BANJARNEGARA,
PEMERINTAH KABUPATE}
DINAS KESEHATAN oes
UPTD PUSKESMAS KARANGKOBAR
Ji. Raya Gayam Karangkobar Telp (0286) 5988/89
Email:karangkoharpuskesmas@gmail.com
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800 /17a7 /2022
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama + dr. Agus Budianto,MIL
NIP 19770820 200801 1 010
Jabatan + Kepala UPTD Puksesmas Karangkobar
Instansi UPTD Puskesmas Karangkobar
Dengan ini menyatakan bahwa saudari :
Nama Gimas Ayu Sulandari, A:Ma.Farm
‘Tempat/Tanggal lahir : Biak, 25 Oktober 1995
Pendidikan/Jurusan DIU /Farmasi
Instansi : UPTD Puskesmas Karangkobar
Alamat : J. Raya Gayam Karangkobar
1. Sejak diangkat sebagai CPNS mulai tanggal 9 Mei 2022 sampai dengan seat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai CPNS telah menunjukkan disiplin dan
dedikasi yang baik serta mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian Surat Pemnyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benamya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pemyataan ini ternyata
tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka
pengadilan.
Banjamegara, 20 Oktober 2022
Disahkan kebenarannya oleh, Yang membuat pernyataan,
Kepala UPTD Puskesmas Karangkobar
jarnegare
17 Bugianig.MH Gimas Ayu Sulandari, A.Md.Farm
9370870200801 1 010 NIP. 19951025202203 2 014