เอกสารหมายเลข ๑

แบบมอบหมายงานการทดลองปฏิบัตห
ิ น้าที่ราชการ

๑. ผู้ทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการ
ชื่อ-สกุล……………………………………………………………………
ตำแหน่ง..................................…………………
ส่วน
ราชการ...................……...………………….………………………………………
………………………………………..
.........................…………………………….........................................
ระยะเวลาทดลองปฏิบัตห
ิ น้าที่ราชการ
ตัง้ แต่วันที่ ....... เดือน………..............พ.ศ. ……........ ถึง วันที่ .........
เดือน.......................พ.ศ. ……..…..

๒. ผู้ดูแลการทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการ (อาจมีได้มากกว่า ๑
คน)
ชื่อ-สกุล……................................................................ ตำแหน่ง
……………..…………………………………......

๓. ผลการปฏิบัติงาน
๓.๑ งานที่มอบหมาย
๓.๑.๑ รายละเอียดของงาน
…………………......................................................................................
.......................................

…………………......................................................................................
.......................................
๓.๑.๒ ความรู้ ความสามารถ ทักษะ สมรรถนะ และ
พฤติกรรมที่จำเป็ นสำหรับการปฏิบต
ั ิงาน

…………………......................................................................................
.......................................

…………………......................................................................................
.......................................
๓.๑.๓ อื่นๆ (ถ้ามี)

…………………......................................................................................
.......................................

…………………......................................................................................
.......................................
๓.๒ ผลผลิตของงานที่คาดหวัง และตัวชีว้ ัดความสำเร็จของงาน
ผลผลิตของงานที่คาดหวัง ตัวชีว้ ัดความสำเร็จของงาน
 /๔. การพัฒนา...

-๒-

๔. การพัฒนาผู้ทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการ
ผู้ทดลองปฏิบต
ั ิหน้าที่ราชการจะต้องเข้าร่วมในการปฐมนิเทศ
และอบรมหลักสูตรต่างๆ ภายในระยะเวลาทดลองปฏิบัติหน้าที่
ราชการ ดังนี ้
๔.๑ การปฐมนิเทศเพื่อให้มีความรู้เกี่ยวกับส่วนราชการ
๔.๒ การเรียนรู้ดว้ ยตนเองเพื่อให้มีความรู้เกี่ยวกับกฎหมาย กฎ
ระเบียบแบบแผนของทางราชการ
๔.๓ การอบรมสัมมนาร่วมกันเพื่อปลูกฝั งการประพฤติปฏิบัติ
ตนเป็ นข้าราชการที่ดี
๔.๔ การอบรมอื่นๆ ที่ส่วนราชการกำหนด (ถ้า
มี)………………………………………....................

๕. การประเมินผลการทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการ

๕.๑ ประเมินผลการทดลองปฏิบัตห
ิ น้าที่ราชการ โดยคณะ
กรรมการประเมินผลการทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการ

๕.๒ รายละเอียดการประเมิน ประกอบด้วย 2 ส่วน คือ

 ส่วนที่ ๑ ผลสัมฤทธิข์ องการทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการ
• ความสามารถในการเรียนรู้งาน
• ความสามารถในการปรับใช้ความรู้กับงานในหน้าที่
• ความสำเร็จของงานที่ได้รับมอบหมาย
• อื่นๆ (ถ้า
มี)..........................................................................................

ส่วนที่ ๒ พฤติกรรมของผู้ทดลองปฏิบัตห
ิ น้าที่ราชการ
• ความประพฤติ
• ความมีคุณธรรม จริยธรรม
• การรักษาวินย
ั
• อื่นๆ (ถ้า
มี)………………………...............................................................

๕.๓ ข้อมูลที่ใช้ประกอบการประเมินผลการทดลองปฏิบต
ั ิ
หน้าที่ราชการ ประกอบด้วย
• บันทึกผลการทดลองปฏิบัตห
ิ น้าที่ราชการของผู้ดูแลการ
ทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการ
• รายงานผลการประเมินผลการทดลองปฏิบัตห
ิ น้าที่
ราชการของผู้บงั คับบัญชา
• รายงานผลการพัฒนาตามที่ สำนักงาน ก.พ. กำหนด

/๕.๔ สัดส่วน...
 -๓-

๕.๔ สัดส่วนของคะแนนและมาตรฐานการประเมิน
• สัดส่วนคะแนนการทดลองปฏิบัตห
ิ น้าที่ราชการ
ส่วนที่ 1 คะแนนผลสัมฤทธิข์ องการทดลองปฏิบัตห
ิ น้าที่
ราชการ ร้อยละ 50
ส่วนที่ 2 คะแนนพฤติกรรมของผู้ทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการ
ร้อยละ 50
• มาตรฐานการประเมิน แต่ละส่วนต้องได้คะแนนไม่ต่ำกว่า
ร้อยละ 60

การลงชื่อเพื่อมอบหมายงาน และรับมอบหมายงานในการทดลอง
ปฏิบัตห
ิ น้าที่ราชการ

(ลงชื่อ) .............................................
......
(........………………………............)

ตำแหน่ง………………………………………….
ผู้ทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการ
 (ลงชื่อ) .............................................
......
(........………………………............)
ตำแหน่ง……………………………………
……..
ผู้ดูแลการทดลองปฏิบัติหน้าที่
ราชการ

(ลงชื่อ) .............................................
......
(........………………………............)

ตำแหน่ง…………………………………………….
ผู้บังคับบัญชาผู้มอบหมาย
งาน
 เอกสารหมายเลข ๒

แบบบันทึกผลการทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการ
(สำหรับผู้ดูแลการทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการ)
ครัง้ ที่ ๑

ข้าพเจ้า
(นาย/นาง/นางสาว)...........................................................................
.............
ตำแหน่ง..............................................................ได้รับมอบหมายให้
เป็ นผู้ดูแลการทดลองปฏิบัตห
ิ น้าที่ราชการของ (นาย/นาง/นางสาว)
……………………………..........................................................................
ซึ่งได้รับการบรรจุและแต่งตัง้ ให้ดำรง
ตำแหน่ง……………………………………..............................................
ส่วน
ราชการ…..…...........……………….…………………………………………………
……………………………………….
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
เริ่มทดลองปฏิบต
ั ิหน้าที่ราชการ ตัง้ แต่ วัน
ที่.....เดือน..........พ.ศ....... ถึงวันที่.....เดือน..........พ.ศ. .......
ขอรายงานผลการทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการของข้าราชการดัง
กล่าว ครัง้ ที่……………............ ระหว่าง
วันที่...... เดือน............. พ.ศ. ....... ถึง วันที่..... เดือน.............
พ.ศ. ....... ดังนี ้

์ องการทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการ
๑. ผลสัมฤทธิข
ระดับความสำเร็จของงาน
ตัวชีว้ ัด ต่ำ ต่ำ เป็ น สูง สูง
กว่า กว่า ไป กว่า กว่า
ความ ความ ความ ตาม ความ ความ
สำเร็จ
ของงาน ผลผลิตของงาน คาด คาด ความ คาด คาด
หวัง หวัง หวัง หวัง
มาก ค่อน คาด ค่อน มาก
(๑) ข้าง หวัง ข้าง (๕)
มาก (๓) มาก
(๒) (๔)
- ผลผลิตของงานที่คาด
หวัง
- ผลผลิตของงานที่เกิด
ขึน
้ จริง
- ผลผลิตของงานที่คาด
หวัง
- ผลผลิตของงานที่เกิด
ขึน
้ จริง
๑.๒ ความสามารถในการเรียนรู้
งาน
๑.๓ ความสามารถในการปรับใช้
ความรู้กับงาน
ในหน้าที่
๑.๔ อื่น ๆ (ถ้ามี)

/จุดเด่น...

-๒–

จุด
เด่น....................................................................................................
................................................
...........................................................................................................
....................................................
สิ่งที่ควร
ปรับปรุง............................................................................................
.......................................
...........................................................................................................
....................................................
๒. พฤติกรรมของผู้ทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการ
ระดับการประเมินพฤติกรรม
ต่ำกว่า ต่ำกว่า เป็ นไป สูงกว่า สูงกว่า
ความ ความ ตาม ความ ความ
คาด คาด ความ คาด คาด
รายการ หวัง หวัง หวัง หวัง
มาก ค่อน คาด ค่อน มาก
(๑) ข้าง หวัง ข้าง (๕)
มาก (๓) มาก
(๒) (๔)
๑. ความประพฤติ
๒. ความมีคุณธรรม
จริยธรรม
๓. การรักษาวินัย
๔. อื่น ๆ (ถ้ามี)

จุด
เด่น....................................................................................................
................................................
...........................................................................................................
....................................................
สิ่งที่ควร
ปรับปรุง............................................................................................
.......................................
...........................................................................................................
....................................................

๓. การพัฒนาผู้ทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการ
๑. การปฐมนิเทศ ดำเนินการแล้ว ยังไม่ได้
ดำเนินการ
๒. การเรียนรู้ด้วยตนเอง ดำเนินการแล้ว ยังไม่ได้
ดำเนินการ
๓. การอบรมสัมมนาร่วมกัน ดำเนินการแล้ว ยังไม่
ได้ดำเนินการ
๔. การอบรมอื่นๆ ตามที่ส่วนราชการกำหนด (ถ้ามี) ดำเนินการ
แล้ว ยังไม่ได้ดำเนินการ

(ลงชื่อ)
…………………….......…………….

(………………………………………)
ตำแหน่ง ..................................
.............
ผู้ดูแลการทดลองปฏิบต
ั ิ
หน้าที่ราชการ
 เอกสารหมายเลข ๓

แบบประเมินผลการทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการ
(สำหรับผู้บังคับบัญชา)
ครัง้ ที่ ๑
วันที่..... เดือน............. พ.ศ. ........ ถึง วันที่..... เดือน.............
พ.ศ. ........

ชื่อผู้ทดลองปฏิบต
ั ิหน้าที่ราชการ
(นาย/นาง/นางสาว) ..........................................................................
ตำแหน่ง……………….……….………….ส่วน
ราชการ..............……..…..……..……….........................................
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
ทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการเป็ นระยะเวลา..................เดือน/ปี
ตัง้ แต่ วันที่…….เดือน……….......พ.ศ. ......... ถึงวัน
ที่…….เดือน……….......พ.ศ. .........
์ องการ
๑. ผลสัมฤทธิข ต่ำ ต่ำ เป็ นไป สูง สูงกว่า
ทดลองปฏิบต
ั ิหน้าที่ กว่า กว่า กว่า
ราชการ ความ ความ ตาม ความ ความ
คาด คาด ความ คาด คาด
หวัง หวัง หวัง หวัง
มาก ค่อน คาด ค่อน มาก
(๑) ข้าง หวัง ข้าง (๕)
มาก (๓) มาก
 (๒) (๔)
๑.๑ ความสามารถใน
การเรียนรู้งาน
๑.๒ ความสามารถใน
การปรับใช้
ความรู้กับงานในหน้าที่
๑.๓ ความสำเร็จของ
งานที่ได้รับ
มอบหมาย
๑.๔ อื่น ๆ (ถ้ามี)
ต่ำ ต่ำ เป็ นไป สูง สูงกว่า
๒. พฤติกรรมการปฏิบต
ั ิ กว่า กว่า กว่า
ราชการ ความ ความ ตาม ความ ความ
คาด คาด ความ คาด คาด
หวัง หวัง หวัง หวัง
มาก ค่อน คาด ค่อน มาก
(๑) ข้าง หวัง ข้าง (๕)
มาก (๓) มาก
(๒) (๔)
๒.๑ ความประพฤติ
๒.๒ ความมีคุณธรรม
จริยธรรม
๒.๓ การรักษาวินัย
๒.๔ อื่น ๆ (ถ้ามี)
 /จุดเด่น....
-๒-

จุด
เด่น....................................................................................................
................................................
...........................................................................................................
....................................................
สิ่งที่ควร
ปรับปรุง............................................................................................
.......................................
...........................................................................................................
....................................................

๓. การพัฒนาผู้ทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการ
๑. การปฐมนิเทศ ดำเนินการแล้ว ยังไม่ได้
ดำเนินการ
๒. การเรียนรู้ด้วยตนเอง ดำเนินการแล้ว ยังไม่ได้
ดำเนินการ
๓. การอบรมสัมมนาร่วมกัน ดำเนินการแล้ว ยังไม่
ได้ดำเนินการ
 ๔. การอบรมอื่นๆ ตามที่ส่วนราชการกำหนด (ถ้ามี) ดำเนินการ
แล้ว ยังไม่ได้ดำเนินการ

(ลงชื่อ)
…………………….......…………….

(………………………………………)
ตำแหน่ง ..................................
.............
ผู้บังคับบัญชา
 เอกสารหมายเลข ๔

แบบประเมินผลการทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการ
(สำหรับคณะกรรมการประเมินผลการทดลองปฏิบัติหน้าที่
ราชการ)
ครัง้ ที่ ๑
วันที่..... เดือน............. พ.ศ. ........ ถึง วันที่..... เดือน.............
พ.ศ. ........

ชื่อผู้ทดลองปฏิบต
ั ิหน้าที่ราชการ
(นาย/นาง/นางสาว) ..........................................................................
ตำแหน่ง……………….……….………….ส่วน
ราชการ..............……..…..……..……….........................................
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
ทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการเป็ นระยะเวลา..................เดือน/ปี
ตัง้ แต่ วันที่…….เดือน……….......พ.ศ. ......... ถึงวัน
ที่…….เดือน……….......พ.ศ. .........
 ์ องการ
๑. ผลสัมฤทธิข ต่ำ ต่ำ เป็ นไป สูง สูงกว่า
ทดลองปฏิบต
ั ิหน้าที่ กว่า กว่า กว่า
ราชการ ความ ความ ตาม ความ ความ
คาด คาด ความ คาด คาด
หวัง หวัง หวัง หวัง
มาก ค่อน คาด ค่อน มาก
(๑) ข้าง หวัง ข้าง (๕)
มาก (๓) มาก
(๒) (๔)
๑.๑ ความสามารถใน
การเรียนรู้งาน
๑.๒ ความสามารถใน
การปรับใช้
ความรู้กับงานในหน้าที่
๑.๓ ความสำเร็จของ
งานที่ได้รับ
มอบหมาย
๑.๔ อื่น ๆ (ถ้ามี)
ต่ำ ต่ำ เป็ นไป สูง สูงกว่า
๒. พฤติกรรมการปฏิบต
ั ิ กว่า กว่า กว่า
ราชการ ความ ความ ตาม ความ ความ
คาด คาด ความ คาด คาด
หวัง หวัง หวัง หวัง
มาก ค่อน คาด ค่อน มาก
(๑) ข้าง หวัง ข้าง (๕)
 มาก (๓) มาก
(๒) (๔)
๒.๑ ความประพฤติ
๒.๒ ความมีคุณธรรม
จริยธรรม
๒.๓ การรักษาวินัย
๒.๔ อื่น ๆ (ถ้ามี)

/๓. สรุป....
-๒–

๓. สรุปผลการประเมิน
ผลการ สรุปผลการประเมิน
ประเมิน
รายการประเมิน ผ่าน ไม่ผ่าน
คะแน ร้อย
(สูงกว่าร้อย (ต่ำกว่าร้อย
น ละ
ละ ๖๐) ละ ๖๐)
๑. ผลสัมฤทธิข์ องการ ๕๐
ทดลองปฏิบัติ
หน้าที่ราชการ
๒. พฤติกรรมของผู้ทดลอง ๕๐
ปฏิบัติหน้าที่
ราชการ

๔. ผลการพัฒนาข้าราชการที่อยู่ระหว่างทดลองปฏิบัติหน้าที่
ราชการ
พัฒนาครบ ๓ ส่วน
พัฒนาไม่ครบ ๓ ส่วน

สรุปผล การประเมินผลการทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการ
ไม่ต่ำกว่ามาตรฐานที่กำหนด
ต่ำกว่ามาตรฐานที่กำหนด

(ลงชื่อ)
………….………………..……….

(..........................................)

ตำแหน่ง...........................................
ประธาน
กรรมการ

(ลงชื่อ) ……………………..……………. (ลงชื่อ)

……..……………………..……….
(..........................................)
(..........................................)
ตำแหน่ง...........................................
ตำแหน่ง...........................................
กรรมการ กรรมการ

เอกสารหมายเลข ๕

แบบรายงานการประเมินผลการทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการ
(สำหรับประธานกรรมการประเมินผลการทดลองปฏิบัติหน้าที่
ราชการ)
ของ (นาย, นาง, นางสาว)...........................................................

ตามที่จังหวัดกาญจนบุรี ได้มีคำสั่ง ที่ ……..../……….ลง

วันที่……....…..........................
แต่งตัง้ คณะกรรมการประเมินผลการทดลองปฏิบต
ั ห
ิ น้าทีร่ าชการเพื่อ
ดำเนินการประเมินผลการทดลอง ปฏิบัตห
ิ น้าที่ราชการของ (นาย,
นาง,
นางสาว)………………………………………………………………...............
ซึ่งได้รับการบรรจุและแต่งตัง้ ให้ดำรง
ตำแหน่ง……………….…………………………….....................................
ส่วน
ราชการ……………………………………………………………….…….…............
....……….…...….…………………..
ตัง้ แต่วันที่ ....... เดือน..................พ.ศ. ............. ถึงวันที่ .......
เดือน..................พ.ศ. ............. นัน
้

คณะกรรมการประเมินผลการทดลองปฏิบัติหน้าที่
ราชการ ได้ประเมินผลการทดลอง
ปฏิบต
ั ห
ิ น้าทีร่ าชการของข้าราชการดังกล่าว ปรากฏผลการประเมิน
การทดลองปฏิบต
ั ห
ิ น้าทีร่ าชการ ดังนี้

การประเมินครัง้ ที่ ๑
ระหว่างวันที่ ....... เดือน.................. พ.ศ. ........... ถึง วันที่ .......
เดือน.................. พ.ศ. ...........
ไม่ต่ำกว่ามาตรฐานที่กำหนด เห็นควรให้ทดลอง
ปฏิบัตห
ิ น้าที่ราชการต่อไป
ต่ำกว่ามาตรฐานที่กำหนด เห็นควรให้ออกจาก
ราชการ
เหตุผล……………………………………………………………………
…………………………………………
…........................................................................................................
....................................................
...........................................................................................................
....................................................

(ลงชื่อ)
………….........…………..………….
(…………………………………
……)
ตำแหน่ง ..................................
....................
ประธานกรรมการ
ประเมินผล
การทดลองปฏิบัติหน้าที่
ราชการ

-๒–
ความเห็นของผู้มีอำนาจสั่งบรรจุตามมาตรา ๕๗
.
…………………………………………………………………………………………......
....……………………………….............
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
…………………......................................................................................
.....................................................

(ลงชื่อ)
……………………..…………............
(………………………………..
………)
ตำแหน่ง
……………………………………….
การประเมินครัง้ ที่ ๒
ระหว่าง วันที่ ....... เดือน................... พ.ศ. ........... ถึง วันที่
....... เดือน................... พ.ศ. ...........
การพัฒนาในระหว่างทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการ
พัฒนาครบ 3 ส่วน
 พัฒนาไม่ครบ 3 ส่วน
ผลการประเมินการทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการ ไม่ต่ำกว่า
มาตรฐานที่กำหนด เห็น
ควรให้รับราชการต่อไป
ต่ำกว่ามาตรฐานที่กำหนด
เห็น
ควรให้ออกจากราชการ
เห็นควรให้ขยายระยะ
เวลาทดลอง
ปฏิบัตห
ิ น้าที่ราชการต่อ
ไปอีก
.......... เดือน

เหตุผล……………………………………………………………………………………
…....................................................
…………………………………………...........................................................
.....................................................
…………………………………………...........................................................
.....................................................

(ลงชื่อ)
……………………..……………….
(…………………………………
……)
 ตำแหน่ง
…….………………………………….
ประธานกรรมการ
ประเมินผล
การทดลองปฏิบัตห
ิ น้าที่
ราชการ

ความเห็นของผู้มีอำนาจสั่งบรรจุตามมาตรา ๕๗
.………………………………………………..........
…………………………………………………………….………….............
…………………......................................................................................
...................................................
…………………………………………...........................................................
....................................................

(ลงชื่อ)
………………..……………............
(…………………………………
……)
ตำแหน่ง
…….……………..……………………
 เอกสารหมายเลข ๒

แบบบันทึกผลการทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการ
(สำหรับผู้ดูแลการทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการ)
ครัง้ ที่ ๒

ข้าพเจ้า
(นาย/นาง/นางสาว)...........................................................................
.............
ตำแหน่ง..............................................................ได้รับมอบหมายให้
เป็ นผู้ดูแลการทดลองปฏิบัตห
ิ น้าที่ราชการของ (นาย/นาง/นางสาว)
……………………………..........................................................................
ซึ่งได้รับการบรรจุและแต่งตัง้ ให้ดำรง
ตำแหน่ง……………………………………..............................................
ส่วน
ราชการ…..…...........……………….…………………………………………………
……………………………………….
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
เริ่มทดลองปฏิบต
ั ิหน้าที่ราชการ ตัง้ แต่ วัน
ที่.....เดือน..........พ.ศ....... ถึงวันที่.....เดือน..........พ.ศ. .......
ขอรายงานผลการทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการของข้าราชการดัง
กล่าว ครัง้ ที่……………............ ระหว่าง
วันที่...... เดือน............. พ.ศ. ....... ถึง วันที่..... เดือน.............
พ.ศ. ....... ดังนี ้

์ องการทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการ
๑. ผลสัมฤทธิข
ระดับความสำเร็จของงาน
ตัวชีว้ ัด ต่ำ ต่ำ เป็ น สูง สูง
กว่า กว่า ไป กว่า กว่า
ความ ความ ความ ตาม ความ ความ
สำเร็จ
ของงาน ผลผลิตของงาน คาด คาด ความ คาด คาด
หวัง หวัง หวัง หวัง
มาก ค่อน คาด ค่อน มาก
(๑) ข้าง หวัง ข้าง (๕)
มาก (๓) มาก
(๒) (๔)
- ผลผลิตของงานที่คาด
หวัง
- ผลผลิตของงานที่เกิด
ขึน
้ จริง
- ผลผลิตของงานที่คาด
หวัง
- ผลผลิตของงานที่เกิด
ขึน
้ จริง
๑.๒ ความสามารถในการเรียนรู้
งาน
๑.๓ ความสามารถในการปรับใช้
ความรู้กับงาน
ในหน้าที่
๑.๔ อื่น ๆ (ถ้ามี)

/จุดเด่น...
-๒–

จุด
เด่น....................................................................................................
................................................
...........................................................................................................
....................................................
สิ่งที่ควร
ปรับปรุง............................................................................................
.......................................
...........................................................................................................
....................................................
๒. พฤติกรรมของผู้ทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการ
ระดับการประเมินพฤติกรรม
ต่ำกว่า ต่ำกว่า เป็ นไป สูงกว่า สูงกว่า
ความ ความ ตาม ความ ความ
คาด คาด ความ คาด คาด
รายการ หวัง หวัง หวัง หวัง
มาก ค่อน คาด ค่อน มาก
(๑) ข้าง หวัง ข้าง (๕)
มาก (๓) มาก
(๒) (๔)
๑. ความประพฤติ
๒. ความมีคุณธรรม
จริยธรรม
๓. การรักษาวินัย
๔. อื่น ๆ (ถ้ามี)

จุด
เด่น....................................................................................................
................................................
...........................................................................................................
....................................................
สิ่งที่ควร
ปรับปรุง............................................................................................
.......................................
...........................................................................................................
....................................................

๓. การพัฒนาผู้ทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการ
๑. การปฐมนิเทศ ดำเนินการแล้ว ยังไม่ได้
ดำเนินการ
๒. การเรียนรู้ด้วยตนเอง ดำเนินการแล้ว ยังไม่ได้
ดำเนินการ
๓. การอบรมสัมมนาร่วมกัน ดำเนินการแล้ว ยังไม่
ได้ดำเนินการ
๔. การอบรมอื่นๆ ตามที่ส่วนราชการกำหนด (ถ้ามี) ดำเนินการ
แล้ว ยังไม่ได้ดำเนินการ

(ลงชื่อ)
…………………….......…………….

(………………………………………)
ตำแหน่ง ..................................
.............
ผู้ดูแลการทดลองปฏิบต
ั ิ
หน้าที่ราชการ
 เอกสารหมายเลข ๓

แบบประเมินผลการทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการ
(สำหรับผู้บังคับบัญชา)
ครัง้ ที่ ๒
วันที่..... เดือน............. พ.ศ. ........ ถึง วันที่..... เดือน.............
พ.ศ. ........

ชื่อผู้ทดลองปฏิบต
ั ิหน้าที่ราชการ
(นาย/นาง/นางสาว) ..........................................................................
ตำแหน่ง……………….……….………….ส่วน
ราชการ..............……..…..……..……….........................................
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
ทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการเป็ นระยะเวลา..................เดือน/ปี
ตัง้ แต่ วันที่…….เดือน……….......พ.ศ. ......... ถึงวัน
ที่…….เดือน……….......พ.ศ. .........
์ องการ
๑. ผลสัมฤทธิข ต่ำ ต่ำ เป็ นไป สูง สูงกว่า
ทดลองปฏิบต
ั ิหน้าที่ กว่า กว่า กว่า
ราชการ ความ ความ ตาม ความ ความ
คาด คาด ความ คาด คาด
หวัง หวัง หวัง หวัง
มาก ค่อน คาด ค่อน มาก
(๑) ข้าง หวัง ข้าง (๕)
 มาก (๓) มาก
(๒) (๔)
๑.๑ ความสามารถใน
การเรียนรู้งาน
๑.๒ ความสามารถใน
การปรับใช้
ความรู้กับงานในหน้าที่
๑.๓ ความสำเร็จของ
งานที่ได้รับ
มอบหมาย
๑.๔ อื่น ๆ (ถ้ามี)
ต่ำ ต่ำ เป็ นไป สูง สูงกว่า
๒. พฤติกรรมการปฏิบต
ั ิ กว่า กว่า กว่า
ราชการ ความ ความ ตาม ความ ความ
คาด คาด ความ คาด คาด
หวัง หวัง หวัง หวัง
มาก ค่อน คาด ค่อน มาก
(๑) ข้าง หวัง ข้าง (๕)
มาก (๓) มาก
(๒) (๔)
๒.๑ ความประพฤติ
๒.๒ ความมีคุณธรรม
จริยธรรม
๒.๓ การรักษาวินัย
๒.๔ อื่น ๆ (ถ้ามี)
 /จุดเด่น....
-๒-

จุด
เด่น....................................................................................................
................................................
...........................................................................................................
....................................................
สิ่งที่ควร
ปรับปรุง............................................................................................
.......................................
...........................................................................................................
....................................................

๓. การพัฒนาผู้ทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการ
๑. การปฐมนิเทศ ดำเนินการแล้ว ยังไม่ได้
ดำเนินการ
๒. การเรียนรู้ด้วยตนเอง ดำเนินการแล้ว ยังไม่ได้
ดำเนินการ
๓. การอบรมสัมมนาร่วมกัน ดำเนินการแล้ว ยังไม่
ได้ดำเนินการ
 ๔. การอบรมอื่นๆ ตามที่ส่วนราชการกำหนด (ถ้ามี) ดำเนินการ
แล้ว ยังไม่ได้ดำเนินการ

(ลงชื่อ)
…………………….......…………….

(………………………………………)
ตำแหน่ง ..................................
.............
ผู้บังคับบัญชา
 เอกสารหมายเลข ๔

แบบประเมินผลการทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการ
(สำหรับคณะกรรมการประเมินผลการทดลองปฏิบัติหน้าที่
ราชการ)
ครัง้ ที่ ๒
วันที่..... เดือน............. พ.ศ. ........ ถึง วันที่..... เดือน.............
พ.ศ. ........

ชื่อผู้ทดลองปฏิบต
ั ิหน้าที่ราชการ
(นาย/นาง/นางสาว) ..........................................................................
ตำแหน่ง……………….……….………….ส่วน
ราชการ..............……..…..……..……….........................................
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
ทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการเป็ นระยะเวลา..................เดือน/ปี
ตัง้ แต่ วันที่…….เดือน……….......พ.ศ. ......... ถึงวัน
ที่…….เดือน……….......พ.ศ. .........
์ องการ
๑. ผลสัมฤทธิข ต่ำ ต่ำ เป็ นไป สูง สูงกว่า
ทดลองปฏิบต
ั ิหน้าที่ กว่า กว่า กว่า
ราชการ ความ ความ ตาม ความ ความ
คาด คาด ความ คาด คาด
หวัง หวัง หวัง หวัง
มาก ค่อน คาด ค่อน มาก
(๑) ข้าง หวัง ข้าง (๕)
มาก (๓) มาก
(๒) (๔)
๑.๑ ความสามารถใน
การเรียนรู้งาน
๑.๒ ความสามารถใน
การปรับใช้
ความรู้กับงานในหน้าที่
๑.๓ ความสำเร็จของ
งานที่ได้รับ
มอบหมาย
๑.๔ อื่น ๆ (ถ้ามี)
ต่ำ ต่ำ เป็ นไป สูง สูงกว่า
๒. พฤติกรรมการปฏิบต
ั ิ กว่า กว่า กว่า
ราชการ ความ ความ ตาม ความ ความ
คาด คาด ความ คาด คาด
หวัง หวัง หวัง หวัง
มาก ค่อน คาด ค่อน มาก
(๑) ข้าง หวัง ข้าง (๕)
มาก (๓) มาก
 (๒) (๔)
๒.๑ ความประพฤติ
๒.๒ ความมีคุณธรรม
จริยธรรม
๒.๓ การรักษาวินัย
๒.๔ อื่น ๆ (ถ้ามี)

/๓. สรุป....
-๒–

๓. สรุปผลการประเมิน
ผลการ สรุปผลการประเมิน
ประเมิน
รายการประเมิน ผ่าน ไม่ผ่าน
คะแน ร้อย
(สูงกว่าร้อย (ต่ำกว่าร้อย
น ละ
ละ ๖๐) ละ ๖๐)
๑. ผลสัมฤทธิข์ องการ ๕๐
ทดลองปฏิบัติ
หน้าที่ราชการ
๒. พฤติกรรมของผู้ทดลอง ๕๐
ปฏิบัติหน้าที่
ราชการ

๔. ผลการพัฒนาข้าราชการที่อยู่ระหว่างทดลองปฏิบัติหน้าที่
ราชการ
พัฒนาครบ ๓ ส่วน
พัฒนาไม่ครบ ๓ ส่วน

สรุปผล การประเมินผลการทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการ
ไม่ต่ำกว่ามาตรฐานที่กำหนด
ต่ำกว่ามาตรฐานที่กำหนด

(ลงชื่อ)
………….………………..……….

(..........................................)

ตำแหน่ง...........................................
ประธาน
กรรมการ

(ลงชื่อ) ……………………..……………. (ลงชื่อ)

……..……………………..……….
(..........................................)
(..........................................)
ตำแหน่ง...........................................
ตำแหน่ง...........................................
กรรมการ กรรมการ

เอกสารหมายเลข ๖

แบบรายงานการประเมินผลการทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการ
กรณีขยายเวลาการทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการ
ระหว่าง วันที่ ....... เดือน.................. พ.ศ. ........... ถึง วันที่ .......
เดือน.................. พ.ศ. ...........

การพัฒนาในระหว่างทดลองปฏิบัติหน้าที่ราชการ พัฒนา
ครบ 3 ส่วน
พัฒนาไม่ครบ 3 ส่วน
ผลการประเมินการทดลองปฏิบัตห
ิ น้าที่ราชการ ไม่ต่ำกว่า
มาตรฐานที่กำหนด เห็น
 ควรให้รับราชการต่อไป
ต่ำกว่ามาตรฐานที่กำหนด
เห็น
ควรให้ออกจากราชการ

เหตุผล………………………..........……………………………………………………
………………………………………………
..................................………………….....
………………………………………………………………..………………………
.……………………………......................
…………………………….......................................................................

(ลงชื่อ)
…………………..………………….

(………………………………………)
ตำแหน่ง...................................
................
ประธานกรรมการ
ประเมินผล
การทดลองปฏิบัตห
ิ น้าที่
ราชการ

ความเห็นของผู้มีอำนาจสั่งบรรจุตามมาตรา ๕๗
.………………………………………………..........
……………………………………………….……………………….............
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
…………………......................................................................................
...................................................

(ลงชื่อ)
………………..……………............

(………………………………………)
ตำแหน่ง
…….………………………………….