NGUYỄN ĐỨC NHẬT

02/12/1982
Lớp Chức danh nghề nghiệp hạng III
MSSV: 228103066
BỆNH VIỆN NHÂN ÁI

KẾ HOẠCH
Phòng, chống bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường năm 2022

Thực hiện Kế hoạch ngày 4 tháng 7 năm 2022 về

phòng, chống bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường năm 2022 trên địa bàn tỉnh
Gia Lai. UBND thị xã An Khê xây dựng Kế hoạch phòng, chống bệnh không
lây nhiễm năm 2022 trên địa bàn thị xã An Khê như sau:

I. MỤC TIÊU, CHỈ TIÊU

1. Mục tiêu chung: Khống chế tốc độ gia tăng tiến tới làm giảm tỷ lệ mắc
bệnh tại cộng đồng, hạn chế tàn tật và tử vong sớm do mắc các bệnh tăng huyết
áp và đái tháo đường nhằm góp phần bảo vệ, chăm sóc, nâng cao sức khỏe của
nhân dân và phát triển kinh tế xã hội của thị xã An Khê trong thời gian tới.
2. Mục tiêu cụ thể năm 2022:
* Mục tiêu 1: Củng cố và nâng cao nhận thức, trách nhiệm của các cấp
chính quyền, ban, ngành, đoàn thể và ý thức của người dân về phòng, chống các
bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường.
Chỉ tiêu:
- 100% cán bộ chính quyền, ban, ngành, đoàn thể thị xã An Khê nhận
thức được tầm quan trọng của việc phòng, chống các bệnh tăng huyết áp và đái
tháo đường.
- 100% Ủy ban nhân dân các xã, phường có kế hoạch và hỗ trợ kinh phí
phòng, chống bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường từ nguồn ngân sách địa
phương.
- 85% người trưởng thành được tiếp cận thông tin cơ bản về các yếu tố
nguy cơ, biện pháp phòng chống bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường.
* Mục tiêu 2: Giảm thiểu các hành vi nguy cơ chính gây mắc các bệnh
bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường tại cộng đồng.
Chỉ tiêu:
- 80% cán bộ, công chức, viên chức, người lao động và học sinh trung học
cơ sở, trung học phổ thông hiểu biết về tác hại của thuốc lá, lạm dụng rượu bia,
dinh dưỡng không hợp lý và ít hoạt động thể lực là nguy cơ dẫn đến mắc các
bệnh không lây nhiễm.
- 80% người trưởng thành có hoạt động thể lực ít nhất 30 phút/ngày.
* Mục tiêu 3: Hạn chế sự gia tăng tỷ lệ người tiền bệnh, mắc bệnh, tàn tật
và tử vong sớm tại cộng đồng do các bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường gây
ra.
Chỉ tiêu:
- Tiếp tục khám sàng lọc cho đối tượng ≥ 40 tuổi được khám phát hiện
tăng huyết áp; 50% số người được phát hiện tăng huyết áp được điều trị, quản lý
theo nguyên lý y học gia đình.
- Tiếp tục khám sàng lọc cho đối tượng ≥ 40 tuổi được khám phát hiện
đái tháo đường; 50% số người phát hiện được quản lý điều trị theo hướng dẫn
chuyên môn.
* Mục tiêu 4: Củng cố, nâng cao năng lực hệ thống dự phòng, giám sát
phát hiện, điều trị, quản lý bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường tại cộng đồng.
Chỉ tiêu:
- 100% các Trạm y tế xã, phường triển khai các hoạt động dự phòng, giám
sát, phát hiện, điều trị bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường.
- 100% cán bộ y tế thực hiện công tác phòng, chống bệnh không lây
nhiễm của thị xã và các xã, phường được đào tạo tập huấn về dự phòng, giám
sát, phát hiện, chẩn đoán, điều trị quản lý bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường;
- 100% cán bộ chuyên trách của thị xã được tập huấn về cách sử dụng bộ
công cụ theo dõi đánh giá bao gồm cách sử dụng biểu mẫu để thu thập và nhập
thông tin và chỉ số báo cáo quá trình triển khai hoạt động, rà soát và tổng hợp
báo cáo chiết xuất và chia sẻ báo cáo định kỳ hàng tháng/quý.
- 100% Trạm y tế có đủ trang thiết bị y tế cơ bản, thuốc thiết yếu theo
quy định phục vụ dự phòng, phát hiện, chẩn đoán, điều trị, quản lý bệnh tăng
huyết áp và đái tháo đường theo nguyên lý y học gia đình, lồng ghép quản lý
bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường với quản lý sức khỏe hộ gia đình.
- 50% người lao động tại các cơ quan, xí nghiệp được phát hiện thừa cân
béo phì, tăng huyết áp, rối loạn đường máu, mỡ máu thông qua khám sức khỏe
định kỳ.
- 100% cơ sở y tế triển khai hoạt động báo cáo thường quy bệnh không
lây nhiễm tại cộng đồng theo quy định.
* Mục tiêu 5: Nâng cao năng lực của cơ sở khám chữa bệnh từ thị xã đến
tuyến xã để thực hiện tốt công tác khám chữa bệnh không lây nhiễm chung và
khám chữa bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường nói riêng:
Chỉ tiêu:
3
- 100% Trạm y tế xã, phường quản lý và điều trị bệnh tăng huyết áp, đái
tháo đường theo theo quyết định số 5904/QĐ-BYT ngày 20/12/2019 của Bộ Y
tế.
- 100% trạm Y tế thực hiện trao đổi thông tin hai chiều chặt chẽ giữa trạm
y tế trung tâm Y tế/ bệnh viện đa khoa thị xã trong việc chuyển gửi bệnh nhân từ
trạm y tế đến bệnh viện và ngược lại để chẩn đoán, theo dõi, chăm sóc và điều
trị bệnh nhân tăng huyết áp và đái tháo đường
II. CÁC HOẠT ĐỘNG TRIỂN KHAI
1. Công tác chỉ đạo, điều hành:
- Chỉ đạo các Trạm Y tế xã, phường xây dựng kế hoạch, tham mưu
UBND xã, phường cấp kinh phí triển khai hoạt động phòng, chống bệnh không
lây nhiễm.
- Chỉ đạo việc triển khai quản lý, điều trị bệnh tăng huyết, đái tháo đường
tại Trạm y tế xã. Tuyên truyền, hướng dẫn người mắc các bệnh không lây nhiễm
như tăng huyết áp, đái tháo đường đến trạm y tế xã hoặc bệnh viện tuyến huyện
để được tư vấn, quản lý, điều trị.
- Phòng văn hóa thông tin thị xã và các cơ quan thông tấn báo chí tuyên
truyền nâng cao nhận thức, trách nhiệm của các cấp chính quyền, ban, ngành,
đoàn thể và ý thức của người dân về phòng, chống các bệnh không lây nhiễm
cũng như giảm thiểu các hành vi nguy cơ chính gây mắc các bệnh không lây
nhiễm tại cộng đồng.
- Phối hợp với Ban Quản lý Khu Kinh tế Vũng Áng, các ban, ngành, đơn
vị đóng trên địa bàn triển khai các hoạt động khám sức khỏe định kỳ cho người
lao động theo đúng quy định của Luật Lao động.
- Lồng ghép các hoạt động phòng, chống các bệnh không lây nhiễm với
thực hiện Chương trình mục tiêu Y tế - Dân số và các dự án, chương trình khác
đang cùng được thực hiện trên địa bàn.
2. Các hoạt động truyền thông:
- Xây dựng 01-03 thông điệp phát thanh, in sao băng đĩa để tuyên truyền
phòng chống các bệnh không lây nhiễm trên hệ thống đài truyền thanh các
xã/phường..
- Truyền thông tại cộng đồng: Tổ chức 02 buổi tư vấn, nói chuyện trực tiếp
phòng chống đái tháo đường, tăng huyết áp, ung thư định kỳ hàng tháng, hàng
quý và vào các ngày kỷ niệm về chăm sóc sức khỏe: Ngày Thế giới phòng
chống Bệnh đái tháo đường (14/11), Ngày COPD toàn cầu 16/11 hằng năm...
cho các đối tượng nguy cơ và người bệnh tại cộng đồng, lồng ghép vào sinh hoạt
của các đoàn thể địa phương.
4
3. Kiện toàn hệ thống phát hiện, dự phòng, quản lý bệnh không lây
nhiễm:
- Trung tâm Văn hóa truyền thông: Nâng cao năng lực truyền thông và tổ
chức triển khai các hoạt động truyền thông phòng, chống bệnh không lây nhiễm.
- Bệnh viện đa khoa thị xã An Khê: Hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật cho các
đơn vị tuyến xã, phường.
- Trung tâm y tế: Nâng cao năng lực cho cán bộ phụ trách hoạt động
phòng chống bệnh KLN của đơn vị, tổ chức triển khai các hoạt động phòng,
chống bệnh không lây nhiễm trên địa bàn.
+ Chỉ đạo các Trạm y tế thực hiện điều trị, quản lý tăng huyết áp và đái
tháo đường theo nguyên lý y học gia đình tại tất cả các Trạm y tế trên toàn Thị
xã.
+ Phân công cán bộ theo dõi, giám sát và hỗ trợ các Trạm y tế thực hiện
quản lý, điều trị THA và ĐTĐ tại trạm y tế.
+ Định kỳ ngày 30 hàng tháng báo cáo kết quả thực hiện về Trung tâm
Kiểm soát bệnh tật và Sở Y tế.
- Trạm y tế xã/phường:
+ Phân công cán bộ chuyên trách thực hiện hoạt động điều trị, quản lý
bệnh KLN.
+ Thực hiện điều trị, quản lý bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường tại
trạm y tế theo nguyên lý y học gia đình.
+ Cung cấp thông tin, cách phòng chống bệnh KLN; phòng chống yếu tố
nguy cơ mắc bệnh.
+ Phối hợp với Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh để sàng lọc, phát hiện
một số bệnh không lây nhiễm.
+ Thống kê những số người được bệnh viện các tuyến chẩn đoán mắc
bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp để được quản lý.
+ Theo dõi, giám sát và hướng dẫn người bệnh tự chăm sóc và tuân thủ
các chế độ điều trị và phục hồi chức năng tại nhà.
4. Tăng cường công tác giám sát hỗ trợ các trạm y tế triển khai hoạt
động phòng chống bệnh không lây nhiễm
- Tổ chức 2 đợt giám sát định kỳ, giám sát hỗ trợ các trạm y tế trong công
tác triển khai các hoạt động phòng chống bệnh không lây nhiễm.
- Kiểm tra, giám sát hỗ trợ đột xuất khi có yêu cầu của tuyến trên hoặc
trong các đợt khám sàng lọc tại các trạm y tế.
5. Nâng cao năng lực chuyên môn và củng cố mạng lưới thông tin,
thống kê báo cáo về bệnh không lây nhiễm
5
- Tập huấn phát hiện, điều trị, quản lý bệnh tăng huyết áp và đái tháo
đường theo nguyên lý y học gia đình, truyền thông giáo dục sức khỏe phòng
chống bệnh KLN cho 100% cán bộ chuyên trách thị xã, xã/phường.
- Hướng dẫn thực hành biểu mẫu thống kê, báo cáo. Triển khai chế độ báo
cáo bệnh KLN tại thị xã và các xã, phường (tình hình bệnh không lây nhiễm,
báo cáo kết quả các hoạt động phòng, chống bệnh không lây nhiễm) và báo cáo
nguyên nhân tử vong tại cộng đồng.
- Trên cơ sở thu thập thông tin từ hệ thống xã, phường để tổng hợp và báo
cáo Sở Y tế, Trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh.
- Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bệnh không lây
nhiễm và thực hiện các hoạt động phòng, chống bệnh không lây nhiễm.
6. Xây dựng cơ chế trao đổi thông tin 2 chiều giữa Bệnh viện và Trạm
y tế để quản lý, điều trị bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường.
- Trạm Y tế chuyển lên tuyến trên trong các trường hợp sau:
Đối với bệnh tăng huyết áp: Tăng huyết áp ở người trẻ (dưới 40 tuổi) hoặc
nghi tăng huyết áp thứ phát; tăng huyết áp ở phụ nữ có thai; tăng huyết áp đang
quản lý điều trị có diễn biến bất thường; nghi ngờ biến chứng hoặc có biến
chứng; điều trị không đạt huyết áp mục tiêu; khi cần làm xét nghiệm cho lần đầu
hoặc xét nghiệm định kỳ.
Đối với bệnh đái tháo đường: Nghi ngờ đái tháo đường, tiền đái tháo
đường cần làm xét nghiệm chẩn đoán xác định; đang quản lý điều trị có diễn
biến bất thường; điều trị không đạt mục tiêu; có biến chứng hoặc bệnh kèm theo;
cần xét nghiệm định kỳ; đái tháo đường thai kỳ, người đái tháo đường mang
thai.
- Tuyến thị xã chuyển về trạm y tế trong các trường hợp sau:
Những trường hợp bệnh nhân tăng huyết áp chuyển lên để làm xét nghiệm
lần đầu hoặc theo định kỳ mà không thấy bất thường và tăng huyết đã được
kiểm soát ổn định ở tuyến trên với một phác đồ hiệu quả, đạt mục tiêu điều trị
tăng huyết áp, trên cơ sở các thuốc sẵn có tại trạm y tế xã.
Đái tháo đường có thể kiểm soát bằng thuốc uống có tại trạm y tế hoặc đái
tháo đường đã được kiểm soát ổn định ở tuyến trên với phác đồ mà các thuốc
sẵn có tại trạm y tế.
III. TỔ CHỨC THỰC HIỆN
1. Phòng Y tế:
- Tham mưu cho UBND thị xã chỉ đạo, đôn đốc, giám sát các đơn vị Y tế
trong địa bàn trong việc tổ chức thực hiện Kế hoạch.
6
- Triển khai hướng dẫn, theo dõi và giám sát việc thực hiện các quy chế,
quy trình kỹ thuật, chế độ chuyên môn, đồng thời đánh giá hiệu quả hoạt động
về chuyên môn nghiệp vụ.
2. Trung tâm Y tế thị xã An Khê:
- Xây dựng kế hoạch, tổ chức thực hiện các hoạt động phòng chống bệnh
KLN năm 2022 tại địa phương.
+ Tiếp tục chỉ đạo các trạm y tế thực hiện điều trị, quản lý tăng huyết áp
và đái tháo đường theo nguyên lý y học gia đình tại trạm:
+ Phân công cán bộ theo dõi, giám sát và hỗ trợ các trạm y tế thực hiện
quản lý, điều trị tăng huyết áp, đái tháo đường.
+ Định kỳ ngày 25 hàng tháng báo cáo kết quả thực hiện về Trung tâm
Kiểm soát bệnh tật và Sở Y tế và đột xuất khi có yêu cầu.
+ Thực hiện quản lý, thống kê, báo cáo hàng quý (4 quý/năm);
3. Bệnh viện đa khoa thị xã An Khê:
- Thực hiện chẩn đoán, điều trị tăng huyết áp, đái tháo đường do trạm y tế
giới thiệu, chuyển bệnh nhân lên.
- Thực hiện các kỹ thuật cận lâm sàng.
- Đưa ra phác đồ điều trị, chỉ định điều trị (ghi đầy đủ vào hồ sơ và sổ tay
theo dõi tăng huyết áp, đái tháo đường).
- Tuyến trên chuyển về trạm y tế, chuyển bệnh nhân kèm bản trích sao hồ
sơ bệnh án:
Bệnh nhân tăng huyết áp chuyển lên để làm xét nghiệm lần đầu hoặc theo
định kỳ mà không thấy bất thường và tăng huyết áp đã được kiểm soát ổn định ở
tuyến trên với một phác đồ hiệu quả, đạt mục tiêu điều trị tăng huyết áp, trên cơ
sở các thuốc sẵn có tại trạm y tế xã.
Đái tháo đường có thể kiểm soát bằng thuốc uống có tại trạm y tế hoặc đái
tháo đường đã được kiểm soát ổn định ở tuyến trên với phác đồ mà các thuốc
sẵn có tại trạm y tế.
Các trường hợp THA và ĐTĐ đã được kiểm soát ổn định ở tuyến trên với
một phác đồ hiệu quả, đạt mục tiêu điều trị, trên cơ sở các thuốc sẵn có tại trạm
y tế xã.
- Cung cấp đầy đủ các loại thuốc điều trị tăng huyết áp và đái tháo đường
về trạm y tế để phát thuốc hàng tháng cho bệnh nhân.
- Điều trị nội trú đối với những trường hợp bệnh nặng hoặc có các bệnh
khác kèm theo, có các biến chứng.
- Ghi chép đầy đủ vào hồ sơ, bệnh án.
7
4. Phòng Văn hóa - thông tin
Chỉ đạo Trung tâm Văn hóa truyền thông, các trạm truyền thanh cơ sở đẩy
mạnh các hoạt động thông tin vận động nhằm nâng cao nhận thức của người dân
về cách phòng chống bệnh không lây nhiễm nhằm giảm biến chứng, tàn tật và tử
vong do bệnh không lây nhiễm gây ra.
5. Ủy ban nhân dân xã, phường
Chỉ đạo đẩy mạnh các hoạt động thông tin tuyên truyền về công tác phòng
chống bệnh không lây nhiễm nhằm nâng cao nhận thức của người dân về lợi ích
của việc khám sàng lọc phát hiện sớm bệnh tăng Huyết áp, Đái tháo đường qua
đó để điều trị, quản lý tại các cơ sở y tế nhằm giảm biến chứng, tàn tật và tử
vong sớm.
6. Trạm y tế:
6.1.Tiếp tục thực hiện khám sàng lọc tăng huyết áp và đái tháo đường cho
người từ 40 tuổi trở lên đặc biệt là những người chưa được tầm soát trong năm
2021.
6.2.Thực hiện quản lý, điều trị bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường tại
trạm y tế theo hướng dẫn tại Quyết định số 5904/QĐ-BYT ngày 20/12/2019 của
Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn, chẩn đoán, điều trị
một số bệnh không lây nhiễm tại trạm y tế xã”.
6.3. Quản lý và điều trị bệnh tăng huyết áp
a) Đối tượng áp dụng
- Người trưởng thành (≥ 18 tuổi), có huyết áp ≥ 140/90 mmHg, phát hiện
thông qua đo huyết áp tại cộng đồng hoặc khi đến khám tại trạm y tế;
- Người tăng huyết áp (THA) sau khi điều trị ổn định, được chuyển từ
tuyến trên về trạm y tế xã để quản lý và theo dõi huyết áp (HA)
b) Chuyển tuyến trên khám, điều trị:
- THA ở người trẻ (≤ 40 tuổi), THA ở phụ nữ có thai hoặc nghi THA
thứ phát;
- THA có nhiều bệnh nặng phối hợp;
- THA đang quản lý điều trị có diễn biến bất thường, không đạt HA mục
tiêu dù đã điều trị đủ ≥ 3 thuốc, với ít nhất 1 lợi tiểu hoặc không dung nạp với
thuốc, hoặc
- THA nghi ngờ hoặc đã có biến chứng nặng (như tai biến mạch máu não,
suy tim, bệnh mạch vành, phình tách động mạch chủ, suy thận, tiền sản giật...);
- Khi cần làm XN cho lần đầu tiên mới phát hiện THA hoặc khám định kỳ
6-12 tháng (nếu trạm y tế chưa làm được đủ XN cơ bản).
8
c) Quản lý, điều trị: Thực hiện theo hướng dẫn tại Quyết định số
5904/QĐ-BYT.
6.4. Quản lý, điều trị bệnh đái tháo đường
a) Đối tượng áp dụng
- Người trưởng thành có nguy cơ mắc đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2 đến
trạm y tế.
- Người bệnh ĐTĐ sau khi điều trị ổn định, được chuyển từ tuyến trên về
b) Chuyển tuyến trên khám, điều trị
- ĐTĐ típ 1, ĐTĐ thai kỳ, người ĐTĐ mang thai.
- Chuyển tuyến trên hoặc chuyển đi làm xét nghiệm các trường hợp nghi
ngờ tiền đái tháo đường hoặc đái tháo đường: khi glucose máu mao mạch ≥ 5,6
mmol/L hay ≥ 100mg/dL và trạm y tế xã không thực hiện được xét nghiệm chẩn
đoán đái tháo đường.
- Người bệnh đến khám lần đầu hoặc ĐTĐ đang quản lý điều trị có một
trong các diễn biến bất thường, biến chứng mạn tính sau:
+ Loét bàn chân
+ Đau chân khi đi lại (nghi viêm tắc tĩnh mạch, động mạch chân), tê bì
giảm cảm giác chân
+ Phù (nghi do suy thận).
+ Giảm thị lực tiến triển
- ĐTĐ đang quản lý không đạt mục tiêu điều trị sau 3 tháng.
- Theo lịch hẹn để kiểm tra định kỳ (đánh giá hiệu quả điều trị, biến
chứng, chức năng gan, thận...).
c) Quản lý, điều trị: Thực hiện theo hướng dẫn tại Quyết định số
5904/QĐ-BYT.
6.5. Quản lý lồng ghép bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường
a) Đối tượng áp dụng: Người mắc bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường
b) Chuyển tuyến trên:
- THA ở người trẻ (≤ 40 tuổi) hoặc nghi THA thứ phát; THA ở phụ nữ có
thai.
- THA đang quản lý điều trị có diễn biến bất thường:
+ THA nghi ngờ hoặc đã có biến chứng nặng (như TBMMN, suy tim,
bệnh mạch vành, phình tách động mạch chủ, suy thận, tiền sản giật...);
+ Không đạt HA mục tiêu dù đã điều trị đủ ≥ 3 thuốc, với ít nhất 1 lợi tiểu
hoặc không dung nạp với thuốc, hoặc có quá nhiều bệnh nặng phối hợp;
- Khi cần làm xét nghiệm cho lần đầu mới phát hiện THA hoặc định kỳ 6-
12 tháng (nếu trạm y tế chưa làm được đủ XN cơ bản):
9
- Cholesterol máu ≥ 8 mmol/L (nếu có kết quả).
- Nghi ngờ ĐTĐ (glucose máu mao mạch lúc đói ≥ 7,0 mmoI/L hoặc 126
mg/dL); nghi ngờ tiền ĐTĐ (glucose máu mao mạch lúc đói 5,6-6,9 mmol/L
hoặc 100- 125mg/dL) nếu không làm được nghiệm pháp tăng đường huyết.
- ĐTĐ đang quản lý điều trị không đạt mục tiêu điều trị trong 3 tháng.
- Theo lịch hẹn để kiểm tra định kỳ (đánh giá hiệu quả điều trị, biến
chứng, chức năng gan, thận...).
6.6. Cập nhật và khai thác hiệu quả kết quả khám, quản lý, điều trị bệnh
tăng huyết áp và đái tháo đường trong hồ sơ sức khỏe điện tử; thực hiện thống
kê báo cáo theo quy định.
+ Định kỳ ngày 25 hàng tháng báo cáo kết quả thực hiện về Trung tâm Y
tế và đột xuất khi có yêu cầu.
+ Thực hiện quản lý, thống kê, báo cáo hàng quý (4 quý/năm);
IV. KINH PHÍ THỰC HIỆN
- Từ nguồn Chương trình mục tiêu Y tế - Dân số và nguồn sự nghiệp của
các đơn vị đã được Sở Y tế, UBND thị xã phê duyệt hỗ trợ.
- Nguồn bảo hiểm y tế để thực hiện chẩn đoán, cấp thuốc, điều trị bệnh
tăng huyết áp, đái tháo đường.
- Nguồn xã hội hóa và các nguồn kinh phí hợp pháp khác.
Trên đây là Kế hoạch phòng chống bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường
năm 2022. Yêu cầu các đơn vị chỉ đạo triển khai thực hiện nghiêm túc và hiệu
quả./.