CAPITOLUL 140 : Boala pulmonara obstructiva cronica Tae eel 3 Boala pulmonara obstructiva cronica (BPOC) este o afectiune caracterizata prin obstructia fluxului respirator; asadar, testarea functionala pulmonara este esentiala pentru a pune acest diagnostic. Prezenta obstructiei aeriene este deter- minata de scdderea raportului dintre volumul expirator maxim intr-o secunda (VEMS sau FEV) si capacitatea vitala fortata (CVF sau FVC). Printre persoa- nele cu raport VEMS/CVF redus, severitatea obstructiei este determinata prin nivelul reducerii VEMS (Tabelul 140-1): > 80% este stadiul I, 50-80% este sta- diul II, 30-50% este stadiul HII si < 30% este stadiul IV. Fumatul este factorul de risc major din mediul inconjurator pentru BPOC, risc care creste odata cu intensitatea fumatului (este cuantificat ca pachet-ani - 1 pachet de tigarete fumate pe zi, timp de un an, este egal cu 1 pachet-ani). Persoanele cu hipersen- sibilitate a cdilor respiratorii si cu 0 oarecare expunere ocupationala (de exem- plu, mine de carbuni, mine de aur sau industria bumbacului) au, de asemenea, risc crescut pentru BPOC. TABELUL 140-1 CRITERIILE GOLD PENTRU SEVERITATEA BPOC SEU) nicl imptome ES UU GOLD 0 La risc Tuse cronica, pro- — Normala ducere de sputa | Usoara Cu sau fara tuse VEMS/CVF < 0,7 si VEMS > 80% cronica sau produ- _anticipat cere de sputa MA Moderata Cu sau fara tuse VEMS/CVF < 0,7 si VEMS = 30% cronicd sau produ- dar < anticipat cere de sputa Wl Severa Cu sau fara tuse VEMS/CVF < 0,7 si VEMS = cronica sau produ- 30%, dar < 50% anticipat cere de sputa Foarte se- Cu sau fara tuse VEMS/CVF < 0,7 si VEMS < 30% vera Cronica sau produ- anticipat cere de sputa an VEMS < 50% anticipat cu insuficienta respiratorie sau semne de insuficienta cardia- ca dreapta Abrevieri: GOLD, Global Initiative for Lung Disease. ‘Sursa: dupa Pauwels R. A. si colab.: Am J Respir Cut Care Med 163:1256, 2001; cu permisiune.916 MSzqnuiswe Pulmonologie in {arile in care se foloseste pentru gatit arderea de combustibil biologic cu ventilatie neadecvata, s-a raportat o incidenta crescuta de BPOC la femei. BPOC este 0 afectiune progresiva; totusi, rata deteriorarii functiei pulmonare scade adeseori foarte mult daca este stopat fumatul. La indivizii sinatosi, VEMS atinge valoarea maxima in jurul varstei de 24 de ani, urmeazii o faza de platou $i apoi un declin gradual si progresiv. Subiectii pot dezvolta BPOC prin redu- cerea functiei pulmonare maxime atinse, scurtarea fazei de platou sau declinul accelerat al functiei pulmonare. Adesea, simptomele apar doar in stadiul avansat al BPOC. In mod tipic, Pa,, ramane aproape normala pana cand VEMS scade la < 50% din valoarea anti- cipata. Hipercarbia si hipertensiunea pulmonara apar mai frecvent dupa ce VEMS scade sub 25% din valoarea anticipata, Pacientii care prezinta BPOC si VEMS similar pot prezenta simptome respiratorii si afectare functionala foarte variate. BPOC determina adesea perioade de accentuare a simptomelor respi- ratorii (de exemplu, dispnee, tuse, producerea de sputa) cunoscute ca exacer- bari. Aceste exacerbari sunt frecvent declangate de infectii bacteriene si/sau virale si se manifesta mai ales cand BPOC devine mai severa; unii indivizi sunt mult mai susceptibili la dezvoltarea exacerbarilor decat alfii cu acelasi grad de obstructie a cailor aeriene. MANIFESTARI CLINICE Anamneza Pacientii cu BPOC au fumat o perioada indelungata (2 20 de pachete-ani de {igarete). Simptomele comune sunt tusea si producerea de sputa; persoa- nele care prezinta tuse cronica cel putin 3 luni pe an, mai mult de 2 ani con- secutiv, sunt diagnosticati cu brongita cronica. Cu toate acestea, bronsita cro- nica fari obstructia cailor aeriene nu este inclusa in BPOC. Dispneea de efort este un simptom comun gi incapacitant al BPOC. Efortul care implica partea superioara a corpului este in special dificil pentru pacientii cu BPOC. In boala avansata, sunt frecvente scaderea ponderala si casexia. Hipoxemia si hipercar- bia pot duce la retentie de lichide, cefalee matinala, tulburari ale somnului, eri- trocitoza si cianoza. Exacerbarile devin din ce in ce mai frecvente pe masura ce boala avanseaza si cel mai frecvent sunt declangate de infectii respiratorii, adeseori cu 0 com- ponenta bacteriana. Istoricul exacerbarilor anterioare reprezinta un factor pre- dictiv pentru cele viitoare. Examen fi Examenul fizic poate fi normal in fazele initiale. Pe masura ce boala avan- seaza, semnele de hiperinflatie devin din ce in ce mai proeminente, cu aspect de torace ,in butoi* si diminuarea excursiilor diafragmatice. Se poate observa wheezing-ul expirator, dar acesta nu reflect severitatea obstructiei si raspun- sul la tratament. Prezenta wheezing-ului localizat, persistent, si degetele hipo- cratice cresc posibilitatea de cancer pulmonar. In timpul exacerbarilor BPOC, semnele de afectare respiratorie pot fi impor- tante (tahicardie, tahipnee, utilizarea mugchilor respiratori si cianoza). Examen radiologic Radiografia toracica simpla poate evidentia hiperinflatia, emfizemul si hiper- tensiunea pulmonara. Se efectueaza de obicei pentru a exclude alte proceseBoala pulmonard obstructiva cronica HVS M ER eOn 917 patologice in timpul evaluarilor de rutina si pentru a exclude pneumonia in timpul exacerbarilor. CT toracic are sensibilitate mai mare in detectarea emfi- zemului, dar se efectueaza de obicei in evaluarea bolii avansate cand sunt luate in considerare optiuni chirurgicale (de exemplu, reducerea volumului pulmo- nar sau transplantul de plamani). Teste functionale pulmonare Documentarea obiectiva a obstructiei respiratorii este esentiala pentru dia- gnosticul BPOC. Stadializarea standard a BPOC se bazeaza pe spirometria post- bronhodilatator. In BPOC, raportul VEMS/CVF este mai mic de 0,7. in pofida efortului respirator prelungit, pacientul nu este capabil si obtind un platou al CVF. Cresterea capacitatii pulmonare totale si a volumului rezidual, ca gi sca- derea capacitatii de difuziune a monoxidului de carbon, sunt tipice in emfizem. Teste de laborator Pentru a exclude deficitul sever de a, AT, se recomanda testarea a, -antitripsinei (a,A7), de obicei prin masurarea nivelului proteinei in circuitul sangvin. Terapia de augumentatie (perfuzie iv. saptimAnal) se efectueaza la pacientii cu defi- cit sever de a,AT (de exemplu, PI Z). Puls-oximetria determina saturatia O,. Totusi, gazele arteriale sangvine sunt utile in evaluarea severitatii retentiei de CO,, precum si a tulburarilor echilibrului acido-bazic. In timpul exacerbari- lor acute, gazele arteriale sangvine se evalueazi la pacientii cu modificari ale statusului mintal, insuficienta respiratorie semnificativa, BPOC foarte sever si istoric de hipercarbie, Hemoleucograma completa este utilé in BPOC avansata pentru evaluarea eritrocitozei, care apare secundar hipoxemiei, si a anemiei, care pot agrava dispneea. TRATAMENTUL IN AMBULATOR Oprirea fumatului S-a demonstrat clar ca oprirea fumatului incetineste alterarea functiei pulmonare si prelungeste perioada de supravietuire la pacientii cu BPOC. Desi functia pulmonara nu se imbunatateste de obicei substantial dupa incetarea fumatului, rata declinului VEMS revine adesea la nivelul celei a nefumatorilor. Tratamentul farmacologic poate ajuta paci- entul s4 opreasca fumatul. Utilizarea terapiei de inlocuire a nicotinei (dis- ponibila sub forma de plasturi, guma de mestecat, spray nazal sau inhalator oral) creste rata de stopare a fumatului; administrarea de bupropiona p.o. (150 mg x 2/zi dupa initierea tratamentului cu 150 mg/zi, 3 zile) are, de ase- menea, beneficii semnificative si se poate combina cu terapia de inlocuire a nicotinei. Vareniclinul, un agonist partial al receptorilor acetilcolinici nico- tinici, este util in oprirea fumatului. Toti adultii fumatori (cu exceptia gra- videlor si in caz de contraindicatii specifice) ar trebui s beneficieze de tra- tament medicamentos pentru oprirea fumatului. Tratament nefarmacologic Reabilitarea pulmonara amelioreazi dispneea si statusul functional, reducand perioada de spitalizare. Se recomanda vac- cinarea anuala antigripali, ca si vaccinarea antipneumococica.918 Manges Pulmonologie Bronhodilatatoare Desi nu s-a demonstrat ca aceste medicamente imbuna- tesc periaoda de supravietuire in BPOC, ele amelioreaza semnificativ simp- tomele respiratorii, De asemenea, se pot administra agonisti B-adrenergici i anticolinergice cu durata scurta sau lunga de actiune, si derivatii de teofilina. Desi medicatia orala este asociata cu o rata mai mare de aderenta, medi- camentele administrate pe cale inhalatorie au mai putine efecte secundare. Pacientii cu forma usoara de boala pot fi tratati cu un anticolinergic inha- lant cu actiune scurta (de exemplu, ipratropium) sau un B-agonist cu actiune scurta (de exemplu, albuterol). In cazul formelor severe de boala, se admi- nistreaza terapie combinata gi B-agonisti cu actiune lunga si/sau anticoliner- gice cu durata lunga de actiune. Raportul strans doza terapeutica/dozi toxica al compusilor de teofilina le limiteaza utilizarea, fiind necesare fie doze sca- zute, fie monitorizarea regulata a nivelurilor serice. Corticosteroizii Folosirea cronica a corticosteroizilor pe cale sistemicd nu este recomandata in BPOC din cauza complicatiilor multiple care pot apa- rea (osteoporoza, castig ponderal, cataracta si diabet zaharat). Desi nu s-a demonstrat ca steroizii inhalatori reduc viteza declinului VEMS in BPOC, aceste medicamente scad frecventa exacerbarilor la pacientii cu BPOC grav. Combinatiile de corticosteroizi inhalatori si B-agonisti cu actiune lunga scad freeventa exacerbarilor si pot reduce mortalitatea ~ degi acest lucru nua fost demonstrat in mod concludent. Oxigenul S-a demonstrat c& oxigenoterapia pe termen lung reduce simpto- mele $i prelungeste supravietuirea la pacientii cu BPOC si hipoxemie croni- ca. Pentru a evidentia necesitatea oxigenoterapiei este nevoie de masurarea Pa,, sau a saturatiei de O, (SaO,) dupa o perioada de stabilitate. Pacientii cu Pay, < 55 mmHg sau SaO, < 88% trebuie si primeascd O, pentru a creste Sa, la = 90%. De asemenea, oxigenoterapia este indicat la pacienti Pa,, 56-59 mmHg sau SaQ, < 89% daca se asociazd cu semne si simptome de hipertensiune pulmonara sau cord pulmonar. La pacientii care indepli- nesc aceste conditii se recomanda oxigenoterapia continua deoarece numa- rul de ore pe zi de utilizare a oxigenului este direct proportional cu prelun- girea supraviefuirii. De asemenea, oxigenoterapia se recomanda la anumiti pacienti cu Pa,, care scade in timpul somnului sau al efortului fizic, desi studiile efectuate sunt mai putin convingatoare. Optiuni chirurgicale pentru BPOC severa Exist’ doua tipuri principa- le de interventii chirurgicale pentru pacientii cu BPOC sever’. Reducerea chirurgicalé a volumului pulmonar scade mortalitatea si imbunatateste functia pulmonara la pacientii cu emfizem cu predominanta lobului su- perior si capacitate de efort scdzuta (dupa reabilitarea pulmonara). La pacientii din grupul cu rise crescut (VEMS < 20% din valoarea anticipata si distributie difuzd a emfizemului sau capacitate de difuzie a monoxidu- lui de carbon < 20% din valoarea anticipata) nu se recomanda interventia chirurgicala pentru reducerea volumului pulmonar, Transplantul pulmo- nar trebuie luat in considerare la pacientii cu BPOC, obstructie severa de ci aeriene si dizabilitate la varste tinere in pofida terapiei medicale aplicate.Boala pulmonara obstructiva cronica TWN OHM Mee 919 TRATAMENTUL EXACERBARILOR BPOG = Exacerbirile BPOC sunt o cauza majora de morbiditate si mortalitate. Decizia cea mai importanta in mana- gementul exacerbarilor BPOC priveste necesitatea spitalizarii. Desi nu exis- ta indicatii definitive ale necesitatii spitalizarii la pacientii cu BPOC, aceasta se impune daca exista acidoza respiratorie, hipoxemie agravata, BPOC grav subiacent, pneumonie sau situatii sociale in care nu exista conditii adecva- te de sustinere a tratamentului. ‘Tratamentul pentru exacerbarile BPOC consta in: bronhodilatatoare, anti- biotice si cure scurte de glucocorticoizi administrati sistemic. Antibiotice Deoarece infectiile bacteriene declangeaza adeseori exacerbarile BPOG, antibioterapia trebuie luata in considerare, in special in cazul cresterii volumului sputei sau al modificarii culorii acesteia. Microorganismele frec- vent implicate includ: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae si Moraxella catarrhalis. Alegerea antibioticului depinde de sensibilitatea lo- cali la antibiotic, rezultatele culturilor de sputa efectuate anterior gi seve- ritatea bolii. Trimetoprim-sulfametaxazolul, doxiciclina si amoxicilina re- prezinta alegeri rezonabile in cazul BPOC usoara sau moderata; la pacienti cu BPOC grav si/sau exacerbari mai severe, se administreaza antibiotice cu spectru larg de actiune. Bronhodilatatoarele Terapia bronhodilatatoare este esentiald in exacerba- rile BPOC. Se utilizeaz agonisti B-adrenergici inhalatori cu actiune scurta (de exemplu, albuterol la 1-2 ore); adaugarea de anticolinergice aduce pro- babil beneficii (de exemplu, ipratropium la 4-6 ore). Initial, se administrea- z bronhodilatatoare cu ajutorul unui nebulizator deoarece sunt usor de ad- ministrat la pacientii cu insuficienta respiratorie. Trecerea la administrarea medicamentului cu un dispozitiv cu administrare dozata se poate face cu succes daca pacientul gi insotitorii sunt instruiti adecvat. Glucocorticoizii Steroizii administrati sistemic gribesc rezolutia simpto- melor gi reduc recaderile sau exacerbarile pentru 0 perioada de maximum 6 luni. Dozarea nu este bine stabilita, dar 30-40 mg de prednison zilnic (sau un echivalent i.v.) este doza standard, pentru 10-14 zile. Hiperglicemia este cea mai frecvent raportata complicatie si trebuie monitorizata. Oxigenoterapia Adeseori, hipoxemia se agraveaza in timpul exacerbarilor BPOC. Trebuie administrat O, suplimentar pentru a mentine Sa,, > 90%. Furnizarea unei cantitati prea mari de O, poate agrava hipercarbia, in pri- mul rand din cauza neconcordantei intre ventilatie si perfuzie. Scopul este furnizarea adecvata de O, pentru a obfine o saturatie de aproximativ 90%. De aceea, oxigenoterapia ar trebui si se axeze pe oferirea unei oxigendri adecvate fara a furniza in mod inutil o saturatie crescuta in O,. Pacientii pot avea nevoie de O, si dupa externarea din spital pana la rezolvarea com- pleta a exacerbarii. Suport ventilator Studii numeroase sugereaza ca ventilatia neinvaziva pe masca (NIV) poate imbunatati evolutia in exacerbarile acute ale BROC insotite de insuficienta respiratorie (Pa,,, > 45 mmHg). Contraindicatiile920 BZA ree Pulmonologie NIV sunt: instabilitate cardiovasculara, afectarea statusului mintal, incapa- citate de cooperare, secretii abundente, anomalii sau traumatisme faciale, obezitate morbida sau arsuri extinse. Hipercarbia progresiva, hipoxemia re- fractara, alterarea statusului mintal care impiedica folosirea NIV, instabili- tatea hemodinamica si stopul respirator impun intubatia endotraheala pen- tru ventilatie mecanica. Pentru a evita aparitia auto-PEEP este necesar un timp expirator suficient. Pentru mai multe detalii, vezi Reilly J. J. Jr., Silverman E. Shapiro S. D.: Obstructive Pulmonary Disease, cap. 260, p. 2151, ‘in HPIM-18. CAPITOLUL 141 Pneumonia, bronsiectaziile si abcesul pulmonar Pneumonia, adica infectia parenchimului pulmonar, se clasifica in: pneumo- nii dobandite in comunitate si pneumonii nosocomiale. Ultima categorie este subdivizata in pneumonii dobandite in spital si pneumonii asociate ventilatiei; se asociaza cu spitalizare 2 48 de ore, spitalizare > 2 zile in ultimele 3 luni, dia- liza cronica, tratament perfuzabil administrat la domiciliu, ingrijirea plagilor la domiciliu sau contactul cu un pacient cu infectie rezistenta la mai multe anti- biotice (MDR-multidrug-resistant). Lara aN AMOS ¢ Patogenii microbieni patrund in tractul respirator inferior prin aspirarea din orofaringe (cea mai frecventa cale), prin inhalarea de picaturi respiratorii contaminate, pe cale sangvina sau prin contiguitate de la pleura sau spatiul mediastinal infectat. Inainte ca boala si se manifeste, particulele infectate depasesc capacitatea macrofagelor si a altor componente ale sistemului imunitar (de exemplu, proteinele A si D din surfactant) de a elimina bacteriile. Pneumonia clasicd (reprezentata de cea produsa de Streptococcus pneumo- niae) prezinta un pattern lobar si evolueaza in patru faze caracterizate prin modificari alveolare: ~ edem: exsudatul proteic este prezent in alveole; ~ hepatizare rosie: in exsudatul intraalveolar sunt Prezente eritrocite si neu- trofile;