HÀNH CHÍNH

1.Họ và tên BN : NGUYỄN CÔNG PHÚ Buồng :

2.Tuổi : 72
3.Giới : Nam
4.Nghề nghiệp : (Cụ thể)
5.Địa chỉ : ngõ 530 ngách 18 sn18e, Thụy Khuê,Bưởi,Tây Hồ,Hà Nội,Việt Nam
6.Ngày / giờ vào viện :
7. Ngày / giờ làm bệnh án
I. Lý do vào viện : mệt mỏi, đi tiểu nhiều
II. Hỏi bệnh
1. Quá trình bệnh lý :
Bệnh nhân đến khám định kỳ theo hẹn, người thấy mệt mỏi, đi tiểu nhiều hơn
- Bác cảm thấy mệt mỏi như thế nào ? Lúc nào thì bác thấy mệt ?
- Mỗi buổi sáng,trưa,chiều bác đi tiểu bao nhiêu lần ? (Nếu bệnh nhân không nhớ thì sẽ
hướng dẫn bệnh nhân) Có khi nào thấy màu,mùi thay đổi không ?
- Bác dạo này ăn có ngon miệng không ? Bác có ăn tăng thêm gì không ?
- Bác có đi khám hay uống thuốc gì trước khi đến viện không ?
- Bác có nhìn mờ không ?
2. Tiền sử :
 Bản thân : Đái tháo đường tuýp 2
- Bác điều trị đái tháo đường từ bao giờ ?
- Ngoài đái tháo đường có đang bị bệnh gì không ?
- Trong thời gian điều trị ĐTĐ bác có sử dụng rượu,bia không ?
- Bác có dị ứng thuốc,thời tiết,thức ăn gì không ?
 Gia đình :
- Bố,mẹ bác có ai bị bệnh ĐTĐ, bệnh về thận,tăng huyết áp không ?
- Thế anh chị em bác có ai mắc bệnh ĐTĐ, bệnh về thận,tăng huyết áp không ?
- Con bác lớn nhất bao nhiêu tuổi,trẻ nhất bao nhiêu tuổi ? Có ai bị mắc bệnh
ĐTĐ,bệnh về thận,tăng huyết áp hay không ?
III. Khám bệnh :
1. Toàn thân
-Có tỉnh táo, tiếp xúc tốt không ?
-Mạch . Nhiệt độ :o .Huyết áp
-BMI ?:
- Khám da, niêm mạc
- Khám xem có phù ?Có xuất huyết không ?
- Hệ thông lông , tóc móng như thế nào ?
- Hệ thống hạch ngoại vi có bất thường không ?
- Tuyến giáp có bất thường gì không ?
2. Cơ quan
- Thận-tiết niệu-sinh dục
-Mắt : Bình thường bác có đeo kính lão không ?
3. Tóm tắt bệnh án
- Bệnh nhân nam, 72 tuổi, vào viện ngày () vì lí do mệt mỏi, đái nhiều. Tiền sử đái tháo đường
tuýp 2,…Qua hỏi và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau : mệt mỏi, đái nhiều
và bất thường trong nước tiểu ( glu niệu, pr niệu)
4. Chẩn đoán sơ bộ
- Hội chứng rối loạn tiểu tiện, tổn thương thận cấp
IV. Cận lâm sàng :
1. XN đã làm : Tổng phân tích nước tiểu
- ACR : 88mg/g >30  Có tổn thương thận
- Có pr niệu, creatinin tăng cao
2. XN làm thêm : Creatinin huyết thanh, Điện giải đồ