‫اﻟﺠﻤﻬﻮرﻳﺔ اﻟﺘﻮﻧﺴﻴﺔ‬

‫وزارة اﻟﺘﻌﻠﻴﻢ اﻟﻌﺎﻟﻲ و اﻟﺒﺤﺚ اﻟﻌﻠﻤﻲ‬

‫دﻳﻮان اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ ﻟﻠﻮﺳﻂ‬

‫ﻣﻄﻠﺐ ﺗﺮﺷﺢ ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ ﻣﻨﺤﺔ ﺟﺎﻣﻌﻴﺔ ‪2023/2022‬‬

‫ﺧﺎص ﺑﺄﺑﻨﺎء رﺟﺎل اﻟﺘﺮﺑﻴﺔ‬

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺷﺨﺼﻴﺔ‬

‫ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ ﻟﻠﻤﺘﺮﺷﺢ)ة( رﻗﻢ‪14322862 :‬‬

‫اﻹﺳﻢ و اﻟﻠﻘﺐ‪ :‬ﺣﻤﺰة اﻟﺴﻼﻣﻲ‬
‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻮﻻدة‪ 2000-05-25 :‬ﺑـ ﻗﻔﺼﺔ‬
‫اﻟﻌﻨﻮان اﻟﻘﺎر‪ ،38 Rue Adden ,Cité des jeunes :‬ﻗﻔﺼﺔ ‪2133‬‬
‫اﻟﻬﺎﺗﻒ‪ 96105739:‬اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‪aslamihamza@gmail.com :‬‬

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻋﻦ اﻟﻮاﻟﺪﻳﻦ‬

‫اﻷب‪ :‬اﺑﺮاﻫﻴﻢ اﻟﺴﻼﻣﻲ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‪ 3135519 :‬اﻟﻤﻬﻨﺔ‪ :‬اﺳﺘﺎذ‬

‫اﻷم‪ :‬ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‪ 3156486 :‬اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﻤﺪﻧﻴﺔ‪ :‬ﻣُﻄَﻠَّﻘﺔ اﻟﻤﻬﻨﺔ ‪ :‬اﺳﺘﺎذة‬

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻋﻦ اﻹﺧﻮة‬

‫ﻋﺪد أﻓﺮاد اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ ﺣﺎﻣﻠﻲ إﻋﺎﻗﺔ‪0 :‬‬ ‫ﻋﺪد اﻹﺧﻮة اﻟﻄﻠﺒﺔ‪2 :‬‬ ‫ﻋﺪد اﻹﺧﻮة ﻓﻲ اﻟﻜﻔﺎﻟﺔ اﻟﻐﻴﺮ اﻟﻄﻠﺒﺔ‪1 :‬‬

‫اﻟﺪراﺳﺔ ﺧﻼل اﻟﺴﻨﺔ اﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ اﻟﺠﺎرﻳﺔ ‪2023/2022‬‬

‫ﺳﻨﺔ اﻟﺪراﺳﺔ‪1 :‬‬ ‫اﻟﺸﻬﺎدة‪ :‬اﻟﻤﺎﺟﺴﺘﻴﺮ‬ ‫ﻣﺆﺳﺴﺔ اﻟﺘﻌﻠﻴﻢ اﻟﻌﺎﻟﻲ‪ :‬اﻟﻤﻌﻬﺪ اﻟﻌﺎﻟﻲ ﻟﻺﻋﻼﻣﻴﺔ و اﻟﺮﻳﺎﺿﻴﺎت ﺑﺎﻟﻤﻨﺴﺘﻴﺮ‬

‫ﺟﺪول ﺗﻔﺼﻴﻠﻲ ﻟﻠﺪراﺳﺎت اﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ اﻟﺴﺎﺑﻘﺔ‬

‫ﻣﻤﻨﻮح‬ ‫اﻟﺸﻬﺎدة‬ ‫ﺳﻨﺔ اﻟﺪراﺳﺔ‬ ‫ﻣﺆﺳﺴﺔ اﻟﺘﻌﻠﻴﻢ‬ ‫اﻟﺴﻨﺔ اﻟﺞ‬

‫ﻣﻤﻨﻮح‪%100 :‬‬ ‫اﻹﺟﺎزة‬ ‫‪3‬‬ ‫‪ 2022/2021‬اﻟﻤﻌﻬﺪ اﻟﻌﺎﻟﻲ ﻟﻺﻋﻼﻣﻴﺔ و اﻟﺮﻳﺎﺿﻴﺎت ﺑﺎﻟﻤﻨﺴﺘﻴﺮ‬
‫ﻣﻤﻨﻮح‪%100 :‬‬ ‫اﻹﺟﺎزة‬ ‫‪2‬‬ ‫‪ 2021/2020‬اﻟﻤﻌﻬﺪ اﻟﻌﺎﻟﻲ ﻟﻺﻋﻼﻣﻴﺔ و اﻟﺮﻳﺎﺿﻴﺎت ﺑﺎﻟﻤﻨﺴﺘﻴﺮ‬
‫ﻣﻤﻨﻮح‪%100 :‬‬ ‫اﻹﺟﺎزة‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ 2020/2019‬اﻟﻤﻌﻬﺪ اﻟﻌﺎﻟﻲ ﻟﻺﻋﻼﻣﻴﺔ و اﻟﺮﻳﺎﺿﻴﺎت ﺑﺎﻟﻤﻨﺴﺘﻴﺮ‬

‫ﺣﺮر ﺑــ ‪ ...............‬ﻓﻲ ‪2022/09/07‬‬

‫إﻧﻲ اﻟﻤﻤﻀﻲ أﺳﻔﻠﻪ‪ ،‬أﺻﺮح ﻋﻠﻰ اﻟﺸﺮف ﺑﺼﺤﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﺪﻟﻰ ﺑﻬﺎ‪.‬‬
‫إﻣﻀﺎء اﻟﻄﺎﻟﺐ‬

‫دﻳﻮان اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ ﻟﻠﻮﺳﻂ‪ .‬ﺷﺎرع ﺧﻠﻴﻔﺔ اﻟﻘﺮوي ص‪.‬ب ‪ ،134‬ﺳﻮﺳﺔ ‪ .4000‬اﻟﻬﺎﺗﻒ‪ ،73275891:‬اﻟﻔﺎﻛﺲ‪73275894 :‬‬
‫ﻣﻮﻗﻊ اﻟﻮاب‪ www.oouc.rnu.tn :‬اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‪oouc@oouc.rnu.tn :‬‬
‫‪-- 1/4 --‬‬
 ‫ﺧﺎص ﺑﺎﻹدارة‬

‫اﻟﻤﺴﺎﻓﺔ‬ ‫ع‪ .‬اﻟﻤﻌﺎﻗﻴﻦ‬ ‫ع‪ .‬اﻹﺧﻮة ﻓﻲ اﻟﻜﻔﺎﻟﺔ‬ ‫ع‪ .‬اﻟﻄﻠﺒﺔ‬ ‫دﺧﻞ اﻷم‬ ‫دﺧﻞ اﻷب‬
‫‪.‬‬

‫ﺗﺎرﻳﺦ دراﺳﺔ اﻟﻤﻠﻒ‪...................:‬‬

‫إﺳﻢ اﻟﻌﻮن و ﻟﻘﺒﻪ و إﻣﻀﺎؤه‬

‫ﺷﺮوط اﻟﺘﻤﺘﻊ‬

‫اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ ﺷﻬﺎدة اﻟﺒﺎﻛﺎﻟﻮرﻳﺎ أو اﻻرﺗﻘﺎء إﻟﻰ اﻟﺴﻨﺔ اﻟﺪراﺳﻴﺔ اﻟﻤﻮاﻟﻴﺔ أو اﻟﻨﺠﺎح ﻓﻲ اﻟﻤﻨﺎﻇﺮة اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ ﻹﻋﺎدة اﻟﺘﻮﺟﻴﻪ أو ﺳﺤﺐ‬ ‫‪.1‬‬
‫اﻟﺘﺮﺳﻴﻢ‪.‬‬
‫ﻳﻤﻨﻊ اﻟﺠﻤﻊ ﺑﻴﻦ أي ﻣﻨﺤﺔ أو ﻗﺮض ﺟﺎﻣﻌﻲ و ﺗﻌﺎﻃﻲ أي ﻋﻤﻞ ﺑﻤﻘﺎﺑﻞ أو ﻣﻨﺤﺔ ﻣﻦ أي ﺟﻬﺔ ﻛﺎﻧﺖ‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫ﻳﻠﻐﻰ ﻛﻞ ﻣﻄﻠﺐ ﺣﺼﻞ ﺻﺎﺣﺒﻪ ﻋﻠﻰ اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ ﻋﻠﻰ ﻗﺮض ﻣﻦ اﻟﺼﻨﺪوق اﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻠﺘﻘﺎﻋﺪ و اﻟﺤﻴﻄﺔ اﻹﺟﺘﻤﺎﻋﻴّﺔ‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫ﻳﺮﺳﻞ اﻟﻤﻄﻠﺐ وﺟﻮﺑًﺎ ﻋﻦ ﻃﺮﻳﻖ اﻟﺒﺮﻳﺪ ﻣﻀﻤﻮن اﻟﻮﺻﻮل ﻓﻲ أﺟﻞ أﻗﺼﺎه ‪ 15‬ﻳﻮﻣﺎ ﻣﻦ اﻟﺘﺎرﻳﺦ اﻟﻤﺒﻴﻦ ﺑﺸﻬﺎدة اﻟﺘﺮﺳﻴﻢ اﻟﻨﻬﺎﺋﻲ ﺑﺈﺣﺪى‬ ‫‪.4‬‬
‫ﻣﺆﺳﺴﺎت اﻟﺘﻌﻠﻴﻢ اﻟﻌﺎﻟﻲ اﻟﻌﻤﻮﻣﻲ‪.‬‬
‫ﻛﻞ ﻣﻄﻠﺐ ﻳـﺮد ﺑﻌﺪ اﻵﺟﺎل أو ﻻ ﻳﺤﺘـﻮي ﻋـﻠﻰ اﻟﻮﺛﺎﺋـﻖ اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ ﻳﻌﺘﺒﺮ ﻻﻏﻴﺎ‪.‬‬ ‫‪.5‬‬

‫اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ‬

‫ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ ﻣﻦ اﻟﻮﺟﻬﻴﻦ‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ ﺷﻬﺎدة اﻟﺒﻜﺎﻟﻮرﻳﺎ‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ ﺷﻬﺎدة اﻟﺘﺮﺳﻴﻢ ﺑﺈﺣﺪى ﻣﺆﺳﺴﺎت اﻟﺘﻌﻠﻴﻢ اﻟﻌﺎﻟﻲ اﻟﻌﻤﻮﻣﻲ )وﻟﻴﺲ وﺻﻞ ﺧﻼص اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﻋﻦ ﺑﻌﺪ(‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ ﺷﻬﺎدة اﻟﻨﺠﺎح أو ﻣﻦ ﺷﻬﺎدة اﻟﻨﺠﺎح ﻓﻲ ﻣﻨﺎﻇﺮة إﻋﺎدة اﻟﺘﻮﺟﻴﻪ اﻟﺠﺎﻣﻌﻲ أو ﻣﻦ اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ ﻋﻠﻰ ﺗﺄﺟﻴﻞ اﻟﺘﺮﺳﻴﻢ‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ ﺑﺎﻟﺪﺧﻞ اﻟﺴﻨﻮي ﻟﻸب ﻟﺴﻨﺔ ‪) 2021‬وﻟﻴﺲ اﻟﻮﺻﻞ(‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ ﺑﺎﻟﺪﺧﻞ اﻟﺴﻨﻮي ﻟﻸم ﻟﺴﻨﺔ ‪) 2021‬وﻟﻴﺲ اﻟﻮﺻﻞ(‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫ﺷﻬﺎدة ﻋﻤﻞ أو ﺑﻴﺎن ﻓﻲ ﺟﺮاﻳﺔ اﻟﺘﻘﺎﻋﺪ ﻟﻸب أو ﺗﺼﺮﻳﺢ ﻋﻠﻰ اﻟﺸﺮف ﻓﻲ ﺻﻮرة ﻋﺪم اﻟﺸﻐﻞ أو ﺑﻴﺎن ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ إﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ‬ ‫‪.7‬‬
‫ﺷﻬﺎدة ﻋﻤﻞ أو ﺑﻴﺎن ﻓﻲ ﺟﺮاﻳﺔ اﻟﺘﻘﺎﻋﺪ ﻟﻸم أو ﺗﺼﺮﻳﺢ ﻋﻠﻰ اﻟﺸﺮف ﻓﻲ ﺻﻮرة ﻋﺪم اﻟﺸﻐﻞ أو ﺑﻴﺎن ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ إﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ‬ ‫‪.8‬‬
‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﻃﻼق اﻷﺑﻮﻳﻦ‪ ،‬ﻳﺘﻌﻴﻦ ﺗﻘﺪﻳﻢ ﻧﺴﺨـﺔ ﻣﻦ اﻟﺤﻜﻢ ﺑﺎﻟﻄﻼق ﻳﻨﺺ ﻋﻠﻰ اﻟﺤﻀﺎﻧﺔ‪.‬‬ ‫‪.9‬‬
‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ وﻓﺎة أﺣﺪ اﻟﻮاﻟﺪﻳﻦ أو ﻛﻠﻴﻬﻤﺎ ﻳﺘﻌﻴﻦ ﺗـﻘﺪﻳﻢ ﻣﻀﻤﻮن اﻟﻮﻓﺎة ) اﻹدﻻء ﺑﻤﺎ ﻳﺜﺒﺖ اﻧﺘﻤﺎء اﻟﻤﺘﻮﻓﻲ إﻟﻰ ﻗﻄﺎع اﻟﺘﻌﻠﻴﻢ (‪.‬‬ ‫‪.10‬‬
‫ﻗﺮار اﺣﺎﻟﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﺘﻘﺎﻋﺪ‪.‬‬ ‫‪.11‬‬
‫ﻗﺮار اﻧﻘﻄﺎع ﻧﻬﺎﺋﻲ ﻋﻦ ﻣﺒﺎﺷﺮة اﻟﻮﻇﻴﻔﺔ ﻣﻦ أﺟﻞ اﻟﻮﻓﺎة‪.‬‬ ‫‪.12‬‬
‫اﻟﺘﺰام اﻟﻮﻟﻲّ ﻣﻌﺮّف ﺑﺎﻹﻣﻀﺎء‪.‬‬ ‫‪.13‬‬

‫دﻳﻮان اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ ﻟﻠﻮﺳﻂ‪ .‬ﺷﺎرع ﺧﻠﻴﻔﺔ اﻟﻘﺮوي ص‪.‬ب ‪ ،134‬ﺳﻮﺳﺔ ‪ .4000‬اﻟﻬﺎﺗﻒ‪ ،73275891:‬اﻟﻔﺎﻛﺲ‪73275894 :‬‬
‫ﻣﻮﻗﻊ اﻟﻮاب‪ www.oouc.rnu.tn :‬اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‪oouc@oouc.rnu.tn :‬‬
‫‪-- 2/4 --‬‬
 ‫التزام‬
‫)بإرجاع المنحة الجامعية في حالة اللدل ء بمعلومات خاطئة(‬

‫‪.........…..............................................................................................................................…....................‬‬ ‫)‪:(1‬‬
‫إني الممضي)ة( أسفله‬

‫صاحب)ة( بطاقة التعريف الوطنية رقم‪/__/__/__/__/__/__/__/__/ :‬‬

‫‪..........…….…………………...........................................................................................................................................‬‬ ‫المهنة‪:‬‬

‫‪..............................................................……….…..…………….………………..…………….....................................‬‬ ‫العنوان‪:‬‬

‫‪................……......‬‬ ‫المعـتمدية ‪……………………………… :‬الولية ‪ ......................……………… :‬الترقيم البريدي‪:‬‬

‫‪.............................................‬‬ ‫المتكفل بـ‬ ‫ال م‬ ‫ال ب‬ ‫‪:‬‬ ‫الولي القانوني‬

‫)‪(2‬‬

‫‪18-3.1.08-05‬‬
‫‪...........................................................................‬‬ ‫السم ‪ .................................................................. :‬اللقب‪:‬‬

‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪/__/__/__/__/__/__/__/__/ :‬‬

‫المترشح ) ة ( للحصول على منحة جامعية بالنسبة إلى السنة الجامعية‪.................................................................................‬‬

‫ألتز م بإرجـاع المنحـة الجامعيـة مع إضافة ‪ % 10‬لمقدارها إذا ما تبـين أن مداخيلي الحقيقية غير مطابقة لما صرحت به‬

‫وذلك تطبيقا للفصل ‪ 15‬من القانون عـ‪115‬ـدد لسنة ‪ 1976‬المؤرخ في ‪ 31‬ديسمبر ‪ 1976‬المتعلق بقانون المالية لسنة ‪.1977‬‬

‫‪ ..................‬في‪......................‬‬ ‫حرر بـ‬

‫)المضاء معرف به(‬

‫‪------------------------------------------------------------------‬‬
‫)‪ (1‬اسم ال ب ولقبه‪:‬‬
‫‪ -‬في حالة وفاته‪ :‬اسم ال م ولقبها‬
‫‪ -‬في حالة الطل‪:‬ق‪ :‬اسم المتكفل اعتمادا على الحكم المستخرج من المحكمة‬
‫)‪ (2‬ضع علمة )‪ (X‬في الخانة المناسبة‪.‬‬

‫دﻳﻮان اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ ﻟﻠﻮﺳﻂ‪ .‬ﺷﺎرع ﺧﻠﻴﻔﺔ اﻟﻘﺮوي ص‪.‬ب ‪ ،134‬ﺳﻮﺳﺔ ‪ .4000‬اﻟﻬﺎﺗﻒ‪ ،73275891:‬اﻟﻔﺎﻛﺲ‪73275894 :‬‬
‫ﻣﻮﻗﻊ اﻟﻮاب‪ www.oouc.rnu.tn :‬اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‪oouc@oouc.rnu.tn :‬‬
‫‪-- 3/4 --‬‬
 ‫ﻣﻄﻠﺐ ﺗﺮﺷﺢ ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ ﻣﻨﺤﺔ ﺟﺎﻣﻌﻴﺔ ‪2023/2022‬‬
‫ﺧﺎص ﺑﺄﺑﻨﺎء رﺟﺎل اﻟﺘﺮﺑﻴﺔ‬

‫ﻣﺼﻠﺤﺔ اﻟﻤﻨﺢ و اﻟﻘﺮوض اﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ‬

‫دﻳﻮان اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ ﻟﻠﻮﺳﻂ‬
‫ﺷﺎرع ﺧﻠﻴﻔﺔ اﻟﻘﺮوي ص‪.‬ب ‪ ،134‬ﺳﻮﺳﺔ ‪4000‬‬

‫رﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‪14322862 :‬‬

‫اﻹﺳﻢ و اﻟﻠﻘﺐ‪ :‬ﺣﻤﺰة اﻟﺴﻼﻣﻲ‬
‫اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ اﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ‪ :‬اﻟﻤﻌﻬﺪ اﻟﻌﺎﻟﻲ ﻟﻺﻋﻼﻣﻴﺔ و اﻟﺮﻳﺎﺿﻴﺎت ﺑﺎﻟﻤﻨﺴﺘﻴﺮ‬

‫ﺗﻠﺼﻖ ﻫﺬه اﻟﻤﻄﺒﻮﻋﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﻈﺮف اﻟﺨﺎرﺟﻲ ﺣﺠﻢ )‪(A4‬‬

‫دﻳﻮان اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ ﻟﻠﻮﺳﻂ‪ .‬ﺷﺎرع ﺧﻠﻴﻔﺔ اﻟﻘﺮوي ص‪.‬ب ‪ ،134‬ﺳﻮﺳﺔ ‪ .4000‬اﻟﻬﺎﺗﻒ‪ ،73275891:‬اﻟﻔﺎﻛﺲ‪73275894 :‬‬
‫ﻣﻮﻗﻊ اﻟﻮاب‪ www.oouc.rnu.tn :‬اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‪oouc@oouc.rnu.tn :‬‬
‫‪-- 4/4 --‬‬