CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIÊT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

------***------
ĐƠN XIN XÁC NHẬN
Tôi tên là ………………………………………………….. sinh năm …………………..
Nơi thường trú : ……………………………………………………………………………………
Số CMTND …………………………. Cấp ngày ……………………. Do ………………….
Tôi làm đơn này đề nghị UBND xã Tứ Hiệp xác nhận cho tôi một việc như sau :
Hộ gia đình tôi được nhà nước giao đất nông nghiệp theo NNĐ64CP với các thành
viên gồm
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
Trong đó diện tích đất được nhà nước giao đất nông nghiệp theo NNĐ64CP tại
khu Sốc là ……….m2 , tại thửa đất số …… tờ bản đồ số 12 .
Tôi cam đoan nội dung tôi đã khai là hoàn toàn đúng sự thật , và tôi xin hoàn toàn
chịu trách nhiệm với nội dung trong đơn xin xác nhận .

XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ Tứ Hiệp , ngày ….. tháng ….năm …

Người làm đơn