………………………………………

miejscowość i data

……………………………………....
imię i nazwisko Pracownika

Wniosek o udzielenie urlopu rodzicielskiego

Na podstawie art. 1791 i następne Kodeksu pracy wnoszę o udzielenie mi urlopu rodzicielskiego na moją/mojego
córkę/syna ………………………………………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko
urodzoną/urodzonego dnia…………………………………….. w wymiarze .................................................................
liczba tygodni
w okresie od dnia …………………………………………………do dnia …………………………………………………..

Oświadczam, że:
 urlop macierzyński udzielony w związku z urodzeniem się córki/syna1 zakończy się w dniu ………………..
 pierwsza/druga/trzecia część urlopu rodzicielskiego2 zakończy się w dniu ………………… i obejmowała
ona okres …………… tygodni.
 z urlopu rodzicielskiego nie będzie korzystał drugi rodzic dziecka, tj. ……………………………………
imię i nazwisko

Jednocześnie oświadczam, że zapoznałam/em się z informacją, iż w związku z udzieleniem przez Pracodawcę

urlopu rodzicielskiego bezpośrednio po zakończeniu urlopu macierzyńskiego będzie mi przysługiwał zasiłek
macierzyński w wysokości 100% podstawy wymiaru zasiłku przez pierwsze 6 tygodni (w przypadku urodzenia
jednego dziecka przy porodzie) lub 8 tygodni ( w przypadku porodu mnogiego). Za pozostałą część urlopu
rodzicielskiego będzie mi przysługiwał zasiłek w wysokości 60% podstawy wymiaru zasiłku.

Oświadczam, że LUX MED Sp. z o.o. jest/nie jest3 jedynym płatnikiem zasiłku macierzyńskiego.

…………………………………….
podpis Pracownika

1
dotyczy wniosku o pierwszą część urlopu rodzicielskiego, niepotrzebne skreślić.
2
dotyczy wniosku o drugą, trzecią lub czwartą część urlopu rodzicielskiego, niepotrzebne skreślić.
3
niepotrzebne skreślić.