대한내과학회지: 제 97 권 제 5 호 2022 https://doi.org/10.3904/kjm.2022.97.5.

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Interpretation of diagnostic test

분자종양위원회의 임상적 실제

고려대학교 의과대학 안암병원 종양혈액내과

이수현

Clinical Implication of Molecular Tumor Board

Soohyeon Lee
Division of Oncology and Hematology, Department of Internal Medicine, Korea University Anam Hospital,
Korea University College of Medicine, Seoul, Korea

Due to rapid technical advances, steeply declining sequencing costs, and the ever-increasing number of targeted therapies, it is
expected that extensive tumor DNA or RNA sequencing will be applied in standard of care. Clinicians will thus be confronted with
increasingly complex genetic information and multiple test-platforms to choose from. General medical training, meanwhile, can
hardly keep up with the pace of innovation. Consequently, there is a rapidly growing gap between clinical knowledge and genetic
potential in cancer care. Multidisciplinary Molecular Tumor Boards (MTBs) have been suggested as a means to address this dis-
parity, as a multidisciplinary approach to keep pace with the growing knowledge of complex molecular alterations in patients with
advanced solid cancer. MTBs are designated to interpret these data and provide clinical recommendations. Not all patients with can-
cer have access to advice of an MTB. We aimed to determine the current status, opportunities, and challenges of the organization of
MTBs in the Korea. (Korean J Med 2022;97:319-322)

Keywords: Molecular tumor board; Precision medicine; High-throughput nucleotide sequencing

서 론 자 변이에 따라 예후도 다르고, 이를 타겟으로 한 치료가 전이

성 암 환자의 생존 기간을 현저히 연장시킨다는 사실이 정립되
암 환자의 종양조직으로 유전자 검사를 하여 치료법을 결정 었다. 전체 고형암 환자의 1%도 되지 않는 소수의 환자에서
하는 시대가 되었다. 최근 20년 동안 폐암의 epidermal growth 발견되는 NTRK 융합유전자가 있을 때 NTRK 억제제를 쓰면
factor receptor (EGFR) 변이, 유방암의 HER2 발현 등 특정 유전 80% 이상에서 좋은 반응을 보인다. 그러나 어떤 환자에서

Received: 2022. 9. 19
Accepted: 2022. 10. 3

Correspondence to Soohyeon Lee, M.D., Ph.D.

Division of Oncology and Hematology, Department of Internal Medicine, Korea University Anam Hospital, Korea University College
of Medicine, 73 Goryeodae-ro Seongbuk-gu, Seoul 02841, Korea
Tel: +82-2-2199-3823, Fax: +82-2-926-4534, E-mail: Soohyeon_lee@korea.ac.kr
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- 319 - Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits
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 － The Korean Journal of Medicine: Vol. 97, No. 5, 2022 －
NTRK 검사를 처방해야 하는지 임상적으로 결정하기 어렵다.
최근 10년 동안 유전체 분석 비용과 결과보고 시간이 단축되면
서 유전자 변이를 확인하기 위해 단일 유전자를 하나씩 검사하
기보다는 한꺼번에 수백개의 유전자 변이를 확인하는 NGS
방법이 암 영역의 연구와 치료에 도입되었고, 한국도 2017년
3월부터 NGS 검사가 건강보험 급여항목으로 인정됨에 따라
암 환자를 진료하는 2, 3차 병원에서는 NGS 처방이 용이하게
되었다(급여 항목임에도 비용의 50%를 환자가 부담해야 하는
선별급여라는 점에서 아직 처방 장벽이 있기는 하다). NTRK
융합유전자 변이는 NGS가 아니면 해당 환자를 찾아내기가
어렵다. 최근 정밀의료의 타겟이 되는 유전자들은 전체 암
환자의 3-5% 이내에서 발견되는 경우가 대부분이라 NGS 검사
를 하지 않으면 소수의 유전자 변이를 가진 환자를 진단하기
어려운 실정이다. 최근에는 종양조직이 아닌 혈액 검사만으로
도 유전자 변이를 분석할 수 있는 액체생검(liquid biopsy) 기법
이 발전하여 이 또한 우리 진료 현실에서 적용되고 있다[1].
그러나 언제 이러한 NGS 검사를 하는 것이 좋은지, NGS
에서 보고되는 모든 변이가 유의미한 것인지, 한 환자에서
여러 개의 변이가 발견되는 경우 어떤 유전자를 우선적으로
고려하여 치료할 것인지, 또 이 유전자를 타겟으로 하는 약
이 존재하는지, 실재 환자에게 투약할 수 있는지에 따라 정
밀의료를 구현할 수 있는 가능성을 결정하게 된다. 분자종양
위원회(Molecular Tumor Board, MTB)는 환자의 유전자 분석
결과를 정확하게 해석하고 치료방향을 제시하는 역할을 수
행하는 핵심적인 열쇠이다[2].
본 론
정밀의료의 실재 사례
소장암 4기를 진단받은 46세 남자
소장암은 전체 소화기암의 2%를 차지하는 드문 암이라
표준 항암 치료가 정립되어 있지 않아, 대장암에 준해 항암
치료를 한다. 환자는 소장암 진단 후 4년 동안 쉼없이 항암
치료를 했지만 복강내, 그리고 간전이가 진행되었다. 결국
질병 진행으로 인해 장 폐색이 와서 완치 목적이 아닌 증상
완화를 목적으로 소장 일부를 떼어 내었다. 그렇게 떼어낸
종양조직을 이용해 차세대염기서열분석(next generation se-
quencing, NGS) 검사를 시행하여 MLH1 유전자 돌연변이가
있음을 알게 되었고, 마침 해당 돌연변이가 있으면 등록이
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가능한 면역항암제 임상시험(옵디보[nivolumab])이 있어 참
여하게 되었고, 2년간 치료하였고, 종료 후 1년 6개월이 지난
지금까지도 완전관해 상태를 유지하고 있다. 임상 연구를 시
작하던 무렵 간 폐색으로 경피경간담즙배액술(percutaneous
transhepatic biliary drainage)을 하고 몇 달째 관을 가지고 있
었는데 그 관도 무사히 제거할 수 있게 되었다. 현재 직장에
복귀하여 일상생활을 하고 있고, 3개월에 한번씩 컴퓨터단
층촬영(computed tomography, CT)을 시행하며 경과 관찰 중
이다.
HER2 양성 대장암 4기를 진단받은 68세 남자
환자는 HER2 양성 대장암 4기를 진단받고 표준 항암 치
료 및 대장암에서 승인된 HER2 억제제로 치료하였고 새로
운 HER2 약제를 이용한 임상시험에도 참여하였지만 어떤
치료에도 큰 효과가 없던 중 간전이가 급격히 악화되어 종양
의 지름이 16 cm까지 커지며 간전체를 차지할 정도가 악화
되었다. 통증이 심하여 펜타닐 패취(fentanyl patch) 600 μg/h
을 붙여도 통증이 조절되지 않던 중, 최근 시행한 간절제술
조직을 이용해 NGS 검사를 하였다. 검사 결과에서는 HER2
증폭도 있지만 EGFR 증폭도 동시에 존재하는 것을 확인하
였다. 어떤 치료를 해야 할지 결정하기 어려워 대한종양내과
학회 산하 MTB에 환자 증례를 제출하여 다른 병원에서 참
여 중인 MTB 위원들과 토론하였고, EGFR 증폭을 타겟으로
하여 폐암에서 사용 중인 엘로티닙(erlotinib)과 아바스틴
(bevacizumab) 병용요법을 환자에게 적용해 보기로 하였다.
학회가 진행 중인 KOSMOS 프로젝트에서 해당 약물을 공급
받을 수 있었다. 환자는 객관적 반응은 안정병변 유지(stable
disease), 무진행 생존 기간(progress free survival)은 5개월이
었지만, 약제 투여 1달 이내에 통증이 조절되어 펜타닐 패취
용량을 25 μg/h까지 감량할 수 있었고, 아침 식사 후 신문도
보고 지팡이를 짚고 동네 산책도 다닐 수 있게 되었고, 잠을
잘 수 없을 정도의 심한 통증이 호전되어 이만큼 회복된 것
만도 감사하다고 할 정도로 삶의 질이 회복되는 시간을 가질
수 있었다.
MTB의 구성
현재 여러 병원에서 진행되고 있는 암 환자 다학제 진료
는 항암 치료를 담당하는 종양내과 의사, 수술을 담당하는
외과 의사, 방사선 치료를 담당하는 방사선종양학과 의사,
 － Soohyeon Lee. Clinical implication of Molecular Tumor Board －
암을 진단하는 병리학자 등이 한자리에 모여 환자의 치료방
침을 결정하기 위한 논의의 장이다. 환자와 보호자도 참여하
여 환자의 입장에서 궁금한 점을 질문할 수 있다. 한계가 있
기는 하나 다학제 진료의 진료수가도 책정되어 있고, 의료기
관 평가에서 주요 지표 중의 하나로 표준 진료지침으로 자리
를 잡고 있다.
이에 비해 MTB 위원회에는 앞에서 언급한 의료진 외에
도 유전자 분석과 결과 보고를 담당하는 생물정보학자(bioin-
formatician)와 해당 유전자의 의미를 설명하고 가족성 유전성
암과 연관된 유전자가 발견될 경우 이를 상담하는 유전학자
(genetician)가 참여하고, 유전자 변이가 있을 경우 참여 가능한
임상시험 현황이나 해당 유전자 변이를 타겟으로 한 약제가
표준 치료가 아닌 경우, 해당 약제를 공급받을 수 있는 방법을
찾는 담당자가 있어야 한다(우리나라에서는 종양내과 의사가
이를 담당하고 있지만 외국의 MTB에서는 제약회사와의 접촉
을 통해 특정 약제를 공급받을 수 있는 방법을 찾는 프로젝트
매니저나 종양전문간호사가 이러한 역할을 하고 있다[3]). 암
치료과정에 생물정보학자나 유전학자의 역할이 커지고 있는
것에 비해 관련 업무를 할 수 있는 인력이 매우 부족하다.
우리나라에서 의료 기관 자체적으로 MTB를 운영하고 있는
곳은 손가락에 꼽을 정도이다.
믿을 만한 NGS 검사와 해석
NGS 분석을 정확하게 하는 것이 정밀의료의 시작이다. 분
석 전 단계에서는 종양세포를 충분히 포함하고 있는 검체를
이용해야 하고 검체를 다루는 과정에서 실험실적 오류를 최
소화하는 것이 필요하다. 분석 단계에서는 환자별로 엄청난
양의 유전체 정보가 쏟아지는데, 여기서 유의미한 변이를 찾
기 위한 유전자 선별/분류(filtering) 작업이 필요하고 생물정
보학자들이 이를 위한 알고리즘을 만들고, 지속적으로 수정
검토하며 업데이트한다. 분석 후 과정에서는 NGS 분석 결과
를 임상적으로 해석한다. 환자에서 보고된 유전자 변이의 의
미를 찾기 위해 기존 구축된 의료, 생물학 및 생물정보학 영
역의 지식데이터베이스에서 어떻게 분석되었는지를 검색하
게 되는데 이들 지식데이터베이스는 서로 간에 통합되어 있
지 않아 매번 지식데이터베이스에 들어가서 유전자의 최신
연구동향을 검색하는 수동적인 방식에 의존하고 있다. 지금
이 순간에도 새로운 지식이 업데이트 되고 있는데 이를 어떤
주기로 업데이트하고 있는지도 중요하다. 치료의 우선순위
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가 바뀔 수도 있는 것이다. MTB는 분석 후 과정에서 여러
전문가들의 논의를 통해 환자의 유전자 정보를 임상 현실에
연결하는 역할을 하는 단위이다.
MTB의 치료 권고
NGS 검사 결과에서 현재 허가사항 내 치료 방법이 있는
유전자 변이가 보고되면 허가사항대로 표준치료를 하면 된
다. 이런 경우는 MTB를 거치지 않고도 개별 의사의 판단 하
에 치료를 결정하게 된다. 그런데 기존 표준 치료에 실패하
여 더 이상 쓸 수 있는 표준 치료 약제가 없거나 더 나은 치
료 표적을 발굴하기 위해 NGS 검사를 시행할 경우 임상 시
험에 등록할 수 있는 가능성이 있고 다양한 경로를 통한 약
제 공급의 가능성이 있을지 타진해 볼 수 있다. 혹은 NGS
결과를 통해 우연히 유전성 암을 일으키는 생식세포 변이를
발견할 수도 있고, 특정 약물 대사에 관련한 유전자를 발견
할 수도 있다.
표준 치료 약제가 없는 경우에는 임상시험에 참여하는 것
이 우선적인데, 기관별로 참여 가능한 임상시험의 등록 현황
이 수시로 변하고 있어, 여러 의료 기관의 현재 상황을 통합
적으로 검토하여 적합한 환자를 적시에 배치하는 것이 필요
하다. MTB 논의 중에도 환자는 암이 진행되고 있는데도 치
료하지 못한 채 대기 중이라는 점을 우선적으로 고려해야 한
다는 시간적 제약이 있어 모든 논의 과정이 지체없이 진행되
어야 한다. 환자의 임상 상황이 허용 가능한 시간 내에서 치
료 결정 및 약제 제공이 이루어지지 않는다면 정밀의료는 현
실에 안착할 수 없다.
성공적인 MTB 운영을 위해 필요한 조건들
MTB가 성공적으로 운영되기 위해서는 “Cancer Sequencing
Practice”가 표준화되어야 하지만 개별 기관별로 이를 수행하
기에는 어려움이 많다. 대한종양내과학회와 대한항암요법연
구 공동으로 2019년 Korean Precision Medicine Networking
Group (KPMNG)을 신설하고 MTB 위원회를 구성하여 정밀의
료 실현을 위한 NGS 검사와 MTB의 운영에 관한 권고안을
발표하였다[5]. 대부분의 개별 의료 기관에서 MTB를 구성하
기 어렵다는 현실을 반영하여 2021년 3월부터 일주일에 2회씩
KPMNG MTB를 운영하기 시작하였고 1년간의 성과를 2022년
9월 KSMO 국제 학술대회에서 발표하였다.
 － 대한내과학회지: 제 97 권 제 5 호 통권 제 708 호 2022 －
학회가 주관하는 중앙 MTB를 운영함으로써 한국 사회 내
에 정밀의료를 실현하기 위한 구조적 토대를 마련하였다면,
환자의 약제 접근성을 높이기 위해 KOSMOS project를 개시
하였다. KPMNG MTB에서 권고하는 치료방침에 따라 1) 여
러 제약회사와 협업하여 식약처 승인하에 치료적 목적의 의
약품 제공 프로그램을 운영하여 off-label 약제를 제공하고,
2) 한국 내 여러 기관에서 진행 중인 임상시험에 참여할 수
있도록 업데이트된 정보를 제공하고 참여 가능한 기관과 담
당 연구자 정보를 제공하여 환자 등록이 용이하게 진행될 수
있도록 안내하며, 3) unmet need가 높은 유전자를 중심으로
자체 연구자주도 임상시험을 운영하고 있다.
MTB가 권고한 대로 치료하였을 때 치료 성적이 우수하다
는 연구가 발표되고 있는데 공통적으로 언급되는 지적은 MTB
의 결정이 빠른 시간에 이루어져야 하고 다양한 유전자를 타
겟으로 하는 임상 연구가 광범하게 진행되어야 한다는 점이
다. 어떤 형태로든 환자가 치료약제에 접근할 수 없다면 MTB
권고사항도 의미를 찾기 어렵다. 약제 접근성을 향상시키기
위해서는 개별 의사나 병원 차원의 노력을 넘어 학회, 제약회
사, 규제당국 공동의 노력이 필요하며, 정부의 적극적인 지원
이 뒷받침되어야 한다[4]. 실제 일본이나 유럽의 많은 국가에
서 한국의 KOSMOS project와 유사한 프로그램을 운영하고
있는데 이를 위한 연구비의 반을 국가가, 나머지 반을 제약회
사가 후원하고 있는 것에 비해 한국의 KOSMOS project에는
국가의 제도적 지원이 거의 없다는 점에서 아쉬움이 크다.
향후 정밀의료가 진료 현장에서 구현되기 위해서는 MTB
의 주요 구성원인 생물정보학자나 유전학자 등 전문인력을
양성하는 데 집중적인 투자를 하는 것이 필요하고, 다학제
진료에 대한 진료수가가 부여되는 것처럼 기관 내 MTB에
대해 진료수가가 부여되어야 한다. 그리고 MTB 권고사항대
로 환자가 치료를 받을 수 있으려면 적절한 시점 내에 약제
를 제공할 수 있도록 학회의 제안에 대해 정부와 제약회사가
적극적인 협조하는 것이 필요하다. 이러한 논의가 활발하게
진행되기를 기대한다.
중심 단어: 분자종양위원회; 정밀의료; 차세대염기서열분석
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CONFLICTS OF INTEREST
No potential conflict of interest relevant to this article was
reported.
FUNDING
None.
AUTHOR CONTRIBUTIONS
The planning, composition and writing of this thesis is done
by the author.
ACKNOWLEDGMENTS
None.
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