OBRAZAC ZDOED

REPUBLIKA HRVATSKA
HRVATSKA ENERGETSKA REGULATORNA AGENCIJA
ZAHTJEV ZA IZDAVANJE DOZVOLE ZA OBAVLJANJE ENERGETSKE DJELATNOSTI
OPĆI PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA
Naziv pravne osobe
Ime i prezime fizičke
osobe
Sjedište
Adresa
Matični broj
OIB
Telefon Telefaks
E-mail
Ime
Prezime
Odgovorna osoba
Adresa
Funkcija
ZAHTJEV ZA IZDAVANJE DOZVOLE
U skladu s odredbama Zakona o energiji i Pravilnika o dozvolama za obavljanje energetskih djelatnosti,
podnosim zahtjev za izdavanje dozvole za obavljanje sljedeće energetske djelatnosti:
_______________________________________________________________
(upisuje se samo jedna energetska djelatnost)
Sukladno odredbama Pravilnika o dozvolama za obavljanje energetskih djelatnosti, Priloga I., uz ovaj
zahtjev dostavljam (označite križićem):
1. dokaz o registraciji za obavljanje energetske djelatnosti
2. dokaze o tehničkoj kvalificiranosti za obavljanje energetske djelatnosti
3. dokaze o stručnoj osposobljenosti za obavljanje energetske djelatnosti
4. dokaze o financijskoj kvalificiranosti za obavljanje energetske djelatnosti
5. izjavu o neosuđivanosti podnositelja zahtjeva za kazneno djelo protiv gospodarstva sukladno
članku 9. stavku 1. Pravilnika o dozvolama za obavljanje energetskih djelatnosti
Dokumentaciju i dokaze navedene pod rednim brojem 2., 3. i 4. potrebno je popisati i priložiti uz ovaj
Zahtjev.
Uplaćena naknada za podnošenje zahtjeva za Iznos uplaćene naknade (kn):
izdavanje dozvole Datum uplate naknade:

Mjesto i datum Ime i prezime odgovorne osobe

Potpis