FORMULIR

PENGAJUAN JUDUL SKRIPSI

Nama Lengkap : ……………………………………………………………

Nomor Pokok Mahasiswa : ……………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………

Dengan ini mengajukan judul (alternatif) skripsi sebagai berikut :

Usulan Judul 1 :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

Outline :

1. Latar Belakang Masalah

……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

2. Permasalahan:
1. …………………………………………………………………….…………………………
2. …………………………………………………………………….…………………………
3. …………………………………………………………………….…………………………

3. Metode Penelitian

…………………………………………………………………….……………
…………………………………………………………………….…………………………
…………………………………………………………………….…………………………
…………………………………………………………………….…………………………

4. Judul buku pendukung dan nama pengarang, untuk penulisan skripsi :

1. …………………………………………………………………….…………………………
2. …………………………………………………………………….…………………………
3. …………………………………………………………………….…………………………
4. …………………………………………………………………….…………………………
5. …………………………………………………………………….…………………………
Usulan Judul 2 :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

Outline :

1. Latar Belakang Masalah

……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

2. Permasalahan:
1. …………………………………………………………………….
………………………… …………………………………………………………………….
…………………………
2. …………………………………………………………………….
………………………… …………………………………………………………………….
…………………………
3. …………………………………………………………………….
………………………… …………………………………………………………………….
…………………………

3. Metode Penelitian

…………………………………………………………………….…………………………
…………………………………………………………………….…………………………
…………………………………………………………………….…………………………

4. Judul buku pendukung dan nama pengarang, untuk penulisan skripsi :

1. …………………………………………………………………….………………………
2. …………………………………………………………………….………………………
3. …………………………………………………………………….………………………
4. …………………………………………………………………….………………………
5. …………………………………………………………………….………………………
 Judul skripsi yang disetujui :

1. Usulan Judul 1

2. Usulan Judul 2

Revisi judul skripsi (jika ada) :

……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

Mengetahui
Pembimbing I Pembimbing II

(………………………………………..) (………………………………………..)
NIDN. NIDN.
Ketua Program Studi S1 Keperawatan

Syahrir, S.Kep., M.Si

NIDN. 0823018902

Dibuat rangkap 2 (Dua) :

a. 1 (satu) untuk Program Studi;
b. 1 (satu) untuk mahasiswa yang bersangkutan.