KLINIK PRATAMA AR ROHMAH

PONDOK PESANTREN TAMBAKBERAS

440/10437/415.17/2020
Jl. Merpati No. 9 Tambakberas Gg IV Tambakrejo Jombang
Kode Pos. 61419 Jawa Timur
No Telp : 0812-5947-9798 Email klinkarrohmah@gmail.com

SURAT KONTROL RAWAT JALAN

Nomor RM : …………………………………… Jenis Kelamin : L/P

Nama : ………………………………………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : …………………………………… Umur : bln/th
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………….
PERAWATAN DI RUMAH
Klinis Saat Pulang : GCS:………….. TD:……………. N: ……………. R: ……………. Tax: …………….
…………….…………….…………….…………….…………….…………….…………….…………….…………….
…………….…………….…………….…………….…………….…………….…………….…………….…………….
TANGGAL KONTROL : …………….…………….…………………………. POLI : UMUM/GIGI/KIA
Edukasi Pasien :Penyakit …………….…………….…………….…………….…………….…………….………
Diet……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….…………
Anjuran Lainnya : ……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……
……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….…………….
“BILA TERJADI KELUHAN SEBELUM WAKTU KONTROL BISA LANGSUNG DATANG KE KLINIK”
Jombang, ........................ 20.....

Dokter

(..............................................)