附件二：《体检信息确认表》

姓名：______________________ 是否参与本次体检：□是 □否

请在意向自费选择增加的检查项目后打“√”，列表清单如下

打
序号 项目 原价 提前加项 打“√” 序号 项目 原价 提前加项
“√”

沙眼衣原体抗
1 外科检查 ￥20 ￥8.00 28 ￥160 ￥64.00
原测定

(人型+解脲)支
2 眼底检查 ￥20 ￥8.00 29 ￥160 ￥64.00
原体培养+药敏

肺癌相关抗体
3 裂隙灯检查 ￥20 ￥8.00 30 ￥599 ￥239.60
7项

前列腺特异抗
4 眼底拍照 ￥100 ￥40.00 31 ￥220 ￥88.00
原三项

耳鼻喉科常
5 ￥30 ￥12.00 32 男性肿瘤 7 项 ￥385 ￥154.00
规检查

33 升
6 数字化肝超 ￥100 ￥40.00 女性肿瘤 7 项 ￥385 ￥154.00
级

风湿三项定 34 升
7 ￥120 ￥48.00 男性肿瘤 12 项 ￥625 ￥250.00
量 级

颈椎正侧位 35 升
8 ￥110 ￥44.00 女性肿瘤 12 项 ￥625 ￥250.00
（DR） 级

腰椎正、侧 36 升
9 ￥110 ￥44.00 男性肿瘤 15 项 ￥875 ￥350.00
位（DR） 级

37 升
10 颈动脉彩超 ￥150 ￥60.00 女性肿瘤 15 项 ￥875 ￥350.00
级

颈部淋巴结 38 升 EB 病毒 RTA-
11 ￥160 ￥64.00 ￥135 ￥54.00
彩超 级 IgG

EB 病毒 DNA 定
12 心脏彩超 ￥350 ￥140.00 39 ￥160 ￥64.00
量

13 胃功能三项 ￥160 ￥64.00 40 优生五项 ￥300 ￥120.00

 胃功能(G- 优生优育 8 项
14 ￥120 ￥48.00 41 ￥350 ￥140.00
17) 定性

碳 14 尿素 优生优育十项
15 ￥180 ￥72.00 42 ￥380 ￥152.00
呼气试验 定性

肝功能十二
16 ￥100 ￥40.00 43 动脉硬化 ￥100 ￥40.00
项

17 血脂七项 ￥100 ￥40.00 44 经颅多普勒 ￥180 ￥72.00

甲状腺功能
18 ￥420 ￥168.00 45 头颅核磁 ￥800 ￥320.00
七项

甲状腺功能 头部血管成像
19 ￥280 ￥112.00 46 ￥800 ￥320.00
五项 核磁

甲状腺功能
20 ￥150 ￥60.00 47 鼻咽部核磁 ￥800 ￥320.00
三项(新)

乙肝五项
21 ￥50 ￥20.00 48 颈椎核磁 ￥800 ￥320.00
（定性）

乙肝五项
22 ￥300 ￥120.00 49 腰椎核磁 ￥800 ￥320.00
（定量）

乙型肝炎病

23 毒 DNA 荧光 ￥300 ￥120.00 50 头颅 CT ￥600 ￥240.00

定量

糖化血红蛋
24 ￥90 ￥36.00 51 胸部 CT ￥130 ￥52.00
白(GHB)

25 心功能六项 ￥100 ￥40.00 52 上腹部 CT ￥600 ￥240.00

心梗脑梗专

26 项预警体检 ￥280 ￥112.00 53 下腹部 CT ￥600 ￥240.00

套餐

心脑血管危
27 ￥140 ￥56.00 54
险因子二项