FICHE BILAN - ACTION

Ce dossier est à compléter et à déposer en Mairie de quartiers ou à adresser par

messagerie à fph@ville-roubaix.fr. Le règlement intérieur du Fonds de participation des
habitants de Roubaix ainsi qu’un mode d’emploi pour remplir ce dossier sont disponibles
sur le site : http://lafabrique.ville-roubaix.fr/

TITRE DU PROJET : ……………………………………………………………………………………………

PORTEURS DU PROJET : Association Collectif d’habitants
NOM DE L’ASSOCIATION : ……………………………………………………………………………………………………

DEROULEMENT DE L’ACTION *

DATE ET LIEU
Date de début de l’action : …………………………… Date de fin de l’action : …………………………

Lieu de déroulement de l’action :………………………………………………………………………………………………

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Nombre d’habitants mobilisés pour mettre en œuvre votre action ……………………

Nombre d’habitants ayant participé ou assister à votre action ……………………

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Joignez les documents illustrant l’action tels que les photos, les affiches, les articles de presse, etc .

CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION

Référence du projet : FPH/………/………/……… Comité d’attribution :
Bilan reçu le : …………………………………… Est Ouest Nord Sud Centre

1
RAPPEL DES OBJECTIFS
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RESULTATS (points positifs, difficultés rencontrées, moyens mis en place pour y remédier, etc.)
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POUR MIEUX VOUS CONNAITRE

QUI VOUS A AIDE DANS L’ORGANISATION DE VOTRE PROJET ? (Associations, chef de projets, etc.)
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QUELLE AIDE AVEZ-VOUS REÇUE POUR MONTER CE PROJET ? (Création du projet, rédaction des dossiers
de demande, mise en place de l’évènement, dons, etc. )

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CET ACCOMPAGNEMENT ETAIT-IL SUFFISANT ? OUI NON
Si non, de quel accompagnement auriez-vous besoin ? ……………………………………………………………………………
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SOUHAITEZ-VOUS RECONDUIRE VOTRE ACTION ? OUI NON NE SAIS PAS
AVEZ-VOUS D’AUTRES IDEES DE PROJET ? OUI NON
Si oui, lesquelles ? ……………………………………………………………………………………………………………………………
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2
 JUSTIFICATIFS ET PIECES COMPTABLES

MODE D’EMPLOI
Afin de faciliter la rédaction et l’étude de votre bilan financier, munissez-vous des factures liées aux dépenses
effectuées. Concernant les achats, seuls les consommables et petits matériels servant à organiser l’action sont
pris en compte ; les investissements matériels durables étant exclus d’une prise en charge au titre du FPH.
Poste Magasins ou Montants
Détails de la dépense
de dépenses Prestataires TTC
Alimentation Goûter (gâteaux et boissons) Epicerie ¹ 20,95 €
Alimentation Boissons du repas du 1er mai Distributeur-négociant 150,00 €
Total alimentation ² 170,95 €
Affiches, tracts Impression de 100 affiches Imprimerie 79,00 €
Impression de 500 tracts Reprographie 48,00 €
Total affiches, tracts 127,00 €
¹ Lister toutes les factures, une par une, par type de dépenses (comme dans l’exemple ci-dessus).
Joindre une copie de l’ensemble des factures au dossier (coller vos facturettes sur une feuille A4).
² Faire le total pour chaque poste de dépenses et reporter les totaux dans le budget réalisé (page suivante).

Poste Magasins ou Montant

Détails de la dépense
de dépenses Prestataires TTC

3
 BUDGET REALISE ¹
DEPENSES ² Projet Bilan RECETTES Projet Bilan
Frais de location Autofinancement

Frais de transport Participation des personnes

Boissons et alimentation

Autres financements

Achat de fournitures

Assurance

Tracts, affiches

Aide demandée au FPH

Taxes (SACEM)

Divers

Valorisation du bénévolat Don des bénévoles

Sous-total des dépenses …………… ……………

Financement d’un autre projet

Total …………… …………… Total …………… ……………

¹ Ne pas inscrire les centimes. Faire l'arrondi à l'euro supérieur ou inférieur ² Joindre impérativement les copies des factures, facturettes et tickets de caisse.
selon l'unité la plus proche. Conserver vos originaux pour vos dossiers comptables et tout contrôle éventuel.

SIGNATURES DES PORTEURS DU PROJET Fait à : …………………Date : ……/……/…………

4
 FRAIS DE DEPLACEMENT DES BENEVOLES ¹

Puissance administrative
Nom : ………………………………………………………

Prénom : ………………………………………………………

Immatriculation : ……………………………………………
……………… CV

JOINDRE LA PHOTOCOPIE DE LA CARTE GRISE

Aidez-vous des services de cartographie en ligne (Mappy, Google Maps, etc.) pour définir le
nombre de kilomètres parcourus. Remplissez au moins une feuille de frais par catégorie de véhicule
(puissance administrative) et autant de feuilles que le nécessite le nombre de trajets effectués.

Nombre de
Date Lieu de départ Lieu d’arrivée Motif du déplacement
kilomètres

Total km : ………………

Total en euros² : ………………

Je, soussigné(e) …………………………………………………………, certifie l’exactitude des informations

communiquées ci-dessus.

Fait le ……/……/………… à ………………………………

Signature obligatoire :

¹ Cette partie est optionnelle et ne devra être fournie que s’il y a eu effectivement des déplacements des bénévoles.
² Utiliser le calculateur en ligne des services du Trésor public à l’adresse suivante :
https://www.impots.gouv.fr/portail/simulateur-bareme-kilometrique