Traumatológia

Egyetemi tankönyv

Szerkesztette
Fekete Károly – Ács Géza
II Tartalom
 Tartalom III

Traumatológia
Egyetemi tankönyv

Szerkesztette
Fekete Károly – Ács Géza

Medicina Könyvkiadó Zrt. ■ 2016

© Fekete Károly, Ács Géza 2016
© Szerzők, 2016
© Medicina Könyvkiadó Zrt., 2016

E könyv szövege, ábraanyaga és minden tartozéka szerzői jogi oltalom és kizárólagos kiadói
felhasználási jog védelme alatt áll. Csak a szerzői jog tulajdonosának és a könyv kiadójának
előzetes írásbeli engedélye alapján jogszerű a mű egészének vagy bármely részletének
felhasználása, illetve többszörözése akár mechanikai, akár elektronikus úton, akár fotózás
által. Ezen engedélyek hiányában mind a másolatkészítés, mind a sugárzás, mind a
digitalizált formában történő tárolás, mind a számítógépes hálózaton való megjelenítés
jogszerűtlen.

ISBN 978-963-226-579-7

MEDICINA

A kiadásért a Medicina Könyvkiadó Zrt. vezérigazgatója felel

Felelős szerkesztő: Benjámin Katalin

A borítót tervezte: Bede Tamásné
Műszaki szerkesztő: Dóczi Imre
Az ábrákat rajzolta: Fekete Zsuzsanna
Terjedelem: 50 (A/5) ív
Azonossági szám 3748
Tanítómestereinknek
 VI A könyv szerzôi

A könyv szerzôi

A könyv szerkesztôi DETRE ZOLTÁN

osztályvezető főorvos
FEKETE KÁROLY Szent János Kórház, Traumatológiai Osztály
egyetemi tanár Budapest
Debreceni Egyetem ÁOK Traumatológiai 34. fejezet
és Kézsebészeti Tanszék
FEKETE TAMÁS FÜLÖP
ÁCS GÉZA gerincsebész főorvos
címzetes egyetemi docens Schulthess Klinika
Kenézy Kórház és Rendelőintézet Zürich
Debreceni Egyetem ÁOK Traumatológiai 42. fejezet
és Kézsebészeti Tanszék
FEKETE KÁROLY
egyetemi tanár
A könyv szerzôi Debreceni Egyetem ÁOK Traumatológiai
és Kézsebészeti Tanszék
ÁCS GÉZA 3., 4., 12., 13., 14., 27., 28., 29., 30., 35., 50.,
címzetes egyetemi docens 56., 59. fejezet
Kenézy Kórház és Rendelőintézet
Debreceni Egyetem ÁOK Traumatológiai FRENDL ISTVÁN
és Kézsebészeti Tanszék klinikai főorvos
1., 52., 60., 62., 63., 64., 65., 66., 67. fejezet Debreceni Egyetem ÁOK Traumatológiai
és Kézsebészeti Tanszék
BALÁZS JÓZSEF 16., 17., 18., 19., 21. fejezet
főorvos
Kenézy Kórház, Debrecen, Traumatológiai HANGODY LÁSZLÓ
és Kézsebészeti Osztály akadémikus, tanszékvezető egyetemi tanár
57. fejezet Semmelweis Egyetem
Budapest
BOGNÁR LÁSZLÓ 32. fejezet
klinikaigazgató egyetemi tanár
Debreceni Egyetem ÁOK Idegsebészeti JESZENSZKY DEZSŐ JÁNOS
Klinika vezető főorvos
Debrecen Schulthess Klinika Gerincsebészeti Centrum
41. fejezet Zürich
42. fejezet
 A könyv szerzôi VII

JUHÁSZ ISTVÁN Molnár Levente

tanszékvezető egyetemi docens idegsebész részlegvezető főorvos
Debreceni Egyetem ÁOK Bőrgyógyászati Kenézy Kórház és Rendelőintézet
Klinika Traumatológiai és Kézsebészeti Osztály
26. fejezet Debrecen
42. fejezet
KAPPELMAYER JÁNOS
intézetigazgató egyetemi tanár MOLNÁR LÁSZLÓ
Debreceni Egyetem ÁOK Laboratóriumi részlegvezető főorvos
Medicina Intézet Kenézy Kórház és Rendelőintézet
10. fejezet Traumatológiai és Kézsebészeti Osztály
Debrecen
KISS MIKLÓS 53., 54. fejezet
jogász
Kiss Ügyvédi Iroda NÉMETH ÁRPÁD
Debrecen részlegvezető főorvos
39. fejezet Kenézy Kórház és Rendelőintézet
Traumatológiai és Kézsebészeti Osztály
KISS SÁNDOR Debrecen
részlegvezető klinikai főorvos 56. fejezet
Debreceni Egyetem ÁOK Traumatológiai
és Kézsebészeti Tanszék NOVICZKI MIKLÓS
38. fejezet főorvos
Jósa András Kórház Baleseti Sebészeti
KRICSFALUSI MIHÁLY Osztály
osztályvezető főorvos Nyíregyháza
Péterfy Sándor utcai Kórház és Rendelő- 9., 15., 24., 25. fejezet
intézet Baleseti Központ
Budapest NYÁRÁDY JÓZSEF
36., 37. fejezet egyetemi tanár
Pécsi Tudományegyetem Egészség-
LUKÁCS GÉZA tudományi Kar, Fizioterápiás
professor emeritus és Táplálkozástudományi Intézet
Debreceni Egyetem ÁOK Sebészeti Intézet 20. fejezet
45. fejezet
PÉTER MÓZES
Mikó László professor emeritus
idegsebész főorvos, orvos-igazgató Debreceni Egyetem ÁOK Radiológiai Kli-
Kenézy Kórház és Rendelőintézet nika
Debrecen 11. fejezet
41. fejezet
 VIII A könyv szerzôi

REDL PÁL URBÁN FERENC

tanszékvezető egyetemi docens
Debreceni Egyetem ÁOK Fogorvos-
tudományi Kar, Arc- Állcsont és
Szájsebészeti Tanszék
40. fejezet
részlegvezető klinikai főorvos
Debreceni Egyetem ÁOK Traumatológiai
és Kézsebészeti Tanszék
12., 23., 33., 47., 48., 49., 61. feezet

SIMONKA JÁNOS AURÉL VARGA ATTILA

egyetemi tanár tanszékvezető egyetemi docens
Szegedi Tudományegyetem ÁOK Debreceni Egyetem ÁOK Urológiai Klinika
Traumatológiai Klinika 46. fejezet
22. fejezet
VARGA ENDRE
SZENTKERESZTY ZOLTÁN klinikaigazgató egyetemi tanár
osztályvezető főorvos Szegedi Tudományegyetem ÁOK
Kenézy Kórház és Rendelőintézet Traumatológiai Klinika
Anaesthesiológiai és Intenzív Terápiás 31. fejezet
Osztály
Debrecen VARGA ZSIGMOND
5., 6. fejezet részlegvezető főorvos
Kenézy Kórház és Rendelőintézet
SZENTKERESZTY ZSOLT Traumatológiai és Kézsebészeti Osztály
egyetemi docens Debrecen
Debreceni Egyetem ÁOK Sebészeti Intézet 43., 55. fejezet
44. fejezet
ZÁBORSZKY ZOLTÁN
SZOKOLY MIKLÓS professor emeritus
orvosigazgató, osztályvezető főorvos Debreceni Egyetem ÁOK Traumatológiai
Péterfy Sándor Utcai Kórház-Rendelő- és Kézsebészeti Tanszék
intézet és Baleseti Központ 8. fejezet
Budapest
2. fejezet

TURCHÁNYI BÉLA
tanszékvezető egyetemi docens
Debreceni Egyetem ÁOK Traumatológiai
és Kézsebészeti Tanszék
51., 58. fejezet

Elôszó
A traumatológia, mint önálló diszciplína,
a sebészetről vált le a 20. század derekán.
Magyarországon számos sebészeti osztály,
köztük az egyetemi klinikák is mindkét
szakmát együttesen művelték, és a balese-
ti sebészet ügyeleteit, a sérültellátást is jól
képzett általános sebészek látták el. Ugyan-
akkor az ortopédiai osztályok és klinikák ‒
mint csont- és végtagsebészettel foglalkozó
intézmények ‒ is magukénak tekintették a
végtagsérültek kezelését. A baleseti sebészet
önállósodásának első jelentős lépése ha-
zánkban az 1956-ban létrehozott Országos
Traumatológiai Intézet megalapítása volt,
amely a Magdolna Kórház III. sz. Sebésze-
ti Klinika önálló osztályaként jött létre, és
egyik jelentős feladatának tekintette a ma-
gyarországi szervezett sérültellátás létre-
hozását. Az akkori „félkatonai” szervezet
céljának tartotta a háborús sebészet poten-
ciális szakembereinek széles körű képzését
is. Ettől kezdve nem csak a baleseti sebé-
szek, de az összes ahhoz közel álló, belőle
leszakadt speciális sebészeti ág képviselői,
általános sebészek, nőgyógyászok, uro-
lógusok, fül-orr-gégészek stb. kötelező, 3
hónapos tanfolyamon vettek részt az inté-
zetben, megismerve e szakma alapvető el-
járásait, modern kezelési módszereit, lehe-
tőségeit. Így lett az intézmény a szakorvosi
továbbképzés traumatológiai központja.
A sebészeti bölcső volt a magyarázata an-
nak, hogy a baleseti sebészet egyetemi okta-
tásának írott alapjai rendszerint a sebészeti
tankönyvek, kézikönyvek, műtéttani szak-
könyvek részét képezték.
Tartalom IX
A sors fintora, hogy jelen, a Medicina
gondozásában megjelentetett könyv ak-
kor jelenik meg, amikor Magyarországon
a két csontsebészettel foglalkozó szakma,
az ortopédia és a traumatológia már közös
szakembereket képez. Aktualitását azonban
nem veszítette el, hiszen az egyetemi okta-
tásban a két diszciplína külön, önálló enti-
tásként szerepel, mint ahogyan a hazai ellá-
tórendszer szervezeti felépítése is különálló.
Az olvasó kezében tartott első önálló
hazai traumatológiai egyetemi tankönyv
olyan kiváló és a szakorvosképzés szolgá-
latában álló kézikönyveket követ, mint a
Cziffer szerkesztésében és munkájával szü-
letett Operatív Töréskezelés vagy a Renner
által szerkesztett Traumatológia, illetve az
Ács‒Hargitai szerkesztésű Gyermektrau-
matológia.
A szerkesztők igyekeztek a szerzők ös�-
szeválogatásával megszólaltatni a hazai
egyetemi tanszékek, klinikák vezetőit, fel-
kérve őket azoknak a fejezeteknek a meg-
írására, amelyeknek itthon és külföldön is
ismert, elismert szakemberei. Emellett, te-
kintve, hogy a könyv a Debreceni Egyetem
Általános Orvoskar Traumatológiai és Kéz-
sebészeti Tanszék gondozásában jelent meg,
a tanszék és a Kenézy Gyula Kórház Trau-
matológiai és Kézsebészeti osztálya munka-
társait is megbízta egy-egy fejezet megírá-
sával. Ez magyarázza a tankönyv stílusának
változatosságát. Ami talán stílusjegyekben
hátrány, összességében, változatosságában
előny is. Egy dolog azonban minden szerző
összes fejezetében azonos! A magyarországi
 X Elôszó
traumatológia osztrák bölcsőjén kialakult
egységes baleseti sebészeti szemlélet, azo-
nos szakmai gondolkodásmód, megegyező
terápiás elvek. A szerkesztők saját fejezeteik
mellett ezt a vezérfonalat tekintették legfon-
tosabb feladatuknak a könyv egyes részei-
nek korrekciója és összehangolása során.
Az egyetemi tankönyv a leírtakkal min-
den érdeklődő, a szakmát megtanulni szán-
dékozó olvasónak segítséget kíván nyújta-
ni! A mai internetes elérhetőség, a virtuális
tér fellelhető, szinte határtalan mennyiségű
tudásanyaga egyrészt kiszélesíti az érdeklő-
dők lehetőségeit egy-egy kórkép vagy sérü-
lés megismerésében, a tudásanyag kiterjesz-
tésében, másrészt a bőség zavara hátrányt is
jelenthet egy-egy hallgató felkészülésében.
Tudjuk, hogy az összefoglalt, megjelené-
sekor aktuális ismeretanyag egy könyvben
való megjelenítése mennyire megkönnyíti a
vizsgákra – és törekvésünk szerint az életre
‒ való felkészülést, ugyanakkor lehetőséget
nyújt a vizsgáztatóknak is a hallgatók rész-
rehajlás nélküli, korrekt számonkérésére.
A szerkesztésnél igyekeztünk minden
különösen fontos és az orvosi munka szem-
pontjából kiemelkedő jelentőségű megálla-
pítást kiemelni. Bízunk abban, hogy a tan-
könyv megfelelő segítséget nyújt nem csak
az orvostanhallgatóknak, de a felsőfokú
egészségügyi képzésben részt vevő hallga-
tóknak is.
Debrecen, 2016. január
Fekete Károly és Ács Géza
 Tartalom XI

Tartalom

A könyv szerzői . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI
Előszó . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX

I. rész
Általános ismeretek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1. A sérültellátás története (Ács Géza) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

2. A sérült helyszíni ellátása, orvosi elsősegély (Szokoly Miklós) . . . . . . . . . . . . . . 10
A súlyos sérülések mechanizmusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Első (nem orvosi) segély . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Orvosi elsősegély . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Betegvizsgálat, klinikai tünetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Újraélesztés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
3. Vérzés, vérzéscsillapítás, haemorrhagiás shock (Fekete Károly) . . . . . . . . . . . . . 15
Vérzés és csillapítása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Haemorrhagiás shock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
4. Polytrauma (Fekete Károly) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Alapfogalmak, definíció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
A polytraumatizáltak kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
5. Polytraumatizáltak intenzív ellátása (Szentkereszty Zoltán) . . . . . . . . . . . . . . . 22
Polytraumatizáltak intenzív ellátásának szükségessége . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Az intenzív ellátás fő összetevői . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Monitorozás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Supportiv kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Speciális kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
6. Súlyos sérültek kórházi ellátása. ATLS (Szentkereszty Zoltán) . . . . . . . . . . . . . . 28
ATLS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Traumatológiai ABC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
7. Sérülések súlyosságának megítélése pontrendszerekkel (Ács Géza) . . . . . . . . . . 37
Élettani pontrendszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Anatómiai pontrendszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
 XII Tartalom

8. Ellátás katasztrófák, tömegbalesetek, tömegszerencsétlenségek

helyszínén (Záborszky Zoltán) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Általános megállapítások a katasztrófákról . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Ellátás katasztrófa bekövetkeztekor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Helyszíni ellátás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Intézeti ellátás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
9. A baleseti anamnézis, fizikális vizsgálat és dokumentáció (Noviczki Miklós) . . . . . 49
Első, tájékozódó vizsgálat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Anamnézis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Fizikális vizsgálat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Dokumentáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
10. Laboratóriumi vizsgálatok a traumatológiában (Kappelmayer János) . . . . . . . . . 55
11. Képalkotó vizsgálatok a traumatológiában (Péter Mózes) . . . . . . . . . . . . . . . 57
Fej-, nyak- és törzssérülések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Végtagsérülések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Kiemelt sérülések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
12. Nyílt lágyrész-sérülések, seb, sebellátás, sebgyógyulás . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
(Fekete Károly, Urbán Ferenc)
A sebek fajtái . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Sebgyógyulás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Sebkezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
13. Nyílt törések (Fekete Károly) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
14. Zárt lágyrész-sérülések (Fekete Károly) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Decollement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Compartment-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Izomsérülések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Speciális szalag- és ínszakadások, sérülések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
15. Állatok okozta sérülések (Noviczki Miklós) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Rúgások, taposások, öklelések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Harapások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Rovarcsípések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
16. A bőr- és lágyrész-pótlás lehetőségei a traumatológiában (Frendl István) . . . . . . 90
A lágyrész-defektusok kezelésének alapelvei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Transzplantáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Bőrátültetés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Lebenyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
17. A kéz vizsgálata (Frendl István) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
18. Kéz flexor ín sérülések (Frendl István) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Általános tudnivalók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
A flexor ín sérülések kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
 Tartalom XIII

Műtéti technikai alapismeretek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

Műtét utáni teendők . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
19. Kéz extensor ín sérülések (Frendl István) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Általános tudnivalók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Az extensor ín sérülések kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Műtéti technikai alapismeretek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Műtét utáni teendők . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
20. Replantáció, revascularisatio (Nyárády József) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Alapfogalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Revascularisatio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Replantáció és revascularisatio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Műtét utáni teendők . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
21. Csonkolásos sérülések, az amputatio szabályai a kézen,
a hüvelykujj-rekonstrukció és -pótlás módszerei (Frendl István) . . . . . . . . . . . 124
Hüvelykujj-csonkolódás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Az ujjamputatio technikája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
A kézelkeskenyítés technikája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
22. Perifériás érsérülések és idegsérülések diagnosztikája, kezelése . . . . . . . . . . . 128
(Simonka János Aurél)
Perifériás érsérülések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
A leggyakoribb érsérülések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Perifériás idegsérülések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
A perifériás idegsérülések sebészi ellátása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
A plexus brachialis sérülései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
23. Pyogen lágyrész-fertőzések (Urbán Ferenc) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
A fertőzések kialakulása, diagnosztizálása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
24. Panaritiumok (Noviczki Miklós) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
A panaritiumok kialakulása, tünetei, diagnosztizálása . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Kezelési, érzéstelenítési javaslatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Az egyes panaritiumok kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Speciális gyulladások a kézen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
Műtét utáni teendők . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
25. Anaerob és különleges fertőzések (Noviczki Miklós) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Anaerob fertőzések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Speciális fertőzések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
26. Hő, elektromos áram és vegyi anyag okozta sérülések (Juhász István) . . . . . . . . 166
Égés, égésbetegség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Az égés diagnosztizálása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Az égés gyógykezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
 XIV Tartalom

Műtétek, műtéti indikációk az égés kezelésében . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

Légúti égés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Elektromos égés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Fagyás (congelatio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Maródásos égések, vegyi sérülések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
27. Ízületi sérülések (Fekete Károly) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Ízületi tok és szalag sérülések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Nyílt ízületi sérülések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
28. Csonttörés és a törésgyógyulás folyamata (Fekete Károly) . . . . . . . . . . . . . . . 186
Törés és dislocatio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Törésgyógyulás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
29. Konzervatív töréskezelés (Fekete Károly) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
30. Az operatív töréskezelés indikációi, szabályai, módszerei (Fekete Károly) . . . . . . 197
31. Az AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) szerepe
és története Magyarországon (Varga Endre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
32. Minimálisan invazív beavatkozások (Hangody László) . . . . . . . . . . . . . . . . 212
33. Csont- és ízületi fertőzések (Urbán Ferenc) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
A csont- és ízületi fertőzések előfordulása, tünetei és diagnosztizálása . . . . . . 218
A csont- és ízületi fertőzések kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
34. Patológiás törések (Detre Zoltán) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Metabolikus eredetű patológiás törések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Tumoros eredetű patológiás törések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
35. Elhúzódó törésgyógyulás, álízület (Fekete Károly) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Elhúzódó törésgyógyulás (delayed union) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Álízület (pseudoarthrosis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
36. Törésbetegség, Sudeck-dystrophia (Kricsfalusy Mihály) . . . . . . . . . . . . . . . . 242
Törésbetegség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
Sudeck-dystrophia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
37. Sérültek utókezelése, rehabilitációja (Kricsfalusy Mihály) . . . . . . . . . . . . . . . 247
38. A traumatológia jogi és etikai vonatkozásai (Kiss Sándor) . . . . . . . . . . . . . . 253
Jogi alapismeretek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Büntetőjog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Polgári jog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Az egészségügyre vonatkozó törvény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Foglalkozási szabályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Az orvos felelőssége . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Etikai felelősség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Az orvos fegyelmi (munkajogi) felelőssége . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
 Tartalom XV

Az orvos polgárjogi felelőssége . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

Az orvos szabálysértési felelőssége . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Az orvos büntetőjogi felelőssége . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Orvosi Szakvélemény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
39. Ajánlatos jogi ismeretek a traumatológiában – Az Egészségügyi Intézmények
kártérítési felelőssége és a műhibaperek összefüggése (Kiss Miklós) . . . . . . . . . 261
A régi Ptk. szabályozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Az új Ptk. lényeges változtatásai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

II. rész
Részletes traumatológia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

40. A maxillofacialis régió sérülései (Redl Pál) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

A sérülések gyakorisága, diagnosztikája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Az arckoponya-sérülések típusai és kezelésük . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
41. Craniocerebralis sérülések (Bognár László, Mikó László) . . . . . . . . . . . . . . . 277
A koponya-agy sérülések jellemzői . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
A sérült első ellátása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
A sérültek vizsgálata, diagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
A koponyasérült neurológiai vizsgálata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
Diagnosztikus vizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Sérülésformák és kezelésük . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Commotio cerebri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Contusio cerebri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Az agyi contusio műtéti kezelésének indikációi . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Koponyatörések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Traumás intracranialis vérzések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
A craniocerebralis trauma késői szövődményei, rehabilitáció . . . . . . . . . . . 287
42. A gerinc és a gerincvelő sérülései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
(Fekete Tamás Fülöp, Jeszenszky Dezső János, Molnár Levente)
Általános tudnivalók a gerincsérülésekről . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Sebészi anatómiai sajátosságok, alapfogalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Magas nyaki gerinc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
Subaxialis nyaki gerinc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
A thoracolumbalis gerinc sajátosságai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
A gerinc sérüléseinek osztályozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
Diagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
A gerincsérülések kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
A nyaki gerinc sérüléseinek kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
A thoracalis, thoracolumbalis átmenet és a lumbalis gerinc
sérüléseinek kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
Utókezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
 XVI Tartalom

Komplikációk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
Összefoglalás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
43. A medence törései, a medencetörések társsérülései (Varga Zsigmond) . . . . . . . 300
Medencetörések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
Acetabulumtörések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
44. Fedett és áthatoló mellkasi sérülések (Szentkereszty Zsolt) . . . . . . . . . . . . . . 308
A mellkasi sérülések, a betegek első ellátása és vizsgálata . . . . . . . . . . . . . . 308
Fedett mellkasi sérülések és kezelésük . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Nyílt mellkasi sérülések és kezelésük . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
45. Fedett és áthatoló hasi sérülések (Lukács Géza) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
Kórelőzmény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
A hasi sérült vizsgálata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
Fizikális vizsgálat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
Diagnosztikus vizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
A hasi sérültek kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Intraperitonealis sérülések kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Retroperitonealis sérülések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
46. Az urogenitalis szervek sérülései (Varga Attila) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
Vesesérülések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
Uretersérülés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
Húgyhólyagsérülés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
Húgycsősérülés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
A férfi külső genitalia sérülései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
47. A clavicula és a scapula törései (Urbán Ferenc) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
Claviculatörések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
Scapulatörések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
A kulcscsont ficamai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Sternoclavicularis ficam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Acromioclavicularis (AC) ficam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
48. Vállficam (Urbán Ferenc) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
49. A karcsont felső és középső harmadának törései (Urbán Ferenc) . . . . . . . . . . 349
50. A könyök sérülései (Fekete Károly) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
Anatómiai sajátosságok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
A könyöksérült első ellátása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
A humerus distalis végének törései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
A radius proximalis végének törése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
Az ulna proximalis végének törése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Distractiós olecranontörés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Processus coronoideus törés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
 Tartalom XVII

Könyökficam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
Monteggia-sérülés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Galeazzi-sérülés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
51. Alkartörés (Turchányi Béla) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
Az alkar anatómiai sajátságai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
Az alkartörések mechanizmusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
Betegvizsgálat, diagnózis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
Terápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
52. A radius distalis végének sérülései (Ács Géza) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
53. A kéztőcsontok sérülései (Molnár László) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
A kéztőcsontsérülésekről általában. Első ellátás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
A kéztő sérülései és kezelésük . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
54. A kéz csontsérülései (Molnár László) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
A kézcsontok sérüléseiről általában, első ellátás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Kézcsontsérülések vizsgálata, diagnózisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
A kéz csontsérüléseinek kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Konzervatív kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Műtéti kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
55. Traumás csípőficam és szövődményei (Varga Zsigmond) . . . . . . . . . . . . . . . 400
56. Csípőtáji törések (Fekete Károly, Németh Árpád) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
A csípősérülések jellemzése, tünetei és diagnosztikája . . . . . . . . . . . . . . . . 406
Csípőtáji törések és kezelésük . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
Medialis combnyaktörés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
Pertrochanter törés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
Subtrochanter törés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
Csípőtáji törések utókezelése, rehabilitáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
57. Femurdiaphysis törés (Balázs József) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423
A combcsont anatómiája, sérülésének mechanizmusa, a sérült ellátása . . . . . . 423
A combcsonttörés klinikai képe, diagnosztizálása . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
A combcsonttörés kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
A műtéti kezelés típusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
Utókezelés és a műtét szövődményei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
58. Térdtáji sérülések, haemarthros (Turchányi Béla) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
A térd anatómiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
A térdsérülések diagnosztizálása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434
A térdtájék sérülései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
A femur distalis végének törései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
Térdízületi szalag- és porcsérülések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
Patellatörés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
A tibia proximalis végének törései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
 XVIII Tartalom

59. Lábszártörés (Fekete Károly) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449

A lábszár anatómiája, törésének tünetei, diagnosztizálása . . . . . . . . . . . . . . 449
A lábszártörés kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450
Konzervatív kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450
Műtéti kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Utókezelés, szövődmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
Speciális töréstípusok kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
60. Bokatörések (Ács Géza) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
61. A lábtőcsontok és a láb törései (Urbán Ferenc) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
A lábtőcsontok és lábcsontok anatómiája, sérülésük mechanizmusa . . . . . . . . 461
A lábtőcsontok és a láb töréseinek tünetei, diagnosztizálása . . . . . . . . . . . . 462
A lábtőcsont- és lábtörések kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
Talussérülések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
Calcaneustörések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465
Egyéb lábtőcsontok sérülései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466
Lábközépcsont- és lábujjtörés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468
Utókezelés és szövődmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468

III. rész
Gyermektraumatológia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471

62. A gyermekkori sérülések általános sajátosságai. Koponya-, gerinc-,

mellkas- és hasi sérülések gyermekkorban (Ács Géza) . . . . . . . . . . . . . . . . 473
Gyermekkori sérülések általános jellemzői . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
Fejsérülések gyermekkori jellemzői . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
Gerincsérülések gyermekkori sajátosságai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475
Mellkassérülések gyermekkori jellemzői . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476
Hasi sérülések gyermekkori jellemzői . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476
Medencetörések gyermekkori jellemzői . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
63. A gyermekkori végtagtörések sajátosságai (Ács Géza) . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
64. A gyermekkori törések kezelése (Ács Géza) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483
Konzervatív kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483
Műtéti kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484
Osteosynthesismódszerek gyermekkorban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
65. A felső végtag törései gyermekkorban (Ács Géza) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489
A vállöv csontjainak sérülései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489
A humerus, a condylusok, a könyök és az alkarcsontok sérülései . . . . . . . . . 490
Alkartörés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493
Gyermekkori kéztörések és epiphysissérülések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494
 Tartalom XIX

66. Az alsó végtag törései gyermekkorban (Ács Géza) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498

67. Gyermekbántalmazás (Ács Géza) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
Általános tudnivalók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
A bántalmazás felismerése, diagnózisok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
Bőrelváltozások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508
Csonttörések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510
Belső sérülések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Szexuális zaklatás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
A bántalmazott gyermek kezelése, a bántalmazások megelőzése . . . . . . . . . . 515

Rövidítések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Tárgymutató . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
XX Tartalom
 1. fejezet – A sérültellátás története 1

I. rész

Általános ismeretek
1. A sérültellátás története (Ács Géza)
2. A sérült helyszíni ellátása, orvosi elsősegély (szokoly Miklós)
3. Vérzés, vérzéscsillapítás, haemorrhagiás shock (Fekete kÁroly)
4. Polytrauma (Fekete kÁroly)
5. Polytraumatizáltak intenzív ellátása (szentkereszty zoltÁn)
6. Súlyos sérültek kórházi ellátása. ATLS (szentkereszty zoltÁn)
7. Sérülések súlyosságának megítélése pontrendszerekkel (Ács Géza)
8. Ellátás katasztrófák, tömegbalesetek, tömegszerencsétlenségek helyszínén (zÁborszky zoltÁn)
9. A baleseti anamnézis, fizikális vizsgálat és dokumentáció (noviczki Miklós)
10. Laboratóriumi vizsgálatok a traumatológiában (kappelMayer JÁnos)
11. Képalkotó vizsgálatok a traumatológiában (péter Mózes)
12. Nyílt lágyrész-sérülések, seb, sebellátás, sebgyógyulás (Fekete kÁroly, UrbÁn Ferenc)
13. Nyílt törések (Fekete kÁroly)
14. Zárt lágyrész-sérülések (Fekete kÁroly)
15. Állatok okozta sérülések (noviczki Miklós)
16. A bőr- és lágyrész-pótlás lehetőségei a traumatológiában (Frendl istvÁn)
17. A kéz vizsgálata (Frendl istvÁn)
18. Kéz flexor ín sérülések (Frendl istvÁn)
19. Kéz extensor ín sérülések (Frendl istvÁn)
20. Replantáció, revascularisatio (nyÁrÁdy JózseF)
21. Csonkolásos sérülések, az amputatio szabályai a kézen, a hüvelykujj-rekonstrukció és -pótlás mód-
szerei (Frendl istvÁn)
22. Perifériás érsérülések és idegsérülések diagnosztikája, kezelése (siMonka JÁnos aUrél)
23. Pyogen lágyrész-fertőzések (UrbÁn Ferenc)
24. Panaritiumok (noviczki Miklós)
25. Anaerob és különleges fertőzések (noviczki Miklós)
26. Hő, elektromos áram és vegyi anyag okozta sérülések (JUhÁsz istvÁn)
27. Ízületi sérülések (Fekete kÁroly)
28. Csonttörés és a törésgyógyulás folyamata (Fekete kÁroly)
29. Konzervatív töréskezelés (Fekete kÁroly)
30. Az operatív töréskezelés indikációi, szabályai, módszerei (Fekete kÁroly)
31. Az AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) szerepe és története Magyarországon
(varGa endre)
32. Minimálisan invazív beavatkozások (hanGody lÁszló)
33. Csont- és ízületi fertőzések (UrbÁn Ferenc)
34. Patológiás törések (detre zoltÁn)
35. Elhúzódó törésgyógyulás, álízület (Fekete kÁroly)
36. Törésbetegség, Sudeck-dystrophia (kricsFalUsy MihÁly)
37. Sérültek utókezelése, rehabilitációja (kricsFalUsy MihÁly)
38. A traumatológia jogi és etikai vonatkozásai (kiss sÁndor)
39. Ajánlatos jogi ismeretek a traumatológiában – Az Egészségügyi Intézmények kártérítési felelőssége
és a műhibaperek összefüggése (kiss Miklós)
2 I. rész – Általános ismeretek
 1. fejezet – A sérültellátás története 3

1. fejezet

Általános ismeretek
A sérültellátás története
Ács Géza

A sérültellátás a legrégebbi gyógyító tevé-

kenység. Erről tanúskodnak az ókori bar-
langrajzok, a paleopatológiai csontleletek,
de erre utalnak a mezopotámiai agyagtáb-
lák, az egyiptomi papirusztekercsek épp
úgy, mint a civilizációmentes környezetben
élő népek gyógyítási szokásai (1.1., 1.2.,
1.3., 1.4., 1.5. ábra).

1.3. ábra. Mezopotámiai agyagtábla (Univ. Mu-

seum, Philadelphia)
1.1. ábra. Barlangrajz (Lascaux, Franciaország)

1.2. ábra. Paleopatológiai csontlelet (Institute of 1.4. ábra. Egyiptomi papirusztekercs (British Mu-
Archeology, London) seum, London)
 4 I. rész – Általános ismeretek

A görög medicina, melynek legnagyobb

alakja Hippokratész, elsősorban belgyógyá-
szati jellegű volt. Híres esküszövegében is
az olvasható: „… és nem fogok eret vág-
ni… még kőbetegségben szenvedőket sem,
hanem útjukból kitérek majd azon mester-
embereknek, akik ezt a gyakorlatot űzik”.
A sérültellátást a harcosokat kísérő mes-
terborbélyok végezték, akik a jóssal, a hír-
nökkel és az énekessel azonos tiszti rangot
viseltek (1.6. ábra). E borbélysebészekről
Homérosz Iliászának 14. énekében olvas-
hatunk, amelyben leírja, hogy a sebet fel-
vágták, véreztették, meleg vízzel kimosták,
1.5. ábra. Természeti népek szokásai (National
Library of Medicine, Bethesda)

Az ókori sérültellátás emlékei elsősor-

ban arab szerzők írásaiban maradtak meg.
Avicenna perzsa orvos fő művének, a Ká-
nonnak IV. kötete a sérültellátásról és a se-
bészetről szól. A másik klasszikus Abul-Ka-
sim, aki részletesen tárgyalja írásában a
törések és a ficamok kezelését. Könyveiket
a 17. századig tanították.
1.6. ábra. Sebészeti eszközök Hippokratész korából
A római birodalomban Celsus volt a leg-
(Archeological Museum, Epidauros)
jelentősebb orvos, aki Krisztus életének
idején élt. „Artes” avagy mesterségek című
művének 8. kötete, a „De Medicina” a sérü-
lések, sebek tünettanáról, végtag-amputati-
ókról szól. Leírta azt is, hogy a sebek egyesí-
tésének megkönnyítésére segédmetszéseket
kell ejteni. Elsőként említett plasztikai be-
avatkozást és már bélvarrást is végzett. El-
veszett műve a XV. században került elő, és
évszázadokig jelentősen befolyásolta az or-
vostudományt. Antyllos a II. század római
sebészetét igen magas szintre emelte. Elve a
műtéti tisztaság volt, catgut-szerű anyaggal
varrt. A XVI. században Theophrastus Bom-
bastus (aki Paracelsusnak nevezte magát)
megreformálta az orvostudmányt és Celsus 1.7. ábra. Akhilleusz bekötözi Patroklosz sebét
műveit elégette. (Staadh Museum, Berlin)

fájdalomcsillapító porokat szórtak bele, be-
kötözték. A háborús borbélysebészek nagy
társadalmi megbecsülését jelzik Homérosz
sorai: „mert hiszen egy orvos vetekedhet
száz daliával, nyílvesszőt ha kivesz és flast-
romot rak a sebre” (1.7. ábra).
A római birodalom bukása után alakult
ki a kolostori medicina, amelyben sérült-,
sebesültellátással is foglalkoztak. Első kép-
viselője az 529-ben alapított Monte Cassi-
nó-i Szent Benedek Apátság. Magyarorszá-
gon első királyunk, Szent István alapított
Benedek-rendi apátságot 1002-ben Pécsvá-
radon (1.8. ábra). A 12. század közepén a
Tours-i zsinat „az egyház irtózik a vértől”
jegyében betiltotta a szerzetesek sebkezelé-
sét, a kolostori betegápolás rendszere azon-
ban tovább megmaradt és ez lerakta a kór-
házi kezelés alapjait.
Új kihívást jelentett a sérültellátásban a
lőfegyverek okozta sérülések megjelené-
1.8. ábra. Betegvizit 1525-ben (festett terrakotta;
Ospidale del Ceppo, Pistoia)
1.9. ábra. Lar-
rey, Napóleon
tábori sebésze
(National Libra-
ry of Medicine,
Bethesda)
1. fejezet – A sérültellátás története 5
se. Megszerkesztették az új műszereket, a
golyófogót, az égetőszerszámokat. A hadi-
Általános ismeretek
sebészek hihetetlen gyorsasággal tudtak
dolgozni, mert a beavatkozásra csak rövid
perceket tudtak szánni, amíg az ópium, a
beléndek és a mandragórakivonat hatott.
Napóleon kedvelt tábori sebésze, a bárói
rangot kapott Larrey a borogyinói ütközet-
ben egy nap alatt több mint 200 amputatiót
végezett, miközben a fájdalmat csak hóval
és jéggel csillapította (1.9., 1.10. ábra).
A kirurgia (chirurgia, sebészet) már a
középkorban kezdett különválni az egyete-
mes medicinától. Az orvosképzés az egyete-
meken folyt. Az oktatás egyoldalú elméleti,
tapasztalatokat figyelembe nem vevő, sko-
lasztikus jellege, a boncolás hiánya rend-
kívül hátráltatta a sebészet fejlődését. A se-
bészek háttérbe kerültek, tevékenységük az
orvosok körében alantas munka lett, műkö-
désüket nem az egyetemeken kialakult sza-
1.10. ábra. Korabeli sebészeti égetôeszközök
(Semmelweis Orvostörténeti Múzeum, Budapest)
1.11. ábra. A debreceni kirurguscéh pecsétnyomó-
ja (Déri Múzeum, Debrecen)
 6 I. rész – Általános ismeretek
bályok alakították, hanem borbély céhekbe
tömörültek. Az első borbély kirurgus céh
1260-ban Párizsban alakult, az első magyar-
országi Besztercebányán 1580-ban, 2 évre
rá Debrecenben a második (1.11. ábra).
A borbély kirurgus céhekbe egy idő után
beléphettek a hóhérok is. Nem is véletlenül,
hiszen az inkvizíció kihallgatásai után kellő
gyakorlatra tettek szert a törések és a fica-
mok helyretételében és rögzítésében. Fel-
jegyezték, hogy Bethlen Gáborhoz a lőcsei
hóhért hívták, amikor az orvosok nem tud-
tak rajta segíteni, de Deák Ferencet is elvit-
ték gyermekkorában a budai hóhérhoz egy
traumás torticollis miatt.
Az újkori sebészetet a reneszánsz ko-
rában a francia Ambroise Paré hozta létre.
Előbb felcserként, majd tábori sebészként
dolgozott, és 1536-ban, a piemonti ütközet-
ben világhírnevet megalapozó felfedezést
tett. A lőtt sebeket addig mérgezettnek tar-
tották és forró olajjal kiégették, ő kenőcsöt
készített a sebekre tojássárgájából, rózsa-
olajból és terpentinből. Ezzel véget ért a
„kiégetés” korszaka. Másik nagy ötlete volt
amputatióknál az erek aláöltése és lekötése.
Minden ízületében mozgó művégtagokat
készített, felső végtag protézisével még írni
is lehetett. Elsőként végzett gennyedés nél-
kül ízületi műtétet, amely mutatja tisztasá-
gát és finom technikáját. Rendkívül szerény
ember volt, jelszava: „én kezeltem, Isten
meggyógyította” (1.12. ábra).
1.12. ábra.
Ambroise Paré
(New York
Academy of
Medicine)
Fontos dátum a magyar sérültellátás tör-
ténetében 1742, amikor megjelent Miskólt-
zy Ferentz győri kirurgus könyve „Manuale
Chirurgicum avagy Chirurgiai uti-társ” cím-
mel, amely a magyarországi sérültellátás
első tudományos műve. Leírja a törések tü-
neteit, a csontgyógyulás alapvető feltételeit,
a repozíció és a rögzítés szükségességét. Ír a
ficamok kezeléséről és a sebek ellátásáról. Ő
volt az első Magyarországon, aki a sebeket
hajlított tűvel varrta (1.13. ábra).
Az addig céhekben működő kirurgusok
számára nagy jelentőségű volt, hogy 1771-
ben megkezdődött a sebészmesterképzés
a Budapesti Egyetemen. Ebben az időben
több sebészmestert képeztek, mint orvos-
doktort. 1837-ben megjelent Réczei Imre
sebészeti műtéttani könyve, 1839-ben nap-
világot látott Bugát Pál és Flór Ferenc szer-
kesztésében a Véres Műtétek című könyv,
majd 1862-ben Nágel Emil traumatoló-
giai kézikönyve. A sebész céheket 1872-ben
szüntették meg Magyarországon és egyúttal
megszüntették az alacsonyabb szintű bor-
bélykirurgus-képzést is.
1.13. ábra. Miskólczy Ferenc könyve 1742-bôl
(Szállási Árpád tulajdona)

A 19. század közepére esik a legnagyobb
magyar sebésznek, Balassa Jánosnak tény-
kedése (1.14., 1.15. ábra). A budapesti egye-
temre 1843-ban nevezték ki tanárrá. Ő volt
az első, aki magyar nyelven oktatta a se-
bészetet, és számos traumatológiai témájú
munkát közölt. Írt törésekről, ficamokról,
csonkolásokról, agysérülésekről, de szere-
pel munkái között a hibernáció és a reani-
mációs tracheostomia is. Az első narkózis
tengeren túli bemutatása után egy évvel,
1.14. ábra. Balassa János arcképe (Semmelweis
Orvostörténeti Múzeum, Budapest)
1.15. ábra. Balassa
János kezérôl Deák
Ferenc által készített
fafaragás (Semmel-
weis Orvostörténeti
Múzeum, Budapest)
1. fejezet – A sérültellátás története 7
1847-ben már éteraltatásban végzett mű-
téteket. Tanítványa, méltó társa, legjobb ba-
Általános ismeretek
rátja Kossuth Lajos hadseregének fősebésze,
Lumniczer Sándor, aki forradalmasította a
konzervatív kezelést és elsőként alkalmazott
fém drótvarratot. Mint a ’48-as szabadság-
harc fősebésze, utasításban foglalta össze a
katonaorvosi-traumatológiai ismereteket,
és jelentős plasztikai sebészeti művei jelen-
tek meg. Tulajdonképpen ő kezdte meg a
baleseti sebészet szervezett egyetemi okta-
tását (1.16, 1.17. ábra).
A sérültellátás szempontjából rendkívü-
li jelentőségű, hogy a 19. század közepén
bevezetett narkózissal csaknem egy idő-
ben (1847) Semmelweis és Lister felismerte
az antisepsis és asepsis jelentőségét („non
infectio”), majd a század végén, 1896-ban
Konrad Röntgen felfedezte a röntgensugarat
(1.18., 1.19., 1.20. ábra).
E három mérföldkő megalapozta a sérült-
ellátással foglalkozók nagy álmát, a csonttö-
rések műtéti egyesítését és fémeszközökkel
1.16. ábra. A Magyar Traumatológus Társaság
Lumniczer Sándor érme
 8 I. rész – Általános ismeretek

való rögzítését. A világon számosan meg- 1.19. ábra.

próbálkoztak ezekkel a műtétekkel, a behe- Semmelweis
lyezett fémek azonban beültetésre alkalmat- Ignác; 1847,
lanok voltak, és a pionírok próbálkozásai „non infectio”
nem jártak nagy sikerrel (1.21. ábra).

1.17. ábra. Ezredorvosi csákó a 1848-49-es

szabadságharcból (Semmelweis Orvostörténeti
Múzeum, Budapest) 1.20. ábra.
Konrad
Röntgen;
1896

1.18. ábra. 1846. október 16.: Az elsô narkózis – 1.21. ábra. Osteosynthesiskísérlet a 20. század
Morton (Medical Library, Cambridge) elején

Ismét előtérbe került a konzervatív tö-
réskezelés, amelynek három nagy alakja
Böhler, Watson-Jones és Charnley. Ők vol-
tak azok, akik a modern konzervatív törés-
kezelés szabályait kidolgozták. Erre az időre
esett az első két magyarországi baleseti kór-
ház megnyitása, 1928-ban az Uzsoki Kór-
ház Hedri Endre és 1940-ben a Magdolna
Baleseti Kórház Elischer Ernő vezetésével.
A traumatológia fejlődése és a modern
traumatológiai műtétek kidolgozása szem-
pontjából korszakalkotó, a világon egyedül-
álló jelentősége volt Krompecher Istvánnak,
aki leírta a primer angiogen csontosodás
feltételét, az abszolút nyugalmat és a jó vér-
ellátás szükségességét.
Krompecher munkássága alapján egy
svájci munkacsoport, Müller, Algöwer, Wil-
lenegger és Schneider vezetésével kidolgoz-
ta az anatómiai repositióra és a lágyrészek
megkímélésére épült stabil osteosynthesis
módszereit, amelyek az adott anatómiai
szegmentum biomechanikai igénybevételét
is figyelembe vették.
Az Országos Baleseti Intézet 1956-ban
nyílt meg, első igazgatója Szántó György.
Az Országos Intézet irányításával egy év
alatt megszervezték az országos baleseti el-
látó hálózatot és a traumatológus szakorvos
képzést.
E munkában és a kézsebészeti ellátás
megszervezésében Manninger Jenő profesz-
szornak van elévülhetetlen érdeme.
Az 1960‒1970-es évek mindent feltárva
operáló és heroikus beavatkozásokat vég-
ző traumatológiájában egyedülálló jelenség
1. fejezet – A sérültellátás története 9
volt a debreceni Pap Károly, akinek a funk-
cionális biológiai szemlélet volt az elve, és
Általános ismeretek
bebizonyította, hogy a gyógyulás minimális
synthesisekkel is elérhető. Világszintű elis-
merésére évtizedeket kellett várni.
Az önálló traumatológia igazi elfogadá-
sát jelentette, hogy időközben egymás után
alakultak hazánkban az egyetemi tanszékek.
1984-ben Budapesten, 1987-ben Debre-
cenben, Pécsett, majd 1995-ben Szegeden.
A tanszékek megjelenése azt is jelentette,
hogy a traumatológia a sebészettől függet-
len tantárgy lett, 2000-ben megjelent az első
traumatológiai (Renner A.:Traumatológia),
majd 2001-ben az első gyermektraumatoló-
giai (Ács G., Hargitai E.: Gyermektrauma-
tológia) kézikönyv a Medicina Könyvkiadó
kiadásában.
Napjaink traumatológiájának új szem-
lélete kíméletes biológiai osteosynthesisek,
minimálisan invazív beavatkozások végzé-
se, valamint az orvostudomány egyéb ágai
és a technika adta lehetőségeknek megfe-
lelően az az elv, hogy az öregkor nem je-
lent műtéti kontraindikációt, mint ahogy a
gyermekkorban sem a konzervatív kezelés
az egyedüli út. A ma használt implantátu-
mok nem csak szövetbarátok, hanem ana-
tómiai formájúak, és a beavatkozásokat a
lehető legkisebb feltárásból végezzük. Elő-
térbe kerültek a szervmegtartó eljárások,
splenectomia utáni replantatio, végtag-rep-
lantatiók, illetve az endoscopos beavatko-
zások, amelyek közül ma már nem csak az
arthroscopia, de a laparoscopia is a sérültel-
látás repertoárjába tartozik.
 10 I. rész – Általános ismeretek

2. fejezet
A sérült helyszíni ellátása,
orvosi elsôsegély
szokoly Miklós

A súlyos sérülések
mechanizmusa
Balesetnél mindig tisztázni kell a sérülés
mechanizmusát (2.1. box). A sérülések nagy
részében a kinetikus energia a meghatáro-
zó. A szervezet néhány század másodpercig
40‒100 g (g = földi gravitációs gyorsulás)
hatását is tolerálhatja, lényeges, hogy a sé-
rült védett (autó, villamos, autóbusz stb.
utasa) vagy védtelen csoportba (gyalogos, 2.1. ábra. A motorosok a sérültek védtelen kate-
motorkerékpáros, kerékpáros, stb.) tarto- góriájába tartoznak
zik-e (2.1. ábra).
sérülési mechanizmusoknak a megállapí-
tása, az életveszély elhárítása (2.2. box). A
2.1. box
mentőszolgálatnak (telefon: 104): azonnal
A sérülési mechanizmus súlyos sérülésre
pontos jelentést kell adni, amelyben közöl-
utal: ha a gyalogost vagy a kerékpárost
jük, hogy milyen minőségben jelentkezünk
elgázolták, nagy sebességű motorkerék-
(bemutatkozás, telefonszám), elmondjuk az
pár- vagy gépkocsibaleset történt, a sé-
esemény jellegét (pl. személygépkocsi gya-
rült a gépjárműből kiesett, az utastérben
logost gázolt), közöljük a sérültek számát, a
valaki meghalt, a sérült 3 m-nél maga-
sérülések súlyosságát, hogy szükség van-e
sabbról esett, robbanásos sérülés történt,
kimentésre (technikai segítség), ill. a hely-
vagy beszorult sérültről van szó.
szín megjelölésére.

Elsô (nem orvosi) segély
Baleset esetén nagyon fontos a helyszín fel-
mérése, a veszélyek, a sérültek számának, a
2.2. box
A baleseti helyszíneken gyakran veszélyez-
tetett az ellátók biztonsága, ezért célszerű
a védőfelszerelést (gumikesztyű, védő-
kesztyű, szemüveg) előkészíteni.
 2. fejezet – A sérült helyszíni ellátása, orvosi elsôsegély 11

Azonnal tisztázni kell, hogy milyen egy- a

séget hívjunk segítségül. Szükség van-e és

Általános ismeretek
milyen szinten a vérzéscsillapításra? Küz-
denünk kell első pillanattól a halálos triász
(hypothermia, acidosis, coagulopathia) el-
len. Praehospitalisan az oxigenizációt, a
vérzéscsillapítást, a szöveti perfusio fenn-
tartását és a lehűlés megelőzését tudjuk biz-
tosítani.

Orvosi elsôsegély b

Betegvizsgálat, klinikai tünetek

• Első teendő a sérült állapotának felméré-
se és a nyaki gerinc manuális rögzítése
(2.2. ábra). Általános benyomás a beteg-
ről: életkor, nem, esetleges terhesség,
látható-e súlyos vérzés, kontaktusba
vonható-e, milyen pozícióban találtuk.
• Az eszméleténél lévő sérültet az alapvető
stabilizáció után azonnal kikérdezzük,
miután néhány megnyugtató mondattal
megnyertük a bizalmát. A kérdések cél-
irányosak legyenek: mikor evett utoljára,
milyen gyógyszert szed, mennyi a súlya,
allergiája van-e, milyen fájdalmai van-
nak, milyen betegségekkel kezelték a
sérülés előtt, kapott-e vért valaha, alko-
holt, drogot fogyasztott-e, legközelebbi
hozzátartozójának telefonszáma.
Célszerű a segítség megérkezése után a
felsorolt kérdésekre adott válaszokat
írásban rögzíteni (2.3. box).
2.3. box
Lehet, hogy az első vizsgáló tudja csak ki-
kérdezni a beteget, mert a bekövetkező
eszméletvesztés miatt az ellátási láncba
belépő kollégáknak erre nincs lehetősé-
gük.
2.2. ábra.
a) A bukósisak levétele
b) A nyak rögzítése, intubatio
• Eszméletlen betegnél első az átjárható
légutak biztosítása a nyaki gerinc rögzí-
tése mellett az áll kiemelésével, később
légúti leszívás, száj-garat tubus, esetleg
laryngealis légútbiztosítás. Az intubatió-
ra általában a mentőjárműbe helyezés
után kerül sor.
A légzés megítélése. Normális légzés ese-
tén is kell adni 10‒12 l oxigént. A sérültet
ballonnal lélegeztetjük, a fejnek a térddel
való megtámasztása mellett, a nyaki gerinc
folyamatos rögzítésével. A merev gallér fel-
helyezése önmagában nem elég, kiegészítő
rögzítést igényel a gerincoszlop stabilizá-
lása vákuummatraccal, KED-mellénnyel
stb. (Kenderick Extraction Device mellény,
 12 I. rész – Általános ismeretek

amelyet merevítő rudak tartanak, és a fej-

hez, végtagokhoz rögzíthető.)
A keringés megítélését a 2.1. táblázat mu-
tatja.
Látható külső vérzés azonnali beavat-
kozást igényel. Periférián legegyszerűbb a
nyomókötés, annak sikertelensége esetén a
vérnyomásmérő mandzsetta felhelyezése,
megfelelő körültekintéssel (2.3. ábra). A
tourniquet felhelyezésének időpontjáról az
átvevő orvost tájékoztatni kell.
2.3. ábra. Vérzéscsillapítás a helyszínen, vérnyo-
• A súlyos sérült tudatállapotának klinikai másmérô mandzsettával
felméréséhez a GCS-t (Glasgow Coma
Scale) használjuk (lásd 6. fejezet).
• A különböző régiókban gyors vizsgálat- keresése (seb, vérzés, biztonsági öv okoz-
tal keressük az eltéréseket. ta sérülés), tapintási nyomásérzékenység,
crepitatio, esetleges lószőrpárna-tapintat
Fej. Külsérelmi nyom látható-e, haema- van-e? Hallgatódzás, ptx-re, htx-re utaló
toma tapintható-e? Szemmozgások ellenőr- jelek keresése, szívtamponád megítélése,
zése. Koponyaűri nyomásfokozódás (ICP) feszülő ptx esetén azonnali detenzionálás.
jeleit keressük: pupillaaszimmetria, fény- Ablakos bordatörésnél a kitörött ablakot
reakció hiánya, mozgásválasz. kézzel vagy ideiglenesen zsákos infúzió rá-
Nyak. Külsérelmi nyom, vérzés, trachea- helyezésével rögzítjük. A mellkasi sebet ste-
dislocatio van-e, nyaki vénák teltsége? A ril műanyag fóliával vagy kesztyűvel fedjük
nyak vizsgálata után azonnal felhelyezzük a úgy, hogy három oldalon ragtapasszal rög-
nyakrögzítő gallért. zítjük.
Mellkas. Szimmetrikusan kitér-e, para- Has. Külsérelmi nyom keresése. Ha van
dox mozgás látható-e? Külsérelmi nyomok idegen test a sebben, azt az adott pozíció-

2.1. táblázat. A keringés megítélése

A vérzés súlyossága az ACS/ATLS

I. osztály II. osztály III. osztály IV. osztály
beosztás szerint
Vérvesztés (ml) < 750 750–1500 1500–2000 > 2000
Pulzus/min < 100 > 100 > 120 > 140
RR normális normális csökkent csökkent
Pulzusamplitúdó normális beszűkült beszűkült beszűkült
Légzésszám/min 14–20 20–30 30–40 > 40
Vizeletmennyiség (ml/h) > 30 20–30 5–15 jelentéktelen
KIR (központi idegrendszer, mérsékelten nyugtalan,
kissé nyugtalan letargikus
tudatállapot) nyugtalan zavart
 2. fejezet – A sérült helyszíni ellátása, orvosi elsôsegély 13

ban rögzítjük. Nyílt hasi sérülés esetén Rin- • commotio, contusio cordis okozta rit-
ger-laktátos, Betadine-os steril fedés ajánlott. muszavar, vérzéses shock

Általános ismeretek
Hasűri, kismedencei vérzés esetén mielőbbi • központi idegrendszeri károsodás,
műtéti beavatkozás szükséges, sürgős szállí- magas nyaki gerinc sérülés, légzésde-
tás indokolt (szállítási prioritás; 2.4. box). presszió
Medence, combcsontok, alsó- és felső vég-
tag. Töréseik jelentős vérveszteséget okoz- Az újraélesztés fogalmai (2.5. box):
hatnak. Sürgős szállításuk megfelelő rög-
zítés után (vákuummatrac, pneumatikus 2.5. box
sínek) indokolt. CPR (Cardiopulmonary Resuscita-
tion): a hirtelen és/vagy balesetszerűen
megszűnt alapvető életműködések mes-
2.4. box terséges pótlása, ill. helyreállítása. Ma a
Sürgős szállítási igény esetén is kötelező
a helyszínen a sérült állapotának meg-
felelően a következő beavatkozásokat
elvégezni: légútbiztosítás, lélegeztetés
megkezdése, oxigén adása, újraélesztés
megkezdése, külső vérzés csillapítása,
mellkasfali seb fedése, ablakos bordatö-
rés sínezése, feszülő ptx detenzionálása,
idegen test in situ rögzítése, sérült meg-
felelő rögzítése, vénabiztosítás.
A felsorolt ténykedéseket lehetőleg 10
percen belül el kell végezni, mert az ese-
tek nagy részében a sérült további ellátása
kórházi feladat!

Újraélesztés
A traumás újraélesztés túlélési aránya rend-
kívül alacsony. (A hazai gyakorlatban a
baleseti sérülést túlélők jelentős részében
légúti elzáródás/akadály, kisebb arányban
commotio vagy contusio cordis miatt ma-
lignus ritmuszavar alakul ki. Életben mara-
dásuk csak adekvát terápiának köszönhető.)
A traumás keringésmegállás hátterében
leggyakrabban fellelhető kórokok:
• légúti elzáródás, akadály
• instabil mellkas, feszülő ptx okozta lég-
zési elégtelenség (kétoldali ptx) 2.4. ábra. A BLS-algoritmus
14 I. rész – Általános ismeretek

A légútbiztosítás során törekedni kell az in-

fogalom alatt egyre inkább a szükséges
tubatióra, a lélegeztetést 100%-os oxigénnel
beavatkozások mellett az indikációk fel-
végezzük, folyamatosan keressük a rever-
ismerését, tehát a diagnosztikát is értjük.
zibilis kórokokat. Instabil beteg szállítását
BLS (Basic Life Support): az alapszin-
kezdjük meg, és folyamatosan végezzünk
tű, eszköz nélküli életfenntartó tevékeny-
CPR-t. Folyamatos megfigyelés, szükség
ség, amibe a légzés és a keringés eszköz
szerint reanimatio mellett mindig gyógy-
nélküli pótlása mellett a klinikai halálhoz
intézetbe kell szállítani a sérült gyermeket,
vezető állapotok felismerése és megelő-
a hypothermiás állapotú, valamint a terhes
zése is beletartozik. Megfelelő képzettség
sérültet.
birtokában a BLS része lehet félautomata
defibrillátor, valamint lélegeztetőballon
és leszívópumpa használata is (2.4. ábra).

3. fejezet
Vérzés, vérzéscsillapítás,
haemorrhagiás shock
fekete kÁroly
Vérzés és csillapítása
Alapfogalmak
Vérzés alatt a vérpályát elhagyó, a vér
összes alkotóelemét érintő szövetvesztesé-
get értjük. A sérült erek anatómiai sajátos-
ságai alapján megkülönböztetünk artériás,
vénás és kevert vérzést. A verőeres vérzésre
jellemző, hogy a szív ejectiójának megfele-
lő ütemben pulzál, színe élénkvörös. A vé-
nás vér sötétvörös, folyamatosan ömlik, a
kevert vérzés e tulajdonságokat ötvözve je-
lentkezik. Sérülhetnek a nagy centrális erek
(aorta, vena cava) vagy nagy ütőerek (pl. a.
carotis communis, a. iliaca, a. femoralis, a.
subclavia stb.). Ezeknek az artériáknak a
sérülése „elvérzés” miatt percek alatt, azon-
nali beavatkozás nélkül közvetlen halálhoz
vagy ha perifériásabb, a végtag elvesztésé-
hez vezet. A kisebb átmérőjű artériák (pl. a.
tibialis posterior, a. radialis stb.) károsodá-
sa, ha a régió többi ellátó artériája ép, rend-
szerint nem okozza a végtag elhalását, ezért
ha nem rekonstruálhatók (rekonstrukcióra
minden esetben helyes törekedni), sebészi
úton leköthetők. A kisebb arteriolák és vé-
nák vérzései, ha nincs kóros véralvadási za-
var (coagulopathia, gyógyszeres hypocoa-
gulálás) önmaguktól csillapodnak.
Az érsérülések mechanizmusa lehet in-
direkt, tompa erőbehatás következménye,
1. fejezet – A sérültellátás története 15
Általános ismeretek
amely az ér túlnyújtásával vagy deceleratió-
jával jön létre. Direkt sérülésnél a kiváltó
ok vagy a sértő eszköz: lövedék, kés vagy
egyéb vágóeszköz, ill. csonttörés a leggya-
koribb. Az érfal részlegesen vagy teljesen
megsérülhet, de nem ritka az intima fedett
szakadása, befordulása sem, ahol az ér meg-
tekintésre épnek tűnik, mégis teljesen elzár-
ja a lument.
A távozó vér iránya alapján beszélhetünk
belső és „külső” vérzésről. Az üreges szer-
vekbe történő vérzés a hasüregben, ill. mell-
kasban a vérveszteség miatt, a koponyán
belül pedig a térfoglaló hatás miatt vezethet
halálhoz. A szervekben bekövetkező vérzés,
így a gyomor és a béltraktus vérzése vagy a
„tüdővérzés” is közvetlen életveszélyt jelent.
A perifériás erek vérzését, annak súlyos-
ságát már az első betegvizsgálatnál diag-
nosztizálni kell. Ezt minden végtagsérülés-
nél ellenőrizni és pontosan dokumentálni is
kötelező! A perifériás pulzus tapinthatósá-
ga alapvetően irányadó, azonban bizonyos
sérüléseknél félrevezető is lehet. Megfelelő
minőségű kollaterális keringés, pl. a könyök
körül biztosíthat gyenge perifériás radia-
lis pulzust, az a. brachialis sérülése mellett.
Érsérülés gyanújakor a pontosabb vizsgálat
meghaladja a perifériás pulzus tapintható-
ságát. Meg kell figyelni a kapilláris kerin-
gést, a vénák visszatelődését, a szenzoros és
 16 I. rész – Általános ismeretek
motoros funkciót. Ez utóbbiak az ischaemia
fontos indikátorai.
Az érsérülések diagnosztikájában a fizi-
kális vizsgálat mellett segítségünkre lehet a
Doppler-szonográfia, adott esetben angiog-
ráfia, finomabb módszerként a DSA (Digi-
talis Subtractiós Angiographia).
Elsősegélyként végezhető beavatkozások
Artériás vérzésnél a helyszínen leszorítha-
tók az odavezető erek, így az a. carotis ex-
terna, a. femoralis, a. brachialis, a. poplitea,
a. radialis és a. ulnaris, a. temporalis super-
ficialis. Ha a vérzéscsillapításra más mód
nincs, végső megoldásként a pulzáló ér a
sebbe nyúlva (lehetőleg gumikesztyűvel)
közvetlenül is komprimálható. Érfogóval
való leszorítás csak szakember kezében, jól
látható vérző éren végezhető, mert a vakon
történő kísérletezgetés komoly melléksérü-
léseket és további, nem helyrehozható ká-
rosodásokat okoz, ezért ajánlatos mellőzni!
A közvetlen csillapítás választott módja a
nyomókötés, amely gyorskötöző szettben az
elsősegélynyújtó csomagok tartozéka. Ha ez
nem áll rendelkezésre, a helyszínen készített,
keményre összehajtott steril gézlapokból is
összeállítható olyan pelotta, amelyet komp-
ressziós pólyával szoríthatunk a sebre. Ha a
seb tovább vérzik, az első kötés fölé tegyünk
újabbat hasonló kompresszióval. Végtagok
artériás vérzésénél elsőrangú hatású, de csak
rövid ideig alkalmazható módszer a vérnyo-
másmérő mandzsettával végzett vérkirekesz-
tés. Maximális időtartama 2 óra lehet. Ezt a
leszorítást csak a femuron és a humeruson
alkalmazhatjuk, mert az alkaron és a lábszá-
ron az interossealisan futó artériák összenyo-
másához már nagyon erős kompresszióra
lenne szükség. Elsősegélynyújtásnál oktatják
a vérkirekesztő körkörös szorítókötés hasz-
nálatát is nadrágszíjjal, nyakkendővel stb. Ez
azonban helytelenül alkalmazva többet árt-
hat, mint amennyi az előnye.
A vénás vérzés csillapítására is a közvet-
len kompresszió vagy kompressziós kötés a
célszerű (kivéve a nyak vérzései). Vénás vér-
zések egyszerűen megszüntethetők a végtag
magasra emelésével. Ha a vérző ér magas-
sága meghaladja a centrális vénás nyomás
értékét, a vérzés azonnal megáll. Tátongó
nyaki vénák sebénél fennállhat a légembo-
lia veszélye!
A perifériás erek sérülésének ellátását és
az üregi és üreges szervi vérzéseket más fe-
jezetben tárgyaljuk.
Haemorrhagiás shock
Haemorrhagiás shock alatt a keringő vér
mennyiségének csökkenése következtében
létrejött akut életveszélyes állapotot ért-
jük. A kapillárisátáramlás cirkulációs zavar
miatt létrejövő csökkenése és a következ-
ményes szöveti hypoxia beavatkozás nélkül
halálhoz vezet.
Tünetei. A bőr sápadt, hideg verítékes, a
légzés felületes, a pulzus szapora, könnyen
elnyomható. A beteg nyugtalan, gyakran za-
vart. A keringési paraméterek közül a systo-
lés vérnyomás csökkenése és a pulzusszám
emelkedése a jellemző. Megítélésére az úgy-
nevezett shockindex szolgál: pulzus/systolés
vérnyomás. Ennek értéke egészséges embe-
ren 0,5 (60/120). Ha a hányados 1-re emel-
kedik, fenyegető shockról vagy praeshockos
állapotról (ez a keringő vérmennyiség kb.
30%-os csökkenését mutatja), 1,5 feletti ér-
ték esetén hypovolaemiás shock állapotról
beszélünk.
Patomechanizmus. A súlyos vérveszte-
ség minden esetben védekező mechaniz-
must indít el a szervezetben, így a keringés
centralizációjával az életfontosságú szervek
(agy, gerincvelő, szív) vérellátását, kellő oxi-
genizációját átmenetileg biztosítani tudja. A
hasi és a retroperitonealis szervekben (máj,
 3. fejezet – Vérzés, vérzéscsillapítás, haemorrhagiás shock
belek, vese) és az izomzatban, a bőrben ezzel
szemben csökken a vérátáramlás. Ez utóbbi
okozza a bőr sápadtságát. A véralvadási fo-
lyamat lassulása, az erek permeabilitásának
megváltozása oedemaképződéshez vezet, ez
az intravascularis haematocrit emelkedését
idézi elő, így az aktuálisan mért érték nem
mindig a valóságos képet mutatja! A szöve-
tek perfusiós nyomása emiatt is csökkenhet.
A kedvezőtlen reológiai változások miatt
circulus vitiosus indul, amelyet helyesen
tervezett és kivitelezett volumenterápiával
kell megszakítani.
A felsoroltak mellett immunrendszeri
válaszok, (kezdetben a folyamatot körülha-
tároló védekező mechanizmusú, nem bak-
teriális) gyulladásos reakciók lépnek fel.
A szöveti, ill. érkárosodás első lépése-
ként kezdetben a sérült szövetekből fel-
szabaduló enzimek, az alvadást stimuláló
faktorok mennyisége megemelkedik. Kö-
vetkezménye, a hypercoagulatio egy ideig
kontroll alatt áll, de megfelelő kezelés hí-
ján, ill. súlyos vérveszteség mellett gyors
állapotromlás kíséretében a folyamat el-
szabadul, az ezt követő fibrinolysis miatt
súlyos vérzések indulnak. Felhasználási,
azaz consumptiós coagulopathia jelenik
meg, és DIC (Disseminált Intravascularis
Coagulatio) jön létre.
A folyamat előrehaladásával számos ká-
ros metabolikus változás következik be,
csak a legfontosabbakat kiemelve: a szöve-
ti hypoxia, az ATP-szint csökkenése meg-
változtatja a sejtfali ionpumpa működését,
a sejt Na-Ca háztartása felborul, megemel-
kedik a sejt K-tartalma. Ezek a folyamatok
irreverzibilis sejtelhaláshoz vezetnek. A hy-
povolaemiás állapot egyes szervek műkö-
dését lecsökkenti vagy teljesen kikapcsolja,
17
amely MOF-hoz (Multi Organ Failure) ve-
zet.
Általános ismeretek
Fokozatosan következnek be a vese és
a tüdő, majd a bélrendszer hypovolaemia
miatt keletkező károsodásai.
A katekolaminfelszabadulás a veseerek
ellenállását növelve elindítja a renin-an-
giotensin mechanizmust és ez vasopressin-
felszabadulással a keringés előbb már leírt
centralizációjához vezet. A vasoconstrictio
és a vénás visszafolyás csökkenése végül a
hypovolaemia eredményeként tubulus nec-
rosist okoz, először oliguriát, majd anuriát
előidézve.
A tüdő részéről jelentkező első reakció,
tachy- és hyperventilatio respiratorikus al-
kalosist, CO2-szint-csökkentést okoz. A
tüdő perfusiós nyomásának esése, a holttér
megnövekedése, emellett a polytraumatisa-
tiót kísérő mellkasi sérülés a légzési funkció
zavarához vezet, kialakul az ARDS (Acut
Respiratory Distress Syndrome). A pulmo-
nalis erek microembolisatiója és a kerin-
géssel szembeni ellenállás növekedése az
ARDS patológiai oka. Az tüdőerekben fel-
lépő leukostasis, endothelmegvastagodás és
perivascularis, interstitialis oedema vezet a
shocktüdő kialakulásához.
A kialakuló acidosis, a belek hypoper-
fusiója miatti bélfal-permeabilitás meg-
változásával egyre nagyobb mennyiségű
bakteriális endotoxin szabadul fel és jut a
keringésbe.
A haemorrhagiás shock kezelését a 6.
ATLS fejezet tárgyalja (primary survey, fo-
lyadékpótlás kérdése stb.). A súlyos vérzés
miatti sebészi ellátást a 4. Polytrauma című
fejezetben ismertetjük. A polytraumatizál-
tak intenzív osztályos kezeléséről külön fe-
jezet szól (5. fejezet).
 18 I. rész – Általános ismeretek
4. fejezet
Polytrauma
fekete kÁroly
Alapfogalmak, definíció
E súlyos összefoglaló kórkép meghatáro-
zására sokféle megfogalmazást írtak le.
Lényegre törő, mindent egybefogó, rövid
definíció azonban eddig emiatt még nem
született meg.
Ilyen meghatározások:
„Nem minden többszörös mechanikus
sérülést minősítünk polytraumatisatiónak,
csak azokat, ahol az egyes sérülések okoz-
ta funkciózavarok jelentősen befolyásolják
egymást, aránytalanul súlyosbítják a prog-
nózist, ahol a polytraumatisatio miatt kény-
telenek vagyunk lemondani az egyes sérü-
lések kezelésében optimális eljárásokról,
azok alkalmazásának optimális időpontjá-
ról… ahol a sérülések hatása nem egysze-
rűen összegeződik, hanem a következmény
többszörösen súlyosabb lesz.” „Az egyes sé-
rülések együttes jelenléte nem csupán azok
mennyiségi együttese. Minőségileg súlyo-
sabb állapothoz vezető kórképről van szó,
amelynek ellátásában egy sor kompromisz-
szumra kényszerülünk. A polytrauma ténye
kényszerűen befolyásolja az alkalmazható
gyógyeljárásokat.” (Ezeket a ma is érvényes,
előre mutató mondatokat Szántó György
1964-ben fogalmazta meg!)
Ma használatos definíciók:
• Több testrész, ill. régió vagy szervrend-
szer egyidejű sérülése, amelyek közül egy
vagy e sérülések kombinációja életveszé-
lyes állapotot hoz létre.
• Két vagy több testüreg vagy egy testüreg
és legalább két nagy csöves csont együt-
tes sérülése. A has, a mellkas és a kopo-
nya mellett a medence és a gerinc test-
üreg-ekvivalens régiónak tekintendő.
A polytraumatisatio olyan súlyos, prog-
resszív kórkép, amely szakszerű beavatko-
zás nélkül rövid időn belül, szövődményei
miatt pedig intenzív osztályon napok múlva
a beteg halálához vezethet! E súlyos, gyak-
ran élettel összeegyeztethetetlen sérülés-
kombináció az esetek mintegy felében már
a baleset helyszínén vagy kórházba szállítás
közben halált okoz. Az életben maradottak
25‒50%-át a kórházi ellátás mellett veszít-
jük el. Az intézményen belüli mortalitás
nagyfokban függ a polytrauma-team felké-
szültségétől, a sérültek balesetet megelőző
állapotától és az intenzív osztályon végzett
kezeléstől.
Polytraumatisatio időbeli lefolyása (Elő-
re kell bocsátani, hogy a felsorolt időinter-
vallumok nem a percek számát, hanem a
tennivalók periodicitását és szekvenciáját
jelzik, és minden esetben az előírt pontos
diagnosztikai lépések betartását feltétele-
zik.)
Platina 10 perc. A sérülést közvetlenül
követő időintervallum, amikor a súlyos sé-

rült praehospitalis ellátásában fontos tenni-
valókat az életet közvetlenül veszélyeztető
károsodások elkerülésére el kell végezni. E
feladat részleteit az ATLS (Advenced Trau-
ma Life Support), ill. ITLS (International
Trauma Life Support) taglalja.
Arany óra. A kórházba szállítást és már
az ellátó intézményben is végzett, célzott te-
rápiás beavatkozásokat magába foglaló idő-
szak, amikor – a lehető legkorábbi időpont-
ban a megfelelő traumacentrumba szállított
sérültnél – elvégzik a legszükségesebb sta-
bilizációs lépéseket. Ennek az időszaknak a
felelőse az oxiológus, majd aneszteziológus
szakorvos.
A súlyos sérültek kórházba szállítás előt-
ti szakaszában a kivonuló mentőegységek
gyakorlatától, felkészültségétől, a szállítási
körülményektől (szállítóeszköz, pl. helikop-
ter), ill. a traumacentrum távolságától füg-
gően alakulhat az első ellátás.
Traumacentrumok
A fejlett, civilizált világban, így Magyar-
országon is elvárt, megkövetelt szervezési
rend szabályozza a súlyos polytraumatizált
sérültek ellátásának intézményeit, személyi
és tárgyi feltételeit. Ezek az úgynevezett tra-
umacentrumok képesek ugyanis megfelelő
gyakorlattal és képzettséggel ellátni a súlyos
sérülteket. Németországban évi 100‒120
polytraumatizált, Magyarországon pedig ‒
sajátos adottságai folytán ‒ 50‒60 ilyen sé-
rült ellátása egy centrumban az a minimá-
lis szám, amely ezt a gyakorlott hozzáértést
biztosítani tudja.
A sérültek szállításának egyre javuló
szervezése, körülményeinek javulása miatt
ideális lenne, ha hazánkban 7-8 komoly fel-
készültségű traumacentrum működne. A
nagy traumaintézmények száma jelenleg
10. Ide tartoznak a budapesti traumacent-
rumok, a vidéki egyetemi centrumok és
egyes megyei kórházak.
4. fejezet – Polytrauma 19
Ki irányítja és végzi a polytraumatizáltak
ellátását?
Általános ismeretek
Az intézetekbe vitt, praehospitalisan
megfelelően vagy kompromisszumokra
szorítkozva kevéssé jól előkészített sérül-
teket a shocktalanítóba szállítják. Egy-egy
traumacentrumban békeidőben egyszerre
két, maximum három polytraumatizált el-
látására nyílik optimális lehetőség.
Helyes, ha a „polytrauma-team” vezetője
a legtapasztaltabb, abban járatos szakember.
Rendszerint jól képzett traumatológus, aki
kellő áttekintéssel tudja irányítani az ellátás-
ban részt vevő orvosok, az aneszteziológus,
a specialisták (mellkassebész, hasi sebész,
idegsebész, urológus, szájsebész, fül-orr-gé-
gész stb.) munkáját, ugyanakkor tisztában
van a sérülések komplexitásával, járatos az
egyes régiók, így az üreges sérülések (mell-
kas, has), a központi idegrendszeri sérülé-
sek és a mozgásszervi sérülések megítélé-
sében és szükség szerint, egyes esetekben
ellátásában is. A traumaközpont lényege:
nem a súlyos sérültet kell az egyes szakmák
művelőihez szállítani, hanem azokat kell a
sérült köré gyűjteni!
A polytraumatizáltak
kezelése
A polytraumatizáltak kezeléséről a baleset
helyszínén a második fejezetben már esett
szó. Hosszadalmas vita folyt és még a mai
gyakorlat sem egységes abban a vonatkozás-
ban, vajon mi legyen a helyszíni ellátás kon-
cepciója? A beteg állapotának maradéktalan
stabilizálási törekvése, a kivonuló mentő-
egység által a „play and stay” egyre inkább
visszaszorul, és helyette a „treat and run”
elve érvényesül. Ebben kétségtelenül fontos
előrehaladást jelent a sürgősségi betegszállí-
tás körülményeinek javulása, a korszerűen
 20 I. rész – Általános ismeretek
felszerelt mentőegységek, a helikopteres
szállítás szervezettsége. A polytraumatizál-
takat fogadó és ellátó traumacentrumok ja-
vuló elérhetősége nagyban hozzájárult ah-
hoz, hogy követhessük a sérültek mielőbbi
kórházba szállításának modern ajánlását.
Megváltozott a súlyos sérültek folyadék-
terápiájának szemlélete is. Amíg korábban
az első szakszerű ellátás sine qua non-ja,
vagyis nélkülözhetetlen feltétele a legalább
két stabil, nagy lumenű véna biztosítása és
a forszírozott folyadékterápia volt (elsőként
krisztalloiddal, majd makromolekulákkal,
plasmapótszerekkel, végül transzfúzióval),
ma már a súlyos vérzéssel járó sérültek el-
sődleges folyadékpótlásában a kontrollált,
úgynevezett „permisszív hypotensio” elvét
követjük. Mit jelent ez, és mi a magyaráza-
ta? A minimális artériás systolés nyomás,
70‒100 Hgmm között átmenetileg elegen-
dő a szervek perfusiójának fenntartására.
Ez az érték akár 60 Hgmm-ig is süllyedhet.
Ha tehát a folyadékpótlást csupán olyan
mértékben végezzük, amely ezt a 70 Hgmm
körüli értéket fenntartja, a radialis pulzus
tapintható marad, a sebészi végleges vérzés-
csillapításig ez elegendő cirkulációt biztosít.
A masszív, sokszor 3 litert is elérő agresszív
infundálás célja az volt, hogy a centralizá-
lódott keringést, a keringés összeomlását a
tensio fenntartásával, a pulzusszám csök-
kentésével akadályozza meg, javítsa a vese
átáramlását, növelje a vizelet mennyiségét.
Bebizonyosodott, és számos közlemény ezt
alá is támasztja, hogy ez a gyakorlat számos
nemkívánatos következmény előidézője
volt.
• A keringő vér, ezzel együtt az alvadási
faktorok hígítása miatt coagulopathia
alakult ki (dilutiós coagulopathia).
• A bevitt, nem melegített nagy mennyisé-
gű folyadék a maghőmérsékletet mérhe-
tően csökkenti, hypothermiát hoz létre.
Állatkísérletekben kimutatták ugyan,
hogy a hypothermia a központi ideg-
rendszeri sérülteknél ‒ márpedig ez az
összes polytraumatizáltak mintegy 60%-
át jelenti ‒ a diffúz axonalis károsodás
kialakulása mérsékeltebb, ennek protek-
tív hatása azonban a klinikai gyakorlat-
ban nem igazolódott be.
• A megemelkedett vérnyomás a csökkenő
vérzést felélénkíti, újabb vérzés indul el,
ez pedig a keringő oxigénszállító kapaci-
tás rovására megy. Ehhez hozzájárul a
vérzést megállító friss, úgynevezett
„puha” thrombusok leszakadása is.
Agresszív vagy defenzív kezelés?
A korábbi években két egymásnak ugyan
nem ellentmondó, de nem minden kérdés-
ben egyező véleményt osztó „agresszívebb”
német iskola és a damage controlt valló an-
golszász szemlélet uralkodott. Ma már egy-
re inkább a kettő ötvözete áll a mindennapi
gyakorlatban.
Amíg az első a sérülések primer defini-
tív ellátását szorgalmazta, a damage control
visszatartottabb, protrahált ellátási szemlé-
letet tükröz.
Az agresszívebb forma tekintetbe vette
ugyan a beteg általános állapotát, paramé-
tereit, de a sérült tűrőképességének határáig
törekedett definitív ellátásukra.
A damage control (1990 óta alkalmazzák)
lényege: kivédeni azt a károsodást, amelyet a
primer sérülések (first hit) által már amúgy
is erősen igénybe vett szervezetre a szük-
ségtelennek ítélt, elvben halasztható sebészi
beavatkozások okozhatnak. Ennek a „2nd hit
phenomen”-nek kivédése tehát arra irányul,
hogy a prolongált műtétek ne okozzanak
további alvadási zavarokat, abnormális im-
munológiai és inflammatiós elváltozásokat,
amelyek többszervi elégtelenséghez vezet-
hetnek. A damage control tehát a resusci-
tatiós folyamat egyik elemének tekinthető.
A damage control elemei: a súlyos álla-

pot felismerése, mentés, intenzív terápia,
definitív helyreállítás, rekonstrukció (re-
cognition, salvage, intensiv care, definitive
repair and reconstruction).
Intézeti kezelés
A „damage control” három szakaszra
osztható.
Első fázis. Az első fázisban a shocktalanítás
folyamatában csupán az akut vérzések csil-
lapítását, az életet közvetlenül veszélyeztető
elváltozások elhárítását, a fertőzés elleni be-
avatkozásokat, végtagmentést kell elvégez-
ni. Így a nagyér-sérüléseket ideiglenesen
akár speciális shuntokkal hidaljuk át, a hasi
vérzéseket, a szervsérüléseket pl. lépeltávo-
lítással, a máj sérülését feszes kitamponálás-
sal, a belek sérülését resectióval látjuk el. A
hasfalat akár nyitva lehet hagyni és speciális
műanyag fóliával fedve izolálni. Életet ve-
szélyeztető, beékelődéssel fenyegető intra-
cranialis vérzéseket gyors műtéttel ellátni.
A medencetörést kísérő vérzést speciális
medencepréssel csökkentjük. A nyílt töré-
seket gyors műtéti módszerekkel, leggyak-
rabban fixateur externe-nel kell stabilizálni,
a sebet megnyugtatóan kimetszve – akár
steril fóliával fedni, vagy éppen „nyitva”
kezelni, a compartment-szindrómát fascio-
4. fejezet – Polytrauma 21
tomiával megoldani. Egy gyors, szükséges
végtag-amputatio mérlegelésében vezérelv:
Általános ismeretek
„life before leg”.
Második fázis. A második fázis, az intenzív
osztályos kezelés feladata a megfelelő oxige-
nizációs, perfusiós viszonyok, a homeosta-
sis fenntartása, az alvadási viszonyok ren-
dezése (lásd 5. Polytraumatizáltak intenzív
ellátása című fejezet). Ennek időtartama né-
hány óra vagy egy-két nap is lehet.
Harmadik fázis. Amint a sérült állapota
stabilizálódott, a megfelelő laboratóriumi
értékeket eléri, akkor kerül sor a definitív
sebészi ellátásra, amely a harmadik fázis: a
törések végleges stabilizálása, a hasüreg zá-
rása, gerincstabilizáló műtétek végzése.
A sebész, a traumatológus és az intenzív
terápiás osztály orvosának közös, össze-
hangolt munkája a záloga annak, hogy ez a
komplex, súlyos állapot állandó követéssel,
a kialakult helyzet újragondolásával bizto-
sítsa a sérült veszélyeztetésének minima-
lizálását. Interaktív polytrauma-menedzs-
mentről van tehát szó, ahol nem számít
a napszak, a hétvége, csupán egy: a beteg
érdeke, ami az intenzív osztályos kezelés
és sebészi kezelés összehangolt, szakszerű
együttműködését jelenti.
 22 I. rész – Általános ismeretek
5. fejezet
Polytraumatizáltak intenzív ellátása
szentkereszty zoltÁn
Polytraumatizáltak intenzív
ellátásának szükségessége
A polytraumatisatio olyan kórkép, amely
súlyos sérülések következtében, komplex
módon a szervezet egészére hatással van,
az egyes sérülések összegzett következmé-
nyeinél súlyosabb állapot. A szervezetet érő
primer behatás (first hit), majd az ellátás so-
rán a különböző patofiziológiai folyamatok
(hypoperfusio, hypoxia, kivérzés, coagulo-
pathia, ischaemiás/reperfusiós károsodás,
apoptosis stb.), ill. a korai műtétek a már
legyengített szervezetre újabb behatást (se-
cond hit) gyakorolnak. Ezek a hatások a
pro- és antiinflammatoricus rendszert in-
dukálják, ami inadekvát szisztémás immun-
válaszhoz (SIRS), majd többszervi elégte-
lenséghez vezethet. Ez az életet közvetlenül
vagy közvetve veszélyezteti, megfigyelése és
kezelése csak intenzív osztályon lehetséges.
A súlyos sérültek intenzív osztályos ke-
zelése a sérültellátás folyamán a következő
időpontokban jön szóba:
• A primer, definitív sebészeti ellátást
követően.
• A damage control elv részeként, a korai
ellátás szakában: a sérült instabil állapota
miatt veszélyes a különböző sérülések
időigényes, végleges műtéti megoldása,
ezért csak az élet- vagy végtagmentő –
gyakran átmeneti – beavatkozások
(damage control) végezhetők el. Az
intenzív osztályos állapotstabilizálás
után kerülhet sor további műtétekre. A
stabilizációs folyamat néhány órától akár
napokig tarthat. Az újabb műtéti beavat-
kozások megfelelő időzítéséhez az inten-
zív terápiás orvosok és traumatológusok
szoros együttműködése szükséges.
• A már korábban az intenzív osztályról
távozott polytraumatizáltak késői szö-
vődményeinek (elsősorban thromboem-
boliás események, infekciók) jelentkezé-
se esetén.
Az intenzív ellátás lényege a vitális funk-
ciók monitorozása, az életfontos szervek
működésének támogatása vagy pótlása, a
változások mielőbbi észlelése és az azok el-
látását célzó beavatkozások azonnali elvég-
zése. Hasonlóan fontos feladat a beteg kom-
fortjának biztosítása (fájdalomcsillapítás,
szedálás, pszichoterápia), a fizioterápia és a
gondos ápolás. E feladatok csak az intenzív
osztályokon rendelkezésre álló kiemelt sze-
mélyi és eszközös-műszeres feltételek mel-
lett teljesíthetők.
Néhány polytraumatizáltakra jellegzetes
probléma speciális megfontolást igényel,
ezek a következők: a kivérzés és a masz-
szív transzfúzió következményei, a súlyos
agysérülés, a mellkas és a tüdő sérülései,
harántlaesióval járó gerincsérülések, a trau-
más shock vagy crush-szindróma részeként
kialakuló akut veseelégtelenség, a zsírembo-
lia, valamint a halasztott műtétek időzítése.

Egy további fontos sajátosság, hogy ‒ mivel
a polytrauma dinamikus kórkép ‒ még az
intenzív osztályon is számolni kell addig fel
nem ismert vagy későn kialakuló, akár élet-
veszélyes sérülésekkel, szövődményekkel.
Nagyon fontos ezek folyamatos keresése, ill.
felismerése.
Az intenzív ellátás fô
összetevôi
Az intenzív ellátás 3 fő összetevője közül a
monitorozás és a supportiv kezelés lényegé-
ben nem tér el más kritikus állapotok ke-
zelésétől. A harmadik összetevő a speciális
traumatológiai problémák ellátása.
Monitorozás
Szorosabb értelemben a vitális paraméterek
folyamatos észlelését jelenti, de a monitoro-
zás részét képezi számos vizsgálat is, ame-
lyekkel a szervek, szervrendszerek működé-
se, aktuális állapota ítélhető meg.
Neurológia
Rendszeres időközönként rögzítendő a
tudatállapot (GCS; Glasgow Coma Scale), a
szedáció mélysége, a pupillák állapota (mé-
ret, fényreakció) és egyéb neurológiai jelek,
góctünetek. Súlyos koponyasérülteknél az
intracranialis nyomást (ICP), ill. a cereb-
ralis perfusiós nyomást (CPP) monitoroz-
zuk. Az agy globális oxigénfelhasználásá-
nak követésére alkalmas a jugularis vénás
oxigénszaturáció, ill. – újabban – az agyi
szöveti oxigénnyomás rendszeres követése.
Bizonyos körülmények között szóba jöhet
EEG-monitorozás is.
Keringés
A vérnyomás követésére artériás kanül
segítségével végzendő direkt, invazív nyo-
5. fejezet – Polytraumatizáltak intenzív ellátása 23
másmérés ajánlott. Előnye a „real time”
információ és a megbízhatóság alacsony
Általános ismeretek
tartományokban is. Másrészt ismételt arté-
riás vérgázvizsgálatokat tesz lehetővé, így
követhető a sérült sav-bázis egyensúlya és
laktátszintje, amelyek a szöveti perfusio és
a (folyadék)resuscitatio hatásosságának jó
indikátorai. Feltételek hiányában a beállí-
tott időközönkénti automatikus noninva-
zív vérnyomásmérés is elfogadható. Szintén
direkt méréssel követhető a centrális vénás
nyomás, amely – megfelelő kritikával ugyan
– a volumenstatusról ad információt. A
centrális vénás kanülből vett vér oxigénsza-
turációja a szervezet globális keringéséről,
az oxigén kínálat/felhasználás viszonyáról
tájékoztat. Újabban ez a paraméter fibe-
roptikus módszerrel már folyamatosan is
végezhető. Súlyosabb sérültek esetén komp-
lex hemodinamikai monitorozás is javasolt,
amire a termodilúción és folyamatos pul-
zuskontúr-analízisen alapuló, volumetriás
módszer (PiCCO) használatos. Az eljárás-
sal mérhető a perctérfogat és számos egyéb
származtatott keringési paraméter (vascula-
ris rezisztencia, stroke volumen stb.).
Folyamatosan megjelenítjük a monito-
ron az EKG-görbét is. Az óradiuresis a fo-
lyadékstatus és szervperfusio könnyen mér-
hető paramétere, követése elengedhetetlen.
Sajnos diuretikum adását követően értéké-
ből sokat veszít.
Légzés
Alapvető noninvazív paraméter a pulzo-
ximetria. Ismételt artériás vérgázvizsgálat-
tal követhető az oxigenizáció és a ventilatio.
Kapnometriával a kilégzésvégi CO2-tensio
mérhető, ami a ventilatio kiváló indikáto-
ra. Kezdetben többnyire gépi lélegeztetést
alkalmazunk, ezalatt a lélegeztetőgépről
leolvashatók a légzésmechanikai paramé-
terek (légzésszám, nyomások, volumenek,
compliance, resistance stb.). Spontán légzés
 24 I. rész – Általános ismeretek
esetén figyelni kell a légzésszámot, a légzé-
si munkát (légzési segédizmok használata,
fáradás), a vérgázértékek alakulásának ten-
denciáját. A sérülés típusától függően vál-
tozó gyakorisággal mellkas-rtg-, esetenként
mellkas CT-vizsgálat szükséges. A mellkasi
drénen át ürülő folyadék mennyiségét do-
kumentáljuk. Figyeljük a levegőszökést, a
dréncsövek átjárhatóságát, működőképes-
ségét (folyadék ingamozgása = „swinge-
lés”).
Egyéb
Mindezek mellett követni kell a vér- és
folyadékvesztés mennyiségét, a folyadék-
egyensúlyt, a gastroenteralis traktus mű-
ködését, a laboratóriumi értékeket (vérkép,
elektrolitok, vesefunkció, májfunkció, vér-
alvadás, gyulladásos paraméterek, sejtszét-
esés markerei, tápláltsági szint, szénhidrát-
háztartás stb.).
Supportiv kezelés
Célja a szervezet homeostasisának helyre-
állítása, ill. fenntartása. A polytrauma vagy
direkt sérülés következtében az életfontos
szervek, szervrendszerek működése – több-
nyire csak átmenetileg – károsodhat. E
csökkent vagy kieső funkciók támogatása
vagy mesterséges pótlása a supportiv ke-
zelés. A supportiv kezeléssel idő nyerhető,
áthidalható a szervelégtelenséget kiváltó té-
nyezők oki kezeléséhez, ill. az adott szervek
gyógyulásához szükséges időtartam. Más-
részt ide tartozik a sérültek komfortjának
biztosítása és az intenzív terápia „mellékha-
tásainak” (infekció, thrombosis, izomatro-
phia, súlyvesztés stb.) megelőzése és keze-
lése is.
Volumenresuscitatio
A shocktalanítás során megkezdett fo-
lyadékpótlás folytatása a meglévő deficit és
a további vesztés alapján, a resuscitatiós cél-
értékek (szívfrekvencia, vérnyomás, centrá-
lis vénás nyomás, bázisdeficit, laktátszint,
centrális vénás oxigénszaturáció stb.) eléré-
séig.
Folyadékterápia
Három alapvető eleme van:
• Alap folyadék- és ionszükséglet biztosí-
tása megfelelő összetételű folyadékkal.
• A meglévő hiány pótlása.
• A további folyadékvesztés visszapótlása.
Keringés
A polytraumatizált ellátásában a keringé-
si elégtelenség, ill. shock kezelését döntően
folyadékkal végezzük, azonban – gyakran
csak átmenetileg – szükség lehet vasopres-
sor és/vagy inotrop gyógyszeres támogatás-
ra is.
Légzés
A mellkasi sérülésen kívül légzési elég-
telenség alakulhat ki centrális légzésde-
presszió, shock, masszív transzfúzió stb.
következményeként is. A lélegeztetést a tü-
dőprotektív szabályok alapján (kis légzési
volumen, magas PEEP, limitált légúti nyo-
mások) biztosítjuk.
Veseműködés
A polytraumában kialakuló vesekáro-
sodás döntően extrarenalis, hypoperfu-
siós eredetű. Ennek megfelelően elvben
megelőzhető a kielégítő perfusiós nyomás
(MAP > 65 Hgmm) és volumenstatus bizto-
sításával. Akut uraemia kialakulása esetén –
amelyet gyorsít a hiperkatabolikus állapot
– haemodialysis vagy folyamatos venove-
nosus haemofiltratio megkezdése indokolt.
Véralvadás
Az akut trauma által indukált coagu-
lopathia (ATIC) korrekciója már egészen

korán – akár empirikusan – megkezdődik
a shocktalanítóban, amelyet az intenzív osz-
tályon laborkontroll alapján, célzottan foly-
tatunk.
Táplálás
A kimenetel szempontjából kiemelkedő
jelentőségű a megfelelő táplálás. Ezt korán,
lehetőség szerint a 2-3. naptól meg kell kez-
deni. Kezdetben a fiziológiás alap kalória-
szükséglet biztosítására törekszünk, ezt 5‒7
nap alatt építjük fel. Az enteralis táplálás
előnyben részesítendő, ez azonban a külön-
böző okokból (kritikus állapot, egyes sérü-
lések, műtét, gyógyszer-mellékhatások stb.)
kialakuló bélmotilitási zavar miatt gyakran
nehéz, vagy nem is lehetséges. Ilyenkor
részben vagy teljes mértékben parenterali-
san visszük be a megfelelő tápanyagokat.
Profilaxis
Thrombosisprofilaxis. Gyógyszeres pro-
filaxis végzése indokolt, amennyiben már
nincs vagy nem várható vérzés, ill. az alvadá-
si zavarok rendeződtek. Különös óvatosság
szükséges a vérzéses agysérülés progresz-
sziójának megállásáig, ekkor a gyógysze-
res profilaxis még ellenjavallt. Ez általában
néhány napos periódus, ezen időszak alatt
mechanikus védelem (intermittáló komp-
ressziós eszköz) javasolt. Az előbbiek mel-
lett a végtagok aktív és passzív tornáztatása
is fontos.
Ulcusprofilaxis. Visszatérően vitatott kér-
dés. Jelenleg úgy tűnik, hogy a polytrau-
matizáltak és a súlyos agysérültek esetében
a profilaxis feltétlenül javasolt. E célból a
H2-antagonista, a protonpumpagátló és a
bevonó gyógyszerek egyaránt megfelelnek.
A korai enteralis táplálás csökkenti a fekély
kialakulásának rizikóját, de önmagában
nem elégséges hatású.
Infekcióprofilaxis: Bár elvben csak bizo-
nyított infekció esetén indokolt antibioti-
5. fejezet – Polytraumatizáltak intenzív ellátása 25
kus kezelést kezdeni, a polytraumatizáltak
gyakran sérüléseiknek megfelelően profi-
Általános ismeretek
laktikus antibiotikumot kapnak. Az inten-
zív osztályos kezelés során több helyről, is-
mételten bakteriológiai mintavételre kerül
sor, így a későbbiekben célzott kezelés válik
lehetővé.
Fájdalomcsillapítás
A beteg által átélt fájdalom hozzájárul
az ún. poszttraumás stresszbetegség kiala-
kulásához, ezért is fontos a megfelelő fáj-
dalomcsillapítás. Az adott sérülések fájdal-
masságának ismeretében különböző típusú
és erősségű analgetikummal báziskezelés
indul. Ez lehet intravénás opioid (rendsze-
res bolus, folyamatos infúzió, vagy beteg ál-
tal kontrollált anesztézia; PCA), intravénás
vagy enteralis nonsteroid gyulladásgátló
vagy mellkas- és medencesérülteknél fo-
lyamatos epiduralis kanülös érzéstelenítés.
Alkalmazhatók különféle perifériás ideg-
blokkok is. Mobilizáláshoz vagy kisebb be-
avatkozásokhoz szükség szerint kiegészítő
bolus analgetikum adható.
Szedálás
A különböző kényelmetlenségek, pl. az
intratrachealis intubatio, a gépi lélegezte-
tés, a folyamatos fekvés stb. tolerálásához
vagy agysérülteknél átmeneti „nyugalom”
biztosításához változó mélységű szedálás
válhat szükségessé. A túlzott szedálás azon-
ban a lélegeztetést és az intenzív osztályos
ápolás idejét elnyújtja. Az ápolók rendsze-
resen figyelik a szedáció mélységét (szedá-
ciós score), és a szedatívum mennyiségét
a még tolerálható éberségi szint eléréséhez
igazítjuk. Amennyiben a beteg mély szedá-
lásban részesül, a gyógyszer adagolását
reggelente szüneteltetjük mindaddig, amíg
a beteg meg nem ébred. Így elkerülhető a
túlszedálás, emellett ekkor vizsgálható a sé-
rült neurológiai statusa is. A leggyakrabban
 26 I. rész – Általános ismeretek
alkalmazott szerek: midazolam, morphin,
fentanyl és propofol, amelyek kombiná-
cióban is adhatók. Gyakran jelentkeznek
különböző típusú deliriumok is (alkohol-,
nikotin- vagy szedatívummegvonás), ame-
lyeket antipszichotikumokkal (haloperidol,
risperidon) vagy más szerekkel (clonidin)
kezelhetünk.
Fizioterápia
A légzési és a mozgásszervi fizioterápia
és az azt végző gyógytornász az intenzív
osztályos kezelés nélkülözhetetlen elemei.
Pszichoterápia
A sérült számára nehéz időszak a tartós
vagy végleges korlátozottság felismerése,
annak elfogadása, a baleset körülményeinek
és a saját veszteségeinek, ill. az esetleges fe-
lelősségének a tudatosulása. Ezek feldolgo-
zásában segít a pszichoterápia.
Speciális kezelés
Agysérülés
Az elsődleges agysérülések primer el-
látása mellett kezdettől elengedhetetlen a
másodlagos károsodások kialakulásának
megelőzése, ill. kezelése. A másodlagos ká-
rosodás fontosabb okozói az elégtelen agyi
perfusio, a hypoxia, a hypercapnia, a láz,
az acidosis és a convulsiók. Ezek közvetett
úton a koponyaűri nyomás (ICP) emelke-
déséhez vezetnek. A Monroe‒Kelly-elv ér-
telmében a zárt koponyaűrben a nyomás
emelkedése egy ideig kompenzálható a li-
quor, majd a vér kiszorításával, ezt követő-
en azonban az ICP meredeken emelkedik.
Az artériás középnyomás (MAP) és az ICP
különbsége adja a cerebralis perfusiós nyo-
más (CPP) értékét. Az agysérültek morbi-
ditása és mortalitása többnyire kapcsolha-
tó e két paraméter kóros értékeivel, ezért
monitorozásuk és normális tartományban
tartásuk az agysérültek intenzív ellátásá-
nak alapvető feladata. A terápiás célér-
ték az ICP 15‒20 Hgmm alatt, ill. a CPP
60‒70 Hgmm felett tartása. Az ICP mérési
módszerei közül a legelterjedtebb a kam-
rai nyomás mérése kamradrén alkalma-
zásával. E módszer külön előnye, hogy az
ICP emelkedése esetén a liquor drenázsát
is lehetővé teszi; ezáltal csökkenthető az
ICP. Megfelelő MAP biztosítása szükséges
a CPP fenntartásához, ez folyadékadással,
szükség esetén vasopressor és/vagy inot-
rop kezeléssel érhető el.
Emelkedett ICP esetén szedációval meg-
felelő „nyugalmat” biztosítunk. A jobb ce-
rebralis vénás kiáramlás érdekében a felső
testfelet megemeljük, és kerülni kell a nyaki
vénák megtöretését vagy nyomódását is. A
jelenlegi irányelvek szerint az előbb említett
prevenció mellett az emelkedett ICP csök-
kentése lépcsőzetesen, különböző eljárások
szekvenciális alkalmazásával érhető el. Ezek
a következők:
• Liquordrenázs.
• Hyperventilatio: a paCO2 csökkentése
(hypocapnia), amit a respirátoron beállí-
tott magasabb percventilatio (hyperven-
tilatio) eredményez. A különböző súlyos-
ságú ICP-emelkedésnek megfelelően
különböző mértékű hyperventilatiót
alkalmazunk: 35, 30, majd 25 Hgmm
paCO2 célértékig. Hatása átmeneti, tar-
tósan alkalmazva ártalmas.
• Dehidráció mannitollal vagy hypertoni-
ás sóoldattal.
• Barbiturát-coma, terápiás hypothermia,
dekompresszív craniectomia: speciális
javallatok esetén megkísérelhető eljárá-
sok.
Tartósan fennálló tudatzavar (eszméletlen
állapot) vagy nyelési képtelenség esetén lég-
útvédelem biztosítására tracheostomia ké-
szítése indokolt.

Mellkassérülés
A haemothorax (htx) drenálására álta-
lában primeren sor kerül, azonban gyako-
ri a későbbi manifesztáció is. Figyelni kell
az ürülő vér mennyiségét és ütemét, en-
nek alapján indikálható a thoracotomia.
Amennyiben a haematoma 2-3 napon be-
lül nem ürül ki teljes mértékben (többnyire
ún. lepényképződés miatt), korai videotora-
koszkópiás módszerrel távolítandó el.
A ptx miatt behelyezett mellkasi drénen
át jelentkező levegőszökést figyelni kell. En-
nek mértéke arányos a tüdőszakadás mére-
tével, hirtelen megszűnése a drén eldugu-
lását jelezheti. Nagy levegőszökés esetén a
respirálás problémás lehet, speciális lélegez-
tetési módok (pl. jet- vagy a két tüdőfél sze-
lektív lélegeztetése) válhatnak szükségessé.
Nem ritkán csak az intenzív osztályon ma-
nifesztálódik a ptx, elsősorban lélegeztetett
sérültön.
Instabil mellkas, sorozat-bordatörés ese-
tén a gépi lélegeztetést általában a tüdő con-
tusiója, ill. a következményes oxigenizációs
légzési elégtelenség indokolja. Ritkábban a
mellkas csontos váza oly mértékben sérül,
hogy a légzés mechanikailag akadályozott
(paradox légzés, térfogat-restrikció); leg-
újabban ilyenkor néhány borda külső leme-
zes fixációja ajánlható. Régebben – tervezet-
ten – a csontos váz stabilizálódásáig (callus
képződéséig) tartósan lélegeztették a sérül-
tet, az új szemlélet szerint rövidebb ideig, a
tüdőkárosodás gyógyulásáig lélegeztetünk.
Azonban így is gyakran elnyúlik a respirá-
lási idő, és tracheostomia válik szükségessé.
Természetesen a sérült tüdő felülfertőző-
dése is gyakori, az antibiotikum-profilaxis
kérdése azonban mai napig vitatott.
Gerincsérülés
A súlyos gerincsérülések gerincve-
lő-károsodást okoznak, amelynek követ-
kezménye harántlaesio lehet. Másodlagos
5. fejezet – Polytraumatizáltak intenzív ellátása 27
gerincvelői hypoperfusio, ill. ischaemia el-
kerülésére az első napokban 90 Hgmm kö-
Általános ismeretek
rüli középnyomás (MAP) fenntartása java-
solt. A harántlaesiónak – szintjétől függően
– két, az intenzív terápia szempontjából
jelentős következménye lehet: 1. mozgáski-
esés, 2. vegetatív tünetek. Az előbbi az alsó
végtagokon thrombosis kialakulására hajla-
mosít. C IV feletti harántlaesiónál a rekesz
beidegzése megszűnik. Az alsóbb nyaki és/
vagy a thoracalis szakasz sérülésekor kü-
lönböző fokban kiesik a légzési segédizmok
működése, ami a légzést és az expektorálást
nehezíti; emiatt sokszor elkerülhetetlen a
tracheostomia. A magas (felső háti és nya-
ki) harántlaesio a cervicothoracalis sym-
pathicus hatások kiesésének következtében
hypotoniát és/vagy bradycardiát okozhat;
vasopressor és/vagy chronotrop szerekre le-
het szükség. Az alsóbb szakaszok kiesése a
bélmotilitás zavarával, incontinentiával jár
együtt.
A gerinctörések jelentős rejtett vérzéssel
járhatnak.
A harántlaesiós, gyakran tiszta tudatú
sérültek pszichés vezetése rendkívül nehéz
feladat.
Crush-szindróma
A nagymértékű mechanikus és ischae-
miás/reperfusiós izomroncsolódás (rhab-
domyolysis) izomdegradációs termékek,
toxinok felszabadulásához vezet. A követ-
kezményes crush-szindróma összetevői
az elektrolitzavarok, metabolikus acidosis,
hypovolaemia, DIC és vesekárosodás. A
szindróma kialakulásának veszélyére a ma-
gas, több tízezres kreatinkináz- (CPK) érték
hívja fel a figyelmet. A vesekárosodás meg-
előzésére hatékony az ún. sódiuresis mód-
szer: bőséges krisztalloidinfúzióval, szükség
esetén diuretikummal kiegészítve 200‒300
ml-es óradiuresist tartunk fenn a CPK-ér-
ték normalizálódásáig.
 28 I. rész – Általános ismeretek
6. fejezet
Súlyos sérültek kórházi ellátása. ATLS
szentkereszty zoltÁn
ATLS
A 20. század második felében a súlyos és
többszörös sérülés (polytrauma) ellátásá-
ban végbement fejlődés ellenére a poly-
trauma továbbra is vezető halálok maradt a
44 év alatti korosztályban. A kórházba ér-
kezés utáni halálozás jelentős hányada ko-
rán megelőzhető és/vagy kezelhető okok
(légzési és keringési elégtelenség, kivérzés,
agysérülés) miatt következik be. Ezért any-
nyira fontos és lehet eredményes a megfele-
lő ellátás az első órá(k)ban („golden hour”).
Nemzetközi tapasztalat, hogy a polytrau-
matizáltak szervezett akut ellátása javítja a
túlélést. Világszerte célratörő és egységes –
akár sematikus – ellátási algoritmusok, pro-
tokollok kerültek kidolgozásra. Ezek egyike
az ATLS (Advanced Trauma Life Support),
amelyet az Amerikai Sebésztársaság (ACS)
hozott létre 1978-ban. Később fokozatosan
terjedt a világban, ma Magyarországon is
oktatják és alkalmazzák.
Az ATLS irányelvei Sürgősségi Beteg-
ellátó Osztály (SBO) vagy Traumatológiai
Állomás akut ellátó helyiségében (shockta-
lanító) teljesíthetők (6.1. box).
6.1. box
A sérültellátás csapatmunka. A „trau-
ma-team” a magyarországi sérültellátás
rendszerét figyelembe véve a következő
csoportok részvételével áll fel: trauma-
tológus, sürgősségi orvos, anesztezioló-
gus, sürgősségi és/vagy traumatológiai
ápolók/asszisztensek és aneszteziológus
asszisztens.
Konzílium céljából valamennyi társszakma
képviselői rendelkezésre kell, hogy állja-
nak. Ideálisan az ellátás minden résztvevője
– orvosok és ápolók – speciális oktatásban
(ATLS-tanfolyam) részesülnek; így bizto-
sítható, hogy mindenki azonos vezérfonal
mentén végezze feladatát. Fontos, hogy az
ellátást dedikált csapatvezető irányítsa, és
hogy az egyes résztvevők feladatait előre
meghatározzuk. Célszerű az ellátási folya-
matot, ill. a feladatokat plakátokon kifüg-
geszteni a shocktalanítóban (6.1., 6.2. ábra,
l. 30-32. oldal).
A súlyos sérültet lehetőség szerint olyan
intézménybe kell szállítani, ahol megvan-
nak a teljes, ill. végleges ellátása személyi és
tárgyi feltételei. A sérültet előzetes értesítést
követően a trauma-team fogadja. A shock-
talanítóban rendelkezésre áll valamennyi, a
közvetlen életveszély elhárítására szükséges
eszköz (6.2. box).
6.2. box
A sérült diagnosztikáját (rtg, UH, echo-
kardiográfia stb.) és kezdeti ellátását a

shocktalanítóban végzik, onnan az akut
ellátás befejezéséig a sérült csak az ott el
nem végezhető diagnosztikus eljáráshoz
(pl. CT, angiográfia, urográfia stb.) vagy
műtéti beavatkozáshoz szállítható ki.
Kórházon belüli szállításra csak megfele-
lő kísérettel, a monitorozás és az ellátás
(resuscitatio) folytatása mellett kerülhet
sor.
A sérült átvételekor tájékozódni kell a bal-
eset körülményeiről, mert így jósolhatók
a várható sérülések. Az ATLS lényege egy
spirálszerű ellátási séma (6.3. ábra). Az
azonnali és folyamatos resuscitatio mellett
kezdetben az életet, majd az egyes szervek
működését, ill. a végtagokat veszélyeztető
sérülések ellátását és a másodlagos káro-
sodások megelőzését végzik el. Később a
kevésbé veszélyes sérülések kerülnek átme-
neti vagy végleges ellátásra. Mivel azonban
a súlyos sérülés dinamikus folyamat, elen-
gedhetetlen a vitális paraméterek többszöri,
ismételt ellenőrzése
és szükség esetén to-
vábbi beavatkozások
végzése. Az ATLS
útmutatást ad vala-
mennyi jelentős sé-
rülés első ellátására.
6.3. ábra. ATLS-spirál
6. fejezet – Súlyos sérültek kórházi ellátása. ATLS 29
E fejezetben csak a kezelési spirál első két
körét ismertetjük, amely periódus más te-
Általános ismeretek
rületek mintájára traumatológiai ABC-nek
nevezhető. Az első két kör bizonyos elemei
nem választhatók el teljesen egymástól, ill.
ismétlődnek, ezért praktikus ezeket az ele-
meket közösen, de diagnosztikára és ellá-
tásra bontva részletezni. A spirál első köre
néhány perc alatt teljesítendő, a második
kör diagnosztikus része sem tarthat tovább
néhány tíz percnél.
Az ellátás során – amennyiben ezt a bal-
eset mechanizmusa indokolja – általában
helyszíni, a shocktalanítóban végzett nyaki
gerinc, mellkas- és medence-rtg-vizsgálatot
végeznek. Ezeket követik egyéb, a vérzés és
a végtagmentés szempontjából fontos cél-
zott rtg-felvételek (pl. femurról). A jelen-
téktelenebb sérülések rtg-felvételeire csak a
sérült stabilizálása után kerül sor. Újabban
részleges vagy egésztest-CT-vizsgálatot is
gyakran végeztetünk, segítségével részle-
tesebb és pontosabb információhoz jutha-
tunk (pl. mellkas-rtg-felvételen nem látható
a ptx, a CT-n látható; 6.3. box, 33. old).
szekunder vizsgálat
30 I. rész – Általános ismeretek

6.1. ábra. Traumatológiai ABC

6. fejezet – Súlyos sérültek kórházi ellátása. ATLS 31

Általános ismeretek
 32 I. rész – Általános ismeretek

6.2. ábra. Feladatok megosztása a trauma-teamben


6.3. box
A CT-vizsgálat tervezésekor a következő-
ket is figyelembe kell venni:
• A CT-vizsgálat alatt nem biztosítható
a shocktalanítóival azonos ellátás és
monitorozás, a sérült állapota rosz-
szabbodhat.
• Csak megfelelően stabil állapotú
sérültnél végezhető, és nem késleltet-
heti az életmentő beavatkozásokat (pl.
vérzés miatti laparotomiát).
• A kivérzéshez vezető sérülések diag-
nózisához nem szükséges CT-vizsgálat
(pl. hasi vérzéskor UH a megfelelő
vizsgálat).
• Indikációja erősebb, amennyiben
egyébként is szükséges CT-vizsgálat
(pl. agysérülés miatt), ilyenkor kivált-
hatja a szokásos rtg-vizsgálatokat is.
• Végzéséről mindig a várható haszon
és veszélyek mérlegelése alapján kell
dönteni.
Traumatológiai ABC
A traumatológiai ABC pontjai vázlatosan a
következők:
A lel).
Átjárható légutak + nyaki gerinc védelem
(6.4., 6.5. box). Ez bármely más ellátás előtti
prioritás.
Diagnosztika
megtekintés, megfigyelés
– idegentest a szájüregben?
– légúti elzáródás tünetei?
– arckoponya-, szájüreg-, állkapocs-, légcső-,
gégesérülés?
6. fejezet – Súlyos sérültek kórházi ellátása. ATLS 33
Ellátás
idegentest eltávolítása
Általános ismeretek
légúti elzáródás megszüntetése
– kiemelés
– Mayo-pipa vagy nasopharyngealis tubus
– GCS ≤ 8 → endotrachealis intubálás
intubálási képtelenség (szituációtól függően):
– sebészi conicotomia
– conicotomia 12–14 G-s perifériás
vénakanüllel
– laryngealis maszk
– laryngealis tubus
– tracheostomia
6.4. box
A Glasgow Coma Scale (GCS) ≤ 8 érté-
ke esetén az aspiratio, ill. légúti elzáródás
valószínűsége megnő, ezért a légút tartós
védelme, általában intubatio szükséges.
A GCS pontos meghatározása a neurológiai
vizsgálat része, azonban a „ránézésre” esz-
méletlen sérült intubálása már ekkor indo-
kolt.
6.5. box
Amennyiben a sérülés mechanizmusa
azt feltételezi, a sérült mindaddig nyaki
gerinc sérültként kezelendő, ameddig az
egyértelműen ki nem zárható! (CT- vagy
kétirányú nyak és dens röntgenfelvétel-
Ez azért fontos, mert instabil nyaki gerinc
sérülés esetén a nyak viszonylag kismér-
tékű elmozdulása végleges, akár halálos
gerincvelő-sérülést okozhat. Ezért a nyak
megfelelő eszközös immobilizálása szüksé-
ges: semirigid nyakmerevítő + a fej két ol-
dalára homokzsák ragtapaszos rögzítéssel.
Amennyiben az eszközöket el kell távolíta-
ni (pl. intubáláshoz), folyamatos, két kézzel
történő immobilizálást kell fenntartani.
 34 I. rész – Általános ismeretek
B 12-elvezetéses EKG
Belégzés + oxigén
Diagnosztika
megtekintés, hallgatózás, kopogtatás
pulzus-oximetria
artériás vérgázmérés
mellkas-rtg
Ellátás
100% oxigén
feszülő ptx: dekompresszió tűvel → mellkas-
csövezés
nyílt ptx: zárttá alakítás tapasszal (szelep)
masszív htx: mellkascsövezés + folyamatos
mérés
instabil mellkas + tüdőcontusio: gépi lélegez-
tetés
A diagnosztikában különös hangsúlyt kap
a fizikális vizsgálat. Közvetlen életveszélyt
jelentő állapotok (feszülő ptx, nyílt ptx,
masszív htx, instabil mellkas) esetén a mell-
kas-rtg végzése időveszteséget okozhat, az
életmentő beavatkozást a fizikális vizsgála-
ti lelet alapján kell elvégezni (pl. feszülő ptx
dekompressziója perifériás vénakanüllel
vagy masszív vérzés drenálása).
Kezdetben minden polytraumatizáltnak
100% oxigén adagolása szükséges, később
a belélegzett oxigén aránya csökkenthe-
tő. 100% oxigén adására a rezervoárzsákos
oxigénmaszk (minimum 10 l/perc oxigén-
áramlással) vagy aneszteziológiai légzőkö-
rök alkalmasak.
C adott hemodinamikai választ figyeljük.
Cirkuláció + vérzéskontroll (6.6. box)
Diagnosztika
artériás pulzus tapintása
vérnyomás (diastolés!)
vénatelődés, kapilláris-újratelődés, bőrszín
vérvétel: vérkép, ionok, vércsoport
óradiuresis
tudatállapot
vérzés gyomorba (nasogastricus szonda)
külső és belső vérvesztés becslése
– femurtörés: 1,5 l
– tibia-, humerustörés: 0,75 l
– medencetörés: 2-3 l
centrális vénás O2-szaturáció
Ellátás
2 perifériás vénás kanül (legalább 16 G)
→ centrális véna vagy intraossealis tű
→ vagy vénapreparálás
hólyagkatéter
1-2 l meleg Ringer(laktát)-infúzió
– stabilizálódás: vérvesztés < 1 l
– átmeneti stabilizálódás: vérvesztés 1-2 l
→ hatástalan: vérvesztés > 2 l
→ kolloid
→ vér (csoportazonos vagy 0, Rh-negatív)
A vérvesztés megítélésében fontosak a kli-
nikai jelek és a sérülés típusa alapján becsült
veszteség. Súlyossági besorolása az Ameri-
kai Sebész Társaság módszere alapján tör-
ténik (6.1. táblázat). A hypotonia hátteré-
ben mindaddig vérvesztést kell feltételezni,
amíg más ok nem igazolódik. Keringésleál-
lást a kivérzés és a feszülő ptx mellett peri-
cardialis tamponád okozhat, ez UH-val bi-
zonyítható, és azonnali percutan punkciója
szükséges. A vérvesztés klinikai tüneteit a
sérült krónikus gyógyszerelése befolyásol-
hatja (pl. β-blokkoló).
A folyadékresuscitatiót gyors, melegí-
tett folyadékbolusokkal végezzük, és az erre
6.6. box
A vérzésforrás sebészi ellátásáig – ellenja-
vallat (agysérülés, időskor, coronariabe-
tegség stb.) hiányában – nem törekszünk
fiziológiás keringési paraméterek eléré-
 6. fejezet – Súlyos sérültek kórházi ellátása. ATLS 35

6.1. táblázat. A vérvesztés becslése klinika tünetek alapján (ACS), módosítva

Tünet Osztály

Általános ismeretek
class I class II class III class IV
Vérvesztés (ml) <750 750–1500 1500–2000 >2000
Vérvesztés (%) <15% 15–30% 30–40% >40
Pulzusszám <100 >100 >120 >140
Systolés vérnyomás normál normál csökkent csökkent
normál vagy
Pulzusnyomás csökkent csökkent csökkent
növekedett
Légzésszám 14–20 20–30 30–40 >40
Vizelet (ml/óra) >30 20–30 5–15 <5
nyugtalan, zavart,
Tudatállapot enyhén nyugtalan mérsékelten nyugtalan
zavart letargikus
Volumenigény krisztalloid/kolloid krisztalloid/kolloid + vér + vér

sére, alacsonyabb systolés vérnyomás
(70‒>90 Hgmm), magasabb szívfrekven-
cia (< 120/min és/vagy > 0,5 ml/kg/óra
diuresis, javuló metabolikus paraméte-
rek mellett elfogadható. Ez a limitált re-
suscitatio vagy permisszív hypotonia elve,
aminek alkalmazásával csökkenthető a
vérzés üteme.
A hgb.- és htk.-szint esetében is megelég-
szünk alacsonyabb értékekkel (80 g/l, ill.
0,20, rizikóbetegeknél ennél kicsit maga-
sabb érték). Masszív vérzés esetén töreked-
jünk friss fagyasztott plazma és thrombocy-
ta korai adására, így megelőzhető a súlyos
traumás coagulopathia kialakulása. A folya-
dékresuscitatio eredményességének követé-
sére a szervperfusio javulásának klinikai
jelei mellett kiválóan alkalmas a bázishiány,
ill. a szérumlaktátszint követése.
D
Neurológiai deficit
Diagnosztika
pupilla (méret, alak, helyzet, fényreakció)
féloldali tünetek
Glasgow Coma Scale (GCS 4 + 5 + 6)
Ellátás
légútvédelem
agynyomás-fokozódás jelei esetén
– 5 ml/kg 20% Mannisol
– hyperventilálás
másodlagos agykárosodás megelőzése
– oxigenizáció
– perfusiós nyomás biztosítása
– centrális vénás nyomásemelkedés
megelőzése
– sz.sz. gépi lélegeztetés (normocapnia)
– anticonvulsiv kezelés
Polytraumában a tudatzavar oka agysérülé-
sen kívül hypoxia, hypoperfusio és (ritkán)
intoxikáció is lehet, ezek kizárása elenged-
hetetlen. A súlyos agykárosodás gyakran
másodlagosan, hypoxia, hyperkapnia, hy-
potonia, ioneltérések stb. következtében
 36 I. rész – Általános ismeretek

alakul ki, ezen állapotok megelőzhetők, erre A test kihűlése elsősorban az alvadási rend-
kezdettől fogva törekedni kell. szer működését rontja, emellett fokozza
az oxigénigényt (remegés), megváltoztatja
E egyes gyógyszerek hatását. A visszamelegí-
Expozíció + környezet tés nem könnyű feladat, ezért legjobb a ki-
hűlés megelőzése.
Diagnosztika
teljes vetkőztetés + megtekintés, vizsgálat
Az ellátás további menetét és részleteit más
bőrhőmérséklet fejezetek tárgyalják.
maghőmérséklet
Ellátás
kihűlés elkerülése
ellátóhelyiség megfelelő hőmérséklete
melegített folyadék (39 ºC)
passzív és aktív melegítés
oxigénpárásítás
lélegeztetés HME-filterrel
 1. fejezet – A sérültellátás története 37

7. fejezet

Általános ismeretek
Sérülések súlyosságának megítélése
pontrendszerekkel
Ács Géza

A sérülések objektív megítélésére, súlyos-

ságának jellemzésére, a traumatológiai
cost‒benefit valószínűsítésére és statisztikai
összehasonlítás céljából számos pontrend-
szert dolgoztak ki. Alkalmazásukkal a sérült
állapota megbízható pontossággal, számok-
kal kifejezhető.
Két alapvető pontrendszert ismerünk: az
élettani és az anatómiai elváltozásokon ala-
pulót.
Élettani pontrendszerek
Az élettani elváltozásokat követő rendsze-
rek közül a Glascow Coma Scale (GCS) és
az azt tartalmazó Trauma Score (TS) álta-
lánosan ismert. Az előbbi a központi ideg-
rendszer állapotát tükrözi, az utóbbi pedig
a GCS-t is figyelembe véve, a légzés, a vér-
nyomás, a kapilláristelődés és a tudati álla-
pot alapján határozza mega beteg állapotát
(7.1. táblázat).

7.1. táblázat. A Trauma Score (TS) számítása, benne a Glasgow Coma Scale (GCS)

Megfigyelt jellemzők Pontszámok

A Respirációs légzésszám
15 mp alatt (néggyel szorozva)
10–24 4
25–35 3
nagyobb 35-nél 2
kisebb 10-nél 1
0 0
B Légzési erőfeszítés
Jelentősen csökkent mellkasi mozgás
Légvételkor légzési segédizmok működése
– normál 1
– nem normál 0
 38 I. rész – Általános ismeretek

7.1. táblázat. A Trauma Score (TS) számítása, benne a Glasgow Coma Scale (GCS) (folytatás)

C Systolés vérnyomás karon hallgatózással

nagyobb 90-nél 4
Megfigyelt jellemzők Pontszámok
70–90 3
50–69 2
50 alatt 1
0 0
D Kapilláris-visszatelődés
normál 2
késik 1
nincs 0
E Glasgow Coma Scale (GCS)
1. Szemnyitás
Spontán 4
Hangra 3
Fájdalomra 2
Nincs 1
2. Verbális válasz
Orientált 5
Zavart 4
Oda nem illő szavak 3
Összefüggéstelen szavak 2
Nincs 0
3. Motoros válasz
Parancsot teljesít 6
Céltudatos mozgás (fájdalom) 5
Visszahúzódás (fájdalom) 4
Flexio 3
Extensio 2
Nincs 1
Total GCS-pont
14–15 5
11–13 4
8–10 3
5–7 2
3–4 1
Total traumapont
A+B+C+D+E
4+1+4+2+5 max. 16 pont
 7. fejezet – Sérülések súlyosságának megítélése pontrendszerekkel
7.2. táblázat. Revised Trauma Score
Glasgow Coma Scale Systolés vérnyomás
13–15 > 89
9–12 76–89
6–8 50–75
4-5 1–49
3 0
max. pontszám
A Trauma Score helyett újabban a módo-
sított trauma pont (Revised Trauma Sco-
re) alkalmazását ajánlják (7.2. táblázat). A
TS-ben maximálisan 16 pont, az RTS-ben
maximálisan 10 traumapont érhető el. Mi-
nél alacsonyabb a pontérték, annál rosszabb
a beteg állapota.
Anatómiai pontrendszerek
Az anatómiai pontrendszerek egyik válto-
zata az Abbreviated Injury Scale (AIS; 7.3.
táblázat) mely egyszerű szakmai judiciu-
mon, gyakorlaton alapszik. E rendszer lé-
nyege, hogy az emberi testet különböző
régiókra osztja (kültakaró és lágyrészek,
fej-nyak, mellkas‒háti gerinc, has‒lumbalis
gerinc‒medence, felső végtagok, alsó végta-
gok), és az adott régiókban lévő sérüléseket
súlyossági fokuktól függően 1-től 5-ig pon-
tozzák. Az 1‒2 pont könnyebb, a 3‒4‒5-ös
érték egyre súlyosabb, míg a 6-os pontszám
az élettel összeegyeztethetetlen sérülést je-
lent. A különböző régiók sérüléseinek ösz-
szege adja az AIS-pontszámot.
Az AIS az egyes sérülések leírására szol-
gál, azonban nem alkalmas a súlyos sérülé-
sek jellemzésére, mert azok súlyossági fokát
nem az egyes sérülések egyszerű összege
adja.
39
Légzésszám Pontszám
Általános ismeretek
10–20 4
> 29 3
6–9 2
1–5 1
0 0
10
Az AIS-en alapuló, anatómiai és klini-
kai paramétereket kombináló Injury Seve-
rity Score (ISS) pontszámot abból kiindulva,
hogy az egyes sérülések súlyossága nem li-
neárisan függ össze, és a legegyszerűbb nem
lineáris összefüggés a négyzetre emelés, a
három legsúlyosabb sérülés AIS-pontszá-
mát külön-külön négyzetre emelve s azo-
kat összeadva kapjuk meg. A legnagyobb
ISS-szám egy-egy sérülésre öt-öt pont, azaz
52 tehát 25, a három legsúlyosabb sérülésre
együtt maximálisan 75 lehet. Az ISS-érték
0‒10 között könnyű, 11‒20 között közepes,
21‒30 között súlyos, 31‒40 között életveszé-
lyes sérülésnek számít. A túlélés valószínű-
sége 41‒50-es érték között minimális, míg
50 felett életben maradással gyakorlatilag
nem számíthatunk.
Mint minden sablonban, hiányosságok
itt is előfordulnak. Vannak olyan helyzetek,
amikor az alacsony ISS-érték nem tükrözi a
beteg súlyos klinikai állapotát, azaz a sérült
viszonylag alacsony ISS-pontszám ellené-
re súlyos, életveszélyes állapotban lehet (pl.
monotraumás súlyos koponyasérült).
A beteg sérüléseinek objektív megítélé-
sénél a sérült általános állapotát és a trau-
ma súlyossági fokát egyaránt szem előtt kell
tartani, tehát az ISS- és a TS- pontszámok
együttes értékelése nyújt megfelelő segítsé-
get a polytraumás beteg mindennapos ellá-
tásában.
 40 I. rész – Általános ismeretek

7.3. táblázat. Abbreviated Injury Scale (AIS) összetevői

AIS összetevői Pontszám

Külső sérülések 0
Kis bőr- és lágyrész-sérülés 1
Kiterjedt lágyrész-sérülés egy vagy mindkét végtagon 2
Kiterjedt lágyrész-sérülés több mint két végtagon, II., ill. III. fokú égési sérülés, a testfelszín
3
20–30%-áig
Lágyrész-sérülés, veszélyes vérzéssel, II., ill. III. fokú égéssel, 30–50% testfelszínig 4
II., , ill. III. fokú égési sérülés a testfelszínnek több mint 50%-án 5
Fej, Nyak 0
Koponya-, agysérülés eszméletvesztés nélkül, nyaki gerinc sérülés törés nélkül 1
Agykoponya-sérülés 15 percnél kevesebb eszméletvesztéssel, arckoponya-sérülés vagy
2
elmozdulás nélküli nyaki gerinc törés
Agykoponya-sérülés 15 percen túli eszméletvesztéssel, idegrendszeri kórjelek nélkül,
3
nyaki gerinc törés gerincvelő-sérülés nélkül
Agykoponya-sérülés neurológiai tünetekkel, többszörös koponyacsont-töréssel 4
Agykoponya-sérülés 24 órát meghaladó eszméletvesztéssel, ill. nyaki gerinc sérülés
5
harántbénulási tünetekkel
Mellkas és háti gerinc 0
Fájdalmak 0
Egyszerű borda-, ill. sternum- vagy csigolyatörés 1
Többszörös bordatörés légzési zavar nélkül, haemothorax, pneumothorax 2
Nyílt vagy instabil mellkas-, szívsérülés keringési zavar nélkül 3
Trachearuptura, haemomediastinum, aortaruptura, szívsérülés keringési zavarral 4
Súlyos gerincsérülés 5
Has, lumbalis gerinc, medence 0
Izomfájdalmak 1
Kifejezett zúzódás 2
A hasi szervek contusiója, extraperitonealis hólyagruptura, lumbalis csigolya törések,
3
medencetörés
Intraperitonealis szervsérülések, thoracalis vagy lumbalis csigolya törések harántbénulási
4
tünetekkel
Többszörös intraperitonealis szervsérülések
Súlyos gerincsérülések 5
Súlyos medencesérülés
Végtagok 0
Distorsiók, kéz- és lábujjtörések 1
Többszörös kéz- és lábujjtörések, nagyobb csontok elmozdulás nélküli törései 2
Nagyobb csontok elmozdulással járó törései, nagyízületi luxatiók, ér- és idegsérülések 3
Nagy csontok többszörös zárt törései, amputatiók 4
Nagy csontok többszörös nyílt törései 5
 7. fejezet – Sérülések súlyosságának megítélése pontrendszerekkel 41

Annak ellenére, hogy mindkét pontrend- gálat előtt, intubálva érkezett stb. Míg a
szer alkalmas a sérültek állapotának jellem- TS a baleset helyszínén is alkalmazható,

zésére, az egyes paraméterek nem azonos
súllyal tükrözik a valóságot. A TS-értékeket
figyelembe véve a legkevésbé megbízható
paraméter a GCS komponens, míg az ISS
esetén a külső sérülések megítélése látszik a
legkritikusabbnak.
A TS-vizsgálatkor nagyobb a szubjek-
tív tévedés lehetősége. Befolyásolhatja a
reális pontértéket, hogy a legtöbb beteg
már kapott valamilyen gyógyszert a vizs-
Általános ismeretek
az ISS-értékek már tartalmazzák a kórházi
vizsgálatokat (klinikai vizsgálatok, rönt-
gen, laborleletek).
A TS-ben szereplő GCS egyes paramé-
tereit gyermeknél ‒ különösen újszülöttek,
csecsemők esetében ‒ nehéz vagy nem min-
den esetben lehet vizsgálni (pl. verbális vá-
lasz, légzésszám, vérnyomás), helyette ezért
a Pediatric Glasgow Coma Scale alkalmazá-
sát javasolják (7.4. táblázat).

7.4. táblázat. Pediatric Glasgow Coma Scale

Vizsgált tényezők Pontszám

1. Spontán szemnyitás
0–1 éves > 1 éves
spontán spontán 4
kiabálásra felszólításra 3
fájdalomra fájdalomra 2
nincs szemnyitás nincs szemnyitás 1
2. Verbális válasz
0–2 éves 2–5 éves > 5 éves
adekvát sírás, mosoly adekvát szavak, kifejezések orientált beszéd 5
sírás inadekvát szavak dezorientált 4
inadekvát sírás sír, visít inadekvát szavak 3
nyöszörgés nyöszörgés érthetetlen hangok 2
nincs válasz nincs válasz nincs válasz 1
3. Motoros válasz
0–1 éves 1 éves
parancsot végrehajt 6
céltudatos mozgás (fájdalom) céltudatos mozgás (fájdalom) 5
flexiós elhárítás flexiós elhárítás 4
decortikált decortikált 3
decerebrált decerebrált 2
nincs válasz nincs válasz 1
Összes adható pontszám 15
8 pont alatt súlyos neurológiai elváltozás
 42 I. rész – Általános ismeretek

Vannak gyermekkori traumás pontrend- súlyosabb sérülést a legalacsonyabb pont-

szerek, közülük legismertebb a Pediatric
Trauma Score (PTS; 7.5. táblázat), amely a
gyermekkor sajátosságait is figyelembe veszi.
A pontszámba az életkort is beleszámították,
emellett a testsúly, a légutak, a systolés vér-
nyomás, a központi idegrendszer állapota,
valamint az észlelt nyílt sérülések, ill. törések
alapján határozzák meg a gyermek állapotá-
nak súlyosságát, a túlélés esélyeit. A felsorolt
hat adatot ‒1, +1, ill. +2 ponttal értékelik. Az
összpontszám ‒6-tól +12-ig terjedhet, a leg-
szám jelenti. Nyolc vagy annál kisebb érté-
kű PTS esetén súlyos a sérülés. Nyolc fölötti
pontszám esetén a túlélés 100%-os.
Jóllehet a PTS-t speciálisan gyermekek
vizsgálatára fejlesztették ki, több szerző meg-
állapítja, hogy a TS-sel, RTS-sel, ISS-sel ösz-
szehasonlítva nem találták előnyösnek. Úgy
hiszik, a TS-nek nagyobb prediktív értéke
van, míg a PTS a gyermek pillanatnyi álla-
potának a megítélésében nyújt nagyobb se-
gítséget.

7.5. táblázat. Pediatric Trauma Score

Pontszám
Változók
+2 +1 –1
Légutak normál fenntartható nem fenntartható
Központi idegrendszer éber tompult coma
Testsúly > 20 kg 10–20 kg < 10 kg
Systolés vérnyomás < 90 Hgmm 50–90 Hgmm < 50 Hgmm
Sebek nincsenek kisebb sebek súlyos sebek
Törések nincsenek zárt törés nyílt törés
Értékelés
–6 és +12 közötti értékeket kaphatunk
8 vagy annál kisebb pontszám esetén a sérülés súlyos
8 fölötti pontszám esetén 100%-os túlélés várható
0 vagy negatív tartományú pontszámnál a mortalitás 100%

8. fejezet
Ellátás katasztrófák, tömegbalesetek,
tömegszerencsétlenségek helyszínén
zÁborszky zoltÁn
Általános megállapítások
a katasztrófákról
Definició és általános megállapítások
A katasztrófa rövid időn belül bekö-
vetkezett pusztító csapás, amely jelentős
emberi és anyagi veszteséget, valamint a
kulturális javakban szinte felmérhetetlen
károkat okoz. Katasztrófa felszámolása
helyi egészségügyi vagy műszaki erőkkel
nem vagy csak részben oldható meg, je-
lentős szervezettséget, akár országos vagy
nemzetközi összefogást igényel (8.1. box).
A katasztrófától elkülönítjük a tömegesen
jelentkező sérültek, betegek ellátását igény-
lő eseményeket, ahol az emberi és anyagi
veszteség nagysága lényegesen kisebb, jól
körülhatárolható. A kezelésre szoruló sé-
rültek, betegek helyi erőkkel jórészt vagy
teljesen elláthatók.
Katasztrófát okozható események
• Természeti erők: földrengés, szökőár,
tornádó, árvíz stb.
• Ember tényezők: közlekedési balesetek,
vasúti szerencsétlenség, buszbalesetek,
repülőgép-szerencsétlenség, hőerőmű-
vek, atomerőművek, kutatóintézetek
robbanása, tűzeset, radioaktív sugárzó
anyagok kiszabadulása levegőbe, földbe,
1. fejezet – A sérültellátás története 43
Általános ismeretek
vízbe, tömeges gázmérgezés, terrorcse-
lekmények, robbantások.
• Katasztrófát követő járványveszély.
8.1. box
Hazánkban 1998-ban a parlament el-
fogadta a katasztrófatörvényt, mely va-
lamennyi egészségügyi intézményt kö-
telezi arra, hogy rendelkezzen olyan
ellátási tervvel, amelynek alapján bizto-
sítani tudja a rendkívüli csapások egész-
ségügyi ellátásának ráeső részét.
Teendők katasztrófa bekövetkeztekor
A katasztrófára, a rendkívüli eseményre
való felkészülés a törvényi előíráson túl va-
lamennyi felelősséget érző orvos és egész-
ségügyi dolgozó számára belső kényszer.
A felkészülés valamennyi szakterületen a
szükséges ismeretek elsajátításával kezdő-
dik (8.2. box).
8.2. box
Semmit nem tudunk megoldani abból a
feladatból, amelyet
• előre nem tervezünk meg,
• amelyre nem készülünk fel,
 44 I. rész – Általános ismeretek
• amelynek a megoldását nem próbál-
tuk ki és
• amelynek a megoldásához szükséges
személyi és anyagi feltételek meglétét
nem ellenőrizzük rendszeresen.
A tömeges ellátás elsősorban szervezési és
csak másodsorban szakmai feladat.
Ellátás katasztrófa
bekövetkeztekor
Az ellátás szintjei:
• Helyszíni ellátás
• Intézeti ellátás
Helyszíni ellátás
A sérültek felkutatása, összegyűjtése, osztá-
lyozása, első ellátása a helyszínen, előkészí-
tés a szállításra és szállítás.
A beteg/sérült kórházi beszállítását a fogadó-
intézettel már a helyszínről egyeztetni kell!
Helyszíni ellátásban részt vevő szervezetek:
• Országos Mentőszolgálat (OMSZ): az
ellátás megszervezése
• Rendőrség: helyszín biztosítása, lezárása
• Tűzoltóság: műszaki mentés
• Szükség esetén a hadsereg műszaki és
híradóegysége
• Szükség esetén kórházi szakemberek,
szállítójárművek
Intézeti ellátás
A végleges ellátás megszervezése az egész-
ségügyi intézetek feladata.
Minden egészségügyi intézménynek
rendelkeznie kell katasztrófariadó-tervvel,
amely tartalmazza a következőket: A fel-
adattól függően az ellátás megszervezésé-
nek fő vonásait, személyi, tárgyi és techni-
kai vonatkozásait. A riadóterv egy dosszié,
amelynek egy példánya a kórházi ügyeletve-
zető számára bármikor elérhető helyen talál-
ható.
Az intézetigazgató/osztályvezető/ügyelet-
vezető a tömeges sérülés jelzésének vétele-
kor a következő intézkedéseket teszi:
• Tájékozódik a bekövetkezett eseményről,
haladéktalanul kapcsolatot teremt az
Országos Mentőszolgálat ügyeletvezető-
jével, rendőrséggel, tűzoltósággal stb.
Érdeklődik a körülményekről, a sérül-
tek/betegek számáról, összetételéről, vár-
ható beérkezési időpontjáról.
• Ügyeleti időben az ügyeletvezető értesíti
az intézet igazgatóját, az osztályvezetőt
és a riadóterv alapján a többi szükséges
szakembert.
• Az intézet igazgatója ‒ a feladattól füg-
gően ‒ elrendeli a katasztrófarezsimet
(lásd később).
• Az ügyeletes a szakügyeletesek segítségé-
vel az igazgató beérkezéséig megszervezi
az osztályrészek munkarendjét, megálla-
pítja a szükséges üres ágyak számát,
összeállítja az elszállítandó betegek név-
sorát, megtervezi azok elhelyezését. A
riadótervnek megfelelően intézkedik a
tömeges ellátóhelyek (műtő, kötöző, seb-
ellátó, rendelő) és az intenzív terápiás
részleg üzembe helyezéséről.
• Az ügyeletvezető orvos megszervezi a
sérültek átvételét, osztályozását, és meg-
kezdik a sürgősségi ellátást a társosztá-
lyokkal együtt. Az osztályozást további
intézkedésig az ügyeletvezető orvos irá-
nyítja.
• A főnővér megszervezi az elengedhető
betegek elszállítását, biztosítja a szüksé-
ges üres ágyakat, megteszi a beérkező
sérültek érkezésével, fogadásával, ellátá-
 8. fejezet – Ellátás katasztrófák, tömegbalesetek, tömegszerencsétlenségek helyszínén
sával, ápolásával kapcsolatos intézkedé-
seket.
• A méretüknél vagy hiányos felszereltség-
nél fogva az ellátásra alkalmatlan osztá-
lyokon annak eldöntése a feladat, hogy
mely sérülteket, betegeket képesek hely-
ben ellátni, és kiket kell magasabb rendű
intézetbe továbbszállítani. A riadóterv
írja elő, mire terjed ki az ellátás.
A katasztrófarezsim
Az intézetvezetés intézkedéssorozata,
amely biztosítja a rendkívüli ellátás megszer-
vezését.
A várható feladat nagysága meghaladja
egy adott osztály ellátási lehetőségét, ezért
rendkívüli igényként merül fel az intézet
klinikai, gazdasági és rendészeti feladatai-
nak megszervezése. Tisztázni kell: Milyen
jellegű, milyen mértékű a bekövetkezett
esemény, és milyen annak ellátási igénye?
(mechanikus sérült, kombinált sérült, égett
beteg, fertőző beteg, tömeges mérgezés?).
Mi a beszállítás várható időpontja, milyen
számban, összetételben, honnan, mennyi
időn belül szállítják a sérülteket, betegeket?
Milyen szintű volt az első ellátás?
Intézkedések a katasztrófarezsimben
• A beszállított sérültek, betegek fogadásá-
nak megszervezése, külön osztályozó fel-
állítása, és az ellátás helyének kijelölése
(trauma, mérgezés, fertőző betegség,
égés stb.).
• Életmentő beavatkozások megszervezése.
• Központi intenzív terápia és shocktalaní-
tó működésének megszervezése.
• Műtői ellátás igényének felmérése.
• Kötözői ellátás.
• Milyen kórházi osztályok működésére
van szükség?
• Interdiszciplináris együttműködés egyez-
tetése (konzíliumok, laboratóriumi hát-
tér, röntgen, patológia).
45
• Folyamatos tájékozódás (esetleges fenn-
akadás észlelése, intézkedés).
Általános ismeretek
• Anyagi, technikai megerősítés igényének
megállapítása.
• Kapcsolattartás intézeten kívül és belül
(kívül: Egészségügyi Minisztérium,
OMSZ, rendőrség, tűzoltóság, HM, pol-
gári védelem, Országos Baleseti Központ,
társosztályok stb.).
• Hírösszekötésre, jelentéskötelezettségre
vonatkozó intézkedés.
Az intézeti ellátás részleteinek megszerve-
zése
• Riadófokozat: a sérülés súlyosságának és
az érintettek számának figyelembevételé-
vel kell megállapítani.
I. fokozat: Mintegy 20 sérült, beteg
egyidejű felvétele. Fogadásukat, ellátá-
sukat az intézet ügyeletes szolgálattal el
tudja látni.
Kis kórházakban a 20 fő ellátása és
elhelyezése is nehézségekbe ütközhet.
Ilyenkor azt kell mérlegelni, mely közeli
kórház vagy kórházak riaszthatók.
II. fokozat: 20 főt meghaladó sérült-,
betegtömeg, amikor már szükséges to-
vábbi segítség (orvos, adminisztrátor,
segédműtős, nővér) behívása. Mérlegel-
ni kell a katasztrófarezsim kialakítását:
külön átvevő, osztályozó, shocktalanító,
sürgősségi ellátó tér, sürgősségi műtéti
lehetőség.
III. fokozat: A teljes intézet mozgósítá-
sa, sőt esetenként idegen erők bevonása
is szükséges, akár az ország más részei-
ről is.
• Riadóterv: Fontos, hogy a riadóterv reá-
lis legyen, és alkalmazkodjon a helyi
adottságokhoz! Egyébként túl sok
haszontalan és kockázatos improvizálást
tesz szükségessé.
 46 I. rész – Általános ismeretek
A sérültek átvétele, osztályozása
A sérülteket a beszállító egység egy he-
lyen: az osztályozónak kialakított térben
helyezi el. Itt előre elkészítve mintegy 50
hordágynak és egyéb beteg-, toló- és fek-
vőkocsinak kell rendelkezésre állnia. Va-
lamennyi sérült, beteg az átvevő osztályon
keresztül kerüljön a kórház valamelyik osz-
tályára.
Tömeges mérgezéskor vagy fertőző be-
tegek beszállításakor az átvevőt/osztályozót
a fertőzőosztály, ill. a belgyógyászati osztá-
lyok előterében kell kialakítani.
Az átvevő/osztályozó térben dolgozik
kezdetben az ügyeletvezető és ‒ a feladattól
függően ‒ az osztályozó egység, amely egy
orvosból és egy nővérből áll.
Az első osztályozás folyamata:
• A tájékozódó klinikai vizsgálat. A sérült
megtekintése, tudatállapot, pulzus, vér-
nyomás, légzés, a hasi és végtagállapot
felmérése.
• Az osztályozólap kitöltése. Az osztályozó
orvos füzetben rögzíti a sérült nevét vagy
egyéb ismertető adatait, és tovább irá-
nyítja. Az osztályozási irány és az ellátás
sürgősségének jelölésére használhatók
előre elkészített jelzőlapok vagy a mell-
kas bőrére dermográffal felírt jelzés:
„shockos”, „sürgős ellátás”, „halasztható”,
„könnyű”, „fertőző”, „gyulladásos elvál-
tozások” stb.
• Traumás sérültek állapotának egységes
megítéléséhez célszerű valamely ismert
pontrendszert használni. (Trauma Score,
AIS, ISS, lásd a 7. fejezetben).
• A sérültek többségét szakemberek, men-
tőtisztek, mentőorvosok kísérik, akiknek
módjuk van útközben a mentő gépkocsi-
ban, autóbuszon a sérültek tájékozódó
vizsgálatára és az észleltek feljegyzésére.
Feljegyzéseiket a sérülttel együtt átadják.
Ezekből tájékozódhatunk a sérülés idejé-
ről, körülményeiről, az első ellátásról, az
általános állapot szállítás közbeni alaku-
lásáról, esetleg a sérült egyéb kísérőbe-
tegségéről (diabetes, hypertonia, érszű-
kület, gyógyszerszedés stb.).
Az ellátás általános szempontjai
Első ellátás:
• Az első sürgős beavatkozás az életmen-
tés: shocktalanítás, vitális funkciók ren-
dezése! ATLS!
• A shockos, súlyos állapotban lévő sérül-
tek az osztályozást követően haladéktala-
nul a shocktalanítóba kerülnek, hogy
kezelésük a diagnózissal egy időben
azonnal elkezdődhessen.
• Külön helyet kell kijelölni a shockos,
polytraumatizált betegek ellátására.
Fontos, hogy ezen az ellátóhelyen vagy
közvetlen közelében rendelkezésre álljon
röntgen, UH, lehetőleg CT és MRI.
• Az első klinikai vizsgálathoz a sérülteket
levetkőztetik, ruházatukat külön-külön
plasztikzsákba rakják, névvel jelölik, jel-
lel ellátják, lekötik. A ruházat átvizsgálá-
sát később külön személyzet végzi.
• Biztosítani kell minden sérült számára a
szükség szerinti mosdatást, fürösztést. A
sérült végtagra húzott nejlonzsákkal a
beteg lezuhanyozható. A sérült végtag
kötését nem vesszük le, csak az ellátás
előtt.
• Vér- (lehetőleg nem ízület felett!) és vize-
letminta-vétel vizsgálatra, majd intravé-
nás folyadékpótlás. A felvevő orvos dönt
az alapvető minimális laboratóriumi
vizsgálatok, röntgenfelvételek és egyéb
kiegészítő vizsgálatok szükségességéről.
• A könnyű sérültek szövődménymentes
gyógyulásához pontos diagnózis és szak-
szerű ellátás szükséges. Kezelésüket az
arra egyébként is kialakított rendelőben
és/vagy műtőben végzik, ahol erre a
 8. fejezet – Ellátás katasztrófák, tömegbalesetek, tömegszerencsétlenségek helyszínén
megfelelő feltételek (személyi feltételek,
adminisztrációs lehetőség, műszer, szá-
mítógép stb.) adottak.
Az ellátás tervezett üteme, időbeni lefolyása,
tartama:
• Tájékozódó klinikai vizsgálat: beteg
levetkőztetése 3‒5 perc.
• Vénabiztosítás (lehetőleg centrális), egy-
idejűleg vérvétel laboratóriumi vizsgálat-
ra 3‒5 perc.
• A kezelés megkezdése: intubatio, leszí-
vás, centrális vénás nyomás mérése, fáj-
dalomcsillapítás 3‒6 perc.
• Alapvető dokumentáció elkészítése,
folyamatosan 3‒6 perc.
A műtőbeli ellátást igénylő betegek előze-
tes képalkotó vizsgálata nem vehet több időt
igénybe, mint 30 perc. A sérültnél a beszál-
lítást követően legkésőbb egy órán belül a
műtéti beavatkozást el kell kezdeni.
Minden nyílt sérülésnél tetanusprofilaxis az
érvényes szabályok szerint!
A sérültellátás gyakorlatában követendő
szempontok
A sérültellátás során törekedni kell az
„individuális” ellátásra, azaz a lehető legke-
vesebb kompromisszumot engedjük meg.
Az ellátás során egységes elveket kövessünk:
• Nyílt sérülés ellátásának irányelvei: meg-
felelő előkészítés után, anesztéziában,
lehetőleg feltartásos vértelenítésben, a
sebet az épben metsszük ki. A bőrszéle-
ket kíméletesen, a fasciát radikálisan, az
izmot az épben metsszük ki, az érsérülést
lehetőleg rekonstruáljuk, primer ideg-
varratot nem készítünk, de az idegvége-
ket valamilyen izomrész alá helyezzük. A
törtvégeket a csontvég excisióját követő-
en reponáljuk, valamilyen külső fixáló
módszerrel rögzítjük. Valamennyi sebet
47
a legmélyebb pontján drenáljuk és nyitva
hagyjuk, aktívan szívjuk, ablakos felvá-
Általános ismeretek
gott gipszkötést alkalmazunk.
• Roncsolt, szennyezett sebeknél lehetőség
szerint ellátás előtt és után mintát
veszünk bakteriológiai vizsgálatra. Külön
jelöljük a lövési, robbanási sérüléseknél a
be- és a kimeneti nyílásoknál a kimet-
szett részt. Gondoskodunk a kivett min-
ták szövettani vizsgálatáról. Szükség sze-
rint antibiotikumot adunk. A sérült
gyermekek állapotának megítélésénél
vegyük figyelembe az életkori sajátossá-
gokat.
Egyéb szervezési intézkedések
A tömeges ellátás idejére szükséges, hogy
a telefonok és a liftek szabadon rendelkezés-
re álljanak!
• A műtői munka megszervezése: az ügye-
letvezető vagy az általa megbízott sze-
mély feladata.
• Tájékoztatás: Kizárólag az igazgatóság
megbízottján keresztül! Közvetlenül
senki semmiféle tájékoztatást nem adhat!
Kizárólag a megbízott szóvivő tartja a
kapcsolatot a külvilággal. Az ellátási
területre idegen érdeklődőt nem szabad
beengedni.
• Anyagi feltételek, eszközutánpótlás: az
intézet gazdasági felelőse köteles biztosí-
tani a megfelelő anyagutánpótlást (infú-
zió, szerelékeket, egyszer használatos
eszközöket).
• Tartalék ellátóhely kijelölése: a katasztró-
fatervben arra is ki kell térni, hogy
amennyiben az épület természeti kataszt-
rófa (pl. tűzvész) következtében alkal-
matlanná válik a sérültek ellátására,
milyen módon, hogyan biztosítható az
ideiglenes ellátás (a környékbeli egész-
ségügyi intézetek tartalékként való kije-
lölése és ott szükségellátóhely, katonai
sátrak telepítése).
 48 I. rész – Általános ismeretek
• Dokumentációkészítéshez szükséges esz-
közök biztosítása: minden egyes betegel-
látó egység rendelkezzen adminisztratív
munkaerővel, diktafonnal, számítógép-
pel.
Az ellátáshoz szükséges anyagi feltételek,
eszközök:
• Megfelelő számú hordágy
• Egyszer használatos ágyneműk
• Szájon keresztüli folyadékpótlásra alkal-
mas folyadék (tea)
• Keksz, kockacukor, konzervek
• Intravénás folyadékpótlásra legalább
100‒120 palack infúzió
• Szükségáramforrás, világítás
• Intézeten belüli szállítás megoldása
• Ivóvíz biztosítása
• Vérkészítmény biztosítása
Vérkészítmények adása
A vérkészítmények biztosítása a vérellá-
tó szolgálat feladata (a várellátó saját tervei
alapján):
• 1-2 asszisztens segítségével vércso-
port-meghatározás.
• A vér előkészítése a shocktalanításhoz és
a műtétekhez.
• Arra alkalmas esetben mérlegelni kell
vérvisszanyerő alkalmazását.
• Dokumentáció: pontosan rögzíteni kell a
véradás indikációját, a beadott mennyi-
séget és a beadott készítmény adatait.
A tömegellátás miatt fokozottan ügyelni
kell a transzfúziót követő általános állapot
ellenőrzésére, a hőmérséklet mérésére, a vi-
zelet gyűjtésére.
A transzfúziós palackot, valamint a savót
24 órán át meg kell őrizni!
A katasztrófaellátást korlátozó tényezők:
• Információhiány
• Felkészületlenség
• Szervezetlenség
• Az emberi és anyagi erők elégtelen volta

9. fejezet
A baleseti anamnézis,
fizikális vizsgálat és dokumentáció
noviczki Miklós
A diagnosztikai lépések sorát rendszerint az
anamnézis felvétele indítja és az a fizikális
vizsgálattal folytatódik. A sérültek esetében
az első kérdés, hogy mi történt? Ha a sérült-
tel lehet kommunikálni, magától a sérülttől
kapjuk az információt, eszméletlen vagy
más okból erre képtelen beteg esetén a be-
szállító mentőktől vagy a kísérőktől, a hoz-
zátartozóktól nyerhetünk adatokat. Sérülé-
sek (és a sürgős ellátást igénylő betegségek)
esetén azonban meglehetősen rugalmasan
kell felállítani a vizsgálati sort, ugyanis a
súlyos sérülések a beteg állapotában egyik
pillanatról a másikra azonnali beavatko-
zást igénylő változást idézhetnek elő, amit a
betegvizsgálat során mindvégig szem előtt
kell tartanunk. Alapvetően különböznek a
diagnosztikai lépések egy friss, súlyos sé-
rült ellátása, egy banális kézsérülés kezelése
vagy pl. egy korábbi sérülés után tervezett
korrekció elvégzése során. Az első esetben
anamnézisfelvételre vagy nincs mód, vagy
arra csak bizonyos diagnosztikus lépések
és beavatkozások után kerülhet sor, míg az
utóbbinál lehetőség van a mindenre kiter-
jedő, részletes kórelőzményt követő fizikális
vizsgálatra.
1. fejezet – A sérültellátás története 49
Általános ismeretek
Elsô, tájékozódó vizsgálat
Egy sérült fogadásakor azonnal meg kell
győződnünk a legfontosabb életfunkciók-
ról. A légzés, a keringés, a központi ideg-
rendszer működésének vizsgálata néhány
pillanat alatt elvégezhető, a nagy végtagde-
formitással és a külvilág felé történő vér-
zéssel járó shockot okozó sérülések az első
megtekintésnél felismerhetőek. Ugyancsak
ekkor észlelhetők a sérült testüregek tö-
meges vérzéseire, shockos állapotára utaló
tünetek (sápadt, hűvös, verejtékes bőr). A
légút biztosítását, szükség esetén a lélegez-
tetést és a shocktalanítást, a masszív külső
vérzések csillapítását természetesen nem
késleltetheti a betegvizsgálat. Stabil vagy
érintetlen vitális funkciókat találva a vizs-
gálatot kiterjesztjük egyéb szervekre, szerv-
rendszerekre. A sérültet levetkőztetve, az
egész testfelületet vizsgáljuk. Bizonyos ese-
tekben szükségessé válhat valamely műsze-
res (pl. rtg vagy CT) vizsgálat beiktatása a
diagnosztikai sor elejére, ügyelve arra, hogy
a műszeres vizsgálat miatt az életmentő be-
avatkozások ne késlekedjenek. Az első vizs-
gálat koreográfiája mára már meglehetősen
kidolgozott, letisztult, speciális (pl. ATLS)
tanfolyamokon elsajátítható, ugyanakkor
nagy tapasztalatot és rugalmasságot, a nyert
 50 I. rész – Általános ismeretek
leletek folyamatos újraértékelését igény-
li. Banális, ambulánsan ellátható sérülések
esetén viszont elegendő az érintett testrész,
régió vizsgálata.
Anamnézis
A baleseti anamnézis nagyon egyszerűnek
tűnhet, ugyanakkor számos buktatót is hor-
dozhat. Közismert a mondás, hogy „a jó
anamnézis fél diagnózis”. Felvételénél érde-
mes egy sémát követni, hogy lehetőleg sem-
milyen fontos körülmény ne maradjon ki.
Általános anamnézis
• A beteg személyes adatainak felvétele. A
különböző dokumentációs rendszerek
többnyire meghatározzák a rögzítendő
adatok körét. Ne feledkezzünk meg a
hozzátartozó(k) adatainak, ha lehetséges
telefonszámának rögzítéséről.
• Családi anamnézis. Kisebb jelentőségű,
mint a legtöbb belgyógyászati betegség-
nél, a családban előforduló thrombosis-
hajlamra viszont érdemes rákérdezni,
ugyanis egy esetleges öröklődő throm-
bophiliának további diagnosztikus és
terápiás konzekvenciája lehet.
• Korábbi és jelenlegi betegségek, műtétek,
gyógyszer- és egyéb allergia (fémérzé-
kenység?), transzfúziók, régebbi sérülé-
sek következményei.
• Rendszeresen szedett gyógyszerek.
A sérülésre vonatkozó anamnézis
• A sérülés körülményei: hol, mikor,
hogyan keletkezett a sérülés? Lehetőleg a
helyszín mellett a sérülés időpontját is
pontosan rögzítsük, valamint azt, hogy
kitől nyerjük az információt. A körülmé-
nyeket lehetőleg pontosan, részletesen
írjuk le, ugyanis főleg közlekedési balese-
tek, valamint idegen- vagy önkezű sérülé-
sek esetén egy későbbi törvényszéki eljá-
rásnál lehet szükség pontos információk-
ra. Fontos lehet, hogy munkahelyi vagy
otthoni balesetről van-e szó. A baleseti
mechanizmusból (magasból leesés, gép-
kocsiból való kirepülés, gázolás stb.) pedig
súlyos, alattomos sérülések lehetőségére
gondolhatunk. Idegenkezűség esetén, ha a
sérült meg tudja nevezni, a sértő személy-
(ek) nevét is rögzítsük. Az esetleges alko-
holfogyasztás tényét, időpontját és meny-
nyiségét is célszerű leírni.
• Fontos, hogy a sérüléstől a beszállításig
mi történt a sérülttel (repositiós kísérle-
tek, rögzítés, vérzéscsillapító kötés,
gyógyszerek, infúzió mennyisége stb.).
• Amennyiben a beteg a baleseti anamné-
zis során közölt adatokat később módo-
sítja, azt a betegdokumentációban a
módosítás időpontjának feltüntetésével
kell rögzíteni.
Fizikális vizsgálat
Miután az első, tájékozódó vizsgálatnál el-
dőlt, hogy halaszthatatlan beavatkozásokra
nincs szükség, vagy azokat elvégezték, sor
kerül a részletes fizikális vizsgálatra (9.1.
box). Itt is érdemes egy állandó, a testtá-
jékok szerinti sémát követni, így biztosan
nem felejtünk ki semmit. A vizsgálat hason-
lóan zajlik az általános (belgyógyászati) sta-
tusrögzítéshez, értelemszerűen a sérülések-
re helyezve a hangsúlyt. Az első, tájékozódó
vizsgálathoz hasonlóan a részletes vizsgálat
is a megtekintéssel kezdődik.
9.1. box
Polytraumatisatio és egyéb súlyos sérülés
esetén a fizikális vizsgálati sort többször
meg kell ismételni, szükség esetén kiegé-
szítve további képalkotó vizsgálatokkal.
 9. fejezet – A baleseti anamnézis, fizikális vizsgálat és dokumentáció
Testtájak szerinti vizsgálat
• A beteg (sérült) alkata, fejlettsége, táp-
láltsági foka, általános kondíciója, erőn-
léti állapota.
• A kültakaró (bőrfelszín) vizsgálata.
Lehetséges a bőrfelszín állapotának rög-
zítése az egyes testtájékok vizsgálata
előtt, viszont technikailag talán egysze-
rűbb a kültakaró eltéréseinek leírása az
egyes testtájékok vizsgálatánál. A bőr
színe, vérteltsége, száraz vagy nedves
volta, oedema, cyanosis megléte vagy
hiánya mellett rendkívül fontos a friss
külsérelmi nyomok és a korábbi sérülé-
sek, műtétek hegeinek felsorolása. A bőr-
elváltozások, sebek kiterjedését lehetőleg
centiméterben adjuk meg, kerüljük pl. az
„arasznyi”, „ujjnyi” és hasonló megjelölé-
seket.
• Fej, nyak. A nyálkahártyák állapota
(belövelltség, vérteltség, cyanosis), a
nyaki vénák teltsége, a fogazat állapota
(kivehető protézis?, a fogak kitörése,
„lépcsőképződés” a fogsoron) fontos
adatokkal szolgálhat. A külsérelmi nyo-
mok és a jellemző lokalizációjú haemato-
mák mellett az orr-, fül-, szájnyílásból
származó vérzés, esetleg liquorcsorgás
koponyaűri sérülésre utal. A nyaki gerinc
sérülésének gyanúja esetén a nyak aktív
és passzív mozgásvizsgálatát csak a kép-
alkotó vizsgálatok elkészülte után szabad
elvégezni! Friss sérülteknél itt kell feltün-
tetni, hogy a sérült lehelete alkoholos-e
vagy sem. Ennek főleg közlekedési és mun-
kahelyi balesetek során komoly igazság-
ügyi orvostani jelentősége lehet.
• Mellkas. Megfigyeljük és pontosan leír-
juk a külsérelmi nyomokat, a szívtáji
áthatoló nyílt sérülések különös figyel-
met érdemelnek. A sérülések elhelyezke-
dését a bordákhoz és a topográfiai vona-
lakhoz, egyéb képletekhez (pl. szegy-
csont, mamilla) viszonyítva határozzuk
51
meg. Rendkívül fontos a mellkasfal sta-
bilitásának megítélése, ami a (paradox)
Általános ismeretek
légzőmozgások megfigyelésével lehetsé-
ges. A bőr alatti emphysema (lószőrpár-
na-tapintat) tüdősérülésre, légmellre
utalhat. A mai képalkotó diagnosztikus
eszközök birtokában is kötelező a mell-
kasi hallgatózás és kopogtatás. Nem
hagyható ki az emlő vizsgálata, találkoz-
tunk már pl. patológiás csonttörések
mögött meghúzódó, nem tudott emlő-
carcinomával is.
• Has. A hasfalon észlelt sérülésnyom
(lórúgás, kerékpár-kormány, biztonsági
öv nyoma) jelezheti a várható hasüregi
szervsérülést. Tapintással nyomásérzé-
kenységet, esetleges izomvédekezést
keresünk. Hasi sérülés gyanújakor a has
vizsgálata sohasem egyszeri vizsgálatot
jelent, hanem folyamatos észlelést, ismé-
telt hasi tapintást, ami alól nem mentesít
egy primeren „negatív” ultrahangos
vizsgálati lelet sem. A has üreges szervei-
nek sérülései (pl. a bélrupturák) rendkí-
vül alattomosak, gyakran több órával a
sérülés után járnak akut hasi tünetekkel.
A kábító fájdalomcsillapítók a hasi fizi-
kális diagnosztikát akadályozhatják, az
akut hasi tüneteket elfedhetik, ezért adá-
suk előtt a hasi szervsérüléseket ki kell
zárni. Hasi sérülésnél rendkívül fontos a
vizelet megtekintése, annak véres jellege
a húgyszervek sérülésére utal. A vizelet
mennyiségének folyamatos mérése min-
den súlyos sérültnél kötelező.
• Idegrendszer. Az idegrendszer vizsgálatá-
nál is állandó, begyakorolt vizsgálati sort
kell követnünk. A tudatállapot (éber, alu-
székony, eszméletlen stb.), az agyidegek,
a mozgató- és érzőkör, a fontosabb refle-
xek, a vegetatívum és a pszichés állapot
vizsgálata néhány perc alatt elvégezhető.
A tudatállapot meghatározásánál célsze-
rű a GCS (Glasgow Coma Scale) haszná-
 52 I. rész – Általános ismeretek
lata. Tudatzavar vagy egyéb kórjel észle-
lésekor specialista (neurológus vagy
idegsebész) és további képalkotó diag-
nosztika bevonása szükséges.
• Mozgásszervek vizsgálata. A mozgásszer-
vi vizsgálat a végtagok, a gerinc, a
medence csontjainak, ízületeinek és
mozgatóapparátusának a vizsgálatát
jelenti. A vizsgálat az alaki és a funkcio-
nális eltérésekre, valamint a társsérülé-
sek (szövődmények) feltárására irányul.
Alaki eltérések
A külsérelmi nyomokat pontosan az
előbb tárgyalt módon feltüntetjük, keressük
a törés fizikális jeleit (többnyire elegendő
a jellemző duzzanat, fájdalom, deformi-
tás észlelése, a kóros mozgathatóságot és
csontrecsegést a mai röntgendiagnosztika
birtokában nem kell kiváltanunk). Ízületi
ficamok esetén a deformitás többnyire jel-
lemző, a végtag hossza és tengelye is meg-
változik. A mérhető eltéréseket fokokban,
ill. centiméterben adjuk meg. A mérésekhez
használjunk fix tájékozódási pontokat, ezek
többnyire jól tapintható csontnyúlványok
(pl. spina iliaca, belboka stb.). A tengelyel-
térések leírásakor a test tengelyeihez és sík-
jaihoz viszonyítsunk (pl. varus‒valgus stb.).
A részletes traumatológiai részben tárgyalt
jellemző deformitásokra használt termino-
lógiát bátran alkalmazzuk a statusrögzítés-
hez, gazdagítja és pontosítja a dokumentá-
ciót. Nem friss sérülés esetén fontos alaki
eltérés lehet az érintett végtag vagy testtájék
izomatrophiája.
Funkcionális eltérések
Kíméletes tapintással meggyőződünk a
fájdalom helyéről, kiterjedéséről. Friss sé-
rülésnél ez legtöbbször a külsérelmi nyom,
duzzanat, deformitás helyének felel meg.
Combnyaktörés esetén a sérült viszont gyak-
ran a térdtájékon jelzi a spontán fájdalmat.
A mozgásfunkciók meghatározásánál
először az ízületekben végezhető aktív moz-
gástartományt, majd a passzív mozgatható-
ságot tüntetjük fel. A mozgásokat a neutrá-
lis 0 helyzethez (lazán lógatott felső végtag
mellett egyenesen álló ember pozíciójához)
viszonyítjuk. Az ízületek így felvett helyzete
képezi a kiindulási értéket, a 0º-ot. A moz-
gásokat és mozgathatóságot mindig fokok-
ban fejezzük ki. Az ízületi mozgások alka-
ti okból és egyéb, degeneratív elváltozások
vagy mozgásszervi rendszerbetegség miatt
a sérüléstől függetlenül is korlátozottak le-
hetnek, ezért a mozgásterjedelmet mindig
célszerű az ép oldallal is összevetni.
Az aktív mozgások kiesése megtartott
passzív mozgathatóság mellett izom- vagy
ínsérülésre, esetleg mozgatóideg-károso-
dásra utal. Valamely végtagon észlelt ér-
zés- és mozgászavar idegsérülést, esetleg
valamely artériatörzs sérülését jelezheti. A
beidegzés vizsgálata kiemelt jelentőségű a
kézen, amire egyszerű vizsgálati sémák áll-
nak rendelkezésre (9.2. box).
9.2. box
Bizonyos sérülések esetén keresni kell
a típusos kísérő idegsérülések jeleit (pl.
csípőficamnál a n. ischiadicus, felkartö-
résnél a n. radialis, vállficamnál a plexus
brachialis kiesési tüneteit). Valamennyi
esetben kötelező a perifériás artériás pul-
zusok megtapintása, ami a végtag kerin-
gésének megítéléséhez az egyik legfonto-
sabb vizsgálat
Szövődmények és társsérülések keresése
A különböző sérülések szövődménye-
ként előforduló ér- és idegsérülések mel-
lett gondolnunk kell olyan társsérülések-
re, melyeket a domináns sérülés tünetei
(nagy fájdalom, deformitás, a végtag ne-
 9. fejezet – A baleseti anamnézis, fizikális vizsgálat és dokumentáció
hezített vizsgálhatósága) az első vizsgálat
során elfednek. A hosszú csöves csontok
diaphysistöréseihez ízületközeli vagy ízü-
leti törések, esetleg ficamok társulhatnak
(pl. combcsonttörés és combnyaktörés
vagy csípőficam kombinációja), amire a
képalkotó vizsgálatok kérésekor gondol-
nunk kell. Lábszártörések, térdtáji súlyos
sérülések esetén ismételt vizsgálattal meg
kell győződünk az izomrekeszek állapotá-
ról, keresnünk kell az esetleges compart-
ment-szindróma tüneteit.
Dokumentáció
Kórlap
Az anamnézis és a betegvizsgálat során
nyert adatokat írásban kell rögzíteni. Ez já-
róbeteg-ellátáskor ambuláns lapon, kórházi
felvétellel és kezeléssel járó esetben a kór-
lapban (kórrajzban) jelenik meg. Az ambu-
láns dokumentáció lényegét tekintve nem
különbözhet a fekvőbeteg-dokumentáció-
tól, de az egyszerű vagy banális sérülések-
ről készítve gyakorlati megfontolásokból az
ambuláns dokumentáció tömörebb. A típu-
sos szövődményekre (pl. felkartörés esetén
a n. radialis működéskiesésére) feltétlenül
utalni kell, ilyen esetekben a szövődmény
hiányát is dokumentálni kell. Sérült végtag
dokumentálásakor kötelező nyilatkozni a
sérüléstől distalisan lévő végtagrész kerin-
géséről és beidegzéséről.
A legtöbb számítógépes dokumentációs
rendszer követi a hagyományos kórlapfor-
mát, nincs lényegi különbség a kézzel írt
vagy számítógépes dokumentáció között.
A dokumentáció tulajdonképpen az ismer-
tetett vizsgálati sort rögzíti, leglényegesebb
elemei: a beteg azonosító adatai, anamné-
zis, status, diagnózisok, valamint a kezelési
terv.
53
Decursus (kórtörténet)
Az orvosi dokumentáció kórlaphoz ha-
Általános ismeretek
sonlóan rendkívül fontos része az orvosi
decursus (kórtörténet), mely a sérülés (be-
tegség) kórlefolyását, a sérült állapotában
bekövetkezett változásokat, vizsgálatokat és
beavatkozásokat rögzíti.
Mindazon beavatkozások, amelyekről egyéb
(pl. műtéti) jegyzőkönyv nem készül, a de-
cursusban kell hogy szerepeljenek. A ke-
zelési tervben bekövetkezett változást, a
protokolltól való eltérést minden esetben
megindokolva a decursusban kell rögzíteni.
1. Műtéti jegyzőkönyv
Az egyes számítógépes dokumentáci-
ós rendszerek meghatározzák a jegyző-
könyvek formai és leglényegesebb tar-
talmi követelményeit. Szerkesztésekor
arra is ügyelnünk kell, hogy egy későbbi,
ismételt beavatkozás során a benne fog-
laltak érdemi információval szolgáljanak
számunkra.
2. Műtéti tájékoztató és beleegyező nyilatko-
zat
A beavatkozásokat a sérült (vagy gond-
viselője) részletes tájékoztatása után an-
nak beleegyezését megnyerve végezhetjük
el. Az eszméletlen sérülteken végzendő
azonnali életmentő beavatkozások esetén
erre természetesen nincs mód. A legtöbb
szakma és szubspecialitás részletes be-
tegtájékoztatókat dolgozott ki, amelyeket
célszerű igénybe venni és folyamatosan
karbantartani. Minél részletesebb egy, a
beavatkozásról szóló tájékoztató, annál
nagyobb jogi védelmet biztosít a beavat-
kozást végző számára egy esetleges későb-
bi jogvitánál. Ugyanakkor a tájékoztató és
beleegyező nyilatkozat beteg részéről való
aláírása nem helyettesíti, csak dokumen-
tálja a sérült (beteg) tájékozottsági szintjé-
nek megfelelő szóbeli tájékoztatást.
 54 I. rész – Általános ismeretek
3. Zárójelentés
A zárójelentés a sérült (beteg) kórházi
benntartózkodásáról készült összefog-
laló jelentés. Szerkezete többnyire szak-
mától függetlenül egységes, a diagnózi-
sokon, fontosabb vizsgálati leleteken és
beavatkozásokon kívül leglényegesebb
eleme a kórtörténet tömör összefoglalá-
sa, az epicrisis. Ez utóbbi lényegre törő,
informatív, megszerkesztése tapasztala-
tot és odafigyelést igényel, az ellátó intéz-
mény szakmai igényességét tükrözi.
4. Egyéb dokumentáció
A mai technikai lehetőségek minden in-
tézmény számára lehetővé teszik, hogy
az egészségügyi dokumentációt digitális
fényképekkel, szükség esetén videofel-
vételekkel egészítsük ki. Ezek oktatási,
tudományos és egyéb szakmai (pl. kon-
zultációs) célra használhatók, amellett
igazságügyi orvostani jelentőségük, akár
egy, az ellátással összefüggő jogvitában
bizonyító erejük lehet.

10. fejezet
Laboratóriumi vizsgálatok
a traumatológiában
kappelMayer jÁnos
Általános tudnivalók a laborvizsgálatokról
A klinikai laboratóriumi gyakorlatban
nem használjuk a normál tartomány kifeje-
zést. Helyette a nemzetközileg is általánosan
alkalmazott referenciatartomány az ajánlott.
Ennek az az oka, hogy a laboratóriumi érté-
kek nagy része kor-, nem- vagy rasszfüggő,
így amíg az egyik érték valamely betegnél
még „normális”, addig ugyanaz az érték a
másiknál már erősen kóros. Fontos annak
szem előtt tartása, hogy a referenciatarto-
mányok megállapodás szerint egészséges
egyének mintáin mért átlag és az átlag körül
±2 standard deviáció szélességű sáv. Ebbe a
sávba az egészséges egyének eredményei-
nek 95%-a esik. Vagyis definíció szerint egy
laboratóriumi paraméter mérése esetén is a
teljesen egészséges egyének 5%-ának, azaz
minden 20. vizsgált egyénnek ki kell esnie a
referenciatartományból.
A beteget kezelő orvos valamilyen labo-
ratóriumi értéket vár a beteg állapota alap-
ján. Sokéves tapasztalat, hogy a váratlan és
„valószínűtlen” laboratóriumi eredmények-
nek a hátterében leggyakrabban preanaliti-
kai hiba áll, vagyis a minta már az analízis
időpontjában alkalmatlan a laboratóriumi
vizsgálatra. Ez lehet pl. infúzióval, transzfú-
zióval szennyezett minta, traumás vérvétel,
nem megfelelő szállítás, tárolás vagy egy-
szerűen mintacsere miatt.
1. fejezet – A sérültellátás története 55
Általános ismeretek
A betegágy mellett végezhető labora-
tóriumi vizsgálatok (point of care testing;
POCT, vagy újabban near patient testing,
NPT) palettája egyre bővülő. A vérgázana-
lízis, ionmérések, hemoglobin-, haemato-
critmeghatározás és bizonyos haemostasis-
vizsgálatok betegágy melletti ‒ különösen
intenzív ellátásban ‒ végzése vitathatatlanul
nagy segítség, a megfelelő terápia minél ko-
rábbi elindításához. Azonban ezeknek a ké-
szülékeknek az üzemeltetése, hibaelhárítása
és minőségi kontrollja feltétlenül laborató-
riumi szakszemélyzet feladata.
Sürgősségi laborvizsgálatok traumás be-
tegnél
A traumatológiai betegek laboratóriumi
ellátásának egyik legfontosabb aspektusa a
gyors eredményközlés, vagyis a megfelelő
„turnaround time”. A sérültek állapotának
felméréséhez leginkább alapvető klinikai
kémiai vizsgálatokra (Na, K, Cl, összfehérje,
albumin, urea, kreatinin, GPT, GOT, LDH)
és egyszerű hematológiai tesztekre (hemo-
globin, haematocrit, thrombocytaszám)
van szükségünk. E vizsgálatok a traumato-
lógiában ‒ ellentétben pl. a belgyógyászattal
vagy a gyermekgyógyászattal ‒ általában
nem a diagnózis kialakításához kellenek,
hanem a betegek és a kezelés monitorozásá-
hoz.
 56 I. rész – Általános ismeretek
Az S-100 fehérje alkalmazása traumás be-
tegnél
A Byc-Sangtec által kifejlesztett S-100
(Sangtec-100) kb. 8‒10 évvel ezelőtt vo-
nult be a laboratóriumi diagnosztikába. Az
S-100 fehérje kalciumkötő protein, amely
‒ többek között ‒ az agy astrocytáiban és
Schwann-sejtjeiben mutatható ki. Vérben a
féléletideje mindössze 2 óra. Vizsgálata ak-
kor szükséges, ha felmerül a központi ideg-
rendszeri sérülés lehetősége, mivel a vér‒
agy gát sérülésével bejut a vérbe. Központi
idegrendszeri traumák jelentősen megeme-
lik, de vérszintje hasonlóan magas lehet
stroke-ban és melanomában is. A vérnél a
liquorban kb. 30-szor magasabb a szintje,
így alkalmas arra is, hogy pl. az orrüregből
ürülő folyadék eredetét megállapítsuk.
Haemostasistesztek műtét előtti kivizsgá-
lásnál
A traumatológiai műtétek előtt – ha-
sonlóan egyéb invazív beavatkozásokhoz
– kötelező a haemostasis szűrőtesztjeinek
elvégzése, melyek a következők: thrombo-
cytaszám, vérzési idő, prothrombinidő (PI),
APTI (aktivált parciális thromboplastin
idő), thrombinidő (TI). Amennyiben a be-
tegnek terhelő családi vagy egyéni anam-
nézise van, akkor további vizsgálatokra
is szükség lehet. Ugyancsak további spe-
ciális vizsgálatok szükségesek, ha bárme-
lyik tesztben kóros megnyúlást észlelünk.
A gyakorlatban leggyakrabban előforduló
elváltozás a PI és APTI együttes megnyú-
lása normális egyéb szűrőtesztekkel. Ennek
leggyakoribb oka a K-vitamin-hiány. Ha
csak az APTI nyúlik meg, akkor a laborató-
rium feladata annak tisztázása, hogy faktor-
hiány vagy lupus-anticoagulans okozza-e
a megnyúlást. Ez utóbbi, bár igen jelentős
APTI-megnyúlást okozhat, nem jár vérzés-
veszéllyel. Rendkívül fontos azonban a von
Willebrand-megbetegedés kimutatása. Eb-
ben a haemophiliánál gyakoribb kórképben
normál thrombocytaszám mellett megnyúlt
vérzési időt, kóros thrombocytaaggregáci-
ót, esetleg kissé megnyúlt APTI-t látunk, és
ez az állapot a műtét során jelentős vérzé-
kenységgel járhat.
Haemostasistesztek alkalmazása antikoa-
guláns kezelésnél
A traumatológiai betegek műtét után
általában anticoagulatióban részesülnek,
mely vagy kis molekulatömegű heparin
(LMWH), esetleg nem frakcionált (UF)
heparin. Fontos tudni, hogy az LMWH ha-
tékonysága nem mérhető a hagyományos
haemostasis-szűrőtesztekkel, kizárólag a
X-es véralvadási faktor gátlásának méré-
sén alapuló úgynevezett anti-Xa-assay-vel.
A nem frakcionált heparin (pl. Ca-heparin)
terápiás dózisban viszont jól monitorozha-
tó az APTI-teszttel, melynek az alapérték
2-szeres megnyúlását kell eredményeznie
jól beállított heparinnal kezelt beteg esetén.
Ilyen mintában a thrombinidő már mér-
hetetlenül hosszú (TI >100 s), míg a pro-
thrombinidő normál értéket mutat.

11. fejezet
Képalkotó vizsgálatok
a traumatológiában
péter Mózes
A radiológia szerepe a traumatológiai el-
látásban az utóbbi évtizedben jelentősen
megváltozott. Ez részben annak köszön-
hető, hogy bővült a radiológia kínálata. A
klasszikus, a csontsérülésekre fokuszáló
röntgendiagnosztika mellett az újabb ra-
diológiai eljárások megjelenésével fejlő-
dött a lágyrész-sérülések diagnosztikája
(UH, MR), valamint lehetővé vált a csont-
sérülések informatívabb ábrázolása is (CT
3D-eljárások). Kiszélesedett a radiológiával
szemben támasztott igény, bővült a patoló-
giás fracturák, a stressztörések, a physis-sé-
rülések, a bántalmazott gyermek traumák,
az izom- és ínsérülések, a sportsérülések
ellátásához szükséges radiológiai informá-
ciók értéke. Nőtt a traumatológiai teammel
való szoros együttműködés jelentősége.
A traumatológiai ellátásban valamennyi
képalkotó eljárás jelentős szerepet kap. A
képalkotó eljárások szakaszosan fejlődnek,
egyszer az egyik, máskor a másik módszer
tesz egy-egy lépést előre és kínál új lehető-
séget a diagnosztika számára. A különböző
módszereknek megvan a saját indikációs
területük, így az alkalmazandó eljárás meg-
választása vonatkozásában bizonyos mérté-
kig lehetséges a körülményekhez, az adott
készülékekhez és személyi feltételekhez való
alkalmazkodás.
1. fejezet – A sérültellátás története 57
Általános ismeretek
A fejlett képalkotó technika módosítot-
ta a traumatológiai ellátást. A gyors CT- és
újabban a gyors MR-leképzést megvalósító
készülékek birtokában lehetségessé vált a
polytraumatizált betegről „teljes test”-adat-
felvétel, amelyből a későbbi feldolgozás so-
rán a klinikus kérdéseire választ adó spe-
ciális képek állíthatók elő anélkül, hogy
a beteget újabb mozgatással terhelnénk,
veszélynek tennénk ki és intenzív ellátá-
sát hátráltatnánk. Bizonyos mértékig most
is ezt tesszük minden alkalommal, amikor
„postprocessing” eljárással a számítógép-
ben tárolt adatokból új információkat adó
felvételeket, pl. rekonstrukciós felvételeket,
a 3D technikával felszíni ábrázolást állítunk
elő a már régen az osztályon fekvő betegről.
Fej-,nyak- és törzssérülések
A fej, a nyak, a mellkas, a has és a medence
sérüléseinek diagnosztikájában a korszerű
képalkotó eljárások döntő szerepet játsza-
nak.
DSA (Digital Subtraction Angiography;
Digitális Szubtrakciós Angiográfia)
Katéteres angiográfiát elsősorban azon
esetekben végzünk, amikor az angiográfiá-
 58 I. rész – Általános ismeretek
val együtt a sérülés ellátását célzó interven-
ciós radiológiai beavatkozás is szükséges
lehet. Ilyenek az érsérülések, az akut ca-
rotis interna dissectio gyanúja, vagy olyan
vérzés, amelyet az érlumen megtartásával
(stentgraft behelyezése) vagy elzárásával
(átmeneti vagy végleges embolizálás) lehet
megoldani.
Az aorta sérülésének pontos kimutatása
céljából viszont napjainkban is legtöbbször
DSA-t végeznek. Ennek oka, hogy a DSA
ezen a téren felülmúlja az egyéb eljárásokat.
Specificitása aortasérülések esetében 99-
100%-os, szenzitivitása 100%.
Finom eltérések, mint az intima szabály-
talansága, a lumenben intimasérülésre uta-
ló lamináris telődési defektus vagy a kont-
rasztanyag megjelenése extravasatumként
– ami pseudoaneurysma-képződésre utal
– legjobban katéteres DSA alapján ítélhetők
meg.
A CTA (CT-angiográfia) és az MRA
(MR-angiográfia) elterjedése, jó minősége
csökkenti a katéteres angiográfia alkalma-
zását, és számos területen helyettesíti azt.
CT
A computer-tomográfia a traumatoló-
giában a röntgenfelvételek készítése után a
leginkább használatos képalkotó eljárás. A
koponyatraumát követő neurológiai eltérés
indokolttá teszi a koponya-CT-vizsgálat el-
végzését és a felvételek „parenchymaablak-
kal” és „csontablakkal” való kiértékelését.
A trauma következtében gyakran létrejövő
akut epiduralis haematoma bikonvex, len-
cse formájú, a subduralis haematoma sar-
ló alakú, hiperdenz folyadékgyülemként
ábrázolódik. A heamatoma denzitása idő-
vel csökken, a több hete fennálló, krónikus
subduralis haematoma MR-felvételeken a
liquorral csaknem azonos jelet ad.
CT-vel pontosítjuk az arckoponyatö-
rések diagnózisát. Nagy jelentőségű a CT
által nyújtott információ csontok elmoz-
dulásáról, lágyrészek sérüléséről, orbita- és
arckoponyatörések esetében. A szokásos
síkokban készült felvételeket 3D, plasztikus
képek előállításával egészíthetjük ki.
Gerincsérülések esetén indokolt com-
puter-tomográfiát végezni. A nyaki gerinc
sérüléseiben a coronalis és axiális síkbeli
ábrázolás egyaránt fontos, míg dens törés
esetén mindhárom síkú felvételre szükség
van.
Ma már, a 64 szeletes CT korában a re-
konstruált képek minősége gyakorlatilag
megegyezik az eredeti, axiális síkú képek
minőségével. Ennek oka, hogy a kis réteg-
vastagság miatt a testünk piciny egységeit,
a „voxeleket” ábrázoló képegységek, azaz a
pixelek minden irányban egyforma kiter-
jedésű kockákat ábrázolnak. Többirányú
rekonstrukció alkalmazásával könnyebben
felismerhetők a röntgenképeken is ábrázol-
ható hyperflexiós nyakcsigolya-sérülések
és az ezekből származó elmozdulás, ill. a
kis, letört fragmentumok által létrehozott
gerinccsatorna-érintettség. Ezt az eljárást
gyakran ki kell egészíteni a gerincvelő ál-
lapotáról is felvilágosítást nyújtó cervicalis
MR-vizsgálattal.
A sternumtörés megítélése általában
nem igényel CT-vizsgálatot, de ‒ elsősor-
ban a kövér egyénekről ‒ a röntgenfelvé-
tel gyakran nem ad pontos információt, és
szükségessé válhat a CT-vizsgálat elvégzé-
se, amely az esetleges mellkasi lágyrész-el-
változásokról is felvilágosítást nyújt. Löve-
dék eltávolítása előtt az érintett testtájékról
‒ fej, nyak vagy törzs esetében ‒ CT-felvé-
telt készítünk a beavatkozás pontos meg-
tervezése céljából.
Kiterjedt rekeszsérülést a röntgenfelvétel
is ábrázol, kisebb rekeszsérülésekről pon-
tosabb információt hoznak a CT-vizsgálat
során készült coronalis síkú rekonstruált
felvételek. Tompa hasi sérülés után a hasi
 11. fejezet – Képalkotó vizsgálatok a traumatológiában
régió és a retroperitoneum CT-vizsgálatá-
hoz 30 perccel a vizsgálat előtt fél liter víz-
ben oldott kontrasztanyagot itatunk vagy
szondán adunk a betegnek. 15 perccel a
vizsgálat előtt még további 2,5 dl-t itatunk
meg. Retroperitonealis sérülés gyanúja ese-
tén a CT-vizsgálatnak primer szerepe van.
A computer-tomográfia érzékeny a gáz-,
ill. folyadékgyülem kimutatásában, amely
lehet retro- vagy intraperitonealis, és elve-
zethet a sérülés felismeréséhez (gázgyülem
kimutatás tüdőablakkal). A parenchyma-
sérülések ábrázolása céljából a betegnek iv.
kontrasztanyagot adunk. Ez lehetővé teszi a
sérülés súlyosságának megítélését, pl. hogy
toksérülés, az állomány rupturája, contusio
vagy haematoma áll fenn. Ettől függ a beteg
további ellátása.
A vese esetében a szakadás lehet felszí-
nes és mély. Kimutatható, hogy a pyelont,
a kelyheket érinti-e vagy nem. Együtt jár-
hat veseinfarctussal is. Elszakadhat a pye-
loureteralis átmenet. CT-vel állapítjuk meg
az intrarenalis haematoma méretét. A 6
cm-nél kisebb vérömleny spontán felszí-
vódhat, a nagyobb vérgyülem nephrecto-
miát helyezhet kilátásba.
Hólyagsérülés kimutatásához katéteren
30 ml 60%-os kontrasztanyagot juttatunk a
hólyagba 0,5 l steril fiziológiás sóoldatban
oldva, s ezt követően készítjük el a CT-fel-
vételeket.
MR (mágneses rezonancia)
Elsősorban a neuroimagingben, lágy-
rész-elváltozásoknál, a sugárterhelés mellő-
zésére alkalmazzuk. Lövedék gyanúja ese-
tén kontraindikált!
Az MR-vizsgálat az agyállomány károso-
dását, a vérzést, de a nem vérzéssel járó sé-
rülést is jól ábrázolja. Ez utóbbiak típusosan
gócos, subcorticalis fehérállomány-káro-
sodások. Akut subduralis haematoma ese-
tében inkább CT-vizsgálatot alkalmazunk,
59
MR-vizsgálatra ritkán kerül sor. A krónikus
esetekben a módszer nagy érzékenységet
Általános ismeretek
mutat.
A nyaki gerinc traumás eredetű insta-
bilitását kimutathatjuk a lig. transversum
atlantis szakadása következtében megnö-
vekedett atlantodentalis távolság (ép viszo-
nyok között < 2 mm) ábrázolásával. Gerinc-
sérüléseket kísérő atlas-gyűrűfractura vagy
csigolyatest darabos törése után a fragmen-
tumok dislocatiója következtében létre-
jött lágyrész-sérülések kimutatásának is az
MR-vizsgálat a legjobb eszköze.
Végtagsérülések
A traumatológia képalkotó diagnosztikájá-
ban a konvencionális röntgen megtartotta
elsődleges, domináns szerepét. A CT- és az
MR-képalkotás kiegészítő szerepet játszik.
Váll és humerus
Az alapfelvétel az a-p irányú röntgenfel-
vétel a vállról befelé rotált karral. További
felvételekre olyan speciális kérdésfelvetés
esetén kerül sor, mint az acromioclavicula-
ris ízület, a humerus proximalis epiphysisé-
nek jobb ábrázolása, ill. amikor a beteg nem
tudja karját abdukálni. Ilyenek a vállfelvétel
kifele rotált karral, axillaris irányú felvétel
vagy a „scapularis Y” ábrázolása.
UH-vizsgálat a rotatorköpenyt és a bi-
ceps-inat mutatja ki, többek között terápiás
beavatkozások szükségességének eldöntésé-
re ad támpontot.
CT-vizsgálattal a komplikáltabb törése-
ket lehet részletesebben ábrázolni. Igénybe
vesszük a CT által adott rekonstrukció le-
hetőségeit ismert diagnózis mellett, a műtét
pontos megtervezéséhez. Ilyen sérülés lehet
a válltáj darabos törése, amelynek kezelésé-
hez hasznos a jó minőségű, forgatható 3D
rekonstruált felvétel tanulmányozása.
 60 I. rész – Általános ismeretek
Könyök
Alap a kétirányú röntgenfelvétel. Ezt pl. a
radiusfej jobb ábrázolása céljából behajlított
könyökkel és csődöntéssel készült, speciá-
lis felvétellel egészítjük ki. A sérült könyök
a pozicionálás lehetőségeit általában korlá-
tozza. A könyök állapota, a mozgáskorláto-
zottság mértéke alapján kell eldönteni, hogy
MR-vizsgálatra szükség van-e? Ameny-
nyiben igen, felszíni tekercset vagy nyitott
MR-t alkalmazunk. A végtag beállításánál
lényeges, hogy a coronalis sík az epicondy-
lusokat kösse össze, míg a nyílirányú erre
merőleges síkban fusson. Minimum egy
szekvenciát valamennyi anatómiai síkban
alkalmazni kell.
UH-vizsgálattal ábrázolhatjuk a triceps-,
biceps- és flexorinak sérülését.
Csukló és kéz
A kéz és a csukló sérüléseinek kimutatá-
sában a kétirányú röntgenfelvétel a legfon-
tosabb módszer, amit az os scaphoideum
vizsgálata céljából speciális helyzetben ex-
ponált további felvételekkel egészítünk ki (4
irányú csuklófelvétel).
A CT 3D technika legnagyobb előnye a
kéz csontjainak plasztikus, a felszínt meg-
jelenítő ábrázolása. Ennek darabos törések,
elmozdulások megítélésében van legna-
gyobb jelentősége. A mintavétel során ke-
letkező artefactumokat úgy kerülhetjük el,
ha a beteg a kezeit a feje fölé nyújtja (szu-
permen-pozíció).
Csípő és medence
Az a-p medencefelvétel értékelése köz-
ben a harmonikus íveket kell ellenőrizzük
és összehasonlítanunk a másik oldallal.
Dislocatióval járó törés esetén gondoljunk
arra, hogy a medence olyan merev gyűrű,
amely ha valahol elmozdult, akkor kell len-
ni még egy törésnek vagy szalagsérülésnek.
A kiegészítő felvétel felhúzott térdekkel,
45º-kal oldalra fordulva készül, ezen az ace-
tabulum, a proximalis femurvég is kielégí-
tően ábrázolódik. Itt alkalmazzák a M. Tile
által javasolt ala- és obturator-felvételeket,
az acetabulum pilléreinek ábrázolására, a
medencegyűrűt pedig az úgynevezett ki- és
betekintő felvételekkel ábrázoljuk (lásd a
43. A medence törései című fejezetet). To-
vábbi információt nyújt a vékony réteggel
végzett CT-vizsgálat sagittalis síkú és coro-
nalis rekonstrukcióval, 3D eljárásokkal ké-
szült plasztikus rekonstrukciós képekkel.
MR-vizsgálatnál T1- és T2-túlsúlyú, coro-
nalis és axialis síkú FS szekvenciákat alkal-
mazunk finom felbontásban. Az MR magas
jelintenzitású szövetként ábrázolja a rejtett
csonttörés okozta oedemás beivódást a szö-
vetekben. A röntgenfelvételen nem megítél-
hető csípőízületi töréseket órákkal a trauma
után már jól jelzi. Kimutathatók a fáradásos
törések is.
Térd
A kiindulást itt is a kétirányú röntgen-
felvétel képezi. Ízületet érintő töréseknél
jelentős a 3D vékonyréteg-technikával ké-
szült CT-rekonstrukció, ezen képek alapján
lehet megítélni az ízületi felszín elváltozá-
sait. MR-vizsgálatra gyakran, főleg a sísze-
zonban és azt követően kerül sor. A normál
fibroticus porc MR-szignálja alacsony. Sé-
rülés esetén a porcban magas jelintenzitás
jelenik meg. Jól megjeleníthető, ha a porc
deformált, egy darabja elkülönül a többitől,
elmozdult vagy hiányzik. A korábbi esetle-
ges térdsérülésről vagy műtétről a leletező
orvosnak tudnia kell ahhoz, hogy a látott
felvételeket helyesen értékelje.
Más esetekben az MR a már ismert tö-
résről kiegészítő információkat hoz; így da-
rabos tibiafej-törés esetén a lágyrész-sérülé-
sekről (külső meniscus, lateralis tokszalag,
elülső keresztszalag állapotáról) és az eset-
leges csontcontusiókról.
 11. fejezet – Képalkotó vizsgálatok a traumatológiában
Artrográfiára ritkán, főleg műtét utáni álla-
potokban kerülhet sor.
Boka és láb
A bokát 15º-ot befelé fordított a-p és l-l
(laterolateral), tehát oldalirányból, a lábat
a-p, oldalirányú és ferde röntgenfelvételen,
a calcaneust kiegészítő axiális, valamint
Broden-felvételen ábrázoljuk rutinszerűen.
A csontsérülések gyakran együtt járnak
szalagsérülésekkel.
CT-vizsgálatnál 1 mm alatti vékony réte-
geket készítünk és ezekből nyílirányú és co-
ronalis rekonstrukciókat állítunk elő post-
processing eljárás során. Az MR-felvételek
annál értékelhetőbbek a finom elváltozások
vonatkozásában, minél kisebb területre cél-
zunk, minél kisebb a beállított FOV (Field
of View), ezért nem szoktuk az egész lábat
és bokát egy sorozaton ábrázolni, csak a
kérdéses területet.
61
Kiemelt sérülések
Általános ismeretek
Patológiás törés
Valamilyen kóros csontállapot mel-
lett létrejött törés csontelváltozása lehet
rossz- vagy jóindulatú. A törést a szokásos
röntgenfelvételeken ábrázoljuk. A patoló-
giás jelleg gyanúját kérdéses esetben MR-rel
erősíthetjük meg: a tumormassza a csont-
ban és/vagy környezetében vagy a szivacsos
állományban T1-túlsúllyal, emelkedett szig-
nálintenzitással jelenik meg.
Epiphyseolysis, physist érintő törés
A növekedési porcot érintő trauma rossz
prognózisú, gyakran jár késői következmé-
nyekkel (lásd a III. részben, a Gyermektrau-
matológia fejezeteiben).
 62 I. rész – Általános ismeretek
12. fejezet
Nyílt lágyrész-sérülések, seb,
sebellátás, sebgyógyulás
fekete kÁroly, UrbÁn ferenc
Általános megjegyzések, gyakoriság
A seb külső behatásra létrejött körül-
írt sérülés – anyaghiány vagy folytonos-
ságmegszakadás –, amely minden szövetet
vagy szervet érinthet. A gyakorlatban seb-
nek a bőr áthatoló sérüléseit nevezzük. Le-
hetnek asepticus körülmények mellett ejtett
műtéti sebek és balesetek vagy erőszakos
cselekmények kapcsán elszenvedett alkalmi
sebek (továbbiakban sebek).
Kiterjedésük alapján felületes és mély, ill.
egyszerű és szövődményes sebekkel talál-
kozunk. Ha testüreg nyílik meg, penetráló,
ha üreges szerv, perforáló sérülésről beszé-
lünk.
A sebek létrejöhetnek mechanikai, ter-
mikus, kémiai vagy irradiációs ártalom kö-
vetkeztében.
A fejezetben a mechanikai sebekkel fog-
lalkozunk.
Anatómiai sajátosságok
A sebek formája, a járulékos sérülések és
a várható szövődmények szoros összefüg-
gést mutatnak a sérülés mechanizmusával.
A sebek fajtái
Vulnus abrasum – horzsolt seb
Tulajdonképpen átmenetet képez a nyílt
és zárt sérülések között.
• A hám felületes vonalas sérülése az exco-
riatio – karcolás.
• Nagyobb méretű hámhiány az abrasio –
horzsolás, ahol jelentős szövetnedv-ki-
áramlással lehet számolni.
• Ha a horzsolás az irha helyenkénti átsza-
kadásával jár, horzsolt sebről – vulnus
abrasum – beszélünk.
Általában jól gyógyulnak, azonban fertő-
zésre hajlamosak, ezért jelentőségük csont-
törés és egyéb társult sérülések esetén meg-
nő.
Vulnus punctum – szúrt seb
Általában hegyben végződő, ritkábban
tompa végű hosszúkás eszköz által okozott
sérülés. Kés vagy egyéb éllel is bíró hegyes
eszköz által okozott sérülések esetén met-
szett vagy vágott komponense is van a sérü-
lésnek, míg szabálytalan alakú tárgyak nagy
erejű sérülésnél zúzódást okoznak. Külö-
12.1. ábra. Áthatoló hasi szúrt seb a bal hypo-
chondriumban – elôtüremkedô csepleszrészlettel
 12. fejezet – Nyílt lágyrész-sérülések, seb, sebellátás, sebgyógyulás
nösen kriminális eseményeknél van nagy
jelentősége annak, milyen a szúrt seb mé-
rete, lefutása. Mélysége mellett meg kell ha-
tározni a kifutási barázda hosszát, irányát,
mert ennek alapján lehet bizonyítani az ide-
genkezűséget, szándékosságot stb. A szúrt
sebek veszélye, hogy miután a bemeneti nyí-
lás kicsi, nem kellő körültekintéssel végzett
sebellátás során ér-, ideg-, ínsérülések, test-
üregbe penetráló sérülések könnyen elnéz-
hetők. Mivel a sebszélek könnyen záródnak,
fokozott az infekció, különösen az anaerob
fertőzés rizikója (12.1. ábra).
Vulnus scissum – metszett seb
Éles tárgy által okozott sérülés. A sebala-
pig terjedő éles sebszélek jellemzik, szűkülő
sebzuggal. A sebszélek összefeküdve mini-
mális heggel gyógyulnak. Ide tartoznak a
sebészek által ejtett műtéti metszések is.
Vulnus caesum – vágott seb
Akkor keletkezik, ha az éles eszköz a bőr-
felszínre merőlegesen mozdul el. A kiváltó
eszköz kevéssé éles, ék alakú (balta, kapa),
a seb már nem éles szélű, a bőrön ejtett nyí-
lás és az érintett szövetek kisebb-nagyobb
mértékben roncsoltak. A sérülésben tompa
mechanizmus is szerepet játszik, a sebszél
egyenetlen, az eszköz súlyától, alakjától füg-
gően több-kevesebb zúzódást is okoz.
Vulnus contusum – zúzott seb
Tompa erőbehatásra jön létre. A seb szé-
lei egyenetlenek, a sebalap és a seb alakja
szabálytalan, gyakran szennyezett, a ron-
csolódás miatt a bőr vérellátása károsodhat.
Legsúlyosabb formája a roncsolódás –
conquassatio.
Vulnus ruptum – repesztett seb
Ugyancsak tompa erőbehatás okozza,
azonban a lágyrész nem a direkt ütésnek
megfelelően, hanem a koponya vagy egyéb
63
csontos alap fölött, az ellennyomás miatt re-
ped szét. Általában csillag vagy Y alakú, és
Általános ismeretek
a sebszélek között gyakorta ér- vagy kötő-
szöveti hidak láthatók.
Vulnus lacerum – szakított seb
Hirtelen fellépő, nagy intenzitású húzó-
erő következményeként keletkezik, akár
végtagrészek vagy végtagok leszakadását
okozva. Általában rugalmassága miatt a bőr
szakad utoljára, de a mélyebb rétegek sérü-
lése rendszerint súlyosabb.
Vulnus sclopetarium – lőtt seb
Békeidőben ritkán, háborús körülmé-
nyek között tömegesen előforduló sérü-
lés. Okozhatják különböző lőfegyverekből
származó lövedékek – „golyó”, sörét, egyéb
projektilek – és robbanásnál keletkező re-
peszek, szilánkok. A lövedék áthatolóképes-
sége annak tömegétől és jelentősebb mér-
tékben sebességétől, a sérülés jellege pedig
a becsapódó idegentest alakjától, felszíni
tulajdonságaitól és a lövedékkel kapcsolat-
ba kerülő szövetek biológiai és fizikai tulaj-
donságaitól függ.
Vulnus morsum – harapott seb
Különböző állatok vagy ember fogazata
által okozott kombinált sérülés, amely ren-
12.2. ábra. A fejen és a nyakon lévô többszörös
harapott seb
 64 I. rész – Általános ismeretek
delkezhet szúrt, vágott, szakított, zúzott,
esetenként repesztett jellegzetességekkel.
Harapás következtében, a bőr átszakadása
nélkül fedett sérülés is létrejöhet a bőr alat-
ti szövetek bevérzésével, máskor a subcutan
szövetroncsolódást csak hámhorzsolás, ex-
coriatio kíséri (12.2. ábra).
Ragadozó fogazat vagy emberi szemfog,
esetleg a frontfogak mélyre hatoló lágy-
rész-sérüléseket is okozhatnak, ha izompó-
lyán vagy ízületi tokon keresztülhatolnak.
Gyakori a verekedés közben elszenvedett,
a III. vagy IV. metacarpophalangealis ízület
megnyílásával, kezeletlen esetben gennye-
désével járó ún. „fogsérülés”.
Sebgyógyulás
A sebgyógyulás formái:
• Elsődleges sebgyógyulás – sanatio per
primam intentionem. A gyógyulás
folyamata a seb oldala felől indul meg,
nincs jelentős sarjszövetképződés, a seb
résmentesen, minimális mennyiségű
kötőszövettel gyógyul.
• Másodlagos sebgyógyulás – sanatio per
secundam intentionem. Szekunder,
vagyis másodlagos sebgyógyulásról
beszélünk, ha a fertőzött vagy a szélesen
tátongó, nem egyesíthető seb inflamma-
tiós reakciója túllép a normális sebgyó-
gyulás fiziológiás gyulladásos jelenségén.
A sebet a fertőzés leküzdése után sarj-
szövet (granulatiós szövet) tölti ki,
amelyre a sebszélek felől lassan hámborí-
tás kúszik. Ezek a sebek komoly hegese-
déssel gyógyulnak, torzító, sokszor moz-
gást is akadályozó hypertrophiával. Az
ízületek felett kialakuló úgynevezett des-
malis contracturák plasztikai sebészeti
megoldásokkal enyhíthetők. A gennye-
dés, mint a seb masszív bakteriális fertő-
zésének következménye, a sebész és ter-
mészetesen a betegek rémálma. „Pus
bonum et laudabile” (a genny jó és dícsé-
retes), így szólt a régi görög iskola tanítá-
sa. (Talán ez a szállóige arra vonatkozha-
tott: akinek a sebe elgennyedt, nem halt
bele már a sérülés elszenvedésekor a
súlyos sérülésbe, vérveszteségbe?)
A nyílt seb megítélésében és kezelésében fi-
gyelembe kell venni, hogy csontsérüléssel
együtt (nyílt törés) vagy anélkül követke-
zett-e be.
A sebek kategorizálásánál és kezelésénél
a morfológiai sajátosságok mellett figye-
lembe kell venni a fertőzöttséget, az érintett
szövetek vitalitását, a sérült aktuális általá-
nos állapotát és a gyógyulását befolyásoló
alapbetegségeit.
Sebkezelés
Lényege a seb fokozatos fedése, valamint
a sérült, esetleg hiányzó szövetek helyre-
állítása, pótlása. A csont- és kötőszövetet
azonos szövettípussal pótoljuk, minden
egyéb sérülést hegszövettel – tehát kötő-
szövettel – helyettesít a szervezet. Közvetlen
célja: a primer vérzéscsillapítás, védelem
a kiszáradás és a fertőzés ellen. Biológiai
feltételei a jó vérellátás, a megfelelő oxige-
nizáció, az intakt beidegzés és a kielégítő
macrophag-funkció. Fizikai feltétele a tiszta
sebviszonyok mellett a megfelelően nedves
mikroklíma.
Meg kell különböztetni az elsősegélynyúj-
tást és a definitív sebellátást.
Elsősegélynyújtás
Az elsősegélynyújtás célja a durva szeny-
nyeződések eltávolítása, a primer vérzés-
csillapítás és a seb ellátása ideiglenes steril
fedőkötéssel. A végtag megemelése, nyuga-
lomba helyezése is fontos.
 12. fejezet – Nyílt lágyrész-sérülések, seb, sebellátás, sebgyógyulás
Definitív ellátás (12.1. box)
12.1. box
A definitív ellátást lehetőleg 6 órán belül
el kell végezni.
Lépései:
1. A seb vizsgálata, a lehetséges ér-,
ideg-, ín-, csontsérülések megálla-
pítása, a fertőzés veszélyének fel-
mérése.
2. Tetanus és szükség esetén (harapott
sebek esetén) veszettség- (lyssa, ra-
bies) profilaxis előírás szerint, vé-
dőoltások adása.
3. A műtét lépései:
• A sérült és a seb előkészítése a defi-
nitív ellátáshoz
• Érzéstelenítés
• Sebtoalett és kimetszés (débride-
ment)
• A seb helyreállítása*
• Kötözés
• Az ellátás leírása – dokumentáció
Sebzárás*
Elsődleges sebvarrat
A friss, nem fertőzött, szövethiánnyal
nem járó sebeket primeren zárhatjuk. A se-
bek széleit és roncsolt falát élesen kimetszve
és mindezt 6 órán belül (antibiotikumvéde-
lem mellett 12 órán belül) elvégezve, a seb
varratát követően az esetek döntő többsé-
gében elsődleges sebgyógyulást érünk el.
Az eljárás első leírója Friedrich (1905) volt.
* A seb helyreállítása a különböző sebzárásokra
utal. Azért nem egyszerűen sebzárásként szerepel,
mert a helyreállításba beletartozhat anatómiai kép-
let, pl. ín, ideg stb. varrata, míg a sebzárás végezhe-
tő az első ellátás során vagy halasztva, a szövegben
később is * formában szerepel hivatkozásként.
65
Elveit ma is szigorúan követjük. Az eleve
szennyezett, ill. a 24 órán túl ellátott sebe-
Általános ismeretek
ket átmenetileg nyitva kell kezelni. Az arc
sebeit lehetőleg sebkimetszés nélkül vagy
csak az életképtelen szövetek eltávolítása
után varrjuk be, a torzító hegképződés el-
kerülésére. Ugyanebből a megfontolásból
törekednünk kell a másodlagos sebgyó-
gyulás elkerülésére. Megtehetjük ezt azért,
mert az arc bőre igen jó vérellátású, ezért jó
a gyógyhajlama is. A kéz sebeit is csak „spó-
rolósan” metsszük ki. Üregi sérülések (has,
mellkas) sebkezelésénél mindig primer zá-
rásra törekszünk. Koponyasérüléseknél,
még lőtt sérüléseknél is alapkövetelmény a
dura mater zárása, ha szükséges, liofilizált
dura vagy fascialebeny transzplantációjával.
Kerüljük a durva, stranguláló varrato-
kat, az öltések a sebszéleket lehetőleg lazán
fektessék össze. Amennyiben a seb feszülés
nélkül nem zárható, inkább hagyjuk nyitva,
és a sérülés szennyezettségétől, a lágyrészek
állapotától függően végezzünk primer vagy
halasztott bőr- és/vagy lágyrészpótlást.
A sebet steril kötéssel fedjük, a varratokat
a testtájéktól függően 5‒10 nap után távolít-
juk el.
Elsődleges halasztott varrat
Szennyezett sebek esetében soha, egy-
szerű sebeknél a sérüléstől számított 12‒24
órán túl már nem végzünk primer sebzá-
rást. Potenciálisan fertőzöttnek tekinten-
dő minden szúrt, harapott seb (lásd 12.2.
ábra), a lőtt sebek, a nyílt töréssel szövődött
sebek, a trágyával, földdel, állati fehérjékkel
(húsvágó kés, bárd) szennyezett eszközök-
től származó sérülések. Ilyenkor is alapos
débridement-t végzünk, majd behelyezzük
az öltéseket, azonban a varratokat nem cso-
mózzuk meg, a sebet nyitva hagyjuk, és ste-
ril kötéssel fedjük.
Amennyiben a sebben és annak környe-
zetében gyulladásos tünetek – hyperaemia,
 66 I. rész – Általános ismeretek
12.3. ábra. Primer halasztott varrat
duzzanat, nyomásérzékenység, váladékozás
– nem jelentkeznek, a primer sebellátás utá-
ni 3‒5. napon a varratok megcsomózásával
még a sarjadzás megindulása előtt zárhat-
juk a sebet. Amíg a seb nyitva van, lehetőség
van lokális antiszeptikumok alkalmazására
(12.3. ábra).
Korai másodlagos varrat
A fertőzött, erősen szennyezett, nagyfo-
kú lágyrész-roncsolódással járó vagy hábo-
rús sebek esetén a primer sebkimetszés és
a débridement után a sérülést nyitva kezel-
jük, és a sarjadás megindulása után, de még
a hegképződés előtt, a sérülést követő 2. hé-
ten, excisiót követően, szükség esetén drén
fölött zárjuk a sebet.
Késői másodlagos varrat
A sérülés után 4–8 héttel, ha nincs gyul-
ladásos reakció, mikor már hegszövet rögzí-
ti a sebszéleket, a hegszövet kimetszése után
zárjuk a sebet.
Szövődmények
Seroma, haematoma, sebszétválás, hy-
pertrophiás heg, az arra hajlamos egyének-
nél keloid, sebfertőzés.

13. fejezet
Nyílt törések
fekete kÁroly
Általános fogalmak
Nyílt törésről beszélünk, ha a sérült csont
vagy a törési haematoma a kültakaró sebé-
vel érintkezik. Súlyosságát hatványozottan
emeli a sérült lágyrészek roncsolódása és
a seb kontaminációja. Ezt tükrözi a ma a
nemzetközi irodalomban is elfogadott, je-
lenleg alkalmazott Gustilo- és Anderson-fé-
le klasszifikáció, amelyet az AO is átvett.
Az osztályozást 5 lényeges tényező figye-
lembevételével végezzük:
• A seb mérete
• A seb szennyezettsége
• A törés jellege (szimpla vagy darabos)
• A lágyrészek állapota
• A kiváltó energia nagysága
Nyíltsági fokozatok
I. A kültakarót a törött csont belülről
szúrta át. A seb nagysága kevesebb, mint
1cm, nem fertőzött. A törés egyszerű haránt
vagy rövid ferde. Kezelését a seb kimetszése
és varrata után úgy végezzük, mintha zárt
törés lenne. A fertőzés kockázata 0–10% kö-
zötti.
II. A bőr sebe az 1 cm-t meghaladja, ese-
tenként lebenyes, kisebb fokú izomsérülés
kíséri. A seb mérsékelten kontaminált, a tö-
rés egyszerű vagy nem túlságosan darabos.
Kezelése stabil belső rögzítés, a csöves cson-
tokon velőűrszegezés. A sebet feszülésmen-
tesen zárni lehet. Fertőzés kialakulásának
veszélye 2–12% (13.1. ábra).
1. fejezet – A sérültellátás története 67
Általános ismeretek
13.1. ábra. II. fokban nyílt lábszártörés. A seb
tiszta, sebkimetszést követôen a bôrvarratot fe-
szülés nélkül el lehet végezni
IIIA Nagy lágyrész-károsodással járó tö-
rés, a csont periosteumborítása megmaradt
(13.2. ábra). Emiatt gyógyulási esélye jó, a
diaphysistörést rendszerint intramedullari-
san, felfúrás nélküli velőűrszeggel rögzítjük.
IIIB A kiterjedt méretű seb erősen szeny-
nyezett, a csonthártyaborítás is sérül (13.3.
ábra). A sebet nyitva kezeljük, a törést alapos
megfontolás után még velőűrszeggel rögzít-
hetjük, de dönthetünk fixateur externe mel-
lett is.
IIIC A súlyos lágyrész-károsodást nagy-
fokú szennyezettség, roncsolás, a végtag ke-
ringését meghatározó nagy ér sérülése is kí-
séri. Érvarrattal vagy érpótlással (v. saphena
magna) a keringést helyre kell állítani. A
csont darabosan törött, stabilizálására fixa-
teur externe-t alkalmazunk.
A III. kategóriába tartozó nyílt törések
fertőzési rátája 10–50% között változik!
 68 I. rész – Általános ismeretek

a d

13.2. ábra a, b, c, d. IIIA nyílt lábszártörés. Az ilyen nyíltságú törésnél egyébként javasolt velôûrszeg
bevezetési helye közelében is kiterjedt bôr- és izomsebek alakultak ki, ezért kezelésére külsô rögzítô
készüléket választottunk. A nyílt sérülést ideiglenesen bôrpótló anyaggal, késôbb hálósított félvastag
bôrplasztikával fedtük. Gyógyulás utáni kép. A láb még oedemás

Kezelés hetséges szövődmények kockázatát növeli

Minden nyílt törést a sürgősség elvén,
késlekedés nélkül el kell látni!
Elsősegély. A sebet már a baleset hely-
színén steril kötéssel be kell fedni, miután a
nagyobb dislocatiót lehetőség szerint meg-
szüntettük, majd a végtagot – ideiglene-
sen – speciális sínnel rögzítjük. A sebből
kiemelkedő csontvégeket, ha az elsősegélyt
gyakorlott oxiológus vagy baleseti sebész vég-
zi, a lágyrészek alá érdemes húzni, kivéve
ha az nem szennyezett. A nagy dislocatio
ugyanis komoly keringési zavarral járhat
együtt, ez pedig hosszabb szállításnál a le-
(13.4. ábra).
Sebészi kezelés traumatológiai intézmény-
ben. A nyílt seb ellátására és a törés stabili-
zálására irányul.
A seb kezelése alapos sebkimetszést, a
roncsolt szövetek eltávolítását jelenti. A ki-
metszés csupán a nemes képleteket kíméli
(erek, idegek, inak), nem szabad a keletke-
zett defektus nagyságától félni, mert ez ké-
sőbb, ha szükséges, és fertőzés nem alakult
ki, plasztikai fedéssel korrigálható. Az ala-
pos sebkimetszés alól kivételt képeznek az
arc és a kéz nyílt sebei, ahol csak a legszük-

c
b
13.3. ábra a, b, c. IIIB nyílt lábszártörés. A perios-
teumától is fosztott tibia fedetlen (primer rtg-fel-
vételek)
ségesebb, biztosan necrosisra ítélt, szeny-
nyezett szöveteket érdemes eltávolítani! A
csontokon kialakult lágyrész-hiányt vég-
tagokon pl. szellemes megoldással, úgyne-
vezett harmonikamódszerrel lehet kezelni.
Ez azt jelenti, a hiányzó vagy apró darabok-
ra törött csont helyén kialakult defektust a
megmaradt csontvégek összenyomásával
vagy közelítésével ideiglenesen megszün-
13. fejezet – Nyílt törések 69
Általános ismeretek
13.4. ábra. A sebbôl kiemelkedô szabadon fekvô
csontvég a törés nagy dislocatióját jelzi
tetjük. Ezzel a feszülő lágyrészeket is jobban
közelíthetjük egymáshoz. Később a csont-
hiányt vagy csonttranszplantációval, vagy
úgynevezett szegmenteltolással, ill. callus-
distractióval, ún. callotasissal pótolhatjuk,
így állítjuk vissza a végtag eredeti hosszát
(13.5. ábra). Vitatott a magas nyomású, pul-
záló folyadéksugárral végzett sebtisztítás
(jet lavage) létjogosultsága. Az eljárás támo-
gatói a szennyeződések alaposabb eltávolí-
tására hivatkoznak. Ellenzői szerint viszont
a nagy nyomás az ép szövetek közé préseli a
szennyeződéseket, kórokozókat.
A stabil osteosynthesis biztosította nyuga-
lom a fertőzés elleni legjobb prevenció! Vé-
gezhetjük külső és belső stabilizáló módsze-
rekkel. A külső rögzítés (fixateur externe)
előnye, hogy felhelyezése gyors, a rögzítő
nyársak közvetlenül nem érintkeznek a
nyílt sérülés helyével (nincs idegen anyag
a sebben), a törés helyes beállítását is in-
direkt módon teszik lehetővé. Kezelhetjük
vele a törést egészen a végleges gyógyulá-
sig, de a fertőzésveszély megszűnése után
egyéb belső rögzítési formára is áttérhe-
tünk. Ezt nevezzük „módszerváltás”-nak.
Az egyéb, belső stabil rögzítési formákat a
csont és a törés adottságaihoz választjuk,
amelyek kompressziós csavar, lemez, feszí-
tőhurok stb. lehetnek (lásd a 30. Operatív
töréskezekezelés című fejezetet!). Újabban
 70 I. rész – Általános ismeretek

a nyílt, fertőzés szempontjából fokozottab- amelynek felszíne, a fém speciális sajátossá-

ban veszélyeztetett törések belső rögzítésére gai miatt, kevéssé ad lehetőséget a kóroko-
titán alapanyagú implantátumot ajánlanak, zók megtelepedésére.

a d e

13.5. ábra a, b,c, d, e, f, g, h i, j. 17 éves nô több

napos, nyílt supracondylaris nagy csonthiánnyal
járó törése
a) A törés képe
b) A kezelést külföldön tuberositas tibiae ex-
c
tensióval kezdték. A több napos seb környezete
gyulladt
c) A varratokat eltávolítva, a sebbôl genny ürült
d) Sebkezelés után fixateur externe felhelyezést
végeztünk, és a darabos törésben kialakult csont-
hiány miatt a törési végeket egymáshoz közelítet-
tük. Ezzel mintegy 5 cm-es végtagrövidülés alakult
ki
e) A sebviszonyok rendezôdését követôen titán
alapanyagú szögstabil lemezzel rögzítve a csont
gyógyulását lehetett elérni
 13. fejezet – Nyílt törések 71

f g

Általános ismeretek
13.5. ábra (folytatás)
f) A térd felôl bevezetett velôûrszeg és speciális
fixateur
g) A gyógyult törés felett a csontot átvágtuk és
megkezdtük a callus-distractiót nyújtókészülékkel.
Naponta 1 mm-es hosszabbítást lehetett elérni
h) 5 cm-es végtaghosszabbítás
i) A fixateurt kivettük, az elért femurhosszt a
velôûrszeg furatába célzott 3 proximalis retesz-
csavarral fixáltuk. (A hosszabbítást az f ábrával
összehasonlítva is láthatjuk, a velôûrszeg és fixa-
teurnyárs közötti távolság növekedésébôl!)
j) A callotasis eredményeként fél évvel a mûtét
után jó minôségû, terhelhetô új csont látható

h i j
 72 I. rész – Általános ismeretek

A műtéti kezelés mellett az antibiotiku- metronidazol, amoxicillin–clavulansav. A

mok adásának is ajánlott szabályai vannak. csontsérülések miatt penicillinallergia ese-
Mivel minden nyílt seb fertőzöttnek tekin- tén a csontba is jól penetráló clindamycint
tendő, első- és másodfokú töréseknél az érdemes adni. Később, a primeren, sebből
első órákban végzett alapos sebkimetszés végzett bakteriológiai tenyésztés eredménye
és sebellátás mellett 24 órás profilaxist vég- ismeretében már célzott terápiát végzünk.
zünk (13.1. box ). A sérülést követő 4–6 órát
meghaladó ellátásnál az antibiotikumot
már terápiás céllal adjuk. A kórházon kívül
13.1. box
szerzett sebek anaerob és Gram-pozitív ae-
A tetanusprofilaxis az első ellátó orvos
rob kórokozókkal fertőzöttek. Az ajánlott
kötelessége!
antibiotikum-kombinációk pl. cephazolin–

14. fejezet
Zárt lágyrész-sérülések
fekete kÁroly
Lágyrész-sérülések osztályozása
A testet érő trauma hatására nem csupán
a csontok, hanem a körülöttük elhelyezke-
dő lágyrészek is sérülnek. 1982-ben Tscher-
ne és Ostern klasszifikálta a lágyrész-sérülé-
seket, és 0-tól 3-ig számozta (a „G” a német
Geschlossen = zárt szó rövidítése; 14.1.
box).
14.1. box
G0. Indirekt mechanizmussal keletkezett
töréshez társuló, minimális lágyrész-ká-
rosodás
G1. A csont által belülről okozott lágy-
rész-zúzódás, esetleg felületes bőrhor-
zsolással
G2. A seb és a lágyrész-sérülés mély,
kontaminált, de a törési haematomával
nem közlekedik. (Ha a töréssel közvetlen
kapcsolata lenne, nyílt törésről beszél-
nénk.)
G3. A bőr és a lágyrészek, így az izomzat
súlyosabb fokú zúzódása, ide tartozik pl.
a decollement is
Decollement
Definíció
A bőr és a bőr alatti zsírszövet vagy a
subcutan szövet és a fascia szétválása nagy
erősségű zúzódás és tangenciálisan ható
1. fejezet – A sérültellátás története 73
Általános ismeretek
nyíróerő hatására pl. gépjárműkerék átgör-
dülése miatt.
Súlyos lágyrész-sérülésnek számít, mert
a bőr és a subcutan szövet a fascia alatt futó
erekből kapja vérellátását. Ezek a perforáns
ágak szakadnak el, az érintett területet el-
látó idegrostokkal együtt, aminek egyenes
következménye a felette ülő szövetek el-
halása lehet. Ha együtt jár a kültakaró sé-
rülésével, sebével is, el is fertőződhet, ami
a helyzetet tovább súlyosbítja. A különösen
nagy kiterjedésű decollement-nél jelentős
méretű lágyrész-, ill. bőrhiány keletkezhet
a keringési zavar következményeként létre-
jött necrosis miatt, amelynek plasztikai fe-
dése nehézséget okozhat. Gyakran a sérülés
súlyosságát első megtekintésre még a szak-
emberek is alábecsülik!
Kezelés
Amennyiben a sérülés viszonylag kis
terjedelmű, és esély van a bőr megmaradá-
sára, a sebészi beavatkozásnál el kell távolí-
tani a képződött haematomát, a necroticus
szövetrészeket ki kell takarítani (débride-
ment), és a levált lágyrészeket szívódrén
behelyezése után az alapjához le kell ölte-
ni (14.1. ábra a, b, c). Ha nagy kiterjedésű,
nem érdemes a bőr és a subcutan szövetek
túlélésére számítani (14.2. ábra a, b, c). Leg-
helyesebb a baleset után a még egy ideig
élő bőr primer eltávolítása, félvastag, más
néven részvastagságú bőr nyerésével, kézi
működtetésű, úgynevezett Humby-késsel
 74 I. rész – Általános ismeretek
vagy elektromos dermatómmal. Az így le-
választott vékony bőrlebenyt a szabadon
fekvő izomzatra azonnal rá lehet fektetni,
vagy jégszekrénybe eltéve 7–10 napon be-
lül – amikor a sebalap kellőképpen tiszta,
jól sarjad – felhasználni. A bőrlebenyt spe-
14.1. ábra. Kis seb kiterjedésû decollement-sérü-
lés. A sebszélek felfrissítése, szabályos sebkimet-
szés és sebtisztítás után a tasakos seb mélyére
Redon-drént fektettünk, és a sebet bôrvarrattal
zártuk
ciális, mángorlóhengerhez hasonló készü-
lékkel be lehet hasogatni (meshgraft), így
széthúzva a lyukacsos bőrt, eredeti mére-
tét meg lehet növelni. Ennek az eljárásnak
egyik haszna az, hogy nagyobb felszín fed-
hető be vele, ugyanakkor alatta a vér vagy
14.2. ábra. Nagyobb kiterjedésû (nyúzatásos)
sérülés az inguinalis hajlatra is húzódóan, a jobb
comb elülsô felszínén. Néhány nap után a teljes,
fasciáról levált subcutis és bôr elhalt. Alapos
sebkimetszés, az életképtelen bôr és subcutis
kimetszése után a vérzô életképes sebviszonyok
megteremtik a bôrtranszplantáció alapját

a váladék kevéssé pang, jobb a gyógyulás, a
„megtapadás” esélye.
Compartment-szindróma
A G3 kategóriába tartozik a compart-
ment-szindróma, magyarul rekesz-szindró-
ma is. Compartment alatt zárt fasciarekeszt
értünk. A rekeszben a külső vagy belső elő-
idéző ok hatására fellépő nyomásemelkedés
súlyos mikrocirkulációs zavarhoz, az ideg-
rostok és az izomzat károsodásához, elha-
lásához vezet.
Leggyakrabban az alsó végtagon, főleg a
lábszáron keletkezik, a m. tibialis anterior
rekeszében. Ennek külön elnevezése is van:
tibialis anterior szindróma. Előfordul az al-
kar, a kar, a kéz, a váll, de a láb rekeszein
belül is. Hasi compartment-szindróma is
ismert, ennek mérésére a húgyhólyag tar-
talmának nyomásemelkedését monitoroz-
zák, leggyakrabban az intenzív osztályokon
észlelik. A végtagokon belső kiváltó tényező
lehet érsérülés, törési haematoma vagy ext-
rém fokú oedema, gyulladás, gyors lefolyá-
sú izomtérfogat-növekedés. Ez utóbbi erős
fizikai igénybevétel hatására jön létre, spor-
tolóknál. A külső okok között első helyen
áll a szoros, kompressziót okozó kötés vagy
primeren, a friss törés rögzítését szolgáló
körkörös, zárt gipsz (14.2. box ).
14.2. box
Kötelező érvényű szabály ezért:
A törések, ficamok első ellátásánál a
még várhatóan további végtag térfogat
növekedés (haematoma, oedema) miatt
zárt körkörös gipszet tenni nem szabad,
és a nyitott gipszsínt rögzítő pólyamene-
teket is az utolsó szálig fel kell vágni, la-
zán újrapólyázni!
14. fejezet – Zárt lágyrész-sérülések 75
Elegendő egy meghagyott vékony strangu-
láló szövetszál a kötésből ahhoz, hogy sú-
Általános ismeretek
lyos rekesz-szindróma alakuljon ki. Ennek
pedig egy életre szóló nyomorék állapot,
vagy akár a végtag elvesztése is következ-
ménye lehet!
A fasciarekeszben normális körülmé-
nyek között uralkodó nyomás 0‒5 Hgmm
(0‒0,7 kPa). Ha a rekesznyomás értéke 30
Hgmm magasságáig nő, fenyegető, ha 40‒50
Hgmm-ig emelkedik, súlyos compart-
ment-szindrómáról beszélünk. Fontos tud-
ni, hogy nem csak a szöveti nyomás abszolút
értéke, hanem a szisztémás systolés nyomás
és a rekeszben mért nyomás különbsége is
utalhat rekesz-szindrómára. Haemorrha-
giás shock esetén már alacsonyabb intra-
muscularis nyomás is compartment-szind-
rómát okozhat! Itt a mért systolés tensio ‒50
Hgmm értéke már súlyos keringéskároso-
dást jelent! (például 70 Hgmm tensio mel-
letti 20 Hgmm szöveti nyomás!).
Tünetei
Az érintett területen az izomzat szokat-
lanul kemény tapintatú, de az ischaemia
miatt ‒ spontán is ‒ fájdalmas. A fájdalom
növekedését az izom nyújtásával, a lábujjak
és a láb dorsal extensiójával provokálhatjuk.
A kialakult neuromuscularis károsodás tü-
neteként érzészavar kíséri. Ennek jellemző
példája a lábszár rekesz-szindrómájánál a
második és harmadik lábujj tövének ma-
gasságában a lábhát bőrterületének érzéski-
esése (14.3. box ).
14.3. box
Tapintható perifériás pulzus jelenléte nem
zárja ki a compartment-szindrómát!
A systolés nyomás értéke ugyanis normá-
lis esetben 130 Hgmm körüli, így a 40‒50
Hgmm értékig növekvő rekesznyomás a
 76 I. rész – Általános ismeretek

nagy perifériás artériák keringését még nem a

nyomja el! A nyomás mérésére speciális,
steril tűvel ellátott mérőműszer áll rendel-
kezésre. A klinikai tünet figyelembevétele,
a helyes diagnózis felállítása és a mielőbbi,
sürgősséggel végzett sebészi kezelés nem
függhet azonban a mérőműszer meglététől
vagy hiányától. A fasciotomiát sürgősen el b
kell végezni!

Kezelés
Ha a nyomásemelkedés nem túl magas,
20‒30 Hgmm, konzervatív kezelést válasz-
tunk. Ez oedemacsökkentő, gyulladáscsök-
kentő szerek adását, a végtag nyugalomba c
helyezését, esetenként az érintett terület
óvatos hűtését jelenti. A végtagot nem sza-
bad magasra polcolni, mert ez az artériás
nyomást csökkenti, a cirkulációt rontja. He-
lyes a fektetés akkor, ha a láb a szív magas-
ságával egy szintben van.
50 Hgmm felett (ill. ha a fasciaüregen
belüli nyomás a systolés tensiónál az 50 d
Hgmm-rel alacsonyabb értéket meghalad-
ja) sürgősséggel el kell végezni a műtétet.
A fasciotomiának minden izomrekeszre ki
kell terjednie! A leggyakoribb lábszár com-
partment-szindrómánál mind a 4 rekeszt
(tibialis anterior, peroneus-izomzat, felü-
letes és mély gastrocnemius, soleus) végig e
meg kell nyitni!
Amennyiben a rekesz-szindróma töréssel
társul, a fascia teljes hosszában való felhasí-
tása (fasciotomia) mellett feltétlenül stabi-
lizálni kell a csontot, fixateur externe-nel,
velőűrszeggel vagy lemezzel. Ez utóbbinál
a lemezt amúgy is feltárással helyezzük fel,
14.3. ábra. Lábszártörés mûtéte után kialakuló
így a rekesz is megnyitásra kerül. A duzza-
compartment-szindróma. Az a, b, c, d, e kép-
nat megszűnése vagy a nyomásviszonyok
sorozaton jól felismerhetô a primeren megvarrt
rendeződése után – ez 4-5 nap múlva kö- mûtéti terület körül kialakult feszes duzzanat, a
vetkezik be – a bőrsebet (és nem a fasciát!) bôr fényes, tapintáskor feszes lágyrész-viszonyok.
varrattal bezárhatjuk, vagy plasztikai mód- A varratok eltávolítása után a seb a magas rekesz-
szerrel, bőrtranszplantációval fedjük (14.3. nyomás miatt magától szétnyílt. A nyitva hagyott
ábra a, b, c, d, e). sebet 5 nap után „mash graft”-tal fedtük

Izomsérülések
Bekövetkezhetnek direkt sérülés, vágás,
metszés következtében, vagy indirekt hatás-
ra. Ez utóbbiak az izomszakadások.
Az izomzat, ha sérül, kötőszövetes heg-
gel gyógyul. A direkt izomsérülések spon-
tán, nagyobb heggel (pl. a m. quadriceps
femoris részleges szakadása) vagy sebészi
beavatkozás eredményeképpen kevesebb
kötőszövettel gyógyulnak. Az utóbbinál
ideális körülményt biztosít a sebész a ron-
csolt, érellátását veszített izomrészek ki-
metszésével és adaptációs, az izomvégeket
egyeztető varrattal.
Részleges izom- (izomrost-) sérülés
A myofibrillumok elaszticitását meg-
haladó erőhatásra az izomrostok egy része
elszakad. Az izmok túlnyújtása, zúzódása
‒ makroanatómiai elváltozás nélkül is ‒ egy
időre funkciókieséshez vezet. Ha az izom-
rostok teljes átmetszete mellett az izombu-
rok, a fascia is sérül, komplett izomszaka-
dásról beszélünk.
A „spontán” sérülés mechanizmusa. Indi-
rekt trauma következtében a nem kellően
trenírozott izom túlterhelése, az antagonis-
ta izom megfeszülése vagy fáradtság izom-
szakadáshoz vezethet. Ez utóbbi sporto-
lóknál az elektrolit-háztartás felborulása,
nagyfokú folyadékvesztés mellett fordul-
hat elő gyakrabban. Hátterében nemritkán
szteroidabúzus, ill. anyagcsere-betegség áll.
Klinikai tünetek
Az anamnézisben hirtelen, villámsze-
rűen fellépő fájdalom szerepel, amelyet
sokszor hangjelenség is kísér (pl. Achil-
les-ín-szakadásnál). Az érintett terület
fájdalmas, a mozgások beszűkültek vagy
kiestek, a végtag kímélő kényszertartása jel-
lemző lehet. Részleges sérülésnél az érintett
terület tapintásra érzékeny vagy fájdalmas,
14. fejezet – Zárt lágyrész-sérülések 77
a kísérő bevérzés miatt duzzanat alakul ki.
Teljes szakadásnál az izomsérülés helyén
Általános ismeretek
benyomat, „delle” tapintható. Az izom for-
májának, konfigurációjának változása vagy
funkciójának elvesztése (pl. a m. quadriceps
femoris teljes átszakadásakor a térd aktív
nyújtása kiesik) kórjelző értékű.
Eszközös vizsgálatok
A röntgenfelvétel csontsérülés kizárására
kötelező, lágyrész-felvétel a szakadás kimu-
tatására lehet alkalmas. Az ultrahangvizs-
gálat magas szenzitivitású és specificitású,
így minden esetben ajánlott. MRI készítése
ritkán indokolt.
Kezelés
Részleges szakadásnál konzervatív. Hű-
tés, borogatás, a végtag kímélete, egy időre
a sportolástól való eltiltás. Jó fájdalomcsil-
lapító hatású lehet néhány fizikális kezelé-
si módszer, pl. iontophoresis, elektromos
vagy ultrahangkezelés. Műtéti ellátásra szo-
rul a nagy, feszülő haematoma vagy a com-
partment-szindróma (lásd előbb!). Funk-
ciókiesést okozó szakadás kezelésére direkt
izomvarratot vagy augmentatiót (a szakadt
izom- vagy szalagrészeket saját szövettel,
fascia vagy ín felhasználásával, ill. meg-
erősítése erős, felszívódó anyagból készített
műanyag szalaggal) végzünk.
Speciális szalag-
és ínszakadások, sérülések
M. biceps brachii hosszú fej ín szakadása
Rendszerint patológiás, már korábbi so-
rozatos mikrotraumát kísérő degeneráció
eredménye. Az ín a cavitas glenoidalis cra-
nialis széléről kis talpacskával szakad le, és
csúszik a sulcus intertubercularisból distalis
irányba, az ínhüvelyben, gyakran egészen a
 78 I. rész – Általános ismeretek

m. pectoralis major humeruson való tapa-

dása magasságáig.

Klinikai tünetek
A sérülés bagatell traumára, nem nagy-
fokú, de hirtelen fellépő fájdalom kísére-
tében következik be. Emiatt sokszor nem
vagy csak később kerül diagnosztizálásra.
Az izom konfigurációja megváltozik. A
derékig levetkőztetett betegen a két oldal
összehasonlításakor szembeötlő a sérült ol-
dali izom distal felé vándorlása, az izomhas
markánsabb kirajzolódása. A könyökflexio
és az alkar-supinatio gyengül. A rövid fej
a processus coracoideusról nem szakad le,
ezért csak gyengültebb a leírt két mozgás
ereje.
Röntgenfelvétel a vállízületről egy esetleges
törés kizárására szükséges. Ultrahangvizsgálat
a sulcus intertubercularisban az egyébként jól
látható ín hiányát mutathatja ki. 14.4. ábra. Kulcslyuk-plasztika. A humerus proxi-
malis metaphysisén képzett kulcslyuk alakú nyílás-
ba húzzuk be a leszakadt ín végét
Kezelés
Akut vagy szubakut stádiumban a lesza-
kadt hosszú fej ina többféleképpen fixálható Distalis biceps-ín szakadás
proximalisan. A supraglenoidalis reinserti- A m. biceps brachii ín distalis, tuberosi-
ót (a scapularis eredés visszaállítását) nem tas radiiról történő leszakadása, általában
érdemes erőltetni. Gyakori és szellemes úgy, ahogyan a hosszú fej inának sérülése
módszer az úgynevezett kulcslyukban való is, degeneratív folyamat eredménye. Sokkal
rögzítés (14.4. ábra). A leszakadt ín hozzá- feltűnőbb tünetekkel jár, mint a proximalis
varrható a biceps rövid fejéhez is, de lehor- szakadás. A könyök hajlítóerejének 60%-a
gonyozható egyéb módszerrel, így csontfu- elvész. A megmaradó hajlítást a m. brachia-
raton, csontcsatornán keresztül a humerus lis végzi (14.5. ábra a, b).
proximalis metaphysiséhez. Az ín „spontán”sérülését előidézheti hir-
Ha az izom visszavarrását és funkciójá- telen izomfeszítés, pl. súlyemelőknél, de
nak visszaállítását elhanyagoljuk, a proprio- okozója lehet erőltetett hirtelen könyökhaj-
ceptiv reflexek kiesése miatt a kéz ügyetlen- lítás is, miközben a kéz nehéz tárgyat tart.
né válik, a könyök hajlítása és a supinatio Direkt kiváltó ok lehet az ínra gyakorolt
gyengül. Idősült szakadásnál is meg lehet erőteljes ütés vagy éles eszköz. Ez utóbbinál
kísérelni a visszarögzítést. Ezekben az ese- természetesen bőrsérülést is találunk.
tekben ‒ az izomrövidülés miatt ‒ már ál-
talában konzerv ín felhasználása vagy ín- Klinikai tünetek
transzplantáció (pl. palmaris longus ín Típusos az anamnézis. Hirtelen fájdalom
felhasználása) válik szükségessé. kíséretében fellépő pattanó érzés a könyök-

14.5. ábra. Distalis biceps-ín szakadás. A vaskos ínvég kiszélesedô talpa a tuberositas tibiaerôl vált le.
Az ín visszarögzítése után az izom tónusa és reliefje visszatért
hajlatban, gyakran hangjelenséggel kísérve.
Megtekintéskor észleljük a biceps-izomhas
cranialis irányú vándorlását, amely a kö-
nyök hajlításánál vagy supinatiónál még
látványosabb.
Ultrahangvizsgálat jelzi, MRI egészen
pontosan kimutatja. A leszakadt ín teljes
felcsúszását az alkari fasciába sugárzó lacer-
tus fibrosus akadályozza meg.
Kezelés
Az ín csontos tapadásának visszaállítá-
sa csak műtéti úton lehetséges. Akkor jó a
reinsertio, ha a leszakadt ínvég ismét erősen
rögzül a radiushoz. Legcélravezetőbb egy
szélesebb csontfuratba behúzni az inat, és
ott stabilizálni speciális rögzítő horgonnyal
vagy a csonton kisebb nyíláson át húzott fo-
nallal. A műtét lehetséges és nem ritka ve-
szélye a n. radialis profundus ágának időle-
ges vagy végleges sérülése.
Quadriceps femoris ín szakadása
Első leírója Galenus volt (130–201), aki
egy gladiátoriskola orvosaként nagyszámú
sérültet láthatott és kezelhetett. Hasonlóan
az igen erős Achilles- vagy biceps-ín sérü-
léseihez, a térd nyújtásáért felelős quadri-
ceps-ín patella feletti szakadása gyakran
14. fejezet – Zárt lágyrész-sérülések 79
Általános ismeretek
mikrotraumák által meggyengített szövet-
ben következik be. Oka az izom hirtelen
megfeszülése, futás közben megtorpanás
vagy magasról történő leugrás, lépcsőn
megcsúszás következtében. A reflexes
izomkontrakció ereje meghaladja az izom
terhelhetőségét és bekövetkezik a szaka-
dás. Ritkábban direkt ütés, az izomzatra
ejtett nehéz tárgy idézi elő. Anyagcsere-be-
tegségek, így hyperparathyreoidismus, al-
kaptonuria, diabetes mellitus, rheumatoid
arthritis és más szisztémás betegségek, pl.
leukaemia prediszponáló tényezőt jelente-
nek.
Klinikai tünetek
Jellemző tünete az anamnézis felvé-
tele után friss esetben az ín felett látható
behúzódás. Az eltávolodó ínvégek közöt-
ti benyomat jól tapintható is. Teljes szaka-
dásnál a térd aktív nyújtása kiesik, a járás
bizonytalanná válik. Kötelező a kétirányú
röntgenfelvétel elkészítése, a patella distrac-
tiós törésének kizárására. Klinikai tüneteik
ugyanis megtévesztően hasonlóak. Nehe-
zítheti a diagnózist az az ínsérülési forma,
amely egyébként gyakori, amikor az ín vé-
kony csonthéjjal szakad le a patelláról. Ezt
csak az oldalirányú röntgenfelvétel, ill. a
 80 I. rész – Általános ismeretek
14.6. ábra. Quadriceps-izom szakadás a patella
felsô pólusa felett. A sebalapon a bursa suprapa-
tellaris zsírszövete látható, a térdízület nem nyílt
meg
műtétnél talált in situ kép támaszthatja alá
(14.6. ábra).
Kezelés
Az extensor apparátus helyreállítása,
vagyis az ín direkt varrata, ill. reinsertiója
a patella felső pólusához. A varratot erős
felszívódó fonallal végezzük, ínvarráshoz
ajánlott technikákkal. A műtétet követően
a térdízület hajlítását gipsztokkal vagy jól
kooperáló betegnél műanyag ortézissel aka-
dályozzuk meg, az ín gyógyulásáig, mintegy
6–8 héten át fenntartva.
Ligamentum patellae proprium szakadás
A patella alsó pólusa és a tuberositas ti-
biae között húzódó erős, széles ín szakadása
a térd extensor apparátusának súlyos sérü-
lése. A térdízület forgástengelyétől ventrali-
san elhelyezkedő ínra mint rövid erőkarra
különösen nagy terhelés esik. A sérülés oka
a térd hirtelen nyújtása, feszítése pl. ma-
gasról leugrásnál vagy extrém fokú ellenál-
lás leküzdése a térd nyújtásánál. Ez utóbbi
edzőteremben, ízomerősítő gyakorlat köz-
ben is bekövetkezhet. Előidézheti direkt
ütés a szalagot érő éles szélű tárgy által vagy
műszerfal-sérülés. Patológiás körülmények,
így anyagcsere-betegség (diabetes mellitus),
obliterativ érbetegség vagy szteroidabúzus
az ín szakadásának kockázatát emeli.
Klinikai kép
A klinikai kép jellemző. A térd aktív
nyújtása kiesik. Ha a nagyfokú haemato-
ma és duzzanat nem fedi el, a térd alak-
jának változása szembetűnő. Magas patel-
laállás (14.7. ábra) mellett a ligamentum
kontúrjának kirajzolódása hiányzik. Ez
a jelenség tapintható is. Diagnózisához
kétirányú röntgenfelvétellel ‒ amelyet
kötelező minden esetben elvégezni ‒ és
UH-vizsgálattal, ritkán MRI-vizsgálat-
tal jutunk közelebb. A röntgenképen el
tudjuk különíteni a patella törésétől. Az
oldalirányú képen jól differenciálható a
térdkalács alsó pólusának gyakori, héjsze-
rű letörésétől vagy a ligamentum distalis
csontos kiszakadásától is.
Kezelés
Kezelése műtéti, lényege a szalag folyto-
nossága, az extensor működés helyreállítá-
sa. A szalag alsó pólusának tuberositasról
történő leszakadásánál az visszarögzíthető
tüskézett felszínű, műanyag alátétes csavar-
ral vagy adaptálóvarrattal. Az utóbbinál a
varratot dróthurokkal egészítjük ki (14.8.
ábra). A dróthurok a patella és tuberositas
tibiae közötti távolságot biztosítja, az inat
gyógyulásáig tehermentesíti, és lehetővé
teszi a korai funkcionális kezelést. Ezzel a
quadriceps izom atrophiáját előzzük meg.
A hurkot fél év után vesszük ki.
Achilles-ín-szakadás
Akhilleusz (Akhillész, latinosan Achil-
les) a görög mitológia alakja, Péleusz és
Thetisz nereida (a nereidák a tenger istenei)
fia. Anyja sarkánál fogva mártotta be a Styx
vizébe, hogy teste sérthetetlen legyen. Így
egyedül a sarka maradt sebezhető, ahol Pá-

14.7. ábra. Ligamentum patellae proprium szakadás. Oldalirányú felvételen a magas állású patella látha-
tó. Mûtéti kép: A szalagot két mûanyag alátétes spongiosa-csavarral erôsítettük vissza
14.8. ábra. Tehermentesítô dróthurok
14. fejezet – Zárt lágyrész-sérülések 81
Általános ismeretek
ris herceg a trójai háborúban nyílvesszővel
meglőtte. Ez okozta halálát.
Az ín sérülése lehet nyílt (ritka) és zárt. A
nyílt sérülés oka éles tárgy okozta vágás, pl.
a bakancsba pattant éles fémdarab (üveg-
cserép vagy esztergályosoknál vasforgács).
A bőrsérülés nélküli ínszakadás sportos
életmódot folytató középkorúak típusos sé-
rülése. Az Achilles-ín szervezetünk legerő-
sebb ina. Szakadását a m. triceps surae hir-
telen nagyerejű megfeszülése okozza, olyan
ínszerkezetben, amely a megelőző évek alatt
több alkalommal mikrotraumát szenvedett
el. Amíg fiatalkorban kellő sportaktivitás
mellett az erős, egészséges felépítésű ín ké-
pes nagy megterheléseket is elviselni, ez
a 40–50 éves „polgári” életvitel mellett le-
gyengül. A megelőzően károsodott ínrostok
helyét ilyenkor különböző magasságokban,
 82 I. rész – Általános ismeretek
14.9. ábra. Achilles-ín-szakadás. A megvarrt inat
a csúszó felszín javítására a leválasztott peritendi-
neummal fedtük
a tuber calcanei feletti 5-6 cm-es szakaszig
hegszövet pótolja, amely elveszíti korábbi
teherbíró képességét, és viszonylag kis trau-
ma hatására spontán elszakad (14.9. ábra a,
b). A szakadáshoz az izomfeszülés mellett
a láb oldalirányú megterhelése, supinatio,
ill. pronatio is hozzájárul, ezért gyakoribb a
futással, ill. hirtelen helyváltoztatással járó
sportoknál, pl. tenisznél, labdarúgásnál.
Klinikai tünetek
A típusos anamnézis mellett kórjelző ér-
tékű, jól tapintható az ín folytonosságának
megszakadása. A plantarflexiós mozgás je-
lentősen gyengül, a beteg nem képes lábujj-
hegyre állni, és ott megtartani magát. Fekvő
helyzetben ugyan lehetséges a plantarflexio,
de ez nem az Achilles-ín, hanem a tibialis
posterior ín érintetlen működése miatt ma-
rad meg. A Thompson-teszt közel visz a
helyes diagnózishoz: a sérült a vizsgálónak
háttal térdel, lábát a vizsgálóasztal szélén
lógatja. A vádli (gastrocnemius) izomhasát
a vizsgáló ujjaival összepréseli. Ép ín mel-
lett erőteljes plantaris flexio váltható ki, míg
Achilles-szakadásnál ez a mozgás elmarad.
Ez a pozitív Thompson-teszt.
Radiológiai vizsgálat oldal irányú „lágy”
röntgenfelvételen kimutatja az ín szakadását
vagy avulsióját a tuber calcaneiről (csontos
héjjal törik le). Megbízható és noninvazív
vizsgálat a lágyrész-ultrahang. Az érzékelő-
fejjel nem csak az ínvégek eltávolodásának
nagyságát, de azt is ki lehet mutatni, milyen
fokú plantarflexiós tartásban fekszenek ösz-
sze ismét az ín sérült felszínei. Ez ugyanis
kritériuma lehet a konzervatív kezelésnek.
Kezelés
A már említett konzervatív terápia orté-
zissel (brace) vagy gipszkötéssel végezhető.
Mindkét módszernél alapvető követelmény
olyan fokú talpi irányú flexiós állás rögzíté-
se, amelynél az ín szakadt végei összeérnek.
Így gyógyulása a képződött hegszövettel
lehetségessé válik. Ezt a helyzetet tartjuk
fenn 3-4 hétig, majd további 3-4 héten át
fokozatosan csökkentjük a felső ugróízü-
let plantarflexiójának fokát, 10-10º-kal. A
6–8. hétre elérjük a 90°-os helyzetet. A kül-
ső rögzítést levéve kezdjük a láb és a boka
hajlítását, nyújtását és az ín erősítését. Csak
óvatosan haladhatunk előre, mert a meg-
varrt, ill. összegyógyult ín a 6–10. héten a
leggyengébb, ezért ismételt szakadás be-
következhet. A tornakezeléssel érhetjük el,
hogy a hegszövetből strukturális átalakulás-
sal teherbíró ín alakuljon ki.
A műtéti rekonstrukció lényege a sza-
kadt végek pontos adaptációja mellett az ín
varrata. Végezhető „fedetten”, minimálisan

invazív módon, kis metszésekből. Ennek
hátránya, hogy a szétrostozódott ínvégek
adaptációja esetleges. Előnye viszont a kis
seb, kevesebb a vérellátás-károsítás. A fel-
tárásos technikával a változó magasságban
szakadt rostokat pontosan össze lehet „fé-
sülni”. A varratot vagy felszívódó erős se-
bészi fonallal, Bunnell-, ill. egyéb ínvarrat
14. fejezet – Zárt lágyrész-sérülések 83
technikával, vagy a plantaris longus vékony,
hosszú inával lehet. Ez utóbbi előnye, hogy
Általános ismeretek
a hegszövetet transzponált ínszövet erősíti.
A varratot követően itt is viselni kell a te-
hermentesítő brace-t vagy gipszet, hasonló
szekvenciával változtatva a felső ugróízület
flexióját, mint az a nem műtéti kezelésnél
előbb már leírásra került.
 84 I. rész – Általános ismeretek
15. fejezet
Állatok okozta sérülések
noviczki Miklós
Urbanizált világunkban is számos találko-
zási pont lehetséges ember és állat között,
ami bizonyos körülmények között sérülést
eredményezhet. Ezek a sérülések véletlen
baleset során vagy állati támadás következ-
tében keletkeznek. Szinte minden esetben
az ember felelőtlensége vagy hibája okolha-
tó a sérülés létrejöttében. A sérülések osz-
tályozása sok szempont szerint lehetséges,
célszerű az orvosi ellátás nézőpontját alapul
venni és ezek figyelembevételével csopor-
tosítani azokat. Míg a nagy testű és nagy
izomerővel rendelkező, gyakran patás álla-
tok támadásakor a mechanikai hatások, ki-
sebb méretű élőlények esetén speciális fer-
tőzések, toxikus ártalmak dominálnak.
Rúgások, taposások,
öklelések
A nagy testű patás emlősök által okozott jel-
legzetes sérülésfajta. Főleg lovak hátsó patái
okoznak nagy energiájú fedett sérüléseket,
amelyek a sérülés lokalizációjától függő kö-
vetkezményekkel járhatnak. A koponyára és
az arcra mért rúgás az agykoponya és az arc-
koponya csontjainak töréseit, koponyaűri
vérzést, agysérülést, az arc lágyrész-sérülé-
seit eredményezheti. A külsérelmi nyomok
jó útbaigazítást adhatnak a várható belső
szervsérüléseket illetően. A mellkasfalon
lévő pata- vagy patkónyom ablakos borda-
törésre és mellüregi szervsérülésre utalhat.
Ha ilyen lenyomatot észlelünk a hasfalon,
fokozottan keresni kell fedett hasüregi
szervsérülés jeleit. Fedett vékonybélruptura
akut hasi tünetei többnyire csak több órával
a sérülés után manifesztálódnak, ezért a sé-
rültet meg kell figyelni és a megfigyelési idő
alatt többször ismételt fizikális vizsgálattal
(gondos hasi tapintással) kell követni. Ezt
az egyébként ma már mindenütt elérhető és
kötelezően elvégzendő hasi ultrahangvizs-
gálat sem helyettesíti. A végtagokra mért
rúgások kiterjedt lágyrész-zúzódásokat és
csonttöréseket okozhatnak. A végtagtöré-
sek gyakran másodlagosan, a rúgást követő
esések miatt keletkeznek. Ellátásuk nem tér
el az egyéb módon elszenvedett törések ke-
zelésétől.
A taposásos sérülések lényegüket tekint-
ve alig különböznek a rúgásoktól, következ-
ményeik és ellátásuk is hasonló. A szarvval
rendelkező patások (tehén, ökör, kecske)
öklelései viszont súlyos áthatoló testüregi és
lágyrész-sérülésekkel járhatnak. A magyar-
országi szarvasmarha-állomány csökkenése
miatt ezek a sérülések szinte teljesen eltűn-
tek.
Harapások
A leggyakrabban észlelt állati eredetű sérü-
lések. Hazánkban elsősorban kutya (15.1.,
15.2. ábra), kevésbé gyakran macska, rit-
kábban egyéb négylábú, pl. ló (15.3. ábra),

15.1. ábra. Marcangolásos, kiterjedt lágyrész-hi-
ánnyal járó kutyaharapás (a „gazda” a kikötött
nagytestû kutyát rendszeresen verte, kínozta, amit
a szerencsétlen jószág többször, a képen látható
módon honorált)
15.2. ábra. Ugyanazon sérült alsó végtagi hara-
pott sebe és lágyrész-defektusa
szamár, patkány, ill. egyéb állatok (hüllők)
által okozott harapásokkal találkozunk. A
sérülések mechanikai következményei a
harapást okozó állat szájméreteitől, foga-
zatától függenek. Ennek ellátása képezi a
kezelés egyik fő szempontját. A másik fő
szempont a nyílt harapott sebeket követő
fertőzés megelőzése. A melegvérű emlős-
állatok által okozott nyílt harapott sérülések
speciális problémája a lyssaprofilaxis szük-
ségessége. Különösen nagy jelentőségűek a
kisgyermekek által elszenvedett harapásos
sérülések, egyrészt gyakoriságuk, másrészt
15. fejezet – Állatok okozta sérülések 85
Általános ismeretek
15.3. ábra. Lóharapás okozta lágyrész-hiány a
felsô végtagon
súlyos, néha halálos kimenetelük miatt.
A kisgyermekeket gyakran a fejükön éri a
harapásos sérülés, ami testmagasságukból
adódóan érthető. Ezek gyakran marcango-
lásos, jobb esetben is súlyos funkcionális és
kozmetikai károsodással járó sérülések.
Sebellátás (15.1.box)
15.1. box
A harapott sebek eleve fertőzöttnek tekin-
tendők, ugyanis az állati fogazat és száj-
üreg számos kórokozóval fertőzött!
Leggyakoribb a Staphylococcus aureus, a
Streptococcus pyogenes, valamint számos
Gram-negatív törzs és anaerobok (15.4.
ábra).
A harapott sebek ellátásának szabályai:
• Megfelelő érzéstelenítés (általános vagy
plexusanesztézia) biztosítása, szükség
esetén vértelenítő mandzsetta alkalma-
zása, műtői körülmények (jó világítás,
elektromos koaguláció, szívó, bőséges
öblítés lehetősége).
• Valamennyi kontaminált és roncsolt szö-
vet radikális, éles kimetszése, a sebtasa-
kok legmélyebb pontjának feltárása, a
 86 I. rész – Általános ismeretek
15.4. ábra. Primeren ellátásra nem került, 1 hetes
kutyaharapás septicus szövôdménye
seb antisepticus oldatokkal (pl.
Betadine®) és steril fiziológiás sóoldattal
való alapos kimosása, az anaerob fertő-
zés veszélye miatt hidrogén-peroxid-ol-
dattal való öblítés.
• Az esetlegesen sérült fontos képletek
(artériák, idegek, inak) helyreállítása, jó
vérkeringésű, ép lágyrészekkel való fedé-
se, szükség esetén a csonttörések műtéti
ellátása (a fokozott fertőzésveszély miatt
elsősorban fixateur externe jön szóba).
• Megfelelő drenázs biztosítása, a sebek
teljesen nyitva kezelése, a sebszélekbe
később megcsomózandó öltéseket lehet
behelyezni.
• 24‒48 óra múlva sebrevisio, kötéscsere
megfelelő anesztéziában, ugyancsak
műtői körülmények között („second
look”).
• Teljes gyulladásmentesség esetén a sebek
zárása a korábban behelyezett öltések
megcsomózásával és meghúzásával vagy
szekunder suturával, lágyrész-hiány ese-
tén megfelelő lágyrész-pótlással.
• Ízületi sérülések és kiterjedt lágyrész-sé-
rülések után a végtag nyugalomba helye-
zése gipszsínnel, esetleg fixateur exter-
ne-nel.
• Egyes állatok szemfoga pontszerű, szúrt
jellegű sebet okoz, amelynek veszélye
abban rejlik, hogy a fasciaréteget elérő
sérülés a mély rétegeket a legkülönbö-
zőbb kórokozókkal kontaminálja, a pici
bőrseb gyorsan begyógyul, a mélyben
pedig robbanásszerűen súlyos, gyakran
szövetelhalással járó septicus folyamat
keletkezik. A jelentéktelennek tűnő
sebek esetén is műtői kimetszés, feltárás,
débridement és nyitott sebkezelés java-
solt a már ismertetett módon. Különösen
súlyos következményekkel járhatnak a
macskák tűhegyes fogai által okozott
sérülések!
• Nagy emlősök (ló, szamár, majom) hara-
pása akár csonttörést, a végtag vagy vég-
tagrész amputatióját is okozhatja, sajnos
ezekben az esetekben replantáció csak
kivételesen jöhet szóba.
Gyógyszeres kezelés
• Antibiotikumprofilaxis megkezdése még
a sérült műtőbe szállítása előtt (elsősor-
ban amoxicillin-clavulansav, kinolonok,
cefalosporinok jönnek szóba)
• Fájdalomcsillapítás
• Tetanusprofilaxis (lásd a 25. Anaerob és
különleges fertőzések című fejezetben
• Lyssaprofilaxis
A veszettség (lyssa, rabies) profilaxisa és
kezelése
Fertőződés veszettséggel
A veszettség kórokozói a rabiesvírus és
a rabies-rokon vírusok, melyek a központi
idegrendszer akut, halálos kimenetelű kór-
képét idézik elő a fertőzésre fogékony álla-
tokban és emberben.
Fertőzőforrás a veszettség vírusával fertő-
zött állat.
A veszettségvírus átvitele egy új gazdába
(állatok között és állatról emberre) majd-
nem mindig közvetlenül, a veszett állat ha-
rapásával valósul meg. A fertőzött állatok
nagy mennyiségben ürítik nyálukkal a ve-
 15. fejezet – Állatok okozta sérülések 87

szettség vírusát. A fertőzés létrejöhet min-

15.2. box
den olyan sérülés révén, amely lehetővé
Oltási sorozat

teszi a vírust tartalmazó váladék (leggyak-
rabban nyál, ritkábban agyszövet) közvetlen
kontaktusát a szabad idegvégződésekkel, pl.
szem- és szájnyálkahártyán, sérült bőrön át.
Hazánkban (hála a legfőbb fertőzési for-
rást jelentő vörös rókák per os immunizá-
lásának) az utóbbi években csak a keleti és
déli (Csongrád, Hajdú, Szabolcs) megyék-
ben regisztráltak veszettséggel fertőzött ál-
latokat. Tudnunk kell, hogy a barlangokban
telelő (szigorúan védett és egyébként ártal-
matlan) denevérek (hazánkban 26 faj fordul
elő) hordozhatják a veszettség vírusát, ürü-
lékükkel, akár inhaláció útján is fertőzhet-
nek! A kutyák veszettség elleni védőoltása
csaknem teljes körű, kötelező.
Állati expozíciót követően és veszettség-
re gyanús állatokkal történt érintkezés ese-
tén a sérülttel kapcsolatos teendőket a 15.1.
táblázat tartalmazza. Az oltási indikációkat
a 15.2. táblázat ismerteti.
Amennyiben a megkezdett oltási soro-
zat közben az állat megfigyelhetővé válik
és egészségesnek bizonyul, az oltásokat fel
kell függeszteni. Ha a megfigyelés során az
expozíciót okozó állaton jelentkeznek a ve-
szettség tünetei, a teljes oltási sorozat azon-
nali elkezdése javasolt (15.2. box).
Oltóanyag megrendelése: a területileg ille-
tékes Kistérségi Népegészségügyi Intézetnél
lehetséges.
Általános ismeretek
• 5 oltásból álló sorozat: egy-egy adag a
0., 3., 7., 14., 28. napon
vagy
• 4 oltásból álló sorozat: 0. napon 2 adag
(egyik a jobb, másik a bal oldalba),
majd egy-egy adag a 7. és 21. napon
(Magyarországon ezt ajánlják)
• immunszupprimált és magas rabiesfer-
tőzési rizikójú sérülteknek az 5 oltásból
álló sorozat szükséges, a 0. napon
egy-egy adag a jobb és a bal delta-
izomzatba
Részletes tájékoztató az EPINFO kiad-
ványban; a szükséges mellékletek (kitölten-
dő űrlapok, bejelentő lapok) a következő
honlapokról tölthetők le:
www.oek.hu
www.vacsatc.hu
www.oltasbiztonsag.hu
Kígyóharapások
Alapvető különbség van az emberre
egyébként ártalmatlan, méregfoggal nem
rendelkező siklók és a mérges kígyók hara-
pásának következménye és ellátása között.
A siklók harapása többnyire felületes sé-
rülés, a fognyom jellegzetes, félkörív alakú,
a sebellátás általános szabályai érvényesek.

15.1. táblázat. A sérülttel kapcsolatos teendők állati expozíció vagy veszettségre gyanús állatokkal
történt érintkezés után

• Azonnali sebkezelés. A sebet meg kell tisztítani szappannal vagy detergenssel, és alaposan ki kell
öblíteni vízzel. Ezzel az eljárással a sebbe jutott veszettségvírus partikula száma jelentős mértékben
csökkenthető, amely rendkívül lényeges a veszettség patogenezisében.
• Ezt követően alkohol (40–70%), vizes jódoldat vagy egy kvaterner ammóniumbázis 0,1%-os oldatá-
nak valamelyikét kell alkalmazni. A szappannal végzett sebtisztítás után a szappant alaposan el kell
távolítani a kvaterner ammóniumbázis alkalmazása előtt, hogy annak hatását ne semlegesítse.
• Harapásos sérülés után a sebszél kimetszése szükséges, ezt követően a sebet nem szabad összevarr-
ni, ill. csak adaptáló, esetleg később megcsomózandó varrat helyezhető be.
 88 I. rész – Általános ismeretek

15.2. táblázat. Oltási indikációk veszettséggel fertőződés gyanújakor

Oltási indikáció
expozíciót okozó állat az állat egészségi állapota ajánlott kezelés
egészséges, megfigyelhető oltás nem szükséges
kutya, macska nem megfigyelhető teljes oltási sorozat
veszettségre gyanús teljes oltási sorozat
róka veszettnek tekintendő teljes oltási sorozat
egyéb állat egyedi elbírálás teljes oltási sorozat?

A mérges kígyók marásának következmé- tes a hátán végighúzódó mintázat, pupillá-

nye a harapás során a szövetek közé és a ke-
ringésbe jutott méreganyagok minőségétől
és mennyiségétől függ.
Hazánkban kétféle mérges kígyó honos,
a keresztes vipera (Vipera berus) és a rákosi
vipera (Vipera ursinii rakosiensis).
A rákosi vipera csaknem a teljes kihalás
szélére jutott, alig 500 példányból álló po-
pulációja a Duna‒Tisza közén a Kiskunság
száraz, sztyeppés területein, ill. Nyugat-Du-
nántúlon, a Hanságban nedves réteken for-
dul elő. Kb. 40 cm hosszú, mérge gyenge,
harapása felnőtt emberre gyakorlatilag ve-
szélytelen, inkább csak kellemetlen. Ha-
rapási nyoma jellegzetes, kettőspontszerű
(15.5. ábra).
A keresztes vipera egész Európában el-
terjedt, a 2001-es felső tiszai árvíz Tisza-
háton és Kárpátalján szétterítette, itt előfor-
dulása gyakoribb. Akár 60‒90 cm hosszúra
nőhet, jellegzetes alakja miatt a népi nyelv-
ben „kurta kígyónak” is nevezték. Jellegze-
15.5. ábra. A viperaharapás kettôspontszerû
nyoma
ja a siklókétól eltérően nem kerek, hanem
függőleges résszerű. Két méregfoga a rákosi
viperáéhoz hasonló, a kígyó méretétől füg-
gően viszont egymástól kissé távolabb lévő
jellegzetes pontszerű kettős harapási nyo-
mot hagy. A bejutott méreg helyi duzzana-
tot, vizenyőt okoz, amely a harapási sebeket
annyira elfedheti, hogy azok néha szem-
mel már nem is láthatóak. Rendkívül fé-
lénk, rejtőzködő állat, védekezésből harap.
Típusos sérülési körülmény, ha piszkálják,
megfogják vagy elővigyázatlanul rálépnek,
ráülnek. Éppen ezért a leggyakoribb lokali-
záció a boka-láb és a kéz. A viperamarások
kb. 15%-a csak riasztó, úgynevezett „száraz
marás”, amikor is nem vagy alig jut méreg a
megharapott testrészbe, az állat ugyanis ta-
karékosan bánik méreganyagával.
Teendők viperamarás esetén. A legfon-
tosabb a megelőzés: „viperás” vidékeken
magas szárú bakancs, nadrág viselése,
ezeknek a szigorúan védett állatoknak bé-
kén hagyása. Bekövetkezett harapás esetén
ajánlott a méreganyag kiszívása speciális
szívóharanggal, amelyet kiránduláshoz
célszerű beszerezni. A szájjal való kiszívás
a toxin szájüregen át való bejutása miatt
nem ajánlott. A szakszerűtlen strangula-
tiók és késsel való helyszíni kimetszések
inkább ártalmasak, mint hasznosak, kerü-
lendők. A végtag nyugalomba helyezése,
fájdalomcsillapítás, mielőbbi kórházi keze-
lés javasolt (15.3. box).

15.3. box
A megyeszékhelyek és a frekventált vidé-
kek sürgősségi osztályain elérhető a po-
livalens antitoxin (többnyire lóvérsavó),
alkalmazása az anaphylaxia veszélye mi-
att nagy óvatosságot igényel, enyhe klini-
kai tünetek esetén inkább kerülendő!
A sebészi ellátás kíméletes sebkimetszés
és nyitott sebkezelés, de néhány órával a sé-
rülés után a méreganyagok eliminálására
már nem alkalmas. Ritkán fordul elő com-
partment-szindróma, ez esetben fascioto-
mia végzendő. A hazai viperaharapások
után nem jellemző a kiterjedt szövetelhalás,
ha mégis késői szövődményként jelentkez-
ne, a megfelelő necrectomia és szövetpótlás
jelent megoldást. Gondos obszerváció és
tüneti kezelés javasolt toxikológiai profilú
sürgősségi osztályon.
(Az elmúlt évtizedekben bekövetkezett
két hazai halálos kimenetelű viperamarás
egyikében valószínűsíthető, hogy anaphyla-
xiás szövődményről volt szó.)
A más földrészeken honos egzotikus
hüllők (mérges kígyók) hazánkban terrá-
riumokban fordulnak elő, szabadban az ég-
15. fejezet – Állatok okozta sérülések 89
hajlati körülmények miatt nem maradnak
életben. Tartásuk és őrzésük nagy felelős-
Általános ismeretek
séget igényel, marásuk fajtától függően az
egész végtag életképességét és a sérült életét
is veszélyezteti, speciális sebészi és gyógy-
szeres kezelést igényel.
A bulvársajtóban időnként szó esik távoli
földrészről importált árucikkek csomagolá-
sába került skorpió felbukkanásáról, de sze-
rencsére skorpiómarásról nem tudunk. A
kis, 1-2 cm-es skorpiók által okozott sérülé-
sek inkább kellemetlenek, mint veszélyesek.
Ellátásuk nem sebészi feladat, a rovarcsípé-
sekéhez hasonló.
Rovarcsípések
Hazánkban leggyakrabban darázs- és méh-
csípések igényelhetnek akut ellátást. Több-
nyire az igen nagy, feszülő duzzanatok sem
teszik szükségessé az azonnali feltárást,
kivételesen előfordulhat a kézujjon nec-
rosissal fenyegető extrém fokú oedema. A
kezelés belgyógyászati: hűtés, gyógyszeres
kezelés, fenyegető szövetelhalás esetén kéz-
sebészeti konzílium, esetleg atraumaticus
műtői feltárás, detenzionálás.
 90 I. rész – Általános ismeretek
16. fejezet
A bôr- és lágyrész-pótlás lehetôségei
a traumatológiában
frendl istvÁn
Trauma okozta bőr- és lágyrész-hiányok
leggyakrabban a kézen, a lábszáron, a fej-
tetőn és az arcon fordulnak elő. A kézen az
ilyen sérüléseket általában fűrész, munka-
gépek vagy lőfegyver és robbanás okozza,
míg a lábszáron nagy energiájú sérülések
(közlekedési baleset, magasból leesés) kö-
vetkeztében alakulnak ki.
A súlyos lágyrész-roncsolódások ellá-
tásában, amelyek gyakran nyílt törésekkel
szövődnek, meghatározó a primer ellátás
minősége.
A kiterjedt lágyrész-sérülések kezelése
esetén alapvető az alapos agresszív primer
débridement (a roncsolt, életképtelen szö-
vetek eltávolítása), és a nyílt törések primer
stabilizálása, általában fixateur externe-nel.
A débridement-t szükség esetén akár több
napon át ismételni kell (ún. second look
műtétek). A visszamaradó bőr- és lágy-
rész-hiányokat lehetőleg minél hamarabb
‒ a 2-3. napon, de mindenképp legalább az
első héten ‒ fedni kell. Ellenkező esetben a
gondos sebkezelés ellenére a szövetek kiszá-
radnak és necrotizálnak. A nyitott bőrsebek
sebszélei egyébként is zsugorodnak, így a
kezdeti defektusnál nagyobbra számítha-
tunk.
A lágyrész-defektusok
kezelésének alapelvei
A bőr- és lágyrész-defek-
tusok pótlása során min-
dig az egyszerűbb mód-
szerek felől közelítünk a
bonyolultabb eljárások
felé (16.1. ábra):
Primer zárás. Bőrhiány
esetén csak akkor szabad
16.1. ábra. A lágyrész-defek-
tusok pótlása esetén mindig
az egyszerûbb módszer felôl
közelítünk a bonyolultabb
eljárások felé
 16. fejezet – A bôr- és lágyrész-pótlás lehetôségei a traumatológiában 91

elsődleges sebzárást végezni, ha nem feszül-

nek a varratok, ellenkező esetben gyulladás

Általános ismeretek
vagy jelentős hegképződés marad vissza.
Halasztott primer zárás. Nem friss vagy
fertőzött seb néhány napos nyitott sebkeze-
lés után, ha a seb nem feszül, zárható.
Szekunder sebgyógyulás. Kisebb bőrhiá-
nyok hámosító kezelés hatására begyógyul-
nak, ez azonban úgynevezett másodlagos,
per secundam intentionem, hegképződéssel
járó sebgyógyulás.

16.2. ábra. Megtapadt részvastag hálósított

Transzplantáció (mesh graft) bôrtranszplantátum a felsô végtagon

Bôrátültetés
Teljes vastagságú bőrátültetés
Teljes vastagságú bőrátültetést (Krau-
se-lebeny) felnőttek ujjbegyhiányainak fe-
désére, gyermekek kézbőrdefektusainak
pótlására, valamint minden olyan esetben
alkalmazunk, amikor a szabad átültetésre
részvastag transzplantáció nem javasolt (pl.
az arc bőrhiányai). Az adó terület az alkar,
a könyökhajlat, a felkar lehet. Csak jó vérel-
látású subcutan zsírszövetre vagy granulati-
ós sarjszövetre tehető. Szabadon lévő csont
fedésére azonban ez a módszer nem alkal-
mazható.
Részvastag bőrtranszplantáció
Részvastag (régebbi elnevezéssel fél-
vastag) bőrtranszplantátummal szabadon
lévő izom, subcutan zsír, tiszta sarjszövet
és jó vérallátású paratenonnal rendelkező
ín fedhető. Csont, ér, ideg, paratenonnal
nem rendelkező ín és ínhüvely fölé viszont
nem való, azokon nem tapad meg. Az ilyen
transzplantátum később mindig zsugoro-
dik, és instabil hegek kialakulásához vezet
(16.2. ábra).
A részvastag bőrgraftot Humby-késsel
vagy elektrodermatommal nyerjük, egyben
vagy bélyegszerűen, általában a comb elül-
ső felszínéről. Az így nyert transzplantátum
hálósítható (meshgraft), ami a méretét je-
lentősen megnöveli.
Lebenyek
A lebenyek csoportosítása (16.1. box)
16.1. box
Lebenyplasztikák csoportosítása érellá-
tás alapján:
• Random vérellátású lebenyek
• Érnyeles lebenyek
• Szabad lebenyek
Lebenyplasztikák csoportosítása elhe-
lyezkedésük szerint:
• Lokális lebenyek
• Regionális lebenyek
• Távoli random vérellátású lebenyek
• Szabad lebenyek
Helyi random vérellátású lebenyek (ran-
dom pattern)
Ezek általában lokális fasciocutan lebe-
nyek. A vérellátásuk véletlenszerű, random,
nincs állandó fő ellátó artériájuk.
 92 I. rész – Általános ismeretek

16.3. ábra. Egyszerû Z-bôrplasztika

Z bőrplasztika és többszörös Z bőrplasztika

A lokális fasciocutan lebeny legegysze-
rűbb típusa a Z-bőrplasztika és a többszö-
rös Z-bőrplasztika (16.3., 16.4. ábra).
Z-bőrplasztika esetén a kedvezőtlen irá-
nyú sebvonalak megváltoztatására vagy
bőrhiány fedésére, a bőr szélességének ro-
vására hosszirányban nyerünk bőrt.
Z-bőrplasztikánál a kis, háromszög ala-
kú fasciocutan lebenykék egymással helyet
cserélnek. Vigyázni kell, hogy a lebeny-

16.5. ábra. Lokális fasciocutan lebenyek

a, b) elcsúsztatott lebeny; c) V-Y plasztika; d)
transzpozíciós lebeny; e) rotatiós lebeny; f) kombi-
nált rotatiós lebeny; g) romboid (Limberg-) lebeny;
16.4. ábra. Többszörös Z-bôrplasztika h) csúsztatott lebeny
 16. fejezet – A bôr- és lágyrész-pótlás lehetôségei a traumatológiában 93

kék csúcsa ne legyen túl hegyes, ne legyen a

60º-nál kisebb, mert akkor lebenycsúcsel-

Általános ismeretek
halás alakulhat ki.
A fasciocutan lebenyek számos fajtá-
ja ismert (16.5. ábra): elcsúsztatott lebeny,
transzpozíciós lebeny, rotatiós lebeny, kom-
binált rotatiós lebeny, romboid (Limberg-)
lebeny.
A kézen használt speciális fasciocutan le-
beny a V-Y plasztika és a keresztlebeny.
V-Y bőrplasztika (16.6. ábra)
b
Ujjbegy bőrdefektusa esetén, ha csont
van a sebalapon, teljes vastagságú bőr-
traszplantátum (Krause-lebeny) nem al-
kalmazható, az a csonton nem tapad meg.
Ilyenkor, amennyiben elég ép bőrterület
maradt palmarisan a körömpercen, V-Y
plasztikát végzünk. Ez háromszög alakú
bőrlebenykék distal felé tolásával végezhe-
tő. A lebenykék a subcutisszal összekötte-
tésben maradnak.
16.7. ábra a, b. Keresztlebeny: Az ábrán a gyûrûs-
Keresztlebeny (16.7. ábra a, b)
ujj körömpercének bôrhiányát a szomszédos kö-
Ujjbegy nagyobb bőrdefektusának pót-
zépsô ujjról nyert keresztlebennyel fedtük
lására a szomszéd ujj középpercének dor-
salis felszínéről ablakszerűen a bőrhiányos
területre kihajtott, kis fasciocutan lebeny, leválasztani. Az adó terület részvastag bőr-
amelynek nyelét három héttel később kell transzplantátummal fedhető.

16.6. ábra.
V-Y bôrplasztika
 94 I. rész – Általános ismeretek
Általános szabály, hogy felső végtagi bőr-
defektusok fedésekor a fasciocutan lebeny
hossza a lebeny nyelének és szélességének
legfeljebb háromszorosa lehet (3:1 arány),
míg az alsó végtagon, a rosszabb keringés
miatt, 1:1 az ideális arány. Ellenkező eset-
ben, hosszabb fasciocutan lebenyeket hasz-
nálva, lebeny- vagy lebenycsúcselhalás ala-
kulhat ki.
Filélebeny (16.8. ábra)
Speciális fasciocutan lebeny a filézett
bőrlebeny, amelyet a súlyosan károsodott,
amputatióra került ujj vagy kézrészlet még
életképes bőréből képzünk.
Érnyeles lebenyek (axial pattern)
Az érnyeles lebenyek (pedicled flaps)
standard vérellátásúak, fasciocutan és
izomlebenyek. Nem a defektus közvet-
len környezetéből, de ugyanazon régióból
nyerhetőek. Sokkal életképesebbek, mint
bármelyik más lebeny.
16.8. ábra. Filélebeny: A súlyosan károsodott, amputatióra került ujj- vagy kézrészlet még életképes bô-
rébôl képezzük (a–b, c–d)
A felső végtagon számos érnyeles lebeny
ismert. Ezek közül a leggyakrabban haszná-
latosakat ismertetjük.
Arteria interossea posterior lebeny (16.9.
ábra a, b, c)
A lebeny distalisan nyelezett, reverz vér-
ellátású, érnyeles fasciocutan lebeny. Kéz
lágyrész-defektusok fedésére alkalmazható.
Arteria radialis alkari (vagy kínai) lebeny
(16.10. ábra a, b, c)
A lebeny distalisan nyelezett, reverz vér-
ellátású, érnyeles fasciocutan lebeny. Kéz
lágyrészdefektusok fedésére alkalmazható.
Sárkány- vagy zászlólebeny (kite flap;
16.11. ábra)
A mutatóujj alapperc radiodorsalis fel-
színéről nyert ér- és idegnyeles (érző) fas-
ciocutan lebeny, hüvelykujj lágyrész-de-
fektusának fedésére alkalmazható (lásd 21.
fejezet, 2. ábra). Nevét alakja után kapta.
Homodigitalis szigetlebeny
A sérült ujjról nyert lebeny, distal felé
csúsztatva, ujjbegysérülésekre.
 16. fejezet – A bôr- és lágyrész-pótlás lehetôségei a traumatológiában 95

16.9. ábra a, b, c.
Arteria interossea

Általános ismeretek
posterior érnyeles
fasciocutan lebeny

b
16.11. ábra. Sárkány- vagy zászlólebeny (kite flap)

16.10. ábra a, b, c. Arteria radialis alkari (vagy

kínai) érnyeles fasciocutan lebeny. Az ábrán
hüvelykujjdefektus fedése látható, az adó terület
részvastag bôrtranszplantátummal lett fedve
 96 I. rész – Általános ismeretek

talmazza az 1. és 2. digitalis ér- és idegkép-

leteket.
Az alsó végtagi lágyrész-defektusok fedé-
sére helyi fasciocutan lebenyeket vagy egy
ülésben végzett érnyeles lebenyeket haszná-
lunk.
Az alsó végtagon alkalmazott érnyeles
lebenyek a következők: gastrocnemius me-
dialis vagy lateralis fej érnyeles izomlebeny,
soleus érnyeles izomlebeny, arteria saphe-
na érnyeles fasciocutan lebeny, distalisan
nyelezett hemisoleus érnyeles izomlebeny,

16. 12. ábra. Heterodigitalis szigetlebeny (island

flap, Litter flap)

b
Heterodigitalis szigetlebeny (island flap,
Litter flap; 16.12. ábra)
Hüvelykujj lágyrész-hiányának fedésére
alkalmazott neurovascularis (érző) fascio-
cutan lebeny. Az ép középső vagy gyűrűs-
ujj ulnaris oldaláról, nem munkafelszínről
nyerjük!
Dorsalis intermetacarpalis és dorsocom-
missuralis szigetlebenyek:
Az aa. intermetacarpales dorsales ellá- c
tásán alapuló, distalisan vagy proximalisan
nyelezett, kézháti fasciocutan kis szigetlebe-
nyek, melyek a hosszú ujjak dorsalis és dor-
solateralis lágyrész-defektusainak fedésére
alkalmazhatóak.
Moberg-lebeny (16.13. ábra a, b, c)
A Moberg-féle distal felé csúsztatott
neurovascularis (érző) fasciocutan lebeny,
hüvelykujj körömperce lágyrész-defektu-
sainak fedésére használható. A lebeny tar- 16.13. ábra a, b, c. Moberg-lebeny
 16. fejezet – A bôr- és lágyrész-pótlás lehetôségei a traumatológiában
distalisan nyelezett arteria suralis érnyeles
fasciocutan lebeny, arteria dorsalis pedis ér-
nyeles fasciocutan lebeny. (16.14. ábra).
Septicus környezetben a fasciocutan le-
benyek helyett előnyben kell részesíteni a
sokkal jobb vérellátású izomlebenyeket. A
jó vérellátású izomlebeny a septicus folya-
mat gyógyulását is elősegíti.
Szabad lebenyek (free flaps, free tissue
transfers)
A szabad lebenyek más testtájról szár-
maznak, amelyeket az adó területről sza-
badon, érnyéllel együtt leválasztva, mik-
rosebészeti éranastomosisokat végezve
csatlakoztatunk a fogadó helyen. Szabad
lebenyekkel extrém nagy lágyrész-defektu-
sokat fedünk, elsősorban az alsó végtagon.
97
Általános ismeretek
16.15. ábra. Latissimus dorsi myocutan szabad
lebeny (mikrosebészeti éranastomosis) extrém
nagy lágyrész-defektus fedésére, nyílt lábszártörés
után. A nyílt törést fixateur externe stabilizálja
Latissimus dorsi myocutan szabad lebeny
(16.15. ábra a, b)
A legnagyobb méretű sza-
bad lebeny a hátról nyert latis-
simus dorsi myocutan szabad
lebeny, amelynek érnyele az ar-
teria thoracodorsalis. A szabad
lebenyek lehetnek izom-, myo-
cutan, fasciocutan vagy össze-
tett, úgynevezett composit-le-
benyek, amelyek akár csontot is
tartalmaznak.
Valamennyi érnyeles lebeny a
donor területről leválasztva egy-
ben szabad lebenyként is alkal-
mazható.
A lebeny kiválasztását alap-
vetően a defektus elhelyezkedé-
se, mérete, az esetleg szabadon
lévő csont, az esetleges infekció
súlyossága és a környező heg-
szövet állapota határozza meg.
16.14. ábra. Az alsó végtagon
alkalmazott érnyeles lebenyek
(izom- és fasciocutan)
 98 I. rész – Általános ismeretek

Távoli nyeles lebenyek

Távoli nyeles lebenyeket ‒ pl. kézdefek-
tusok fedésére a hasi nyeles lebenyt (16.16.
ábra) vagy lábszár lágyrész-hiányok fedésé-
re a keresztezett arteria saphena fasciocutan
lebenyt ‒, amelyekhez három hétig, a lebeny
leválasztásáig, kellemetlen testhelyzetben
kell rögzíteni a végtagokat, napjainkban
már nem vagy nagyon ritkán alkalmazunk.

16.16. ábra. Távoli nyeles lebeny: hasfali

(fasciocutan) nyeles lebeny
(napjainkban már ritkán alkalmazzuk)
 1. fejezet – A sérültellátás története 99

17. fejezet

Általános ismeretek
A kéz vizsgálata
frendl istvÁn

A kéz vizsgálata az általános fizikális vizs- A kéz inainak vizsgálata

gálat szabályainak megfelelően megy végbe.
Első az anamnézis felvétele, majd a megte-
kintés, a tapintás, az ízületek aktív és passzív
mozgásainak, valamint az érzés és a kerin-
gés ellenőrzése.
A kéz vizsgálatára szolgál a Moberg-féle
funkcionális gyorsteszt, amelynek segítségé-
vel nagy pontossággal diagnosztizálhatók
az ín- és idegsérülések (17.1. ábra).
A hosszú ujjakon a distalis interphalan-
gealis (DIP) ízületet a mély hajlító ín, a pro-
ximalis interphalangealis (PIP) ízületet a
felületes hajlító ín hajlítja.
A mély hajlító ín vizsgálatakor a beteg a
kezét tenyérrel felfelé a vizsgálóasztalra te-
szi, a vizsgáló a mutató- és középső ujjával
rögzíti a középpercet, és felszólítja a beteget
a DIP ízület hajlítására (17.2. ábra). A DIP

17.1. ábra. Moberg-teszt

a) a hajlító ínak; b) az extrinsic feszítôk és a n. ulnaris motoros (abductio–adductio); c) a n. medianus
motoros (oppositio); d) a n. medianus és n. ulnaris szenzoros funkciója
 100 I. rész – Általános ismeretek
ízület aktív hajlítási képtelensége esetén
mély hajlító ín sérülés gyanúja áll fenn.
A felületes hajlító ín vizsgálatakor a vizs-
gáló nyújtott helyzetben rögzíti a szomszé-
dos hosszú ujjakat, és felszólítja a beteget
a PIP ízület hajlítására (17.3. ábra). A PIP
ízület aktív hajlítási képtelensége esetén fe-
lületes hajlító ín sérülés valószínű. Ennek
anatómiai alapja az, hogy a mély hajlítók
izomhasai az alkar területében összefügge-
nek egymással. A szomszédos nyújtott ujjak
lefogása a vizsgált ujj mély flexorát is fékezi,
így csupán a felületes hajlító ín mozgató ha-
tása érvényesül.
A hüvelykujj interphalangealis (IP) ízü-
letét a flexor pollicis longus ín hajlítja. Az
IP ízület aktív hajlítási képtelensége a flexor
pollicis longus ín sérülésére utal.
A kézidegek motoros működésének vizs-
gálata
A kéz két fő idege a n. medianus és a n.
ulnaris. Mindkét ideg kevert, de a media-
nus döntően érző, az ulnaris pedig döntően
mozgató rostokat tartalmaz.
A kéz fő mozgató idege a n. ulnaris. A
n. ulnaris idegzi be az összes interosseus
17.2. ábra. A mély hajlító ín vizsgálata
dorsalis és volaris izmot, így az ujjak ter-
pesztését és zárását (abductio‒adductio) a
n. ulnaris vezérli. Az ujjak terpesztésének
és zárásának elmaradása esetén a n. ulna-
ris motoros rostjainak a sérülése valószí-
nűsíthető. A gyűrűs- és kisujj sugár lumb-
ricalis izmait is a n. ulnaris idegzi be. Friss
ulnaris ideg sérülés esetén ezért jellegzetes
„eskükéz”-tartás alakul ki (a magas media-
nus sérüléshez hasonlóan), mivel a bénult
lumbricalis izmok nem képesek a közép- és
végpercek feszítésére. (A hosszú ujj közös
extensorok csak az alappercet feszítik.) Idő-
sült ulnaris ideg sérülés esetén a kéz-kis-
izmok atrophiája és contracturája miatt
„karom-kéztartás” alakul ki, a metacarpo-
phalangealis (MP) ízületek hyperextensió-
jával és a PIP és DIP ízületek flexiójával.
A n. medianus motoros ága látja el az op-
ponens pollicis izmot, a m. abductor polli-
cis brevist, a m. flexor pollicis brevis felüle-
tes fejét és a két radialis m. lumbricalist, az
alkar valamennyi hajlító és pronáló izmát a
m. flexor carpi ulnaris és a m. flexor digito-
rum profundus ulnaris felének kivételével.
A hüvelykujj oppositiójának elmaradása
esetén a medianus ideg mozgató ágának sé-
17.3. ábra. A felületes hajlító ín vizsgálata

rülése valószínűsíthető. A magas medianus
sérülés a m. flexor pollicis longus, valamint
a mutató- és középső ujj mély hajlítóinak
kiesése miatt „eskükéz”-tartást okoz.
A n. radialis motoros ága idegzi be az
összes extensort. A n. radialis motoros rost-
jainak sérülése esetén a csukló és a hosz-
szú ujjak alapperceinek extensiója elmarad,
úgynevezett „eső” kéztartás észlelhető. A
radialis ideg leggyakrabban humerusdia-
physis-törések esetén sérül, mivel az ideg
közvetlenül a csonton fut a sulcus n. radia-
lisban.
A kézidegek szenzoros működésének vizs-
gálata
A kéz tenyéri felszínét a n. medianus és
a n. ulnaris látja el szenzoros rostokkal. A
kéz fő érző idege a n. medianus. A két ideg
érző ellátási területe között a gyűrűsujj pal-
maris felszínének a középvonala a határ. A
hüvelyk-, mutató- és középső ujj palma-
ris felszínét, valamint a gyűrűsujj palmaris
felszínének radialis felét a n. medianus, a
kisujj palmaris felszínét és a gyűrűsujj pal-
maris felszínének ulnaris felét a n. ulnaris
idegzi be (lásd 17.1. ábra d) Az érzés vizsgá-
latakor az úgynevezett autonóm területeket
vizsgáljuk, ahol biztosan nem lehet átfedés
az idegek ellátási területei között. Ez az au-
tonóm terület a n. medianus esetén a muta-
tó- és a középső ujj, míg a n. ulnaris esetén
a kisujj begye.
A n. radialis szenzoros ága a kézen kis
fontosságú, mivel a kézhát radialis felén nem
munkafelszínt lát el. Sérülése esetén azonban
gyakori fájdalmas neuroma képződése.
Idegsérülés esetén a szenzoros ellátási
területben teljes érzéskiesés (anaesthesia),
érzéscsökkenés (hypaesthesia) vagy zsibba-
dó érzés (paraesthesia) észlelhető. Itt a bőr
is száraz, a verejtékkiválasztás megszűnik.
17. fejezet – A kéz vizsgálata 101
Idegsérülés gyanújakor a műtéti feltárás
ad biztos diagnózist. Ez fokozottan érvényes
Általános ismeretek
a nehezen vizsgálható gyermekek esetén.
Idegsérülés ellátása után a regeneráció
üteméről a Tinel-jel vizsgálatával győző-
dünk meg.
A Tinel-jel a perifériás idegregeneráció
magasságát jelzi. Idegsérüléskor a sérüléstől
distalisan Waller-féle szekunder degenerá-
ció következik be, az idegrostok felszívód-
nak. A proximal felől regenerálódó ideg-
rostok axonjai naponta 1 mm-t növekednek
distalis irányba. Az idegrostokat a megma-
radó Schwann-sejtek hüvelymembránjai és
az idegnövekedési faktorok vezetik.
A Tinel-jel vizsgálatakor az érintett ideg
fölött distal felől proximal felé haladva
óvatosan a mutatóujjunkkal kopogtatunk.
Ilyenkor az idegregeneráció magasságában
a beteg villanyozó, szúró érzésről számol be,
amely meglehetősen fájdalmas lehet, és ki-
sugárzik az adott ideg bőrellátási területébe.
Sikeres idegvarrat után a Tinel-jel foko-
zatosan distalis irányba vándorol, és distali-
san mindig erősebb lesz, mint a varrat ma-
gasságában.
A kéz keringésének vizsgálata
A kéz két fő ere, az a. ulnaris és az a. ra-
dialis pulzációja a csukló magasságában jól
tapintható. A tenyérben a két arteria anas-
tomozál, és a felületes és a mély tenyéri ívet
(arcus palmaris superficialis et profundus)
alkotja. A felületes arcus fejlettebb, és főleg
az a. ulnaris táplálja.
Az ujjak keringését a köröm lenyomásá-
val, a kapilláris-újratelődés ellenőrzésével
vizsgálhatjuk.
Az Allen-teszt mind a kéz, mind az uj-
jak keringésének vizsgálatára alkalmazható
(17.4., 17.5. ábra). Ilyenkor a végtagot fel-
emeljük, vagy a beteget felszólítjuk, hogy
 102 I. rész – Általános ismeretek

17.4. ábra. Az Allen-teszt a kéz keringésének vizsgálatára

néhányszor szorítsa ökölbe a kezét, így a

vért kipréseljük belőle, és ujjak esetén a két
digitalis artériát, míg kéz esetén az a. ulna-
rist és az a. radialist ujjal lenyomjuk. Ez-
után felváltva felengedjük a kompressziót,
és figyeljük az újratelődést. Az eredményt
összehasonlítjuk egy ép ujjal vagy a másik
kézzel.

17.5. ábra. Az Allen-teszt

az ujjak keringésének vizsgálatára

18. fejezet
Kéz flexor ín sérülések
frendl istvÁn
A kéz flexor ín sérülések rekonstrukciós műté-
tei után a jó funkció elérése még napjainkban
is a kézsebészet egyik legnehezebb feladata.
Különösen igaz ez a szűk hajlítóín-hüvelyek
területén, ahol ínvarratok után gyakran ala-
kulnak ki hegesedések és letapadások.
Általános tudnivalók
Gyakoriság
A sérülések kb. 30%-a a kezet érinti. Az
iparosodás, a közúti közlekedés növekedé-
se, a tömegsportok terjedése és a háztartási
balesetek gyarapodása következtében nő a
kézsérülések és ezen belül az ínsérülések
száma.
A sérülés mechanizmusa
A flexor ín sérülések többnyire nyílt sé-
rülések, melyeket éles tárgy (pl. kés, üveg,
lemez) vagy roncsoló eszköz (pl. fűrész)
okoz. A subcutan flexor ín rupturák ritkák,
de előfordulnak.
Elsősegély, rögzítés, az ellátás szintje
Nyílt sérülés esetén az elsősegély a steril
fedőkötés felhelyezéséből áll.
Artériás vérzés előfordulhat (18.1. box ).
A beteget felszólítjuk, hogy sérült végtag-
ját ne lógassa. Ez a vénás pangás és a kötés
átvérzésének megelőzése céljából fontos. A
kezet és az alkart transzportsínben rögzítjük.
1. fejezet – A sérültellátás története 103
Általános ismeretek
18.1. box
Artériás vérzés esetén nyomókötést alkal-
mazunk. Anatómiai képleteket eszközzel
lefogni tilos!
A súlyos kézsérülések ellátása speciális
kézsebészeti jártasságot igényel, hiszen a pri-
mer ellátás végérvényesen meghatározza e
sérülések gyógyhajlamát, így a flexor ín sé-
rüléseket a progresszív ellátás legmagasabb
szintjén, traumacentrumokban ‒ egyetemi
klinikákon és megyei kórházakban ‒ lévő
kézsebészeti központokban kell ellátni.
Történelmi előzmények
Bunnell 1922-ben a kéz flexor inak haj-
lító ínhüvelyeinek területén bekövetkezett
sérülése esetén még primeren a seb zárását,
majd sebgyógyulás után a flexor inak eltá-
volítását, és a teljes hajlítóín-hüvely terüle-
tén csak a mély flexor ín pótlását javasolta
autológ, szabad íngrafttal. A hajlítóín-hü-
vely területét „no man’s land”-nek, senki
földjének nevezte el, ahol nem javasolt pri-
mer ínvarratot, a gyakori hegesedések és le-
tapadások miatt.
Így az 1960-as évekig a világ vezető kéz-
sebészeinek többsége a kéz hajlítóín-hüve-
lyeinek területén nem végzett primer ín-
varratot, hanem íngrafttal hidalták át ezt a
területet.
 104 I. rész – Általános ismeretek

Verdan és Kleinert az 1950-es évek máso- csatornában 9 ín és egy ideg helyezkedik el.
dik felében széles körű klinikai vizsgálatok- Ezek: a hosszú ujjak négy superficialis és
kal igazolta, hogy a kéz hajlítóín-hüvelyei- négy profundus ina, a flexor pollicis longus
nek területén is végezhető primer ínvarrat, ín és a n. medianus.
megfelelő tárgyi és személyi feltételek, vala- A tenyérben a hosszú ujjakon a felületes
mint korai kontrollált aktív extensiós–pasz- és mély hajlítóinakat, ill. a hüvelykujjon a
szív flexiós posztoperatív gyógytornakeze- flexor pollicis longus inat szoros ínhüvely
lés mellett. veszi körül (18.1. ábra). A hosszú ujjak haj-
lítóín-hüvelyei a tenyéri barázdától a vég-
Anatómia és fiziológia percig tartanak.
A hosszú ujjak felületes hajlítóinai (fle- Az ínhüvelyt fibrosus gyűrű- és kereszt-
xor digitorum superficialis, FDS) a hume- szalagok (pulley-k) erősítik (18.2. ábra).
rus medialis epicondylusán és a radius pro- Ezek a szalagok akadályozzák meg a flexor
ximalis kétharmadának palmaris felszínén ín húrszerű előemelkedését hajlításkor.
erednek. Az FDS-ek az alkaron a csukló A hajlítóín-hüvely nem csak az inak fizi-
előtt ínba mennek át, áthaladnak a canalis kai védelmét szolgálja, hanem belső felülete
carpin, majd belépve a hajlítóín-hüvely te- finom csúszófelszínt képez a bélelő syno-
rületére, V alakban elágazódva (chiasma vialis sejtek által termelt synovialis folyadék
tendinum) a középperc proximalis harma- segítségével. E synovialis folyadék diffúzió
dában tapadnak, és a proximalis interpha- által az inak érszegény területeinek táplálá-
langealis ízületet (PIP) hajlítják. sát is segíti.
A hosszú ujjak mély hajlítóinai (flexor A flexor inak vérellátása hosszanti és
digitorum profundus, FDP) az ulna pro- szegmentális. Az ín dorsalis felszínén közé-
ximalis kétharmadán és a vele szomszédos
membrana interosseán erednek. Az FDP-k
az alkaron ínba mennek át, áthaladnak a ca-
nalis carpin, majd belépnek a hajlítóín-hü-
vely területére, és átbújva a superficialis ín
szárai között, a körömperc basisan tapad-
nak a distalis interphalangealis (DIP) ízüle-
tet hajlítva.
A hüvelykujj hosszú hajlítóina (flexor
pollicis longus, FPL) a radius volaris fel-
színén és a vele szomszédos membrana in-
terosseán ered. Az alkaron ínba megy át,
áthalad a canalis carpin, és a hüvelykujj kö-
römpercének basisán tapadva az interpha-
langealis (IP) ízületet hajlítja.
A csukló magasságában helyezkedik el a
carpalis csatorna (latinul: canalis carpi, an-
golul: carpal tunnel). A canalis carpit két-
oldalt a kéztőcsontok két eminentiája ha-
tárolja, míg elölről a lig. carpi transversum 18.1. ábra. A kéz hajlítóínainak ínhüvelyei és
(retinaculum flexorum) zárja le. A carpalis bursái
 18. fejezet – Kéz flexor ín sérülések 105

Általános ismeretek
18.2. ábra. Az ínhüvelygyûrûk rendszere

hoz húzódó vinculum fontos a mély flexor

ín vérellátása szempontjából.
Az ín táplálása a vérellátás és a synovialis
folyadék diffúziója révén valósul meg.

A flexor ín sérülések
kezelése
Kezelési alapelvek (18.2. box)

18.2. box
18.3. ábra. A flexor ínak szegmentális vérellátása
A flexor ín sérülések ellátását a kézsebé-
(vinculumok)
szeti ellátás legmagasabb szintjén kell vé-
VBP: vinculum breve profundum; VLP: vinculum
longum profundum; VBS: vinculum breve superfi-
gezni!
ciale; VLS: vinculum longum superficiale

Primer flexor ín varrat

pen hosszanti ér fut. A szegmentális vérel- A legjobb eredmény a primer definitív
látás vinculumokon keresztül érkezik az ín- műtéttől várható. Tiszta sebviszonyok ese-
hoz az a. digitalis profundából (18.3. ábra). tén a sérüléstől számított 6 órán belül pri-
A superficialis ín villájából a profundus ín- mer flexor ín varratot végzünk.
 106 I. rész – Általános ismeretek

Halasztott primer hajlítóín-varrat beültetése. A művi ín körül álínhüvely, új

Szennyezett (földdel, trágyával, szemét-
tel) vagy potenciálisan szennyezett (hú-
sos kés, állati harapás, 6 órán túli sérülés)
sebviszonyok esetén, ill. amennyiben nem
állnak rendelkezésre a megfelelő tárgyi és
személyi feltételek, halasztott nyitott sebel-
látást kell végezni. A bőrsebet kimetsszük,
alapos débridement-t végzünk, a roncsolt,
életképtelen szöveteket eltávolítjuk, majd
48 óra múlva, amennyiben nincsenek gyul-
ladásos jelek, a sebet zárjuk. Sebgyógyulás
után, ideálisan általában a 7‒10. napon, de
még 3 héten belül is elvégezhetjük a halasz-
tott primer flexor ín varratot. Ezen időn túli
ellátáskor általában az ín már zsugorodik.
Vizsgálatok szerint a primer és a halasztott
primer módszer funkcionális eredményei
között nincs különbség.
csúszófelszín alakul ki, három hónappal
később ebbe a pseudoínhüvelybe autológ,
szabad íngraft beültetéssel lehet elvégezni a
műtét második fázisát, az ínpótlást.
Klasszifikáció, a kéz flexor ín sérülések el-
látása a zónabeosztás szerint
Először Verdan osztotta zónákra a kezet.
A Verdan II. zóna felel meg a hosszú ujjak
hajlítóín-hüvelyének, a „senki földjének”. A
Kézsebészeti Társaságok Nemzetközi Szö-
vetsége (International Federation of Socie-
ties for Surgery of the Hand, IFSSH) a kéz
flexor ín sérüléseinek prognózisára és terá-
piájára új zónabeosztást dolgozott ki. Ebben
is a II. zóna felel meg a hajlítóín-hüvelyek
területének (18.4. ábra).

Szekunder flexor ín varrat

Amennyiben a hajlítóín sérülését 3 héten
túl látjuk el, szekunder flexor ín varratról
beszélünk.
Három hétnél régebbi sérülés esetén ál-
talában az izommotor zsugorodása miatt az
íncsonkok már nem érnek össze, így nem
végezhető direkt ínvarrat. Ilyenkor, ameny-
nyiben nincs jelentős hegesedés és leta-
padás, szabad íngrafttal (palmaris longus,
plantaris longus) lehet áthidalni a hiányt.
Szekunder ínvarratot napjainkban egyre
ritkábban végzünk, mivel az esetek többsé-
gében a beteg időben ellátásra kerül.

Kétszakaszos ínpótlás
Korábbi sikertelen műtétek, sebgeny-
nyedés és nagyfokú hegesedés és letapadás
esetén kétszakaszos ínpótlás végezhető. A
kétszakaszos műtét első fázisa a hegek és a
letapadások kiirtása, valamint a Hunter ál-
tal kidolgozott passzív (szilikongumiból ké-
szült) vagy aktív (megerősített Dacron-szá- 18.4. ábra. A kéz tenyéri felszínének zónabeosz-
las szilikongumival burkolt) ínimplantátum tása az IFSSH szerint

• I. zóna – az FDS inak tapadása és a vég-
perc között helyezkedik el
Itt izoláltan a mély hajlítóín sérül. Ilyen-
kor reinsertiót végzünk (18.5. ábra). Az
átvágott mély hajlítóinat a végpercen való
tapadásához rögzítjük, megfelelő hosszú
distalis íncsonk esetén ínvarrattal, ennek
hiányában intraossealis drótvarrattal.
• II. zóna – az FDS inak tapadásától az
ínhüvely proximalis szájadékáig terjed
Ez a hajlítóín-hüvely területe, a Bunnell
által még „senki földjének” nevezett sza-
kasz. Ezen a területen alakulnak ki leg-
gyakrabban hegesedések és letapadások
hajlító ín varratok után. Napjainkban a
primer ínvarrat módosított technikája, a
korszerű felszívódó atraumaticus varró-
anyagok és a korai kontrollált, Kleinert
szerinti mobilizációnak köszönhetően a
műtéti eredmények jelentősen javultak,
és 80‒85%-ban a jó és kitűnő csoportba
sorolhatók.
• III. zóna – az ínhüvely proximalis végétől
a carpalis csatornáig terjed
Itt minden esetben mindkét hajlítóín pri-
mer varrata javasolt.
18. fejezet – Kéz flexor ín sérülések 107
18.5. ábra. A mély hajlítóín
reinsertiója
Általános ismeretek
• IV. zóna – a carpalis csator-
na területe
A n. medianus és 9 hajlító-
ín fut benne. E területen az
összes sérült hajlítóín pri-
mer varrata javasolt.
• V. zóna – a carpalis csator-
nától proximalisan az alkar
területe
Minden sérült hajlítóín primer varrata
javasolt.
• Hüvelykujj I. zóna – az interphalangealis
(IP) ízülettől distalisan helyezkedik el
Ezen a szakaszon reinsertiót végzünk.
• Hüvelykujj II. zóna – az IP és a metacar-
pophalangealis (MP) ízület között helyez-
kedik el
A hajlítóín-hüvely területe a hüvelykuj-
jon. Primer ínvarrat végzendő.
• A hüvelykujj III., IV. és V. zónája – meg-
felel a hosszú ujjak hasonló zónáinak
Primer ínvarrat végzendő.
Részleges ínsérülés
Eltekintve az egészen felületes ínsérülé-
sektől, minden esetben ínvarrat szükséges,
mivel a nem kezelt esetekben gyakran ala-
kul ki ínruptura, ill. az ínon létrejött cso-
móképződés következtében pattanó ujj. A
részleges flexor ín sérülést finom 6/0-s at-
raumaticus monofil felszívódó PDS (poly-
dioxanonsulfat) varróanyaggal, egyszerű
csomós öltésekkel varrjuk meg.
 108 I. rész – Általános ismeretek
Mûtéti technikai
alapismeretek
Vértelenség
A kézsebészeti műtéteket vértelenségben
végezzük, ehhez felfújható pneumatikus
mandzsettát használunk. Felemelt vérte-
lenséget használunk, vagy az ujjak végétől
a mandzsettáig rugalmas pólyával nyomjuk
ki a vénákból a vért. A mandzsettát a sys-
tolés vérnyomásnál kb. 100‒150 Hgmm-rel
magasabb nyomásig fújjuk fel, maximum
300 Hgmm-ig. A vértelenség 1,5 óráig tart-
ható fenn, ezután 15 percre le kell engedni.
Electrocoagulatio
A műtéti vérzéscsillapításhoz fontos a bi-
poláris elektrokoagulátor használata.
18.6. ábra. Helyes bôrmetszésvezetés a kéz pal-
maris felszínén
Atraumaticus kéziműszerek
Atraumaticus finom kézsebészeti kézi-
műszereket alkalmazunk.
Bőrmetszésvezetés
A bőrmetszéskor a primer bőrsebet ki-
metsszük, és Z alakban meghosszabbítjuk,
leggyakrabban Bruner-féle cikcakk-bőr-
metszést vagy ritkábban oldalsó középmet-
szést alkalmazunk. Minden metszés helyén
hegesedés lép fel. Palmarisan főleg az ízü-
letek feletti hosszanti egyenes metszéseket
kell elkerülni. Ezen úgynevezett „vészes
median bőrmetszések” után mindig hosz-
szanti, húzó bőrhegek alakulnak ki. Ezért
a metszéseket cikcakk vagy S alakban kell
vezetni, hogy a hegek harmonikaszerűen
nyúlhassanak (18.6. ábra). A tenyérben a
tenyéri bőrbarázdák mentén metszhetünk.
Kerülni kell a T vagy kereszt alakú metszé-
seket, mert az így keletkező bőrcsücskök el-
halhatnak.
Az ínhüvely megnyitása
Az ínhüvelyt ajtószárnyszerűen hajtjuk
ki, messzemenően óvjuk, és később re-
konstruáljuk.
Ínvarrattípusok és varróanyag
A flexor ín varratnak mozgásstabilnak
kell lennie, a korai kontrollált mobilizáció
és így az adhaesiók megelőzése érdekében.
Az intratendinealis varratok számos fajtáját
írták le.
Legtöbben a Kleinert és Kessler által ki-
dolgozott intratendinealis varrattechnikát
alkalmazzák (18.7. ábra).
Az ínvarrat után fontos az ínhüvely re-
konstrukciója. Az ajtószárnyszerűen meg-
nyitott ínhüvelyt 6/0-s PDS varróanyaggal
egyszerű csomós öltésekkel zárjuk. A hely-
reállított ínhüvely csökkenti az adhaesiók
kialakulását és a synovialis táplálás révén
gyorsítja az ínszövet gyógyulását.

18.7. ábra. A Kleinert–Kessler-féle flexor ín varrat
és a tovafutó epitenon varrat. A varratokat az ín
palmaris érszegény területére helyezzük
A II. zónában mindkét ín (felületes és
mély) rekonstrukcióját elvégezzük.
A bőrt egyszerű csomós öltésekkel, 5/0-s
nem felszívódó monofil atraumaticus var-
róanyaggal zárjuk, az öltések közé szili-
kondrenázst helyezünk.
18.8. ábra. A Kleinert-
féle dinamikus alkari dorsalis sín és mozgatókészülék
18. fejezet – Kéz flexor ín sérülések 109
Mûtét utáni teendôk
Általános ismeretek
Posztoperatív kezelés
Kleinert-féle korai kontrollált passzív fle-
xio, aktív extensio (dinamikus alkari dorsalis
sín)
A posztoperatív első három hétre a csuk-
ló flexiós helyzetében alkari dorsalis gipsz-
sínt helyezünk fel, az ínvarrat túlnyújtásá-
nak megelőzése céljából. A körömszélbe
(vagy a körömre pillanatragasztóval rögzí-
tett nappabőr darabkába) erős fonállal öltést
helyezünk, és ehhez a tartó öltéshez rugal-
mas gumiszalagot erősítünk. A gumiszálat
proximalisan az alkar kötéséhez biztosító-
tűvel rögzítjük. A gumiszál feszülését úgy
állítjuk be, hogy az az ujjat flexióba húzza.
A beteg az ép feszítőinakkal aktívan exten-
dál, és a gumiszál hajlítja be az ujjat. Így a
flexio passzív, az ínvarratot tehermentesíti.
A gumiszálat palmarisan is megtörjük egy
biztosítótűvel. Ez a DIP ízület mozgásának
elősegítése céljából fontos (18.8. ábra). Az
ideális az, ha a húzási irány a scaphoideum
felé néz.
 110 I. rész – Általános ismeretek

Három hét után a gipszsínt eltávolítjuk, • Hegesedés és letapadás – adhaesiók és

de a Kleinert-féle mozgatókészüléket még 3
hétig rugalmas pólyához rögzítve fenntart-
juk. A posztoperatív 6. héten a körömöltést
és a mozgatókészüléket eltávolítjuk, és aktív
mozgatást kezdünk.
Szövődmények
• Ínvarrat-elégtelenség – leggyakrabban a
4-5. héten fordul elő, reoperációt vég-
zünk.
contracturák esetén általában a poszt-
operatív 3. hónapban tendolysist, ínfel-
szabadító műtétet végzünk.
• Sebgennyedés – nyitott sebkezelés és
esetleg többszöri débridement szüksé-
ges.
 1. fejezet – A sérültellátás története 111

19. fejezet

Általános ismeretek
Kéz extensor ín sérülések
frendl istvÁn

Általános tudnivalók az extensor digiti minimi proprius (EDMP)

inai az alkar dorsalis felszínéről, a retinacu-
Gyakoriság
A kéz extensor inai két-háromszor gyak-
rabban sérülnek, mint az ujjhajlítók. Már
felszínes sebzések esetén is károsodhatnak,
mivel felületesebben helyezkednek el, és ki-
sebb lágyrész-védelemmel rendelkeznek,
mint a flexorok.

A sérülés mechanizmusa
Az extensor inak nyílt sérüléseit általában
éles vagy roncsoló eszköz okozza. A zárt sub-
cutan extensorrupturák hirtelen tompa erő-
behatásra, főleg a DIP (distalis interphalan-
gealis) és PIP (proximalis interphalangealis)
ízület vetületében fordulnak elő.

Elsősegély, rögzítés, az ellátás szintje

Nyílt sérülés esetén steril fedőkötést he-
lyezünk a sebre. Az extensor ín sérüléseket
a progresszív ellátás legmagasabb szintjén
lévő kézsebészeti központokban kell ellátni.
Anatómia és fiziológia
Az ujjak és a kéz extensióját az extrinsic
(az alkarról eredő) és az intrinsic (a kézen
eredő) izomcsoport, valamint az ujjak dor-
salis felszínén található finom szalagrend-
szer összehangolt működése biztosítja.
Extrinsic feszítők
Az extensor digitorum communis (EDC),
valamint az extensor indicis proprius (EIP) és
19.1. ábra. A kézhát és a csukló háti felszínének
feszítôinai
EDVP: extensor digiti quinti proprius;
ECU: extensor carpi ulnaris;
EDC: extensor digitorum communis;
EIP: extensor indicis proprius;
EPL: extensor pollicis longus;
EPB: extensor pollicis brevis;
APL: abductor pollicis longus;
ECRL: extensor carpi radialis longus;
ECRB: extensor carpi radialis brevis;
1–6.: feszítôínrekeszek
 112 I. rész – Általános ismeretek
lum extensorum alatt, a kézhátra futnak ki,
és az ujjakon oszlanak szét.
Az EIP és az EDMP külön izomhassal
rendelkezik, és a közös ujjfeszítőktől (EDC)
ulnarisan futnak. A csukló magasságában
az extensor inak a retinaculumban 6 ínre-
keszben (compartment) helyezkednek el.
A kézháton a metacarpophalangealis (MP)
ízületek magasságában az extensor commu-
nis inai a connexus intertendinei (juncturae
tendineum) által összeköttetésben állnak
egymással. Ha valamelyik EDC ín a con-
nexustól proximalisan sérül, az érintett ujj
extensiójának kiesése csak mérsékelt fokú
lesz. A hosszú ujjak EDC inai az alapperc
basisán és az MP ízület tokján tapadnak, és
az alappercet extendálják (19.1. ábra).
Ezután az EDC inak három részre oszla-
nak, a középső rész, a tractus intermedius
a középperc basisán tapad, míg a kétoldali
tractus lateralis a végperc előtt egyesülve
annak basisán tapad. A hüvelykujj-végperc
nyújtását az extensor pollicis longus ín vég-
zi.
Intrinsic feszítők
Az interosseus izomcsoport négy dorsa-
lis és három volaris izomból áll. Az interos-
seusok az ujjak terpesztését és zárását teszik
lehetővé, ezen kívül az MP ízület extendált
állásából hajlítják a proximalis phalaxot, és
feszítik a két distalis ujjpercet.
A négy lumbricalis izom a mély hajlító-
ínon ered, és a II‒V. metacarpus radiopal-
maris felszínén elhelyezkedve, a tractus
lateralison radalisan tapad. A lumbricalis
izmok mindkét distalis ujjpercet feszítik.
Az ujjak dorsalis felszínének szalagos struk-
túrái
Az inak és az intrinsic izmok folytatásai
az ujjak dorsalis felszínén finom lapszerinti
szalagrendszert képeznek.
Fizikális vizsgálat
Az extensor inak vizsgálatát a Mo-
berg-teszt részeként végezzük.
Az extensor ín sérülések
kezelése
Műtéti alapelvek
Primer extensor ín varrat
Legjobb az elsődleges definitív ellátás. A
prognózis ilyenkor a legkedvezőbb (a sérü-
lést követő 6 órán belüli műtét).
Halasztott primer ínvarrat
Szennyezett vagy potenciálisan szennye-
zett sebviszonyok esetén halasztott nyitott
sebkezelést végzünk, és sebgyógyulás után,
ideálisan a 7‒10. napon végezzük el a var-
ratot. Halasztott primer ellátás általában a
sérüléstől 3 hétig végezhető, mivel ezen idő-
tartam után már az inak jelentős zsugoro-
dásával és letapadással kell számolni.
Szekunder extensor varrat
Amennyiben a sérülés sebészi kezelésére
3 héten túl kerül sor, szekunder extensor ín
varratról beszélünk. Ilyenkor a posztopera-
tív eredmények a letapadások és az ínzsugo-
rodások miatt rosszabbak, és előfordulhat,
hogy az íncsonkok már nem érnek össze,
így íngraftbeültetést vagy egyéb ínplasztikát
kell végezni.
Klasszifikáció, a kéz extensor ín sérülések
ellátása a zónabeosztás szerint
A Kézsebészeti Társaságok Nemzetkö-
zi Szövetsége (International Federation of
Societies for Surgery of the Hand, IFSSH)
a kéz extensor ín sérüléseinek prognózisá-
ra és terápiájára zónabeosztást dolgozott ki
(19.2. ábra). A zónabeosztás a Verdan-féle
felosztáson alapul.
• I. zóna – A DIP ízület területe
Az extensor ín tapadásának leszakadása
 19. fejezet – Kéz extensor ín sérülések 113

érinti. Avulsiónál az ín leválhat közvetlenül

a tapadásáról, csontsérülés nélkül. Előfor-

Általános ismeretek
dul, hogy a körömperc basisából kisebb-na-
gyobb csontfragmentum szakad ki az ínnal
együtt (abruptio). Az ízületi törés DIP ízü-
leti subluxatióval is társulhat. Ez utóbbi a
körömpercet hyperextensióba kényszerítő,
nagy erejű ütés következménye (19.3. ábra).
Mindegyik sérülésformánál feszítőín-sé-
rülés a DIP ízület hajlított helyzetét okozza,

19.2. ábra. A kéz háti felszínének zónabeosztása

az IFSSH szerint

a körömperc basisáról. A DIP ízületben fle-

xiós deformitás kialakulásával jár. Ezek a
sérülések a körömperc hyperflexiós állásá-
ban jönnek létre. Kialakulásukban szerepet
játszik az ujjak distalis extensorapparátusá-
nak viszonylagos rossz vérellátása, ill. az ín
degeneratív gyulladásos (gyakran rheumás
eredetű) elváltozása. A sérülés gyakori ci-
geretta hamujának leütésekor (degeneratív
ínszövet), ágyazáskor a lepedő szélének be-
gyűrése esetén, öltözködéskor, ha az ujj a
harisnyába, ruhába akad.
A sérülés lehet zárt, nyílt, töréssel szövő-
dött vagy patológiás. 19.3. ábra. A végperc feszítôín-szakadások formái
Az extensor ín szakadása létrejöhet a Wilson szerint
DIP ízület vetületében magában az ín ál- a) ínruptura; b) az ín nagyobb ízületi darabot sza-
lományában, ez a ruptura. Kiszakadhat na- kít le; c) avulsio; d) az ín csontos kiszakadása;
gyobb csontdarab, mely az ízületi felszínt is e) ízületi törés ficammal
 114 I. rész – Általános ismeretek
19.4. ábra. Extensor ín sérülések
a) extensor ín sérülés a végpercen;
b) gomblyuk-deformitás; c) hattyúnyak-állás
a vékony tűződróttal rögzítjük. Ilyenkor te-
amelyből aktív extensio nincs. Ez a flexiós
állás ‒ kezeletlen esetekben – az idő előre-
haladásával fokozódik, és ha a PIP ízület
veleszületetten laza, fokozatosan hattyú-
nyak-deformitás (19.4. ábra c) alakul ki: a
DIP ízületben flexio, a PIP ízületben hyper-
extensio jön létre. Ennek oka, hogy a DIP
ízület kiesett extensiója miatt az extrinsic és
intrinsic inak extensiós ereje a PIP ízületre
hat.
A friss, fedett DIP ízület vetületében lévő
extensor ín ruptura és avulsio kezelése az
esetek többségében konzervatív: az ízületet
extensiós helyzetben immobilizáljuk 6 hét-
re. Erre számos sínt fejlesztettek ki, ilyen pl.
a Stack- és a Brooks-sín (19.5. ábra a, b).
A fedett rupturák kisebb részében a DIP
ízületet a körömperc extensiós helyzetében
az ujjbegy felől 6 hétre Kirschner-dróttal
(K-drót) áttűzzük (temporer arthrodesis).
Ha nagyobb csontfragmentum szakad ki
és dislokálódik, nyitott repositiót végzünk,
és a kitört csontdarabot a körömperc basi-
sához intraossealis drótvarrattal vagy egy
hermentesítésként 6 hétre a DIP ízületet is
áttűzzük egy K-dróttal (19.6. ábra).
19.5. ábra a, b. A DIP ízület rögzítésére használt
sínek
a) Stack-féle sín; b) rögtönzött – faspatulából
készített – sín
 19. fejezet – Kéz extensor ín sérülések 115

konzervatív kezelést végzünk. A PIP ízü-

letet feszített helyzetben 6 hétig rögzítjük.

19.6. ábra. Körömperc basis abfractio kezelése ki-
húzható intraossealis drótvarrattal (tendophil), és
tehermentesítés a DIP ízület áttûzésével
Nyílt sérülésnél a műtét javallata egyér-
telmű. Ilyenkor primer extensor ín varratot
végzünk.
Általános ismeretek
Ezen időszak alatt a DIP ízületet aktívan
mozgattatjuk, hogy megakadályozzuk a
tractus lateralisok letapadását (19.7. ábra).
Zárt gomblyuksérülésnél, ha a PIP ízület
extensiós kiesése nagyobb 45º-nál, feltárásos
műtétet végzünk, az ízületet reponáljuk, a sé-
rült extensorapparátust rekonstruáljuk, és a
PIP ízületet 3-4 hétre K-dróttal áttűzzük.
Nyílt sérüléskor extensor ín rekonstruk-
ciót és 3-4 hetes immobilizációt végzünk.
Ha a PIP ízület megnyílik, fontos az ízü-
leti infekció megelőzése, alapos débride-
ment-nel, ízületi öblítéssel, széles spektru-
mú antibiotikum adásával.

• II. zóna ‒ A középperc területe

E zónában az extensor ín sérülése gyak- a
ran nyílt. Ha csak részleges a sérülés ‒ ke-
vesebb mint 50%-ban károsodott ‒, csak a
bőrt zárjuk, és külső rögzítést, sínezést al-
kalmazunk 3 héten át. Ha komplett az ínsé-
rülés, ínvarratot végzünk U vagy egyszerű
csomós öltésekkel.

• III. zóna – A PIP ízület felett

A PIP ízület felett az extensorapparátus
sérülése úgynevezett gomblyuk-deformi-
táshoz (angolul: buttonhole rupture, bou-
tonniere phenomen) vezethet. A sérülés b
lehet fedett vagy nyílt. Ilyenkor a közép-
perc basisán tapadó tractus intermedius sé-
rül, így a proximalis phalanx fejecse, mint
gomblyukból a gomb, kibújik az átszakadt
feszítő csuklyán keresztül dorsal felé. A két-
oldali tractus lateralis az ízület tengelyétől
fokozatosan palmar felé csúszik, így a PIP
ízület flexiós, a DIP pedig hyperextensiós
állásba kerül (19.4. ábra b).
Fedett gomblyuksérülésnél, ha a PIP ízü- 19.7. ábra. a) Gomblyuk-deformitás; b) Rugós
let extensiós kiesése nem nagyobb 45º-nál, ujjsín a gomblyuk deformitás kezelésére
 116 I. rész – Általános ismeretek
• IV. zóna ‒ A proximalis ujjperc területe
Műtéti rekonstrukció és 4-5 hetes immo-
bilizáció szükséges.
• V. zóna ‒ Az MP ízület feletti régió
E területben gyakran nyílt a sérülés. Az
inak proximal felé csúszását megakadályoz-
zák a connexus intertendineusok. A sérült
extensor inat U öltésekkel 4/0-s PDS varró-
anyaggal egyesítjük.
Az extensor csuklya fedett károsodásá-
nál primer ínrekonstrukciót végzünk, hogy
megakadályozzuk a közös feszítő radial
vagy ulnar felé történő subluxatióját.
Gyakori sérülésforma, amikor az arcra
irányuló ökölcsapásnál a támadó kezét az
MP ízület dorsalis részén megsérti az áldo-
zat foga. Megnyílhat az ízület, és sérülhet a
metacarpusfejecs porca is. Ilyenkor poten-
ciális ízületi fertőzés veszélye áll fenn. Seb-
kimetszést és feltárást végzünk, és ha meg-
nyílt az ízület, alapos débridement, öblítő
drén behelyezése, nyitott sebkezelés és an-
tibiotikus kezelés szükséges. A gyulladásos
jelek megszűnéséig, de legfeljebb egy hét-
re, a kezet funkcionális helyzetű palmaris
gipszsínben immobilizáljuk.
• VI. zóna ‒ A kéz háti felszíne
A kézháton az extensor inak kellően vas-
kos tömegűek, így 4/0-s PDS varróanyaggal
Kleinert‒Kessler szerinti ínvarrat végezhető.
A műtét után 3-4 hétig funkcionális helyzetű
palmaris gipszsínben immobilizáljuk a kezet.
• VII., VIII. és IX. zóna ‒ A csukló és az
alkar területe
E zónákban a sérült ín proximalis csonk-
ja gyakran magasra visszacsúszik, így meg-
találása nem könnyű feladat.
A csukló területén (VII. zóna) legtöbb-
ször nyílt, metszett–vágott sérülések for-
dulnak elő. Kleinert‒Kessler szerinti ínvar-
rat végzendő. A műtétet követően 3-4 hétig
funkcionális helyzetű palmaris gipszsínben
rögzítjük a kezet. Ebben a zónában distalis
radiustörés után gyakori a m. extensor pol-
licis longus (EPL) inának fedett szakadása.
Az inat a radius törtvégei nyírják el, és mivel
ez lassan alakul ki, az ínban degenerációs
jelenségeket mutatva. A proximalis íncsonk
magasra felcsúszik, általában direkt ínvar-
rat nem végezhető. Ilyenkor a rekonstrukci-
ós megoldás a m. extensor indicis proprius
inának transpositiója.
A VIII. és IX. zónában a sérült, átvágott
izomzat retrahálódik, felcsúszik. Itt 3/0-s és
4/0-s felszívódó varróanyaggal izomvarra-
tokat végzünk.
Az alkar szintjében előforduló, súlyos,
többszörös, nyílt sérülésnél az összes át-
metszett képlet rekonstrukciója szükséges,
azonban ez nem mindig lehetséges. Ilyen-
kor legfontosabb a csukló és a hüvelyk sa-
ját feszítőinainak varrata, és a hosszú ujjak
közös feszítésének elérése akár úgy is, hogy
a meglévő ép extensor ínakra kötjük a sé-
rült közös feszítők distalis csonkjait (mass
extension). Ilyenkor a rögzítési idő 6 hét
sínnel.
A IX. zóna a könyökízülethez közeli tá-
jék. Ínvarrat után immobilizációt végzünk
3-4 hétig magas felkargipszben.
T I–V. zónák ‒ A hüvelykujj sérülései
• T I. zóna ‒ az IP (interphalangealis) ízü-
let vetülete
A T I. zóna fedett ínsérülése esetén 6 he-
tes konzervatív kezelést, sínezést alkalma-
zunk. Ha a sérülés nyílt, ínvarratot és sínnel
vagy K-dróttal IP ízületi fixálást végzünk.
• T II. zóna ‒ a hüvelykujj-alapperc vetülete
A T II. zóna nyílt sebénél sérül az EPL
ín, amelynek varratát és az IP ízület 4 hetes
sínezését végezzük.

• T III. zóna ‒ a hüvelykujj MP ízület vetü-
lete
A T III. zónában az MP ízület felett az
EPL és az EPB inak gyakran kerülnek át-
metszésre az ízületi tokkal együtt. Az összes
képlet rekonstrukciója és 3-4 hetes rögzítése
szükséges.
• T IV. zóna – az első metacarpus vetülete
A T IV. zónában varratot és 3-4 hetes im-
mobilizációt végzünk.
• T V. zóna – a csukló vetülete
A T V. zónában az EPB és APL inakkal
együtt gyakran sérül a n. radialis felületes
(bőr-) ága. Ínvarratot és idegvarratot vég-
zünk. 3-4 hétre immobilizáció, majd továb-
bi 2 hétig éjszakára védő sínezés javasolt.
Részleges ínsérülés
A részleges sérüléseket ‒ a későbbi ín-
ruptura veszélye miatt ‒ U öltésekkel vagy
egyszerű csomós öltésekkel látjuk el. Csak
az egészen felületes extensor ín sérüléseket
nem kell megvarrni, elegendő 3-4 hét im-
mobilizáció.
Mûtéti technikai
alapismeretek
Műtéti technika
Extensor ín varratok esetén is, mint min-
den kézsebészeti műtétnél, elengedhetetlen
a vértelenség, a vérzéscsillapítás bipolaris
elektrokoagulátorral és a finom atraumati-
cus kéziműszerek használata.
Metszésvezetés
Bár a kéz és az ujjak dorsalis felszínén a
hosszirányú sebek és metszések nem okoz-
19. fejezet – Kéz extensor ín sérülések 117
nak olyan húzó bőrhegesedéseket, mint a
palmaris felszínen, ennek ellenére általában
Általános ismeretek
S vagy Z alakú bőrmetszéseket alkalma-
zunk.
Ínvarrattípusok és varróanyag
Az extensor inakat ott, ahol lapszerinti
rendszert alkotnak, U öltésekkel egyesítjük.
Ahol keresztmetszetük kör alakú, és kellően
vastag kaliberű, a flexor inakhoz hasonló,
Kleinert‒Kessler szerinti ínvarratokat vég-
zünk. Az MP ízületektől proximalisan, ahol
a connexus intertendineusok már nem rög-
zítik egymáshoz az extensor inakat (VI. és
VII. zóna), az ínvarrattól proximalisan 3
hétre tehermentesítő drótvarratot (tendo-
phil) helyezünk be.
Mûtét utáni teendôk
Posztoperatív kezelés
Az extensor ín varratok után általában
3-4 hétig „intrinsic plusz” helyzetű palma-
ris alkari gipszsínt helyezünk fel. (Csukló-
ban 30º dorsalextensio, MP ízületekben fle-
xio, PIP és DIP ízületekben nyújtott állás.)
Ezután éjszakára még 2-3 hétig protektív
sínezés javasolt, míg napközben aktív moz-
gásgyakorlatokat kezdünk.
Szövődmények
• Ínvarrat-elégtelenség ‒ reoperációt vég-
zünk.
• Hegesedés és letapadás ‒ tendolysis,
ínfelszabadító műtét a megoldás.
• Sebgennyedés ‒ nyitott sebkezelés és
esetleg többszöri débridement.
 118 I. rész – Általános ismeretek
20. fejezet
Replantáció, revascularisatio
nyÁrÁdy józsef
Alapfogalmak
Amputatio
A végtagot vagy részeit a sérülést okozó
eszköz vagy erő részlegesen vagy teljesen le-
választja, az életben maradás kétségei mellett
igen súlyos funkciókárosodást eredményez.
Teljes amputatio: a csonk és a leválasztott
rész között összeköttetés nincs.
Részleges amputatio. A csonk és a levá-
gott végtagrész között összeköttetések ma-
radnak. Maga az összeköttetés lehet bőr, ín,
csont, izom, ideg vagy ér.
Replantáció. Teljes amputatio után a levá-
lasztott rész visszaültetése, a keringést és a
funkciót biztosító képletek helyreállítása.
Revascularisatio. A keringés helyreállítása.
Revascularisatio
Ha részleges amputatio után megmaradt
lágyrész-összeköttetés a leválasztott rész
számára minimális keringést biztosít, ez
azonban csak optimális esetben tudja élet-
ben tartani a csonkolt területet. A legkisebb
zavar, pl. gyulladás okozta oedema, mini-
mális leszorítás hatására ez a megmaradt
keringés összeomlik, a csonkolt rész elhal.
Revascularisatio, azaz a keringés helyreállí-
tása a folyamatot meggátolja.
Revascularisatiónál a részleges levá-
lasztás miatt a képletek egy része meg-
marad, ezért az elért funkció jobb, mint
replantációnál.
Ischaemiás vagy anoxaemiás idő. A le-
választás, a keringés megszűnésének pilla-
natától a keringés helyreállításáig tartó idő-
szak. (Az anoxaemiás idő fontossága más
izmot tartalmazó és izmot nem tartalmazó
amputatumok esetén).
Replantáció és
revascularisatio
A replantáció formái
Kis replantáció. A leválasztás a csuklóízület
vonalától distalisan, alsó végtagon a fel-
ső ugróízület alatt következik be. Az izom
mennyisége kevés, a visszaültetés megfelelő
tárolás esetén 12‒24 óra után is elvégezhető
(20.1. ábra).
Nagy replantáció. A leválasztás a csukló
vonalától vagy a felső ugróízület vonalától
proximalisan következett be. Az amputa-
tum izommennyisége nagy, megfelelő tá-
rolás esetén sem ültethető vissza 6 órán túl.
A 6 óránál hosszabb anoxaemiás idő revas-
cularisatiós szindrómát hozhat létre (20.2.
ábra).
 20. fejezet – Replantáció, revascularisatio 119

a b

Általános ismeretek
c d e f

20.1. ábra. Szalagfûrész okozta kézamputatio kezelése replantációval

a, b) Az amputált kéz
c, d) A csonkról és a levágott kézrôl készült röntgenfelvétel
e, f) A csonkról készült fénykép
g) A kéz funkciója visszaültetés után 2 évvel
 120 I. rész – Általános ismeretek

a b

c d

f
g

20.2. ábra. Végtag-replantáció

a, b) Elsô sikeres végtag-replantációnkat 1982. április 29-én végeztük. A 49 éves férfi karját szállítószalag
dobja tépte le
c, d) A replantáció során készült artéria- és idegvarrat
e, f) A zárás elôtt készült fotó és röntgenfelvétel
g, h) A kar késôi funkciója

Az ischaemia miatt az izomzat rész-
legesen vagy teljesen elhal, a keringés
helyreállítás után az izomból kiszabadult
myoglobin és kálium a keringésbe jut. A
myoglobin a vesetubulusok károsodását
okozza és ezzel a vese működését veszé-
lyezteti. A kálium szívre gyakorolt hatása
ismert. Nagy replantáció esetén az anoxae-
miás idő, a hideg ischaemia a hat órát nem
haladhatja meg.
A replantáció indikációi
Replantáció, revascularisatio indikált,
ha a csonkolás következtében a kéz vagy a
végtag funkciója elvész. Itt is szem előtt kell
tartanunk a minimális fogásra alkalmas kéz
kialakítását (basic hand). Ujjak vonatkozá-
sában a hüvelykreplantáció abszolút indiká-
ciót képez, két vagy több hosszú ujj amputa-
tiója esetén a visszaültetés szintén indikált.
Egy hosszú ujj amputatiója után csak akkor
célszerű replantációt végezni, ha e sérülés
mellett több ujj is sérült.
Végtag-visszaültetéseknél az indikáció a
várható érző és mozgató funkciótól függ. A
visszaültetett végtag nem fájhat, minimális
érzésnek, védő szenzibilitásnak kell visz-
szatérni. Ezek mellett fontos, hogy a beteg
kisfokban mozgatni tudja. Az amputatiók
egyharmad részében végezhető replantá-
ció.
Az indikáció felállításának szempontjai:
• Kor. Az alsó határt nem az életkor, hanem
a gyermek képleteinek nagysága adja.
• Nem. Lánygyermeknél kozmetikai szem-
pontok.
• Általános állapot. A beteg kibírja-e a sok
órás műtétet, a vérvesztést és a vérnyo-
más-ingadozást?
• Egyéb betegségek. Súlyos rendszerbeteg-
ség, malignoma kizáró tényező.
• A műtéti kockázat megítélése
20. fejezet – Replantáció, revascularisatio 121
• Kooperációs készség. Együttműködés hiá-
nya esetén a replantáció elvégzése mérle-
Általános ismeretek
gelendő.
• A leválasztás magassága
• Az amputatum állapota: sérülésmentes
részek ültethetők vissza
• A leválasztás felszíneinek állapota: a ron-
csolási zóna szélessége; (pl. kimetszés
után az ujjból mennyi marad?)
Replantációt kizáró tényezők:
• Kiterjedt roncsolódás a leválasztás
magasságában
• Az amputatum másodlagos sérülései
• Szakításos mechanizmussal bekövetkező
sérülések jelentős része
• Az amputatum vagy a csonk kiterjedt
zúzódása
Az ellátást végző intézményekkel szemben
támasztott személyi és tárgyi feltételek:
• Replantáció végzéséhez értő szakorvo-
sok, akik a szövődmények felismerésé-
ben és elhárításában is járatosak, a nap
24 órájában elérhetők. (Nem egy!)
• Altató és intenzíves team
• Mikroműszertálca
• Operációs mikroszkóp
• Atraumaticus varróanyagok
• Bőrhőmérő
• Doppler-műszer
• Folyamatos posztoperatív észlelés bizto-
sítása
Replantáció műtéte (20.1. box)
A képletek helyreállítási sorrendje:
Kis replantációk:
1. Sebkimetszés; csonkon és amputatu-
mon minden képletre kiterjedően
2. Csontok rögzítése, mozgásstabil OS
(osteosynthesis)
3. Hajlító ín varrat
4. Artériák anastomosisa (sérülésmen-
tes, ép intimájú érvégek)
 122 I. rész – Általános ismeretek

5. Volaris idegek perineuralis varrata

6. Feszítőapparátus helyreállítása
7. Vénák anastomosisa (sérülésmentes,
ép intimájú érvégek)
8. Bőr feszülésmentes zárása
20.1. box
Replantáció után gipszsín, gipszkötés és
egyéb külső rögzítő használata tilos!

Nagy replantáció vagy végtag-visszaül-

tetés:
1. Sebkimetszés: Csonkon és amputátu-
mon minden képletre kiterjedően
2. Csontok rögzítése mozgásstabil vagy
terhelésstabil OS
3. Artériák és vénák varrata, beáramlás
és kiáramlás biztosítása (sérülésmen-
tes, ép intimájú érvégek)
4. Izmok varrata belülről kifelé, eközben
5. Idegvarratok
6. Feszüléstől mentes bőrvarrat. Ha
szükséges, transzplantáció
Mûtét utáni teendôk
Posztoperatív kezelés, a beteg és a vissza-
ültetett rész monitorozása
A visszaültetett rész keringését a bőr
színe, a kapilláriskeringés és a bőr hőmér-
séklete árulja el. Ezeket ellenőrizzük. A ke-
ringésromlás legkisebb gyanújakor Dopp-
ler-eszközzel vizsgáljuk meg az érintett
érben az áramlást.

20.3. ábra. A replantáció algoritmusa


Szövődmények
Az első 24 órában alakulnak ki leggyak-
rabban szövődmények. A keringés válto-
zása a visszaültetett rész hőmérsékletének
csökkenésével jár. Az artériás oldal zavarára
utal: a bőr fehér sápadt, a körmön kapilláris
jel nem látható. Vénás zavar: a bőr cyanoti-
cus. Keringési zavar esetén az érintett eret
feltárjuk, vizsgáljuk a vér áramlását az anas-
tomosisokon keresztül. A legkisebb áram-
lási zavar előfordulásakor az anastomosist
resekáljuk, új anastomosist készítünk. Ha
kell, a feszülés elkerülésére véna-interposi-
tummal állítjuk helyre az ér folytonosságát.
Műtét után a betegek antikoaguláns terá-
piát nem igényelnek, nagy replantációknál
thrombemboliás szövődmények megelőzé-
sére adunk kis molekulatömegű heparint.
Reoperációk után azonban antikoaguláns
adása szükséges.
20. fejezet – Replantáció, revascularisatio 123
Antibiotikus profilaxis a seb szennyezett-
sége alapján kerül bevezetésre.
Általános ismeretek
Mikrocirkulációt javító kezelés minden
esetben ajánlott, Rheomacrodex infúzió 2 ×
250 ml 5 napig.
Utókezelés
A tornakezelést már a műtét utáni napon
megkezdjük, óvatosan, passzívan. Négy nap
után térünk át a segített aktív tornára, ame-
lyet fokozatosan, két hét alatt aktív tornává
változtatunk. Hazabocsátás után a tornake-
zelést járóbetegként folytatjuk a végállapot
kialakulásáig.
Mozgatóideg varrata után az általa be-
idegzett izomcsoport szelektív ingeráram
terápiája szükséges a teljes izomműködés
visszatéréséig.
124 I. rész – Általános ismeretek
21. fejezet
Csonkolásos sérülések, az amputatio
szabályai a kézen, a hüvelykujj-
rekonstrukció és -pótlás módszerei
frendl istvÁn
Hüvelykujj-csonkolódás
A hüvelykujj működése rendkívül fontos
(21.1. box).
21.1. box
A hüvelykujj funkcionális értéke meg-
egyezik a négy hosszú ujj együttes ér-
tékével, mivel az oppozíció révén a hü-
velykujj egyedül fog szembe velük. A kéz
egy vagy akár több hosszú ujját elveszt-
ve, amennyiben a hüvelyujja ép marad,
funkció szempontjából még teljes érté-
kű, úgynevezett „basic hand” maradhat
vissza. Ezért a hüvelykujj megtartására
mindenképpen törekedni kell, lehetőleg
a hosszából sem veszünk el.
Traumásan csonkolt hüvelykujj további
rövidítése elkerülésének módszerei
1. Teljes vastagságú bőr átültetése (Krau-
se-bőrplasztika). Csak jó vérellátású,
subcutan zsírszövetre tehető, csont-
csonkra nem.
2. V-Y bőrplasztika. Ujjbegy bőrdefektusa
esetén alkalmazzuk, ha csont szabadon
van a sebalapon, háromszög alakú bőrle-
benykék eltolásával végezhető. A lebeny-
kék a subcutisszal összeköttetésben ma-
radnak (lásd 16.6. ábra).
3. Moberg-féle nyújtott neurovascularis le-
beny, distal felé tolva (lásd 16.13. ábra
a,b,c). A fasciocutan lebeny tartalmazza
a digitalis ér-, idegkötegeket
4. Sárkánylebeny („kite flap”). Szélsárkány
– rombusz ‒ alakú neurovascularis, kis
fasciocutan lebeny, a mutatóujj-alapperc
dorsoradialis oldaláról nyerve, ér-, ideg-
nyéllel áthelyezve a hüvelykujj bőrdefek-
tusára (lásd 16.11. ábra). Az adó terület
részvastag bőrtranszplantátummal fed-
hető.
5. Keresztlebeny. Hüvelykujj ujjbegy bőr-
defektusa esetén, a mutatóujj középperc
dorsalis felszínéről ablakszerűen a defek-
tusba kihajtott, kis fasciocutan lebeny,
melynek nyelét három héttel később kell
leválasztani (lásd 16.7. ábra a, b). Az adó
terület részvastag bőrtranszplantátum-
mal fedhető. Hosszú ujjak bőrdefektusa-
kor a szomszédos hosszú ujjról nyerhető.
6. Hasi nyeles bőrlebeny. Nagy kiterjedésű
hüvelykujj bőrhiány esetén alkalmazha-
tó, akár henger alakban is, nyelét három
hét után kell leválasztani az adó terület-
ről (lásd 16.16. ábra).
21. fejezet – Csonkolásos sérülések, az amputatio szabályai a kézen, a hüvelykujj-rekonstrukció és -pótlás módszerei
A hüvelykujjpótlás módszerei
A hüvelykujj pótlására alkalmazott el-
járások indikációi elsősorban az amputatio
magasságától függenek.
1. Replantáció. Az alapperc magasságában
történt amputatio esetén lehetséges. Az
interphalangealis (IP) ízülettől distalisan
történt amputatio esetén az erek kis mé-
rete miatt nem kivitelezhető.
2. Matev-féle elongatio. Az első metacarpus
meghosszabbítása csavaros külső nyújtó-
készülékkel. Az eljárás a callusdistractio
elvén alapul. Subperiostealis osteotomia
után napi fél‒egy mm-t távolítva, 10‒12
hét alatt, az első metacarpus 2-3 cm-rel
meghosszabbítható. Az eljárás a hüvely-
ujj alapperc basis magasságában történt
amputatio esetén indokolt.
3. Phalangisatio. Az első interdigitalis tér
elmélyítése Z bőrplasztikával, kiegészítve
izomleválasztással. A metacarpophalan-
gealis (MP) ízülettől distalisan történt
amputatio esetén indokolt.
4. Pollicisatio. Intakt hosszú ujj neurovas-
cularis nyéllel való áthelyezése hüvelyk-
ujjpótlásra.
5. Osteoplasticus hüvelykujj-felépítés. A
csontblokk beültetése után azt nyeles
bőrlebennyel vagy neurovascularis szi-
getlebennyel fedjük.
6. Lábujj-transzplantáció („Toe to hand
transfer”). Napjainkban a hüvelykujj pót-
lására a kettes lábujj transzplantációja al-
kalmazható.
Az ujjamputatio technikája
Ujjamputatio csonkjának jó lágyrész-borí-
tására kell törekedni. A bőr feszülését el kell
kerülni. A rövidebb, de ép tapintóképesség-
gel rendelkező ujjcsonk értékesebb, mint a
hosszabbra hagyott, de érzéketlen, esetleg
feszülő heges bőrrel borított.
125
A csonkképzésnél „halszáj”-szerűen
két lágyrész-lebenyt képzünk, egy hosz-
Általános ismeretek
szabb palmarisat és egy rövidebb dorsali-
sat. Az ujjvéget a palmaris lebennyel fed-
jük be (21.1. ábra). Friss sérülésnél ettől az
alapelvtől gyakran eltérünk, hiszen a meg-
maradó lágyrészeket tudjuk felhasználni.
Előfordul, hogy csak egy lebenyt tudunk
kialakítani. El kell kerülni a bőr meggyűrő-
dését, „malacfül” képződését a bőrlebenyek
találkozásánál. A csontot olyan magasság-
ban resekáljuk, hogy a bőr feszülésmente-
sen zárható legyen. A csontcsonk érdessé-
geit csontvágóval és reszelővel eltávolítjuk.
Amennyiben kisízület magasságában am-
putálunk, az ízületi porcfelszínt nem szük-
séges eltávolítani. A palmaris digitalis ide-
geket hosszan előhúzva vágjuk át, hogy a
visszahúzódó idegvégeken esetleg később
képződő, fájdalmas amputatiós idegcsonk
‒ neuroma ‒ ne az ujjvég területére, ne a ta-
pintó felszínre essen.
21.1. ábra. Az ujjamputatiókor képzett bôrlebe-
nyek
 126 I. rész – Általános ismeretek
A kézelkeskenyítés
technikája
A hosszú ujjak MP ízületeinek közelében
történt csonkolásnál a hiány, a „foghíj” za-
varó lehet, mivel fogáskor kisebb tárgyak
kieshetnek a kézből. A szélső hosszú ujjak
hiánya pedig megtöri a kéz megszokott vo-
nalát. Ezen esetekben kézelkeskenyítést
végezhetünk. Ez megoldja az esztétikai
problémát, de kissé csökkenti a fogóerőt.
A mutató- és kisujj esetén a metacarpust a
basishoz közel ferdén átfűrészeljük, és a dis-
talis részt eltávolítjuk (21.2. ábra). A muta-
21.2. ábra. Kézelkeskenyítés mutatóujj amputatiójakor
tóujj dorsalis interosseusának tapadását át
kell helyezni a középső ujjra. A középső és
gyűrűsujj keskenyítésekor az eltávolított, sé-
rült metacarpus sugár helyére a szomszédos
mutató- vagy kisujjat átültetjük, úgy, hogy
a II. vagy V. metacarpust az eltávolított me-
tacarpus csonkolásának magasságában és
síkjában átfűrészeljük, majd áthelyezzük a
sérült sugár metacarpusának basisára, és
azt tűződróttal vagy lemezzel stabilizáljuk
(21.3. ábra).
Súlyosan roncsolt kézen szükségessé vál-
hatnak későbbi rekonstrukciók (osteotomi-
ák, ízületi elmerevítések), csont-, lágyrész-
és érzéspótló műtétek.
 1. fejezet – A sérültellátás története 127

Általános ismeretek
21.3. ábra. Kézelkeskenyítés középsô ujj amputatiójakor
 128 I. rész – Általános ismeretek
22. fejezet
Perifériás érsérülések és ideg-
sérülések diagnosztikája, kezelése
siMonka jÁnos aUrél
Perifériás érsérülések
A perifériás erek sérülése valamely kül-
ső erőbehatásra létrejövő anatómiai vagy
funkcionális érkárosodás.
Az érkárosodások csoportosítása:
• Patomechanizmus szerint – lehet direkt
vagy indirekt
• Klinikai megjelenés alapján – lehet nyílt
vagy fedett
• Az érsérülés kiterjedését tekintve – lehet
teljes vagy részleges
Patomechanizmus
A sérülések keletkezésében a nyílt, át-
hatoló sérülések jellemzőek. A szúrt, vá-
gott, éles eszköz, üvegszilánk által okozott
sebek érsérülést is okozhatnak. A lőtt és
különösen a háborús érsérülések a kiter-
jedt lágyrész- és csontsérülés, valamint a
szennyezettség miatt külön kategóriát kép-
viselnek. A fedett sérülések kialakulásakor
éles csontszilánk vághatja el az artériát, és a
fedettség miatt a klinikai tünetek lassabban
alakulnak ki. Az indirekt mechanizmus az
ér vongálódását, csavarodását, megtöretését
jelenti, amely érspasmushoz és/vagy az in-
tima (és a media) károsodásához vezet, és
a felpödrődött intima felszínén thrombus
képződik, amely fokozatosan elzárja az eret,
ezért a klinikai tünetek alattomosabbak.
A sérülések gyakorisága
A perifériás érsérülések a felső és az alsó
végtagon egyaránt 36-37%-ban fordulnak
elő, a kismedencei a. iliaca communis sérü-
lése 10%, az aortaruptura gyakorisága 4%.
Klinikai tünetek
Nyílt sérüléskor a sebből pulzáló vér-
zés egyértelmű, főleg, ha a seb nagyobb ér
anatómiai lefutásának mentén van. A vég-
tag elsősegélynyújtás során alkalmazott le-
szorítása esetén a sebből folyamatosan nagy
nyomással ömlő vérzés megtévesztő lehet,
amely a leszorítás felengedése után csilla-
podik vagy megszűnik. Ha a pulzáló vérzés
folyamatos, és kompressziós kötésre sem
csillapodik, részleges artériasérülésre kell
gondolni. Az átmetszett ér retrahálódik,
bethrombotizál, és klinikai vizsgálat során
nem észlelünk pulzáló vérzést, ezért fontos
a sérült vagy a mentők által nyújtott infor-
máció, hiszen a seb feltárásakor a thrombus
lelökődik és a pulzáló vérzés újraindul.
Fedett sérülés és egyes törések különös
gondosságot kívánnak (22.1.box).
22.1.box
Fedett érsérülés után kialakuló lokális
(egyre növekvő) duzzanat esetén gon-
dolni kell érsérülésre, a pulzáló haema-
toma artériasérülésre utal.
 22. fejezet – Perifériás érsérülések és idegsérülések diagnosztikája, kezelése
Egyes törések (supracondylaris fe-
mur-, subcapitalis humerus-, supra-
condylaris humerus-, medencetörés) a
törtvégek elmozdulása alapján gyanút
támaszthatnak az érsérülés lehetőségére,
ilyenkor külön gondossággal kell vizs-
gálni az érsérülésre utaló tüneteket.
Klinikailag a sérüléstől distalisan a pulzus
megszűnik, nem vagy alig tapintható. A
végtag bőre hűvösebb, sápadt, vénás kerin-
gési zavar esetén szederjes.
A vérvesztés a shock tüneteit eredmé-
nyezi, a sérült ér nagyságától és a vérzés
időtartamától függően.
Magyarországon nem gyakori a lövési
sérülés, de más országokban és háborús kö-
rülmények között a lövési érsérülés gyakori
és katasztrófa-elveken alapuló speciális ellá-
tást igényel.
Az érsérülések formái:
• szúrt artériasérülés
• részleges sérülés
• teljes átmetszés vagy szakadás
• vongálódás intima- és mediakárosodás-
sal, de az adventitia ép marad
Diagnózis
Ha az anamnézis, a klinikai fizikális és a
radiológiai vizsgálat, valamint a sérülés pre-
dilekciós helye miatt érsérülésre is gondolunk,
akkor gondosan meg kell vizsgálni a végtag
keringését, a pulzusokat, összehasonlítva az
ép ellenoldallal. A klinikai vizsgálat része
kell legyen a mini Doppler-vizsgálat, amely
egyszerű, noninvazív és bármikor megis-
mételhető, és fontos információt ad az adott
ér működéséről és az ellenoldallal összeha-
sonlítva a keringés mértékére is következte-
tünk. Korábbi jó keringés megszűnése foko-
zatosan kialakuló thromboticus elzáródást
jelez.
129
Érsérülés gyanújakor color-Doppler-vizs-
gálat végzése indokolt, amely a sérülés he-
Általános ismeretek
lyét és mértékét mutatja ki. E módszerrel el-
különíthető a teljes elzáródás és a spasmus
vagy kompresszió által okozott beszűkült,
de folyamatos keringés.
A kontrasztos CT-angiographia az erek
sérülése mellett az egyéb sérüléseket is vi-
zualizálja.
DSA-vizsgálattal a sérülés magasságát
tudjuk pontosan lokalizálni, így a sérülés
kiterjedésére is hasznos információkat nye-
rünk, és látjuk a collateralis keringés mérté-
két is.
Terápia
• Direkt varrat. Nyílt vagy zárt, éles szélű
sérülés esetén a sérült érvégeket össze-
varrjuk. A direkt varrat előtt az érvégeket
letisztítjuk, az adventitiát körkörösen
eltávolítjuk. A proximalis és distalis érből
a thrombust Fogarthy-katéterrel eltávo-
lítjuk, majd az érvégeket heparinos
oldattal kiöblítjük, és klammerrel, ill.
bulldog-érleszorítóval kirekesztjük a
keringésből. Ezután az ér átmérőjétől
függően 6/0–8/0-s fonallal egyesítjük az
eret. Előbb a distalis, majd a proximalis
leszorítást engedjük fel, és ellenőrizzük,
hogy a pulzus jól áthalad-e az anastomo-
sison. Az érspasmust papaverines oldat-
tal lokálisan oldhatjuk (22.1. ábra).
• Vénafolttal való ellátás. Ha az érsérülés
részleges, az érfalon keletkezett lyukat az
eret beszűkítő direkt varrat helyett véna-
darabkával foltozzuk be (22.2. ábra).
• Graft. Roncsolt érszakasz kimetszése után
a hiányt megfordított véna (v. saphena)
beültetésével pótoljuk direkt módon vagy
by-pass módszerrel. A vénagraft kezdet-
ben kitágul, majd fokozatosan megvas-
tagszik a fala, „arterializálódik”. Fiatal
sérültek esetében az előbbi megoldásokat
kell választani (22.3. ábra).
 130 I. rész – Általános ismeretek
• Stent. Intimasérülés és/vagy az ér lume-
nének beszűkülésekor a DSA-vizsgálat
során endoluminaris stent graft beülteté-
sével állítható helyre az érben a keringés
Idősebb sérültek érpótlására a Dacron®
érprotézisek beültetése is szóba jön.
• Amputatio. Roncsolódással járó ér-, lágy-
rész- és csontsérülés esetén, amikor a
végtag megmentése reménytelen vagy
nagyon kockázatos, akkor a megfelelő,
protetizálható szintben végezzük el a
csonkolást, annak szabályai szerint.
Ugyanakkor amputatio mellett kell dön-
teni, ha a sérült életét kell megmenteni,
22.1. ábra. Éles érsérülés esetén az érvégek meg-
tisztítása után direkt érvarrattal egyesíthetô a két
érvég
és nincs idő az érsérülés rekonstrukció-
jára („life before limb”). Primer érvarrat
vagy rekonstrukció után kialakuló septi-
cus állapot esetén is az amputatio a biz-
tonságos megoldás.
Fasciotomia szükségessége (22.2. box).
22.2. box
Érsérülés ellátása után a sérüléstől dista-
lisan compartment-szindróma alakulhat
ki, ezért a fasciotomia elvégzése kötelező!
22.2. ábra. Részleges érsérülés esetén a roncsolt
érfal eltávolítása után a hiányt vénafolttal fedjük
be
22.3. ábra. Kiterjedt roncsolás és szövethiány
esetén az ér folytonosságát fordított vénagraft be-
ültetésével állítjuk helyre
 22. fejezet – Perifériás érsérülések és idegsérülések diagnosztikája, kezelése 131

Töréshez társuló érsérülésnél a törés rögzí- vagy törés az ér vongálódását, az intima ká-
tése után kerül sor az ér rekonstrukciójára rosodását és thrombosis kialakulását ered-

(22.3.box). Társuló sérült véna anastomosi-
sát is el kell végezni.
22.3. box
A sérült ereket a felső végtagon az a. bra-
chialis, az alsó végtagon az a. poplitea
oszlásáig rekonstruálni kell, mert az erek
lekötése súlyos ischaemiához és a végtag
elhalásához vezethet
Általános ismeretek
ményezheti. Nagy energiájú sérülés az ér
szakadását okozhatja, vagy a humerus pro-
ximalis törtdarabja elnyírhatja az eret. Kli-
nikailag a végtagon pulzus nem észlelhető.
Az intimakárosodás fokozatosan kialakuló
tüneteket eredményez.
Terápia. Feltárás, az érsérülés kiterjedé-
sétől függően direkt varrat vagy fordított v.
saphena graft beültetés. Részleges sérülés
ellátására stent graft beültetés is szóba jön.

Az érvarratot vagy a beültetett graftot A. brachialis

lágyrésszel, izommal kell fedni. Súlyosan
szennyezett vagy fertőzött területen érre-
konstrukciót nem végzünk, ilyen esetben
megkerülő (by-pass) graft alkalmazásával
előzhetjük meg a septicus szövődményeket.
A leggyakoribb érsérülések
A. axillaris
A vállöv sérüléseihez társulhat az a. axil-
laris sérülése (22.4. ábra a, b). Vállficam
Supracondylaris humerustöréshez tár-
sulhat (22.4. box), amikor a proximalis tört-
vég elnyírja az eret, de az gyakran csak meg-
töretést szenved, vagy csak a haematoma
komprimálja. Könyökficamhoz is társulhat
az ér károsodása vongálódásos mechaniz-
mussal, intimaszakadással, érelzáródással.
22.4. box
Gyermekkori supracondylaris törés ke-
zelése során a repositio, valamint a rög-

a b

22.4. ábra a, b. Az a. axillaris vongálódás okozta szakadá-

sának DSA-képe. Az ér akut direkt varrata után a klinikai
funkció mellett az a. axillaris color-Doppler-vizsgálata is
igazolta az érintett szakaszon a jó áramlást
 132 I. rész – Általános ismeretek
zítés előtt és után is gondosan meg kell
vizsgálni a pulzust. Ha legkisebb gyanú
is van érsérülésre, a feltárást el kell végez-
ni előzetes angiográfia nélkül!
Terápia. Feltárás, az ér folytonosságának
ellenőrzése. Spasmus papaverines oldattal
szüntethető meg. Ha az érben a pulzus nem
megfelelő, arteriotomiából Fogarthy-katé-
terrel thrombectomiát végzünk. Amennyi-
ben az ér hosszabb szakaszon károsodott,
graft beültetésével állítjuk helyre a kerin-
gést.
A. radialis és a. ulnaris
Csuklótáji nyílt sérüléseknél mindkét ér
sérülése a hajlító inak és a n. medianus, ill.
n. ulnaris együttes károsodásával társulhat.
A klinikai tünetek közül a pulzáló vérzés
a jellemző. Keringészavart a kézen a két ér
közül az egyik sérülésekor nem észlelünk,
mert az arcusokon keresztül a kéz vérellá-
tása biztosított, sőt az a. interossea is nyújt
némi vérellátást.
Terápia. Sürgős műtéttel a képletek re-
konstrukciója (ínvarrat, idegvarrat) mellett
mindkét ér (az a. radialis és az a. ulnaris)
anastomosisát is el kell végezni. Roncsolt
sérülésnél az egyik ér leköthető, ha a másik
ér biztonsággal működik, és a kézen nincs
keringészavarra utaló jel.
Aa. digitales
A digitalis artériák sérülése az ujjakon
és tenyérben az idegek és a hajlító inak sé-
rülésével társul. Ha egy ujjon mindkét ar-
téria sérült, akkor legalább az egyiket mic-
rovascularis módszerekkel rekonstruálni
kell, hogy az ujjon jó idegregenerációt és jó
funkciót érjünk el.
A. femoralis
Az a. femoralis a lágyékhajlatban sérül a
leggyakrabban, általában késszúrás követ-
keztében, de üveg vagy egyéb éles eszköz is
okozhatja. Jellemező az erős pulzáló vérzés,
a vérveszteség, a shock. Életveszélyes álla-
pot!
Terápia. Akut műtéti feltárással az éles
szélű artériavégeket direkt varrattal egye-
síteni lehet, és anastomozálni kell a társu-
ló v. femoralist is. Gyors beavatkozás után
compartment-szindróma nem alakul ki, de
ha erre utaló tünetek vannak, akkor a fas-
ciotomiát is el kell végezni.
A. poplitea
Az a. poplitea általában fedetten sérül,
supracondylaris femurtöréshez vagy térd-
ficamhoz társulva. A térdhajlatban feszülő
haematoma látható. A sérüléstől distalisan
pulzus (a. dorsalis pedis, a. tibialis poste-
rior) nem tapintható. Az ischaemiás tüne-
tek korán fellépnek, és jellemző a lábszáron
compartment-szindróma kialakulása.
Terápia. Akut műtét. A törés repositiója
és rögzítése (fixateur externe), valamint a
ficam helyretétele után az a. poplitea feltá-
rása, a sérült érszakasz resectiója, fordított
v. saphena grafttal rekonstruáljuk az eret.
Kiterjedt roncsolódás esetén megkerülő
(by-pass) grafttal állítjuk helyre a végtag ke-
ringését.
A. tibialis anterior és a. tibialis posterior
Nyílt sérülések, ritkán törések és ficamok
okozhatják a lábszáron, ill. a boka magassá-
gában. Viszonylag ritkán fordul elő.
Terápia. A nyílt sérülés, a törés, a ficam
ellátásakor az érsérülés rekonstrukciója is
javasolt, különösen fiatal sérülteknél.
A. carotis communis
A nyaki nyílt sérülés jelentős vérzéssel jár
és ugyanakkor az agyi keringés is károso-
 22. fejezet – Perifériás érsérülések és idegsérülések diagnosztikája, kezelése
dik. Gyors műtéti rekonstrukció csökkent-
heti az agyszövet károsodását. Késői ellátás
és a vérkeringés helyreállítása az elhalt agy-
szövetben vérzést eredményezhet, annak
megfelelő tünetekkel és maradandó károso-
dással.
Aortaruptura
Az aortaruptura nagy energiájú sérülés,
amely gépkocsibaleset (frontális ütközés)
vagy magasból történő leesésnél deceleratiós
mechanizmussal az aorta descendens áthajló
ívén keletkezik. A teljes szakadás elvérzés mi-
att a helyszínen halállal végződik, ha a szaka-
dás részleges, van esély a túlélésre. A klinikai
tünetek nem jellemzőek, és gyakran az egyéb
sérülések tünetei dominálnak, a sérülés pa-
tomechanizmusa alapján azonban gondolni
kell az aorta sérülésének lehetőségére. A ster-
num törése és a háti csigolya kompressziós
törése, valamint a mellkasfelvételen a kiszéle-
sedett középárnyék mellett kontrasztos mell-
kasi CT-vizsgálattal kell kizárni az aortarup-
turát. A DSA-vizsgálat pontosan kimutatja a
sérülés helyét és kiterjedését.
Terápia. Az aortaruptura ellátása csak
kivételesen szerencsés esetekben sikeres.
Kontrollált hypotensióval megelőzhetjük a
szakadás komplettálódását. Az aorta stent
graft beültetése a legkisebb beavatkozás és
a legkevesebb szövődménnyel jár, de a be-
avatkozás elvégzéséhez jól felkészült inter-
venciós labor és műtő szükséges. A thora-
cotomiából végzett nyílt feltárás és aorta
graft beültetés nagy mortalitással és nagy
arányban másodlagos paraplegiával jár.
Perifériás idegsérülések
A perifériás idegek anatómiája
A perifériás idegeket a neuronok, az őket
körülvevő Schwann-sejtek és a kötőszövet
szerkezete alkotja.
133
A neuron az idegsejtből és nyúlványaiból
áll. A nagyszámú dendrit mellett rendsze-
Általános ismeretek
rint egy hosszú nyúlvány, az axon halad a
perifériás synapticus terminálhoz. A perifé-
riás idegek mozgató idegsejtjei a gerincvelő
elülső szarvában, az érzősejtek pedig a dor-
salis ganglionban helyezkednek el. A felső
végtag idegei a C5‒C8 és Th1 szegmentum-
ból erednek és alkotják a plexus brachialist,
az alsó végtagon a plexus ischiadicus az L5
és S1-S2 gyökből alakul ki.
Az idegsejtek metabolikus folyamatai a
sejttestben mennek végbe, míg az elektro-
mos impulzusok továbbítása és a transz-
mitter anyagok kiválasztása a sejttesttől
távolabb, a nyúlványokban zajlik. Az axo-
nokban a kémiai anyagok a sejttesttől distal
felé az anterograd axonalis transzport révén
jutnak az axon distalis részébe, míg az el-
használt anyagok és a kémiai információk a
retrograd axonalis transzport révén a sejt-
testbe.
A Schwann-sejtek (a neuroglia perifériás
idegrendszeri megfelelője) az idegrosto-
kat veszik körül és „szigetelik” a sejttesttől
a végkészülékig. Az egyes Schwann-sejtek
a Ranvier-befűződésnél érintkeznek egy-
mással. Anatómiailag a Schwann-sejtek
kétféle módon veszik körül az idegrostokat:
a velőtlen rostok csoportosan csupán be-
ágyazódnak a láncszemszerűen sorban el-
helyezkedő Schwann-sejtek plasmájába, a
velőshüvelyű rostok körül a Schwann-sejtek
sejthártyájából 70‒80 rétegű kettőzet, mye-
linhüvely keletkezik.
Az axonokat és az őket körülvevő
Schwann-sejt-láncolatot az endoneurium
kötőszöveti rostjai tartják össze, és itt fut a
perifériás idegek vérellátását biztosító int-
raneuralis érhálózat. A fasciculusokat a pe-
rineurium erős kötőszövetes rétege veszi
körül, és ebben a rétegben található a peri-
neuralis érplexus. Több fasciculust az epi-
neurium érhálózattal rendelkező laza kötő-
 134 I. rész – Általános ismeretek
szövetes rétege burkolja, amely egyúttal az
ideget a környező képletekhez rögzíti.
Perifériás idegek sérülésének formái
A perifériás idegek sérülésformáit Sed-
don (1943) osztályozta:
• Neurapraxia. A neurapraxia átmeneti
lokális idegvezetési kiesés, amelyet a
perifériás idegre ható nyomás, komp-
resszió vált ki. Az idegen morfológiai
eltérés nem jön létre. A behatás megszű-
nése után az ideg funkciója rövid időn
belül (órák, napok) helyreáll.
• Axonotmesis. Axonotmesis során a sérü-
lés helyétől distalisan az axonok Waller-
féle degenerációja következik be, de az
endoneurium, a perineurium ép marad.
Az axonotmesist az ideg vongálódása,
zúzódása, erősebb nyomása váltja ki. A
sérülést előidéző erőbehatás megszűnése
után a regeneráció sebészi beavatkozás
nélkül bekövetkezik. A regenerálódó
idegrostok növekedése gyermeken
naponta 1-2 mm, amelyet az ideg ütöge-
tésével kiváltható Tinel-jel (lásd 17. A
kéz vizsgálata című fejezet) vizsgálatával
követhetünk nyomon. Klinikai vizsgálat-
tal a fedett axonotmesis és a súlyosabb
neurotmesis között nem lehet különbsé-
get tenni, csupán a regeneráció bekövet-
kezése bizonyítja, hogy a sérülés eny-
hébb volt.
• Neurotmesis. A neurotmesis a perifériás
ideg teljes átmetszését jelenti, az axonok
sérülése mellett az endo-, peri- és epine-
urium folytonossága is megszakad. A
sérüléstől distalisan Waller-féle degene-
ráció jön létre, a proximalis csonkban
pedig regenerációs bunkó, neuroma kép-
ződik. A neurotmesis sebészi ellátást, az
idegvégek egyesítését igényli, spontán
regeneráció nem következik be.
• Ideghiány (gap). Az ideghiány roncsoló-
dással járó sérülések esetén következik
be, ilyenkor az idegvégek között több
cm-es hiány keletkezhet, amely direkt
módon nem egyesíthető, és a környezet
sérülése, keringés zavar, hegesedés miatt
rosszabb regenerációra lehet számítani.
A perifériás idegsérülések vizsgálata
A perifériás idegsérülés legtöbbször nyílt
sérülés kapcsán keletkezik. Ilyenkor a klini-
kai vizsgálat, a sérülés elhelyezkedése tereli
a gyanút az idegsérülésre. A klinikai vizs-
gálatot megnehezítheti a sérült általános
állapota (alkoholos befolyásoltság, belgyó-
gyászati állapot), a kooperabilitás hiánya
vagy gyermek esetében riadtság, félelem. A
vizsgálat során türelmes megfigyeléssel és
különböző műfogásokkal erősíthetjük meg
az idegsérülés klinikai diagnózisát. A seb-
ellátás alatt a megfelelő anesztéziában vég-
zendő feltárás és a képletek pontos identifi-
kálása biztosítja azt, nehogy az idegsérülést
elnézzük és elmaradjon a megfelelő sebészi
rekonstrukció.
A fedett idegsérülések ritkábban fordul-
nak elő, legtöbbször törésekhez társulva. Az
első klinikai vizsgálatot rendszeresen meg
kell ismételni, és a neurológiai tünetek ala-
kulását pontosan rögzíteni kell. A tünetek
változása, üteme, mértéke, a javulás meg-
állása vagy a klinikai tünetek rosszabbodása
segíthet az idegsérülések formájának meg-
ítélésében és a teendők meghatározásában.
A klinikai vizsgálatot a motoros és szen-
zoros működés feltérképezésével kezdjük.
A szenzoros funkció vizsgálatakor együtt-
működő sérült esetén a tapintás, a fájdalom
és hőérzés ellenőrzését a kétpont-diszkri-
minációs távolság meghatározásával egé-
szítjük ki. Külön értékeljük a hyperaesthe-
siás területeket és a neuromás fájdalmat. A
Tinel-jel a regeneráció előrehaladását vagy
annak megállását detektálja. Az izominner-
vatiót izomcsoportonként és a jól tapint-
ható izmok esetén egyenként vizsgáljuk az
 22. fejezet – Perifériás érsérülések és idegsérülések diagnosztikája, kezelése
izomerő fokozatainak megfelelően. A sym-
pathicus beidegzés kiesése, az izzadságmi-
rigyek működésének kiesése a bőr száraz-
ságát okozza.
Az idegsérülések műtéti ellátása
A perifériás idegsérülések sebészi kezelé-
se mikrosebészeti technikát, jártasságot igé-
nyel. A mikrosebészeti ellátáshoz operációs
mikroszkóp (8‒20-szoros nagyítás) vagy
legalább lupe, mikrosebészeti olló, tűfogó
két mikrosebészeti csipesz és 10/0-s atrau-
maticus fonal szükséges. Az anesztézia ki-
választásában a sérült állapotát, a sérülés el-
látásához szükséges műtéti időtartamot kell
figyelembe venni.
Az idegsérülések ellátásánál alkalmazott
módszerek:
• Neurolysis. Az ideg felszabadítását jelen-
ti. Ezt akkor végezzük, ha az ideget fel-
tárva annak kompresszióját észleljük. Az
ideg körül lévő haematomát, hegszövetet
eltávolítjuk és meggyőződünk arról,
hogy az idegen folytonosságmegszaka-
dás nincs.
• Epineuralis varrat. E varrattal csak az
ideg külső burkát egyesítjük. A módszert
kisebb (digitalis) idegek kezelésére alkal-
mazzák. Monofascicularis idegeknél is
csak a külső réteget varrjuk meg (22.5.
ábra).
• Perineuralis, fascicularis idegvarrat. Ezt
oligofascicularis kevert (érző és moto-
ros) ideg varrására végzik. Polyfascicularis
ideg esetén a fasciculuscsoportokat
külön egyesítik. A fascicularis idegvarrat
22.5. ábra. Az epineuralis idegvarrat technikája
135
Általános ismeretek
22.6. ábra. A perineuralis (fascicularis) idegvarrat
pontosabb adaptációt biztosító technikája
22.7. ábra. Ideghiány pótlását kevésbé fontos ideg
(n. suralis) átültetésével (graft) végezzük
előnye, hogy vele pontosabb adaptációt
és így jobb regenerációt lehet elérni
(22.6. ábra).
• Interfascicularis idegtranszplantáció
(graft). Ideghiány áthidalására szükséges.
Legtöbbször kevésbé fontos érzőideget
(n. suralis) vagy nem rekonstruálható
idegszakaszt használnak idegtranszplan-
táció céljára (22.7. ábra).
Részleges idegsérülések ellátása
A részleges idegsérülés felismerése rend-
kívül nehéz. Gyakran az idegkiesési tü-
neteket traumás zúzódásnak minősítik.
Alapelvként elfogadható, hogy nyílt sérülés
feltárásakor pontos diagnózis állítható fel,
és egyszerűen elvégezhető a perifériás ideg
rekonstrukciója is. A másodlagos ellátás
bonyolultabb (legtöbbször graftot kell al-
kalmazni), és a klinikai eredmények is sze-
rényebbek.
A perifériás idegek sebészi egyesítése után
a perifériás ideg regenerációjának mértéke
számos tényezőtől függ:
• A sérült kora
• A sérült általános állapota, egyéb beteg-
ségei
 136 I. rész – Általános ismeretek
• A sérülés kiterjedése
• Társsérülések (ín, ideg, ér)
• A sérülés magassága (digitalis ideg, ideg-
törzs, plexus)
• Az ideg szerkezete: kevert, tisztán érző-
vagy mozgatóideg
• A sérült terület keringése (érsérülés!)
• Az ellátás időpontja: korai vagy késői
ellátás
• Az adaptáció pontossága (mikrosebésze-
ti módszerek!)
• Az utókezelés, gyógytorna intenzitása,
hatékonysága
A perifériás idegsérülések
sebészi ellátása
N. musculocutaneus
Anatómia. A lateralis fasciculusból ered,
és a n. medianus mellett fut, majd átfúrva
a m. coracobrachialist a m. biceps és a m.
brachialis között halad és beidegzi azokat.
Érző ága, a n. cutaneus antebrachii lateralis
az alkar radialis felének bőrét idegzi be.
Patomechanizmus. A n. musculocuta-
neus ritkán sérül izoláltan. Ritkán a felkar
epiphyseolysiseihez, töréseihez társul, néha
az a. axillaris sérülésével együtt.
Terápia. Feltárása a kiváltó ok miatti fel-
táráshoz kapcsolódik, az axilla felől érsérü-
lés esetén, míg elölről a humerus proximalis
ízületi vég sérülésének ellátása után hozha-
tó látótérbe.
N. medianus
Anatómia. A medialis és a lateralis fas-
ciculusból ered egy-egy gyökérrel, melyek
közrefogva az a. axillarist, előtte egyesül-
nek közös törzzsé. A n. medianus a karon
a sulcus bicipitalis medialisban halad distal
felé, eleinte az a. brachialistól lateralisan,
majd előtte elhaladva, az ér medialis olda-
lára kerül. A könyökhajlatban a m. prona-
tor teres két feje között belép az alkar izmai
közé, itt a m. flexor digitorum superficialis
és profundus között haladva a csukló feletti
tájékban felületessé válik, a m. flexor carpi
radialis inától ulnarisan, a m. palmaris lon-
gus ina alatt lép be a canalis carpiba. A te-
nyérbe a középvonaltól medialisan fut, és az
artériás ív alatt oszlik végágaira, előbb mint
nn. digitales communes, majd a digitalis ar-
téria alá kerülve palmarisan és a középperc
közepétől distalisan a dorsalis oldalon hét
ujjszélt lát el érzőrostokkal. A n. medianus
motorosan beidegzi az alkar valamennyi
hajlító és pronáló izmát a m. flexor carpi
ulnaris és a m. flexor digitorum profundus
ulnaris felének kivételével. A n. medianus
beidegzi a thenar izmai közül a m. abductor
pollicis brevist, a m. opponens pollicist és a
m. flexor pollicis brevis felületes fejét, vala-
mint a két radialis m. lumbricalist.
Patomechanizmus. A n. medianus leg-
gyakrabban a csuklótájon sérül sokszor az
inakkal együtt, jellegzetesen üvegbe esés, aj-
tóüveg törése következtében. A magas me-
dianus sérülések a felkaron és a könyöktá-
jon keletkeznek nyílt sérülés, szúrás révén,
néha humerustöréshez csatlakozóan.
Klinikai tünetek. A distalis n. medianus
sérülés tünetei a radialis 1‒7 digitalis ideg
területén észlelhető érzéskiesés, a sérült a
hüvelykujját nem tudja opponálni, szembe-
helyezni a többi hosszú ujjal a m. opponens
és a m. abductor pollicis brevis működéski-
esése miatt.
A ritka magas n. medianus sérülés „eskü-
kéz”-tartást eredményez a m. flexor pollicis
longus, valamint a mutató- és a középső ujj
felszínes és mély hajlítóinak kiesése miatt
(lásd 17. A kéz vizsgálata című fejezet).
Terápia. Ha nyílt a sérülés, a medianus
mikrosebészeti fascicularis varrata (és a
társsérülések ellátása) szükséges. Ha nem
adottak az ellátáshoz szükséges feltételek,
 22. fejezet – Perifériás érsérülések és idegsérülések diagnosztikája, kezelése
a korrekt sebellátás és bőrvarrat után korai
halasztott primer (10 napon belüli) idegvar-
rat javasolt megfelelő intézményben. Zárt
sérülés esetén, ha a neurológiai statusban
javulás nem következik be, az ideg feltárása,
neurolysis, a vérömleny eltávolítása, a heg-
szövetből való kiemelése vagy teljes átmet-
szés esetén varrata, ill. idegpótlás jön szóba.
A felkaron létrejött magas idegsérülés feltá-
rását a sulcus bicipitalis medialisban ejtett
hosszanti metszésből végzik, felkészülve
arra is, hogy az a. brachialis sérülését is el
kell látni. Az alkaron és a csuklótájon a fel-
táráshoz S vagy Z alakú metszést alkalmaz-
nak, oly módon, hogy a metszést bármelyik
irányba meg tudják hosszabbítani, hiszen az
ideg sérülése a bőr sérülésétől távolabb le-
het, különösen ferde irányú, üveg vagy kés
okozta sérülés esetén (22.8. ábra a, b).
N. ulnaris
Anatómia. A fasciculus medialisból
ered, eleinte az a. brachialis medialis olda-
a a könyöktájon sérülhet a n. ulnaris nyílt sé-
b
22.8. ábra a, b. Részleges n. medianus sérülés és
fascicularis varrata
137
lán halad, majd a dorsalis izomrekeszben
fut tovább. A könyöknél a sulcus nervi ul-
Általános ismeretek
narisban az epicondylus medialis mögött
található, és a m. flexor carpi ulnaris két
eredő feje között a palmaris oldalra kerül.
A m. flexor carpi ulnaris alatt a felszínes és
mély hajlítók között futva, a csuklótájékon
az a. ulnaris medialis oldalához csatlako-
zik. A Guyon-csatornában az os pisiformét
megkerülve az a. ulnarisszal együtt jut el a
tenyér területére. Motorosan beidegzi a m.
flexor carpi ulnarist, a m. flexor digitorum
profundus ulnaris felét (gyűrűs- és kis-
ujj-hajlítókat), a hypothenar valamennyi
izmát és az interosseusokat, a két ulnaris
lumbricalist, a thenar izmai közül a m. ad-
ductor pollicis brevist és a m. flexor pollicis
brevis mély fejét. A n. ulnaris érzően az ul-
naris három ujjszélt (8., 9., 10. digitalis ideg)
látja el.
Patomechanizmus. A n. ulnaris is leg-
többször a csukló magasságában sérül, sok-
szor a flexor carpi ulnaris és az a. ulnaris
sérülésével együtt, amely a jelentős vérzés
miatt súlyos tünetekkel járhat. Magasabban
rülés következtében, vagy supracondylaris
töréshez társulva, a törés sebészi ellátásának
szövődményeként.
Klinikai tünetek. A kéz jellegzetes karom-
állásban van, a „majomkéz” elnevezés is
használatos. Oka az interphalangealis ízü-
letek nyújtási képtelensége a n. interosseu-
sok bénulása következtében. A hypothenar
izmainak kiesése miatt a kisujj eláll a többi
hosszú ujjtól, a hüvelykujj adductiója nem
vihető ki a m. adductor pollicis brevis kiesé-
se miatt, ezért a hüvelyk- és mutatóujj közé
helyezett papírlapot nem tudja megtartani.
Terápia. A csuklótáji sérülések esetén
a feltárást S vagy Z alakú metszésből vég-
zik, felkészülve arra, hogy az a. ulnaris sé-
rülését, ill. a flexor carpi ulnaris, valamint
a hajlítóinak sérülését is el tudják látni. A
 138 I. rész – Általános ismeretek
a b
22.9. ábra a, b. N. ulnaris sérülés az érzô ág varrata és a teljes helyreállítás után
könyöktáji n. ulnaris sérülések a medialis
epicondylus magasságában ejtett hosszanti
metszésből könnyen feltárhatók és ellátha-
tók (22.9. ábra a, b).
N. radialis
Anatómia. A fasciculus posteriorból ered,
és az a. axillaris, ill. a brachialis mögött ha-
lad lateral felé. Az a. profunda brachii kísé-
retében a sulcus nervi radialisban spirálisan
megkerüli a humerust dorsal felől, majd a
kar középső és distalis harmada határán át-
fúrja a septum intermusculare lateralét, és
a m. brachialis és m. brachioradialis között
a könyökhajlat lateralis oldalán halad distal
felé. A ramus profundus a m. supinatorba
fúródik, és a radius nyakát spirális csatorná-
ban megkerülve az alkarextensorok között
haladva (n. interosseus antebrachii poste-
rior) ezen izmok között ágazódik el. Moto-
rosan beidegzi az összes extensor izmot a
karon és az alkaron (m. triceps, m. brachio-
radialis, m. supinator, m. extensor digitorum
communis, m. extensor indicis proprius et
digiti quinti, m. extensor pollicis longus et
brevis, m. abductor pollicis longus). Érzően
beidegzi a kar és az alkar bőrének dorsalis
csíkját, a kézhát radialis felét és a hüvelyk-,
mutatóujj dorsalis felszínét, valamint a kö-
zépső ujj dorsalis felszínének radialis felét a
középperc közepétől dorsalisan.
Patomechanizmus. A n. radialis sérülé-
se társulhat a humerus töréseihez részben
vongálódás révén axonotmesist szenved-
ve, részben az éles csontvég nyírhatja el az
ideget, neurotmesist okozva, amely sebészi
beavatkozást igényel. A radiusfej törései rit-
kábban okoznak idegsérülést, azonban a se-
bészi ellátás következtében a supinatorcsa-
tornában rögzített ideg vongálódhat, sőt el
is szakadhat. Nyílt sérülés következtében a
n. radialis a könyöktájon, a felszínes érző ág
pedig a csukló magasságában sérülhet, nem
ritkán a radiustörések, ill. epiphyseolysisek
sebészi ellátásánál.
Klinikai tünetek. A magas n. radialis tel-
jes sérülésekor a könyök aktív extensiója
nem végezhető, az alkari extensorok dener-
vatiója miatt az „eső kéz” klinikai tünetét
észleljük, vagyis a csukló, a hüvelykujj és a
hosszú ujjak extensiója nem vihető ki. A n.
radialis teljes sérülése az alkar és a kéz ra-
dialis fele érző működésének kiesésével is
jár. Részleges sérülés esetén természetesen a
tünetek egy része hiányozhat, és a fokozato-
san kialakuló tünetek, valamint a részleges
kiesés inkább axonotmesisre utal, míg a sé-
rüléskor bekövetkezett teljes kiesés inkább
neurotmesis diagnózisát erősíti.
Terápia. A felkarcsont töréséhez társuló
n. radialis sérülések ellátási taktikája még
ma sem egységes. A neurológiai kieséssel
 22. fejezet – Perifériás érsérülések és idegsérülések diagnosztikája, kezelése
22.10. ábra. N. radialis sérülés helyreállítása több-
szörös suralis grafttal
járó törések spontán regenerációjának esé-
lye 90%-os. Emiatt a primer idegrevisiót
sokan nem tartják indokoltnak. Ha mégis
műtét mellett döntünk, akkor a feltárás az
ideg dekompresszióját és a törés stabil (pl.
lemezes) rögzítését jelenti. A konzervatív
kezeléssel elérhető csontgyógyulás mellett
a vongálódott n. radialis másodlagos ká-
rosodásának megelőzése fontos. Végleges
sérülésekor a feltárás és az idegvarrat vagy
az ínáthelyezések különböző módszerei
jönnek szóba. Nyílt (elsősorban csuklótá-
ji) sérülés az érző ág sebészi ellátását teszi
szükségessé. Radiustörések ellátásakor az
idegsérülés megelőzése fontosabb, mert az
idegsérülés másodlagos ellátása technikai-
lag az ideghiány miatt nehezebb, és gyak-
ran hyperaesthesia, paraesthesia miatt a
klinikai eredmény sem kifogástalan (22.10.
ábra).
N. axillaris
Anatómia. A fasciculus posterior ága,
amely a humerus sebészi nyakát kerüli meg
hátrakanyarodva az a. circumflexa humeri
posterior kíséretében. A n. axillaris először
a m. teres minort látja el motoros rostok-
kal, majd a deltaizom hátsó része alá jutva
elágazódik és ellátja az izmot. Az érzőros-
tok a váll lateralis, deltaizom feletti részét
innerválják.
139
Patomechanizmus. A n. axillaris sérülése
ritkán vállficamokhoz vagy a humerus pro-
Általános ismeretek
ximalis vég epiphyseolysiseihez és törései-
hez társulhat. Aránylag ritka sérülés.
Terápia. Vongálódásos sérülése spon-
tán gyógyulhat, szakadása vagy elnyíródása
esetén feltárása gyakran elölről és hátulról is
szükséges lehet.
Nn. digitales
Anatómia. A kéz digitalis idegei a n. me-
dianus (1‒7) és a n. ulnaris (8‒10) érző vég-
ágai. A tenyérben a medianus „seprűjéből”
a motoros ág után az 1., 2., 3. digitalis ideg
külön ered, majd a 4-5. és a 6-7. ideg közös
törzse a digitalis artéria felett halad. A n. ul-
narisból eredő 8‒9. közös digitalis ideg ha-
sonló lefutást mutat, míg a 10. digitalis ideg
a Guyon-csatornából a hypothenar lateralis
szélére kerül és halad a lateralis ujjszélhez.
A digitalis idegek jellemző anatómiai sajá-
tossága, hogy az elágazódás után a digitalis
idegek a digitalis artéria alá kerülnek és így
látják el a palmaris, valamint a középperc
közepétől dorsal felé adott ágaik révén a
dorsalis oldalt.
Patomechanizmus. A digitalis idegek sé-
rülését leggyakrabban üveg, kés vagy egyéb
éles tárgy okozza, a nyílt sérülésekhez leg-
többször ínsérülések is társulnak.
22.11. ábra. A 4. digitalis ideg- és érsérülés
együttes ellátása
 140 I. rész – Általános ismeretek
Klinikai tünetek: Az egy ujjszélre korlá-
tozódó érzéskiesés, különösen kisgyermek-
korban a gyermek kooperációjának hiánya
miatt nehezen diagnosztizálható. Az arté-
riás vérzés felvetheti a gyanút, hogy a digi-
talis ideg is sérült. A társult ínsérülés, amely
egyébként is műtéti feltárás igényel, kötele-
zővé teszi a digitalis ideg feltárását és szük-
ség esetén ellátását.
Terápia. A digitalis idegek feltárása, pe-
rineuralis varrata kiváló klinikai eredményt
ad. Friss esetben csak a sebgyógyulásig szük-
séges a sérült ujjat rögzíteni, kiterjedtebb
roncsolódás vagy ínsérülés hosszabb rögzí-
tési időt tehet szükségessé (22.11. ábra).
Az alsó végtagon a perifériás idegek a n.
peroneus kivételével ritkán sérülnek, ezért
csak ezzel az ideggel foglalkozunk.
N. peroneus (fibularis) communis
Anatómia. A n. ischiadicusból ered, és a
m. biceps femoris inának medialis oldalán
a m. gastrocnaemius lateralis feje felett ha-
ladva, oldalról előrefelé és lefelé megkerüli
a fibula nyakát, és átfúrja a septum inter-
musculare fibulare posteriust. A felszínes
ág (n. peroneus superficialis) a m. pero-
neus longus és brevis között halad lefelé,
és a lábszár alsó harmadában a bőr alá ke-
rülve érzőrostokkal látja el a láb dorsalis
felszínét. Motorosan a peroneus-izmokat
idegzi be. A mély ág a lábszárextensorok
rekeszébe kerülve motorosan a m. exten-
sor digitorum communist, a m. extensor
digitorum longust, a m. tibialis anteriort és
a m. extensor hallucis longust innerválja.
Érzőrostokkal a boka és a láb medialis ol-
dalát látja el.
Patomechanizmus. A n. peroneus a leg-
gyakrabban a fibulafejecs magasságában
sérül: nyílt sérülés, e tájon végzett műtéti
beavatkozás következtében, vagy fedetten
nyomás vagy vongálódás (térdízületi ficam)
következtében.
Klinikai tünetek. Teljes kiesésekor a láb
extensiója és pronatiója esik ki, a láb „lóg”,
járáskor pedig a beteg „dobálja a lábát”. Az
érzéskiesés a láb dorsalis felszínén észlelhe-
tő. Ha csak a n. peroneus superficialis káro-
sodik, akkor a peroneus-izmok működéski-
esését észleljük.
Terápia. A n. peroneus károsodásának
megelőzése fontos, a fibulafejecs környeze-
tében végzett műtéteknél gondosan ügyelni
kell, hogy elkerüljük a n. peroneus vongá-
lódását.
Gipszrögzítés vagy extensiós kezelés so-
rán kerülni kell a fibulafejecs környezeté-
ben a n. peroneus kompresszióját, ezért kell
a gipsznek a fibulafej fölé érnie.
Sérülése után mikrosebészeti rekonst-
rukció és kitartó fizioterápiás kezelés szük-
séges. Sajnos az ideg kevert jellege miatt a
regenerációs képessége gyenge, jó gyógy-
hajlam csak fiatal gyermekkorban várható.
Ha a regeneráció nem következik be, a láb
extensiója a tibialis posterior ín transzpozí-
ciójával állítható helyre.
A plexus brachialis
sérülései
A plexus brachialis anatómiája
A karfonat a C5, C6, C7, C8 és a Th1
gyök ventralis ágának összefonódásából jön
létre. A plexus brachialis tartalmazza a váll-
öv mozgató- és a felső végtag érző- és moz-
gatóidegeit. A foramen intervertebralén ki-
lépő idegrészt gyöknek nevezzük, amely az
elülső szarvból jövő mozgatórostokat és a
paravertebralis ganglionhoz csatlakozó ér-
zőrostokat tartalmazza. A C5, C6 gyökből
a felső, a C7 gyökből a középső, míg a C8
és Th1 gyökből az alsó truncus keletkezik.
További átrendeződés után kialakulnak a
fasciculusok. A fasciculus lateralis a felső
 22. fejezet – Perifériás érsérülések és idegsérülések diagnosztikája, kezelése
és középső truncusból szedődik össze, eb-
ből ágazódik le a n. musculocutaneus és a
n. medianus lateralis ága. A fasciculus pos-
terior valamennyi gyökből, ill. mindhárom
truncusból alakul ki, és az a. subclavia mögé
helyeződve adja végágait: a n. subscapula-
rist, majd a n. axillarist és fő ágát, a n. ra-
dialist. A fasciculus medialis a középső és
alsó truncusból alakul ki, de kap ágakat a
felső truncusból is. A fasciculus medialisból
ered a n. medianus medialis része, amely
a n. medianus lateralisszal az a. subclavia
előtt villában egyesül, medialisan pedig a n.
ulnaris ered a n. cutaneus brachii és ante-
brachii medialis ágakkal együtt.
A sérülések patomechanizmusa
Többféleképpen is megkülönböztethe-
tők.
A sérülés időszaka szerinti megkülön-
böztetés:
• Születési (obstetricalis) plexussérülés
• Traumás plexus brachialis sérülés (ezek
főleg felnőttkorban keletkeznek)
A sérülés jellege szerinti elkülöníthető:
• Gyökkiszakadással járó sérülés
• Distalis sérülés
Kombinálódhatnak is egymással. Ennek
klinikai jelentősége az, hogy jelenlegi tudá-
sunk szerint a gyökkiszakadással járó sérü-
léseket nem tudjuk rekonstruálni.
Elkülönítés a sérülés típusa alapján:
• Felső plexus sérülés (Erb‒Duchenne). A
C5, C6 és részben a C7 sérülését és klini-
kai kiesését jelenti. A sérülés a kar distalis
tractiója és/vagy a nyak ellenkező irányú
lateralflexiója révén jön létre. Obstetricalis
sérülések esetén a váll elakadása és a fej
tractiója váltja ki a sérülést. Gyermek- és
felnőttkorban olyan sérülések okozzák,
amikor vállra eséskor pl. kerékpár- és
141
motorbaleset kapcsán a fej ellenkező
irányba mozdul el.
Általános ismeretek
• Alsó plexus sérülés (Dejerine‒Klumpke).
a Th1, C8 és részben a C7 kiesési tüne-
teit észleljük. A sérülést a váll és a felső
végtag abductiója és extensiója okozza.
Születéskor a végtag előreesésekor, a fej
elakadásakor jöhet létre. Gyermek- és
serdülőkorban az extensióban lévő vég-
tagot ért erő révén jön létre.
• Teljes plexus sérülés. A teljes sérülést
mind születéskor, mind később részben a
nagyobb trauma, részben a két sérülés-
mechanizmus kombinációja okozza.
A sérülés magassága alapján való megkü-
lönböztetés:
• Supraclavicularis
‒ gyöki
‒ truncalis
‒ fascicularis
• Infraclavicularis
‒ egy idegre kiterjedő
‒ több idegre kiterjedő sérülés
A sérülés lehet:
• Axonotmesis
• Neurotmesis
A plexussérülések klinikai tünetei
Az előbbi csoportosításoknak megfele-
lően és azok kombinációja szerint észleljük
a klinikai eltéréseket. A klinikai vizsgálat
során az érintett végtagon gondosan meg-
vizsgáljuk az összes izom működését, az
izomerőt és a vizsgálati lapon rögzítjük az
eredményt. Az érzőfunkciót aprólékos vizs-
gálattal térképezzük fel és regisztráljuk. A
fájdalmas és paraesthesiás területeket külön
jelöljük. Pontosan megmérjük az egyes ízü-
letek aktív és passzív mozgásait.
A klinikai vizsgálatokat rendszeres idő-
közökben elvégezzük és az előző eredmény-
nyel összehasonlítjuk.
 142 I. rész – Általános ismeretek
• Felső plexus sérülés tünetei. A vállízület
abductorainak és kirotatorainak, a felkar
hajlítóinak és a m. supinatornak bénulá-
sával jár, és gyakran érintettek a könyök
és a kéz feszítőizmai és néhány lapocka-
mozgató izom is. Az érzéskiesés vagy
érzészavar a vállon, a felkar külső olda-
lán és az alkar radialis szélén észlelhető.
Tehát klinikailag nincs vállízületi abduc-
tio, flexio és kirotatio, továbbá nincs fle-
xio a könyökízületben.
• Alsó plexus sérülés tünetei. A kéz összes
kis izma és a hosszú hajlítóizmok meg-
bénulnak, ritkán a csuklóhajlítók is. Az
érzészavar az alkar elülső és a kéz ulnaris
oldalán észlelhető. Tehát klinikailag a
kézen ulnaris túlsúllyal teljes paresist
észlelünk, a csuklóhajlítók és esetleg az
extensorok kiesésével. Az érzéskiesés
ugyancsak ulnarisan, de legtöbbször az
egész kézen észlelhető.
• Teljes plexus sérülés tünetei. Az érintett
végtagon teljes plegia és érzéskiesés ész-
lelhető. Érző működés a felkar medialis
oldalán maradhat meg.
Radiológiai és képalkotó vizsgálatok:
Kétirányú nyaki gerinc felvétel: kizárja a
nyaki gerinc sérüléseit, a processus trans-
versus szakításos törése pedig a trauma
nagyságára utal.
Kétirányú váll- és felkarfelvétel: kimutatja
a társsérüléseket, a clavicula vagy a felkar
törését, a vállízületi ficamát, vagy a vállízü-
leti subluxatiót.
Myelo-CT: a gyökkiszakadást és az inter-
vertebralis csatornában keletkezett sérülést
több-kevesebb biztonsággal mutatja ki.
MR-vizsgálat: részben a gyöksérüléseket,
részben a supraclavicularis sérüléseket vi-
zualizálhatja.
Elektrofiziológiai vizsgálat: kooperáló beteg
esetén segítséget jelenthet a sérülés magassá-
gának és kiterjedésének megállapításában.
Plexus brachialis sérülések terápiás lehe-
tőségei
A plexus brachialis sérülések sebészi el-
látása csak az utóbbi években vált lehetsé-
gessé, sajnos a klinikai eredmények még ma
sem elégítik ki elvárásainkat. A plexus bra-
chialis vongálódásos sérülései spontán gyó-
gyulást mutatnak, megfelelő fizioterápiás
kezeléssel sokszor teljes gyógyulás érhető
el. Különösen érvényes ez a születési (obs-
tetricalis) plexussérülésekre. Az első kérdés,
amit el kell döntenünk, hogy műtéti vagy
konzervatív kezelést javasolunk.
A születési plexus brachialis sérülések
esetén az első klinikai vizsgálatot a születés
után 1-2 héttel kell elvégezni. A csecsemő
szüleit részletesen és gondosan fel kell vilá-
gosítani a sérülés jellegéről, a spontán gyó-
gyulás esélyeiről, a műtéti kezelés lehetősé-
geiről és eredményeiről. Meg kell győzni a
szülőket az együttműködés fontosságáról,
és a csecsemőt fizioterápiás kezelésben kell
részesíteni, amely a nem mozgó ízületek
passzív mozgatását, a contracturák megelő-
zését és a bénult izmok szelektív ingeráram
kezelését jelenti. Hathetes korban a klinikai
vizsgálatot ismételten elvégezzük, pontosan
regisztráljuk, mely izmok működése tért
vissza és mely izmoknak nőtt az izomere-
je. Az ízületek mozgását összehasonlítjuk
az előző vizsgálat eredményével. Ha jelen-
tős javulást észlelünk, akkor a további kon-
zervatív kezelés folytatását javasoljuk; ha
csekély javulást észlelünk, a további vizs-
gálatok és a műtéti feltárás lehetőségét ja-
vasoljuk a szülőknek, amit 9 hetes korban
végzett vizsgálat során véglegesen döntünk
el. Ha 9 hetes korban sincs lényeges javulás
az izommozgásokban, és gyökkiszakadásra
utaló jelek észlelhetők, javasoljuk a mye-
lo-CT vizsgálat elvégzését. Ennek eredmé-
nyétől függetlenül a feltárást 12 hetes korig
tartjuk szükségesnek, a kiegészítő vizsgála-
tok a prognózist, valamint a műtéti ellátás
 22. fejezet – Perifériás érsérülések és idegsérülések diagnosztikája, kezelése 143

technikáját határozzák meg (grafttal végzett • Neurolysis. A plexus sérülésekor a trau-

rekonstrukció vagy neurotisatio). ma következtében kialakult vérömleny

Felnőttek plexussérülésének kivizsgálá-
sát és kezelését mielőbb el kell végezni. A
sérülés jellege és súlyossága alapján a korai
feltárást és a talált leletnek megfelelő ellátást
javasoljuk.
Az inveterált plexussérülések esetén in-
kább a funkciójavító műtétek jönnek szóba.
A plexussérülések ellátási lehetőségei
• Direkt varrat. A sérült plexus direkt var-
rata csak azokban az esetekben lehetsé-
ges, amikor a plexus éles, vágott sérülése
vagy a szakadás jellege miatt a plexus
akut esetben rekonstruálható. Direkt
varrat esetén a feszülés nélküli varrat
technikája alapelvként alkalmazandó.
Általános ismeretek
és az ebből keletkező heg eltávolítása, a
részlegesen szakadt plexus megmaradt
rostjainak felszabadítása a hegből bizto-
sítja a regeneráció lehetőségét.
• Idegpótlás (graft). Ha a sérült plexussza-
kaszt, a hegszövetet resekáljuk, a helyre-
állítást általában a n. suralis felhasználá-
sával, interfascicularis transzplantációjá-
val (graft) végezzük. Ha a hiány nagy,
akkor mindkét oldali n. suralist felhasz-
nálhatjuk. Olyan esetekben, amikor a
rekonstrukció teljes értékűen nem vihető
ki, akkor felhasználhatjuk a plexus vég-
ágait is, pl. a n. ulnarist áthidalás céljá-
ból. Ez utóbbit érnyelesen, vascularizált
graftként is alkalmazhatjuk.

22.12. ábra. A plexussérülés ellátásának vázlata. Jobb oldalon a felsô plexus sérülés (C5-C6) rekonstruk-
ciója suralis graftokkal, bal oldalon a felsô truncus gyökkiszakadása miatt a n. suprascapularis neuroti-
satiója a n. accessoriusszal, valamint a n. musculocutaneus neurotisatiója a 3-4-5. intercostalis ideggel
suralis graftok felhasználásával
 144 I. rész – Általános ismeretek
• Neurotisatio. Gyökkiszakadás és a sebé-
szileg nem egyesíthető plexussérülések
esetén a plexus cervicalis, a n. accessori-
us és a 2‒6. intercostalis ideg felhasználá-
sával direkt varrattal vagy graft felhasz-
nálásával végezhetjük a károsodott ple-
xus reinnervatióját. Ilyen esetekben az
izomműködés részleges visszatérésére
lehet csak számítani, és a regeneráció
hasznossága hosszan tartó és intenzív
újratanulással (habilitáció és rehabilitá-
ció) érhető el.
• Késői műtétek. Az elért funkció javítása,
a kiesett funkció pótlása ínáthelyezések-
kel, rotációs osteotomiával, arthrodesis-
sel, tenodesissel tovább javítható (22.12.
ábra).
A plexussérültek utókezelése
A plexussérültek rendszeres és legtöbb-
ször hosszan tartó utókezelést igényelnek.
Az utókezelés célja a contracturák megelő-
zése, az izomatrophia mértékének csökken-
tése, a regeneráció során az izommozgások
erősítése és a tudatos mozgáskoordináció
elérése.
Az utókezelés módszerei közül ple-
xussérülések kezelésére az érintett vég-
tag passzív mozgatását, a nem működő és
reinnerválódó izmok szelektív ingeráram
kezelését és az egyes izmok erősítését vé-
gezzük. Minden egyes sérült utókezelési
programját egyénre szabottan dolgozzuk
ki. A plexussérültek utókezelése, rehabili-
tációja évekig tartó folyamat, amit psziché-
sen is támogatni kell.
Az obstetricalis plexussérültek esetében
a sérülés jellegéből és a csecsemő vagy gyer-
mek korának megfelelően határozzuk meg
a kezelés módjait, intenzitását és alkalmaz-
zuk a kiegészítő eszközöket a klinikán és
otthon. Az eszközöket úgy kell megválogat-
ni, hogy a csecsemő és a gyermek szívesen
használja, játékosan alkalmazza. Szivacs- és
gumibabák, mászókában alkalmazott ka-
paszkodórudak, labdák, gumiszalagok,
amelyeket otthon is rendszeresen tud hasz-
nálni a sérült. A vízben és víz alatt végzett
gyakorlatok, az úszás megtanulása és rend-
szeres művelése tovább növelheti az utóke-
zelés hatékonyságát.

23. Fejezet
Pyogen lágyrész-fertôzések
Urbán Ferenc
A fertôzések kialakulása,
diagnosztizálása
Alapfogalmak, gyakoriság
A fertőzés mikroorganizmusok megte-
lepedését és kóros elszaporodását jelenti a
szervezetben. A traumatológiai gyakorlat-
ban elsősorban a baktériumok okozta fertő-
zések okoznak költséges és gyakran komoly
szakmai kihívást jelentő problémát. Az in-
tenzív ápolást igénylő és legyengült védeke-
zőképességű betegeknél súlyos mycosis is
felléphet.
A kórházban szerzett fertőzés a nosoco-
mialis infekció. Gyakorisága 5‒25%-ra te-
hető. A húgyúti és a légúti fertőzések után
harmadik helyen a műtét utáni septicus
szövődmények állnak. Az iatrogén infekció
orvosi beavatkozást követően jelentkezik.
Sebészeti fertőzésről beszélünk, amikor az
infekció sebészeti beavatkozás következmé-
nyeként jön létre, vagy csak sebészi beavat-
kozással kezelhető. Az asepticus, ún. tiszta
műtétek után a fertőzések aránya az 5%-ot
nem éri el. Traumatológiai‒ortopédiai be-
avatkozások után a septicus szövődmények
előfordulása 2% alatt marad. Nyílt sérü-
léseknél, különösen kiterjedt lágyrész-ká-
rosodással, a szöveti oxigenizáció jelentős
zavarával kísért esetekben, ill. fokozott con-
taminatióval járó traumáknál – pl. mező-
gazdasági sérülések, motorbalesetek, lőtt
1. fejezet – A sérültellátás története 145
Általános ismeretek
sebek, „hentes-sérülés”, harapás – gyako-
risága magasabb, akár a 30%-ot is elérheti.
Ezeket a sérüléseket szokták „potenciálisan
fertőzött” eseteknek is nevezni. A már ki-
alakult gyulladás területében végzett sebé-
szi beavatkozások az úgynevezett septicus
műtétek.
A gennykeltő baktériumok által okozott
fertőzéseket pyogen infekcióknak nevez-
zük. Elsősorban a bőr normál flórájához
tartozó Gram-pozitív baktériumok válnak
patogénné, leggyakrabban Staphylococ-
cus fertőzéssel találkozunk, de nem ritka a
Gram-negatív kórokozó vagy kevert bak-
teriális infekció előfordulása sem. Kialaku-
lását és a fertőzés súlyosságát több tényező
befolyásolja: a kórokozó virulenciája és csí-
raszáma, a szervezet védekezőképessége és
a lokális lágyrész-viszonyok.
A genny (pus) gyulladásos savóból, elhalt
szövettörmelékből, leukocytákból, lympho-
cytákból, histiocytákból, vörösvértestekből
és baktériumokból álló, változó viszko-
zitású folyadék. Kvalitásai alapján már a
makroszkópos megtekintéssel következtet-
hetünk a várható kórokozóra. A genny a
Staphylococcus fertőzés esetében sűrű, sár-
ga, Streptococcus és pneumococcus eseté-
ben hígabb, sárgászöld. A Pseudomonas ae-
ruginosa jellegzetes édeskés, enyhén hársfa
virágra emlékeztető „illatú”, kékessárgás
zöld váladékozást okoz. Az Escherichia coli
esetében barnás, bűzös váladék ürül.
 146 I. rész – Általános ismeretek
Anatómiai sajátosságok
A bőr és a subcutis fertőzésénél felületes,
a fascia alá terjedő folyamat esetén mély in-
fekcióról beszélünk. Amennyiben a fertőzés
anatómiailag preformált üreget érint, pl.
ízület, ínhüvely, mellhártyaűr, empyemáról
beszélünk. Egyes kórokozók, pl. Staphylo-
coccusok fallal‒membránnal körülhatárolt
tályogot (abscessus) okoznak. A histiolyti-
cus enzimeket termelő baktériumok, mint
a Streptococcus, a bőr alatti szövetben, az
izmok közötti sövények mentén tovaterjed-
ve kúszófekélyt, phlegmonét hoznak létre
(23.1. ábra). Egyes Gram-negatív kóroko-
zók és anaerob coccusok rapid szövetel-
halással, savós, véres, bűzös váladékozással
kísért putrid infekciót okoznak. Mivel gáz-
buborék-képződéssel járhatnak, elkülöníté-
sük a valódi gázgangraenától differenciál-
diagnosztikai problémát jelenthet.
A végtagi fertőzéseket nem ritkán a nyi-
rokerek (lymphangitis) és a regionális nyi-
rokcsomók (lymphadenitis) gyulladása kí-
séri. A látható „piros csík” mellett keresni
kell a megduzzadt hónalji, inguinalis stb.
nyirokcsomókat.
Fertőzési mechanizmus
Elsősorban kontakt infekció formájában,
a nyílt seb contaminatiója révén, esetleg
mikrosérüléseken keresztül kerül a patogén
23.1. ábra. Diabeteses beteg talpi szúrt sebzését
követôen kialakult phlegmone. Jól látható a kör-
mök gombás fertôzése is
mikroorganizmus a szervezetbe. Ritkábban
haematogen vagy aerob fertőzéssel állunk
szemben. Endogén infekcióról beszélünk,
ha a fertőzőforrás maga a beteg. A bőrön
lévő baktériumok a sebbe jutva fertőzést
okozhatnak, de akár egy krónikus gyulladá-
sos góc, pl. tonsillitis, foggyökér-granuloma
is szerepelhet forrásként. Ilyenkor a kór-
okozók a vér-, esetenként a nyirokkeringés
által kerülnek a műtéti területre. Exogén az
infekció, ha a fertőzés forrása a környezet.
Harapott sebnél pl. a patogén baktériumok
a sérülést okozó állat vagy ember nyálából
kerülnek a sebbe. Különösen nagy veszélyt
jelentenek a kórházi személyzet által átvitt
multirezisztens kórokozók.
Tudni kell, hogy a műtéti területben visz-
szamaradt haematoma rendkívül jó táp-
talajt biztosít a baktériumok számára. Az
esetek közel harmadában kell abscessus
kialakulására számítani. Üreget lehetőleg
ezért soha ne hagyjunk vissza. A megelő-
zésnek számos módja van, a biztonságos
réteges sebzárástól a drenázson keresztül a
vákuumfedésig.
Tünetek, diagnózis
A gyulladás tüneteit már Celsus és Gale-
nus leírta. Az előbbi nevéhez fűződik a bőr-
pír (rubor), a meleg tapintási lelet (calor),
a duzzanat (tumor) és a fájdalom (dolor)
leírása. Galenus ezt egészítette ki a mozgás-
beszűküléssel, funkcionális károsodással
(functio laesa).
Általános tünet a láz, a levertség. Septi-
cus állapotban a lázmenet ún. fűrészelő jel-
legű. A lázkiugrások között a beteg láztalan,
vagy csupán hőemelkedése van.
Csökkent védekezőképességű betegeknél
a láz és a lokális gyulladásos tünetek hiá-
nyozhatnak, ilyenkor a beteg levert, gyak-
ran zavart, dehidrált.
A laboratóriumi leletek közül a leukocy-
tosis, a vérkép balra tolódása és a vörösvér-

test-süllyedés (Westergren; We) változása
lassabban követi a kórlefolyást, mint a CRP
(C-reaktív protein) értékének változása.
Septicus állapot gyanúja esetén serum pro-
calcitonin-szint meghatározást végzünk.
Műtét, nyílt sérülés után fellépő láz hát-
terében először lokális fertőzésre gyanakod-
junk.
A diagnózis mind a mai napig elsősorban
a klinikai kép alapján kerül megállapításra.
Képalkotó vizsgálatok
A hagyományos röntgenvizsgálat szerepe
limitált, elsősorban a csont-, ízületi érintett-
ség kizárására végezzük. Osteosynthesisek
után idejekorán látható a fémanyag kilazu-
lása és a törés másodlagos elmozdulása.
Az ultrahang kimutatja ugyan a folya-
dékgyülemet, de annak természetéről nem
ad egzakt állásfoglalást.
Scintigraphia, különösen a leukocy-
ta-scan, bizonytalan esetekben hasznos le-
het.
Kezelés
Sebészi kezelés
„Ubi pus ibi evacua!” A végtagi lágy-
rész-fertőzések kezelése elsősorban sebészi.
Enyhébb tünetek esetén meleg borogatás
vagy párakötés alkalmazása szóba jön. A
meleg hatására bekövetkező hyperaemia se-
gíti a gyógyulást, vagy sietteti a beolvadást.
Mivel a hideg hatására bekövetkező jegelés
vasoconstrictiót okoz, a jegelés csupán a
fájdalmat enyhíti. Helyezzük nyugalomba
a végtagot. Az első átvirrasztott, fájdalom-
mal töltött éjszaka után kötelező a feltárás.
A sebet lehetőleg narcosisban, szélesen tár-
juk fel (23.2. ábra). A hatásos ellátás érdeké-
ben elengedhetetlen a megfelelő fájdalom-
csillapítás. Gondos débridement-t (ejtsd:
debrídman) végzünk, ami azt jelenti, hogy
23. fejezet – Pyogen lágyrész-fertôzések 147
minden idegentestet, elhalt szövetet eltávo-
lítunk. Kompromisszumot csak ritkán, fon-
Általános ismeretek
tos anatómiai képletek megkímélése érde-
kében köthetünk.
Öblítsünk bőséggel. A 3%-os hidro-
gén-peroxid oldat nem dezinficiens, rá-
adásul károsíthatja is a szöveteket. Alkal-
mazásának elsősorban anaerob fertőzések
és erősen szennyezett sebek esetében van
létjogosultsága. Nem feltétlenül kell drá-
ga fertőtlenítőszereket használni. Különö-
sen értelmetlen az antibiotikumos öblítés,
hiszen hatékony koncentrációt biztosítani
szinte lehetetlen. A bőséges fiziológiás só-
oldat mechanikusan tisztít, és mérsékeli a
baktériumkoncentrációt. Alacsony csíra-
számot elérve a szervezet már megbirkóz-
hat a fertőzéssel.
Enyhébb esetben, ha a sebtoalett jól sike-
rült, drenázs mellett zárhatjuk a sebet. Réte-
ges sebzárás során a lehető legkevesebb ide-
gen anyagot hagyjuk a sebben. A sebszéleket
lazán adaptáljuk. Feszülés nélkül, lehetőleg
kevés bőröltéssel zárjunk. A feszülés mellett
behelyezett öltések strangulálnak, hypoxiát,
másodlagos keringési zavart, szövetelhalást
okoznak.
Előrehaladott gyulladás, anaerob fertő-
zési kockázat esetén, ill. hogyha a seb feszü-
lés nélkül nem zárható, kezeljük átmenetileg
23.2. ábra. Kézháti phlegmone széles feltárása. A
sebet csak a folyamat megnyugvása után zárjuk.
Ha szükséges, bôrpótlást végzünk – a sebszélek
feszülése további szövetelhalást okoz
 148 I. rész – Általános ismeretek
nyitva. Ha tiszta a sebalap, használhatunk
szintetikus bőrpótlót (Epigard®), sertésbőrt
(Porciderm®). Egyéb esetekben nedves la-
pokat alkalmazhatunk vagy vákuumfedést.
Tenyésztésre a sebváladékból mintát ve-
szünk a célzott antibiotikum-terápia lehető-
ségének megteremtése végett. A steril mű-
tétek és a nyílt sérülések akut ellátásakor
az antibiotikum adását már a műtét előtt
megkezdjük. A septicus eseteknél az anti-
biotikum-terápiát a műtét során, de csak
a mintavétel után indítjuk. Ha a végtagi
infekció műtétjéhez vértelenítést használ-
tunk, a várhatóan hatékony széles spektru-
mú antibiotikum készítményt néhány perc-
cel a mandzsetta felengedése előtt célszerű
indítani. Az antibiotikum-kezelés feltétele
a készítmény jó felszívódása, penetrációja
a gyulladt területre és a megfelelő bakteri-
cid vagy bakteriosztatikus koncentráció. A
dozírozásnál figyelembe kell venni a gyógy-
szer eloszlását, kiválasztódását. Máj- és ve-
sebetegek számára gyakran az előírt meny-
nyiség csökkentése indokolt. Eredeményes
antibiotikum-terápia a megfelelő készít-
mény időben indított, terápiás dózisban és
kellően hosszú ideig való adásától várható.
Szükség esetén az antibiogram ismereté-
ben váltsunk célzott, keskenyebb spektru-
mú készítményre. Szekvenciális terápia al-
kalmazásával csökkenthetjük a költségeket,
ugyanakkor biztosítani tudjuk a hatékony
gyógyszerdózist. Kezdeti vénás adagolással
gyorsan elérjük a terápiás koncentrációt,
majd per os adva tartjuk fenn a megfelelő
serumszintet.
Az antibiotikum adása szövődmények-
kel járhat. Kiválthat allergiás reakciót, egyes
gyógyszerekkel káros kölcsönhatást adhat.
A normál bélflóra felborulásának, a Clostri-
dium difficile túlszaporodásának kockázata
probiotikum adásával csökkenthető.
Ahol lehet, alkalmazzunk lokális anti-
biotikum-tartalmú készítményt, amely a
fertőzés helyén biztosítja a magas gyógy-
szer-koncentrációt, csökkenti a mellékha-
tások előfordulását. Alkalmazhatunk gen-
tamicines polimetilmetakrilát- (PMMA)
láncot, amely Septopal® néven van for-
galomban, vagy antibiotikum-tartalmú
csontcementet. Ha gentamycines kollagén
szivacsot (Garamycin®, Septocoll®) hasz-
nálunk, nem szükséges újabb műtétet vé-
gezni a lánc eltávolítására, ráadásul vér-
zéscsillapító és a sebgyógyulást elősegítő
hatása is van.
Utókezelés
Ellátás után a végtagot helyezzük nyu-
galomba. A plantaris vagy volaris gipszsín
alkalmazása hozzájárul a fájdalomcsillapí-
táshoz. A végtagot soha ne lógassuk. A kar
felkötése, a lábszár enyhe felpolcolása segíti
a vénás visszafolyást. A rögzítést funkcio-
nális helyzetben alkalmazzuk. Ez egyfelől
megkönnyíti a végtag rehabilitációját, de
egyúttal biztosítja azt is, hogy még nem tel-
jes értékű gyógyulás után is használható le-
gyen a sérült testrész. A mobilizálást általá-
ban 5‒7 nap után kezdjük. Kivételt képez ez
alól a térdízület purulens gyulladása, ahol a
szívó-öblítő drenázs alkalmazásakor indo-
kolt az azonnali passzív mozgatás. A gyul-
ladás megnyugvása után gyakran hosszú
ideig tartó komplex fizioterápia szükséges
a funkció visszanyeréséhez. Ne csak a vég-
tagot kezeljük!
A beteg általános állapotának rendezése
a kezelés fontos része. A lázcsillapítás mel-
lett megfelelő folyadék-elektrolit bevitel-
ről, a beteg roborálásáról is gondoskodni
kell. Thrombosisprofilaxist az előírásoknak
megfelelően folytatunk. A gyógytornász
már a korai posztoperatív szakban segít-
séget nyújthat a beteg motivációjának fel-
keltésével, a folyamat által nem érintett
ízületek tornáztatásával és a beteg kondi-
cionálásával.

Szövődmények
A lágyrész-infekciók lokális következmé-
nye lehet krónikus sipolyozás, torzító hegek
kialakulása, izom- és ízületi contracturák
visszamaradása.
A legsúlyosabb szövődmény azonban az
általános fertőzés, más néven sepsis, amely-
nek halálozása még ma is igen magas, meg-
haladhatja a 40%-ot. Hosszú ideig azt fel-
tételezték, hogy a sepsis tulajdonképpen a
patogén baktériumok, ill. azok toxinjának
megjelenése a vérben. Ezzel szemben a sep-
ticus állapotban lévő betegek közel fele úgy
hal meg, hogy nem mutatható ki náluk bac-
teriaemia. A baktériumfertőzéseken kívül
23. fejezet – Pyogen lágyrész-fertôzések 149
hasonló válaszreakciót és tüneteket látha-
tunk gomba- és vírusfertőzésben, de súlyo-
Általános ismeretek
sabb trauma, égés, akut pancreatitis vagy
aspiratiós pneumonia esetében is. A kórkép
tulajdonképpen a SIRS (systemic inflamma-
tory response syndrome), a gyulladásos vá-
lasz szindróma.
A sepsis kritériumai:
• Gyulladásos góc
• Patogén csírák és toxinok jelenléte
• Mediátorok képződése és aktiválódása
• Sejtkárosodás és szervelégtelenség
• Sokszervi dysfunctio, amely végül sok-
szervi elégtelenséghez („multiple organ
failure”; MOF) vezet.
 150 I. rész – Általános ismeretek
24. Fejezet
Panaritiumok
noviczki Miklós
A panaritiumok kialakulása,
tünetei, diagnosztizálása
Általános megjegyzések, gyakoriság, alap-
fogalmak
A „panaritiumok” elnevezés a kézen elő-
forduló bakteriális eredetű gyulladásos fo-
lyamatok összefoglaló, a szakzsargonban
meghonosodott neve. Ha egészen pontosan
akarunk fogalmazni, ezeket a gyulladásokat
helyesebb „a kéz pyogen fertőzései” néven
tárgyalni.
A gennykeltő baktériumok a test bár-
mely részén okozhatnak gyulladást, a kézen
zajló gyulladások viszont egyrészt gyakori
előfordulásuk (egyes adatok szerint a la-
kosság 0,5%-a szenved tőlük), másrészt a
kéz funkcionális szerepe (munkaeszköz),
valamint a kéz anatómiai sajátosságai (sok
képlet kis helyen, valamint a speciális struk-
túra) révén kiemelt jelentőséggel bírnak.
A kéz anatómiai sajátosságai
Alapvetően különbözik a kéz hajlító és
feszítő oldala bőrének és bőr alatti szöve-
teinek a szerkezete. A kézháti oldalon a bőr
könnyen elmozdítható, redőzhető, amit az
alatta elhelyezkedő laza kötőszövet és vál-
tozó mértékű zsírszövet tesz lehetővé. Ez a
struktúra magyarázza, hogy a tenyéri fel-
szín gyulladásai is a kézháti oldalon járnak
jelentős duzzanattal, oedemával. A tenyéri
felszín bőre lényegesen vastagabb (munka-
felszín), a bőrt a mély szövetekkel (tenyéri
aponeurosissal, ínhüvelyekkel és perios-
teummal) függőleges lefutású kötőszövetes
rostok, septumok kötik össze, ezek a sep-
tumok a bőrt meglehetősen stabilan fixál-
ják. A köztük lévő terek az ujjakon kamra-
rendszert képeznek, amelyek tágulásra nem
képesek, ezért a bennük zajló, nyomás-
fokozódással járó gyulladásos folyamatok
rendkívül heves fájdalommal és gyorsan
kialakuló szöveti elhalással járnak. Speciális
anatómiai struktúrák a kéz preformált üre-
gei, a hajlító ínhüvelyzsákok, valamint lágy-
részek között elhelyezkedő mély tenyéri vir-
tuális terek (helytelen elnevezéssel bursák),
amelyek a mély tenyéri gyulladásos folya-
matok típusos helyei.
Különösen fontos anatómiai helyzetek
veszélyes rendellenességeket, fertőzéseket
idézhetnek elő (24.1., 24.2. box).
24.1. box
Fontos tény, hogy míg a középső ujjak
(II‒III‒IV. ujjsugár) ínhüvelyzsákjai pro-
ximalisan a haránt tenyéri redőig érnek,
a hüvelykujj és a kisujj sugarában lévő
ínhüvelyzsákok a tenyér‒csukló határig
terjednek, és az esetek felében egymással
összeköttetésben állnak. Ez az anatómiai
alapja az egyik legsúlyosabb, a két szélső
sugárról egymás és proximal felé terjedő,
akár életveszélyes állapotot előidéző úgy-
nevezett V-phlegmonénak.

Ugyancsak fontos képletek a kisízületek,
amelyek közül az alap- és interphalangealis
ízületek dorsalis tokja felületesen helyezke-
dik el, emiatt banális sérülések is közvetle-
nül ízületi gennyedést okozhatnak.
24.2. box
A kéz külső („extrinsic”) és belső („int-
rinsic”) izmainak eltérő ereje bármilyen,
a kezet ért ártalom hatására a kímélő,
úgynevezett „extrinsic plus” pozíció felé
tereli az ujjakat (karomállás, nyújtott
MP ízületek, enyhén hajlított csukló)
(24.1.ábra).
A proximalis interphalangealis (PIP) és me-
tacarpophalangealis (MP) ízületek szalagjai
ebben a helyzetben hajlamosak contractu-
rára, ami súlyos funkcionális zavarokhoz
vezethet. Ezért kell törekedni a kéz rögzí-
tésekor a kedvező intrinsic plus pozícióra
(24.2. ábra).
24.1. ábra. A kéz afiziológiás, úgynevezett „int-
rinsic minus” vagy „extrinsic plus” helyzete
24.2. ábra. A kéz „intrinsic plus” pozícióban
24. fejezet – Panaritiumok 151
Keletkezési mechanizmus
A kéz használata során számtalan apró,
Általános ismeretek
jelentéktelennek tűnő (úgynevezett „ba-
nális”) sérülés érheti a kezet, ami fertőzési
kaput nyit a kültakarón, és attól függően,
hogy milyen képletek sérülnek, milyen
kórokozók jutnak a szövetek közé, vala-
mint milyen egyéb hajlamosító tényezők
állnak fenn, pyogen fertőzések jöhetnek
létre. A sérülések gyakran apró szúrások,
karcolások, a köröm manikűrözésekor ke-
letkeznek, harapások, karmolások vagy ve-
rekedés során elszenvedett „fogsérülések”.
Bizonyos foglalkozásoknál (nehéz fizikai
munka, fodrászat) gyakrabban keletkez-
hetnek mikrosérülések a kézen. Különösen
súlyos, mély fertőzések alakulhatnak ki a
preformált üregekben (ínhüvely, ízület). Az
előbbiek a tenyéri felszínen a haránt ujjre-
dőkben, az ízületek a kézháti felszínen az
MP és az interphalangealis (IP) ízületek
fölött mindössze 1-2 milliméterrel a bőr-
felszín alatt helyezkednek el, és viszonylag
felületes sérülés is megnyílásukat okoz-
hatja. A kórokozó az esetek többségében
Staphylococcus aureus, ritkábban Strep-
tococcus pyogenes, de előfordulnak Es-
cherichia coli és Enterococcus, Klebsiella
és Pseudomonas fertőzések is. Diabeteses
betegeknél jellemzően előforduló törzs a B
típusú Streptococcus agalactiae. Különösen
fertőzöttnek tekintendők az állati és emberi
fog által (lásd 15. Állatok okozta sérülések)
és az egészségügyben dolgozók munka-
végzés közben elszenvedett nyílt sérülései.
Komoly kórházhigiénés problémát vet fel a
meticillinrezisztens Staphylococcus aureus
(MRSA) törzsek esetleges megjelenése a
sebváladékokban. Ritkán a kültakaró sérü-
lései nélkül, haematogen úton is előfordul-
hatnak pyogen kézfertőzések. A hajlamo-
sító tényezők közül a cukorbetegség és az
immunszupprimált állapot (citosztatikus
és szteroidkezelés) emelendő ki.
 152 I. rész – Általános ismeretek

A kéz pyogen fertőzéseinek elnevezése
A nevek nyelvterületenként és a külön-
böző időszakokban eltértek egymástól,
azonban célszerű a lokalizációnak és érin-
tett képleteknek megfelelően egységes elne-
vezések használata. Korábban használatos
volt pl. a „panaritium tendineum”, „pana-
ritium osseale” kifejezés, de az újabb elne-
vezések jobban kifejezik a folyamat lényegét
(24.3. box).
Tünetek, diagnózis
Tünetek. Az anamnézis gyakran bizony-
talan, előfordulhat, hogy a beteg nem is em-
lékszik a sérülésre. Az első tünet a lüktető
fájdalom, amely a kéz lógatásakor fokozó-
dik. Fontos anamnesztikus adat, hogy a fáj-
dalom az éjszakai alvást zavarja-e, ugyanis
ez esetben a beavatkozás nem halasztható.
A gyulladás klasszikus, Celsus és Galenus
által leírt tüneteinek (fájdalom, pír, meleg-
ség, duzzanat, károsodott funkció) egy ré-
sze, főleg a pír, a korai stádiumban hiányoz-
hat. A tenyéri felszín gyulladásos folyamatai
is a kéz háti felszínének laza szövetei között
okoznak manifeszt oedemát. A duzzanat
jellegzetes a lokalizációra, az ízületi gennye-
dések orsószerű, az ínhüvelygyulladások az
ínhüvelyzsák vetületében egyenletes duzza-
natot okoznak. Az érintett ujj vagy kézsugár
jellegzetes kímélő tartást vesz fel. A láz és a
nyirokérgyulladás („piros csík az alkaron”)
a gyulladás proximal felé való terjedésére,
mély alkari folyamatokra és Streptococcus-
vagy egyéb specifikus fertőzésre utal. Elha-
nyagolt esetekben kiterjedt szövetelhalások
alakulhatnak ki.
A beteg vizsgálata. Nyugodt körülmé-
nyek között, a derékig levetkőzött sérült
lehetőleg fekvő, a vizsgáló ülő helyzetében
végzendő. Az egész felső végtagot látnunk
kell, hogy a gyulladás terjedésének hatá-

24.3. box
A kéz pyogen fertőzéseinek elnevezése
Elnevezés
bulla purulenta cutanea
paronychia
panaritium subcutaneum
phlegmone interdigitale
tenosynovitis purulenta
phlegmone palmae
arthritis purulenta
osteitis, osteomyelitis
furunculus, carbunculus
V-phlegmone
phlegmone antebrachii (Parona)
pandactylitis
Magyarázat
felületes gennyhólyag
körömsáncgyulladás
bőr alatti tályog
ujjközti tályog
gennyes ínhüvelygyulladás
felületes vagy mély tenyéri gyulladás
gennyes ízületi gyulladás
gennyes csont- vagy csontvelőgyulladás
a kéz háti felszínén a szőrtüszőkkel összefüggő
gyulladás
az I. és V. ujjsugár csuklóra terjedő gennyes
ínhüvelygyulladása
mély alkari tályog
az ujj valamennyi szövetére terjedő gyulladás

rait pontosan megállapíthassuk. A figyel-
mes megtekintést alapos vizsgálat kövesse
az aktív mozgások és az érzőfunkció doku-
mentálásával. A passzív mozgatást a fájda-
lom elkerülése érdekében kerüljük. Értékes
módszer a szondateszt-vizsgálat, amikor
gombos szondával az ép felől a fájdalmas
terület felé haladva finoman végigtapintjuk
a felszínt, a fájdalom punctum maximuma
a gyulladás gócát jelzi. Minden esetben meg
kell tapintani a tenyéri felszínt a hajlító ín-
hüvelyszájadékok vetületében, érzékenysé-
gük az ínhüvely érintettségére utal.
A differenciáldiagnosztika egyrészt az
egyes lokalizációjú gennyes gyulladások
egymástól való elkülönítésére, anatómiai
diagnózis felállítására irányul, ami a he-
lyes, célzott kezelés alapja. Ugyanakkor a
gyulladás atípusos megjelenési formáinál
24.3. ábra. Köszvényes duzzanat, nem típusos
megjelenési forma
24.4. ábra. Erythema nodulare kézháti phlegmo-
nét utánoz
24. fejezet – Panaritiumok 153
Általános ismeretek
24.5. ábra. Erythema nodulare szövettani képe,
feltûnô a lymphocytás beszûrtség
gondolnunk kell nem pyogen jellegű folya-
matokra, pl. purulens arthritisre hasonlító
köszvényes lobra (24.3. ábra) vagy egyéb,
gyakran autoimmun eredetű folyamatra és
elváltozásra (24.4., 24.5. ábra).
Képalkotó- és laborvizsgálatok
Friss lágyrész-gyulladások röntgenvizs-
gálata nem szükséges, de több hetes gyul-
ladásos folyamat esetén a csont érintettsé-
gének kizárása céljából elvégzése indokolt.
Osteitis és több hetes ízületi gyulladás gya-
núja már kötelezővé teszi a röntgenfelvétel
készítését. Az ízületi gennyedés tartós fenn-
állása az ízfelszínek, szalagok és inak dest-
rukcióját, az ízület luxatióját eredményez-
heti (24.6. ábra a, b).
A laboratóriumi vizsgálatok akutan több-
nyire az anesztézia szempontjából fontosak,
de a gyulladásos paraméterek (We, CRP,
prokalcitoninteszt, fehérvérsejt- és throm-
bocytaszám) a gyulladás súlyosságának és
kiterjedésének megítélésében, ill. a kórlefo-
lyás monitorozásában nyújtanak segítséget.
Ízületi gyulladások bizonytalan eseteiben
értékes útmutatást ad a szérumhúgysav-
szint meghatározása a köszvényes folya-
mattól való elkülönítéshez. Váladékozó seb
sebváladékának bakteriológiai vizsgálata, az
 154 I. rész – Általános ismeretek

a b

24.6. ábra. Septicus arthritis

a) csontdestrukcióval és
b) a DIP ízület luxatiójával

antibiotikum-érzékenység meghatározása Javasolt érzéstelenítési módok (aneszté-

még a kezelés megkezdése előtt, egyébként zia) (24.4. box)
pedig a műtét során elengedhetetlen.
általános aneszté- valamennyi esetben
zia (narkózis) szóba jön
Kezelési, érzéstelenítési plexusérzéstelení- könyöktől distalis
tés folyamat esetén
javaslatok könyöktáji n. a kisujjon és a kéz
A kezelés alapelve és célja, hogy megelőz- ulnaris blokád V. sugarában végzett
zük a kéz képleteinek a gyulladás által beavatkozáshoz
okozott károsodását. Obszervációnak és Oberst-féle vezeté- DIP ízületi és vég-
konzervatív kezelésnek csak a legkoraibb ses érzéstelenítés percfolyamatoknál
stádiumban és néhány speciális gyulladás
esetén van helye. Hűtéssel (abortív keze-
lés) lassíthatjuk a gyulladás előrehaladását, 24.4. box
nedves meleg (párakötés) a felületes folya- Helyi infiltrációs és intravénás regionális
matok beolvadását segítheti. Rendkívül érzéstelenítést septicus kézsebészeti be-
fontos, hogy ezeket a módszereket csak kö- avatkozásokhoz nem alkalmazunk!
rülírt, enyhe gyulladásoknál alkalmazzuk, s
amennyiben 24 óra elteltével a gyulladásos
tünetek nem fejlődnek vissza, haladéktala- Műtét
nul sebészi feltárás végzendő. Ez alatt az idő A műtéti kezelést megfelelő aneszté-
alatt antibiotikum adásának nincs értelme, ziában, elevatiós (a végtagot néhány percig
sőt egyenesen káros, mert a tünetek elfedé- magasra emeljük) vértelenítés mellett vé-
sével érdemi kezelés nélkül könnyen idültté gezzük, a végtag kipólyázása a septicus fo-
teheti a folyamatot. lyamat szétpasszírozásának veszélye miatt

tilos. A műtétnek személyi feltétele a kéz-
sebészetben jártas (lehetőleg kézsebész
szakorvos) operatőr és asszisztens. A tárgyi
feltételek között a műtő általános felsze-
reltsége mellett elengedhetetlen a speciális
a megfelelően, az élettani redők és barázdák
b ran akadályozza, ezért célszerű ezeket a
24. fejezet – Panaritiumok 155
kézsebészeti műszertálca finom, atraumati-
cus műtéti technikát lehetővé tevő műsze-
Általános ismeretek
rekkel, elektromos coagulatio lehetősége,
szükség esetén nagyító szemüveg rendel-
kezésre állásával. A bőrmetszést az általá-
nos kézsebészeti műtéttani alapelveknek
figyelembevételével végezzük. Hosszanti, a
haránt redőket keresztező metszések végzé-
se tilos. Az iránymetszéseket a 24.7. a, b, c
ábra mutatja.
A kéz sínezésének és rögzítésének alapel-
vei (24.5. box)
24.5. box
A kéz anatómiai sajátosságaiból adó-
dik, hogy a spontán kényszertartások
ellensúlyozása és az afiziológiás helyzetű
contracturák (lásd 24.1. ábra) megelő-
zése céljából minden esetben a kéz úgy-
nevezett „intrinsic plus” helyzetben való
rögzítésére törekszünk, az MP ízületek
90º-os, az IP ízületek 0º-os helyzetében
(lásd 24.2. ábra). A fájdalom ezt gyak-
sínezéseket még a műtőben, megfelelő
anesztéziában alkalmazni.
24.7. ábra. Irány-
metszések a kézen
a) tenyéri oldal
b) kézhát
c) ujjak dorsalis és
oldalsó középvo-
nali metszései
 156 I. rész – Általános ismeretek
Az egyes panaritiumok
kezelése
Bulla purulenta cutanea
A felületes gennyhólyagot eltávolítjuk. Na-
gyon gondosan meg kell győződni arról,
hogy az alapján nincs-e sipolyjárat, ami
„inggomb-tályogra” (subcutan tályog egy-
idejű jelenlétére) utal.
Paronychia
Gennyes beolvadás előtt megkísérelhető
nyugalomba helyezés és párakötés, ez azon-
ban csak ritkán vezet eredményre. A feltárást
Oberst-érzéstelenítésben, vértelenítő gumi-
szalag mellett végezzük. (Az Oberst-érzéste-
lenítés: az operálandó ujj palmaris és dorsalis
idegeinek lokál-anesztetikummal való infilt-
rációja.) A körömsánccal párhuzamosan ve-
zetett ívelt metszés jó feltárást ad, de a bőr-
szélhez közeli metszésvezetés a körömsánc
necrosisát okozhatja, saját gyakorlatunkban
ezért inkább a radier irányú, proximalisan
nyelezett lebenyt képző feltárást alkalmaz-
zuk. A megfelelő necrectomia után a lebeny-
ke varrat nélkül alapjára visszahajtható.
Panaritium subcutaneum, interdigitalis
phlegmone
A lokalizációtól függően megválasztott
érzéstelenítésben, mindig vértelenítés mel-
lett a kéz helyes iránymetszéseinek megfele-
lő feltárást végzünk, a sebüreget finom szi-
likondrénekkel drenáljuk, az érintett ujjat
vagy kézsugarat 24‒48 órára nyugalomba
helyezzük. A dréneket szükség esetén a kö-
téscserék alkalmával cserélhetjük, célunk,
hogy a sebüregben váladékretenció ne kép-
ződjön, a szövetnedvek szabad elvezetést
kapjanak. A feltárást követően a gyulladás
kiterjedésétől, a beteg állapotától, kísérő-
betegségeitől függően általános antibiotikus
kezelés indokolt lehet.
Tenosynovitis purulenta
A klinikai kép jellegzetes, az ujj rend-
kívül fájdalmas, kímélő flexiós helyzetben
áll, az aktív és passzív mozgatási kísérletre
a fájdalmak hevesen fokozódnak. Az ín-
hüvely vetületében végig fájdalom, a dor-
salis felszínen oedema észlelhető, jellemző
a tenyéri hajlító ínhüvelyszájadékok fölötti
fokozott nyomásérzékenység. Hidegrázás,
láz, néha nyirokérgyulladás kíséri a folya-
matot. Azonnali feltárás szükséges! Korai,
még valószínűleg serosus stádiumban lévő
ínhüvelygyulladás esetén elegendő a tenyéri
ínhüvelyszájadék és a distalis ínhüvelysza-
kaszok 2-3 helyen való megnyitása, finom
kanülökön és szilikondréneken több napon
át való öblítése és drenázsa.
A tartós öblítve drenáláshoz használ-
hatunk antibiotikus oldatokat, bár az an-
tibiotikum-rezisztencia kialakulásának
fokozott veszélye miatt többen megkérdő-
jelezik ennek hasznosságát. Az ellenzők
sokkal fontosabbnak tartják a szövettör-
melékek, detritusok mechanikus eltávolí-
tását, kimosását, ami fiziológiás konyha-
sóoldattal vagy antisepticus (pl. Betadine)
oldatokkal lehetséges. Az öblítő-instilláló
kezelés rendkívül nagy odafigyelést, tö-
rődést igényel, gyakran előfordul, hogy a
fecskendővel benyomott folyadék az elve-
zető drénen nem tud kiürülni. Ilyenkor fe-
szítő fájdalmat, folyadékretenciót okoz, és
inkább ártalmas, mint hasznos, így kényte-
lenek vagyunk megszüntetni az instillatiót.
Amennyiben az ínhüvel-folyadék inkább
savós jellegű és a hajlítóín fényes felszínű,
az ín életképessége nagy valószínűséggel
megtartott. Gennyes ínhüvelytartalom és
az inak fényevesztettsége, esetleg az ínhü-
vely egyes részeinek necrosisa a csúszófel-
színek maradandó, súlyos károsodására,
esetleg teljes ínnecrosisra utal. Előrehala-
dott, valószínűleg mély szövetelhalással is
járó esetekben a megfelelő débridement

érdekében nem kerülhető el a teljes su-
gár széles feltárása, nem ritkán teljes egé-
szében resekálnunk kell a necroticus inat.
A maradéktalan débridement érdekében
az első kötéscseréket műtői körülmények
között, megfelelő anesztéziában, „second
look” operációként vagyunk kénytelenek
elvégezni mindaddig, amíg teljesen tisz-
ta sebalapot kapunk. Az első napokban az
érintett kézsugarakat megfelelő sínekkel
nyugalomba helyezzük. Elengedhetetlen
a kezdetben empirikusan, majd célzottan
folytatott nagy dózisú antibiotikus kezelés.
Phlegmone palmae
Felületes formája a tenyéri aponeurosis
és a hajlítóinak közötti, a mély a hajlítóinak
és kézközépcsontok közötti térben centrá-
lisan (phlegmone palmae profunda ulna-
ris) vagy radialisan (phlegmone thenaris)
jelentkezik. Az érintett sugarakban az ujjak
flexiós kényszertartása és kifejezett kézháti
oedema jellemző. Kezelése minden esetben
sebészi, antibiotikum adásával kiegészítve.
Arthritis purulenta
Korai stádiumban serosus synovitis (or-
sószerű duzzanat és mozgásra fokozódó fáj-
dalom) jellemző az érintett ízületben, ami a
kis, zárt térben zajló folyamat révén rendkí-
vül gyorsan purulens jelleget ölt. A harma-
dik szakaszban a porcfelszínek, sőt az egész
ízület destrukciója következik be, amikor is
az ízületi funkció elvesztésével kell számol-
nunk. Serosus stádiumban egyesek megkí-
sérelhetőnek tartják az ízület punkcióját és
a nyugalomba helyezés mellett antibiotikus
kezelést javasolnak, ezzel szemben bizton-
ságosabb megoldás a korai feltárás, a gyul-
ladt ízületi nyálkahártya eltávolítása és az
ízület öblítése, drenázsa. Igen nagy odafi-
gyelés mellett végezhető az ízület instillati-
ós kezelése akár antibiotikus oldattal, akár
egyéb módon (lásd előbb), nyugalomba
24. fejezet – Panaritiumok 157
Általános ismeretek
24.8. ábra. A csontdefektus kitöltése gentami-
cintartalmú polimetilmetakrilát (Septopal mini)
lánccal
helyezés (sínezés, esetleg fixateur externe
rögzítés) és általános antibiotikus kezelés
mellett. Súlyos ízületi és csontdestrukció,
üregképződés esetén a lokális antibiotikus
kezelés radikális débridement-t követően
antibiotikum-tartalmú „spacerrel”, Septo-
pal minilánccal végezhető (24.8. ábra).
Osteitis, osteomyelitis
Primeren direkt csontsérülés, másodla-
gosan a környező gyulladásos folyamatok
csontra terjedése következtében jöhet létre
(lásd 24.6. ábra). Alapvető szabály, hogy 14
napon túl zajló lágyrész-gyulladás esetén
röntgenfelvétel készítendő a septicus csont-
folyamat kizárása céljából. Korai jel a csont-
kontúr és gerendázat elmosottsága, később
„kirágottság”, kb. 3 hét után sequesterkép-
ződés látható. Ellátása feltárásból, radiká-
lis débridement-ből (sequesterectomiából,
kikaparásból), jelentősebb csontdefektus
esetén lokális antibiotikus spacerrel való ki-
töltésből, megfelelő rögzítésből és általános
antibiotikus kezelésből áll.
 158 I. rész – Általános ismeretek
Kézháti gyulladások
A szőrtüszők fertőzéses gyulladásai fu-
runculusokat, carbunculusokat eredmé-
nyezhetnek. Kezelésük korai stádiumban
konzervatív, ami antisepticus kenőcsös
kötésekből, antibiotikum adásából, nyuga-
lomba helyezésből áll, a necrosisok elha-
tárolódása után és gennyes beolvadás ese-
tén sebészi kitakarítás végzendő. A kézháti
phlegmone és tályog többnyire másodlago-
san, tenyéri folyamatok átterjedése, ritkáb-
ban direkt sérülés révén keletkezik. Feltárás,
nyitott sebkezelés, nyugalomba helyezés és
antibiotikum adása a helyes kezelés.
V-phlegmone, alkari (Parona-) tályog
A hüvelyk- és kisujj hajlító ínhüvely-
zsákjai a csukló magasságában gyakran
összeköttetésben állnak egymással, ami a
két szélső sugár gennyes ínhüvely-folya-
matainak gyors átterjedését teszi lehetővé,
úgynevezett „V-phlegmonét” eredményez-
nek. Magas lázzal, általános septicus tüne-
tekkel, a szélső sugarakban fokozott flexiós
kímélő helyzettel járó életveszélyes szövőd-
mény, azonnali feltárást igényel. A csukló
hajlító oldalán radialis és ulnaris hosszanti
metszést, a hüvelyk- és kisujjon az ínhü-
velyfeltáráshoz ajánlott típusos metszése-
ket ejtünk. Az ínhüvelyek öblítő drenázsa
mellett agresszív antibiotikus kezelést, a
végtag nyugalomba helyezését és műtőben
sebrevisiókat végzünk. A Parona-térben (a
hajlítóinak és a pronator quadratus izom
között) zajló gennyedések ugyancsak súlyos
általános septicus tünetekkel járnak, sürgős
sebészi feltárást igényelnek.
Pandactylitis
Valamennyi, az ujjakat alkotó szövetet
involváló, gyakran kiterjedt elhalást ered-
ményező előrehaladott gyulladás (24.9.
ábra), a megoldás az esetek túlnyomó több-
ségében az ujj amputatiója.
24. 9. ábra. Az ujj pandactylitise, mély szöveti
elhalásokkal
Speciális gyulladások
a kézen
Erysipelas (orbánc), erysipeloid
Többnyire Streptococcus pyogenes fer-
tőzés okozza. A magas lázzal járó jelleg-
zetes, lángnyelvszerű, éles határral bíró
pír, oedema könnyen felismerhetővé teszi,
nyirokérgyulladással téveszthető össze.
Műtéti kezelést csak szövetelhalás esetén
igényel (necrectomia), kezelése nagy dózi-
sú penicillinszármazék adásából, hűtésből,
fájdalomcsillapításból és nyugalomba he-
lyezésből áll. Hasonló pírral, de lényegesen
kevésbé viharos tünetekkel jár a sertésor-
bánc kórokozója által előidézett erysipeloid,
amelynek kezelése szintén konzervatív.
Gázgangraena
Anaerob körülmények között a többnyi-
re Clostridium törzsek (Cl. perfringens, Cl.
novyi, Cl. septicum, Cl. histolyticum) gázt
fejlesztenek, erről kapta elnevezését. A ki-
terjedt izomroncsolódások, tasakos sebek,
földdel való szennyezettség, háborús sérü-
lések különösen kedveznek létrejöttének.
Megelőzése rendkívül alapos sebkimetszés-
sel, nyitott sebkezeléssel, antibiotikus profi-
laxissal lehetséges. Kialakulásakor a lágyré-
szekben gázképződés, sercegés észlelhető, a

végtagon compartment-szindróma tünetei
észlelhetők, igen súlyos általános septicus
tünetek kíséretében. Ilyenkor azonnali se-
bészi feltárás, gyakran csak a végtag ampu-
tatiója mentheti meg a beteg életét. Hiper-
bárikus oxigénnel végzett terápia a túlélési
esélyeket növeli (lásd még 26. fejezet).
Anthrax (lépfene)
Háziállatokkal foglalkozók kaphatják el,
a kéz bőrén a kis sérülés helyén kezdetben
zavaros folyadékot tartalmazó hólyag (pus-
tula maligna), majd ennek beszáradása után
környezetében véres-savós gyulladás, sötét
elszíneződés alakul ki magas láz és nyirok-
csomó-duzzanatok kíséretében. Konzerva-
tívan, antibiotikumok adásával kezelendő, a
sebészi feltárás a tovaterjedés veszélye miatt
hiba! A súlyos szövődmények (meningitis,
endocarditis, sepsis stb.) előfordulásának
lehetősége miatt minden esetben kórházi
kezelést igényel.
Tularaemia
A rágcsálók által terjesztett Brucella tula-
rensis okozza, a pockok, fertőzött vadnyulak
nyúzásával foglalkozóknál típusos az elő-
fordulása. A kézen a sérülés helyén gennyes
gyulladás, majd annak centrális necrosisa
után éles szélű fekély keletkezik, a regioná-
lis nyirokcsomók hatalmasra, jellegzetesen
megduzzadnak. Kezelése szigorúan konzer-
vatív, streptomycin mellett kombinált széles
spektrumú antibiotikumok adásából áll.
Tuberculosis
Tbc-s betegekkel, esetleg tbc-vel fertőzött
állatokkal foglalkozók apró kézsérüléseinek
helyén alakulhatnak ki lassan növő csomók,
ami a bőr mellett a csontokat és ízületeket is
érintheti. Előfordulhat gyermekeken is. Fel-
ismerése nem könnyű, a csont érintettsége-
kor a röntgenlelet kórjelző lehet. Antituber-
kulotikus gyógyszeres kezelést igényel.
24. fejezet – Panaritiumok 159
Köszvény
Általános ismeretek
Többnyire összetéveszthetetlenek a jel-
legzetes köszvényes csomók, különösen, ha
a páciens tud is betegségéről. Bizonyos ese-
tekben utánozhatja a csukló- és ujjízületek
septicus arthritisét, az emelkedett szérum-
húgysavszint differenciáldiagnosztikai érté-
kű.
Egyéb, nem pyogen gyulladások
Bizonyos autoimmun folyamatok kézen
való manifesztációja a bakteriális gyulladá-
sok képét utánozhatja. Bár műtéti kezelést
nem igényelnek, előfordulhat, hogy ilyen
esetben a diagnózis bizonytalansága miatt
mégis feltárásra kerül sor. Nagyon fontos
a bakteriológiai leoltás még akkor is, ha a
műtéti lelet nem utal fertőzésre. A már fel-
tárt sebből minden esetben szövettani vizs-
gálat végzendő, ugyanis ez pontos diagnó-
zist eredményezhet.
Mûtét utáni teendôk
Utókezelés
A heveny gyulladásos szak lezajlása és a
rögzítés eltávolítása után rendkívül fontos
a kéz (gyakran az egész végtag) gyógytor-
nakezelése. A gyógytornász bevonása el-
engedhetetlen, de szükséges, hogy a beteg
24.10. ábra. Passzív ujjmozgást biztosító
Quengel-sín
 160 I. rész – Általános ismeretek
a megtanult tornagyakorlatokat a kezelé-
seken kívül is, szinte „főállásban” végez-
ze. Gyakran szükség lehet passzív tornáz-
tatásra, dinamikus sínek (rugós ujjsínek,
Quengel-rögzítések, 24.10. ábra) igénybe-
vételére az afiziológiás helyzetű contractu-
rák megelőzése, ill. oldása céljából. Egyéb
fizioterápiás kezelések (ultrahang, szono- és
iontoforézisek stb.) csak a gyulladás teljes
megszűnése után végezhetők.
Másodlagos, korrekciós beavatkozások
Bizonyos defektállapotokban (ideg- és
ínsérülések, ínnecrosisok után, ízületi ká-
rosodások, funkciót zavaró hegek esetén)
korrekciós műtétek (idegtranszplantáció,
érzésjavító műtétek, ínpótlások, arthrodesi-
sek, bőrplasztikák) végezhetők. Septicus fo-
lyamatok után a hegesedés mindig kiterjedt,
a korrekciós műtétek gyakran igen nagy ki-
hívást jelentenek a kézsebész számára.

25. Fejezet
Anaerob és különleges fertôzések
noviczki Miklós
Sérülések és azok műtéti ellátása során a kül-
takaró folytonosságának megszakadásával
bakteriális kórokozók juthatnak a szövetek
közé. A kórokozó fajtájától, számától, viru-
lenciájától, valamint a szervezet védekező-
képességétől és a helyi szöveti viszonyoktól
függően enyhébb vagy súlyosabb gyulladást
okozhatnak. A gyulladás klasszikus tünetei
(rubor, calor, dolor, tumor, functio laesa)
bizonyos speciális esetekben hiányozhatnak
és módosulhatnak. Az „ubi pus, ibi evacua”
elv sem mindig érvényes, ugyanis bizonyos
gyulladásokban nincs kiüríthető genny. A
továbbiakban olyan speciális gyulladások-
ról és fertőzésekről lesz szó, amelyek nem
követik a klasszikus gyulladásos kórlefo-
lyást (infiltrátum‒beolvadás‒kifakadás fo-
lyamatot).
Anaerob fertôzések
Tetanus
Kórokozója az obligát anaerob, spórás,
Gram-pozitív pálca, a Clostridium tetani.
Jellemző rá, hogy anaerob körülmények
között szaporodik, többnyire mélyre terje-
dő sebek, szúrások, harapott vagy tasakos,
esetleg égési sebek keletkezésekor, ritkán
nyílt törések során jut a szövetek közé. A
legtipikusabb sérülés a szögbe lépés, de bár-
mely seben át lehetséges a fertőzés. Újabban
(főleg az USA-ban) fokozottan veszélyezte-
tettek az intravénás kábítószer-használók. A
1. fejezet – A sérültellátás története 161
Általános ismeretek
kórokozó fő toxinjai a tetanospazmin (neu-
rotoxin) és a tetanolizin. A kórokozó a ter-
mészetben általánosan elterjedt, a talajban
található. Spórái ellenállóak, oxigénhiányos
környezetben képesek szaporodásra, bár-
mely seb lehetőséget teremthet a fertőzésre.
Klinikai kép. Neonatalis, lokális, cephali-
cus és a leggyakoribb, generalizált formája
ismert. Az inkubációs idő 2‒21 nap, a toxin
az idegek mentén centrális irányban ter-
jedve a gerincvelő motoros ganglionjában
a gátló synapsisokhoz kötődve az ingerek
gátlás nélküli tovaterjedését okozva váltja ki
a jellemző görcsöket.
A tünetek jellemzők: rossz közérzet,
nyugtalanság, verejtékezés, fejfájás, fény- és
hangérzékenység, esetleg magas láz, majd
úgynevezett „descendáló” jellegű izom-
görcsök. Lokális tetanusban a behatolási
hely közelében lévő izmokban jelentkezik
merevség és görcs, cephalicus formában a
fejen, főleg a VII. agyideg területén. A ge-
neralizált forma a leggyakoribb (kb. 75%),
rendszerint a masseter-izomzat görcsével
(trismus), nyelési nehézséggel és a nyak-hát
izmok fájdalmas görcsös állapotával jár.
Klasszikus tünet az arcizmok („risus sardo-
nicus”) és a hátizmok („opisthotonus”) fáj-
dalmas görcse. A folyamat előrehaladtával
sympathicus, ritkábban parasympathicus
vegetatív izgalmi tünetek jelentkeznek. Jel-
lemző laboratóriumi jel nincs, a görcsös ál-
lapot differenciáldiagnosztikájában értékes
jel lehet az úgynevezett „spatulapróba”, ami
 162 I. rész – Általános ismeretek
pozitív esetben a hátsó garatfal spatulával
való megérintésekor a szájat záró izomzat-
ban reflexes görcsöt vált ki, a beteg ráharap-
va a spatulára akadályozza meg a spatula
eltávolítását. Szövődményei elsősorban lég-
útiak, de lehetséges a központi idegrendszer
súlyos hypoxiás károsodása és vegetatív
idegrendszeri eredetű keringési zavar is. A
fokozott görcsök miatt kompressziós csigo-
lyatörések is előfordulhatnak. A halálozási
arány világszerte kb. 50%-os.
Megelőzés
• Sebellátás. A sebek megfelelő sebészi
ellátása döntő jelentőségű nem csak a
tetanusbetegség, hanem az egyéb sérülés
utáni fertőzések megelőzésében is. A
friss sebeket megfelelő érzéstelenítésben
az ép szövetekig ki kell metszeni, a leg-
mélyebb tasakokat is fel kell tárni, anti-
septicus és fiziológiás oldatokkal való
kimosás után a seb jellegétől függően
nyitva vagy zártan kell kezelni. Anaerob
fertőzés gyanúja esetén hidrogén-per-
oxid-oldattal való átöblítés is ajánlott,
annak ellenére, hogy ismert az oldatból
felszabaduló oxigéngyök némi szövetká-
rosító hatása. Szúrt, harapott, roncsolt
sebek a kimetszés után is nyitottan keze-
lendők, a sebzárás 48‒72 óra után halasz-
tottan, a primeren behelyezett öltések
megcsomózásával, esetleg egyéb lágy-
rész-pótló eljárásokkal végezhető. A
szúrt sebek feltárásánál nem elegendő a
bemeneti nyílás kimetszése, a mély réte-
geket is fel kell tárni, a korai sebzáródást
drenázzsal akadályozzuk meg.
• Antibiotikus prevenció. Kiterjedt roncso-
lások, mély harapások, valamint 6 órán
túli seb esetén az ajánlott ellátási taktika
kiegészítendő az anaerob kórokozókra is
hatásos antibiotikum (amoxicillin-clavu-
lansav, moxifloxacin vagy cephalospo-
rin) adásával.
• Tetanus elleni védőoltás. Az 1941. január
1-je után születettek valamennyien már
kisgyermekkorban kötelező aktív immu-
nizálásban részesülnek a Di-Per-Te
védőoltással. Az immunitást emlékeztető
védőoltásokkal biztosítják. Felnőtteknek
5‒10 évente emlékeztető védőoltást kell
adni. Az 1941 előtt születettek egy része
1986 és 1992 között kampányoltásban,
úgynevezett „öregségi” tetanusvakciná-
cióban részesült, ami három oltásból álló
sorozatot jelentett.
‒ Azok a sérültek, akik a megelőző 5 év-
ben emlékeztető oltásban részesültek,
és nem tartoznak a fokozott tetanus-
rizikójú csoportba, további oltást nem
igényelnek.
‒ Az 5 évnél régebben, de 10 éven belül
emlékeztető oltásban részesültek a sé-
rülés ellátásakor 0,5 ml tetanus-toxoi-
dot kell kapjanak.
‒ A nem teljes immmunizációban ré-
szesült sérültek tetanusfertőzésre gya-
nús sérüléseinek ellátásakor az aktív
immunizáció mellett testsúly-kilo-
grammonként legalább 4 NE humán
antitoxint (TETIG®) kell adni. Koráb-
ban egyáltalán nem immunizált sérül-
tek számára a háziorvos bevonásával
gondoskodni kell a teljes oltási sor
biztosításáról.*
A már kialakult tetanusos beteg kezelése
• Sebészi kezelés. Amennyiben a tünetek
jelentkezésekor a sérülés helye ismert, a
seb vagy a behatolási kapu széles kimet-
szése, nyitott kezelése javasolt.
* Részletes információk „Az Országos Epidemio-
lógiai Központ módszertani levele a 2008. évi vé-
dőoltásokról” kiadványban (EPINFO 15. évfolyam
1. különszám, 2008. február) találhatók, a részletes
oltási indikációk az 1. és 2. táblázatban vázlatosan
is áttekinthetők.
 26. fejezet – Anaerob és különleges fertôzések 163

• Gyógyszeres kezelés. Nagy dózisú penicil- rülés utáni fatális kimenetelű gázgangraena
lin vagy penicillinszármazék, 3. generáci- volt (25.1., 25.2. ábra).

ós cefalosporinok parenteralis adása java-
solt. Ugyancsak nagy dózisban humán
antitoxin (TETIG) adása kötelező.
• A beteg intenzív terápiás osztályra helye-
zendő; az enyhe eseteket leszámítva gépi
lélegeztetés szükséges.
• Lezajlott tetanusfertőzés gyógyulása után
aktív immunizáció végzendő, ugyanis a
tetanusbetegségből való gyógyulás során
nem alakul ki aktív védettség!
Általános ismeretek
Klinikum. Heves sebfájdalom, magas láz,
tachycardia, elesettség, az érintett izomcso-
portokban mozgáskiesés, a lágyrészekben
képződő gáz miatt tapintáskor sercegés ész-
lelhető. Az érintett izomrekeszek feszesek.
A sebből bűzös vagy édeskés szagú, hús-
lészerű váladék ürül. Röntgenvizsgálattal
a lágyrészekben gázárnyék figyelhető meg
(lásd 25.2. ábra). A progresszió gyors, né-

Gázgangraena
Kórokozók. Anaerob körülmények kö-
zött szaporodó, szöveti elhalásokat és (ne-
vének megfelelően) gázképződést okozó
Clostridium törzsek (C. perfringens, C.
novyi, C. septicum, C. bifermentans, C. his-
tolyticum és a C. fallax). Toxinjaik antigén
és enzimatikus (lecitináz, kollagenáz, pro-
25.1. ábra. Középkorú diabeteses nôbeteg,
teináz stb.) tulajdonságokkal rendelkeznek,
jobbkezes, az inzulint bal felkarjába adagol-
haemolyzáló, szövetnecrotizáló hatást vált-
ta. Valószínûleg a tûszúrás helyén fertôzôdött;
va ki. Földdel, trágyával szennyezett sérülé- septicotoxicus állapotban, a bal felsô végtagon
seknél fordulnak elő. compartment-szindróma tüneteivel, teljes vég-
A betegség kialakulása. Mivel a kóroko- tagbénulással került felvételre. A gázgangraenára
zók szaporodásának az anaerob környezet jellegzetes bôrelváltozás mellett a lágyrészekben
kedvez, elsősorban szúrt, tasakos, roncso- sercegés, gázképzôdés volt észlelhetô
lódással járó sebek esetén kell számítanunk
rá. Különösen nagy az anaerob fertőzés ve-
szélye az izomszövet kiterjedt károsodása-
kor, egy szorosabb sebzárás, izomvarrat az
izomszövetben olyan keringési zavart okoz-
hat, amely izomelhaláshoz és következmé-
nyes anaerob fertőzéshez vezethet. Vastag-
bél-perforáció vagy elhalás esetén trauma
nélkül is kialakulhat. Végtag krónikus ve-
rőérbetegsége által okozott szöveti hypo-
xia szintén kedvez a sérülések anaerob fer-
tőzésének. Ezek ellenére atípusos módon,
néha egészen banális sérüléssel is bejuthat 25.2. ábra. A vállról készült rtg-felvételen az
a kórokozó a szervezetbe, gyakorlatunkban izomrostok között gázárnyékok figyelhetôk meg,
a legelképesztőbb ilyen eset egy inzulinos ami az egész törzsre kiterjedt. Az azonnali feltárás
tű által okozott, szemmel nem is látható sé- ellenére néhány órán belül a beteg meghalt
 164 I. rész – Általános ismeretek
hány óra alatt a keringés teljes összeomlása
következik be. A mortalitás magas, 50% kö-
rüli.
Megelőzés:
• Védőoltás (a tetanushoz hasonló aktív
immunizálás) a kórokozók és hisztotoxi-
kus antigénjeik sokfélesége miatt nem
lehetséges.
• A legfontosabb megelőzési mód a kor-
rekt sebészi ellátás, a szúrt sebek kimet-
szése, feltárása, drenázsa és nyitott keze-
lése, az állati harapások, roncsolt, mély
tasakos sebek kiadós korai feltárása,
valamennyi elhalt és baktériummal
potenciálisan kontaminált szövet kimet-
szése. Ez többnyire megfelelő anesztéziá-
ban (általános, regionális és kis sebek
esetén helyi érzéstelenítésben), műtői
körülmények között lehetséges. A sebek
antisepticus és hidrogén-peroxidos
oldattal való átmosása csökkenti az anae-
rob fertőzés lehetőségét, a sebek zárása
tilos. 24‒48 órával az első ellátás után
újabb sebrevisio („second look”) végzen-
dő, a sebek zárása vagy a definitív lágy-
rész-pótlás csak tiszta, fertőzésmentes
seb mellett végezhető el.
• Antibiotikum profilaktikus adása a seb-
viszonyoktól, a beteg állapotától és a
sérülés körülményeitől függően.
Elsősorban penicillinszármazékok (pl.
amoxicillin-clavulansav), cefalosporinok
adása jön szóba.
Kezelés
• Sebészi kezelés. Általános anesztéziában
azonnali, széles feltárás, fasciotomia, az
elhalt szövetek (többnyire izomzat) radi-
kális, lehetőleg teljes kimetszésével. A
sebet nyitva kezeljük, hidrogén-peroxi-
dos oldattal alaposan átöblítjük, ismételt
sebrevisiókat végzünk ugyancsak ismé-
telt peroxidos átmosásokkal. Kiterjedt
elhalás, progresszió megjelenésekor,
valamint ha a folyamat megközelíti a tör-
zset, a végtag amputatiója vagy exarticu-
latiója mentheti meg a beteg életét.
• Gyógyszeres kezelés. Nagy dózisban
parenteralis antibiotikus kezelés (peni-
cillin és metronidazol, 3. generációs
cefalosporinok, esetleg clindamycin
adása), volumenpótlás, a keringés gyógy-
szeres támogatása. Korábbi tankönyvek
gázgangraena-ellenes szérum adását is
tanácsolták, ami azonban nem terjedt el
a gyakorlatban (lásd a megelőzésnél).
• A beteg elkülönítve, intenzív terápiás
osztályon kezelendő, amennyiben lehető-
ség van rá, hiperbárikus oxigénkamrá-
ban való kezelés javasolt, ami a túlélés
esélyét növelheti.
Speciális fertôzések
Erysipelas (orbánc)
Többnyire Streptococcus haemolyticus,
ritkábban kevert flórájú fertőzés okozza.
Magas lázzal jár, jellegzetes, lángnyelvsze-
rű, éles határral bíró pír, oedema, súlyosabb
esetekben bullaképződés, heves fájdalom
jellemzi. A sérülés helye gyakran nem is-
merhető fel, a fertőzés általában mikrosé-
rüléseken át következik be. Varicosus, nyi-
rokpangásos alsó végtagokon kialakulása
valószínűbb. Fontos elkülöníteni a fasciitis
necrotisanstól, amelynek kezelése műtéti,
míg az orbánc konzervatívan kezelendő
(felpolcolás, hűtés, nagy dózisú penicillin-
származékok, esetleg cefalosporinok adása
javasolt). Necrosis kialakulásakor természe-
tesen műtét végzendő (lásd még a 24. Pana-
ritiumok című fejezetben).
Fasciitis necrotisans
Kórokozója többnyire a Streptococcus
β-haemolyticusok közé tartozó Streptococ-

cus pyogenes („A”-csoport), amely azonos
a rheumás láz, a heveny glomerulonephri-
tis, a skarlát és a Streptococcus-pharyngitis
kórokozójával. Staphylococcus aureus és ke-
vert fertőzés is kiválthatja. Hajlamosító té-
nyező lehet alkoholizmus, veseelégtelenség,
immunhiányos állapot, cukorbetegség, de az
esetek felében ilyen tényezők nem mutatha-
tók ki. A behatolási kapu gyakran banálisnak
tűnő sérülés. A klinikai kép kezdetben erysi-
pelasra emlékeztethet, viszont nagyon gyors
progresszió révén septicus shock tünetei ala-
kulnak ki, a bőrön és bőr alatti szövetekben
elhalások keletkeznek. A necrosis az izombő-
nyékre is ráterjed, innen kapta elnevezését.
Kezelése általános anesztéziában végzendő
azonnali sebészi feltárásból, az elhalt szö-
vetek (fascia!) teljes eltávolításából, nyitott
sebkezelésből és nagy dózisú antibiotikus
kezelésből (Streptococcus pyogenes esetén
penicillin, ill. cefalosporin adása), shockta-
lanításból, intenzív terápiás osztályon való
elhelyezésből és kezelésből áll. Mivel ezek a
kórokozók fakultatív anaerobok, hiperbári-
kus oxigénnel való kezelés is megkísérelhető.
Ismételt sebrevisiók és necrectomiák végzen-
dők, a folyamat a sebészi beavatkozás ellené-
re ugyanis továbbterjedhet.
Nem traumatológiai vonatkozású, ritka,
speciális, ugyancsak rendkívül súlyos lefo-
26. fejezet – Anaerob és különleges fertôzések 165
lyású fasciitis necrotisans a genitalis és pe-
rianalis régióban jelentkező Fournier-gang-
Általános ismeretek
raena.
Egyéb speciális fertőzések
A többnyire háziállatokkal való foglal-
kozás során kialakuló ritka, különleges fer-
tőzések (tularaemia, anthrax) elsősorban a
kézen jelentkeznek (lásd a 24. Panaritiumok
című fejezetben).
Multirezisztens kórokozókkal való fertő-
ződés
Az antibiotikumok elterjedése és fejlő-
dése során megjelentek olyan kórokozók,
melyek az antibiotikumok zömével szem-
ben rezisztenssé váltak, számuk az utób-
bi években fokozódott. Ezek rendszerint
nosocomialis fertőzések, a legismertebb és
rendkívül nagy klinikai jelentőséggel bíró
kórokozók a methicillinrezisztens Staphy-
lococcus aureus (MRSA) és a multirezisz-
tens Acinetobacter baumannii (MACI). A
sebészi ellátás ezen fertőzések esetén nem
különbözik az egyéb fertőzések ellátásá-
tól, elsősorban az erre kidolgozott speciális
kórházhigiénés rendszabályokkal (szűrés,
elkülönítés, dekolonizálás, szigorú, fegyel-
mezett kézhigiéné) és az ugyancsak speciá-
lis (célzott, többnyire rendkívül költséges)
antibiotikus kezeléssel egészítendő ki.
 166 I. rész – Általános ismeretek
26. Fejezet
Hô, elektromos áram és vegyi anyag
okozta sérülések
jUhász istván
Égés, égésbetegség
Definíció
Az égés hő hatására létrejövő szöveti ká-
rosodás, amely enyhe esetben csak a kül-
takaró könnyen gyógyuló sérülése, súlyos
esetben az egész szervezet megbetegedését
okozza. Az égéshez társuló égésbetegség oka
több parenchymás szerv egymást potencí-
rozó funkciózavara, amely sokszervi elégte-
lenséghez vezethet.
Gyakoriság
Évente világszerte több millió, Magyar-
országon kb. 40 ezer embert ér égési sérülés.
Élettani jellemzők
A sérülés helyén hólyagképződés és el-
sődleges folyadékvesztés jön létre, a szöve-
tekből felszabaduló vasoactiv toxinok távol-
hatására az erek áteresztőképessége megnő,
további folyadékvesztés, majd hypovolae-
miás shock keletkezik. A megégett bőr nyílt
sebfelszínként bakteriális kolonizáció, majd
felülfertőzés forrása lehet, így nagy a septi-
cus szövődmények előfordulásának veszé-
lye. A kiterjedt égéshez társuló égésbetegség
voltaképpen a sepsisre adott generalizált
gyulladásos reakció, a SIRS. Ezen állapot fő
jellemzője a parenchymás szervek egymást
potencírozó funkciózavara, amely sokszervi
elégtelenséghez vezethet.
Felosztás
1. Az égés mélysége szerint (26.1. ábra)
• felszínes – I. fokú
• részleges mélységű ‒ II. fokú
ezen belül
‒ felületes részleges mélységű ‒ II/a
fokú
‒ mély részleges mélységű ‒ II/b fokú
• mély, vagyis teljes mélységű ‒ III. fokú
A felszínes és a felületes részleges mélysé-
gű égések műtét nélkül is akár nyom nélkül
meggyógyulnak, míg a mély részleges mély-
ségű és a teljes mélységű égések eredményes
gyógykezelése műtéttel lehetséges. Az egyes
égési típusok általában szabálytalanul ke-
verve, akár ép területekkel mozaikszerűen
váltakozva helyezkednek el, ami mind a
diagnosztikát, mind a gyógykezelést jelen-
tősen megnehezíti.
2. Az égés kiterjedése (az érintett testfelszín
%-a) szerint
Az égés kiterjedése gyors meghatáro-
zásának alapja az, hogy a beteg nyitott te-
nyere a testfelszíne 1%-ának felel meg. Fel-
nőtteken a Wallace-féle 9-es szabály (9% a
fej‒nyak és 9-9% a felső végtagok, 2 × 9%
egy-egy alsó végtag, 4 × 9% a törzs felszíne,
1%-ot a gáttáj tesz ki; 26.2. ábra; 26.1. táblá-
zat).
 26. fejezet – Hô, elektromos áram és vegyi anyag okozta sérülések 167

Általános ismeretek
26.1. ábra. Égések osztályozása a sérülés mélysége szerint. A gyógyulás milyenségét az épen maradt
hámelemek mennyisége határozza meg.
Felszínes (I. fokú) égés – hámosodás a hám basalis sejtsorából
Felületes, részleges mélységû (II/a fokú) égés – hámosodás a sebalap bôrfüggelékeinek és a hámpapillák
hámsejtjeibôl
Mély részleges mélységû (II/b fokú) égés – hámosodás csak a bôrfüggelékek hámsejtjeibôl
Teljes mélységû (III–IV. fokú) égés – spontán hámosodás csak a seb szélei felôl lehetséges

3. Az égés súlyossága A középsúlyos égések kategóriája a két cso-

Az égés súlyosságát az ismertetett két té- port között található.
nyező határozza meg. Az ABA (American Gyermekeken a sarokszámok alacso-
Burn Association) beosztása szerint van: nyabbak (a középsúlyos égések kategóriája
• kis égés részleges mélységű égésnél 10‒20% között
• középsúlyos égés helyezkedik el).
• nagy égés Kisebb kiterjedésű égés is kaphat a leg-
magasabb kategóriába való besorolást ak-
Nagy égésnek tekintendő a kor, ha egyes kitüntetett testtájakat (légutak,
‒ 10% fölötti III. fokú és a arc, kezek, lábak, gáttáj) vagy nagy rizikójú
‒ 25% fölötti II. fokú égés betegeket (csecsemők, anyagcserebetegek)
Kis égés a érint, ill. ha más traumával szövődik.
‒ 2% alatti III. fokú és a
‒ 15% alatti II. fokú égés
 168 I. rész – Általános ismeretek
26.2. ábra. Az égések súlyosságának alapvetô
meghatározója az égés mélysége mellett a sérülés
kiterjedése. A kiterjedés gyors megítélését felnôtt-
korban a Wallace-féle kilences szabály, gyermek-
korban a Lund–Browder-táblázat teszi lehetôvé. A
beteg nyitott tenyere (saját) testfelszínének 1%-át
teszi ki
4. A sérülés mechanizmusa szerint:
‒ forrázás
‒ lángégés
‒ kontaktégés
‒ elektromos áram okozta égés
‒ ionizáló sugárzás okozta égés
‒ vegyi égés
Az égés diagnosztizálása
Anamnézis
Az égés mechanizmusa többnyire meg-
határozza a károsodás mélységét, pl. intenzív
napfény, rövid ideig tartó forró víz hatására
felületes (I., II/a fokú), míg forró zsír, olvadt
fémek hatására mély (II/b, III. fokú) égési sé-
rülés jön létre. A baleseti körülmények tisztá-
zása igazságügyi vagy biztosítási szempontok
miatt is fontos lehet. Tűz esetén az égő anya-
gokból (pl. bútorok), műanyagokból (PVC,
habszivacs) felszabaduló toxikus gázok be-
légzése mérgezéses tüneteket okoz. Fontos
a füstexpozíció időtartama. Robbanás légúti
érintettséget valószínűsít, zárt térben történő
robbanáskor a legalsó légutak, bronchiolu-
sok, alveolusok hámja is érintett lehet.
Tünetek az egyes fokozatokban (26.1. box)
• Felszínes – I. fokú (hámot érintő) égés.
Fájdalmas bőrvörösség, hólyagok nélkül.
• Részleges mélységű – II. fokú (az irha egy
részét érintő) hólyagos égés
• A hólyag alapja az irha felületes rétegét
(papillaris dermis) érintő felületes részle-
ges mélységű égés (II/a fokozat) esetén
fájdalomra érzékeny, rózsaszínű a felület,
míg az irha mélyebb rétegét (reticularis
dermis) érintő mély részleges mélységű
(II/b fokozat) esetén mérsékelten fájdal-
mas, sárgásfehér esetleg sötétvörös. A
hólyagalapon maradt több (II/a) vagy
kevesebb (II/b) hámsejtből képes a bőr
újra epithelizálódni. Nem könnyű az
elkülönítés még gyakorlattal rendelke-
zőknek sem, pedig a hámosodásig eltelt
idő a hegesedés milyenségét nagymér-
tékben befolyásolja. Az elhúzódó spon-
tán hámosodás megvastagodott hegek
kialakulásával jár.
• Teljes mélységű – III. fokú (a teljes irhát
érintő) égés. Necroticus, élettelen,
gyöngyházfényű, sápadt fehér vagy meg-
pörkölődött feketésszürke bőr, száraz,
fájdalmatlan, gyakran áttűnik a throm-
botizált erek hálózata.
Ez utóbbi egyes régi felosztásokban IV. fokú
‒ a bőr alatti struktúrákat is érintő égés. (Fe-
ketén elszenesedett bőr, ill. egyéb szövetek.)
 26. fejezet – Hô, elektromos áram és vegyi anyag okozta sérülések 169

26.1. táblázat. Az egyes testtájak aránya a testfelszín százalékában a különböző életkorokban

Felszín %-ban

Általános ismeretek
Terület Életkor
1 év alatti 1–4. év 5–9. év 10–14. év 15 év felnőtt
fej 19 17 13 11 9 7
nyak 2 2 2 2 2 2
törzs első felszín 13 13 13 13 13 13
törzs hátsó felszín 13 13 13 13 13 13
jobb farpofa 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
bal farpofa 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
genitalia 1 1 1 1 1 1
jobb felkar 4 4 4 4 4 4
bal felkar 4 4 4 4 4 4
jobb alkar 3 3 3 3 3 3
bal alkar 3 3 3 3 3 3
jobb kéz 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
bal kéz 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
jobb comb 5,5 6,5 8 8,5 9 9,5
bal comb 5,5 6,5 8 8,5 9 9,5
jobb lábszár 5 5 5,5 6 6,5 7
bal lábszár 5 5 5,5 6 6,5 7
jobb láb 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
bal láb 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5

26.1. box Az égés gyógykezelése

Az egyes fokozatok egymásba átmehet-
nek, gyakorlati jelentősége az égés elmé-
lyülésének (konverzió) van. Az első órák-
ban vagy az első napon néha a károsodás
mértékének pontos megítélése nem vagy
csak nehezen lehetséges (átmeneti mély-
ségű égés). Ennek alapja, hogy a biztosan
elhalt és az épen maradt szövetek között
egy necrobioticus réteg (stasis-zóna) ta-
lálható, amely reverzibilisen károsodott;
optimális esetben a keringése visszatér,
vagy kedvezőtlen körülmények között
irreverzibilisen elhal.
Elsősegélynyújtás
• Az életveszély elhárítása (légútbiztosítás
stb.)
• Mentesítés (a szennyezett ruházat eltávo-
lítása).
• Hűtés, folyó csapvízzel (max. 20 perc),
vizes borogatással vagy hűtőgéllel (pl.
Water-Jel®) (max. 60 perc). A beteg
kihűlésének megelőzése érdekében leg-
feljebb egy testtájat hűtsünk
• Shocktalanítás megkezdése folyadékpót-
lással (tea, szénsavmentes italok, 10‒15%
fölötti égéseknél intravénás folyadékbe-
 170 I. rész – Általános ismeretek
vitel, 40% fölött centrális véna biztosítása
javasolt)
• Fájdalomcsillapítás
• Steril fedés
• Tetanusprofilaxis
Döntés intézeti elhelyezésről
Középsúlyos és súlyos égettek fekvőbe-
teg-intézeti elhelyezése javasolt. Közepes
súlyosságú égések ellátására lehetőleg olyan
sebészeti, traumatológiai vagy intenzív osz-
tályon kerüljön sor, ahol az égések konzer-
vatív és műtéti ellátásának és szükség szerint
az égéssebészeti konzultációnak a feltételei
adottak. A súlyos égések, valamint azok a
betegek, akiknél a várható későbbi hegese-
dés maradó esztétikai vagy funkcióbeli za-
vart okozhat, az égés korai szakaszától égési
osztályon vagy részlegen kezelendők!
Folyadékpótlás
Az első napi folyadékpótlás (folyadékre-
suscitatio) kiszámítására több képlet is ren-
delkezésre áll, az alapvető különbség ezek
között a kolloid- és fehérjepótlás mértéké-
ben és megkezdésének időpontjában van. A
korán, a kapillárisok permeabilitásfokozó-
dásának szakában adott makromolekulák
ugyanis kilépnek a szövetközti folyadékte-
rekbe, és az érfalak áteresztőképességének
helyreállása után az interstitialis térben ma-
radva vizet kötnek meg. Ez számos későbbi
szövődmény forrása lehet (oedema cerebri,
oedema pulmonum).
• Parkland-formula (alkalmazásával a kol-
loidot csak a második naptól, a mért
serumértékek alapján pótoljuk): 4 × test-
súly-kg × testfelszín-% (ml) elektrolit.
Felét az égés utáni első 8 órában kell
beadni, a számításnak nincs felső határa.
Ma ez a legelfogadottabb folyadékresus-
citatiós számítás.
• Brooke-formula (alkalmazásával a kollo-
id pótlását az első 24 órában megkezd-
jük): 1,5 × testsúly-kg × testfelszín-%
(ml) elektrolit + 0,5 × testsúly-kg × test-
felszín-% (ml) kolloid + 1000 ml 5% glu-
kóz. Felét az égés utáni első 8 órában kell
beadni, maximálisan 50% égésig számít-
ható.
• A második naptól krisztalloid- és fehér-
jebevitel 30‒50 ml óradiuresis fenntartá-
sához és monitorozás szerint.
Példa a folyadékresuscitatiós volumen szá-
mítására: az égett beteg testsúlya 40 kg, 30%
testfelszínre terjedő égést szenvedett. A
Parkland-formula szerinti folyadékmennyi-
ség 4 × 30 × 40 = 4800 ml krisztalloid oldat,
a Brooke-formula szerinti folyadékmennyi-
ség 1000+1,5 × 30 × 40 = 2800 ml krisztal-
loid és 0,5 × 30 × 40 = 600 ml kolloid oldat.
Mindkét esetben az összes számított folya-
dék felét az égés elszenvedése utáni első 8
órában kapja meg a beteg.
Sebkezelés
Terápiás algoritmus (26.3. ábra; 26.2.
box)
• Az I. fokú égésre gyulladáscsökkentő,
hűtő, hidratáló, a bőrt tápláló külső sze-
reket rendelünk. Alkoholos externák,
pörkösítő spray-k használata kerülendő,
inkább krém vagy gél formula javasolt.
Hámlás kíséretében 6‒10 nap alatt gyó-
gyul.
• A sebtoalettet a végleges ellátás helyszí-
nén végezzük (fertőtlenítőszeres, vizes
lemosás, szennyezett hólyagok falának
eltávolítása, nagy/feszülő hólyagok tar-
talmának lebocsátása, apróbb hólyagok
meghagyása).
• Az arcot, a genitalékat nyitva célszerű
kezelni, a többi testtájra kötést alkalma-
zunk.
• A hólyagos égésekre impregnált lap
helyezhető, a bakteriális csíraszám csök-
kentése érdekében ezüstszulfadiazint,
 26. fejezet – Hô, elektromos áram és vegyi anyag okozta sérülések 171

Általános ismeretek
/ /

/ /

26.3. ábra. Az égések terápiás algoritmusa. Az égési sebek gyógyulása spontán hámosodással vagy mû-
téti sebzárással lehetséges. Az átmeneti, bizonytalan megítélésû, köztes mélységû égések spontán gyó-
gyulására 14 napot várhatunk. Ezt követôen hypertrophiás hegképzôdés várható, a keletkezô durva húzó
hegek elkerülése céljából mûtéti megoldás választandó. (*A necrecrotomia a kórházi elsô ellátás során
végzendô. **A necrectomiára kisebb égésben az elsô 24 órában, optimálisan a 4. napon kerül sor. Nagy
égés kezelésekor több ülésben, folyamatosan végezzük, a mûtéti terhelhetôséghez igazítva)

PVP-jódot tartalmazó kenőcsök kíséreté- féle nedves sebkezelést biztosító egyéb

ben. Praktikus az adstringens anyagokkal
átitatott kenőcstüll vagy cellulózszövet,
legerélyesebb antisepticus hatása a nano-
kristályos ezüstöt tartalmazó sebfedőnek
van. A friss, ép, nem fertőzött hólyagalap-
ra helyezett szintetikus filmek alatt jó
hámosodás érhető el. Hagyományosan jó
eredményű a biológiai fedés (xenograft,
allograft alkalmazása).
• Jól kombinálja a gélesedő nedves kötés és
a hatékony antiszeptikum előnyös tulaj-
donságait az ezüsttel impregnált algaköt-
szer vagy a hidrofiber kötszer. A külön-
kötszerfélék, habok, hidrogélek és hidro-
kolloidok használatának égésben első-
sorban bőrátültetés előtt, a sebalap kon-
dicionálásában van jelentősége.
• A részleges mélységű égések esetében is
egyre inkább terjed az elsősorban a kró-
nikus sebek kezelésében bevált vákuum-
pecsétes sebzárás módszere (NPWT,
negatív nyomású sebkezelő rendszer). A
mikrocirkuláció élénkítése a konverziót
eredményesen meggátolja, a seb csíra-
számát csökkentve fejti ki kedvező hatá-
sát.
 172 I. rész – Általános ismeretek
• A mély, bőrelhalással járó égések komp-
lex sebészi ellátása csak megfelelő tapasz-
talattal és speciális felszereltséggel (izolá-
ció, fluidizációs ágyak) bíró égési részle-
gen, ill. osztályon javasolt, ahol adottak
az intenzív ellátás és a sorozatos műtétek
feltételei.
• Valamennyi égés kezelésében kulcsfon-
tosságú a gyakori fürdetés, mechanikus
tisztítás, a bakteriális csíraszám erélyes
csökkentése.
26.2. box
A legtöbb súlyos égettet ma is septicus
szövődmények miatt veszítjük el, ezért
az erélyes lokális antimikrobás védelem
a seb csíraszámának csökkentésére az
égéskezelés folyamán végig indokolt. A
kiterjedt sebfelszínek bakteriális koloni-
zációja, majd a következményes infekció
és sepsis megelőzésére csíraszegény kör-
nyezet, magas szintű higiéné szükséges,
amelyet asepticus sebkezelés, gyakori
sebtoalett egészít ki. Az antiszeptikumok
azonban egyben citosztatikus hatásúak
is, így a hozzá nem értően, nem megfele-
lő anyagokkal végzett, túlságosan agresz-
szív lokális terápia az épen maradt hám-
sejtek pusztulását okozza.
Mûtétek, mûtéti indikációk
az égés kezelésében
A bőr teljes mélységű és mély részleges mély-
ségű égési sérülései, kiterjedésüktől függet-
lenül műtéti indikációt képeznek.
• Fesztelenítő bemetszések. A körkörös,
végtagra vagy a nyakra terjedő égések
esetén sürgősséggel fesztelenítő bemet-
széseket ejtünk az oedemás szöveteken a
keringés javítása, a compartment-szind-
róma elkerülése érdekében. Nagy kiterje-
désű, mély törzségések a mellkas vagy a
hasfal bőrén hasonló necrotomiás met-
széseket tesznek indokolttá, melyek célja
a légzés javítása. A bemetszésekkel az
oedema csökkentése révén mély részle-
ges égésben is kedvező hatást érhetünk
el: számottevően javul a környező égett
szövetek mikrocirkulációja.
• Necrectomia. Célja az elhalt, toxikus, fer-
tőzött szövetek mielőbbi eltávolítása. A
beavatkozás két formája terjedt el:
‒ a tangenciális kimetszés, amelynek so-
rán elektromos vagy kézi dermatom-
mal lapszerinti vékony síkokban távo-
lítjuk el az elhalt rétegeket mindaddig,
amíg életképes, pontszerűen vérző fel-
színt kapunk
‒ az elhalt bőr fasciáig való kimetszése
• Ideiglenes sebfedés. A sebészi ellátás célja
az elhalt szövetek mielőbbi eltávolítása
mellett a seb haladéktalan fedése a bőr
barrier funkciójának helyreállítására.
Ideiglenes sebfedésre a szintetikus tef-
lon/poliuretán hab kétrétegű membránt,
esetleg human cadaver vagy sertésbőr
eredetű biológiai sebfedő anyagokat,
újabban bioszintetikus bőrhelyettesítő-
ket használhatunk. A keletkező heg
minőségét kedvezően befolyásolja az
irhapótló acelluláris dermis allograft
használata. A beültetett irhát ultravé-
kony, nagy nyitású meshgrafttal fedjük,
ez az adó terület morbiditását is jelentő-
sen csökkenti.
• Végleges fedés. Az égések végleges fedésé-
nek jól bevált módszere („arany stan-
dardja”) az autológ bőrtranszplantáció,
amelyet dermatommal vett részvastagsá-
gú bőrrel végzünk. A biztonságosabb
megtapadás és a terület növelése érdeké-
ben bőrhálósítást végzünk, ún. „mesh
dermatom” használatával 1:1,5‒1:2 stb.,
akár 1:6 arányú bőrnyújtást érhetünk el.
 26. fejezet – Hô, elektromos áram és vegyi anyag okozta sérülések
A megtapadó szokásos vastagságú
(0,35‒0,5 mm) hálóplasztika nyomokban
irhaelemeket tartalmaz, ez a hegnek
bizonyos fokú rugalmasságot kölcsönöz.
A meshgraft közei másodlagosan hámo-
sodnak, minél kisebb arányú nyújtást
alkalmaztunk, annál gyorsabban és
szebb kozmetikai eredménnyel. A hálót
öltésekkel vagy kapcsokkal rögzítjük a
sebalaphoz, esetleg az ízületek fölött
vákuummal (NPWT) fixálhatjuk.
• Biotechnológiai eszközök a sebzárás elő-
segítésére és az égési heg kvalitásának
javítására. Egyik elterjedőben levő lehe-
tőség a szilikonnal erősített biodegradá-
bilis szintetikus irhaváz (Integra®) beül-
tetése, amelyet második ülésben autológ
bőrhálóval fedünk. A másik biotechno-
lógiai eszköz az irhapótló humán cada-
ver eredetű acelluláris dermis allograft
(Alloderm® vagy SureDerm®), amely
egy ülésben alkalmazott autológ bőrhá-
lóval fedve a keletkező heg minőségét
kedvezően befolyásolni képes. Mindkét
esetben a sebzáráshoz ultravékony, nagy
nyitású meshgraftot használunk, amely
technika az adó terület morbiditását is
jelentősen csökkenti.
Az égésbetegség kezelése
• A hypovolaemiás shock elkerülése érdeké-
ben, a folyadékvesztés ellensúlyozása cél-
jából folyadékot, elektrolitot és fehérjét
pótolunk. Ezúton biztosítjuk a megkí-
vánt veseperfusiós nyomást és szívperc-
volument.
• Az infekció, sepsis megelőzése magas
szintű higiéné, csíraszegény környezet
biztosításával, asepticus sebkezeléssel,
gyakori bakteriológiai és rezisztencia-
vizsgálatokkal, sz. e. célzott antibiotikus
terápiával.
• A szervezet energiadeficitjének csökkenté-
se. A környezet hőmérsékletének emelé-
173
se. A metabolikus zavarok ellensúlyozásá-
ra erőteljes kalóriapótlás parenteralis
Általános ismeretek
táplálással minimális enteralis táplálás
fenntartása mellett. Aminosavak, vitami-
nok, nyomelemek, táplálékkiegészítők
adása. A szöveti hypoxia, acidosis korrek-
ciója.
• A keringésbe jutó toxinok hatására bekö-
vetkező májártalom következményeinek
mérséklése, májvédő diéta.
• Az égés 3. napjától észlelhető égési anae-
mia korrekciója vérkészítményekkel,
vaspótlással, esetleg erythropoetin adás-
sal. Kisfokú haemodilutio megengedhe-
tő, sőt reológiai szempontból hasznos.
• Az égésben jelentkező immunszuppresz-
szió korrekcióját immunglobulin-tartal-
mú készítményekkel végezhetjük .
• Deconnektálás, fájdalomcsillapítás.
• Ulcus ventriculi/duodeni prevenció.
• A széles skálán jelentkező szövődmények
mielőbbi felismerése és kezelése.
Az égett betegek utógondozása
Mechanikai védelem. Az újonnan képző-
dött hámfelszín sérülékeny, bőrfüggeléket
nem vagy alig tartalmaz, kiszáradásra hajla-
mos, lipidköpenye elégtelen, ezért rendsze-
res hidratálást, zsírozást igényel.
Fényvédelem. A korábban megégett terü-
letek fényérzékenyek, ezért a fényhatásnak
kitett bőrterületeken még hónapokon át
magas fényvédő faktor tartalmú krém, nap-
tej használata ajánlott.
A keletkezett hegek kezelése. A kialakult
hegek, elsősorban a hypertrophiás forma
gyakran okoz esztétikai és funkciózavart.
Fontos a rehabilitáció, a kíméletes, de rend-
szeres gyógytorna. Tapasztalatok szerint a
hegek kvalitásainak befolyásolására kon-
zervatív kezeléssel ‒ a hámosodás befejező-
dését követően haladéktalanul megkezdve
‒ a hámosodást követő 1‒1,5 évig van esély.
Leggyakrabban kombinált kezelést vég-
 174 I. rész – Általános ismeretek
zünk, amelynek elemei a kompressziós ke-
zelés elasztikus csőkötszerekkel vagy komp-
ressziós ruhákkal, a szilikon géllel való
kezelés tubusból vagy preformált lapokkal,
a mikrokristályos szteroid infiltráció, és a
heparint és növényi kivonatokat tartalma-
zó kenőcsök, gélek használata. A végtagok
mozgását korlátozó, húzó hegeket általában
kimetsszük és rekonstruktív plasztikai se-
bészeti műtéttel kezeljük (bőrátültetéssel,
irhapótlással, lebenyplasztikával, mikrose-
bészeti eljárásokkal).
Légúti égés
Égés elszenvedésekor a lángbelehelés, ko-
romrészecskék és forró levegő légutakba
kerülése, valamint toxikus gázok irritáló
hatása következtében létrejövő inhalációs
ártalom. Ez érintheti csak a felső léguta-
kat, vagy a felső és alsó légutakat egyaránt,
amely miatt az égési sérülés prognózisa
alapjában megváltozhat, halálhoz vezető
károsodás léphet fel akár a kültakaró égése
nélkül is.
Élettani jellemzők
Három fő kóroki tényező különíthető el:
a hőártalom, a fulladás és a pulmonalis irri-
táció. Toxikus gázok üzemi balesetek mel-
lett a háztartások tűzeseteinél is nagy meny-
nyiségben termelődnek; legveszélyesebbek
az aldehidek, a cianátok, a szén-monoxid
és a hidrogénklorid gáz. Ha a baleset hely-
színén a töményen előforduló gáz nem oko-
zott fulladást, később az alveolaris memb-
rán károsodása és a kialakuló tüdőoedema
együttes hatása vezethet a diffúzió végzetes
csökkenéséhez. A légúti égésekhez társuló
akut respiratorikus distress szindróma sajá-
tossága az egyéb okból kialakuló ARDS-sel
szemben, hogy elsősorban a kis légutakat
érinti.
Diagnózis
A diagnózis felállításához akut bron-
choscopos vizsgálat elengedhetetlen.
Anamnézis
Vegyi, ipari környezetben történt égés,
lakástűz, közlekedési balesetek, robbanás.
Ez utóbbi zárt térben majdnem biztosan a
kis légutak égésével is jár.
Tünetek
Legfontosabb gyanút keltő tünetek: ko-
romszemcsék jelenléte az orr-, ill. szájnyál-
kahártyán, rekedtség, tachypnoe (35/min
felett), dyspnoe, stridor, zavartság (GCS
≤12). Jellemző tünet a nyálkahártya hype-
reamiája, súlyos esetben nyálkahártya-nec-
rosis a felső, ill. alsó légutakban.
Kezelés
Az intenzív terápia beállítására a kiter-
jedt égés protokollja szerint kerül sor. A lég-
úti égés kezelésének célja a tüdőszövet meg-
felelő oxigenizációjának lehetővé tétele, a
sokszervi károsodás (MOF) kialakulásának
megakadályozása. A beteg klinikai tüne-
teinek, tudatállapotának alakulása (aluszé-
konyság, fokozódó agitatio vagy fokozódó
zavartság), súlyos dyspnoe, stridoros lég-
zés, romló vérgázértékek (artériás pO2 <60
Hgmm, pCO2 >50 Hgmm), légzési elégte-
lenség észlelése (légzési frekvencia <10/min
vagy >35/min) a gépi lélegeztetés indítását
indokolja. Az intubatiót naso- vagy oro-
trachealisan elhelyezett tubussal végezzük,
de a fej gyakran társuló oedemája az in-
tubatiót a sérülés után néhány órával már
lehetetlenné teheti. Volumenvezérelt gépi
lélegeztetést alkalmazunk, pozitív kilégzési
végnyomással, az alveolusok nyitva tartása,
megfelelő szöveti oxigenizáció biztosítása
érdekében. A beteget állapotától függően
kombinált expektoráns és hörgőtágító ke-
zelésben kell részesíteni, mivel az égés által
 26. fejezet – Hô, elektromos áram és vegyi anyag okozta sérülések
okozott gyulladás és szövődmények, továb-
bá az invazív terápia is légúti obstrukcióra
hajlamosít. Cianid- és CO-mérgezés esetén
magas, akár 100% O2-koncentrációjú le-
vegővel lélegeztetünk. A CO-mérgezést a
COHgb kimutatásával igazoljuk. Ismételt
mellkas-röntgenfelvétellel, folyamatos pul-
zoximetriával és a vérgáz gyakori ellenőr-
zésével végzett monitorozás elengedhetet-
len. A korrekt mikrobiológiai diagnózishoz
bronchoalveolaris lavage és védett kefével
való bronchoscopos mintavétel szükséges a
felső légutakból származó kontamináció el-
kerülésére. A betegek általános állapotát és
pulmonalis statusát az égés és az égéstermé-
kek belégzése következtében felszaporodó
szabad gyökök tovább rontják, ezért gyök-
fogók (scavangerek; N-acetil-cisztein, nagy
dózisú C-vitamin) adása szükséges. Fontos
a decubitusprevenció, a rendszeres gyógy-
torna, a testhelyzet-drenázs (oldalfektetés),
a vibrációs terápia. A légúti égés rendező-
dése után az extubálásra az intenzív terápiás
szabályok érvényesek, a légzőtorna, expek-
toránsok adása, a tüdőfibrosis megelőzésére
korán megkezdett inhalációs és szisztémás
szteroidkezelés indokolt.
Elektromos égés
Elektromos energia hatására az érintett bőr-
ben termikus károsodás, a szervezet egészé-
ben távolhatásként áramütés, változatos, ál-
talában súlyos morfológiai és funkciózavar
keletkezik.
Élettani jellemzők
Az elektromos áram leglényegesebb pa-
raméterei az áramerősség (25 mA fölött
életveszélyes lehet) és a feszültség. A törpe
feszültség (60 V alatti) nem jelent reális ve-
szélyt. Váltóáram hatásakor további lénye-
ges paraméter az áram frekvenciája. Ebből
175
a szempontból pont a leginkább használa-
tos 50‒60 Hz a legveszélyesebb. A háztar-
Általános ismeretek
tásokban leggyakoribb kis feszültség (1000
V alatt) a szív igen érzékeny saját ingerület-
képző és -vezető rendszerét károsítva ma-
lignus szívritmuszavart (supraventricularis
tachycardia) és akár halált okozhat. A kV-os
tartományú nagyfeszültségű áramütés leg-
súlyosabb következménye a magas hőhatás
miatti kiterjedt mély égés.
Diagnózis
Az emberi testben az elektromos áram át-
haladásakor a be- és kilépési pontok közötti
út mentén kiterjedt szövetelhalás alakul ki.
Az áram elektrotermikus hatása következ-
tében a bőrön égési nyomok keletkeznek
(be- és kimeneti jegyek), amelyek eltörpül-
nek a valódi szövetkárosodás mértékéhez
képest („a jéghegy csúcsa”), és további, vál-
tozatos súlyosságú rejtett sérülések lehetsé-
gesek. Az idegek, az erek sérülései miatt a
keringést és idegműködést befolyásoló já-
rulékos távolhatások várhatók, pl. a sérülés-
től distalisan lévő perifériás területeken. Az
izmok gyors depolarizálódása akár csonttö-
rést, szalagszakadást okozó tetaniához vagy
spasticus bénuláshoz vezethet.
Anamnézis
Felvétele fontos, a beteg gyakran amne-
siás, ezért a heteroanamnézis adhat segít-
séget. Elkülönítendő a valódi áramütés az
ívfénysérüléstől, esetleg mindkettő együtt
is jelen lehet. (Ívfénysérülés rövid ideig tar-
tó magas hőhatással jár, ahol az áram nem
hatol a szervezetbe; ijesztő, de csak felüle-
tes részleges mélységű égést, „megpörkölő-
dést” okozva.)
Tünetek
Gondos betegvizsgálat elengedhetetlen,
hogy a látható jelek mellett a rejtett sérülé-
seket és tüneteket is felderíthessük. Szüksé-
 176 I. rész – Általános ismeretek
ges a tudatállapot felmérése, a mozgató- és
érzőidegek reflexvizsgálata, sz.e. röntgen-,
ultrahang-, Doppler-, EKG-vizsgálat, eset-
leg koponya-CT, EEG. Rhabdomyolysis
miatt súlyos fokú myoglobinuriára számít-
hatunk, amely veseelégtelenség okozója
lehet. Az általános laboratóriumi vizsgála-
tokat vércsoport-, CK-, vizeletvizsgálattal
egészítjük ki. A beteg állapota gyakorta sür-
gős belgyógyász, kardiológus, neurológus,
aneszteziológus konzílium összehívását te-
szi szükségessé.
Kezelés
Az elektromos égési sérülések ellátását a
súlyos égésekre vonatkozó ajánlások szerint
végezzük, aktív és passzív tetanusimmuni-
zálást végzünk. A beteget ITO-n helyezzük
el, ahol a többparaméteres monitorozás lehe-
tősége adott. Az intravénás folyadékbevitelt
a Parkland-séma módosítása szerint (9 ml/
kg/égés%) végezzük. Myoglobinuriára felké-
szülve az óradiuresist 1,5‒2 ml /tskg értékre
kell beállítani. A beteget necrotomiára ké-
szítjük elő, amely műtői körülmények között,
6 órán belül (azonnali műtét) végzendő, sz.e.
fasciotomiával, carpalis ligamentotomiával is
kiegészül, és szükség lehet transzfúzióra is. A
szükséges necrectomia primer műtétként, 24
órán belül végzendő. Ideiglenes fedésre tef-
lonborítású poliuretánszivacs kötszer (Epi-
gard®), bőrallograft, -xenograft (fagyasztott
sertésbőr) használható. A károsodás pontos
mértéke elsőre nem mindig ítélhető meg
pontosan, és gyakran szükség van pótlólagos
necrectomia (ún. „second look” műtét) elvég-
zésére. Végleges fedésként saját bőr átültetése
jön szóba. A szükségessé váló amputatiók el-
végzéséről első ellátáskor vagy a sérülést kö-
vető 48‒72 óra múlva döntünk (korai műtét).
A gyógykezelés során további sorozatos mű-
tétek végzése válhat szükségessé, sőt később
akár a heges szövődmények, az amputatiós
csonkok miatt is.
Fagyás (congelatio)
Hőelvonás következtében létrejövő szövet-
károsodás, amely gyakran érinti a végtagok
acralis területeit, ezáltal csonkoláshoz ve-
zethet.
Élettani jellemzők
Hideg hatására a kapillárisok, majd a ve-
rőerek és a visszerek simaizomzata összehú-
zódik, csökken a lehűlt terület keringése és
metabolizmusa, cyanosis figyelhető meg. A
tartós szöveti hypoxia előbb reverzibilis, majd
a kapillárisok thrombosisa révén irreverzibi-
lis szöveti károsodásokat okoz. A sejtekben
jégkristályok keletkeződésének a szerepe (0
ºC alatt) nem tisztázott. A fagyás előbb az ac-
rákon (orr, fül, kéz és láb területén) alakul ki,
a további hideghatás az egész végtag, majd az
egész test lehűlését (hypothermia) eredmé-
nyezi, amely halálos veszélyt jelent.
Diagnózis
A fagyásos sérülések diagnosztikája gya-
korlatilag az égéseknél leírtakkal egyező.
Anamnézis
Felvételekor tisztázandó a hideg inten-
zitása, a behatás időtartama, a ruházat mi-
lyensége, esetleges nedves mikrokörnyezet
(izzadás), érszűkület, vérveszteség, alkohol
vagy egyéb drogok hatása.
Tünetek
A fagyás fokozatai és kórlefolyása:
• I. fok. Az erek összehúzódása ischaemiát
okoz, melynek jelei: hűvösség, sápadt,
anaemiás küllemű bőr, paraesthesia.
Felmelegítés után erythema jelentkezik,
majd visszaáll a normál bőrszín.
• II. fok. Serosus vagy haemorrhagiás ben-
nékű feszes subepidermalis hólyagok, a
keringés helyreállítása után a sebek
spontán hámosodása lehetséges.
 26. fejezet – Hô, elektromos áram és vegyi anyag okozta sérülések
• III. fok. Denudálódott bőrfelszín vagy
kékesfekete mély elhalás, érzéketlen szö-
vetek. A necroticus, elhalt szövetek száraz
gangraena (mumifikáció) vagy bakteriális
felülfertőződés esetén nedves gangraena
formáját mutatják. A necrosis környezeté-
ben intenzív lüktető fájdalommal kísért
reaktív hyperaemia jelentkezik.
Kezelés
• Meleg italok, az érintett területek lassú
felmelegítése 35 ºC-os vízben vagy 30‒40
ºC meleget biztosító hősugárzó lámpával
• Értágítók: tolazolin HCl, xantinol
• Keringésjavító készítmények (pentoxi-
fyllin, calcium dobesylat), makromole-
kulák infúzióban
• Száraz, hintőporos kötések mély fagyás-
nál a száraz necrosis elérésére
• Sebészi megoldás, necrectomia, a demar-
kálódás kialakulását követően amputatio,
amelyet a hosszú távú protetikai szem-
pontok figyelembevételével végzünk
Maródásos égések,
vegyi sérülések
Korrozív, maró hatású vegyi anyagok az
érintett bőrben az égési sérülésekhez ha-
sonló szöveti károsodást okoznak.
Élettani jellemzők
A maró anyagok a bőrre kerülve vegy-
hatásuk erősségével és a behatás időtarta-
mával arányos mértékű szöveti károsodást
okoznak. A sérülés súlyosságát a bőr egyéb
tulajdonságai (lokalizáció, szaruréteg vas-
tagsága, a bőr hidráltsága stb.) is befolyásol-
ják.
Felosztás
• Savak okozta sérülések. Savi pH hatására
kicsapódnak a vegyszerrel érintkezésbe
177
lépő szövetek fehérjéi, úgynevezett coa-
gulatiós necrosis következik be. A szövet-
Általános ismeretek
elhalás és -szétesés következtében coagu-
lum képződik, amely elzárja a vegyszer
útját, ezáltal bizonyos mértékig megvédi
a bőr mélyebb rétegeit a roncsolódástól.
Leggyakoribb károsító anyag a sósav, a
kénsav (akkumulátorsav).
• Lúgok által okozott sérülések. Lúgos vegy-
hatású anyagok colliquatiós necrosist okoz-
nak, a szövetek elfolyósodnak, így a vegyi
anyag rajtuk keresztül akadálytalanul jut a
bőr mélyebb rétegeibe, ahol súlyos roncso-
lódást okoz. Leggyakoribb károsító lúgos
anyagok a nátrium-hidroxid (marónát-
ron), a kalcium-hidroxid (oltott mész).
Anamnézis
A maró hatást kiváltó vegyi anyag isme-
rete utalhat a maródás típusára, az esetek
egy részében az anyag mibenléte ismeret-
len. Háztartási vagy ipari munkavégzés
kapcsán akár súlyos, nagyobb testfelületet
vagy az arcot, a szemet érintő sérülések is
keletkezhetnek. Lehetőleg tisztázni kell azt
is, hogy az illető anyaggal milyen időtarta-
mú behatás történt, és hogy volt-e belső-
leges expozíció (a mérgezett a vegyszerből
ivott-e, belégzett-e az anyag gőzéből).
Tünetek
• Felszínes – I. fokú maródás. Fájdalmas
bőrvörösség, esetleg sápadtság, nem
képződnek hólyagok.
• Részleges mélységű – II. fokú maródás,
amely az irha egy részét is érinti, hólya-
gok jelentkezésével jár.
• Teljes mélységű – III. fokú maródás, amely
az egész irharéteget és/vagy a bőr alatti
struktúrákat is károsítja. Elhalásos,
sápadt fehér, esetleg száraz, fájdalmatlan,
tompán fénylő felszínű vagy roncsolt,
lacerált hólyagmaradványokat mutató
szürkés tónusú bőr.
 178 I. rész – Általános ismeretek
Diagnosztika
Fizikális vizsgálat, alapvető laboratóriu-
mi vizsgálatok, vérgáz- és pH-mérés, isme-
retlen vegyi anyag esetén a bőr-pH mérése.
Kezelés
Elsősegélynyújtás
• Mentesítés, a szennyezett ruházat eltávo-
lítása, a bőr lemosása bő, folyó hideg
vízzel
• Por alakú vegyszert szárazon távolítsunk
el!
• Savak közömbösítése Na-bikarbonáttal,
magnézium-oxid-oldattal
• Lúgok közömbösítése híg savval, pl. 3%
ac. boricum, ecet, citromlé
• Univerzális közömbösítés: amfoter anya-
gokkal (pl. Diphoterine®, Magyarorszá-
gon korlátozottan beszerezhető)
• Foszforégés: közömbösítés rézszulfát-ol-
dattal
• Fenol: lemosás polietilénglikollal
Általános kezelés. Az égések kezeléséhez ha-
sonlóan folyadékpótlás, az általános tüne-
tek kezelése
Sebészi kezelés
• Mély maródásnál sürgősségi necroto-
mia.
• Sebtoalett, débridement, lemosások
bőséges vízzel a sérülést követő több
napon át, az elhalt szövetek eltávolítása
• A szövethiánynak megfelelő plasztikai
sebészeti bőrpótló műtétek.
• Utánkövetés, gondozás
 1. fejezet – A sérültellátás története 179

27. Fejezet

Általános ismeretek
Ízületi sérülések
Fekete károly

Az ízületek sérülései annak összes alkotó-
elemét (a porccal borított csontvégek, lágy-
részek, ízületi tok és szalagok, környező
izomzat) külön-külön vagy együtt is érhe-
tik. A nyílt sérülések direkt trauma hatására
keletkeznek (szúrás, vágás, lövési sérülés).
A zárt ízületi tok vagy szalagsérülések kü-
lönböző súlyosságúak lehetnek, az enyhe
szalagnyúlástól (elongatio) egészen a teljes
szakadásig terjedően. Ennek megfelelően
kell tárgyalni súlyossági fokozat szerint a
zárt ízületi sérüléseket: a zúzódást, a rándu-
lást és a ficamot. Az ízületi porc önmagában
is károsodhat, lenyíródhat (a tibia distalis
vég úgynevezett „flake”-törése), ill. vékony
csonthéjjal együtt letörhet (osteochondralis
törés pl. a femurcondylusokon, a patellán)
(27.1. ábra a, b) Az ízületi csontsérülések
járhatnak ficammal (ficamos törés) vagy
anélkül. A töréses ficamok ‒ attól függően,
hogy milyen mozgásterjedelmű, elhelyez-
kedésű vagy minőségű ízülethez tartoznak
‒ elsősorban csontegyesítő műtéttel ke-
zelhetők. Ez utóbbiak részletes leírását az
egyes speciális fejezetek tartalmazzák.
Ízületi tok és szalag
sérülések
Rándulás (distorsio)
Összefoglaló diagnózisként alkalmaz-
zák (helytelenül) minden, nem töréssel
járó, ízületet érintő sérülés jellemzésére.
Hátterében az ízületi tok vagy szalagok
kisebb-nagyobb sérülése áll, amely az ízü-
letet ért extrém fokú hajlítás, nyújtás vagy
csavarás következménye lehet. Az is lehet-

a b

27. 1. ábra a, b. A patella porcos ízületi felszínének osteochondralis törése

a) A törés
b) A kitört darabot süllyesztett fejû csavarral rögzítettük helyére
 180 I. rész – Általános ismeretek

séges, hogy egy megindult ficammal állunk
szemben, amely az erőhatás szolidabb vol-
ta vagy megszűnése miatt nem vált teljessé,
vagy még keletkezése pillanatában „helyre
is ment”. Nincs éles határ az egyszerű rán-
dulás és a komolyabb szalagsérülés között.
Ha a klinikai tünetek és a vizsgálatok
alapján pontos diagnózishoz jutunk, egy-
értelmű megfogalmazást célszerű alkalmaz-
nunk. Így például a distorsio talocruralis
helyett „subluxatio tali supinatoria” a helyes
diagnózis, amely fedi a sérülés kialakulá-
sának mechanizmusát is. Hátterében a lig.
talofibulare anterius és esetenként a lig. cal-
caneofibulare szakadása áll! (27.2. ábra a).
Ez utóbbiak egzakt diagnózisként is szere-
peltethetők.
Klinikai tünetek. A haemarthros (gyak-
ran extrém mennyiségű vérrel, a térdízület-
ben ez 100‒120 ml is lehet!) és a fokozódó
oedema miatti feszülés spontán fájdalom-
mal jár, amely az ízület mozgatásakor, ter-
helésekor tovább fokozódik (27.1. box). A
sérülést mozgászavar kíséri, majd néhány
órával később az ízület forró tapintatú lesz.
Megkülönböztethető a ficamtól, ahol az
érintett ízület „rugalmasan rögzített”, azaz
nem mozgatható.
27.1. box
Fontos tudni, hogy az ízületi véröm-
leny nem diagnózis, hanem tünet! A
haemarthros hátterében mindig meg kell

a b

c d

27.2. ábra a, b, c, d. Külbokaszalag sérülése

a) Külbokaszalagok (lig. talofibulare anterius és lig. calcaneofibulare) sémásan
b) Összehasonlító tartott felvétel. A jobb oldali felsô ugróízület a lateralis oldalon megnyílt
c) Mûtéti kép. A szakadt lig. talofibulare anterius, a seb mélyén a talus porcfelszíne látható
d) A megvarrt szalag

keresni az előidéző okot, szalagsérülést,
törést stb.
Diagnózis. Az anamnézis pontos tisztázása
a kórisme helyes megállapításának előfel-
tétele. Térdszalag- vagy bokaszalag-sérü-
lésnél a beteg gyakran egészen pontosan el
tudja mondani a baleset mechanizmusát.
Ezt követi a fizikális vizsgálat. Óvatosnak
kell lennünk, mert ha a stabilitás ellenőr-
zése fájdalmat okoz, a megfeszülő izomzat
teljesen megváltoztathatja a talált leletet.
Az észlelt haemarthrost, ha feszülő, le kell
bocsátani a stabilitásvizsgálat előtt. Ezt kö-
veti a kétirányú röntgenfelvétel, törés, ficam
kizárására. Tartott felvétellel (a feltételezett
sérülési irány újabb, mesterséges provoká-
lása) pontos diagnózishoz juthatunk (27.2.
ábra b). Ultrahangdiagnosztika az ízületi
vérömleny, esetleg szalagszakadás kimuta-
tására szolgál. MRI csak akkor indokolt, ha
hetekkel a sérülést követően sincs megfelelő
javulás vagy gyógyulás. Ettől a vizsgálattól
finomabb szalagsérülés, meniscussérülés
vagy a letört osteochondralis fragmentum,
a csont contusiója, esetleg a csontállomány
oedemája, necrosis kimutatása várható.
Kezelés. Fájdalomcsillapítás, borogatás,
hűtés, az ízület kímélete, enyhe kompresz-
sziós kötés vagy ragasztó tapaszos (tape)
kötés, ízületrögzítő brace, esetleg ideigle-
nes vagy néhány napos (maximum 10 nap)
rögzítés gipszben. A külső rögzítés, ill. az
immobilizáció ideje alatt alsó végtagi sérü-
léskor thrombosisprofilaxis LMWH-val vagy
hasonló effektivitású tablettás készítménnyel
kötelező! Nem rögzített ízületnél a fájda-
lom határát el nem érő funkcionális kezelés,
torna, majd szalagerősítés végezhető. Jelen-
tősebb instabilitásnál (amely már túllépi a
distorsio határát), nagy ízületeknél (térd-,
esetleg könyök- vagy vállízület) artroszkó-
27. fejezet – Ízületi sérülések 181
pia, ezen keresztül a lehetséges beavatko-
zások (meniscusvarrat, szalagvarrat vagy
Általános ismeretek
-pótlás, letört kis ízületi darab eltávolítása
vagy nagyobb osteochondralis törés visz-
szarögzítése) végzendők. Nagyobb szalagok
varrata (külbokaszalag, medialis collateralis
szalag a térd- vagy a könyökízületben) fel-
tárást igényel (27.2. ábra c).
Nem komplett ficam (subluxatio)
Az ízület egymással szemben fekvő fel-
színeinek időleges vagy maradandó eltá-
volodását jelenti, amely néhány milliméter
elmozdulástól (bokaízület) akár az ízületi
felszín nagyságának feléig is (vállízületi
subluxatio a n. deltoideus károsodása mi-
att) terjedhet. A sérülést kiváltó erő rend-
szerint indirekt trauma. Megszűnése után
az ízület visszaugorhat eredeti helyzeté-
be, de onnan kóros irányban a stabilizáló
szalagok, ill. tok sérülése miatt könnyen
kimozdíthatóvá válik. Meg is maradhat
elmozdult helyzetében, főleg ha töréssel
is kombinálódott, de ez nem rugalmasan
rögzített állapot, mint ahogyan ficamnál
tapasztaljuk. Könnyen helyére billenthető
tehát az ízület, de nem marad stabil. Sub-
luxatióról beszélünk a töréssel szövődött
ficamoknál is akkor, ha a törés dislocatiója
mellett az ízületi kongruencia megválto-
zik. Ezekben az esetekben a törés helyre-
tétele és rögzítése a subluxatio megszünte-
tését is jelenti (27.3. ábra a, b).
Ficam (luxatio)
Meghatározás. Ficam esetén az ízületet
alkotó csontvégek egymástól eltávolodtak,
és ebben a helyzetben maradtak. Elfogadott
szabály, hogy amennyiben az ízületi felszín
felét eléri vagy meghaladja az elmozdulás,
ficamról, ennél kisebb dislocatio esetén pe-
dig subluxatióról beszélünk (lásd előbb). Is-
mételten hangsúlyozni kell, hogy ficamnál
a dislokált ízület megmarad kóros helyzeté-
 182 I. rész – Általános ismeretek

a b

27.3. ábra a, b. Dislokált külbokatörés

a) A felsô ugróízületben subluxatio alakult ki, a belboka és talus között az ízületi rés tágabb
b) Repozíció és gipszrögzítés után a subluxatio megszûnt, a felsô ugróízület kongruens

ben, az ízület nem mozgatható, „rugalma-
san rögzített” (27.1. táblázat).
• Friss ficam. Friss ficamról a balesetet
közvetlenül követő időszak ficamát ért-
jük.
• Nem friss ficam. A nem reponált ízület az
eltelt időszak hosszától függően – egy két
héten belül - nem friss elnevezéssel illet-
hető.
• Idősült ficam. Három hét eltelte után már
idősült ficamról beszélünk.
• Reluxatio. Ismételt ficamot reluxatio
névvel említjük.
• Habitualis ficam. A gyakran ismétlődő
állapotot habitualis ficamként szerepel-
tetjük. Ez utóbbinak az oka vagy anató-
miai, pl. az ízületi vápa kisebb mérete,
sekély volta (vállízületnél a cavitas gle-
noidalis alulfejlett állapota), vagy konsti-
tucionális, pl. laza szalagrendszer.
Adekvát traumát követő ismételt ficam
magyarázata az első ficamot kísérő vápa-
peremtörés (hátsó acetabulumperem-tö-
rés) vagy nem rekonstruált, krónikussá
váló szalagsérülés lehet. Ezek az úgyne-
vezett krónikus ficamok, ill. ízületi insta-
bilitások.
Gyakoriság. Leggyakoribb a vállficam, az
összes ficam mintegy 60%-a. Ezt követi a
könyök luxatiója 20%-os gyakorisággal. Az
ujjízületek ficama összességében 10%-ot , a
csípőé 5%-ot tesz ki. Ritka a térd luxatiója,
1,5%.
Ficam és törés. Megkülönböztetünk tiszta
ficamot, amely csak szalag- és lágyrész-sé-
rüléseket takar, és töréssel szövődött ficamot.
A törés és ficam közötti tüneti különbséget a
táblázat szemlélteti.
Ficam (luxatio) leírása. A ficam megne-
vezésekor az ízület nevét írjuk le, pl. luxatio
humeroscapularis. Az elmozdulás irányát

27.1. táblázat. A törés és ficam tüneteinek összehasonltása

Ficam fájdalom deformitás funkcióvesztés rugalmas rögzítettség

Törés fájdalom deformitás funkcióvesztés kóros mozgathatóság, crepitatio

mindig a perifériásabb (végtagoknál dista-
lisabb) csont elmozdulásának irányával jel-
lemezzük, pl. luxatio cubiti posteroradialis
(hátsó radialis könyökficam). Kivételt csak
a nyakcsigolyák ficama képez, ahol a fej felé
eső csigolya elmozdulását írjuk le.
Ficam kezelése. Hogyan kezeljük a fica-
mokat? Első és legfontosabb a helyes beteg-
vizsgálat. A diagnózist már ekkor nehézség
nélkül fel tudjuk állítani. Végtagokon a ke-
ringés és a beidegzés ellenőrzése kötelező,
a vizsgálat eredményét a beteg statusában
rögzíteni kell! Ezt követi a röntgenfelvétel.
Helyretétel előtt ugyanis látni kell, nincs-e
töréssel vagy fissurával (repedés, disloca-
tio nélküli, nem komplett törés) szövődött
ficam? Más ugyanis ennek a kezelése. Ezt
követi a repositio. Rendszerint helyi érzés-
telenítésben vagy általános anesztéziában
végezzük, mert a betegnek fájdalmat okozni
nem szabad! Kivételt csak néhány típus, pl.
a váll Arlt által leírt repositiója képez, ame-
lyet általános érzéstelenítés nélkül, jól ko-
operáló betegnél el lehet végezni. A ficam
repositiója sürgős beavatkozás! Késlekedés
sok esetben a dislokálódott csontvég felet-
a b
27.4. ábra. Térdízületi ficam
a) A bôrt a dislokálódott csontvég elôemeli, fokozott a bôrelhalás veszélye
b) Sürgôsséggel, a mûtôben képerôsítôvel készített röntgenfelvétel. A nagy dislocatio magyarázza a sú-
lyos deformitást és a bôr kompresszióját
27. fejezet – Ízületi sérülések 183
ti feszülő bőr necrosisát, a végtag keringési
zavarát, tartós idegkárosodását okozhatja.
Általános ismeretek
Gyakran látunk bőrnecrosist a súlyosan dis-
lokált bokaficamnál, alsó ugróízületi ficam-
nál, de térdluxatiónál is (27.4. ábra a, b). A
repositiót követően stabilitási vizsgálat kö-
vetkezik. Ezzel győződünk meg arról, vajon
visszamaradt-e ficamodási tendencia? Pro-
vokáljuk a jellemző szalagszakadási irányo-
kat is, annak eldöntésére, hogy műtéti be-
avatkozásra, szalagvarratra szükség van-e?
Ha újabb ficamot váltunk ki az ízület egy-
szerű mozgatásával, annak oka vagy a siker-
telen helyretétel (pl. az ízületbe beékelődött
tok, ill. letört csontdarab), vagy komplex
tok- és szalagsérülés lehet.
A repositio és a stabilitás ellenőrzése, a
rögzítés módja és időtartama más és más,
ízületenként és a beteg korától függően is
változó. A rögzítés időtartama vállficamnál
pl. fiataloknál 3 hét, időseknél 1 hét. A kötés
vagy gipsz eltávolítását követően kezdődik
az utókezelés. Késői szövődményként ízü-
leti mozgásbeszűkülés maradhat vissza. A
hegesedett tok és szalagok zsugorodása és
az izomzat contracturája várható következ-
 184 I. rész – Általános ismeretek
mény. Ezt látjuk pl. a könyökízület „tiszta”
ficama után, közel 30%-os gyakorisággal. A
csípő- és vállízületi ficam következménye
asepticus fejnecrosis lehet.
A műtéti kezelésnek relatív és abszolút in-
dikációi vannak. Abszolút indikáció a kon-
zervatív módszerekkel nem reponálható
ízület, a nyílt és/vagy ér-, valamint nyilván-
való idegsérüléssel szövődött ficam. Relatív
indikáció miatt a recidiváló ficamok, in-
stabil ízületek és az ízfelszín impressiójával
járó luxatiók kerülnek műtétre.
Nyílt ízületi sérülések
Veszélyességük a direkt szövetkárosítás
mellett abban rejlik, hogy könnyen fertő-
zésbe torkollanak. Nemritkán egészen ki-
csiny, néhány mm-es behatolási kapu is
súlyos következményekkel járhat. Szálka,
tüske a bőrfelszínhez közeli ízületben hoz-
hat létre gennyes gyulladást, vagy ami talán
még veszélyesebb, anaerob fertőzést (teta-
nus, gázgangraena).
a b
27.5. ábra a, b. Súlyos, roncsolt lágyrészekkel járó subtalaris ficam
a) A ficam fényképe
b) A ficam röntgenfelvétele
Ismerni kell az ízületek iatrogén fer-
tőzését is, intraarticularisan adott gyul-
ladáscsökkentő (szteroid) vagy az ízület
csúszását megkönnyítő anyag (hialuron-
sav-készítmény) beadása után. Emiatt kell
ezeket a beavatkozásokat a legszigorúbb
asepticus körülmények között végezni!
Jellemző nyílt ízületi sérüléstípus a kéz
metacarpophalangealis ízületének megnyí-
lása ököllel való ütésnél, amikor az ellenfél
foga sérti az ízületet. Hasonlóan a harapott
sebekhez, ez a nyílt ízületi sérülés is ma-
gasan kontamináltnak számít, ezért alapos
feltárást, sebkimetszést és az ízület zárása
után drénen keresztül öblítést kell végezni!
A korrekt sebészi ellátás elmaradása mara-
dandó gennyes gyulladást okoz, amelynek
végeredménye a porc elhalása, az ízület el-
merevedése és osteomyelitis lehet.
Az ízületet megnyitó sebek vagy sérülé-
sek (27.5. ábra a, b) szigorú sebészeti sza-
bályok betartásával kezelendők! Ezekre még
egyszer fel kell hívni a figyelmet: A seb alapos
kimetszése, minden réteg feltárása, az ízü-
let megtekintése, bőséges öblítés antisepti-

cumot tartalmazó öblítő folyadékkal, majd
drenázs és az ízület zárása az ellátási sor-
rend. Különösen fertőzöttnek tekinthető se-
beknél az antibiotikumot (gentamycin) tar-
talmazó folyadékkal való öblítést is ajánlják!
Nyitva hagyni és nyitottan kezelni ízületet
csak anaerob fertőzés vagy annak gyanúja
esetén szabad. A gyógyulás elősegítésére,
a nyugalom biztosítására külső rögzítést,
gipszkötést kell alkalmazni. Az instabil
(helyretételt követően luxatiós tendenciát
27. fejezet – Ízületi sérülések 185
mutató) ficamot rendszerint műtéttel sta-
bilizáljuk. A rögzítésre ideiglenes ízületi át-
Általános ismeretek
tűzést, a kísérő törések csavarozását, egyéb
belső synthesist vagy fixateur externe-t al-
kalmazunk. Emellett tetanusprofilaxis (lásd
a 25. Anaerob és különleges fertőzések című
fejezetet) és antibiotikum adása kötelező,
indulásnál széles spektrumú antibiotikum-
mal, később az ellátásnál nyert, bakterio-
lógiai vizsgálatra küldött anyag tenyésztési
eredménye alapján, célzottan.
 186 I. rész – Általános ismeretek
28. Fejezet
Csonttörés és a törésgyógyulás
folyamata
Fekete károly
Törés és dislocatio
A mozgási szervrendszer szilárd vázát al-
kotó csontvázrendszer felépítése merev,
ugyanakkor rugalmas is. A csont erőhatásra
történő alakváltozását strainnek nevezzük.
Ez a „rugalmassági együttható” határozza
meg a csont reakcióját az őt érő trauma ha-
tására. Egy bizonyos határon belül a csont
alakváltozása reverzibilis, az erőhatás meg-
szűnése után eredeti állapotába tér vissza.
Ha a csontra ható erő nagysága a rugalmas-
ság határát túllépi, kontinuitása megszűnik,
csonttörés következik be. A törést direkt és
indirekt erőbehatás hozhatja létre, ennek
megfelelően alakul a törés formája. Direkt
hatásra csöves csontokon haránt vagy fer-
de törés alakul ki, esetenként úgynevezett
hajlításos ékkel. Indirekt mechanizmussal
jön létre a spiráltörés vagy pl. az acetabu-
lum törése, a supracondylaris humerustö-
rés, emellett speciális sérülésformák, így a
Galeazzi- és a Monteggia-sérülés is. Ide tar-
toznak a szalagok, izmok által létrehozott
ficamos, valamint szakításos törések is. Ha
a törés „spontán” vagy minimális erősségű
trauma következménye, patológiás törésről
beszélünk. Ilyenek az osteoporoticus és a
csonttumorok miatt bekövetkezett törések.
Ez utóbbi gyakrabban csontmetastasis mi-
att, ritkábban primer csonttumorok miatt
következik be. A generalizált osteoporosis-
sal szemben a tumor által gyengített csont-
szerkezet körülírt területre lokalizálódik,
gyakran a törést megelőzően, már korábban
spontán fájdalmakat is okoz. A tumor okoz-
ta patológiás törés rendszerint jellegzetes
röntgenmorfológiát mutat, a törési felszín
nem csipkés, hanem „kirágott”, csontdefek-
tussal is jár. (Lásd a 34. Patológiás törések
című fejezetet.)
Töréstípusok
A csöves csontok törése lehet haránt
csipkés (stabil) vagy haránt, az erőhatással
szemközti oldalon hajlításos ékkel, rövid
ferde és hosszú ferde. Az utóbbinál a töré-
si felszín hossza a csont diaméterének két-
szeresét meghaladja. Lehet spirál, ill. torsiós
törés. Elfogadott megfogalmazás, de nem
kőbe vésett szabály szerint, ha a csont törött
részeinek száma a 6-ot meghaladja, darabos
törésről beszélünk. A diaphysis több szin-
ten is eltörhet, ekkor szegment- vagy etázs-
törésről beszélünk.
A csöves csontok metaphysistörései a
csontszerkezet spongiosus felépítése miatt
gyakran kompresszióval járnak. Ez a zömí-
tés csonthiányt okozhat, pl. az úgynevezett
pilontörés, amely a tibia distalis végének
jellemző töréstípusa. Kompressziós törést
találhatunk a csigolyatesteken, a sarokcson-
ton, a tibia proximalis ízfelszínén. Ez utób-
binál a vésőtörés is gyakori, amelynek gyó-
 28. fejezet – Csonttörés és a törésgyógyulás folyamata
gyulási esélye sokkal jobb, mint az ízületi
felszín beroppanásával járó impressiós tö-
résé. Az úgynevezett fáradásos törés egész-
séges felépítésű csonton extrém, ismétlődő
erőbehatás következménye (a katonák erő-
teljes menetelése okozta metatarsustörés,
„Marsch Fraktur”).
Dislocatiók
A törött csontok elmozdulását rendsze-
rint az izmok húzása hozza létre és tartja
fenn (28.1. ábra).
Formái:
• Oldalirányú (dislocatio ad latus)
• Hosszirányú (dislocatio ad longitudi-
nem), rendszerint rövidülés (abbrevia-
tio), a törtvégek eltávolodása (distractio)
vagy zömülése (kompresszió).
• Szögletképződés (dislocatio ad axim)
• Rotatio (dislocatio ad peripheriam)
A csonttörések elmozdulása leggyakrabban
a tér mindhárom síkjában következik be, a
kétirányú, anteroposterior és az oldalirá-
nyú, laterolateralis felvételeket ezért szük-
séges elkészíteni. Megfelelő gyakorlattal a
baleseti sebész a dislokált törés pontos el-
mozdulását így meg tudja állapítani.
28.1. ábra. Diaphysis-
törések dislocatiói
a) oldalirányú; b) hossz-
irányú (rövidülés);
c) distractio; d) zömülés
vagy kompresszió;
e) szögletképzôdés;
f) rotatio
187
Klinikai tünetek
Fájdalom, deformitás, duzzanat, funk-
Általános ismeretek
cióvesztés, a kialakult haematoma miatt
elszíneződés, a lágyrész-sérülések miatt oe-
dema, kóros mozgathatóság, crepitatio. E két
utóbbi különbözteti meg a ficamtól, ahol az
ízület rugalmas rögzítettségét tartjuk a leg-
jellemzőbb klinikai jelnek. Az összes többi,
az imént felsorolt tünet ugyanis a luxatiónál
is fellelhető (27.1. táblázat) (28.1. box).
28.1. box
A betegek vizsgálatánál a végtagok sérü-
lésekor alapvető követelmény a perifériás
keringés, a pulzus, valamint a beidegzés
vizsgálata. Az észlelt eredményt doku-
mentálni kell!
Törésosztályozás
A törések nemzetközileg elfogadott
klasszifikációját Moris Müller készítette el
1987-ben. Ez az osztályozás az AO (Arbeits-
gemeinschaft für Osteosynthesefragen) ma
hivatalosan elfogadott formája. Az egyes
csontokat és a csontok szegmentumait szá-
mokkal, a törések formáit pedig A, B és C
 188 I. rész – Általános ismeretek
betűvel jelölik. Ezen belül a beosztás 1‒3-ig
terjedő számozása a súlyosság fokát jellem-
zi. Az egységes törésfelosztás a kezelési elvek
meghatározásán kívül lehetővé teszi az elért
gyógyítási eredmények korrekt nemzetközi
összehasonlítását, értékelését is.
Törésgyógyulás
A törés gyógyulása a törés pillanatában kez-
dődik el. A csont szervezetünk olyan ritka
szövete, amelynek gyógyulásakor nem kö-
tőszövetes heg, hanem teljesen szabályos
csontszövet képződik. A törés gyógyulásá-
nak biológiai feltétele a jó vérellátás, bio-
mechanikai feltétele a minél tökéletesebb
helyretétel és a stabil rögzítés.
A csontgyógyulás formáinak ismerete
azért szükséges, mert erre alapulnak törés-
kezelési eljárásaink, erre támaszkodva ér-
hetjük el az egyes törések gyógyításánál a
legoptimálisabb utat a teljes regeneráció
felé.
A csontgyógyulás két lehetséges útja a
direkt és az indirekt törésgyógyulás (28.2.
ábra).
Direkt, primer vagy angiogen csontgyó-
gyulás
Stabil belső csontegyesítő műtéti kezelés-
sel érhető el (interfragmentalis kompresszi-
28.2. ábra. A csontgyógyulás módjai
ós csavar, dinamikus kompressziós lemez,
feszítőhurok). Kritériuma tehát jó vétellátás
mellett az abszolút stabil, rigid belső rögzítés.
(Az elmozdulás nélküli, stabil csontfissu-
rák is szanálódhatnak primer csontgyógyu-
lással.) Ha a törött csontvégek egymástól
nem mozdulnak el, mindkét csontvég felől
a szemközti törési felszín felé a Havers-csa-
tornák felől érbimbók törnek utat. A mikro-
kapillárisok helyét osteoclastok készítik elő,
hasonló módon, mint a metróalagút furatát
a fúrópajzs. A kapillárisokat osteoblastok
szegélyezik, amelyek nyomán új csont kép-
ződik, lassan összekötve a két törött csont-
véget (28.3. ábra).
Ez a belső „hegesztés” callusképződés
nélkül megy végbe, sokkal hosszabb időt,
gyakran 0,5‒1 évet vesz igénybe, szemben
a maximum 3 hónapig tartó szekunder tö-
résgyógyulással. Morfológiáját tekintve két
úton zajlik.
• Direkt kontakt törésgyógyulásnál a törött
csont végei anatómiásan illeszkednek
egymáshoz, és lejátszódik az imént rész-
letezett folyamat (28.4. ábra a, b, c).
• Az úgynevezett résgyógyulásnál a csont-
felszínek között maradt a csontegyesítést
követően néhány, maximum 3 mm-es
rés. Az ebben kialakult haematomát fúr-
ják át a képződő kapillárisok, és zajlik le
a törésgyógyulás.
 28. fejezet – Csonttörés és a törésgyógyulás folyamata 189

Általános ismeretek
28.3. ábra. Primer angiogen csontgyógyulás sematikus képe. A keskeny törési rést mindkét oldalról indu-
ló érbimbók hidalják át, az érbimbók csatornáját osteoclastok vájják ki, oldalfalát osteoblastok szegélyezik

Összefoglalva: A direkt angiogen vagy pri- (Tumor Necrosis Factor) ‒ stimulálják.

mer csontgyógyulás előfeltétele a jó vérellá-
tás, a stabil, rigid belső rögzítés! A folyamat
callusképződés nélküli, üteme lassú.
Ha mégis látható a röntgenkontrollok
során callus kialakulása, az azt jelzi, hogy a
műtéti fixálás nem volt kellően stabil.
Indirekt, más néven szekunder törésgyó-
gyulás
Az indirekt törésgyógyulás fázisai:
1. Gyulladásos szakasz. A törésnél keletke-
ző haematomát az oda bevándorló sejtes
elemek, az úgynevezett prekurzor sejtek,
így macrophagok, neutrophil granulo-
cyták, monocyták, leukocyták és fibro-
blastok töltik ki. A folyamatot bioaktív
anyagok, proteinek, citokinek ‒ így BMP
(Bone Morphogenic Protein), BDGF
(Bone Derived Growth Factor), TNF
Ebben a granulatiós szövetben már az
első 5‒10 napban idegrostok és érbimbók
jelennek meg.
2. Reparációs fázis.
Ebben a fázisban lágy callus képződik
úgy, hogy a haematomában kialakuló
fibrinhálóban osteoblast- és fibroblast-
differenciáció indul el. A chondroblas-
tokból porcszigetek alakulnak ki. Ezt a
lágy callust a porcsejtekből endochond-
ralis, a kötőszövetből endesmalis cson-
tosodással, ásványi sók lerakódásával
lassan kemény, csontos callus váltja fel
(callus-mineralisatio). Ebben a 4‒6 hétig
tartó periódusban a lágy callus még na-
gyon sérülékeny, nem megfelelő erősségű
rögzítés hiányában a gyógyulási folyamat
megáll, és álízület irányában halad. Ez, az
úgynevezett „kontrollált mikromozgás”
 190 I. rész – Általános ismeretek

kereteit meghaladó elmozdulás tehát a gyógyulásához szükséges. Ha szekunder

csontgyógyulás gátja lehet, és a törés- törésgyógyulás a cél, ezt a mikromozgást
gyógyulás biomechanikai korlátját is je- kell fenntartani. Elérhetjük ezt a törés
lenti. A kontrollált mikromozgás olyan konzervatív kezelésével (gipszrögzítés,
biológiai inger, amely a csont szekunder brace, német nyelvterületen orthesis) se-

a b

c d

28.4. ábra a, b, c, d. Distalis alkartörés és a tibia vésôtörésének gyógyulása rögzítés után

a) A radius és az ulna a metaphysis magasságában nagy dislocatióval törött
b) Lemezekkel végzett mûtétet követôen a törés átépült. Periostealis callus nem alakult ki, ez jelzi, hogy a
rögzítés megfelelô, abszolút stabilitást biztosított, primer csontgyógyulás következett be
c, d) Vésôtörés a tibián. Stabil lemezes rögzítés, primer angiogen törésgyógyulás
 28. fejezet – Csonttörés és a törésgyógyulás folyamata
gítségével, tartós húzókezeléssel (exten-
sio) vagy éppen funkcionális kezeléssel.
Ugyanezt a biológiai környezetet bizto-
síthatjuk a relatív stabilitást nyújtó osteo-
synthesisekkel. (Lásd a 30. Az operatív
töréskezelés indikációi, szabályai, mód-
szerei című fejezetet.)
a b
28.5. ábra a, b. Szekunder törésgyógyulás a hu-
merusdiaphysis törésében
a) Primer a-p irányú felvétel, hajlításos ék kitörésé-
vel járó instabil törés
b) Reteszelt velôûrszegezés után a törés perios-
tealis callusképzôdéssel gyógyult
191
3. Remodellációs szakasz. Az utolsó, remo-
dellációs szakaszban a már csontos callus
Általános ismeretek
a törésre ható erők, környezeti hatások
következtében strukturális változáson
megy át. Kialakul a spongiosus, a ter-
heléshez igazodott trabecularis rendszer
vagy éppen corticalis csontállomány, al-
kalmazkodva a csont mindennapi igény-
bevételéhez. Ennek ideje több hónaptól
akár több évig is eltarthat. A csont ter-
helésnek is ellenálló, megfelelő erőssége
3–6 hónap alatt alakul ki (28.5. ábra a, b;
28.2.box).
28.2. box
A szekunder módon, megvastagodott
csontheggel gyógyult csont sokkal erő-
sebb, mint a törés előtt volt, lényegesen
nagyobb terhelést bír el, ezért ha újabb
trauma következik be, soha nem a cal-
lus területében törik el, hanem mellette
vagy attól távolabb. A primeren gyó-
gyult csont viszont lényegesen gyengébb,
és ha a gyógyulás bekövetkezik, a belső
rögzítés (lemez, húzóhurok, szeg stb.)
eltávolításával a támaszát vesztett csont
hamarabb eltörhet. Ezért hívjuk fel a
betegek figyelmét arra, hogy fémkivétel
után legalább 6 héten át kíméljék ope-
rált végtagjukat. Újabban a belső rögzítő
fém anyagokat egyre ritkábban vesszük
ki, azok szövetbarát tulajdonságai miatt
akár véglegesen is bent hagyhatjuk.
 192 I. rész – Általános ismeretek
29. Fejezet
Konzervatív töréskezelés
Fekete károly
Konzervatív töréskezelés alatt a nem ope-
ratív, sebészi feltárás, implantátumok nél-
küli, csontgyógyulást elősegítő módszerek
alkalmazását értjük. E kezelési technikák
a szekunder callusképződésen alapuló tö-
résgyógyulást szolgálják. Lényegük olyan
nyugalmi helyzet létrehozása, amely a törés
gyógyulásához megfelelő biomechanikai
környezetet biztosít, jó vérellátás mellett
a törött csontot megközelítően anatómiai
helyzetben tartja, nem enged meg a törtvé-
gek között extrém mértékű elmozdulásokat.
Ezt szakmai nyelven kontrollált mikromoz-
gásnak nevezzük. Konzervatív módszerek-
kel azonban nem szükséges és általában
nem is lehet annyira pontos töréshelyreté-
telt elérni, mint a feltárással végzett reposi-
tióval. Elegendő a diaphysistöréseknél a he-
lyes „alignment” beállítása (jó tengelyállás,
rotatiós dislocatio megszüntetése, rövidülés
mérséklése). Ritka kivételtől eltekintve min-
den törés kezelhető konzervatív módon. A
műtéti eljárások térhódításával, a mai mo-
dern technika alkalmazásával a konzervatív
kezelés gyakorlata jelentősen visszaszorult,
de ismeretéről és alkalmazásáról nem sza-
bad lemondani!
A konzervatív töréskezelés hagyományos
módszerei a következők: funkcionális keze-
lés, extensiós kezelés, gipszrögzítés, brace
(ortézis).
Funkcionális kezelés
Bizonyos töréstípusok külső rögzítés nél-
kül is meggyógyulnak. Ilyenek pl. a bor-
datörés, a medencecsontok Tile-beosztás
szerinti A típusú törései (lásd medencetö-
rések). Az os pubis, az os ischii, a meden-
celapát mérsékelten elmozdult törései a jó
vérellátású környezet miatt minden külső
stabilizálás nélkül szanálódnak. Ehhez az
orvos csak fájdalomcsillapítással, néhány
napos ágynyugalom tanácsával, majd meg-
felelő utókezeléssel kell hogy hozzájáruljon.
A végtagok törései között funkcionálisan
kezelhetők a stabil, elmozdulás nélküli vagy
csak mérsékelten dislokált törések. Ilyen pl.
a radiusfej peremtörése (Mason I), a collum
chirurgicum beékelt törése és az impaktáló-
dott medialis combnyaktörés is. A funkcio-
nális töréskezelés jelentős hazai zászlóvivője
Pap Károly, a Debreceni Ortopédiai Klinika
professzora volt.
Extensiós kezelés
Ismeretes lágyrész- és skeletalis húzás.
Amíg az előbbit a gyermekkori törések ke-
zelésére alkalmazhatjuk, ahol a törésgyó-
gyulás gyors, és nem kell nagy húzósúlyokat
alkalmazni. A csontokon átfúrt drótokkal
kifejtett húzókezelés, az úgynevezett exten-
sio, a felnőttkori törések helyben tartását
biztosítja. A lábszártöréseket a calcaneuson
átvezetett dróttal vagy szeggel, 3, majd 2
kg-os súllyal húzva, a végtagot Braun-szán-
kóra fektetve kezeljük 3 héten át (29.1. ábra
a, b). Ezt követi a gipszrögzítés, további 9
hétig! A femur supracondylaris töréseit a
tuberositas tibiaen át fúrt dróttal, a diaphy-
sis törését pedig először a tuberositas tibi-
 29. fejezet – Konzervatív töréskezelés 193

a b

Általános ismeretek
29.1. ábra a, b. Lábszártörés konzervatív kezelése, calcaneus-extensióval. A sarokcsonton átmenô haránt
irányú szeget kengyel fogja át, amelyre a csigán átfektetett zsinóron át húzósúlyt akasztunk. A helyes
rotatiót a kengyel felfüggesztésével állítjuk be

aen, majd 4 hét után a femurcondylusokon

át vezetett dróttal tartjuk megfelelő hely-
zetben, a testsúly egytizedének megfelelő
súllyal húzva. Ez a kezelési módszer alkal-
mazható acetabulum-, ill. medencetörések
során a csontrészek helyben tartására is.
Kezelhetjük a teljes törésgyógyulásig (8‒12
hét), de kombinálhatjuk a 6. héten meden-
cegipszre váltással is (29.2. ábra). Felső vég-
tagon extensiós kezelést ma már nem alkal-
mazunk.

Gipszrögzítés
A konzervatív kezelés „3 R szabálya”
(Repositio, Retenció, Rehabilitáció) Lo-
renz Böhler (1885‒1973) nevéhez fűződik.
Vallotta, és ezt kell követni napjainkban is,
hogy a gyors, megfelelő diagnózist követő
repositio, az elért helyzetet megtartó rög-
zítés és a szabadon maradt ízületek fájda-
lommentes tornáztatása a baleseti sebészet
egyik legszebb feladata.
Iskolájában megtanított gipszrögzítés ál- 29.2. ábra. Femurtörés konzervatív kezelése
talános szabályai: medencegipsszel
 194 I. rész – Általános ismeretek
• A törést és adott esetben a ficamot (meg-
felelő érzéstelenítés mellett) először
helyére illesztjük, ezt követi a gipszelés
(29.3. ábra a, b).
• A törött csont alatti és feletti ízületet a
gipsznek át kell hidalnia. Ez azt jelenti,
pl. az alkartörés kezelésénél, hogy a
könyök- és a csuklóízületen túlér a gipsz,
praktikusan a beteg vállától a kézközép-
csontok fejének magasságáig.
• Gipszelés előtt a végtagra pamutharisnyát
húzunk, és az úgynevezett nyomási pon-
tokat, a bőr alatt közvetlenül fekvő csont-
részeket (processus styloideus ulnae,
könyökepicondylusok, az alsó végtagon a
két bokanyúlvány stb.) puha speciális alá-
párnázással vagy vattatekerccsel fedjük.
Így előzzük meg a kemény gipsz által kelt-
hető decubitusok kialakulását.
• Amíg a gipsz megköt, a végtagra simít-
juk, modelláljuk. Vigyázni kell, hogy a
puha gipszen benyomat ne keletkezzen,
mert ez később a megkeményedett rögzí-
tőkötésben komoly fájdalmakat, nyomá-
si panaszokat okoz.
• A körkörös gipszelés kerülendő (29.1.
box). Ha a nagyobb stabilitás biztosításá-
ra mégis „körkörös” gipszet készítünk,
azt végig fel kell vágni! Helyesebb, ha
széles gipszsíneket alkalmazunk az első
napokban, mindaddig, amíg a végtag
a b
29.3. ábra a, b. A törés vagy ficam repositióját a gipszelés elôtt el kell végezni. A gipsz az elért helyzetet
rögzíti. Megkötéséig a repositiós tartást óvatosan végezzük, ne maradjon a gipszen benyomat. Modellálás!
duzzanata fokozódhat. A sínek felett is a
legutolsó szálig fel kell hasítani a köré
tekert pólyameneteket!
• Ha a duzzanat csökkenése vagy az izom-
zat atrophiája miatt a gipsz meglazul,
újat kell készíteni. Természetesen min-
den manővert, így a repositiót vagy a
gipszcseréket is röntgenkontroll követi.
29.1. box
Primeren soha nem szabad zárt, körkörös
gipszet készíteni, mert a törést, ill. reposi-
tiót követő oedema keringési zavart, akár
compartment-szindrómát is okozhat!
Töréskezelés brace-szel (ortézissel)
Modern kezelési forma, több évtizedes
hagyományokkal. Rendszerint műanyagból
vagy fémlapokkal megerősített erős szövésű
műszálas szövetből készített külső rögzítő.
Gyári, konfekcióként több méretben ké-
szült, de egyénre szabott változata is isme-
retes. Többféle funkcióval bír, ennek meg-
felelő a kialakítása.
Fajtái:
• Törésrögzítő brace (29.4. ábra a, b).
Humerusdiaphysis, alkar- vagy lábszár-
törés rögzítésére.
 29. fejezet – Konzervatív töréskezelés 195

a b

Általános ismeretek
29.4. ábra a, b. Felkartörés kezelése gipszsínnel és mûanyag rögzítô ortézissel. Az utóbbi sokkal kényel-
mesebb viselet

• Ízületi mozgást vezető ortézis. A térd • Dinamikus sínek. A n. peroneus bénulást

vagy a könyökoldalszalag védelmére
csak a flexiót és extensiót engedi meg
(29.5. ábra a, b). A térdortéziseket az
ízület kímélésére sportoláskor is használ-
ják.
kísérő, a láb dorsal extensiós mozgását
segítő rugós sín, vagy az úgynevezett
radialis sín a n. radialis kiesési tünetei-
nél.

a b

29.5. ábra a, b. Csuklóval ellátott könyökrögzítô

brace
 196 I. rész – Általános ismeretek

a b

29.6. ábra a, b. Elektromos könyökízület-mozgató

készülék

• Redressziós sín. Ízületi mozgások javítá-

sára készítik, a nyújtás vagy a hajlítás
javítását szolgálja. • Tehermentesítő sínek, ortézisek. Az orto-
• Elektromos mozgatósín. Az ízületek pasz- pédiában alkalmazzák, pl. tuber-táma-
szív mozgatását végzi (29.6. ábra a, b) szos járógép

30. Fejezet
Az operatív töréskezelés indikációi,
szabályai, módszerei
Fekete károly
A műtéti töréskezelés megértéséhez érde-
mes ismét röviden áttekinteni a törésgyó-
gyulás folyamatát.
A két alapvető forma, a primer, angiogen,
más néven direkt és a szekunder, callusszal
történő törésgyógyulás közötti legfontosabb
különbség a törött csontvégek egyesítésének
minőségében rejlik. Az elsődleges törésgyó-
gyulás leírója Krompecher István volt (30.1.
ábra). Elméletét az AO átvette, és a modern
osteosynthesis gyakorlatában alkalmazta is.
Biomechanikai kritériuma a csontegyesítés
rigid, stabil volta, amely a törött csontvégek
elmozdulás nélküli rögzítését jelentette. A
másodlagos törésgyógyulás lényege olyan
minimálisan megengedhető mozgás a tö-
rött csontvégek között, amelyet kontrollált
mikromozgásnak nevezünk. Ez a biológiai
inger stimulálja a törésgyógyulásban alap-
vető szerepet játszó csontheg, a callus kép-
ződését (lásd a 28.
Csonttörés és a
törésgyógyulás fo-
lyamata című fe-
jezetet). Az ehhez
szükséges rögzíté-
si technikák által
30.1. ábra.
Krompecher István
(1905–1983)
1. fejezet – A sérültellátás története 197
Általános ismeretek
nyújtott stabilitást relatív stabilitásnak ne-
vezzük.
A következőkben e kétféle stabilitást tár-
gyaljuk, az operatív töréskezelés különböző
eljárásai elemzésével (30.1. box).
A primer, angiogen csontgyógyulás bio-
lógiai feltételeinek megteremtésével, a rigid,
stabil rögzítéssel, a törési rést a Havers-csa-
torna rendszerből induló és azt kitöltő ér-
bimbók hálózzák be. Az ennek nyomán
kialakult kapillárisok falát osteoblastok
bélelik ki ‒ létrehozva az új, fonatos csont-
csatornarendszert. A csontfelszínek vagy
kompresszió alatt szorosan egymáshoz il-
lesztve állnak (kontakt gyógyulás), vagy kö-
zöttük a nem teljesen pontos repositio miatt
néhány mm távolság marad vissza (résgyó-
gyulás).
A szekunder, másodlagos callusképző-
dés biológiai ingerét, a törési végek közötti
minimális mozgást a relatív stabilitást nyúj-
tó törésrögzítő módszerek teszik lehetővé.
A törési haematomában keletkező porcos,
majd ennek kalcifikálódását követő csontos
callus ennek következtében alakul ki.
30.1. box
A rigid stabilitást a csontvégek közötti
kompresszió révén a következőképpen
érhetjük el:
 198 I. rész – Általános ismeretek
• Interfragmentalis kompressziós csa-
varokkal
• Kompressziós lemezzel, röviden DC
lemezzel (dinamikus compressio)
• Kompressziós hatású feszítőhu-
rok-synthesissel
A relatív stabilitást biztosító osteosyn-
thesisek:
• Velőűrszegezés
• Fixateur externe
• Hídlemez
A törésegyesítő technikák alapelve és a fo-
lyamatos fejlődési spirál megértéséhez is-
merni kell az AO (Arbeitsgemeinschaft für
Osteosynthesefragen, angol nyelven ASIF,
Association of Surgery for Internal Fixa-
tion) létrehozását, alapelveit. Megalapítói
Svájcban Allgöwer, Müller, Willenegger és
Schneider voltak, 1958-ban. Első tanfolya-
mukat, 500 lábszártörés osteosynthesise ta-
pasztalatainak összegzését követően, 1960-
ban tartották, előadásokkal, műtéttechnikai
gyakorlatokkal.
Az AO akkor kidolgozott alapelvei:
• Anatómiai repositio (a csont vérellátásá-
nak lehető megóvásával)
• Stabil belső rögzítés megfelelő implantá-
tumokkal, így lemezzel, csavarokkal
• Műtétet követő mihamarabbi tornakeze-
lés, rehabilitáció
Az eltelt 50 év alatt műtéti módszereik vi-
lágszerte elterjedtek, és azokat hazánkban
is sikerrel alkalmazzuk. A szakorvosok,
szakorvos jelöltek ilyen irányú képzését
ma már a Magyarországon is megalakult
AO Alumni munkacsoport szervezi (lásd
31. fejezet).
Abszolút stabilitást biztosító synthesisek
(30.2. ábra a, b, c, d; 30.2. box)
30.2. box
Az abszolút stabilitást interfragmentalis
kompresszió létrehozásával érhetjük el a
csontvégek között. A kompressziót a tö-
rési felszínek között azért hozzuk létre,
hogy azok egymáson ne mozdulhassa-
nak el.
Kompressziós csavarok. Ha a két vagy több
egymáshoz anatómiai repositióval illesztett
csontot össze kívánjuk préselni (ez a rigid
stabilitás elengedhetetlen feltétele), többfé-
leképpen végezhetjük ezt. Legegyszerűbb
a csontokat ideiglenesen egy külső fogóval
nyomás alatt rögzíteni egymáshoz, és össze-
csavarozni. A csavarok ezt a kompressziós
állapotot tartják meg. A másik módszernél
a csont csavarbehelyezés felőli corticalisán a
fúrt csatornát olyan méretű fúróval szélesít-
jük ki, mint amilyen az alkalmazott csavar
külső átmérője. Így a csavar csak a szem-
közti corticalisban kapaszkodik meg, és
meghúzásával a csontot összepréseli (30.3.
ábra a). Úgy is elérhetjük a kompressziót,
hogy a kiválasztott csavar csak a végén me-
netes képzésű (spongiosa-csavarok, 30.3.
ábra b), így csak a törés szemközti oldalá-
ban kapaszkodik meg.
Kompressziós lemezes rögzítés. Létrehozhat-
juk speciális külső készülékkel (30.4. ábra
a) és dinamikus kompressziós (DC) lemez-
zel (30.4. ábra b). A törés repositiója után, a
műtétnél a sebész által modellált, a csontfel-
színre illeszkedő lemezt úgy rögzítjük csa-
varokkal, hogy a lemez speciálisan képzett
ovális „lejtős” lyukában a csavarok elmoz-
dulva a két törött csontvéget összepréselik.
Feszítőhurok. A distractiós törések (patella,
olecranon, tuberculum majus, V. metatar-
sus basis, trochanter major stb.) választott
 30. fejezet – Az operatív töréskezelés indikációi, szabályai, módszerei 199

a b c

Általános ismeretek
30.2. ábra a, b, c, d. Inter-
fragmentalis kompressziót
létrehozó osteosynthesis-
módszerek
a) Kompressziós csavar
b) Dinamikus kompressziós
lemez (DC)
c) Külsô kompressziós esz-
köz
d) Feszítôhurkos rögzítés

d
rögzítési formája (30.5. ábra a, b, c, d). Lé-
nyegük a törési rés lefutására lehetőleg me-
rőleges irányban befúrt, legalább 2 db pár-
huzamos, 1-2 mm-es tűződrót, amelyek alá
és a csonton tapadó szalagok és ínvégek alá
vékonyabb, puhább dróthurkot vezetünk.
A hurok meghúzásával a csontvégeket ösz-
szepréseljük (30.6. ábra a, b, c). Az így el-
ért kompresszió az ízület mozgatásával, az
izomhúzás következtében még fokozódik
is.

Relatív stabilitást szolgáló synthesisek

Velőűrszegezés. Az intramedullaris
implantátumok, a velőűrszegek a csöves
csontok tengelyében futnak. Itt nagyobb
terhelést képesek elviselni, mint a csont fel-
színére fektetett lemezek. A velőűrszegeket
 200 I. rész – Általános ismeretek
b
30.3. ábra a, b. Kompressziós csavarok alkalma-
zása
a) Interfragmentalis kompressziós csavarok
b) KFI (Kleinfragment Instrumentarium) spongio-
sa-csavarok a humerus radialis condylus törését
rögzítik
készíthetik cső alakúra, amikor belsejük
üres (30.7. ábra a) vagy tömör változatban.
Ez utóbbiak az úgynevezett „solid” szegek.
A vékonyabb, a csöves csont üregét nem tel-
jesen kitöltő szegekkel a csont hosszának
megtartását és a rotatiós dislocatio meg-
akadályozását úgy érik el, hogy „retesze-
lést” alkalmaznak (30.7. ábra b) (lásd az 59.
Lábszártörés című fejezetet). A reteszelés
lehet statikus és dinamikus. A szeg csöves
b
30.4. ábra a, b. Törési végek összepréselése le-
mezzel
a) Külsô kompressziós készülék
b) DC lemezzel létrehozott kompresszió
csontba való bevezetése előtt a csontcsator-
nát speciális fúrósorozattal feltágítják (fel-
fúrásos velőűrszegezés). A vékonyabb, solid
szegeket előfúrás nélkül ütik be a csont bel-
sejébe (felfúrás nélküli velőűrszegezés).
Fixateur externe. A csont stabilizálását a
lágyrészeken kívül felépített kerettel úgy
biztosítják, hogy a csontba a törés alatt és fe-
lett, 2 vagy több, végén menetes 3‒5 mm-es
szeget (Steinmann-szeg, nyárs) vagy me-
net nélküli, vékonyabb drótokat hajtanak,
ill. fúrnak. A bőr felett kiálló szegvégekre
összekötő elemekkel fém- vagy erős, rönt-
gensugarat áteresztő karbonrudakat szerel-
nek, azzal külső keretet (montage) képezve
 30. fejezet – Az operatív töréskezelés indikációi, szabályai, módszerei 201

a c d

Általános ismeretek
30.5. ábra a, b, c. Feszítôhurok-effektus alkalmazásai
a) Patellán (a m. quadriceps femoris a proximalis patella-
darabot cranial felé húzza. Ezt a húzó hatást kompresz-
szióra változtatja a térdkalács ventralis felszínére tett
feszítôhurok
b) Olecranontörésnél ezt a hatást a m. triceps brachii fejti ki
c) A tuberculum majus rögzítése feszítôhurokkal
b d) Belbokatörés rögzítése

a b

30.6. ábra a, b, c. Feszítôhurok hatása

a) Distractiós olecranontörés
b) Két párhuzamos tûzôdrót és keresztezett lefu-
tású dróthurok anteroposterior irányú képe
c) Ugyanennek oldalirányú képe
Minden könyökhajlításnál a fellépô distractiós erô
kompresszióvá alakul át, ez a stabilitás megteremti
a primer törésgyógyulás feltételeit
 202 I. rész – Általános ismeretek

(30.8. ábra a, b). Ez az osteosynthesis-forma a

attól függően, hogy hány Steinmann-szeget
alkalmaztak, és milyen erősségű keretre kö-
tötték, változó minőségű stabilitást nyújt. A
módszer előnyei: a töréstől távol, extrafoká-
lisan rögzít, nem kell feltárni a törést, így a
lágyrészeket is kíméli. A fém, mint idegen
anyag, töréssel kontaktusba nem kerülő
helyzete miatt alacsonyabb a septicus szö-
vődmény kialakulásának veszélye is, ezért
a nyílt törések műtéti kezelésének ajánlott,
választott módszere.

30.8. ábra a, b. Külsô rögzítô alkalmazása

a) A lábszár supramalleolaris törésénél a tibián és
a lábtôcsontokon átfúrt szegeket fémrudak kötik
össze
b) A röntgensugarakat áteresztô karbonrudak
megkönnyítik a törés állásának radiológiai ellen-
a ôrzését

b 30.7. ábra a, b. Velôûrsze-

gezés
a) Reteszelés nélkül a velôûrt
olyan szélesre fel kellett fúrni,
hogy a benne feszesen ülô
szeg a törés alatt és felett is
kitöltse a velôüreget
b) Szegment kitörésével járó
instabil femurdiaphysis-törés.
A proximalis és distalis retesz
csavarok a velôûrnél véko-
nyabb szeg ellenére megakadá-
lyozzák a törés összecsúszá-
sát, rotatiós dislocatióját
 30. fejezet – Az operatív töréskezelés indikációi, szabályai, módszerei
Hídlemez. A csöves csontok darabos töréseit
nem minden esetben lehet, és nem is aján-
lott mozaikként összerakni és egyenként
csavarokkal stabilan rögzíteni. Ez a csont le-
meztelenítésével, másodlagos necrosisával,
végső soron álízület-képződés veszélyével
járna. Ha a törést nem tárjuk fel, hanem egy
előre ívszerűen meghajlított lemezzel hidal-
juk át, a callusképződés hamar megindul, és
a törés meggyógyul (30.9. ábra). Ugyanezt a
lemezformát alkalmazhatjuk csontátültetés
mellett a hypotrophiás álízületek kezelésére
is, ahol a lemez alá, a csont köré csontforgá-
csot teszünk.
Adaptáció-stabil rögzítés. Még egy rögzítési
formát kell megemlíteni, ez is a relatív stabi-
30.9. ábra. Darabos, csontdefektussal járó kül-
boka- (fibula-) törés rögzítése áthidaló lemezzel
203
litás kategóriájába tartozik, nevezetesen az
adaptáció-stabil rögzítést. Ennek jellemzője,
Általános ismeretek
az előbbiekkel szemben a kiegészítő rögzítés
(gipsz, rögzítő kötés) szükségessége. Olyan
csontegyesítő műtétről van tehát ebben az
esetben szó, amely a törött csontvégek egy-
más mellett tartását elősegíti, kiegészíti a
konzervatív töréskezelést, de a stabil belső
fixáció hiányában önmagában a csontgyó-
gyulás eléréséhez nem elegendő, ezért ki kell
egészíteni külső rögzítéssel, pl. gipsszel. Ilyen
módszer a velőűrsínezés (a csöves cson-
tok velőüregébe 2-3 mm vastagságú tompa
végű drótsínt vagy síneket vezetünk) (30.10.
ábra), a dróttűzés (a metaphysis táján tö-
rött, összeillesztett csontokat 2 mm-es tű-
ződróttal stabilizáljuk egymáshoz) (30.11.
ábra) és a diafixáció (a csont áttűzése a di-
aphysis töréseinél). (Ez utóbbi ma már csak
a gyermekkori törések kezelésében elfoga-
dott.) Ebbe a kategóriába tartozik a csontot
körülölelő „drótszerklázs” is, pl. a Goetze
által leírt dróthurok, spirál lábszártörések
kezelésére.
30.10. ábra. Humerus diaphysistörése miatt vég-
zett velôûrsínezés, 3 db velôûrdróttal
 204 I. rész – Általános ismeretek

legkisebb feltárással és szövetkárosítással,

30.11. ábra. Supracondylaris humerustörés ke-
resztezett dróttûzése
Az osteosynthesis-technikák alkalmazá-
sa állandóan változó, megújuló tendenciát
mutat. A belső rögzítések a biomechanikai
ismeretek bővülésével és a biológiai szem-
lélet térhódításával más értelmet nyertek.
A 80-as évek végén vált ismertté az úgy-
nevezett biológiai osteosynthesisek fogalma.
Ennek reprezentánsa a minimálisan invazív
(MIO) műtét fogalmának bevezetése, az új,
kis feltárással behelyezhető implantátumok
kifejlesztése, megjelenése, széles körű alkal-
mazása.
Ebből adódik a biológiai OS definíciója is.
Biológiai synthesis: a törések műtéti stabi-
lizációjának olyan formái, amelyek a lehető
minimális, de éppen elegendő fémanyag
beültetésével érik el azt a stabilitást, amely
alkalmas a törések külső rögzítése nélkül is
a mielőbbi gyógyulás elérésére.
A stabilitás az alsó végtagok esetében a
terhelhetőséget, felső végtag töréseinél pe-
dig a korlátozás nélküli használhatóságot
jelenti. A cél a gyorsabb törésgyógyulást
jelentő vastag, erős callus képződésének el-
érése. Ennek időtartama szövődménymen-
tes esetekben 6‒12 hét. (A primer angiogen
csontgyógyulás lényegesen lassabb, 3 hó-
naptól 12‒16 hónapig tarthat.)
Milyen implantátumokkal oldották meg
ezt? Új lemezeket és rögzítő csavarokat kí-
sérleteztek ki. A törésrögzítést nem a csa-
varok által csontra préselt lemezzel, hanem
a csontfelszínt el sem érő, attól néhány mm
távolságban álló lemezzel úgy oldották
meg, hogy a rögzítő csavarok feje menet-
tel illeszkedik és stabilizálódik a lemez
lyukában (szögstabil csavarok, 30.12. ábra
a, b, c). Így a csont vérellátása a lemezek
alatt épen maradhat. Fixateur interne-nek
is nevezik emiatt. A régi, kompressziós le-
mez és új, szögstabil lemez kombinációja
az úgynevezett LCP lemez. Attól függően,
hogy milyen célt kíván a sebész elérni, fel-

a b

30.12. ábra a, b. Az egyes módszerek rögzítô hatása

a) A hagyományos lemezes rögzítés stabilitását a csontra a csavarokkal nagy erôvel szorított lemezzel
értük el
b) A szögstabil, menetes fejû csavarok lehetôvé teszik, hogy a lemez ne feküdjön fel a csontra, így annak
vérellátását nem károsítják. Ez a „fixateur interne” elve
 30. fejezet – Az operatív töréskezelés indikációi, szabályai, módszerei
használhatja az ovális, interfragmentalis
kompressziót biztosító lyukat és a fixa-
teur interne hatást lehetővé tévő menetes
lyukat is. Az új lemezekhez új csavarokat
is készítettek, amelyeknek sűrűbb menete
jobb tartást biztosít, még osteoporoticus
csontban is (13.13. ábra a, b).
A műtéti technika könnyítésére és a mi-
nimális invazivitás (30.3. box) biztosítására
ezekhez a lemezekhez és csavarokhoz spe-
ciális beültetőműszereket, célzóberendezé-
seket alkottak. A modern implantátumok
anyaga is változott: a csont rugalmasságát
jobban megközelítő titán vagy egyéb szö-
vetbarát ötvözetből készítve, az egyre jobb
minőségű implantátumok dimenziója is ki-
sebb lett, ezzel szolgálva a biológiai szintézi-
sek alkalmazhatóságát.
a
b rugalmasságukat, vagy éppen keménységü-
30.13. ábra a, b. AO*
a) LCP „Locking Compression Plate”
b) Az új csavarok. Ez utóbbiak a csontba elôfúrás,
ill. menetvágás nélkül is behajthatók
*Az AO eredeti ábrája
205
30.3. box
A minimális invazivitás összefoglalva:
Általános ismeretek
• A lehető legkisebb, gyakran a töréstől
távol készített lágyrész-„ablakon” ,
kevés szöveti roncsolással járó imp-
lantátumbejuttatás, törésstabilizálás.
• A törés indirekt repositiója, a törés
feltárása nélkül, „no touch“ technika.
Ha mégis szükséges a törés feltárása,
pl. ízületet ért töréseknél, csak a leg-
szükségesebb lágyrész-borítást, peri-
osteumot károsítsuk.
• Erre a célra kifejlesztett speciális imp-
lantátumok alkalmazása, célzókészü-
lékekkel.
• Speciális, szövetkímélő műszerek (pl.
lágyrész-védő hüvelyek) alkalmazása.
• A törés és implantátum helyzetét nem
direkt szemellenőrzéssel, hanem kép-
erősítő vagy artroszkóp segítségével
végezzük.
Implantátumok
A traumatológiában alkalmazott imp-
lantátumok elsőrendű fontosságú szerepe
a törésgyógyuláshoz szükséges nyugalom
biztosítása. Feladatuk lehet még térkitöltés
(szpészer), ízület vagy csontszövet pótlása
(protézis). Anyagukat tekintve fémötvöze-
tek, műanyagok (polietilén, szilikon, poli-
metilmetakrilát, ez utóbbi a csontcement),
felszívódó biodegradábilis implantátumok,
kerámiák. Magas technikai felkészültséget
igénylő gyártásuknál biokompatibilitást
biztosító összetételükön felül figyelembe
kell venni teherbírásukat, kopásállóságukat,
ket, felületi megmunkálásukat. Cr, Co, Mo
és W mellett Ni-tartalmuk miatt egyre több
allergia előfordulását ismertetik. Egyes köz-
lemények a lakosság 0,3‒4%-os nikkelérzé-
kenységét írják le. Kevéssé okoznak allergiát
 206 I. rész – Általános ismeretek
a titánötvözetek, emellett rugalmasságuk a
csontéhoz hasonló, így kedvező fizikális
tulajdonságai különösen alkalmassá teszik
implantátumok készítésére.
Biodegradábilis (felszívódó) implantátu-
mok. A 60-as években kezdték el kutatá-
sukat és fejlesztésüket. Az első polylactid
anyagokat a felszívódó poliészter követ-
te, ilyenek a ma is alkalmazott polidioxán
(PDS) és a polyglycolsav. Először felszívó-
dó varrófonalakat, majd egyre vastagodó és
megnövelt keménységű stifteket, szegeket
és csavarokat készítettek. Végeztek kísér-
leteket felszívódó lemezekkel és velőűrsze-
gekkel is, alkalmazásuk azonban ma még
kísérleti stádiumban van. A felszívódó imp-
lantátumoknak számos kritériumnak kell
eleget tenniük, széles körű felhasználásukra
még várnunk kell.
Korrózió és metallosis
A metallosis a szervezetben kialakult vá-
lasz a beültetett fémanyagokra. Az implan-
tátum felszínéről lesodródó mikroméretű
anyagrészek lokálisan és a váráram útján a
szervezet távoli helyére (máj, vese) is jut-
va káros szöveti reakciókat válthatnak ki.
A beültetett fémek környezetében gyakran
észlelt feketés, szürkés szöveti elszíneződés
hystiocytákat tartalmazó granuloma, ide-
gentest-reakció eredménye. Létrejöttében
galván effektus is szerepet játszhat, ezért
kerülni kell a különböző összetételű fémek
egymáshoz közeli alkalmazását.
A korrózió az implantátumon létrejövő
folyamat, amelynek oka egyrészt az igen
agresszív szövetnedvek hatása, az implantá-
tum finoman kialakított felszínének sérülé-
sei, az egyes alkotóelemek közötti nem kí-
vánatos mozgás (gyakran látjuk a csavarok
feje és a lemez érintkezési pontján). Az imp-
lantátumok felszínét ugyanis speciálisan fi-
nom megmunkálással készítik, gyakran na-
gyobb ellenállású oxidréteggel is ellátják.
Fémanyagok, implantátumok eltávolítása
Az implantátumok feladatukat a csont
gyógyulását követően ellátták. Joggal merül
fel a kérdés, mikor kell azokat kivenni, vagy
egyáltalán el kell-e azokat távolítani? A ma-
napság egyre gyakrabban felvetett kérdésre
a válasz megoszló. Minél jobb minőségű,
kevés szöveti reakciót kiváltó fémanyagokat
használunk, annál kevésbé szükségszerű ki-
vételük. Általános szabály ‒ mai tudásunk
szerint ‒, hogy ha a lemezek, csavarok, sze-
gek nem okoznak panaszt, kivételük nem
szükséges. Amennyiben a beteget a bent
lévő idegen anyagok pszichésen zavarják,
vagy allergiás reakciót okoznak, a lágy-
részeket előemelik, vagy a mozgást akadá-
lyozzák, ill. gyulladásos reakció okoznak,
eltávolításuk célszerű. Bizonyos speciális
esetek, így a humerusdiaphysis törését sta-
bilizáló lemez kivételekor nagy az idegsérü-
lés (n. radialis) veszélye (20%), ezért erről a
műtétről betegeinket lebeszéljük.

31. Fejezet
Az AO (Arbeitsgemeinschaft für
Osteosynthesefragen) szerepe és
története Magyarországon
varga endre
Az AO az Arbeitsgemeinschaft für Osteo-
synthesefragen rövidítése, angol nyelvterü-
leten ASIF (Association of Surgery for In-
ternal Fixation) néven rövidítik.
Az AO 55 éve alakult a svájci Bielben.
Tizenhárom sebész akkoriban azért gyűlt
össze, hogy kifejtse forradalmian új elkép-
zeléseit a törések belső rögzítéséről. Ők va-
lóban úttörők voltak, akik megváltoztatták
a töréskezelés addigi hagyományait. Olyan
tevékenység indult meg ezzel a világban,
amellyel visszavonhatatlanul megváltozott
a csonttörések kezelésének korábbi gyakor-
lata.
Az AO mai üzenete: „Transforming sur-
gery-changing life”
A történelmileg jelentős mérföldköveket
a 31.1. táblázat mutatja.
Magyarország a volt szocialista országok
közül az elsők között már 1976-ban igye-
kezett bevezetni az AO filozófiát Magyar-
országon, amelyben kulcsszerepet játszott
az Országos Baleseti Intézet, amelyet akko-
riban Manninger Jenő vezetett. 1976-ban az
AO akkori elnökével, Hans Willeneggerrel
szervezte az első AO-kurzust a Baleseti In-
tézetben olyan híres nemzetközi oktatókkal,
mint Siegfried Weller Freiburgból (Német-
ország), Sander Halléból, az akkori egyetlen
1. fejezet – A sérültellátás története 207
Általános ismeretek
kelet-európai AO Klinikáról (Kelet-Német-
ország), valamint Hans-Beat Burch Sundar-
landből (Svájc).
1976-tól 1995-ig összesen 44 kurzusnak
adott helyet a Baleseti Intézet, úgymint mű-
tősnői kurzusok, AO-szemináriumok, ame-
lyeken összesen 1441 hallgató vett részt.
1977‒1995 között 124 kollégának volt le-
hetősége ‒ mint AO Fellows ‒ Magyaror-
szágon kívül gyakorlatot szerezni. Ebben
az időben a magyarországi sebészek, akik a
traumatológiát művelték, rendkívül aktívak
voltak, hogy a forradalmian új AO-princí-
piumokat elsajátítsák. A legtöbb nagy ma-
gyar traumaközpontban az induló négy
alaptálca elérhető volt.
A vasfüggöny lebontása után a piaci le-
hetőségek kiszélesedtek, miközben a mű-
téti armamentarium is lényegesen meg-
változott. Ez egyrészt előnyös volt, hiszen a
csonttörések kezelési lehetőségei soha nem
látott mértékben megnőttek, más részről
azonban a változás magában hordozta azt a
veszélyt, hogy a számtalan különböző imp-
lantátum mellé nem tartozott mindig kel-
lő mértékű elméleti és gyakorlati oktatási
tréning. Hasonlóképpen a korábbi baleseti
intézeti kiemelt oktatási szerep sem foly-
tatódott tovább Magyarországon. Ennek
 208 I. rész – Általános ismeretek

a nehézségnek a kompenzálására indult egyetlen magyarországi AO Traumatológiai

el a regionális AO-oktatás koncepciója a Osztály, a Miskolci Megyei Kórház, amely a
négy orvosegyetemi városra koncentrál- mai napig aktív szerepet játszik a regioná-
va: Budapest, Szeged, Debrecen és Pécs. lis és a nemzeti balesetisebész-képzésben.
Az oktatásba ugyancsak bekapcsolódott az Az oktatás korszerű mai igényeket kielégítő

31.1. táblázat. Az AO kapcsolódása a világeseményekhez

Év Az AO mérföldkövei A világban történt események

Sir Vivian Fuchs az első ember, aki átkel az
1958 Az AO megalakítása Bielben, Svájcban
Antarktiszon
AO Kísérleti Sebészeti Laboratórium és Doku-
1959 A microchip bevezetése
mentáció megalapítása
1960 Az első AO-kurzus Davosban A fogamzásgátló tabletta megjelenése
Az első ember az űrben, a szovjet Jurij
1961 Az AO Technikai Bizottságának megalapítása
Gagarin
Martin Luther King előadja híres, „Van egy
1963 Az első AO műtősnői (ORP) kurzus Svájcban
álmom” című beszédét
Az első AO-kurzus Észak-Amerikában Woodstock Fesztivál, a hippi-korszak
1969
Az AO Vet megalapítása tetőpontja
Az első AO-kurzus Latin-Amerikában
1972 Ceylon Srí Lanka-i Köztársasággá alakulása
A nemzetközi AO megalapítása
Az első olajembargó krízis megrázza a
1974 Az első AO CMF kurzus Davosban
nyugati világot
Az első PC-k és játékkonzolok eladásra
1977 Az első AO kurzus Ázsiában
kerülnek
1979 Az első AO Vet kurzus Spanyolországban Teréz Anya megkapja a Nobel Béke-díjat
Az AO Kutatási Alap megalapítása
1983 A CD-ROM bevezetése
Az első AO Spine kurzus Davosban
1984 Az AO Alapítvány Okiratának aláírása A HIV-vírus felfedezése
A Berlini Fal leomlása, jelezve a hideghá-
1989 Az AO Alumni Egyesület megalapítása
ború végét
AO Központ megnyitása Davosban A Dél-afrikai Köztársaságban a faji megkü-
1992
Az AO Fejlesztési Intézet megalapítása lönböztetés ellen szavaznak
Az AO-Spine és az AO Biotechnológiai Kuratóri- A teljes emberi génállomány feltérképe-
2003
um megalapítása zésre kerül
Az Akadémiai Tanács megalkotja a 4 Klinikai
2004 Cunami sújtja Ázsia déli-délkeleti részét
Prioritás Programot
715 millió ember nézi világszerte, amint
Az AO és a Synthes cég megújítja kooperációs
2006 Olaszország megnyeri a 2006-os FIFA
megállapodásait
Világkupát Németországban
Franciaország alkotmányának 50. születés-
2008 Az AO 50. születésnapja
napját ünnepli
 31. fejezet – Az AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) szerepe és története Magyarországon
megszervezésében az AO Alumni ‒ később
Chapter ‒ magyarországi csapata történel-
mi szerepet játszott. Köszönhetően ennek
a szisztematikus tevékenységnek, 2003-ban
Magyarország létrehozta AO Alumni Chap-
terét, ahol jelenleg 52 aktív tag vállal rend-
szeres oktató szerepet. A jelenlegi helyzet
elérésében kulcsszerepe van az AO örökös
elnökének, Prof. Thomas Rüdinek Svájcból
és Prof. Michael Nerlichnek Németország-
ból, akik a szükséges rövid és hosszú távú
oktatói és logisztikai segítséget megadták
ahhoz, hogy az AO-képzés Magyarorszá-
gon rendszeres, kiszámítható és mindenre
kiterjedő legyen.*
Jelenleg hazánkban minden évben lehetőségünk
van egy báziskurzus és egy műtősnői kurzus meg-
tartására, továbbá minden évben AO-szemináriu-
mokat tartunk novemberben, amelyek a legérdeke-
sebb fókuszban lévő témákra világítanak rá, mint
pl. az intramedullaris technikák, az ízület közeli tö-
rések, geriátriai traumatológia problémák, modern
csontpótló eljárások. Az utóbbi 3 évben novem-
berben videoszemináriumokat tartunk, ahol a cél
a műtéti trükkök, feltárások bemutatása. A bázis-
kurzusokat az öt nagy traumatológiai centrum: Bu-
dapest, Szeged, Debrecen, Pécs és Miskolc rendezi,
és ehhez 2013-ban csatlakozott Győr is, így ma már
6 központ szervezi az alap- és műtősnői kurzuso-
kat. Az AO-szemináriumok általában valamilyen
traumaközponttól távoli helyen kerülnek meg-
rendezésre, hasonlóképpen a haladó kurzusokhoz,
ebből az elsőt 2005-ben rendeztük Balatonkene-
sén. 2013-ban Pécsett megrendezésre került az
első nemzetközi AO Cadaver Workshop, igen nagy
sikerrel. A minimal invasive technika más jellegű
gyakorlatokat kíván meg, mint a nyílt technikák.
Ezért rendkívűl fontos a cadaver-gyakorlat.
*
Bővebb információ a tagságról:
https://aotrauma.aofoundation.org/Structure/
community/membership/application/Pages/appli-
cation.aspx
209
Az AO-kurzusok rendkívül szigorú nemzet-
közi normáknak megfelelően zajlanak. Az utób-
Általános ismeretek
bi időben az ARS (Answering Response System)
használatát is elkezdtük, amivel ezek a kurzusok
interaktívak és sikerük azonnal mérhető. A hala-
dó kurzusok rendezése azért is rendkívül fontos,
mivel ez lehet a belépő a fiatal szakemberek szá-
mára, hogy az AO Trauma aktív tagjaivá váljanak.
Mindezeken túl megszámlálhatatlan mini work-
shop, service training, rezidens-tréning is szere-
pel abban az oktatási stratégiában, amelynek célja
az új AO-technikák minél pontosabb ismerete és
a biomechanikai alapok elsajátítása. A Magyaror-
szági AO Chapter ugyancsak jelen van a Magyar
Kézsebészeti és a Magyar Traumatológus Társaság
rendezvényein, ahol speciális szemináriumokat és
workshopokat rendezünk. 2008 májusában a Euro-
pean Society for Trauma Emergency Surgery (ES-
TES) Budapesten rendezte első kongresszusát több
mint 1500 résztvevővel. Ez az alkalom lehetőséget
adott hazánknak arra, hogy az AO 50 éves fennál-
lása alkalmából rendezett jubileumi szimpóziumot
rendezzünk, amelyen több mint 160 résztvevő volt
neves nemzetközi előadókkal. Magyarország ezzel
az egyik helyszíne volt annak az AO 50 éves évfor-
dulóját ünneplő néhány nagy eseménynek, amely
tiszteleghetett a nagy elődök örökségének.
2005-ben Magyarország, Szlovénia, Török-
ország, Lengyelország és Izrael megalapította az
AO MID (AO Middle Europe) nevű szervezetet,
amelynek célja az volt, hogy erőinket összevonva
a nemzetközi képzésből is mind aktívabban ve-
gyük ki a szerepünket. A megalapítás óta eltelt évek
alatt a részt vevő országok száma 18-ra emelkedett,
majd 2011-ben létrehoztuk az AO Trauma Europe-
ot, mely az AO jelenleg legnagyobb számú oktatást
felmutató egyesülete.
Az elmúlt években több regionális eseményt,
haladó kurzusokat, báziskurzusokat, speciális kur-
zusokat szerveztünk Szlovéniában, Törökország-
ban, Görögországban és Romániában, Csehország-
ban, Máltán, Magyarországon, és bekapcsolódtunk
teljes jogú tagként az európai és Európán kívüli
oktatási programokba. A magyarországi régionális
kurzusra időzítettük az a könyvbemutatót, mely a
lelkes hazai AO-tagok munkásságának eredménye.
Michael Wagner könyvének fordítása, az új szögsta-
bil technikákat írja le.
Ezen kurzusok alkalmat adtak arra, hogy Ma-
gyarországról is egyre több kolléga ún. Tips for
 210 I. rész – Általános ismeretek

Trainers (később Faculty Education Program) ok-

tatói képzésen vegyen részt, amellyel lehetősége
nyílik hazai és nemzetközi AO-kurzusokon való
oktatói minősítésre. Hasonló képzés és direktori
kurzusok is indultak az utóbbi években, amellyel
mindenki számára nyitottá válik a davosi oktatói
státus, ill. a nemzetközi kurzus-direktori minő-
sítés megszerzése. 2007 januárjában Budapesten
rendeztük az első magyarországi Tips for Trainers
kurzust, amely az egyik legsikeresebb ilyen jellegű
rendezvény volt a régióban.
A rendszeres oktatói tevékenység mellett az AO
tagjai évek óta kerékpártúrát is rendeznek, amely- 31.2. ábra. Mûtéti gyakorlat
nek a színhelyei Szlovénia, Magyarország, Horvát-
ország, Izrael, Spanyolország voltak. Ezen alkalmak
ideálisak a szakmán túl a baráti kapcsolatok ápolá- • 5 nemzetközi kurzusigazgató (CEP)
sára, egymás jobb megismerésére is. • 6 bázishely Magyarországon
• AO Trauma/ORP, Spine, VET, CMF
Hazánk részvétele a nemzetközi AO kutatások- • Könyvfordítás (31.1. ábra)
ban • Számtalan lokális rendezvény (31.2., 31.3., 31.4.
Az elmúlt tíz év legjelentősebb eredményei és ábra)
mérföldkövei: • 5 kutatóösztöndíj Davosban (összesen 6 év)
• Évi rendszerességű AO-kurzusok (ORP/Bázis) • Trustee tagság (Prof. Dr. Varga Endre)
• AO Hungarian Chapter (50 körüli taglétszám) • AO Trustee Meeting Magyarországon (2014)
• Első magyar Haladó kurzus (Siófok) • AO Dokumentáció, kutatás, Certified Education
• AO Trauma MID/Europe Center (Szeged)
• Éves szemináriumok (video is)
• Éves Cadaver workshopok
• Több mint 15 nemzetközi instruktor (T4T)

31.3. ábra. Michael Wagner, Varga Endre és a hall-

31.1. ábra. Michael Wagner, Robert Frigg „Internal gatók az elsô gyôri szervezésû AO báziskurzuson
Fixators” címû könyvének magyar fordítása 2013-ban
 31. fejezet – Az AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) szerepe és története Magyarországon 211
A tanulás‒tanítás egyensúlyában ma már Ma- képzését tekintve nagy lépést tett a modern euró-
gyarországra is érkeznek posztgraduális képzésre pai szakképzés irányába.

Általános ismeretek
AO-ösztöndíjasok. A Szegedi Tudományegyetem
Traumatológiai Klinikája 2010-ben elnyerte az
AO Certified Education Center címet, ezzel jogo-
sulttá vált AO-ösztöndíjasok oktatására, szerte a
világból.
Magyarország nemzetközi elismerésének egyik
legnagyobb sikere, hogy 2014 júniusában az AO
Trustee (Az AO „parlamentje”) Budapesten rende-
zi meg éves találkozóját. Az elismerés annál is in-
kább figyelemreméltó, mert ilyen rendezvény Kö-
zép- és Kelet-Európában sem volt eddig az AO 55
éves történetében.
A hazai elismerést jelzi, hogy az traumatológiai
és az ortopéd szakképzés az ATLS kurzus mellett az
AO-báziskurzust is felvette a kötelező tanfolyamok 31.4. ábra. Professzor Michael Nerlich átveszi a
közé a 2013-ban a szakképzésbe újonnan belépők magyarországi AO elismerését Varga Endre pro-
számára. Ezzel Magyarország az ortopéd-trauma fesszortól (ESTES, Budapest)
 212 I. rész – Általános ismeretek
32. Fejezet
Minimálisan invazív beavatkozások
hangody lászló
A gyakorlati orvoslásban az utóbbi évtized-
ben egyre hangsúlyosabbá váló minimáli-
san invazív törekvések egyik zászlós hajója
a mozgásszervi sebészet. Az endoscopia le-
hetőségei a mozgásszervi rendszer ellátásá-
ban a kézenfekvő diagnosztikai megközelí-
tésen túl széles körű terápiás lehetőségeket
is biztosítanak. Az ízületi tükrözéssel végez-
hető sebészeti beavatkozások között ugyan
még továbbra is a térdízületen belüli art-
roszkópos műtétek dominálnak, de a váll,
a könyök, a csípő és a bokaízületen belüli
beavatkozások, minimálisan invazív műtéti
technikák is egyre nagyobb teret hódítanak.
A nagyízületek artroszkópos sebészetén
túl ínhüvelyeken és nyálkatömlőkön belü-
li, anatómiailag preformált terek üregében
végzett manipulációk és lágyrész-endos-
copos sebészeti technikák is kifejlődtek. A
minimális behatolás és a csökkentett invazi-
vitás így gyorsabb rehabilitációt, jobb funk-
ciót biztosít az adott műtét után.
Az ízületen belüli beavatkozások art-
roszkópos lehetősége és térnyerése a moz-
gásszervi sebészet egyéb területein is moti-
váló tényezőként hatott – osteosynthesisek,
ínvarratok, ízületstabilizáló extraarticularis
beavatkozások, szalagpótlások, porcfelszín-
képzések stb. váltak minimálisan invazív
technikával elvégezhetővé, így a folyamat
elérte a korábban jelentős szövetfeláldozás-
sal és lágyrész-károsítással is járó merevítő
és endoprotetikai beavatkozásokat. A to-
vábbiakban az említett főbb csoportokként
adunk betekintést az egyes ízületek, terüle-
tek napjainkban elérhető minimálisan inva-
zív sebészetére.
Térdízület
Az artroszkópia jelenlegi fejlett techni-
kája gyakorlatilag ezen az ízületen fejlődött
ki. A standard méretnek megjelölt – 4,5
mm optikai átmérőjű – műszerek többsé-
ge és az artroszkópos sebészeti alapelvek
a térdízületi beavatkozások gyakorlata so-
rán kristályosodtak ki. Kezdetben ezt a
fejlődési folyamatot az ízület áttekintésén
túl kisebb méretű szabadtestek eltávolítá-
sa, valamint a meniscusok szakadásainak
harapó-fogó eszközökkel végzett ellátása
indította meg. Jelentős előrelépés volt a ha-
tékony sebészeti manipulációkat lehetővé
tevő, ízületbe juttatható motoros eszközök
kifejlesztése. A változó irányú, sebességű és
nyomatékú forgást biztosító motorok kez-
detben a lágyrészek és a porcfelület borot-
vaszerű lesimítását – shaverezését – tették
lehetővé, de hamarosan kifejlődtek a cson-
tos manipulációkat támogató gömbmarók,
henger alakú marók is. Az ízületi belhártya
eltávolítása, az ízület kitakarítása, csontos
ütközök, növedékek minimálisan invazív
technikával való ellátása nem csak a beteg
számára jelentett komfortot, gyorsabb reha-
bilitációt, hanem az ezekkel dolgozó sebé-
szek gyakorlatát is fejlesztette, ami az ipar
és a sebészet részéről is jelentkező innovatív
aktivitással kiegészülve szofisztikált műtéti
 32. fejezet – Minimálisan invazív beavatkozások 213

technikák kifejlődését eredményezte. Az

1990-es évek elején már rutinszerűvé vált

Általános ismeretek
az elülső keresztszalag pótlás artroszkópos
technikája, ami a gyorsabb regeneráción és
kisebb perioperatív fájdalmakon túl a műtét
eredményét alapvetően befolyásoló graftpo-
zicionálást vitathatatlanul pontosabbá tette
(32.1. ábra). Ugyanerre az időszakra tehető
a porcbetegségek ellátásában történt robba-
násszerű fejlődés kezdete. A korábban csak
a károsodott porc eltávolítására szorítko-
zó beavatkozások egyre inkább a rekonst-
ruktív, regeneratív technikák és pótlások
irányába tolódtak el. A meniscussérülések
reinsertiója és a porcdefektusok területének
rostos porccal való pótlását előmozdító fel- 32.2. ábra. Mini-arthrotomia útján végzett mo-
fúrások, abrasiós kezelések, microfracturás zaikplasztika
megoldások a rekonstruktív és regeneratív
megközelítést tükrözték. Napjainkban a
már ennél is igényesebb porcpótlás és porc-
képzési technikák jellemzik a fejlődést – os-
teochondralis graftok átültetése, porcsejt-
tenyészetek és biodegradábilis felszínpótló
anyagok implantációját végzik, ritkábban
mini-arthrotomiás, gyakrabban artroszkó-
pos úton (32.2. ábra). Ugyancsak minimá-
lisan invazív technikával történhetnek ma
már a tengelykorrekciós osteotomiák (32.3.

32.3. ábra. Magas valgizáló tibia-osteotomia

nyitóék technikával, mini-arthrotomiából

ábra). Az elmúlt 30 év alatt eljutottunk oda,

hogy a térdízület merevítésén és protetikai
ellátásán túl szinte minden más beavatkozás
vonatkozásában felmerül az artroszkópos
ellátás jogos igénye.

32.1. ábra. Megnégyszerezett semitendinosus
ínnal végzett elülsô keresztszalag-pótlás artrosz-
kópos képe
Vállízület
Az artroszkópos sebészeti gyakorlat al-
kalmazásában a második leggyakoribb te-
rület a vállízület. A térdízülethez hasonló
kitakarító, hegfelszabadító beavatkozások
mellett a sérülékeny labrum glenoideale
 214 I. rész – Általános ismeretek
rekonstrukciója, valamint az ízületi tokon
elvégzett plasztikai beavatkozások a leg-
gyakoribbak, de a biceps-ín, ill. a rotator-
köpeny rekonstruktív beavatkozásai, továb-
bá a subacromialis tér lágyrész- és csontos
impingementet okozó eltérései láthatók el
artroszkóposan. Bár továbbra sem ezek a
meghatározóak, a termikus, coagulatiós
és lézeres lehetőségek ugyancsak feltűntek
az artroszkópos tevékenység palettáján. A
térdízülethez hasonlóan a vállízület ösz-
szetettebb műtéteihez az ipar az innovatív
sebészek együttműködésével speciális mű-
szerkészleteket fejlesztett ki.
Bokaízület
A talocruralis ízület a harmadik leg-
gyakoribb artroszkópos ellátási terület.
A hagyományosnak mondható beavat-
kozástípusokon túl (synovectomia, sza-
badtest-eltávolítás, porcfelszínellátások)
leggyakrabban elülső és hátsó csontos
ütközők eltávolítása, arthrolysisek rep-
rezentálják a széles repertoárt, de a felső
ugróízület arthrodesise is elvégezhető art-
roszkópos porctalanítás utáni minimálisan
invazív technikával. Speciális jártasságot
igényel az ún. „hátsó bokascopia”, valamint
a boka körüli inak tendoscopiája. Ez utób-
bihoz 2 mm átmérőjű „mini”-optikát érde-
mes használni.
Könyökízület
Szinte minden artroszkópos tankönyv
idézi Burman klasszikus kijelentését, mi-
szerint „a könyökízület alkalmatlan az art-
roszkópiára”. Ma már ez a tézis sem állja
meg a helyét. A klasszikus artroszkópos
indikációk közül gyakoriságukat tekintve
kiemelkednek a mozgásjavító, hegirtó és üt-
közőeltávolító beavatkozások. Talán ezek a
legszerencsésebb indikációk az ízületi tük-
rözéssel megoldható könyökelváltozások
között.
Csípőízület
Technikai igényessége, nehézsége miatt
legritkábban a csípőízületben végeznek art-
roszkópos műtéteket. Képerősítő kontroll-
jával, extensiós asztalon, sokszor speciális,
hosszabb műszerekkel lehet eredményes
beavatkozást végezni (32.4. ábra). A mű-
tét előtti időszakban fennálló krónikus sy-
novitis a következményes toktágulat miatt
könnyíti az ízületen belüli manipulációt,ha
viszont a tok arthroticus-heges, már az át-
tekintés is nehézkes, a manipuláció pedig
szinte lehetetlen. A trochantercsúcs előtti/
mögötti és supratrochantericus portálok
mellett kiegészítő portálokat nyithatunk
előrefelé, de a spina iliaca anterior superior
vonalát medial felé nem szabad meghaladni
az ér-ideg sérülések elkerülése érdekében. A
hagyományos indikációk mellett a labrum
sérülései és az impingement jelenség miat-
ti beavatkozások egyre gyakoribbá váltak
az utóbbi időben. Míg más ízületekben jó
artroszkópos műtéti indikációnak számít
a synovialis chondromatosis miatt végzett
szabadtest-eltávolítás és synovectomia, a
csípőben ez nem egyértelmű. Az ízület kor-
látozott áttekinthetősége miatt ugyanis a
szabadtestek maradéktalanul nem távolít-
hatók el, sok esetben a bent maradó szabad-
testek ugyanannyi panaszt okoznak, mint
műtét előtt.
32.4. ábra. Fektetés csípô artroszkópiához, kép-
erôsítô kontrolljával kiegészítve

Egyéb ízületek artroszkópiája, lágy-
rész-endoscopia
A nagy ízületeken szerzett tapasztala-
tok, a technikai jártasság a kisebb ízületek,
valamint más valóságos és virtuális ana-
tómiai terek csőtükrözéses beavatkozásait
is életre hívták. A hallux MP ízületének, a
pollex nyeregízületének, ill. más kisízületek
mini-artroszkóppal végzett tükrözéses be-
avatkozásai korlátozott értékűek, de a car-
palis alagút szűkületénél használt szalag-
bemetszés kézsebészeti gyakorlattal bíró
endoscopos szakember számára ma már
eredményes, rutin beavatkozásnak számít.
Az ínhüvelyeken belüli endoscopos tájé-
kozódás és minor bevatkozások már szóba
kerültek a bokánál, de korlátozott számban
és egyelőre vitatható értékkel más ínhüve-
lyek tendoscopiája is elvégezhető. Hason-
ló a helyzet a bursoscopiával. Laza kötő-
szövettel, zsírszövettel kitöltött terekben
különböző profilú shaverkésekkel végzett
szöveteltávolítással jól vizualizálható üreget
hozhatunk létre és az ott található patoló-
giák egy része minimális szövetkárosítás-
sal kezelhető. Gyulladt bursák eltávolítása,
csontnövedékek levésése válik így lehető-
vé. A Haglund-exostosis, plantaris fasciitis,
teniszkönyök és golfkönyök miatt végzett
lágyrész-endoscopos beavatkozások a leg-
ismertebbek ezen a területen.
Mini-arthrotomiák, fedett ínvarratok,
csökkentett feltárásos, ill. percutan be-
avatkozások
Természetesen az artroszkópos tevé-
kenységnek is vannak határai. Ilyenkor
kerülnek előtérbe a néhány cm-es, ún.
mini-arthrotomia útján végzett műtétek.
A hagyományos feltáró eszközökön kívül
fénykábeles megvilágítást is biztosító, spe-
ciális retraktorok segíthetnek abban, hogy
az ablakszerűen működő feltárást a lágy-
részek mobilitásának köszönhetően mindig
32. fejezet – Minimálisan invazív beavatkozások 215
oda mozdítsuk, ahol éppen a manipuláció-
ra sor kerül („window surgery”). Az ezzel a
Általános ismeretek
technikával szerzett kedvező mozgásszervi
sebészeti tapasztalatok új trendet nyitottak
a sebészet más területein is (MIDAS, mi-
nimal invasive direct access surgery; 32.5.
ábra).
Az ortopédiában régóta ismertek voltak
kicsi behatolásból végzett sebészeti techni-
kák. Különböző fedett tenotomiák, áthúzá-
sos módszerrel végzett ínátültetések, ínfele-
zések voltak a leggyakoribbak ezen a téren.
Az utóbbi időben a szakadt Achilles-ín
rekonstrukciója és néhány regeneratív be-
avatkozás is jól reprezentálja a minimálisan
invazív törekvéseket. A térdízület media-
lis oldalszalag elégtelensége esetén végzett
„microperforatio” során néhány mm-es
bőrmetszésekből egy sebészi árral a kinyúlt,
szakadt szalag testén keresztül az alatta fek-
vő csontba apró lukakat ütnek, amelyekből
a következményes vérzés pluripotens, fel-
nőtt típusú mesenchymalis őssejtekkel imp-
regnálja a sérült szalag állományát. Megfe-
lelően adaptált rehabilitáció esetén a sejtek
kollagénszintézis útján megerősítik, össze-
ragasztják a kulisszaszerűen szakadt szalag-
részeket.
Az akut baleseti sebészetet sem hagyta
érintetlenül a minimálisan invazív törekvé-
32.5. ábra. Speciális minimál invazív retraktor
használata porcátültetéshez
 216 I. rész – Általános ismeretek
sek kora. Számos hagyományosnak mond-
ható beavatkozás végezhető percutan tech-
nikával – így pl. a combnyakcsavarozás is.
A korábban széles feltárást igénylő lemezes
osteosynthesisek jelentős része ma már né-
hány rövidebb behatolásból kerül elvégzés-
re – áttolt lemezes megoldással. Maguk az
implantátumok is sokat változtak. Fejleszté-
süknél a mechanikai igény mellett a bioló-
giai szempontok kerültek előtérbe. A leme-
zes rögzítések egyebekben visszaszorultak
a napi gyakorlatban, mert a különböző
intramedullaris technikák biomechanikai
szempontból előnyösebbek. A mechanikai,
fluoroszkópos vagy éppen mágneses célzá-
si technikáknak köszönhetően az apró be-
hatolásokból beültethető intramedullaris
elemek reteszei is 1-2 cm-es nyílásból be-
helyezhetők, megkímélve ezzel a gyorsabb
gyógyulást biztosító lágyrész-köpenyt.
Minimálisan invazív endoprotetika
A csökkentett behatolások irányába tett
lépések, a mozgásszervi sebészetet az utób-
bi két évtizedben átható minimálisan in-
vazív szándékok közepette úgy tűnt, hogy
ezek a törekvések nem érvényesíthetők az
endoprotetikában. A protézisregiszterek-
ből nyert információk és az utánvizsgálatok
eredményeiből úgy tűnt ugyanis, hogy a ki-
váló hosszú távú eredményekhez az ismert
standardok pontos követése s ezen belül
az implantátum tökéletes pozicionálása el-
engedhetetlen. Ez pedig kevés lehetőséget
biztosít a régóta használt standard feltárá-
sok csökkentésére. Érdemben a különbö-
ző számítógépes navigációs technikák sem
változtattak ezen. Az ezredforduló táján
azonban kikristályosodott, hogy az endo-
protetika vonatkozásában a kisebb invazi-
vitás nem döntően a bőrmetszés hosszának
csökkentésén múlik, hanem a nemes kép-
letek mind teljesebb megőrzésén. Ez hívta
életre először a csípőprotetikában, majd a
térdprotetikában a standard behatolások át-
alakításával kifejlesztett minimálisan inva-
zív behatolások lehetőségét. Az anatómiai
izomrések kihasználásán alapuló behatolá-
sok zöme izmot egyáltalán nem választ le
és normális patoanatómia esetén igyekszik
megőrizni a csípőízület fontos szalagjait és
tokját is a végtaghossz optimalizálhatósága
érdekében. Speciális feltáró eszközök ki-
dolgozása, a fektetés módosítása és a már
ismert standard feltárások módosítása tette
lehetővé a minimálisan invazív csípőpro-
tetikai beavatkozásokat. Kivétel az ún. ké-
tincisiós technika, amelynél a vápa kialakí-
tását egy rövid ferde bőrmetszés után a m.
tensor fasciae latae és a m. sartorius közötti
behatolásból készítik, míg a szár egy supra-
trochantericus rövid hosszanti bőrmetszés
után a m. gluteus medius tapadása mögül
készül (32.6. ábra). Az utóbbi behatolás a
velőűrszegezéseknél használthoz nagyon
hasonló. A csípő vonatkozásában kiemelt
fontosságú a m. gluteus medius megkímé-
lése, míg a térdízületi endprotetika vonat-
kozásában a m. vastus medialis obliquus
megóvása bír döntő szereppel. Ez utóbbi
ugyanis fontos a proprioceptio megőrzé-
sében és a patella megfelelő izomegyensú-
lyának megőrzése szempontjából is. Ismert
olyan behatolás, amely az említett izmot
32.6. ábra. Kétincisiós minimálisan invazív csípô-
protézis-beültetés mûtéti sebei

egyáltalán nem választja le (ún. quadriceps
sparing technika), de ez nehézkes, limitált
vizualizációt biztosít. Eredmény szempont-
jából ugyanolyan értékű az ún. mini-mid-
vastus behatolás, amely a m. vastus medialis
obliquus alsó egyharmadát ugyan leválaszt-
ja, de a proprioceptiv beidegzés zömét tar-
talmazó felső kétharmadot megkíméli. Az
32. fejezet – Minimálisan invazív beavatkozások 217
említett minimálisan invazív törekvések
nem csak a gyorsabb rehabilitációt és a köz-
Általános ismeretek
vetlen műtét utáni időszak nagyobb kom-
fortját eredményezik, hanem hosszú távon
is jobb funkcionális eredményt nyújtanak.
Nem elhanyagolható az a megfontolás sem,
hogy egy esetleges későbbi revisio esetén
jobb anatómiai környezetet biztosítanak.
 218 I. rész – Általános ismeretek
33. Fejezet
Csont- és ízületi fertôzések
Urbán Ferenc
A csont- és ízületi
fertôzések elôfordulása,
tünetei és diagnosztizálása
Általános megjegyzések, gyakoriság
Csontfertőzések. A csontfertőzések létre-
jöhetnek direkt kontamináció útján. Ezek
az exogén folyamatok lehetnek poszttrau-
más és posztoperatív eredetűek. A csont
akut, exogén, bakteriális gyulladását ostei-
tisnek nevezzük. A másik gyakori kórforma
az endogén infekció. Elsősorban gyermek-
korban gyakori a haematogen osteomyeli-
tis, amely leggyakrabban a tibia proximalis
metaphysisére lokalizálódik. A serdülők és
fiatal felnőttek tünetszegény, hasonló loka-
lizációjú kórformáját Brodie-tályognak ne-
vezik. A septicus szövődmények aránya orto-
péd-traumatológiai műtétek után 1-2%-ra
tehető, de a nyílt törések után a fertőzések
száma elérheti a 30%-ot is. Az akut osteiti-
sek a sérülést, műtétet követő egy hónapon
belül jelentkeznek. Legnagyobb veszélyü-
ket az adja, hogy még adekvát kezeléssel is
15‒30%-os valószínűséggel számíthatunk
arra, hogy a folyamat krónikussá válik, os-
teomyelitis alakul ki. Leírtak olyan esetet,
amikor a beteg 80 évig panaszmentes volt,
majd minden kimutatható külső ok nélkül
fellángolt a csontgyulladása. Mivel az akut
osteitis gyógyítható, a korai diagnózis és az
idejében kezdett adekvát terápia egész életé-
re meghatározhatja a beteg sorsát.
Ízületi fertőzések. Az ízületeket érintő
fertőzéseknél a tok belső felszínét alkotó sa-
vós hártya gyulladásos megvastagodásával,
ill. kezdetben savós, majd gennyes váladék
termelésével állunk szemben. Kialakulhat
nyílt sérülés kapcsán, de szerepet játsz-
hatnak benne a közeli bőrfelszín mikrosé-
rülései is. Az osteomyelitishez hasonlóan
kialakulhat haematogen úton is, de a csont-
gyulladás is betörhet az ízületbe. Mivel a
növekedési zóna, a physis a csípő, a térd, a
váll, a könyök és a csukló esetében részben
vagy egészében intraarticularisan találha-
tó, a gyermekkori osteomyelitisek nem a
felszín felé, hanem direkt az ízületbe ter-
jedhetnek. Külön fel kell hívni a figyelmet
az iatrogén purulens arthritisekre, amelyek
hátterében gyakran a nem kellő körültekin-
téssel alkalmazott intraarticularis injekció
áll. Gyógyulás és a funkció megőrzése csak
az idejekorán megkezdett hatásos terápiától
várható.
Anatómiai sajátosságok
A serosus, később purulens arthritis az
ízület empyemája. Tekintettel arra, hogy a
tok csak relatíve szűk határok között tud tá-
gulni, a felszaporodó folyadék nyomása nő,
ami tovább rontja a szöveti oxigenizációt,
és másodlagos károsodásokat okoz. Keze-
lés nélkül a folyamat a porc pusztulásához
és sipolyozáshoz vezet. Szerencsés esetben
az ízület többé-kevésbé deformált helyzet-
ben elmerevedik, és a folyamat ankylosissal

gyógyul. Kevésbé szerencsés esetben króni-
kus sipolyozás, fájdalmas mozgáskorláto-
zottság marad vissza. Súlyos esetben az éle-
tet közvetlenül fenyegető, generalizált sepsis
is kialakulhat.
Az akut bakteriális csontgyulladás két
formája, a törés vagy műtéti beavatkozás
következtében létrejövő osteitis és a hae-
matogen osteomyelitis alapvető különbsé-
get mutat abban, hogy az előbbi általában
a csont érintett területére lokalizálódik, míg
az utóbbi a csontvelő egészét érinti. Meg
kell jegyezni, hogy a haematogen osteomye-
litisek esetében a kórelőzményben nem rit-
kán szerepel valamilyen kisebb sérülés. Az
így keletkezett haematoma jó táptalajt biz-
tosít a bakteriális kolonizációhoz.
A hagyományos sebészi acélötvözetből
készült implantátumok felületén ún. bio-
film képződik, ami elősegíti a baktériumok
megtapadását. Ennek következményeként
két nagyságrenddel alacsonyabb csíraszám
elegendő a patológiás folyamat kialakulá-
sához, mint a fémanyag jelenléte nélkül.
Titánimplantátumok esetében ez a biofilm-
réteg elhanyagolható. Alkalmazásuk ezért
kifejezetten indokolt a fokozott fertőzési
kockázattal járó, ill. infekciós esetekben.
Tekintettel arra, hogy a csontállomány
egy része bradytroph szövetként viselkedik,
az alkalmazott antibiotikum penetrációja az
érintett területre gyakran kérdéses.
További problémát jelent, hogy a Ha-
vers-csatornákban megbúvó baktériumok
hosszú ideig fertőzőképesek maradhatnak,
ezért a krónikus kórformáknál tulajdon-
képpen csupán a folyamat megnyugvásáról,
tünetmentességéről beszélhetünk, a gyó-
gyulás ténye teljes biztonsággal nem jelent-
hető ki.
Egyes anatómiai régiók, pl. az ugróízü-
letek környékének vérellátása szegényes,
lágyrész-borítása vékony, ezért a feltárá-
sos csontegyesítő műtétek nagyobb fertő-
33. fejezet – Csont- és ízületi fertôzések 219
Általános ismeretek
33. 1. ábra. A keringését vesztett, lágyrészekkel
nem fedett csont necrotizál. Az elhalt csont a fer-
tôzés „melegágya”
zési kockázattal járnak. Pilontörések és a
sarokcsont lemezes osteosynthesise után
nagyobb valószínűséggel lehet infekciós
szövődményre számítani.
A csontot igyekezzünk mindig teljes ér-
tékű lágyrésszel fedni. Törésgyógyulás és a
gyulladás megszűnése csak jól oxigenizált
környezetben, megfelelő vérellátású lágyré-
szek mellett várható (33.1. ábra).
Tünetek, diagnózis
A posztoperatív és poszttraumás ostei-
tisek általában 1-2 nap után magas lázzal,
lokális fájdalommal kezdődnek. Anergiás
betegek esetében a láz hiányozhat. Ilyen-
kor a beteg zavart lehet, levertség, általá-
nos leromlás, exsiccosis uralja a képet. A
csont szubakut és krónikus bakteriális gyul-
ladásának tünetei általában lassan, enyhe
fájdalommal kezdődnek, és folyamatosan
súlyosbodnak. A fájdalom a nyomás foko-
zódásával növekszik. A duzzanat többnyi-
re jelentős, de a bőrpír, a megemelkedett
bőrhőmérséklet, különösen a vastag lágy-
rész-borítású területeken, pl. a combcsont-
diaphysis esetében hiányozhat. A megbe-
tegedett terület fölött kialakult duzzanat
lehet kifejezetten tömött, kemény tapintatú,
de beolvadás esetén fluktuációt is észlelhe-
tünk. Ezt fizikális vizsgálattal nem mindig
könnyű elkülöníteni a szöveti oedemától. A
 220 I. rész – Általános ismeretek

fájdalom eltérő módon viselkedik a csont- vérkép rendszeres ellenőrzése azért is fon-
és az ízületi gyulladásoknál. A csont gyul- tos, mert a septicus állapotban lévő betegek
ladása, hasonlóan a zárt tályogokhoz, álta- könnyen anaemizálódnak, és a műtétnél
lában nyugalomban, éjszaka okoz lüktető, elvesztett vért is pótolni kell. Ellenőrizzük
fokozódó fájdalmat. Ennek oka a meglas- rendszeresen a folyadék-elektrolit háztar-
sult keringés okozta nyomásfokozódás. Ez- tást. A vesefunkciós értékek és az ionszin-
zel szemben az ízületi gyulladások esetében tek monitorozása mellett rögzítsük a bevitt
a fájdalom nyugalomban szűnik, mozgatás és az ürített folyadékmennyiséget is.
közben pedig fokozódik. A krónikus, nyílt A sebváladékból minden esetben bakte-
sipollyal járó esetekben a fájdalom enyhe, riológiai mintát veszünk. A műtőasztal mel-
vagy akár hiányozhat is. lett készített kenet Gram-festéssel való vizs-
A fertőzött ízület duzzadt, többnyire jól gálata, pozitivitás esetén, megkönnyítheti
tapintható a fluktuáció. A bőr hyperaemiás, az antibiotikum-választást.
meleg tapintatú. Jellemző az antalgiás kény-
szertartás. Ez a többnyire félig nyújtott hely- Képalkotó vizsgálatok
zet ‒ az ízületi nyomás relatív csökkentése Röntgenvizsgálat. A csont- és ízületi gyul-
révén ‒ mérsékli a fájdalmat. ladások diagnosztikájának alapvető eleme a
Az akut gyulladás, függetlenül attól, kétirányú konvencionális röntgenfelvétel. Ez
hogy a csontot vagy az ízületet érinti, több- az akut gyulladások esetében kezdetben ne-
nyire magas lázzal jár. Sipolyozással járó gatív, de csontegyesítő műtétek után hamar
krónikus gyulladás esetén a beteg láztalan jelentkeznek az implantátum kilazulásának
lehet, fájdalma nem jelentős. A hirtelen fel- jelei, ill. látható a törtvégek hibás illeszkedé-
szökő láz és a fokozódó fájdalom a fistula se (33.2. ábra).
elzáródására, a folyamat fellángolására utal. A csontgyulladás
A csont-ízületi műtétek után fellépő láz okozta röntgenje-
hátterében elsősorban lokális okot kell fel- lek 10‒14 nap után
tételezni. A sérülés, a műtét a védekezőké- válnak láthatóvá.
pességet meggyengíti, a műtéti terület mint A perfusio romlása
„locus minoris resistentiae” szerepel. Csak miatt csontatrophia,
ha a posztoperatív infekció lehetőségét ki- osteopenia jelei lát-
zártuk, akkor keressünk más okot, ami lehet hatók, amely diffúz
húgyúti infekció, légúti fertőzés, vénakanül jellegű, határa elmo-
gyulladása, de még a phlebothrombosis ki- sott. Más esetekben
alakulását is kísérheti láz. Septicus állapot- ezzel ellentétben
ban a lázmenet fűrészelő jellegű. éppen a cortex meg-
A laboratóriumi leletek közül kiemelke- vastagodását látjuk,
dő jelentőségű a CRP értéke, mely aránylag
gyorsan és megbízhatóan követi a kórle-
folyást. A Westergren- (vörösvérsejt-süly- 33.2. ábra. 20 éves
lyedés) érték lassabban reagál. A septicus tetôfedô distalis al-
folyamat generalizációjának gyanújakor kartörését az ulna
serumprokalcitonin-meghatározást vég- elégtelen, szabálytalan
zünk. A vérkép változása leukocytosisban rögzítésével oldották
és a vérkép balra tolódásában jelentkezik. A meg, osteitis alakult ki

vagy a csonton belüli felritkulást határolja
fokozott denzitású terület. Ez az ún. sclerosis
általában később jelentkezik, mint az atro-
phia. Kiterjedt csontfelritkulást okozhatnak
az osteolyticus csontdaganatok is, de ilyen-
kor a scleroticus területek, szemben a csont-
gyulladással, általában hiányoznak.
A csontgyulladást gyakran kíséri pe-
riostealis reakció, ami a röntgenfelvételen a
csonttól elemelődött, egybefüggő vonalként
ábrázolódik. Ha a periostealis árnyék több-
rétegű, belőle szakállszerű „spiculumok”
fűződnek le, tumor gyanúja merül fel.
A csonton belül található elhalt csont-
fragmentum a sequester. A scleroticus
periostealis reakció az involucrum. Se-
questerképződés általában 6‒8 hét után de-
tektálható a röntgenfelvételen. Krónikussá
váló osteitisek esetében akár nagyobb szeg-
mentumra kiterjedhet a necrosis.
Ízületi gyulladás kialakulásakor a folya-
dékgyülem miatt kezdetben kiszélesedhet az
ízületi rés. Később a porc pusztulása miatt az
ízületi rés beszűkül, majd az ízületi végek de-
formálódnak. A folyamat vége kötőszövetes
fibrosis, végül csontos ankylosis lehet.
Fisztulográfia. Nyitott sipolyjárat esetén
kontrasztanyag adásával fisztulográfiát vé-
gezhetünk.
CT. A CT részletgazdagabb képet mutat,
de ritkán van rá szükség.
Ultrahangvizsgálat. Korán kimutatja az
intraarticularis felszaporodott folyadékot.
Kisgyermekeknél a csontgyulladások eseté-
ben is informatív lehet, de felnőtteknél első-
sorban a lágyrész-folyamatok diagnosztiká-
jában használható.
Szcintigráfia. Gyanú esetén háromfázi-
sú csontszcintigráfia vagy leukocyta-scan
megerősítheti a diagnózist.
MR. Az MR-vizsgálat 3‒5 nap után po-
zitív lenne, de korlátozott hozzáférhetősége
miatt ritkán végzik, ráadásul acélimplantá-
tum jelenlétében nem javasolják.
33. fejezet – Csont- és ízületi fertôzések 221
A csont- és ízületi
fertôzések kezelése
Általános ismeretek
Csontinfekciók kezelésének alapelvei:
• Gondos débridement, necrectomia
• Immobilizáció – stabil osteosynthesis,
fixateur externe
• Az üregképződés megelőzése, PMMA-
lánc, antibiotikumos cement
• A csont fedése és az érintett terület meg-
felelő vérellátásának biztosítása – szük-
ség esetén lebenyplasztika
• A sebváladék elvezetése – drenázs, váku-
umfedés
• Hatékony szisztémás és helyi antibioti-
kum-kezelés
• A szegmenthiány pótlása
Az ellátás alapvetően sebészi kezelést jelent,
antibiotikum-terápiával kiegészítve (33.1.
box).
33.1. box
A sebészi kezelés nélkül végzett antibio-
tikum-adás hatástalan, sőt káros lehet,
ezért kerülendő!
Részletes kezelési tanácsok:
Az agresszív débridement során az élet-
képtelen szöveteket, beleértve a necrotizált
csontot is, el kell távolítani (33.3. ábra).
Nagy mennyiségű folyadékkal (6‒10 liter!)
öblítsünk!
Amennyiben sikerül a folyamatot ideje-
korán kezelni, és a beültetett implantátum
stabil rögzítést biztosít, a fémanyagot nem
kell eltávolítani. Minden más esetben igen.
Az infekt csontfolyamatok kezelésekor a
standard csontrögzítést a fixateur externe
jelenti. Ilyenkor a töréseknél alkalmazott-
hoz viszonyítva stabilabb konstrukciót,
 222 I. rész – Általános ismeretek

V- vagy keretmontázst célszerű választa-
ni (33.4. ábra). Válogatott esetekben, első-
sorban a felső végtagon, végezhetünk belső
rögzítést is, de ehhez célszerűbb titánimp-
lantátumot használni. A „túldimenzionált”
rögzítést ez esetben hosszabb lemez és több
csavar alkalmazásával oldhatjuk meg (33.5.
ábra).
Holt teret, üreget soha nem hagyunk
vissza. A csonthiányt átmenetileg kitölthet-
jük antibiotikum-tartalmú csontcementtel
vagy gentamicines PMMA-lánccal (Septo-
pal®) (33.6. ábra). Mindkét esetben tartósan
magas lokális antibiotikum-koncentrációt
tudunk biztosítani. Gondoskodunk a csont
megfelelő ideiglenes vagy végleges fedésé-
ről (33.7. ábra).
Ha lehetőség van
rá, igyekszünk a
lágyrész-pótlást
helyi lebenyekkel
megoldani (33.8.
ábra).

33.3. ábra. Radikális débridement során a fertô-

zött csontot az épben kell eltávolítani!

33.6. ábra. A tibia

szegmentresectiója
után visszamaradt
üreg kitöltése gen-
tamicines PMMA
lánccal

33.4. ábra. V-montázs alkalmazása tibia-osteo-

myelitis ellátása során

33.7. ábra. Ideiglenes lágyrész-fedés vákuumtech-

nikával. Nem csak a kiszáradástól védi a szövete-
33.5. ábra. Az ulna septicus defekt álízületének ket, hanem a sebváladék folyamatos elvezetésérôl
rögzítése hosszú DC-lemezzel is gondoskodik
 33. fejezet – Csont- és ízületi fertôzések 223

33.10. ábra. Csont-

pótlás az azonos

Általános ismeretek
oldali csípôcsontból
vett corticospongio-
sus grafttal

mechanikai tisz-
tító hatását nagy
mennyiségű fizio-
33.8. ábra. Végleges lágyrész-pótlás érnyeles
suralis-lebennyel
lógiás sóoldattal
érjük el.
A csonthiányt a
Velőüregi phlegmone esetén, hasonlóan gyulladásos folya-
az ízületi infekciókhoz, alkalmazhatunk mat megnyugvása
tartós szívó-öblítő kezelést (33.9. ábra). A után szüntetjük
mosófolyadékban nem alkalmazunk anti- meg. A defektus ki-
biotikumot, mert hatékony koncentráci- terjedésétől, loka-
ót biztosítani úgysem tudnánk. Az öblítés lizációjától függő-
en használhatunk
spongiosagraftot,
corticospongiosus csontspant vagy érnyeles
csontgraftot (33.10. ábra). A hosszú csö-
ves csontok kiterjedt hiányában végezhe-
tünk szegmentvándoroltatást (33.11., 33.12.
ábra). Ilyenkor a metaphysis régiójában
subperiostealis osteotomiát végzünk, ame-
lyet követően speciális külső rögzítő segít-
ségével az így képzett csontszegmentumot
napi 1 mm-rel a defektus irányába mozgat-
va, az általunk készített hiány fokozatosan
elcsontosodik. A folyamatot elősegíthetjük,

33.9. ábra. Velôûrphlegmone ellátása szívó-öblítô 33.11. ábra. Szegmentvándoroltatás AO fixateur

kezeléssel externe-nel
 224 I. rész – Általános ismeretek
33.12. ábra. Szegmentvándoroltatás röntgenképe
ha hetente egy alkalommal a callust, a szeg-
mentumot visszafelé mozdítva, komprimál-
juk. A szegmentvándoroltatás végén, az ún.
dokkoláskor a gyógyuláshoz szükség lehet
osteosynthesisre és esetenként spongiosa
beültetésére.
A szisztémás antibiotikum-kezelést em-
pirikus terápiával kezdjük, majd a tenyészté-
si eredménytől függően célzott készítmény-
re válthatunk. A clindamycin penetrációja a
csontba különösen jónak mondható, azon-
ban elterjedt alkalmazása miatt sajnos az
utóbbi időben megszaporodott a vele szem-
ben rezisztens kórokozók száma.
Tanácsok ízületi fertőzések kezelésére:
Az ízületeket érintő fertőzéseknél, ame-
lyeknél az ízület felszínét alkotó savós hár-
tya gyulladásos megvastagodásával, ill.
kezdetben savós majd gennyes váladék
termelésével állunk szemben, savós fázis-
ban artroszkópos, gennyes gyulladás esetén
minden esetben nyitott műtét végzendő.
Röntgenelváltozás nélkül az ízületi bel-
hártyát, megfelelő antibiotikus kezelés mel-
lett, el kell távolítani, és az ízületet nagy
mennyiségű fiziológiás sóoldattal öblíteni
kell. Mozgatógép alkalmazásával a lehető
legjobb ízületi funkció megtartására kell
törekedni. A tartós öblítő-szívó drenázs
hatékonyságát manapság egyre többen
megkérdőjelezik. A mozgatósín alkalmazá-
sa a rehabilitációs előnyök mellett azért is
fontos, mert ebben az esetben kevésbé kell
azzal számolnunk, hogy a mosófolyadék a
legrövidebb úton átszaladva az ízületen a
perifériás területekre el sem jut.
A gyulladt hártyát ‒ anatómiai sajátságok
miatt ‒ csak néhány ízület esetében tudjuk
teljes egészében eltávolítani, tehát a kezelés
sebészi része sok esetben korlátozott.
Amennyiben a fertőzést így megállítani
nem lehet, az ízületi porc is érintett, ill. az
elváltozás már a csontra is ráterjed, legin-
kább az érintett ízület megszüntetése, elme-
revítése jön szóba.
Lehetőség van az ízület gyulladt szöve-
teinek eltávolítása után átmenetileg antibio-
tikummal átitatott csontcementtel (spacer)
helyileg hatni a gyulladásos gócra, majd
annak megszűnése után a csontcementet el-
távolítva protézist beültetni.
Utókezelés
Nagyon fontos a beteg általános állapo-
tának rendezése. Folyadék-, elektrolitpót-
lás, roborálás javasolt. Különös gondot kell
fordítani diabeteses beteg cukorháztartásá-
nak egyensúlyban tartására. Szükség esetén
gondoskodni kell a mikrocirkuláció javítá-
sáról. A beteget meg kell tanítani tartósan
együtt élni a külső rögzítővel. Mindennapi
nyársápolásra van szükség. Szegmentván-
doroltatásnál a beteg maga végzi a fixateur
állítását, de rendszeresen felügyelnünk kell.
Nagyobb csonthiány pótlásakor szükség le-
het a lágyrészek esetenkénti bemetszésére.

Csontgyulladás kezelése során krónikus an-
tibiotikum-terápiát végzünk. A hónapokig
tartó antibiotikum-kúra folytatásához a ha-
gyományos antibiotikumok mellett a tuber-
culosiskezelésből ismert rifampicin adása
javasolt.
A kezdeti immobilizáció után irányított
gyógytorna szükséges az ízületi funkciók
lehető legteljesebb megtartásához, helyre-
állításához.
Az adekvát fájdalomcsillapítás mellett
szükség van a beteg pszichés vezetésére,
gondozására is.
Szövődmények
Lokális szövődmények:
• Az atrophiás csonton számolni kell re-
fractura veszélyével.
• A csontgyulladás az ízületre terjedve
purulens arthritist okozhat.
• Az évtizedekig fennálló fistula következ-
tében ‒ a szöveteket irritáló váladék
miatt ‒ sipolycarcinoma alakulhat ki. A
csont malignus tumora, sarcoma kiala-
kulása osteomyelitis után rendkívül
ritka.
• A krónikus gyulladás, az ismételt műté-
tek okozta hegesedés rontja a végtag
keringését. A betegek nem ritkán erős
dohányosok, diabetes mellitusban, athe-
rosclerosisban szenvednek, ezért az ese-
tek egy része a végtag elvesztésével vég-
ződik.
Általános szövődmények:
Haematogen szórás útján, különösen vi-
tiumos betegek esetében lehet endocarditis
33. fejezet – Csont- és ízületi fertôzések 225
kialakulására számítani. Ugyancsak a vér-
áram útján fertőződhet a vese, kialakulhat
Általános ismeretek
nephritis, pyelonephritis.
A krónikus gyulladás következtében fel-
szaporodó kóros fehérjék amyloidosishoz
vezethetnek.
A betegség akut fázisában generalizált
sepsis is kialakulhat.
Összefoglalás: 33.2. box
33.2. box
1. Az akut osteitis meggyógyulhat, a
krónikus osteomyelitis csak tünet-
mentessé válik!
2. Intraarticularis injekció csak a sterili-
tási szabályok szigorú betartásával ad-
ható!
3. Műtét után fellépő láz hátterében első-
sorban lokális infekcióra gondoljunk!
4. A csont- és ízületi infekciók kezelése
alapvetően sebészi ellátást jelent. An-
tibiotikumot csak a mikrobiológiai
mintavétel után indítsunk!
5. Ne takarékoskodjunk a débride-
ment-nél!
6. Az öblítés hatékonyságát nem a folya-
dék fajtája, hanem mennyisége hatá-
rozza meg. Mechanikusan tisztít, föl-
hígítja a baktériumkoncentrációt!
7. Antibiotikum alkalmazása a mosófo-
lyadékban pénzpocsékolás – lehetet-
len terápiás koncentrációt biztosítani!
8. Szükség esetén térjünk vissza a műtő-
be a beteggel! Second, third etc. look!
9. A csontot rögzítsük stabilan!
 226 I. rész – Általános ismeretek
34. Fejezet
Patológiás törések
detre zoltán
Patológiás törés akkor következik be, ami-
kor a csontot destruáló betegség olyan mér-
tékben károsítja a csont szerkezetét, hogy az
minimális ‒ inadekvát ‒ erőbehatásra eltö-
rik. Ez a noxa lehet tumor, de degeneratív
vagy metabolikus csontbetegség is. Sokszor
maga a törés az első jel, amely alapján a hát-
térben húzódó betegségre fény derül.
Metabolikus eredetû
patológiás törések
A csont kollagén- és ásványianyag-tartal-
ma meghatározza szilárdságát. Bármely
betegség, amely ezeket a komponenseket
megváltoztatja, egyben a csont szilárdsá-
gát is csökkenti, és patológiás csonttörésre
hajlamosít (34.1. táblázat). Radiológiailag
hipodenz csontot látunk, amit a pontosabb
patológia megismeréséig osteopeniának ne-
vezhetünk (pl. osteoporosis, malacia stb.).
A denzitás növekedése egymagában nem
garantálja a szilárdság növekedését, hiszen
a Paget-kór és az osteopetrosis is fokozott
csonttörési hajlammal jár.
A patológiás törések kórismézése alapos
anamnézissel (családi anamnézis, táplál-
kozás, menopauza, laktáció, vesefunkció,
gyógyszerszedés, gastrointestinalis pana-
szok, ill. műtétek), fizikális és radiológiai
vizsgálattal, továbbá megfelelő laboratóriu-
mi vizsgálatokkal biztosítható. Az emlí-
tett betegségek kezdeti fázisában azonban
még normális laboratóriumi paraméterek
34.1. táblázat. Patológiás törésre hajlamosító
metabolikus eredetű csontelváltozások
• Osteoporosis
• Osteomalacia
• Paget-kór
• Hyperparathyroidismus
• Osteopetrosis
• Osteogenesis imperfecta
• Hypophosphatasia
• Hyperthyroidismus
• Szteroid (endogen vagy iatrogén), Cushing-
kór
• Renalis osteodystrophia
• Rheumatoid arthritis
• Gaucher-kór
• Polyostoticus fibrosus dysplasia
• Egyéb (irradiált csont, congenitalis pseu-
doarthrosis
kaphatók. Az osteoporosis esetén úgyszin-
tén normál értékeket látunk. Metastaticus
tumor kezdetben utánozhat generalizált
csontbetegséget. Ilyen szempontból első-
sorban a myeloma multiplex jön szóba.
Csontszcintigráfia és végül csontbiopszia
segíthet a differenciáldiagnózisban.
Az osteoporosis esetén egységnyi csont-
térfogatban csökkent csonttömeg van. Os-
teomalaciánál ezzel szemben még fokozott
tömeg is lehet, mert elmarad az osteoid szö-
vet mineralizációja. Osteomalaciával sokkal
gyakrabban találkozunk, mint gondolnánk,
különösen időskorban, ill. egészségtelenül
táplálkozókon vagy alultápláltakon (táp-
csatornaműtétek után is). Felismerése azért
is fontos, mert szemben az osteoporosissal,

itt elnyúlt csontgyógyulásra számíthatunk.
Radiológiai megjelenésében jellemző a Loo-
ser-vonal, amely patológiás haránttörésig
progrediálhat. A 34.1. táblázatban felsorolt
hormontúlprodukciók mind elnyúlt csont-
gyógyuláshoz vezetnek, hacsak nem ren-
dezzük a hormonstatust a töréskezeléssel
egyidejűleg. Mindezekkel szemben a sok-
kal gyakoribb osteoporosisos töréseknél
nem gátolt a törésgyógyulás, az legtöbbször
problémamentesen bekövetkezik. Osteoge-
nesis imperfectás személyeken extenzív cal-
lusképződést találni, és az álízület előfordu-
lása extrém ritkaság.
A kiterjedt radiológiai és laborvizsgála-
tok (pl. koponya, gerinc, medence és kéz
röntgenfelvételek, ill. serum-Ca, -P, alkali-
kus foszfatáz, karbamid, kreatinin, ionok,
pajzsmirigyfunkció, serumfehérje és elfo,
vizelet-hidroxiprolin, Ca és kreatinin) sze-
repe több mint a pontos diagnózishoz jutás,
mert a törésre vezető betegséget is tisztáz-
hatja. Kezelésük egyrészt a törés gyógyulá-
sát gyorsítja – ahol egyébként elnyúlt gyó-
gyulásra számíthatunk –, másrészt további
törések megelőzését segíti elő.
Az osteoporosis következményeként elő-
forduló leggyakoribb törések a csigolya-,
csukló-, collum chirurgicum humeri és a
csípőtáji törések. Ismert, hogy ma már az
osteoporosis megelőzhető, ill. progresszió-
jában megállítható hormon- és kiegészítő
kezeléssel. Így remélhető, hogy kellő felvilá-
gosítással a felsorolt töréstípusok csaknem
népbetegség jellege megelőzhető lesz.
Az összefoglalóan osteopeniásnak mon-
dott csoportban a törés kezelését nehezí-
ti az a körülmény, hogy a rossz minőségű
csontban a csavarok nem tartanak, ezért
a hagyományos lemezes synthesis lehe-
tőleg kerülendő. A választandó eljárás az
intramedullaris vagy újabban a szögstabil
lemezes rögzítés (lásd a 30. Az operatív tö-
réskezelés… című fejezetet). Amennyiben
34. fejezet – Patológiás törések 227
elkerülhetetlen a lemezes synthesis, akkor
azt augmentálni szükséges csontcementtel
Általános ismeretek
(ún. „Verbund” osteosynthesis). A csontce-
ment egyidejűleg a csonthiányok kitöltésére
is alkalmas, ha a beteg kora, általános álla-
pota miatt nem várható, ill. nem szükséges
a törés átépülése, és az alapvető cél az azon-
nali terhelhetőség. Szóba jönnek a különféle
egyéb csontpótlók is (Endobon, korall-hid-
roxilapatit) a defektussal járó töréseknél,
de ezek pillanatnyilag még nehezen hozzá-
férhetők. Azoknál a töréseknél, amelyek ki-
elégítő helyzetben állnak és nem feltétlenül
igényelnek műtétet, ott a konzervatív ke-
zelés biztonságos törésgyógyulást eredmé-
nyezhet (pl. boka-, lábszár-, felkartörések).
Külön tárgyalandó a Paget-kór (osteitis
deformans), amely az 50 év felettiek 3%-át
érinti. A betegek egyharmada nem is tud be-
tegségéről, egyharmada lényegében tünet-
mentes ugyan, de felismerik betegségét, és
csupán további egyharmad jelentkezik ko-
moly panaszokkal. Csökkenő gyakoriság-
gal a lumbosacralis csigolyákat, a koponyát,
a medencét, a femurt, a tibiát, a claviculát,
a sternumot és a fibulát érinti. Az egyéb
csontokon jelentősen ritkábban fordul elő.
A fájdalom, a deformitások, a neurológiai
tünetek mellett számunkra legfontosabbak
a patológiás törések. Emellett malignus át-
alakulás is előfordul, amely különösen rossz
prognózisú. A törések a betegség lefolyásá-
nak bármelyik fázisában előfordulhatnak,
és többnyire haránttörések. A femurtörések
sorában leggyakoribb a subtrochanter- és a
középső harmadi törés. Általában jó callus-
képződéssel járnak és problémamentesen
gyógyulnak. A kezelés nehézségét elsősor-
ban a csont kóros görbülete és nehéz meg-
munkálhatósága okozza. Mindez akadálya
lehet az intramedullaris rögzítésnek. Ezért
az ilyen töréseket vagy speciálisan kialakí-
tott szeggel, vagy megfelelően görbített le-
mezzel, ill. ‒ esetleg – „félkonzervatívan”
 228 I. rész – Általános ismeretek

(extensio és gipsz) kezeljük. Paget talaján

jelentkező combnyaktörés szinte kivétel
Tumoros eredetû
nélkül álízület-képződéssel jár, ezért ilyen patológiás törések
esetben a protézis a választandó megoldás.
Fontos vívmány, hogy a Paget-kór kiválóan A 34.2. táblázat felvázolja azokat a főbb
kezelhető a calcitoninkészítményekkel. neoplasiás csoportokat, amelyek a csontban
Hasonlóan extrém nehéz megmunkálha- megjelenhetnek és patológiás törést okoz-
tóságával okoz gondot az osteopetrosis tala- hatnak. Mechanizmusát tekintve a törés
ján létrejött törés. leggyakrabban indirekt erőbehatásra követ-
A törésre hajlamosító állapotok közül a kezik be.
röntgenbesugárzás utáni csontot, a lokali-
zált strukturális defektust és a congenita- Tumoros csontelváltozás vizsgálata (34.1.
lis pseudoarthrosist is meg kell említeni. box)
Az egyéb tumorok sikeres sugárkezelése
kapcsán egyre gyakrabban találkozhatunk
34.1. box
olyan betegekkel, akiknek csontjait kiter-
A tumoros csontelváltozás röntgenvizs-
jedt besugárzás érte. Ezek a csontok elvesz-
gálatakor négy kérdésre keresünk választ
tik eredeti rugalmasságukat és könnyebben
‒ először: hol helyezkedik el az elválto-
törnek. Ismert a kismedencei tumor besu-
zás (metaphysis, diaphysis stb.)
gárzása utáni combnyaktörés, de leírtak a
‒ másodszor: mit okoz a csonton (kö-
hosszú csöves csontokon is hasonló erede-
rülírt lysis, diffúz penetratio stb.)
tű patológiás töréseket. Ezek osteosynthesis
‒ harmadszor: hogyan reagál a csont a
nélkül nem gyógyulnak meg, sőt spongio-
folyamatra (perifocalis gyűrű, perios-
sa-plasztika is szükséges a consolidatióhoz
tealis reakció)
(így is csak 85%-ban gyógyul meg a törés).
‒ és végül negyedszer: van-e valamilyen
A betegeket műtét után legalább 3 hétre
struktúra vagy jellemző jel, amelyből
korlátozni kell mozgásukban, és számítha-
tunk sebgyógyulási zavarokra is.

34.2. táblázat. Csonttumorok összefoglaló táblázata

Tumor
primer szekunder
benignus malignus osteoplasticus osteolyticus
fibroma non-ossificans Ewing-sarcoma emlő-cc. pajzsmirigy-cc.
csontcysta myeloma prostata-cc. tüdő-cc.
aneurysmás csontcysta lymphoma vese-cc.
enchondroma osteosarcoma prostata-cc.
myxochondrofibroma chondrosarcoma tápcsatornai cc.
óriássejtes tumor fibrosarcoma
osteoblastoma malignus fibrohistiocytoma
chondroblastoma
 34. fejezet – Patológiás törések 229

Malignus primer csonttumorok

az elváltozás jellegére lehet következ-
A malignus csonttumorok egy része irra-
tetni (kalcifikáció, csontképződés, tej-

üveg jelleg)
Emellett figyelembe veendő az elváltozás
növekedési sebessége és az, hogy túlterjed-e
a csonton. Mindebből következtethetünk az
elváltozás benignitasára, malignitasára, ill.
annak fokára. Általános szabályként biop-
sziát csak a töréstől független helyről szabad
venni, mert a callusképződés megzavarhatja
a szövettani képet.
Benignus tumorok
A benignus elváltozások közül, ahol a lo-
kális recidiva ritka, ott curettage, a reaktív
csontgyűrű kiirtása és csontbeültetés a vá-
lasztandó eljárás. Mindezzel ráérünk várni
a patológiás törés gyógyulásáig (pl. fibroma
non-ossificans, csontcysta, enchondroma).
Ritkán maga a tumor is meggyógyul a törés
után. Ezzel szemben, ahol a lokális recidiva
gyakoribb, ott széles resectio javasolt csont-
pótlással, belső rögzí-
téssel (pl. óriássejtes
tumor, osteoblastoma,
chondroblastoma és
ossifikáló fibroma).
Általános ismeretek
diációval kezelhető (Ewing-sarcoma, mye-
loma, csontlymphoma), míg a többség radi-
kális műtétet igényel pre- és posztoperatív
onkológiai kezeléssel.
Metastaticus csonttumorok
A klinikumban messze leggyakrabban
a metastasisokkal találkozunk. Boncolási
adatok szerint a carcinomában elhunytak
közel 70%-ánál találni csontáttétet, de csak
töredéküknél keletkezik törés is. A meta-
stasis okozta törés az osteoporoticus törések
után a második leggyakoribb patológiás tö-
rést okozó betegség. A metastasisok 75%-a
az emlő, a prostata , a tüdő (34.1. ábra), a
vese (34.2. ábra), a pajzsmirigy és a gast-
rointestinalis traktus primer malignomái-
ból származik (gyakorisági sorrendben). A
betegek 24%-ában a törés az első jele a tu-
moros alapbetegségnek.
A csontmetastasisok előfordulásának
leggyakoribb lokalizációja a gerinc, a me-
dence (34.3. ábra), a proximalis femur és a

34.1. ábra. 74 éves nôbe-

teg tüdôtumor-metastasisa
okozata subtrochanteri-
cus femurtörés. Hosszú
tomportáji felfúrás nélküli
szegezést végeztek, amely
azonnali terhelést biztosít.
A hosszú szeg a tumor
propagatiója esetén is tar-
tós stabilitást biztosít
 230 I. rész – Általános ismeretek

34.2. ábra. 62 éves férfi. Hypernephroma multiplex csontmetastasis. A lábszáron fenyegetô törés hely-
zet. Palliativ átszegezést végeztek felfúrás nélküli szeggel

humerus. A könyöktől, ill. a térdtől distali- A várható túlélés függ a metastasis soli-
san már ritka, és ha mégis előfordul, akkor ter vagy multiplex voltától, ill. attól, vajon
rendszerint tüdőtumor áttéte.
A korábban általános terápiás nihilizmus
helyére ma már szinte mindenütt igényes és
a speciális szempontokat figyelembe vevő
kezelés és műtéti ellátás lépett (34.2. box). A
cél maximális haszon és minimális szövőd-
mény biztosítása a betegnek.

34.2. box
Fontos tudni, hogy még az akár csont-
metastasisokkal bíró tumoros betegek
túlélése is javul, tehát kezelésük nem re-
ménytelen. Fatalisztikus megközelítés té- 34.3. ábra. Generalizált csontmetastasisok a me-
vedés és ezért hibás! dencén és a femuron. A femur subtrochantericus
régiója eltörött

van-e áttét más szervben is. Patológiás tö-
rést is okozó multiplex áttétek általában
rossz prognózist jelentenek. A túlélés függ
továbbá attól, hogy a primer tumor is-
mert-e, milyen szervből indul ki, operábi-
lis-e, hisztológiailag milyen típusú, milyen
malignitasú, érzékeny-e irradiációra vagy
kemoterápiára. Fontos szempont továbbá,
hogy áttört-e a csontmetastasis a csontból a
környező lágyrészekbe. Szintén prognózist
befolyásoló adat annak ismerete, hogy hány
év telt el a primer tumor felismerése és a me-
tastasis diagnózisa között (34.3. box). Ilyen
szempontból minél hosszabb az idő, annál
alacsonyabb a malignitas foka. Emlőtumor-
nál pl. 10‒15 éves daganatmentes periódus
után is jelentkezhetnek még csontmetasta-
sisok, de általában bármely primer neopla-
sia után 4‒6 éven túl jelentkező csontáttétek
relatíve jobb prognózist ígérnek.
34.3. box
A csontmetastasisok sajnálatos módon
még ma is gyakran késve kerülnek fel-
ismerésre, a betegek patológiás töréssel
kerülnek orvoshoz. Ebből a szempontból
hangsúlyozandó, hogy minden ismeret-
len eredetű csont-ízületi fájdalom szük-
ségessé teszi röntgenvizsgálat elvégzését,
és ez különösen érvényes tumoros anam-
nézis esetén!
40 éves kor felett újonnan jelentkező fáj-
dalmas csontlaesio legnagyobb valószínű-
séggel myeloma vagy carcinomametastasis
még akkor is, ha a betegnek nincs tumoros
anamnézise. Tudnunk kell azonban azt,
hogy a normális csontstruktúra legalább
50%-ának lebontása szükséges ahhoz, hogy
a lysis a szokványos röntgenfelvételen lát-
ható legyen. Ezért van nagy jelentősége a
technécium-99 (99Tc-) szcintigráfiának, bár
34. fejezet – Patológiás törések 231
bizonyos esetekben még ez is negatív lehet.
Szűrések során, ill. tudatos metastasiskere-
Általános ismeretek
sésben nagy előrelépést hozott a PET-CT
megjelenése.
A metastasis radiológiai megjelenése le-
het lyticus, plasztikus vagy vegyes, de min-
denképpen agresszív. Amíg az emlő és a
prostata inkább plasztikus, addig a pajzsmi-
rigy és a vese kizárólag lyticus metastasist
ad. A tüdőcarcinoma-áttét általában vegyes,
de jellemzően a cortexen kirágottságot mu-
tat.
A metastasis felismerését követően vé-
gigvizsgálandó a beteg a primer tumor azo-
nosítására. Először az anamnézis újbóli át-
elemzése szükséges, akár a távoli múltban
előfordult tumorgyanús elváltozások vo-
natkozásában. Fizikálisan a pajzsmirigy, az
emlő, a prostata, a rectum, a has jól átvizs-
gálható. Laboratóriumi vizsgálattal a szoká-
sos ún. nagy rutinon túl alkalikus foszfatáz,
serumprotein-elektroforézis, prostataspeci-
ficus antigén (PSA) vizsgálat is szükséges.
A hagyományos röntgenfelvételek (mellkas
és az érintett végtag) után következik a tel-
jes mellkas, has, kismedence CT- és/vagy
MRI-vizsgálata, valamint technécium-99
teljes csontváz szcintigráfia a további me-
tastasisok felismerésére. Mammográfia
ritkán szükséges, mert az emlőtumor álta-
lában előbb felismerésre kerül, mintsem a
csontáttét lenne az első tünete. Occult vér-
zés keresése székletből, vizeletből lehet a
következő lépés. A felsorolt vizsgálatokkal
az ismeretlen eredetű metastaticus csont-
tumorok 85%-ának eredete található meg,
és csak a maradék 15% esetében fordul elő,
hogy a primer tumor nem azonosítható a
patológiás törés időpontjában.
Kezelési elvek
A kezelés több támadáspontú. A kemote-
rápiát onkológus határozza meg. Hormon-
kezelés adható kiegészítésképpen emlő- és
 232 I. rész – Általános ismeretek
prostatatumoroknál. Új lehetőség az epi-
thelreceptor-ellenes antitestek bevetése.
Radioaktív jódizotóp a pajzsmirigy-carci-
noma metastasisára lehet hatással.
A legtöbb csontmetastasis – kivéve a ve-
setumor eredetű – jól reagál besugárzásra.
A műtéti indikáció felállításához alapve-
tően két csoportot kell elkülöníteni: az első
a töréssel fenyegető csontdestrukció, ahol
preventív synthesis lehet szükséges, míg a
második az egyértelmű patológiás törés.
Preventív műtét indikált, ha terhelés alatt
álló hosszú csöves csont átmérőjének felét
áttét teszi ki, ha a corticalis az átmérővel
megegyező hosszban destruált bármelyik
röntgenvetületben, ha irradiáció nem oko-
zott fájdalommentességet, vagy az áttét
gyorsan nő. (A cortex perforációja 60%-kal
csökkenti a torsiós erőkkel szembeni ellen-
állást.)
Patológiás törés bekövetkeztekor az indi-
káció a járóképesség helyreállítása, az ápol-
hatóság biztosítása, a fájdalomcsillapítás,
végül is a túlélés nyújtása és emberhez mél-
tó terminális stádium teremtése.
A végtagi áttétek egy csoportja jól rea-
gál konzervatív kezelésre (kemoterápia és/
vagy irradiáció). Itt várhatunk a műtéttel,
amíg fájdalmatlanságot sikerült elérni, ill.
nincs fenyegető törésveszély. Külön kérdés
a soliter metastasis, ahol az előbbi konzer-
vatív kezelés után indokolt a resectiót el-
végezni, majd következik a helyreállítás és
az onkológiai utókezelés. Ilyen értelemben
ellátásuk sokban közeledett a primer csont-
tumorok kezeléséhez.
A metastasisok műtéte vagy akár biop-
sziája komoly vérzésforrás lehet, amely a
beteg életét is veszélyeztetheti. Különösen
a vese- és emlőcarcinoma áttétei veszélye-
sek ilyen szempontból. Ezért a preoperatív
angiográfia, esetleg thrombotizálás javasolt,
amelyet rövid időn belül követhet a műtét.
Intraoperatív nagy vérzés csillapítható le-
het a végtag fő erének ideiglenes leszorítása
által, amit a teljes tumorkiirtás követ, és az
üreget feltöltő csontcement már kielégítő
vérzéscsillapítást eredményezhet.
Műtéti megoldás szempontjából radi-
kális és palliativ ellátás jön szóba. Radiká-
lis műtét alatt a metastasis kiirtását értjük
egyidejű osteosynthesis mellett. Ez indo-
kolt patológiás törést még nem okozó soli-
ter metastasis esetén jó általános állapotú,
ismert primer tumorral bíró betegnél, ahol
a tumor alacsony malignitasú, és irradiáci-
óra vagy kemoterápiára és/vagy hormon-
kezelésre jól reagál. Ahol resectio után
nem biztosítható elég stabilitás osteosynt-
hesissel, ott protetizálás, ill. osteobridge
implantátum alkalmazása szükséges. Be-
sugárzás a műtét után 3 héttel kezdhető az
operált régióban, feltéve, hogy a seb gyó-
gyult.
Palliativ műtét végzendő az összes töb-
bi esetben, ahol a metastasis kiirtására nem
törekszünk, ellenben olyan rögzítést alkal-
mazunk, amely tartós és maximális stabili-
tást ad úgy, hogy a tumor progressziója ne
okozza a rögzítés kilazulását. A műtétnek
relatíve kis megterhelést kell jelentenie, és
a stabilitásnak akkor is fenn kell állnia, ha
törésgyógyulásra nem számíthatunk. A cél
a maximális stabilitás, teljes terhelhetőség,
így a mozgásképesség lehető leggyorsabb
visszanyerése.
Nagy vérzésveszéllyel járó csontmeta-
stasis, lágyrészbe is terjedő laesio esetén
célszerű preoperatívan a terület szelektív
angiográfiás embolisatiója.
A patológiás törés kezelésének csak egyik
lépése a műtéti rögzítés. Az ellátást szerve-
sen kell követnie az irradiációnak ‒ amely
egyébként szintén lassítja a törésgyógyulást
‒, és ezt követheti a kemo- és a hormonte-
rápia.

A törés kezelésének megtervezésekor fi-
gyelembe kell venni, hogy az emlő-, a pros-
tatatumor, a myeloma, a lymphoma talaján
keletkezett törés nagyobb valószínűséggel
fog consolidálódni, mint a tüdő, a vese vagy
a tápcsatorna rákja okozta metastasisban
bekövetkezett törés.
Szövődmények
Ez a betegcsoport magas rizikójú, ezért
érthető a gyakoribb szövődmény. Magas az
infekció gyakorisága, thrombosis és embo-
lia, valamint pneumonia előfordulása és a
decubitus gyakorisága. Fontos probléma a
belső rögzítés szekunder elégtelensége. Az
irodalmi adatok azt mutatják, hogy nincs
komoly klinikai jelentősége az intrame-
dullaris műtét során bekövetkező velőűri,
ill. generális tumorsejtszórásnak. A lemez-
hez képest az intramedullaris rögzítő fém-
anyaga kevésbé árnyékolja az irradiáció elől
a tumor miatt besugárzandó csontot és az
irradiációt visszaverő hatás sem jelentős a
lemezhez képest. Ugyanakkor a sugár ha-
tására kifejtett csökkenés összefügg az imp-
lantátum anyagának sűrűségével. Tehát a
titániumimplantátum ilyen szempontból is
előnyösebb az acélnál! A metastasisos csont
törésének consolidatiója változó, általában
16 és 35% között következik be a törést kö-
vető 6 hónapban.
Spontán törések
Bizonyos betegségekben normális csonto-
kon külső erőbehatás nélkül is létrejöhetnek
törések. Ilyenkor az izomzat hirtelen nagy
kontrakciója, görcsrohama okozhatja a tö-
rést. Tetanus, strychninmérgezés, elektro-
sokk-kezelés kapcsán találkozhatunk ezzel
a töréssel.
34. fejezet – Patológiás törések 233
A spontán törések másik típusa az ún.
stressz-törés. Stressz- (vagy fáradásos) tö-
Általános ismeretek
résnél a normálisan csonttörést nem okozó
mértékű erőbehatás, annak állandó ismét-
lődése vezet el a csont töréséhez. Általában
serdülőkön és fiatal felnőtteken találni ezt
a törést. Közös jellemző, hogy az izomzat
vagy nem elég fejlett, vagy a fokozott edzés
miatt kimerül és így nem képes a külső erő-
behatást tompítani, ezért túl nagy feszülés
alakul ki a csontban. Ilyen a kiskatonákon
keletkező ún. Marsch-Fraktur a II-III. me-
tatarsuson. Általában dobóatléták, futók,
tornászok, balett-táncosok stb. a legtöbb-
ször érintettek. Differenciáldiagnózisában
a csonttumor, az asepticus csontnecrosis, a
Looser-féle átépülési zóna, insertiós tendi-
nopathia és a compartment-szindróma em-
lítendő.
A törések leggyakrabban a tibiát, az os
naviculare pedist és a lábközépcsontokat
érintik. Közös jellemzőjük a fájdalom, a
nyomásérzékenység és a fájdalom eny-
hülése a sportaktivitás szüneteltetésekor.
A röntgen gyakran negatív, sokszor csak
szcintigráfia igazolja a diagnózist, de a CT
és az MRI segíthet. Rendszerint nyugalom-
ba helyezésre, tehermentesítésre gyógyul-
nak, műtétet nem igényelnek.
Külön entitás az időskori stressz-comb-
nyaktörés, amelynek hátterében varus csípő
áll. Itt is a kompenzáló izomműködés kime-
rülése vezet a töréshez, amely jellegzetesen
a combnyak felső oldalán indul meg és csak
hosszabb idő után törik át a nyak teljes szé-
lességben, minimális erőbehatásra. Fontos
felismerni, mert rosszabb gyógyhajlamú a
szokásos combnyaktörésnél, és masszívabb
rögzítést igényel.
 234 I. rész – Általános ismeretek
35. Fejezet
Elhúzódó törésgyógyulás, álízület
Fekete károly
A csonttörések gyógyulása hosszadalmas
folyamat, amelyet számos tényező befolyá-
sol. Az életkor mellett (a gyermekek csont-
sérülései gyorsabban gyógyulnak, általá-
nos szabályként elmondható, hogy ennek
időtartama mintegy fele a felnőttekének)
a gyógyulási folyamat többek között függ
a csont anatómiai sajátosságától, vérellá-
tásától, a beteg általános állapotától. Befo-
lyásolhatják szisztémás megbetegedések,
anyagcsere-betegség (diabetes) vagy érel-
meszesedés. A diaphysistörések lassabban,
a jó vérellátású spongiosus metaphysistöré-
sek gyorsabban gyógyulnak. Meghatározó
szerepet játszik a töréskezelés választott
módja és annak helyes, szabályszerű kivite-
lezése. A dislokált törések többszöri repo-
sitiós kísérlete pl. a folyamatot lassíthatja.
Nem véletlen, hogy az előírt rögzítési időt
ilyenkor a végleges repositio napjától kell
számítani. A primer angiogen törésgyó-
gyulás hosszabb időt vesz igénybe, a sze-
kunder törésrögzülés gyorsabb folyamat. A
zárt törésekhez viszonyítva a nyílt törések
sanatiója elhúzódóbb. Az utóbbinál a szok-
ványos gyógyulási idő 50%-os meghosz-
szabbodásával számolhatunk.
Elhúzódó törésgyógyulás
(delayed union)
A gyógyulást befolyásoló, előbb felsorolt
tényezők egyikének vagy kombinációinak
eredményeképpen a csont stabil rögzülése
tovább tart, elhúzódik (35.1. box). Olyan
folyamatról van szó, amely hosszabb úton,
de gyógyuláshoz vezet, vagy álízület-képző-
désbe torkollik (35.1. ábra a, b, c).
35.1. ábra a, b, c. Elhú-
zódó törésgyógyulás
a) Supracondylaris fe-
murtörés
b) A törés szögletstabil
titániumlemezzel és
csavarokkal rögzítve
c) 4 hónappal a mûtét
után sincs radiológiai
jele a törés gyógyulá-
sának
 35. fejezet – Elhúzódó törésgyógyulás, álízület 235

Formái:
35.1. box
• Hypertrophiás álízület: túlzott calluskép-
Addig beszélhetünk elhúzódó törésgyó-

Általános ismeretek
ződés a törés gyógyulása nélkül, scleroti-
gyulásról, ameddig a szabályos, optimá-
zált érintkező felszínekkel.
lis körülmények között végzett kezeléssel
• Hypotrophiás álízület: a csontgyógyulás
a gyógyulás tartama a várható sanatio
jeleinek teljes hiánya (35.2. ábra a, b)
időtartamának kétszeresét nem haladja
• Avascularis álízület: avitális jelek a csont-
meg.
végeken, gyakran csontállomány-veszte-
séggel
• Septicus álízület
Így pl. konzervatív terápiával a lábszártörés
gyógyulási ideje 12 hét. Itt 6 hónap után, ha a
a gyógyulás elmarad, álízületről beszélünk.

Kezelés
Az elhúzódó törésgyógyulás kezelését
folytathatjuk a megkezdett módon, ak-
kor, ha a módszert hibátlanul alkalmaztuk.
Konzervatív kezelésnél (gipsz, brace) pl.
követni kell a gipsz alatt sorvadó izomzat,
ill. a csökkenő oedema miatt vékonyodó
végtag alakjának változását, ismételt át- b
gipszelésekkel. A gipsznek nem szabad
„lötyögni! Ha az elvégzett osteosynthesis
mellett nem tartjuk kellő üteműnek a gyó-
gyulást, kezelési módszerünket megvál-
toztatjuk. Áttérhetünk pl. fixateurről bel-
ső stabilizálásra, lemezes rögzítésre vagy
velőűrszegezésre, szükség esetén csont-
transzplantációval összekötve.

Álízület (pseudoarthrosis)
A törés a megadott időintervallumon belül
nem konszolidálódik, jellegzetes klinikai
tünetekkel (kóros mozgathatóság, fájdalom,
terhelésképtelenség) és radiológiai jelekkel
(a törési rés perzisztál, a törési végek leke- 35.2. ábra a, b. A humerus supracondylaris töré-
rekítettek, sclerotizáltak). Oka lehet a rossz sét követô álízület, 64 éves nôbetegen
vérellátás, a törési végek közé ékelődő lágy- a) A jobb oldali felsô végtag megemelésekor az
rész, izomzat, a törés nagyfokú dislocatiója, alkar a könyökízülettel együtt lebillen. A kéz hasz-
elégtelen minőségű vagy időtartamú rögzí- nálhatósága nagymértékben csökkent
tése, infectio. b) A könyök A-P irányú röntgenképe
236 I. rész – Általános ismeretek

Hypertrophiás álízület gyógyulási folyamat erős, vaskos callust

Keletkezésének oka nagy valószínűséggel hoz létre a törési végek körül, azonban az
a törés nem megfelelő műtéti vagy konzer- állandó, a megengedettnél nagyobb amp-
vatív, külső rögzítése. A szekunder csont- litúdójú mozgás károsítja az újonnan kép-

a b

35.3. ábra a, b, c, d. Hypertrophiás álízület

a) Konzervatív módon kezelt ulnadiaphysis-törés
után kialakult álízület
b) A nagyított képen a kiszélesedett, hypertrophiás
callust látjuk
c) Megoldására lemezes rögzítést történt komp-
resszióval. 7 hónap után még felismerhetô az
álízület nyoma
d) 10 hónap után teljes gyógyulás, a törés átépült

c d

ződött csontot. Jellegzetes röntgenképe az
úgynevezett „elefántláb vagy lópata formájú
törés körüli megvastagodás” (35.3. ábra a,
b, c, d). A kiszélesedett callustalpak között
nem alakul ki csontos kapcsolat, csupán egy
kötőszövetes összeköttetés jön létre (feszes
álízület). A vizsgáló orvos diaphysistörések-
nél ki tudja váltani az álízület magasságá-
ban a kóros mozgást, de előfordulhat, hogy
fizikális vizsgálattal ezt a kisfokú „rugózást”
nem is észleljük. Fontos klinikai jel a törés
magasságában terhelésnél jelentkező fájda-
lom. Lábszár-álízületnél pl. a beteg minden
lépésnél erről panaszkodik.
Kezelés. Viszonylag egyszerű. Stabil belső
rögzítést kell választanunk. Ha lemezzel vé-
gezzük a műtétet, kompressziós synthesist,
ha velőűrszeggel, felfúrásos szegezést vá-
lasztunk. Ez utóbbi az álízület áttörése mel-
lett biztosítja a kívánatos stabilitást.
Hypotrophiás álízület
Oka lehet a csont vagy a környező lágy-
részek rossz vérellátása, a nyílt törés, ahol a
törési haematomával értékes, a csont gyó-
gyulásában szerepet játszó sejtes és humo-
rális faktorok (lásd a 28. Csonttörés és a
törésgyógyulás folyamata című fejezetet) a
a b
35.4. ábra a, b, c. Proximalis humerusmetaphysis törése
a) A röntgenkép a törés konzervatív kezelése után 5 hónappal készült. A törési felszínek lezártak
b) Az axiális felvételen feltûnôen nagy dislocatio
c) A törés felfrissítése után lemezes stabilizálás történt
35. fejezet – Elhúzódó törésgyógyulás, álízület 237
törés környezetéből elvesztek. Morfológiai
megjelenésére a törött csontvégek körül tel-
Általános ismeretek
jesen hiányzó reparációs jelek a jellemzőek.
Nincs callusképződés, a csontvégek egyre
vékonyabbak, lekerekítettek, atrophiásak
(35.4. ábra a, b, c). Klinikai jelei szembe-
ötlőek: az álízület magasságában nagyfokú
instabilitást tapasztalunk. A két, laza kötő-
szövettel érintkező csontvég rontja, vagy
éppen lehetetlenné teszi a végtag funkció-
ját, terhelhetőségét, az instabilitás lassan a
környező szövetek, az izomzat sorvadásá-
hoz vezet, amely a gyógyulás körülményeit
tovább rontja. Gyakran az érintett betegek
nem számolnak be fájdalomról.
Kezelés. A hypotrophiás pseudoarti-
culatio sebészi kezelése nagy gyakorlatot
igénylő feladat. Biztosítani kell az érintkező
csontfelszínek jó vérellátását, megfelelő mi-
nőségű lágyrész-fedéssel. Tanácsos a csont
felszínéről a periosteumot nem lecsupa-
szítani, hanem vésővel, egy vékony corti-
calisréteggel leválasztani, „decortikálni”. A
lezárt csontvégeket olyan mértékben rese-
kálni kell, hogy biztosan élő, kellően vérző
csontfelszíneket kapjunk. A transzplantált
csontot vagy corticospongiosus blokként,
vagy apró spongiosaforgácsként fektetjük
c
 238 I. rész – Általános ismeretek

az álízület köré. Legegyszerűbb és ezért a
leggyakrabban alkalmazott csonttransz-
plantáció autológ csont beültetését jelenti.
A saját donorhelyről (leggyakrabban a me-
dencelapát vagy a sacrum dorsalis felszíne)
származó csont minden olyan biológiai
tulajdonsággal bír, amely a csont gyógyu-
lásához szükséges: osteoconductiv váz, os-
teogen prekurzor sejtek, osteoblastok, os-
teoinductiv anyagok, proteinek (BMP).
Újabban olyan csontpótló anyagok is
megjelentek, amelyek megkímélhetik a be-
teget a donorterület feltárásától. Ezek a
csontpótló anyagok vagy osteoconductióval,
a csontosodáshoz szükséges térszerkezettel
segítik a csontosodást, lehetőséget adva az
új csont benövését az általa biztosított váz-
ba, vagy osteoinductivak, tehát a csont kép-
ződését indukálják (lásd a 28. Csonttörés
és a törésgyógyulás folyamata című fejeze-
tet). Anyaguk többek között hidroxilapatit,
amely nagyban hasonlít az emberi csont
szerkezetéhez. Ezt az amorf vázat a tenge-
ri korall kiválóan utánozza, de felhasznál-
hatók humán vagy bovin eredetű, dezanti-
genizált, steril csonttranszplantátumok is.
Csontátültetésre csípőprotézis-műtéteknél
eltávolított, -80 ºC-ra lehűtött combfejeket
is alkalmaznak, előzetesen ebben az irány-
ban kiszűrt, kivizsgált betegekből nyerve,
természetesen törvényben kötelező előírá-
sok betartásával, körültekintő bakterioló-
giai, virológiai és szerológiai vizsgálatokat
követően. Jelentős kísérletes munkák és kli-
nikai eredmények születtek az álízület gyó-
gyításában alkalmazható BMP-2 és BMP-7
localis befecskendezésével is, amelyek az
osteoconductiv csontpótló anyagokba (scaf-
folds) juttatva meggyorsítják az álízület gyó-
gyulását.
Az álízület stabilizálásához érdemes bel-
ső rögzítést, osteosynthesist választani. Ez
végezhető lemezzel és csavarokkal (35.5.
ábra a, b, c), hídlemezzel, velőűrszeggel, de
jó eredményekről számoltak be az álízü-
let gyógyításában a muffszerűen, autológ
csonttal körülvett csont rögzítéséről kon-
zervatív kezeléssel, pl. gipsszel is. Hátránya

a b c d

35.5. ábra a, b, c, d. Hypotrophiás álízület az ulna proximalis végén

a, b) A korábbi mûtét nyomaként láthatók az eltávolított csavarok furatai. A radiusfej is eltávolításra
került
c) Az ulna-álízület resectiója után stabil lemezes rögzítés és radiusfej-protézis beültetés történt
d) Mûtét után 5 hónappal az ulna gyógyult. A proximalis csavar kilazult, a beteget nem zavarja, ezért
nem került eltávolításra

ez utóbbi módszernek, hogy a műtéti ke-
zelés kockázatát kombinálja a konzervatív
kezelés hátrányaival (6 hetes gipszrögzítés
után további izomsorvadás, ízületi contrac-
tura, rögzítési betegség).
Avascularis álízület
Egyes töréstípusok, így az os scaphoi-
deum proximalis pólusának törései, a
combnyaktörések után a combfej, vagy da-
rabos törések mellett, a vérellátásától telje-
sen megfosztott csont darabok nem tudnak
revascularizálódni, elhalnak. Jellegzetes ra-
diológiai kép hívja fel rá a figyelmet: kon-
denz, vagyis homogén, röntgensugár szá-
mára kevéssé transzparens csontszerkezet.
A scaphoideum és a combnyak avascularis
álízületéről (35.6. ábra a, b) a megfelelő fe-
jezetekben lesz szó. A vaskos corticalissal
bíró diaphysistörések avascularis csont-
fragmentumai, a kitört hajlításos csonték
elhalása és következményes álízülete olyan
műtéti kezelésnél következik be, ahol a vér-
a b
35.6. ábra a, b. Medialis combnyaktörést követô álízület
a) A törést késôn fedezték fel, mûtétre nem került sor
b) A megoldást jelentô protézismûtétnél eltávolított combfej nyakcsonkján jól felismerhetô a lezárt, le-
csiszolt törési felszín
35. fejezet – Elhúzódó törésgyógyulás, álízület 239
ellátás trauma miatti megszakadását a csont
iatrogén lecsupaszítása is kísérte. Ha a pri-
Általános ismeretek
mer kompressziós stabil belső rögzítés nem
adja meg az esélyt a kitört csontdarab revas-
cularizálására, bekövetkezik a necrosis. Ez
a magyarázata az osteosynthesisek fejezet-
ben részletezett biológiai osteosynthesisek
sikerességének, a „no touch” technikának.
Olyan lehetőség is előfordulhat, amikor
a nyílt törésnél kisebb-nagyobb csontda-
rabok kirepülnek (nagy energiájú trauma
hatására) vagy csak „kiesnek” a sebből, és
csontdefektus keletkezik. Ez a csonthiány,
az úgynevezett „defekt álízület” megoldható
primer csontátültetéssel (nyílt törés kezelé-
sénél nem ajánlott), vagy a találó tangóhar-
monika névvel illetett módszerrel. Ez azt
jelenti, hogy a megmaradt ép csontvégeket
először egymáshoz közelítjük, osteosynthe-
sissel gyógyulásra bírjuk. Ez a végtagokon
hosszkülönbséget eredményez, amelyet ké-
sőbb csonthosszabbító eljárással, elongatió-
val (osteotaxis, callotasis) egyenlíthetünk ki.
 240 I. rész – Általános ismeretek

Septicus álízület Természetesen itt is a prevenció lenne a leg-

A defekt álízület súlyosabb formája, ami-
kor a csont gyógyulási zavarát egy jelen lévő
bakteriális, leggyakrabban Staphylococ-
cus-fertőzés okozza, ill. kíséri. A gennyedés
minden, a csont gyógyulásához szükséges
sejtet elpusztít, a csont ellátó ereit throm-
botizálja. Ehhez a beteg rendszerint romló
általános állapota, gyengült immunrend-
szere is társul, gyógyulási esélyeit tovább
rontva. Gyakran tapasztaljuk a beültetett
törésrögzítő fémanyagok kilazulását is. A
romló biomechanikai és biológiai környe-
zet felszámolása a kezelés legfőbb célja.
fontosabb, amely stabil, a szakma szabályai
szerint előírt sebészi technikát, megfelelő
osteosynthesis végzését jelenti, nyílt töré-
seknél vagy veszélyeztetett betegeknél anti-
biotikum-profilaxis mellett.
De mit tegyünk, ha már kialakult?
Kezelési alapelvek. Feltárás, az összes
gennyedő, necroticus szövet (csont, izom,
fascia) alapos kitakarítása. Stabil osteosyn-
thesis fixateurrel vagy belső fixálással (35.7.
ábra a, b, c, d). Ha a velőűr nem érintett egy
korábbi műtét által, a szegezéstől, a fertőzés
továbbhurcolása miatt el kell tekinteni. Ha

a d

35.7. ábra a, b, c, d. Septicus álízület

a) Septicus álízület az ulnán
b) A góc kitakarítása után autológ spongiosatranszplantáció
c) és lemezes rögzítés
d) 10 év után az álízületnek a diaphysisen már nyoma sincs. A csuklóízületben látható deformitás a gyer-
mekkorban elszenvedett törés, gyalladásos folyamat és többszöri mûtét másodlagos következménye

a megelőző műtét intramedullaris rögzítés
volt, a velőüreget fel kell fúrni, így távolítva
el a „csontcső” belső falának fertőzött, nec-
roticus zónáját. Csontdefektusról lévén szó,
autológ csont transzplantációra is szükség
van. Gyulladt környezetben is van esély a
35. fejezet – Elhúzódó törésgyógyulás, álízület 241
csont beépülésére. Fontos viszont, hogy az
álízület és a transzplantátum területét jó
Általános ismeretek
vérellátású lágyrészekkel fedjük. Erre meg-
felelő plasztikai sebészeti lehetőségeink
vannak! (Lásd a 33. Csont- és ízületi fertő-
zések című fejezetet.)
 242 I. rész – Általános ismeretek
36. Fejezet
Törésbetegség, Sudeck-dystrophia
kricsFalUsy Mihály
Törésbetegség
A „törésbetegség” a csont és a lágyrészek
sérülése után bekövetkező inaktivitási sor-
vadást jelenti, létrejöttében a sérült testrész
tartós, külső rögzítés által létrehozott moz-
gáshiánya játszik fontos szerepet.
A hagyományos böhleri elveken alapuló
konzervatív töréskezelés egyik eleme, hogy
a sérüléstől proximalisan és distalisan el-
helyezkedő ízületeket is rögzíteni kell. A ő
általa kidolgozott szigorú elvek és feltételek
figyelembevételével, a sérültek szoros ob-
szervációjával az ilyen gipszrögzítések káros
következményei is csökkenthetők. Viszont
egyes hosszú csöves csontok konzervatív ke-
zelése során akár több hónapos nyugalomba
helyezés is szükséges lehet, ami még a leg-
gondosabb odafigyelés esetén is a rögzített
végtag izmainak nagyfokú hypotrophiáját,
sorvadását (inaktivitási atrophiáját), az ízü-
leti mozgások beszűkülését eredményezi,
amelyek hosszadalmas rehabilitációt, fi-
zioterápiát igényelnek. A hosszú ideig tartó
tehermentesítés, ill. a végtag keringésének
a károsodása a csontrendszer lokális osteo-
porosisához vezet, amelynek regenerációja
szintén hosszú időt vesz igénybe.
Amennyiben nem tartják be a konzerva-
tív kezelés és a gipszfelhelyezés szabályait,
számos egyéb szövődmény alakulhat ki eze-
ken az elváltozásokon felül (leszorításokból
adódó keringési zavar – oedema, mély vé-
nás thrombosis, Volkmann-féle ischaemiás
contractura, a fájdalom és keringési zavar
együtteséből Sudeck-dystrophia, ideg-
kompresziók – leggyakrabban n. radialis
vagy n. peroneus bénulás, a törésgyógyulás
zavarai stb.).
A műtéti ellátások térhódításával csök-
kent a hagyományos módon konzervatívan
kezelt betegek száma, ennek következmé-
nyeként viszont a gipsztechnika és a kezelés
feltételeinek ismerete és gyakorlata is rom-
lott, ezért ma is találkozunk még ezekkel a
szövődményekkel.
Mind az operatív, mind a konzervatív
kezelés során fontos szempont a mielőbbi
mozgatás, terhelés lehetővé tétele, hogy így
meg tudjuk akadályozni a szöveti károso-
dást és a funkciók beszűkülését.
A műtéti módszer kiválasztásakor figye-
lembe kell venni, hogy minél kisebb műtéti
megterheléssel legalább mozgásstabil szin-
tézist tudjunk végezni, hogy már ne legyen
szükség külső rögzítés alkalmazására. A
konzervatív kezeléseknél is törekednünk
kell a funkcionális szemléletű módszerek
kiválasztására, az ízületek rögzítésének le-
hetséges elkerülésére vagy a rögzítési idő
minimalizálására.
A megfelelően kooperáló beteget meg
kell tanítani a két mankóval, talajérintéssel
való imitált járásra, ezáltal az izompumpa, a
végtagkeringés, az ízületek mozgása mellett
megmarad a járásautomatizmus és a proprio-
cepció is, ami a későbbi szakasz rehabilitáció-
ját rövidíti le, és könnyíti meg (36.1. box).

36.1. box
Az alsó végtagok tehermentesítése nem
egyenlő a lógó lábbal való mankózással!
Amennyiben mégis szükséges a hosszas
rögzítés – az utókezelésről szóló fejezetben
leírtak alapján –, aközben is van lehetőség
az izomzat és a keringés károsodásának
mérséklésére, a csontszerkezet megőrzésére
(izometriás gyakorlatok betanítása, a szaba-
don lévő ízületek, ill. az ellenoldali végtag
tornáztatása, gipszen át alkalmazott elekt-
romagnetoterápia a keringés és a csont-
anyagcsere javítására stb.).
A törésbetegség megelőzése a primer
ellátás helyes megtervezésével kezdődik.
A beteg szoros követése, a megfelelő keze-
lési elvek betartása és a célzott szakszerű
fizioterápia alkalmazása a szövődmények
kialakulásának veszélyét nagymértékben
csökkenti.
Sudeck-dystrophia
Ezt a kórképet először az amerikai pol-
gárháború idején (1861–1865) S. W. Mit-
chell jegyezte le, lövési sérülések után.
Paul Sudeck 1900-ban írta le részletesen a
tünetegyüttest, azóta is használatos a Su-
deck-dystrophia elnevezés. A tünetek és a
vélt okok sokasága az évtizedek során alkal-
mazott elnevezésekben is meglátszott, ezért
1993-ban egy konszenzus konferencia so-
rán a CRPS elnevezés használatát ajánlották
(CRPS – complex regional pain syndrome).
A nemzetközi szakirodalomban viszont to-
vábbra is széles körben használják az RSD
elnevezést (reflex sympathicus dystrophia),
ami a legtalálóbb a kórkép hátterében lévő
patofiziológiai elváltozások szempontjából.
Előfordulása gyakoribb, mint gondolnánk,
36. fejezet – Törésbetegség, Sudeck-dystrophia 243
és a sérülések, műtétek után visszamaradt
panaszok, fájdalmak, véglegesen megma-
Általános ismeretek
radó – kisebb-nagyobb fokú – mozgás-
beszűkülés hátterében is gyakran lezajlott
Sudeck-dystrophia állhat. A mindennapi
traumatológiai gyakorlatban különösen
fontos a megfelelő gipsztechnika alkalma-
zása, ugyanis a hibás vagy szoros gipszek
viselése következtében gyakran alakul ki ez
a szövődmény, amely, ha meg is gyógyul,
többszörösére növeli a gyógyulás időtarta-
mát.
Etiológia, patofiziológia
A CRPS vagy RSD egy testtájék (általá-
ban végtag) erős fájdalommal, allodyniával
(enyhe inger által is kiváltott fájdalom), oe-
demával, mozgásbeszűküléssel, vasomoto-
ros és egyéb bőrelváltozásokkal (bőrszín-,
hőmérséklet-változás), foltos csontdemi-
neralizációval járó elváltozása. A CRPS
kórkép igazolt, ha ezekből a tünetekből leg-
alább 4 jelen van.
Kiváltó okként legtöbbször valamilyen
sérülés, műtéti beavatkozás, esetleg vascu-
laris történés (pl. stroke) szerepel, de az ese-
tek kb. egyharmadában semmilyen lényeges
megelőző ok nem igazolható. (A kiváltó sé-
rülések szempontjából fontosabb a lágyré-
szek szerepe, mint a csontoké.)
A kórképben meghatározó jelenség a ki-
váltó okhoz képest aránytalanul nagy regio-
nális fájdalom és a szenzoros zavarok.
Két típusát írják le:
• CRPS 1. típus (ez a klaszikus Sudeck-
szindróma vagy RSD) – perifériás ideg-
sérülés nélkül (az esetek 90%-a)
• CRPS 2. típus: ezt hívták korábban pl.
causalgiának – ahol perifériás idegsérü-
léssel társulnak a tünetek
Patogenezise továbbra sem teljesen tisztá-
zott. A mai elképzelések röviden úgy fog-
lalhatók össze, hogy a primer noxa által
 244 I. rész – Általános ismeretek
keltett ingerület olyan reflexkörök, utak
kialakulását eredményezi (gerincvelői és
corticalis központok modulálásával), ame-
lyek által a symphaticus idegrendszer mo-
toros aktivitása fokozódik. Ez vasoconst-
rictiót okoz, amely a tartós sympathicus
tónus miatt nem szűnik meg kellő időben,
hanem erődödik, így a kialakuló szöveti
ischaemia a fájdalominger további foko-
zásával circulus vitiosus kialakulásához
vezet. A fokozott sympathicus tónus fenn-
tartásában szerepet játszik a megfelelő af-
ferens szenzoros ingerek hiánya, károso-
dása (deafferentatio), ami a sympathicus
idegrendszer gátlásának csökkenését és az
aktivitás fokozódását eredményezi. Végül
önfenntartó helyi reflexívek is kialakul-
nak, ami a helyi izomspasmus, fájdalom,
allodynia fennmaradásának szintén oka
lehet. Az állapot kialakulásában és fenn-
tartásában szerepet játszanak különböző
neuropeptidek és gyulladásos mediátorok,
de a kísérletes vizsgálatok eredményei nem
mindig egyeznek (Substance-P, IL-6, IL-8,
TNF-a stb.).
A klinikai tapasztalatok alapján mind-
ezekhez pszichés tényezők (habitus, sze-
mélyiség, stressz, konfliktushelyzet stb.) is
társulhatnak, amelyek növelhetik a traumát
követő RSD kialakulásának esélyét.
Genetikai tényezők szintén szerepet
játszhatnak a CRPS kialakulásában, ill. a
terápiára adott reakcióban is. Előfordulása
nőknél gyakoribb.
Klinikai megjelenés
Mind a felső, mind az alsó végtagon
előfordulhat, leggyakoribb kézen, ill. lá-
bon, de egyre gyakrabban észlelik térd-, ill.
könyöksérülések, műtétek után is. Ugyan-
azon páciensen viszont nem szokott elő-
fordulni a felső és alsó végtag együttes
érintettsége.
Lefolyását általában 3 stádiumra osztják:
• I. stádium – Akut, hyperaemiás szak. Első
tünete a végtag fájdalma. Ez rendszerint
erős, égő, esetleg lüktető, diffúz állandó
fájdalom, amely hyperaesthesiával jár,
érintésre, hidegre fokozódik. Másik jel-
lemző tünete a lokális oedema. A vaso-
motoros eltérések különfélék lehetnek, a
bőr meleg, száraz, hyperaemiás változó
intenzitással. Az érintett terület mozgásai
beszűkültek, fájdalmasak. A fájdalom a
beidegzési területektől független kiterje-
désű. A röntgenkép ebben a szakban még
nem jellemző. Tartama 1 héttől néhány
hónap.
• II. stádium – A dystrophia, ischaemia
szaka. Ebben a szakaszban a lágyrész-oe-
dema kezdetben fokozódik, a bőr és a
lágyrészek (az ízületet alkotó szövetek is)
indurálódnak, merevebbé válnak, meg-
vastagodnak, az izom sorvad. Az ízületek
aktív és passzív mozgástartománya is jel-
legzetesen beszűkül. A bőr livid, hűvös,
foltos, esetleg nyirkos. A fájdalom tovább-
ra is erős, majd a lecsengés során lassan
enyhül. A röntgenfelvételen megjelenik a
csontok foltos felritkulása. Tartama 3–6
hónap.
• III. stádium – Az atrophia szaka.
Amennyiben a kezelés nem megfelelő
(vagy elmarad), akkor alakul ki. Ebben a
szakaszban az ízületekben már súlyos
contracturák alakulnak ki (a kézen jelleg-
zetes eloszlás: nyújtott MP-k, hajlított PIP
és DIP ízületek). A bőr atrophiás, sima,
fénylő, feszes, száraz, a körmök töredezet-
tek. Az izomzat és a subcutan szövetek
atrophiásak, az inak letapadtak. A cont-
racturák oka többszörös: capsulogen, ten-
dinogen, myogen, végül hosszabb idő
elteltével ankylosis is kialakulhat. A rönt-
genfelvételen diffúz, nagyfokú felritkulást,
lokális osteoporosist látunk. Az állapot
irreverzibilis.

Differenciáldiagnosztika
A Sudeck-dystrophia képe kezdetben
hasonlíthat más kórképekre, mint pl. nya-
ki plexus becsípődés, Pancoast-szindróma
kezdeti stádiuma, vasculitis, rheumatoid
arthritis, perifériás neuropathia, mély vénás
thrombosis, progresszív szisztémás sclero-
sis stb.
A pontos diagnózis kezdetben nem
könnyű, de az előzmények és a típusos tü-
netek együttes megléte (erős, lüktető fáj-
dalom, oedema, paraesthesia, allodynia,
bőrhőmérséklet-változás) segítheti annak
eldöntését.
Képalkotó eljárásokat nem tartanak fel-
tétlenül szükségesnek, a szcintigráfia vagy
az MRI-vizsgálat sem kellően szelektív. Lé-
teznek ún. autonóm idegrendszeri tesztek,
melyek a sympathicus rendszer érintett-
ségét, károsodását jó eredménnyel jelzik
(pl. RST: restin skin temperature, QSART:
quantitative sudomotor axon reflex test),
ezek klinikai alkalmazása azonban körül-
ményes, nem szükséges. A bőrhőmérséklet
mérése és a sensorium vizsgálata is segíthet,
és ez egyszerűbb is, bár kevésbé pontos.
A legbiztosabb a klinikai kép értékelése
mellett a terápia hatékonysága. Regionális
sympathicus blokád vagy intravénás regio-
nális anesztézia mind diagnosztikus, mind
terápiás szempontból hasznos lehet.
Terápia (36.2. box)
Megelőzés. A szakirodalomban azzal min-
denki egyetért, hogy legfontosabb és legha-
tékonyabb az RSD megelőzése. A traumato-
lógiai gyakorlatban ez egyrészt a kíméletes
beavatkozásokat (megfelelő anesztéziában
végzett repositiók, azok ismétlésének lehe-
tő kerülése), kényelmes, nem szoros gipszek
alkalmazása. Mindenütt kiemelik a lehető-
séghez képest minél korábban megkezdett
mobilizálást, mozgatást! Természetesen a
36. fejezet – Törésbetegség, Sudeck-dystrophia 245
fájdalomcsillapítás minden időszakban –
szisztémásan és lokális módszerekkel – fon-
Általános ismeretek
tos.
Több tanulmány alapján szintén jó ered-
ménnyel alkalmazható nagy dózisú (napi
500–1500 mg) C-vitamin 30–50 napig való
szedése mind a megelőzésben, mind az
RSD tüneteinek csökkentésében.
Terápia. A betegség kialakulása után már
komplex, kombinált terápiák alkalmazása
szükséges, amely a tünetekhez igazodik, és
a hatékonyságától függően kell módosítani,
változtatni.
A gyógyszeres terápia lehetőségei
• I. stádium. Az I. stádiumban cél a fájda-
lom csillapítása, a sympathicus tónus
csökkentése, a keringés javítása. A java-
solt kombináció elemei: triciklikus anti-
depresszáns (pl. amyltriptilin – este,
emelkedő dózisban 25-től akár 150
mg-ig). Antikonvulzív szer a fájdalom
ellen (pl. Gabapentin), e mellett valami-
lyen NSAID. Ajánlott még bifoszfonát
beállítása, amely mellé kiegészítésként
kalcium és D-vitamin-készítmény adása
javasolt. A fájdalmat mindenképp csök-
kenteni kell, nem megfelelő hatékonyság
esetén ezek mellett akár opioidszármazé-
kot is beállíthatunk még.
Lokálisan jó eredményeket írnak le a
fájdalmas terület capsaicin-krémmel
(0,075%) való kenegetésével, ha a beteg
tolerálja, és a krém nem okoz irritációt.
Ha a terápia nem tűnik 1-2 hét után
sem kellően eredményesnek, a NSAID
helyett per os glukokortikoid adására le-
het átállni (1 mg/tskg) 3 napig. Ha haté-
kony, további 3 hétig adható, de a végén
lecsengő dózisban.
• II. stádium. A II. stádiumban a terápia
hasonló módon folytatható, de esetleg
lokális szteroidinjekció adása is megkísé-
relhető.
 246 I. rész – Általános ismeretek
• III. stádium. Ez már végállapot, itt a fáj-
dalom esetleges menedzselése jön csak
szóba, ill. a lokális osteoporosis megfele-
lő terápiája.
Fizioterápia
A szisztémás gyógyszeres kezelések
mellett fontos a megfelelő, célzott fiziote-
rápia, amely igazodik a klinikai állapot-
hoz, és célja a mozgáskészség megőrzése,
a contracturák és az izomatrophia meg-
előzése. Az I. stádiumban a fájdalom fo-
kozását el kell kerülni, ezért csak óvatos
mozgatás, langyos vízben való tornáztatás,
hűtés, a torna után szükség esetén átmene-
ti nyugalomba helyezés ajánlott. A fájda-
lom csökkentésére és a keringés javítására
elektroterápia (pl. TENS – az afferens in-
gerek felépítésére), ill. PEMF (alacsony in-
tenzitású pulzáló elektromágneses terápia)
szintén hatékony.
A korai szakban meg lehet próbálni a
régiónak megfelelő sympathicus blokád
alkalmazását (pl. kéznél ggl. stellatum blo-
kád hosszabb hatású lokálanesztetikum-
mal – heti 1 alkalommal), ill. regionális
lokál- vagy plexusanesztézia alkalmazását,
és a fájdalom kikapcsolása mellett végzett
mozgásterápiát. Fájdalmas triggerpontok
lidocainos, ill. lokális szteroiddal való infilt-
rációja is megpróbálható.
• I. stádium. Az I. stádiumban lehetőleg
mindent meg kell próbálnunk a tünetek
enyhítésére, mert csak így érhetünk el
teljes regressziót és gyógyulást.
• II. stádium. A II. stádiumban már kiala-
kulnak szöveti elváltozások, a fizioterá-
pia eszköztárát ezért ki kell bővíteni az
ízületmobilizálás aktív és passzív techni-
káival, manuálterápia alkalmazásával, ill.
szükség esetén megfelelő aktív és passzív
ortézisek használatával (sínek, rugós
sínek, csuklós ortézisek stb.). A fizikote-
rápia is a tünetekhez igazodik.
Korrekciós műtét
Korrekciós műtétre – kialakult, fizikális
módszerekkel már nem oldható contrac-
turák esetén – csak a fájdalom és a sympa-
thicus aktivitás megszűnése után, legalább
0,5–1 évvel a folyamat kezdetét követően,
sympathicus blokád vagy sympathectomia
egyidejű végzésével kerülhet sor, különben
a folyamat ismét fellángolhat.
A betegek gyógyszeres és fizioterápiás ke-
zelése mellett fontos szerepe van a pszichés
vezetésnek, pszichoterápiának – lehetőleg
szakember, pszichológus vagy pszichiáter
segítségével, már a tünetek első megjelené-
sétől fogva.
36.2. box
Összefoglalva – Legfontosabb a megelő-
zés, a megfelelő töréskezelési elvek alkal-
mazásával! Amennyiben viszont mégis
kialakul, úgy minél előbb korszerű, cél-
zott, kombinált, a tünetekhez igazodó
intenzív terápiát kell folytatnunk, hogy
elkerüljük a végtag súlyos funkcionális
károsodását.

37. Fejezet
Sérültek utókezelése, rehabilitációja
kricsFalUsy Mihály
A sérültek kezelése nem fejeződik be a var-
ratszedéssel vagy a gipszrögzítés eltávolí-
tásával. Gyakorlatilag a baleset vagy műtét
napján meg kell kezdeni a fizioterápiát, és
folytatni kell a rehabilitáció befejezéséig.
Sem az osteosynthesisek során implantált
fémek, sem a gipsz vagy egyéb rögzítő vi-
selése nem lehet akadálya a megfelelő keze-
lés megkezdésének, amelyeknek az a célja,
hogy a sérült vagy mozgásszervi műtéten
átesett beteg általános fizikális állapotát és
az érintett végtag funkcióit mielőbb, a le-
hető legteljesebb mértékig helyre tudjuk
állítani. Minden sérülés után arra kell töre-
kednünk, hogy a betegnek minél kevesebb
károsodása, panasza maradjon – vagyis le-
hetőleg teljes mértékig visszanyerje a sérü-
lés, a műtét előtti fizikai aktivitását, vissza-
térhessen korábbi életmódjához, munka-,
sport- és egyéb tevékenységéhez. Még az
idős betegeknél is minimális cél az önellátás
mértékének minél nagyobb elérése, így ki-
szolgáltatottságuk csökkentése.
A súlyos, szervi, idegrendszeri vagy egyéb
tartós károsodást szenvedett sérültek (kopo-
nyasérültek, gerincvelősérültek, amputáltak,
súlyos polytraumatizáltak stb.) rehabilitáció-
ja persze külön szakmai entitás, és intézmé-
nyes keretek közt, megfelelő szakemberekből
álló team közreműködésével végezhető, eb-
ben a fejezetben nem ennek a betegcsoport-
nak az ellátásáról lesz szó.
A célok eléréséhez szükséges feladatokat
három csoportba sorolhatjuk:
1. fejezet – A sérültellátás története 247
Általános ismeretek
Profilaktikus feladatok
• A thromboemboliás, légzőrendszeri és
egyéb általános szövődmények megelő-
zése
• A nem sérült végtagok, testrészek izom-
erejének, funkciójának megtartása, ízü-
leti contracturák megelőzése
Speciális feladatok
• A nyugalomba helyezés alatt az izomtó-
nus fenntartása, myogen contracturák
megelőzése
• Adekvát regenerációs inger alkalmazása,
a sérült szövet saját funkciójának gya-
korlása
Rehabilitációs feladatok
• A mozgáseffektus visszanevelése, reedu-
káció
• A mozgásvezérlés újbóli megtanítása,
rekoordináció, vagy ha ez nem lehetséges,
a megfelelő parakoordináció felépítése
• Gyógyászati segédeszközök használatá-
nak megtanítása
A töréskezelés és a posztoperatív ellátás
területén az elmúlt évtizedben előretört a
korai funkcionális kezelés szemlélete. A ko-
rábbi általános gyakorlat, a nyugalomba he-
lyezés, hosszas gipszrögzítés, számos prob-
lémát eredményezett:
• beszűkült ízületi mozgások, ízületi cont-
racturák
• izomhypotrophia
• keringési zavarok (oedema, thrombosis
stb.)
 248 I. rész – Általános ismeretek
• egyéb szövődmények (Sudeck-dyst-
rophia, idegkompresszió, inaktivitási
atrophia stb.)
Mindezek következtében a rehabilitáció
ideje elhúzódott, esetleg nem is lehetett is-
mét elérni a teljes funkciót.
Funkcionális terápia, mozgásterápia
A megváltozott traumatológiai szemlélet
a gyógytorna, a fizioterápia módszereiben
is változásokat hozott. A probléma is más.
A hangsúly az elveszett izomerő, ill. ízületi
mozgások visszaállításáról a prevencióra, a
hypotrophia, a contracturák és a keringési
problémák megelőzésére tevődött át.
A rehabilitáció egyik fő eszköze az aktív
funkcionális kezelés.
A rehabilitáció célja:
• az épen maradt testrészek funkciójának
megtartása
• a károsodott szövetek regenerációjának
elősegítése
• a sérült végtagok visszanyert funkciójá-
nak beépítése a mindennapi élet mozgá-
saiba.
A korábbi gyakorlattal ellentétben a lehető
legaktívabb, legkorábban megkezdett funk-
cionális kezelést, az izmok, ízületek aktív
mozgatását alkalmazzák, és ez sokkal ha-
marabb hoz eredményt, mint a passzivitás,
a hosszas rögzítés, a nyugalomba helyezés
vagy az ágyban fekvés.
Ez persze a sérült maximális együttmű-
ködését, részvételét is jelenti, e nélkül nem
érhetünk el megfelelő eredményt. Viszont
a funkcionális kezelésben fontos szerep
jut a szakszerű, egyénre szabott, célzott fi-
zioterápiának, vagyis a gyógytornásznak. A
„magára hagyott”, csak néhány felületes ta-
náccsal ellátott beteg rehabilitációja sokszor
elakad, megreked. A megfelelő, szaksze-
rűen vezetett fizioterápiára járó beteg mind
funkcióiban, mind pszichésen jobban halad
a gyógyulásban, a folyamatos kontroll, el-
lenőrzés és az aktuális állapotához szabott
gyakorlatok, kiegészítő kezelések megvá-
lasztása révén a nemkívánatos jelenségeket,
a problémákat időben ki lehet küszöbölni,
ezzel számos szövődmény kialakulása meg-
előzhető.
Mindebből következően nem helyes, ha a
betegeket csak hetekkel a gipszlevétel vagy
az ortézis (brace vagy egyéb rögzítők) eltá-
volítása után, panaszaiktól függően küldik
utókezelésre (37.1. box). Ilyenkor a beteg
már gyakran fájdalmas, duzzadt végtaggal,
hypotrophiás izmokkal, contracturás ízüle-
tekkel jelentkezik, így a rehabilitáció tarta-
ma akár többszörösére nőhet!
37.1. box
Az évtizedek óta berögződött „utókeze-
lés” elnevezés is ebből az ellátási gyakor-
latból ered, ezt kell felváltanunk a „korai
funkcionális kezelés” szemléletével.
Az aktív funkcionális kezelés gyakorlati ki-
vitelezése során nagyon fontos a pontos ke-
zelési terv felállítása, amelyben meg kell ha-
tározni az elérni kívánt célokat. Ez részletes
funkcionális status felvételén alapul, amely-
nek alapján egy közelítő időbeli lefolyást is
meg kell jelölni, rögzíteni kell a teendőket, a
rehabilitáció lépcsőit és a kontrollok üteme-
zését. Természetesen ez a terv módosulhat
a beteg állapotának (esetleg váratlan) vál-
tozásai következtében. A tervet a beteggel
is egyeztetni kell, tájékoztatva őt sérülése
jellegéről, gyógyulása várható mértékéről,
időtartamáról és a kezelés menetének fon-
tosabb elemeiről, mivel együttműködése,
aktivitása elengedhetetlen a gyógyuláshoz.

Milyen elveken működik a fizioterápia?
Minden szöveti regeneráció alapja az adott
szövet saját specifikus funkcionális ingere (pl.
csontnak a terhelés, izomnak a kontrakció,
porcnak a nyomás, ínnak a feszülés). Eze-
ket az ingereket kiválthatjuk endogén, aktív
módszerekkel (gyógytorna, mozgásterápia
stb.), ill. exogén, passzív eljárásokkal (a fizi-
koterápia eszköztára). Az aktív funkcionális
kezelés lényegében ingerkezelés, ezért alkal-
mazása során arra törekszünk, hogy lehető-
leg ne okozzunk fájdalmat a betegnek, mert
az hátrányosan befolyásolja az eredményes
kezelést. Kétségtelen azonban, hogy a cont-
racturás ízület kezelése, bizonyos manuál-
terápiás, ill. passzív technikák alkalmazása
során elkerülhetetlen a fájdalom, de ennek
mértékét minimálisra kell csökkentenünk,
s gyógyszerekkel, ill. egyéb fizikoterápiás
kezelésekkel is csillapítanunk kell (lásd ké-
sőbb, a fizikoterápiánál!)
Az alkalmazott ingerkezelés mértékének
megválasztását és a várható eredményessé-
get az Arndt–Schultz-szabályban leírtak sze-
rint jellemezhetjük:
• A kicsi inger alkalmazásától nem várha-
tunk eredményt
• Kis inger eredménye csak kicsiny mérté-
kű lesz
• Közepes mértétű ingertől várható opti-
mális eredmény
• Túlméretezett inger káros hatású követ-
kezményekkel járhat
A „kicsi”, „közepes” vagy „nagy” inger meg-
határozás persze nem pontos matematikai
kategória, ezek megválasztása a sérült aktu-
ális állapotától függ, ezért elengedhetetlenül
szükséges a szoros együttműködés az orvos,
a gyógytornász és a beteg között.
Miért fontos, hogy a beteg szakszerű, egyén-
re szabott gyógytornában részesüljön? Töb-
bek közt azért, mert a gyógytornásznak
37. fejezet – Sérültek utókezelése, rehabilitációja 249
számos tényezőre kell figyelemmel lennie
a kezelés aktuális eszközeinek, mértékének
Általános ismeretek
megválasztása során.
Az izmok teljesítőképességének az erő mel-
lett több egyéb fontos jellemzője van:
• az állóképesség
• az izomterjedelem
• a kontrakciók gyakorisága
• a mozgás összerendezettsége
Az izmok teljesítőképességének helyreállítá-
sához a következő gyakorlatformák egymás-
ra építése szükséges:
• tengelyirányú gyakorlatok
• egyfázisú, ill. kétfázisú gyakorlatok
• kombinált gyakorlatok
• komplex gyakorlatok
A több ízületet érintő mozgásláncok gyakor-
lása kétféle módon lehetséges:
• nyílt kinetikus láncban végzett mozgás: a
végtag utolsó ízülete szabad
• zárt kinetikus lánc: a végtag utolsó ízüle-
te rögzített, vagy ellenállásba ütközik
(Amennyiben egy ízület mozgatásakor a
fellépő nyíróerők a szalagsérülés vagy egyéb
sérülés gyógyulását veszélyeztethetik, az
első időszakban a zárt kinetikus láncban
végzett gyakorlatokkal szükséges az ízüle-
tek tornáztatása, a káros erők kikapcsolása
céljából.)
Az ízületek mozgatása a következő módsze-
rekkel lehetséges:
• aktív módszerek
• félig passzív módszerek
• passzív módszerek
Ezeket attól függően választják meg, hogy a
sérült milyen önálló mozgás kivitelezésére
képes.
Passzív módszerek. A különböző végtag-
műtéteket követően a korai posztoperatív
 250 I. rész – Általános ismeretek
szakban előnyös lehet, hogy külső erővel
hozzunk létre mozgást anélkül, hogy izom-
kontrakció jönne létre. Célja elsősorban
a keringés javítása, a szövetek lazítása, a
contracturák megelőzése, a porc védelme.
Erre a legalkalmasabbak a folyamatos pasz-
szív mozgatás (CPM = continuous passive
motion) végzésére alkalmas ízületmozgató
gépek. A CPM javítja a mozgásterjedelmet,
csökkenti a fájdalmat és a lágyrész-duzza-
natot. Túlzott forszírozása vagy csak önma-
gában, kontrollálatlanul való végzése azon-
ban szintén nem elégséges, sőt akár káros is
lehet.
A sérült által önállóan végzett mozgás-
minták vagy a gyógytornász segítségével
végzett manuális módszerek szintén a kí-
méletes passzív ízületmozgatás eszközei.
Aktív módszerek. A mozgáseffektussal
járó, aktív gyakorlatok fokozatait szintén a
sérült izomerejének állapotához kell igazí-
tani:
• vezetett mozgás
• gravitáció ellenében végzett mozgás
• ellenállással szemben végzett mozgás
• önállóan végzett mozgás
Figyelemmel kell lenni az érintett és keze-
lést igénylő izmok fajtájára:
• túlfeszülésre, rövidülésre hajlamos
izmoknál: nyújtó gyakorlatok végzése,
• gyengülésre, hypotrophiára hajlamos
izmok esetén: célzott erősítés szükséges.
Ezek önálló szakszerű végzését, felépítését
nem várhatjuk el egy sérülttől, irányításá-
ra, végzésére szintén az egyéni gyógytorna
során kerül sor. Az aktív funkcionális keze-
lés felsorolt eszköztára mellett fontos szere-
pe van az ízületi mozgások megőrzésében
vagy visszanyerésében a különböző ma-
nuális technikák alkalmazásának, amelyek
már szintén a korai posztoperatív szakban
megkezdhetők. A legismertebb az ún. OMT
(ortopédiai manuálterápia), amelynek több
iskolája létezik. Az elmúlt években egyre
több új módszert alkalmaznak a trauma-
tológiai fizioterápiában is, ilyen a DSGM
(Dévény Speciális Gimnasztikai Módszer),
Maytland-módszer (speciális vizsgálati és
terápiás módszer a fájdalommal együtt járó
ízületi, izom- és idegproblémából adódó
mozgásbeszűkülés, fájdalom megszünteté-
sére).
Mindezek figyelembevételével elmond-
hatjuk, hogy a sikernek, a funkciók lehető
leggyorsabb és legteljesebb rendeződésének
több feltétele van:
• a mielőbb megkezdett mozgásterápia
• a sérült aktív részvétele a kezelések során
• a gyakorlatok kellő számú ismétlése
• a sérült önálló munkája, (a „házi felada-
tok” önálló végzése)
• a folyamatos ellenőrzés, irányítás
Általános hibák a hétköznapi gyakorlatban:
• Feleslegesen hosszú ideig tartó gipszrög-
zítés, még stabil osteosynthesisek után is,
vagy amikor funkcionális ortézist is
alkalmazhatnánk („a biztonság kedvé-
ért…”).
• A terhelési tilalom időbeni túlzott elnyúj-
tása.
• Mankóztatás lógó lábbal (a mobilizálás
hibái!).
• Magára hagyott beteg – néhány torna-
gyakorlat szóbeli elmondása (a funkcio-
nális kezelés helytelen értelmezése).
• Teljesíthetetlen elvárások, javaslatok (pl.
több hetes rögzítés után a szabályos járás
sürgetése, a mankó, a bot hirtelen elha-
gyása).
• Inszufficiens fizioterápia, utókezelés
(egyéni kezelés helyett csoportos torna
erőltetése erre még nem alkalmas moz-
gásszervi status esetén).

A fizikoterápia eszközei
A mozgásterápia mellett fontos szerepe
van a különböző panaszok, tünetek kezelé-
sében, enyhítésében a fizikoterápia eszkö-
zeinek. Ennek főbb csoportjai:
• elektroterápia
• mechanoterápia
• magnetoterápia
• termoterápia
• hidroterápia
• fototerápia
Néhány alapvető „dogmát” cáfolnunk kell,
amit a több évtizedes tapasztalatok és ered-
ményeink is igazolnak (37.2. box).
37.2. box
Azért, mert valamilyen fémmel végez-
ték a csont vagy más szövet rögzítését,
ez még nem zárja ki az elektromos vagy
egyéb fizikoterápiás kezelés lehetőségét!
Elektroterápia. Az elektroterápiából fő-
leg a kis- és középfrekvenciás kezeléseket
alkalmazzuk az ortopéd-traumatológiai
gyakorlatban, amelyek segítségével a fáj-
dalom csökkentése, az izmok feszülésének
csökkentése, izomerősítés, gyulladáscsök-
kentés érhető el (galván, interferencia, dia-
dinamikus áramformák, TENS, szelektív
ingeráram kezelések, elektrogimnasztika
stb.).
Mechanoterápia. A mechanoterápia esz-
közei közül az ultrahangkezelést emelhet-
jük ki, amely a subcutan szövetekbe néhány
mm vagy cm mélységbe hatolva a hegek és
egyéb szövetek lazítását, fájdalomcsillapí-
tást eredményez, de szintén alkalmas lokális
gyógyszerbevitelre (sonophoresis) is.
Magnetoterápia. Az utóbbi években
egyre nagyobb elismertséget szerzett a
37. fejezet – Sérültek utókezelése, rehabilitációja 251
magnetoterápia, amely általában kis frek-
venciájú és intenzitású elektromágneses
Általános ismeretek
kezelést jelent (PEMF = pulsating electro-
magnetic field). Az alkalmazott intenzitás
mértékétől függően magnetostimuláció-
nak vagy magnetoterápiának nevezzük.
Pozitív hatása van a szöveti keringésre, a
mikrocirkulációra, alkalmas az oedema
csökkentésére, a fájdalom csillapítására,
a szövetek lazítására és így a mozgáster-
jedelem, a terhelhetőség növelésére. Spe-
ciális készülékek (megfelelő intenzitású és
változó frekvenciájú mágneses terekkel) a
törésgyógyulás zavaraiban is sikeresen al-
kalmazhatók. Bár ezek időnként hosszas
kezelést igényelnek, de kontraindikáció-
ja, mellékhatása szinte alig van, ami nagy
előnye ennek a kezelésnek a reoperációk
ismétlésével szemben.
Termoterápia. A lokális hűtés (kryo-
therapia) pozitív hatása közismert. Ennek
több formája is alkalmazható ‒ megfelelő
szabályok betartásával ‒, de haematomák,
suffusiók felszívódásának serkentésére a
melegítő lámpák is alkalmasak (pl. Sollux).
Viszont törések, műtétek után a melegke-
zelés nem előnyös, ezért nem is alkalmaz-
zuk.
Hidroterápia. Nagyon hasznos, és jó
eredménnyel alkalmazható a hidroterápia
(subaqualis torna) a baleseti utókezelésben.
Itt nem a gyógyvíz összetétele a fontos, ha-
nem a víz nyomása, felhajtóereje, hőmér-
séklete, ellenállása, amelyek segítségével a
vízben olyan mozgások is gyakorolhatók,
amelyeket a beteg a szárazon még nem tud
elvégezni. Sajnos csak kevés helyen érhető
még el.
Fototerápia. A fototerápia egyrészt a lát-
ható fénytartományban dolgozó lámpákat,
ill. a lézerterápiát jelenti. Kiegészítő keze-
lésként szintén alkalmazhatók. Az előbbiek
kisebb energiát közvetítenek, ezért enyhébb
 252 I. rész – Általános ismeretek
hatással bírnak, de a lágyrészek lazításához,
a vérömlenyek felszívódásának, ill. a sebek
gyógyulásának serkentésére jól használ-
hatók. A soft-laser kezelések segítségével
közvetített energiák szintén segítik a szöve-
ti gyógyulást, a fájdalom csökkenését, a ke-
ringés javítását.
A kezelés során szükség lehet a járást segí-
tő eszközök (mankó, bot stb.), ill. megfele-
lő funkcionális ortézisek (csuklós és egyéb
ízületi rögzítőeszközök stb.) felírására, ill.
változtatására, cseréjére. Ennek megfelelő
időben való elvégzése a kontrolláló, a fizio-
terápiában és a traumatológiában is jártas
orvos és a gyógytornász rendszeres konzul-
tációját igényli.
Összefoglalva: A fizioterápia, az utókezelés,
a rehabilitáció során szoros együttműködés
szükséges a traumatológus és a fizioterápiát
végző team (orvos – gyógytornász – fiziko-
terápiás asszisztens stb.) között. A primer
ellátást követően igyekeznünk kell a lehe-
tő legtöbb mozgást, terhelést lehetővé tevő
műtéti megoldást és rögzítő- (funkcionális)
eszközt kiválasztani. Ez után, amint lehet-
séges, mielőbb ajánlott – a fontos kezelési
szempontok és a „tiltott” mozgások, gya-
korlatok megjelölésével – sérültek kezelésé-
ben járatos és gyakorlott fizioterápiás–reha-
bilitációs osztályra („baleseti utókezelőbe”)
irányítani a sérülteket, mivel a sérülések,
végtagműtétek utáni fizioterápia ugyanúgy
speciális tudást és gyakorlatot igényel, mint
azok primer ellátása.

38. Fejezet
A traumatológia jogi és etikai
vonatkozásai
kiss sándor
Az orvos – de különösen a baleseti sebész –
bűncselekmények, balesetek sérültjeit keze-
li, ezzel kapcsolatban őt a hatóságok kihall-
gathatják, véleményét kérhetik. Gyakran
előfordul, hogy a beteg állapotáról készített
orvosi dokumentáció, szakvélemény később
perdöntő lehet a bűnüldözés és az igazság-
szolgáltatás számára.
Mivel az orvosi tevékenységet számos,
esetenként gyakran változtatott jogszabály
(törvény, rendelet) határolja be, ezek alapos
ismerete, ill. a jogi kérdésekben való tájéko-
zódás képessége elengedhetetlen feltétele a
megfelelő minőségű orvosi „szolgáltatás-
nak”.
Egy Traumatológia tankönyvnek nem le-
het feladata mindenre kiterjedő jogszabályi
ismertetés, részben terjedelmét, részben ak-
tualitását illetően, csupán annyit vállalhat
fel, hogy segítséget nyújtson az alapvető jogi
ismeretek megszerzésében és a saját mun-
kára vonatkozó jogszabályokban és eljárási
kérdésekben.
Jogi alapismeretek
Alapfogalmak
Jog. A jog olyan rendszer, amellyel az állam
a társadalmi viszonyok rendjét biztosítja.
1. fejezet – A sérültellátás története 253
Általános ismeretek
Jogszabály. A jogszabály – törvény, rendelet
– rendszerint általános magatartási szabály,
amely a jogalkotó akaratát fejezi ki, végre-
hajtását kényszerrel is biztosíthatja.
Három részből áll:
• Tényállás (hipotézis)
• Rendelkezés (diszpozíció)
• Büntetés (szankció)
A tényállás határozza meg azokat a feltéte-
leket, amelyek fennállása esetén a rendel-
kezésben leírt magatartást kell tanúsítani.
A szankció azokat a jogkövetkezményeket
tartalmazza, amelyekkel az állam a rendel-
kezéstől eltérő magatartást fenyegeti vagy
bünteti.
Kvázi-jogszabály. Ezek lehetnek módszer-
tani levelek, szakmai kollégiumok ajánlá-
sai, állásfoglalásai, útmutatásai – „erejük”az,
hogy a bíróságok olyan szakmai szabályként
fogadják el, amitől az eltérés bár lehetséges,
de azt megfelelően indokolni kell!
Büntetés. Olyan joghátrány, melynek célja
a társadalom védelme érdekében a bűncse-
lekmények megelőzése.
 254 I. rész – Általános ismeretek
Büntetôjog
Az a jogágazat, amellyel az állam a kiala-
kított társadalmi és gazdasági rendet, az
állampolgárok személyét és jogait védi az
azt veszélyeztető magatartásokkal szemben.
Két részből áll: anyagi és alaki büntetőjog.
Alaki büntetőjog (büntetőeljárási jog)
A bűncselekmények felderítésével, a bű-
nösség megállapításával és a büntetés ki-
szabásával kapcsolatos eljárást szabályozza,
forrása a büntetőeljárásról szóló 1998. évi
XIX. törvény (Be.)
Anyagi büntetőjog
Meghatározza, hogy az állam milyen ma-
gatartásokat nyilvánít bűncselekmények-
nek, és ezek elkövetőit milyen büntetéssel
fenyegeti. Forrása a 2012. évi C. törvény a
Büntető Törvénykönyvről (Btk.).
Két részből áll:
• általános rész: meghatározza a bűncse-
lekmény fogalmát, a büntethetőség felté-
teleit, a büntetések nemeire és kiszabá-
suk feltételeire vonatkozó általános ren-
delkezéseket;
• különös rész: a különböző bűncselekmé-
nyek törvényi tényállásait, az elkövetőire
kiszabható büntetések nemét, mértékét
és határait tartalmazza.
Bűncselekmény
A bűncselekmény az a szándékosan
vagy - ha a törvény a gondatlan elkövetést
is bünteti – gondatlanságból elkövetett cse-
lekmény, amely veszélyes a társadalomra, és
amelyre a törvény büntetés kiszabását ren-
deli. [Btk. 4. § (1)]
A bűncselekmény bűntett vagy vétség.
Bűntett az a szándékosan elkövetett bűncse-
lekmény, amelyre e törvény kétévi szabad-
ságvesztésnél súlyosabb büntetés kiszabását
rendeli, minden más bűncselekmény vétség.
[Btk. 5. §]
Foglalkozás körében elkövetett veszélyezte-
tés. „Aki foglalkozás szabályainak megsze-
gésével más vagy mások életét, testi épségét
vagy egészségét gondatlanságból közvetlen
veszélynek teszi ki, vagy testi sértést okoz,
vétséget követ el, és egy évig terjedő szabad-
ságvesztéssel, közérdekű munkával vagy
pénzbüntetéssel büntetendő” [Btk. 165. §
(1)bek.]
„A büntetés…
(a) három évig terjedő szabadságvesztés,
ha a bűncselekmény maradandó fogyaté-
kosságot, súlyos egészségromlást vagy tö-
megszerencsétlenséget,
(b) egy évtől öt évig terjedő szabadság-
vesztés, ha a bűncselekmény halált,
(c) két évtől nyolc évig terjedő szabad-
ságvesztés, ha a bűncselekmény kettőnél
több ember halálát okozza vagy halálos tö-
megszerencsétlenséget okoz”.
Minősített és súlyosabban büntetendő
eset, ha az elkövető a közvetlen veszélyt, ill.
a további káros következményeket szándé-
kosan követte el (38.1. box).
38.1. box
Ha tehát az orvos megszegve a foglalko-
zás szabályait közvetlenül veszélyt, ill.
testi sértést vagy halált okoz, bűncselek-
ményt követ el, mely tipikusan figyelmet-
lenségből, nemtörődömségből, a kellő
körültekintés hiányából, vagy éppen a
járatlanságból eredő gondatlanságnak a
következménye.
Segítségnyújtás elmulasztása. „Aki nem
nyújt tőle elvárható segítséget sérült vagy
olyan személynek, akinek az élete vagy tes-
ti épsége közvetlen veszélyben van, vétséget
 38. fejezet – A traumatológia jogi és etikai vonatkozásai
követ el, és két évig terjedő szabadságvesz-
téssel, közérdekű munkával vagy pénzbün-
tetéssel büntetendő”. [Btk. 166. § (1)]
Általános erkölcsi és minden állampol-
gártól megkövetelhető kötelesség, ennek el-
mulasztása mindenképpen bűncselekmény,
amely súlyosabbnak minősül, ha a segítség-
nyújtás elmulasztása miatt a sértett meghal.
Minősített eset és öt évig terjedő szabadság-
vesztéssel sújtható, ha a veszélyhelyzetet az
elkövető idézte elő, vagy ha a segítségnyúj-
tásra egyébként is köteles személy mulasztja
el a segítségnyújtást.
Polgári jog
A polgári jog szabályozza az állampolgárok,
az állami, gazdasági és társadalmi szerve-
zetek vagyoni és egyes személyi viszonyait,
védik ezek vagyoni, személyiségi jogait.
Legfőbb forrása a 2013. V. törvény, a Polgá-
ri Törvénykönyv (Ptk.), mely a polgári jogi
felelősség általános szabályait tartalmazza.
Az egészségügyre vonatkozó
törvény
Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. tör-
vény (Eütv.), valamint a végrehajtására ki-
adott kormány- és miniszteri rendeletek
az egészségügyi ellátórendszer működése
szempontjából alapvető jelentőségűek.
A mindennapi gyakorlatban nélkülöz-
hetetlen a beteg jogainak, de egyben köte-
lezettségeinek ismerete (Eütv. 5. §‒27. §),
de hasonló fontossággal bír az egészségügyi
dolgozók jogait és kötelezettségeit részlete-
ző fejezet is (Eütv. 125. §‒137. §).
255
Foglalkozási szabályok
Általános ismeretek
A foglalkozási szabályok képezik az orvosi
tevékenységet meghatározó szabályrend-
szer másik alapvetően fontos részét. Fog-
lalkozási szabályok tartalmazzák az adott
szakma szabályainak összességét, tehát
mindazokat az ismereteket, amelyeket a kö-
vetkezők tartalmaznak:
• Egyetemi tankönyvek, jegyzetek
• Orvosi szakkönyvek, folyóiratok
• Szakmai kollégiumok ajánlásai, útmuta-
tásai, módszertani levelek
• Tudományos társaságok állásfoglalásai
Az orvos felelôssége
Az orvos – a szabályszegés jellegétől füg-
gően – etikai, fegyelmi (munkajogi), sza-
bálysértési, polgári jogi és büntetőjogi felelős-
séggel tartozik. Az egyes felelősségformák
más-más érdeksérelemre vonatkoznak, és
ennek megfelelően eltérő célokat szolgál-
nak, de az is előfordulhat, hogy egy cse-
lekmény egyszerre több, vagy mindegyik
felelősségi rendszert érinti, tehát akár
mindegyik felelősségre vonási eljárás lefoly-
tatható.
Etikai felelôsség
Az orvosi felelősségnek az a formája, mely
lényegében a hivatás gyakorlása során tanú-
sított magatartására vonatkozik. A kötelező
kamarai tagság megszüntetését követően itt
került sor az elmúlt években a legnagyobb
jogszabályi változásra, és itt várhatók vál-
tozások a közeljövőben ismét. A jelenlegi
helyzet az, hogy hatályát vesztette a Magyar
Orvosi Kamaráról szóló 1994. évi. XXVIII.
törvény, és helyét 2007. április 1-jétől az
 256 I. rész – Általános ismeretek
egészségügyben működő szakmai kama-
rákról szóló 2006. évi XCVII. törvény (to-
vábbiakban Kamarai Törvény) foglalta el.
Az Etikai Statútum helyére a 30/2007. (VI.
22.) EüM rendelet (továbbiakban Rendtar-
tás) lépett. Eljárásjogi tekintetben a Magyar
Orvosi Kamara Etikai Eljárási Szabályza-
ta helyett ‒ a Kamarai Törvény és az Eütv.
mellett ‒ a Közigazgatási Hatósági Eljárás
és Szolgáltatás Általános Szabályairól szóló
2004. évi CXL. törvény (továbbiakban Ket.)
szabályai az irányadók.
Az elmúlt évek változása volt az is, hogy
az orvosok által elkövetett, a Rendtartásban
foglalt etikai szabályok vétkes megszegése
esetén, első fokon kamarai tagsággal nem
rendelkező orvos tevékenységének helye
szerint illetékes Megyei Etikai Tanács (to-
vábbiakban MET) háromtagú bizottsága,
kamarai tag esetén a szakmai kamara Etikai
Bizottsága járt el [EüTv. 140/B. § (1)].
Tekintettel arra, hogy 2011. április 1-jétől
a kamarai tagság ismét kötelező feltétele a
munkavégzésnek, így a Megyei Etikai Taná-
csok megszüntetésre kerültek, és minden eti-
kai jellegű panaszt a szakmai kamara etikai
bizottságai vizsgálnak ki.
A kamarai törvény 21. § (1) bekezdése
szerint etikai ügyben első fokon annak a te-
rületi szervezetnek az etikai bizottsága jár
el, amelynél az etikai eljárás megindulása-
kor az eljárás alá vont tag szakmai kamarai
tagsági jogviszonya fennáll.
Az etikai eljárást az etikai szabályok vét-
kes megszegésének gyanúja esetén meg kell
indítani [Kamarai törvény 20. §.], és a meg-
indítástól számítottan 60 napon belül le kell
folytatatni [Kamarai Törvény 23. § (5) bek.
b).]
Az etikai vétség elévülésének ideje vi-
szonylag rövid, hiszen nem indítható meg
az eljárás, ha a cselekménynek az elsőfokú
etikai bizottság tudomására jutásától 6 hó-
nap vagy a cselekmény elkövetése óta 3 év
eltelt [Kamarai törvény 22. § (2)].
Az első- és szükség esetén a másodfokú
etikai eljárásban bizonyítási eljárást kell le-
folytatni, melynek során a Rendtartásban
foglalt etikai szabályok vétkes megszegésé-
vel gyanúsított orvost meg kell hallgatni.
A 2004. évi CXL törvény a közigazgatási
hatósági eljárás és szolgáltatás általános sza-
bályairól (Ket.) 48. § (1) bekezdése értelmé-
ben az etikai eljárás során az idézett személy
köteles az idézésnek eleget tenni.
Etikai büntetés. Az elsőfokú határozattal
szemben a panaszlott orvos 15 napon belül
fellebbezéssel élhet az Országos Etikai Bi-
zottsághoz. Etikai vétség megállapítása ese-
tén a kiszabható etikai büntetések [Kamarai
Törvény 25. § (1) bek.]:
• figyelmeztetés
• megrovás
• a mindenkori minimálbér havi összegé-
nek tízszereséig terjedő pénzbüntetés
Kamarai tagsággal rendelkező orvos esetén
mellékbüntetésként:
• a kamarai tagsági viszony 1‒6 hónapi fel-
függesztése
• a Kamarai Törvény 18. § (2) bekezdés-
ben meghatározott esetekben kizárás
• kirívóan súlyos etikai vétség esetén kizá-
rás
A másodfokon eljáró országos etikai bizott-
ság határozatában az elsőfokú határozatnak
a kamarai tagságot érintő részét nem változ-
tathatja meg [EüTv 140/C. § (3)].
A jogerős etikai büntetés kiszabásáról a
határozat megküldésével értesíteni kell az
érintett személy munkáltatóját és az egész-
ségügyi államigazgatási szervet.
 38. fejezet – A traumatológia jogi és etikai vonatkozásai
Az orvos fegyelmi (munkajogi)
felelôssége
A munkáltatónak a munkavállalóval szem-
ben alkalmazott szankciók körét közalkal-
mazottak esetén a Közalkalmazottak Jogál-
lásáról szóló törvény, köztisztviselők esetén
a Köztisztviselők Jogállásáról szóló törvény,
minden egyéb munkavállaló esetén a Mun-
ka Törvénykönyve tartalmazza.
A Munka Törvénykönyve alá tartozó
munkavállalók esetén fegyelmi eljárást nem
lehet lefolytatni, itt a munkáltató a rendkí-
vüli felmondás eszközeivel élhet.
Fegyelmi eljárást tipikusan a közszférá-
ban dolgozók esetén alkalmazható, fegyel-
mi vétség elkövetésekor.
Fegyelmi vétséget követ el az a közalkal-
mazott, aki a közalkalmazotti jogviszony-
ból eredő lényeges kötelezettségét vétkesen
megszegi.
Kiszabható fegyelmi büntetések:
• megrovás,
• előmeneteli rendszerben a várakozási
idő meghosszabbítása
• címtől való megfosztás
• magasabb vezetői, ill. vezetői beosztás
fegyelmi hatályú visszavonása
• elbocsátás
A fegyelmi eljárás lefolytatásának eljárási
szabályait a jogszabály pontosan meghatá-
rozza, jogorvoslati lehetőségként a döntés
ellen bírósághoz lehet fordulni.
A munkavállaló a munkáltatónak oko-
zott kár bizonyos határok közötti megtérí-
tésére is kötelezhető.
257
Az orvos polgárjogi
felelôssége
Általános ismeretek
A polgári peres eljárások száma fokozato-
san emelkedő tendenciát mutat, ezen belül
emelkedik a megítélt kártérítési összeg és a
felperesek (károsultak) pernyertességének
aránya.
Az orvos polgárjogi felelőssége tulajdon-
képpen kimerül a kártérítési felelősségben,
melynek általános szabályait a 2013. évi V.
törvény, a Polgári Törvénykönyv (Ptk.) a kö-
vetkező képen tartalmazza:
339. §
(1) Aki másnak jogellenesen kárt okoz,
köteles azt megtéríteni. Mentesül a fele-
lősség alól, ha bizonyítja, hogy úgy járt el,
ahogy az az adott helyzetben általában el-
várható.
(2) A bíróság a kárért felelős személyt
rendkívüli méltánylást érdemlő körülmé-
nyek alapján a felelősség alól részben men-
tesítheti.
A kártérítési felelősségnek a legfontosabb
jellemzője, hogy károkozás esetére olyan
szankciót alkalmaz, amely
• vagyoni jellegű
• közvetlenül a károsultat illeti meg
• az elszenvedett kárral azonos mértékű
Jogellenes magatartás: leegyszerűsítve, min-
den károkozás mely nem minősül jogsze-
rűnek, jogellenes és kiváltja a kártérítési
szankciót.
Nem jogellenes az a károkozás, ha szük-
séghelyzetbe,n vagy bizonyos korlátozások-
kal, de a károsult beleegyezésével, vagy jo-
gos védelem során következik be, vagy ha
jogszabály kifejezetten engedélyt ad rá.
 258 I. rész – Általános ismeretek
Kár
Károsodás nélkül nincs polgárjogi fele-
lősség, mely lehet:
• Vagyoni kár. Amikor a felmerült kárnak
van pénzben kifejezhető értéke (pl.
vagyoncsökkenés, betegséggel kapcsola-
tos többletkiadások, elmaradt haszon,
betegség miatti jövedelemkiesés stb.).
• Nem vagyoni kár. Az a kár, amelyet nem
lehet pénzzel minden igényt megfelelően
orvosolni (pl. torzító heg visszamaradá-
sa, ami plasztikai műtéttel nem korrigál-
ható, és ezért a társadalmi élet elnehezü-
lése kerül az előtérbe).
Kártérítési felelősség megállapítása
A kártérítési felelősség megállapításának
fontos feltétele még, hogy a felmerült kár
és a károkozó magatartás között ok-okozati
összefüggés megállapítható legyen, és a kár-
okozó magatartás felróható legyen. Nem
felróható a károkozó magatartás akkor, ha
a károkozó úgy járt el, ahogy az adott hely-
zetben általában elvárható.
Kártérítési felelősség vizsgálatakor a jog-
ellenes magatartás, a bekövetkezett kár és
az okozati összefüggés bizonyítása a ká-
rosult feladata, a károkozó feladata annak
bizonyítása, hogy az általános elvárhatóság
mércéjének megfelelően járt el, ezért tevé-
kenysége nem felróható.
Az orvos szabálysértési
felelôssége
A szabálysértési felelősséget és a szabály-
sértési eljárást a 2012. évi II. törvény tartal-
mazza:
1. § (1) Szabálysértés az az e törvény által
büntetni rendelt tevékenység vagy mulasztás,
amely veszélyes a társadalomra.
Azokat a társadalomra veszélyes cselekmé-
nyeket, amelyek a bűncselekmények (bűn-
tett, vétség) fokát nem érik el, de minden-
képpen szabálytalanok, szabálysértéseknek
nevezzük. Ilyen szabálysértés lehet nem
megfelelő indikációval felírt gyógyszer,
gyógyászati segédeszköz; kábítószer nyil-
vántartására, tárolására vonatkozó rendele-
tek be nem tartása.
Az orvos büntetôjogi
felelôssége
Az orvosi – ezen belül különösen a bal-
esti sebészeti ‒ tevékenység a „veszélyes”
foglalkozások közzé tartozik azért, mert
szabályszerű gyakorlása során is különbö-
ző veszélyekkel járhat. A foglalkozási sza-
bályok azért írnak elő és tiltanak bizonyos
magatartásokat, hogy az orvosi működés
veszélye lehetőség szerint minél kisebb le-
gyen.
Magyarországon a veszélyes foglalkozás
gyakorlóit a büntetőjog külön is felelőssé
teszi, ha foglalkozásuk szabályait megszegik
[Btk. 165. §. (1) bek., a jogi ismeretek rész-
ben már ismertetésre került.]
Ha az orvos foglalkozásának valamilyen
írott vagy íratlan szabályát bűnösen meg-
szegte, és ez ok-okozati összefüggésbe hoz-
ható a beteg állapotának súlyosabbá válásá-
ban, vagy halála emiatt következett be, az
orvos büntetőjogi felelősége megvalósult.
Az orvos bűnössége – foglalkozása köré-
ben – gondatlanság formájában állhat fenn.
A Büntető Törvénykönyv. 8. §. megfogal-
mazása szerint:
• Gondatlanságból követi el a bűncselek-
ményt, aki előre látja magatartásának
lehetséges következményeit, de könnyel-
műen bízik azok elmaradásában; úgy-
szintén az is,
 38. fejezet – A traumatológia jogi és etikai vonatkozásai
• aki e következmények lehetőségét azért
nem látja előre, mert a tőle elvárható
figyelmet vagy körültekintést elmulaszt-
ja.
A gondatlanságnak ez a két alakzata ‒ a lux-
uria és a negligencia ‒ egyaránt előfordulhat,
de a gyakorlat azt mutatja, hogy a luxuria
előfordulása ritkább.
Gyakoribb bűnösségi forma a negligencia
(hanyagság), ilyenkor a „tőle elvárható” gon-
dosság és körültekintés elmulasztása miatt
következik be a károsodás. Itt a személyre
és az esetre konkretizálva azt a kérdést kell
eldönteni, hogy milyen figyelem és körül-
tekintés lett volna elvárható. Mivel a tőle
elvárhatóság szubjektív kategória, ennek kö-
vetkeztében egyedi, adott esetben egymás-
tól eltérő is lehet. Egy idősebb, tapasztaltabb
szakorvostól más és több várható el, mint
egy kezdő orvostól vagy egy baleset hely-
színén elsősegélyt nyújtó baleseti sebésztől,
mint egy elméleti szakembertől.
Nagyon fontos tudni azt is, hogy az or-
vosi tevékenységre az egyéni felelősség elve
érvényes, tehát ebből egyenesen következik
az is, hogy teambeavatkozás során szintén
az egyéni felelősség elve kell hogy érvénye-
süljön. Nem lehet közös felelősséget vállalni
egy műtét során elkövetett hibáért és az eb-
ből adódó károsodásért.
Orvosi Szakvélemény
A traumatológusnak mint kezelőorvosnak
elsődleges feladata a sérült beteg ellátása és
gyógykezelése. Mindezek mellett kötelessé-
ge (a 16/1969 EüK/EüM utasítás alapján),
hogy a hatóság (rendőrség, ügyészség, bí-
róság) felszólítására szakszerű tájékozta-
tást adjon az általa észlelt és kezelt sérült
sérüléseiről. Számos esetben a végleges
jogi elbírálás szempontjából a kezelőorvo-
259
si észlelés az egyedüli döntő adat, és az az
igazságügyi orvosszakértői vélemény alap-
Általános ismeretek
jául szolgálhat.
A gyakorló orvos azzal, hogy az álta-
la észlelt és kezelt sérültről látleletet vagy
orvosi bizonyítványt (ambuláns lap, záró-
jelentés) állít ki, még nem fejt ki szakértői
tevékenységet, ez csak akkor válik azzá, ha
a látleletet büntető vagy polgári eljárásban
felhasználják. Tekintettel arra, hogy a tes-
ti sérülések véleményezésére leggyakrab-
ban az orvosi látleletek alapján kerül sor, és
sokszor utólag, a gyógyulást követően, így
rendkívül fontos a sérült vizsgálatkori álla-
potának, a sérülés körülményeinek és ma-
gának az elszenvedett sérüléseknek a pontos
dokumentálása. A látlelet egységes formai
követelményeiről a 11/1972. (VI. 30.) EüM.
rendelet 26. §-a rendelkezik. Az űrlap kiál-
lítása mindig annak az orvosnak a felelős-
sége, aki a sérült személyt a kórházban, a
rendelőintézetben, a háziorvosi rendelőben
első ízben ellátta.
Látlelet
A látleletnek mindenekelőtt pontosan
kell tartalmaznia a vizsgálat helyét, idejét, a
vizsgált személy – okmányokkal ellenőrzött
– adatait, a kísérő nevét és címét, a vizsgálat
célját, és amennyiben hatóság kéri, annak
pontos megnevezését, a megkeresés számát
és keltét. Amennyiben a látlelet felvételét
magánszemély kéri, akkor fel kell tüntetni a
kérés okát, valamint azt is, hogy peres vagy
nem peres ügyben kívánja felhasználni.
Az ügy szempontjából lényeges előz-
ményi adatokat a sértett személy vagy kí-
sérője elmondása alapján kell rögzíteni,
mindenekelőtt a sérülés helyét, idejét (akár
percnyi pontossággal), a sérülés keletkezé-
sének módját, eszközét, az okozó személy-
(ek) nevét.
A vizsgálat eredményeinek leírása két
részből áll.
 260 I. rész – Általános ismeretek
• Az általános rész tartalmazza az általános
testi állapotra vonatkozó észleléseket az
elvégzett egyszerűbb belgyógyászati és
ideggyógyászati vizsgálatok alapján.
• A részletes részben kell rögzíteni a sérülé-
sek alakját, nagyságát, méreteit, hosszát,
szélességét cm-ben vagy mm-ben, pontos
elhelyezkedését fix anatómiai ponthoz
viszonyítva, a testtájék és a testoldal meg-
jelölésével, a sebzugok, a sebszélek, a seb-
alap, a seb környezetének (hámfosztás,
bevérzés) sajátosságait. Általános szabály,
hogy a talált elváltozásokat, észlelt tünete-
ket részletesen, pontosan és tényszerűen
kell rögzíteni, nem véleményt adva.
Rögzíteni kell a sérült ellátásának módját,
az alkalmazott terápiát, a járó- vagy fek-
vőbeteg-szakintézetbe utalását.
• A véleményi rész tartalmazza a diagnózi-
sokat, ill. a vizsgálatot kérő hatóság
(rendőrség, ügyészség, bíróság) kérdése-
ire adandó válaszokat.
Részben más megítélés alá tartoznak azok
az orvosi szakvélemények, melyek közvet-
lenül nem hatóságok (rendőrség, ügyész-
ség, bíróság), hanem más hivatalos szerv
– legtöbbször kezelőorvos (konzílium),
ritkán biztosító, munkahely stb. – kéré-
sére készülnek. Azért csak részben, mert
a szakvéleményben foglaltak a későbbiek
során ugyanúgy válhatnak igazságügyi
orvosszakértői vélemény alapjául, mint a
látleletek, és kerülhetnek felhasználásra
büntető és polgári peres eljárásokban. Ép-
pen ezért szerkezetét és tartalmát illetően
ugyanolyan szigorúak a feltételek, mint a
látleletek esetében.
*
A jelenleg érvényes törvények és rendeletek:
2012. évi C. törvény, a Büntető Törvény-
könyvről (Btk.)
1998. évi XIX. törvény a büntető eljárás-
ról (Be)
2013. évi V. törvény, a Polgári Törvény-
könyvről (Ptk.)
1952. évi III. törvény, a Polgári Perrend-
tartásról (Pp.)
2012. évi II. törvény a szabálysértésekről,
a szabálysértési eljárásokról
2004. évi CXL. törvény a közigazgatási
hatósági eljárás és szolgáltatás általános sza-
bályairól (Ket.)
1997. évi CLIV. törvény az egészségügy-
ről (Eü.Törv.)
2006. évi XCVII. törvény az egészség-
ügyben működő szakmai kamarákról
30/2007. (VI:2
2.) EüM rendelet az egészségügyi dolgo-
zók rendtartásáról

39. Fejezet
Ajánlatos jogi ismeretek a trauma-
tológiában – Az Egészségügyi
Intézmények kártérítési felelôssége
és a mûhibaperek összefüggése
kiss Miklós
A kártérítési felelősséget megalapozó jog-
szabályok
2014. március 15. napjával lépett életbe
az új Ptk. a 2013. évi V. törvény.
A hatályba lépésre vonatkozó jogszabályi
rendelkezésekből (Ptké.) következően még
hosszú ideig kell számítanunk arra, hogy
bizonyos korábban keletkezett kártérítési
jogviszonyokra a régi Ptk. szabályait kell
alkalmazni, míg a hatályba lépést követően
tanúsított károkozó magatartás esetén az új
törvény rendelkezései lesznek irányadóak.
Erre tekintettel szükséges és indokolt rövi-
den rögzíteni a régi Ptk. jogi megoldásait és
érinteni az új, 2014. március 15-én életbe lé-
pett jogszabályi rendelkezéseket.
A régi Ptk. szabályozása
A bírói gyakorlat a beteg és az egészségügyi
intézmény között létrejött – általában írásba
nem foglalt – szerződést a megbízási szerző-
dés szabályai szerint bírálja el, ugyanis ez a
szerződésfajta az, amely polgári jogi szem-
pontból az egészségügyi szolgáltatás jog-
viszonyának tartalmához a legközelebb áll.
1. fejezet – A sérültellátás története 261
Általános ismeretek
A (régi) Ptk. 474. § (1) bekezdése szerint
a megbízási szerződés alapján a megbízott
köteles a rábízott ügyet ellátni, mégpedig a
(2) bekezdésének megfelelően: a megbízó
utasításai szerint és érdekének megfelelően.
Ugyancsak a (régi) Ptk. 318. § (1) bekez-
dése szerint a szerződésszegésért való fele-
lősségre, valamint a kártérítés mértékére a
szerződésen kívül okozott károkért való fe-
lelősség szabályait kell alkalmazni azzal az
eltéréssel, hogy a kártérítés mérséklésének
– ha a jogszabály kivételt nem tesz – nincs
helye.
A leírtak alapján a szerződésszegéssel
okozott kár megtérítésére (tehát az orvosi
műhibák által okozott kártérítési igények
elbírálására), a kártérítésre a (régi) Ptk.
339–355. §-ai alkalmazandóak a hatályba
lépést megelőzően keletkezett jogviszo-
nyokra (39.1. box).
39.1. box
A gyakorlat szerint a károkozás ténye ön-
magában megalapozza a jogellenességet
és ennek alapján a kártérítési felelősséget.
 262 I. rész – Általános ismeretek
A (régi) Ptk. 339. § (1) bekezdése szerint
ugyanis, aki másnak jogellenesen kárt okoz,
köteles azt megtéríteni. Mentesül azonban a
felelősség alól, ha bizonyítja, hogy úgy járt
el, ahogy az az adott helyzetben általában
elvárható.
A (régi) Ptk. 342. § (2) bekezdése értelmé-
ben nem jár kártérítés, ha a kárt a károsult
beleegyezésével okozták, és a károkozás tár-
sadalmi érdeket nem sért vagy veszélyeztet.
Ennek megfelelően kizárja a kártéríté-
si igény érvényesítését, a kár megítélését
pl. a műtét elvégzéséhez adott hozzájáruló
nyilatkozat, ha az kellően egyéniesített és
minden szükséges részletre kiterjedő tájé-
koztatás után került megadásra, és a műtéti
beavatkozás valóban indokolt volt a tudo-
mány aktuális ismereteinek megfelelően.
Az elvárható eljárás vizsgálata az Eü. tör-
vény rendelkezései alapján
Az általában elvárhatóság vizsgálatánál a
többször módosított, Az egészségügyről szó-
ló 1997. évi CLIV. törvény rendelkezéseiből
kell kiindulni.
A törvény 3. §-a alapvető fontosságú fo-
galommeghatározásokat rögzít.
Ennek keretében:
• (e) pont: meghatározza az egészségügyi
szolgáltatás fogalmát,
• (g) pont: az egészségügyi intézmény
fogalmát,
• (i) pont: a sürgős szükség fogalmát,
• (j) pont: a veszélyeztető állapot fogalmát,
• (k) pont: a vizsgálat fogalmát,
• (l) pont: a beavatkozás fogalmát,
• (m) pont: az invazív beavatkozás fogal-
mát,
• (n) pont: az életmentő beavatkozás fogal-
mát,
• (o) pont: az életfenntartó beavatkozás
fogalmát,
• (p) pont: az egészségügyi dokumentáció
fogalmát
E definícióknak – más további fogalom-
meghatározásokkal együtt – különös jelen-
tősége van az orvosi műhibaperek elbírálá-
sa, megítélése tekintetében.
A törvény 2. címe a betegek jogait és kötele-
zettségeit részletezi.
Ezen belül a törvény 6. §-a szerint min-
den betegnek joga van sürgős szükség ese-
tén az életmentő, ill. a súlyos vagy maradan-
dó egészségkárosodás megelőzését biztosító
ellátáshoz, valamint fájdalmának csillapítá-
sához és szenvedéseinek csökkentéséhez.
A 7. §-a szerint minden betegnek joga
van – jogszabályban meghatározott keretek
között – az egészségi állapota által indokolt,
megfelelő folyamatosan hozzáférhető és az
egyenlő bánásmód követelményeinek meg-
felelő egészségügyi ellátáshoz.
A 7. § (2) bekezdése szerint megfelelő az
ellátás, ha azt az adott egészségügyi szolgál-
tatásra vonatkozó szakmai és etikai szabá-
lyok, illetve irányelvek megtartásával vég-
zik.
A törvény 8. §-a biztosítja a beteg számá-
ra az ellátását végző orvos megválasztásá-
nak jogát.
Mindezekből következik az, hogy figye-
lemmel a Pp. (Polgári Perrendtartás) 164.
§-ában foglalt rendelkezésre, mely szerint
„a per eldöntéséhez szükséges tényeket
általában annak a félnek kell bizonyítania,
akinek érdekében áll, hogy azokat a bíróság
valónak fogadja el”,
valamint ugyancsak figyelemmel a Ptk.
kárfelelősségének kimentési rendszerére,
a károsultnak kell bizonyítania a kár bekö-
vetkezését, valamint a károkozó magatartás
és a bekövetkezett kár közötti okozati össze-
függést, valamint a jogellenességet, míg
 39. fejezet – Ajánlatos jogi ismeretek a traumatológiában – Az Egészségügyi Intézmények kártérítési ...
az egészségügyi intézménynek kell azt bi-
zonyítania, hogy a beteg az egészségügyi tör-
vényben írtaknak megfelelő ellátását meg-
kapta és ez az ellátás megfelel a szakmai és
etikai szabályoknak, illetve irányelveknek.
Túlnyomórészt a bizonyítási eljárás tanúk
meghallgatása, orvosi dokumentumok be-
szerzése, valamint orvos szakértő igénybe-
vétele útján bonyolódik, hiszen a szakmai
szabályokra és azok betartására az orvos
szakértők tudnak egyértelműen nyilatkoz-
ni, a bíróság pedig olyan kérdések eldön-
téséhez, amelyek speciális szakmai ismere-
teket igényelnek, köteles szakértőt igénybe
venni.
E szabályokból következik, hogy külö-
nös jelentősége és fontossága van az egész-
ségügyi ellátásról készült dokumentációnak,
amelynek olyan terjedelműnek kell lennie,
hogy az a bizonyítási eljárás során kétséget
ne támasszon, és egyértelműen igazolja azo-
kat a tényeket és körülményeket, amelyek az
ellátás és így az igény elbírálása során fon-
tossággal bírnak.
A bírói gyakorlat, valamint az Eü. tv. 77. §
(3) bekezdésében meghatározott és 2007.
január 1. napjától hatályos rendelkezése
szerint „minden beteget – az ellátás igény-
bevételének jogcímére tekintet nélkül – az
ellátásában részt vevőktől elvárható gon-
dossággal, valamint a szakmai és etikai sza-
bályok, illetve irányelvek betartásával kell
ellátni”.
Ez a jogszabályi rendelkezés határozza
meg az orvosi műhibaperek kártérítési fele-
lősségének központi kérdését, nevezetesen
azt, hogy a jogszabály az orvosi felelősséget
kiemeli az általános felelősségi szintből, és
annál jelentősen magasabb, jelentősen igé-
nyesebb elvárhatósági minőséget határoz
meg.
263
Nem egyszerűen az általános elvárható-
ság elvét adja követelményként, hanem en-
Általános ismeretek
nél magasabb, „az ellátásban részt vevőktől
elvárható gondosság” szintjét mint fogalmat
vezeti be, amely jelenti a tudomány állásá-
nak megfelelő széles körű ismereteken és a
protokoll minden tekintetben való betartá-
sán alapuló orvosi ellátást, és amely felelős-
ségi szint az orvosi tevékenység felelősségé-
nek objektivizálódása irányába mutató jogi
gyakorlatot takar.
Érdekes és látszólagos ellentmondás, mi-
szerint a 2003. évi LXXXIV. tv. 28. § (3) be-
kezdés (a) pontja módosította az elvárható
gondossági szintet meghatározó Eü. tv. 77. §
(3) bekezdés szövegét, s ennek során a szö-
vegből kiemelte a „legnagyobb gondosság”
szóhasználatot, s ezzel azt a látszatot keltet-
te, hogy az orvosokra irányadó legnagyobb
gondossági követelményi szint csökkent,
ez a megközelítés azonban a gyakorlatban
nemhogy igazolódott volna, hanem – ki-
fejezetten ezzel ellentétesen – a felelősség
szigorodásával, az elvárási szintek növeke-
désével és a kimentési lehetőségek szűkíté-
sével találkozhatunk a bírói gyakorlatban.
Ennek megfelelően az Eü. tv. 77. § (3)
bekezdése alapján transzformált, általában
elvárható magatartás mértéke a gyógyító
orvosnál változatlanul a legnagyobb gon-
dosság és körültekintés.
Fontos kiemelni, hogy a műtéti kockázat
fogalmi körébe nem vonható az olyan orvo-
si tevékenység és magatartás, amely a jogi
megítélés szempontjából felróható maga-
tartásnak minősül (BH. 1991/7/275.).
A kárigényt érvényesíteni kívánó és a kár-
okozó kötelezettségei
Amint ezen kérdést már érintettük: a
kárt, a jogellenességét és az okozati össze-
függést az köteles bizonyítani, aki kárigényt
érvényesít. A felróhatóságot vélelmezni kell,
 264 I. rész – Általános ismeretek
a károkozó tartozik kimenteni magát, ami
azt jelenti, hogy amennyiben jogellenes
károkozás történt, úgy a károkozónak kell
bizonyítania azt, hogy minden tekintetben
a legnagyobb gondossággal, elvárható gon-
dossággal járt el mind a betegség felisme-
rése, gyógyítása, az orvosi beavatkozás kö-
vetkezményeinek elhárítása, utógondozása,
mind az orvosi tevékenységgel kapcsolatos
teljes körű tájékoztatás tekintetében.
Az alperes vétlenségét csak akkor tudja
bizonyítani, ha igazolja, hogy a vizsgálatok,
a kezelés, a műtéti beavatkozás során orvo-
sai a legnagyobb gondossággal és körülte-
kintéssel jártak el (BH. 1992/5/317.); (39.2.
box).
39.2. box
A műhibaperekben a bíróság döntéséhez
valamennyi kórtörténeti adat beszerzése
szükséges.
Vizsgálni kell, hogy az elvárható gondos-
ság és körültekintés mellett a legcélsze-
rűbb vizsgálatok elvégzése esetén mikor
lehetett volna a szövődményt felismer-
ni, ehhez képest kellő időben mindent
megtettek-e az orvosok a szövődmény
megszüntetéséhez. Vizsgálni kell, hogy
történt-e tévedés, közrejátszott-e ez a
gyógyulás elhúzódásában, vagy kellett-e
ennek a lehetőségével előre számolni, mit
tettek a megelőzésére vagy hatásának és
következményeinek időben való elhárítá-
sára (BH. 1987/1/14.).
Önmagában az a tény, hogy meghatá-
rozott betegségek kezelésére korszerűbb
eljárások is vannak, és ezeket már bizo-
nyos helyen, bizonyos egészségügyi intéz-
ményekben alkalmazzák, önmagában még
nem jelent műhibát, nem jelenti azt, hogy
az orvos ezáltal feltétlenül mulasztást köve-
tett volna el.
Más összefüggésben a bírói gyakorlat el-
várja a gyógyítást végző orvostól a kártérí-
tési felelősség vizsgálatának körében, hogy
adja indokát annak, hogy miért alkalmaz-
ta a nagyobb kockázattal járó gyógymódot
(PJD 107.).
Ugyanakkor egyértelmű és következetes
a bírói gyakorlat abban a kérdésben, hogy
nem minősülhet műtéti kockázatnak az
sem, ha az orvosi beavatkozás szövődmé-
nyét az idézte elő, hogy a műtéti beavatko-
zást nem megfelelő képzettségű és gyakor-
lati készséggel rendelkező orvos végezte.
A kártérítési igényt érvényesítő károsul-
tat terheli a bizonyítás arra nézve, hogy a
másik fél neki kárt okozott, illetőleg, hogy
a károkozó magatartás és a bekövetkezett
kár között az okozati összefüggés fennáll.
A felróhatóság vonatkozásában, mint emlí-
tésre került, a bizonyítási teher megfordul.
A felróhatóság vélelme fennáll, ezért a kár-
okozóra hárul a bizonyítási teher abban a
vonatkozásban, hogy a károkozás nem volt
felróható (PJD IX/111.).
Amennyiben a műtét során a műtéti szö-
vődmények (sérülések) fokozott veszélyével
kell számolni, kellően gondos eljárás mel-
lett elvárható, hogy a műtétet végző orvos
ezek felderítésére és következményeinek el-
hárítására különös figyelmet fordítson (BH.
1982/10.).
A Legfelsőbb Bíróság gyakorlata tehát
igen szűk körben és igen szigorú feltételek
mellett teszi lehetővé a kimentés lehetősé-
gét az orvosi beavatkozást végző károkozó
egészségügyi intézmény, illetőleg orvosok
számára.
Az intézmények felelőssége
Az orvosi tevékenységet túlnyomó több-
ségében olyan személyek gyakorolják, akik
 39. fejezet – Ajánlatos jogi ismeretek a traumatológiában – Az Egészségügyi Intézmények kártérítési ...
jelenleg közalkalmazotti jogviszonyban
vannak, így velük kapcsolatban az intéz-
mények felelőssége a (régi) Ptk. 348. §-án
alapul, hiszen a jogszabály szerint „ha alkal-
mazott a munkaviszonyával összefüggésben
harmadik személynek kárt okoz, jogszabály
eltérő rendelkezése hiányában a károsulttal
szemben a munkáltató felelős”.
Ennek megfelelően a munkáltató teljes
anyagi felelősséggel tartozik az alkalmazot-
tai által okozott károkért.
Az orvosi, egészségügyi ellátás elvárt szint-
jének változásai
A korábban hatályban volt 1972. évi II.
tv. 74-75. §-ához fűzött miniszteri indoko-
lás szerint:
„Az egészségügyi ellátás alapvető követel-
ménye, hogy az egészségügyi dolgozók mun-
kájukat magas fokú hivatástudattal, …., az
orvosi és gyógyszerészeti tudományok min-
denkori állásának megfelelően lássák el. A
javaslat ezt valamennyi egészségügyi dolgozó
kötelességeként mondja ki. Külön indoklásra
nem szoruló kötelességük, hogy feladataikat
a jogszabályok rendelkezéseinek megfelelően
teljesítsék. Az különösen is fontos, hogy az
orvos és a gyógyszerész olyan magatartást ta-
núsítson, amely biztosítja a hivatásukba ve-
tett bizalmat, hivatásuk erkölcsi tekintélyét,
és őket a hivatásuk folytatásához megkívánt
megbecsülésre és bizalomra méltóvá teszi.”
Az 1997. évi CLIV (154.) tv. 77. § (3) bekez-
dés értelmében az 1998. július 1. napjától
hatályos szövege szerint:
„Minden beteget – az ellátás igénybevé-
telének jogcímére tekintet nélkül – az ellá-
tásban részt vevőktől elvárható legnagyobb
gondossággal, valamint a szakmai és etikai
szabályok, illetve irányelvek betartásával kell
ellátni.”
265
A 2003. évi LXXXIV tv. 28. § (3) bek. (a)
pontja által módosított szöveg:
Általános ismeretek
„Minden beteget – az ellátás igénybevéte-
lének jogcímére tekintet nélkül – az ellátás-
ban részt vevőktől elvárható gondossággal,
valamint a szakmai és etikai szabályok, illet-
ve irányelvek betartásával kell ellátni.”
A változás csupán egyetlen szó kiemelése, ne-
vezetesen a „legnagyobb” gondossági követel-
mény „elvárható” gondossággá módosult.
A fentiekben már kifejtettek szerint a szó-
használatban jelentkező változás a bírói
gyakorlatban semmiféle enyhébb megítélést
nem hozott magával, sőt határozottan meg-
állapítható, hogy a felelősség a kimentés le-
hetőségének szűkítése, az orvosi felelősség
objektivizálódása irányába hat.
Az új Ptk. lényeges
változtatásai
A fentiekben már hivatkozott 2014. március
15. napjával életbe lépett új Ptk. (2013. évi V.
tv.) a kártérítési felelősség szabályozása kö-
rében több ponton igen lényeges változtatá-
sokat vezet be.
A legjelentősebb változás a szerződésen
kívüli (deliktuális) károkozásért és a szerző-
désszegéssel (kontraktuális) okozott károkért
való felelősség egymástól való elválasztása, a
két felelősségi forma egymástól független sza-
bályozása.
A különválasztás lényege abban áll, hogy
míg a szerződésszegésért való felelősség
esetén az új törvény szakít a régi Ptk. fel-
róhatóság alapú felelősségi rendszerével,
addig a szerződésen kívül okozott károkért
való felelősség továbbra is a károkozó felró-
hatóságán alapul.
 266 I. rész – Általános ismeretek
A kontraktuális felelősség két ponton tér
el a deliktuálistól: a szigorú kimentés (6:142.
§) és a megtérítendő károk köre (6:143. §)
vonatkozásában.
Ezen kívül viszont a 6:144. §-ban írt uta-
ló szabállyal az új Ptk. is megtartja a kárté-
rítési felelősség jogi egységét, mert az abban
írtak szerint a kontraktuális felelősségre is
alkalmazni rendeli a deliktuális felelősség
szabályait.
 1. fejezet – A sérültellátás története 267

II. rész

Részletes traumatológia
40. A maxillofacialis régió sérülései (Redl Pál)
41. Craniocerebralis sérülések (BognáR lászló, Mikó lászló)
42. A gerinc és a gerincvelő sérülései (Fekete taMás FülöP, Jeszenszky dezső János, MolnáR levente)
43. A medence törései, a medencetörések társsérülései. Acetabulumtörések (vaRga zsigMond)
44. Fedett és áthatoló mellkasi sérülések (szentkeReszty zsolt)
45. Fedett és áthatoló hasi sérülések (lukács géza)
46. Az urogenitalis szervek sérülései (vaRga attila)
47. A clavicula és a scapula törései (uRBán FeRenc)
48. Vállficam (uRBán FeRenc)
49. A karcsont felső és középső harmadának törései (uRBán FeRenc)
50. A könyök sérülései (Fekete káRoly)
51. Alkartörés (tuRchányi Béla)
52. A radius distalis végének sérülései (ács géza)
53. A kéztőcsontok sérülései (MolnáR lászló)
54. A kéz csontsérülései (MolnáR lászló)
55. Traumás csípőficam (vaRga zsigMond)
56. Csípőtáji törések (Fekete káRoly, néMeth áRPád)
57. Femurdiaphysis törés (Balázs JózseF)
58. Térdtáji sérülések, haemarthros (tuRchányi Béla)
59. Lábszártörés (Fekete káRoly)
60. Bokatörések (ács géza)
61. A lábtőcsontok és a láb törései (uRBán FeRenc)
268 II. rész – Részletes traumatológia
 1. fejezet – A sérültellátás története 269

40. fejezet
A maxillofacialis régió sérülései
Redl Pál

A sérülések gyakorisága, agykoponya sérülésével járnak, ill. poly­

traumatisatio részeként kerülnek felisme­
diagnosztikája

Részletes traumatológia
résre. A csontsérülések együtt járhatnak
a környező szövetek (pl. az arc lágyrészei,
Gyakoriság idegek, könnyelvezető rendszer, szem, ko­
A maxillofacialis régiót ért sérülések, ponyabasis, agyállomány, fül, hallójárat
amelyek az ismert etiológiai tényezők – erő­ stb.) károsodásával is.
szakos, közlekedési, sport, ipari, lövési stb.
behatások – következtében alakulhatnak Anatómia
ki, az arcot alkotó struktúrák funkcionális Az arckoponya legfontosabb jellemzői:
és esztétikai károsodásához vezethetnek. vékony csontok, légtartó üregekkel, lágy­
A sérülések teljes gyógyításának, ill. a ma­ részek, jó vérellátással. Fontos tényező a
radványtünetek minimalizálásának alapfel­ fogazat, amelynek állapota előnyösen vagy
tétele a megfelelő időben végzett korszerű hátrányosan befolyásolhatja a sérülések
sérültellátás. gyógyhajlamát.
A sérülések etiológiai faktorok szerinti
megoszlása függ az adott terület társadal­
mi jellegzetességeitől, az esetlegesen zajló
háborús eseményektől, a technológiai fejlő­
déstől (légzsákok megjelenése az autókban,
a védőeszközök fegyelmezettebb használata
stb.), a közlekedési szabályok változásától és
számos egyéb tényezőtől. Általánosságban
megállapítható, hogy a sérülések fő tömegét
a férfi népesség szenvedi el, és ezen belül is
az arckoponya sérülései 20–30 éves életkor­
ban a leggyakoribbak. A törések általában
kettős vagy többszörös sérülések. Az állkap­
cson és a járomcsonton elsősorban vereke­
dés következtében keletkeznek törések. Az 40.1. ábra. Az állkapocs részei
arcközépre és mindkét állcsontra kiterjedő fogmedernyúlvány: processus alveolaris; állka-
sérülések általában nagyobb komplex erő­ pocstest: corpus mandibulae; állkapocsszöglet:
behatások következtében – autóbalesetek, angulus mandibulae; felhágó ág: ramus mandibu-
robbanások, különlegesen erőszakos cse­ lae; izomnyúlvány: processus muscularis; ízületi
lekmények – alakulnak ki és nem ritkán az nyúlvány: processus articularis
 270 II. rész – Részletes traumatológia

Traumatológiai szempontból az arcko­ • Intraoralis vizsgálat. Nézzük a nyálka­

ponya sérüléseit két nagy csoportra:
• állkapocs,
• arcközép
osztjuk (40.1., 40.2. ábra).
Diagnosztika
Az arckoponya sérüléseinek felismeré­
séhez minden esetben rendkívül fontos az
előzményi adatok, a fizikális vizsgálat és a
képalkotó eljárások adatainak összevetése.
hártyákat, a fogazatot, a fogsorzáródást
és a csontkontúrokat.
Képalkotó eljárások
Röntgenfelvételek (anteroposterior, oldal­
irányú, ferde mandibulafelvétel, ill. occipi­
tomentalis beállítással).

Vizsgálómódszerek
Fizikális vizsgálat
• Extraoralis vizsgálat. A bőr állapotát, a
mozgató­érző funkciókat, a szemmozgá­
sokat és a csontkontúrok állapotát ellen­
őrizzük. 40.3. ábra. Mandibula OPT-képe

40.2. ábra. Az arcközép csontjai az erôvonalrendszerrel

orrcsont: os nasale; maxilla: felsô állcsont; szájpadcsont: os palatum; járomcsont: os zygomaticum;
könnycsont: os lacrimale; rostacsont: os ethmoidale

40.4. ábra. Panfacialis törés 3D CT-képe
Szükség szerint ortopántomográfiás
(OPT), ismertebb nevén panorámafelvételt
vagy komputer-tomográfiás vizsgálatot (CT,
ConBeamCT) kérünk (40.3., 40.4. ábra).
Az arckoponya-sérülések
típusai és kezelésük
Fogsérülések
Az arcot ért erőhatások gyakran járnak a
fogak és a fogmedernyúlvány sérüléseivel,
amelyek gyakran szükségessé tehetnek fog­
orvosi beavatkozásokat is.
• Koronasérülés. A rágóél­ és fogbélsérü­
léssel járó koronasérülések a kialakuló
érzékenység miatt mielőbbi fogorvosi
ellátást igényelnek.
• Gyökértörés. Általában a fogak és a gyö­
kérrészletek eltávolítása válik szükséges­
sé. A letört koronadarabokat az aspiráció
veszélye miatt el kell távolítani a száj­
üregből.
• A fog luxatiója Ezen esetekben sikeres
replantáció végezhető.
40. fejezet – A maxillofacialis régió sérülései 271
Állkapocstörések
Az állkapocs a tér több irányában gör­
bült, két ponton a koponyához támaszkodó,
vékony, lapos, fogakat hordozó, a rágást ak­
tívan magvalósító, kevés lágyrésszel fedett
csont.
Az állkapocs töréseit több szempont alap-
ján csoportosíthatjuk.
• A környezethez való viszony szerint
– Egyszerű törések bőr­ és nyálkahár­
tya­sérülések nélkül.
Részletes traumatológia
– Darabos törések, amelyek kommuni­
kálnak a környezettel a lágyrészeken
vagy a periodontiumon keresztül.
• Törési típus szerint
– Inkomplett törések, infrakciók, repe­
dések
– Zöldgally­, subperiostealis törések
(gyermekkorban)
– Komplett törések
– Darabos törések
– Patológiás törések
• Az állkapocs fogazati állapota alapján
– Megfelelően fogazott állkapocs. – A
teljes fogazat lehetővé teszi az occlusio
beállítását és mandibulomaxillaris fi­
xáció (MMF) alkalmazását.
– Fogatlan vagy elégtelenül fogazott áll­
kapocs. – Az occlusio nem állítható
be, MMF nem lehetséges, műtéti tö­
réskezelésre lesz szükség.
– Tej­ vagy vegyes fogazat. – Gyermek
töréskezelésénél az MMF nem lehet­
séges részben a fogak formája, részben
az együttműködési nehézségek miatt.
Az osteosynthesisek esetében figye­
lembe kell venni a maradó fog csírá­
kat, csak vékony lemezek, monokorti­
kális csavarok alkalmazása jön szóba.
• A törés helye szerint
– A szemfogak közti tájék (symphysis)
törése.
– A szemfogtájék törése. – Általában
verekedés következménye és rendsze­
 272 II. rész – Részletes traumatológia
rint ellenoldali angulustáji vagy ízületi
nyúlvány töréssel jár együtt.
– A szemfog és az állkapocsszöglet (an­
gulus) közti terület törése. – Az áll­
csúcsot ért ütés következtében rend­
szerint két oldalon keletkezik.
– Az állkapocsszöglet­tájék törése. – A
mandibulatestet oldalról ért ütés kö­
vetkezménye, gyakran ellenoldali
szemfogtáji törés is bekövetkezik.
– A felhágó ág törése. – A vastag izom­
párna védőhatása miatt viszonylag rit­
ka törés.
– Az ízületi nyúlvány törése. – Lehet
intracapsularis és extracapsularis. El­
sősorban az állcsúcstájékot ért ütések
hatására, és többnyire mindkét oldalt
érinti.
– Az izomnyúlvány törései. – Rendkívül
ritka, az izomnyúlvány védett helyzete
miatt.
Állkapocstörések tünetei. Fájdalom, szim­
metrikus vagy aszimmetrikus arcduzzanat,
bevérzések, vérzés intra­ vagy extraorali­
san, hypaesthesia, paraesthesia, az állka­
pocs mozgásának nehezítettsége, megválto­
zott fogsorzáródás.
A töréskezelés módjai
Lehet konzervatív és operatív.
Konzervatív töréskezelés
Mandibulomaxillaris fixatio (MMF). Az
alsó és a felső állcsontokban levő fogakra
vékony dróttal fémsíneket rögzítünk. A fog­
sorok normoocclusiós helyzetét beállítjuk,
és a két állcsontot összekötő drótligatúrák­
kal érjük el a törésgyógyulásig szükséges
rögzítést. A kezelés hátránya, hogy jelen­
tősen megnehezíti a beteg táplálkozását, a
szájhigiéné kivitelezését. Jelentős fogyással
járhat. Bizonyos betegségek – epilepsia, dia-
betes, erős köhögéssel járó állapotok – ese-
tében kontraindikált. Társsérülések miatt,
tartósan intenzív ápolásra szoruló betegek
esetében sem alkalmazható.
Műtéti töréskezelés
Az operatív kezelés indikációi:
– Elégtelen fogazat
– Fogív mögötti törések
– Nagy elmozdulással járó törések
– Darabos törések
– Hiánytörések
– Eszméletvesztéssel járó betegségek
(pl. epilepsia, köhögési rohamokkal,
hányással stb. járó kórképek)
A műtéti kezelés módjai
– Drótvarratos osteosynthesis. Ma már
nem alkalmazzuk.
– Lemezes osteosynthesis. 0,5–2 mm­ig
terjedő vastagságú, titán alapanya­
gú, könnyen formálható lemezeket és
mono­ vagy bikortikális csavarokat
használunk. Számos hazai és külfüldi
gyártmány áll rendelkezésre.
A feltárás módja
– Extraoralis. A feltárás lehet extraora­
lis, amikor a törvégeket vagy a sérü­
lés okozta seben át, vagy bőrmetszés
segítségével tárják fel, és így végzik el
az osteosynthesist. Hátránya a látható
heg és a mandibula basisánál az arc­
idegág sérülésének lehetősége. Ext­
raoralis feltárásra az ízületi nyúlvány
és a fejecs töréseinek kezelésekor van
szükség, bár megfelelő eszközpark és
gyakorlat birtokában a beavatkozás a
száj felől is elvégezhető.
– Intraoralis. Ilyenkor az állkapocs fel­
tárását a szájüreg felől végzik. Az áll­
csontok erővonalrendszereinek is­
meretében pozicionálják a rögzítő
lemezeket. Előnye, hogy a műtét nem
okoz látható külső heget, ill. nem ve­
szélyeztet fontos idegi struktúrákat.

Kezelés a sérüléstípusok szerint
• A szemfogak közti tájék (symphysis) töré-
se. Nyíróerők érvényesülnek. A rögzítés­
hez általában két, a töréstelepre merőle­
gesen felhelyezett lemezre van szükség.
A mandibulatest törései általában intra­
oralis behatolásból jól elláthatóak.
• A szemfogtájék törése. Intraoralis feltá­
rásból jól ellátható, hasonlóan a symphy­
sistáj töréseihez.
• A szemfog és az állkapocsszöglet (angu-
lus) közti terület törése. Intraoralisan
ellátható, azonban többszörös darabos
törés esetében külső feltárás is szüksé­
gessé válhat.
• Az állkapocsszöglet-tájék törése. A gerinc­
élre helyezett lemezekkel a törés jól rög­
zíthető, az izomerők is az interfragmen­
talis kompresszió irányában hatnak
(40.5. ábra).
• A felhágó ág törése. Általában intraoralis
feltárásból a műtét elvégezhető.
Dislocatio nélküli esetekben, teljes foga­
zatú betegeknél rövidebb időtartamú
MMF is szóba jön.
40.5. ábra. Intraoralis mandibula-osteosynthesis
40. fejezet – A maxillofacialis régió sérülései 273
• Az ízületi nyúlvány törése
– Intracapsularis. Az intracapsularis tö­
rések esetében, ha a mandibula moz­
gásai nem akadályozottak, akkor
funkcionális kezelést alkalmazunk, az
ankylosis megelőzésére.
– Extracapsularis. A magas, 30º tengely­
eltérésnél kisebb eltérésű, összecsú­
szás nélküli ízületi nyúlvány törések
esetében elegendő az MMF alkalma­
zása. Egyébként az extracapsularis tö­
Részletes traumatológia
réseket külső feltárásból, fémlemezzel
rögzítjük, hogy a felhágó ág hosszát
megőrizzük.
• Az izomnyúlvány törése. Rendkívül ritka,
az izomnyúlvány védett helyzete miatt.
Általában járomívtörés mellett fedezzük
fel, többnyire teendőt nem igényel.
• Az állkapocsízület zúzódásai. Radiológia
vizsgálattal eltérés nem látható.
Borogatás, fájdalomcsillapítás, folyékony
pépes étrend javasolható néhány napig.
• Az állkapocsízület ficama. Nyitott száj mel­
lett az állkapocs rugalmas rögzítettsége
észlelhető. A fejecs általában az ízületi
domb előtt helyezkedik el. Műfogás segít­
ségével általában könnyen reponálható,
majd néhány napra rögzítőkötés szükséges.
Arcközéptörések
Az arcközép a koponyának az a része,
amely az agykoponyától a rágósíkig ter­
jed. Jellemzője a légtartó üregeket, foga­
kat tartalmazó csontozat, amelyet vékony
lágyrészek fednek. Az arc esztétikájának
szempontjából az arcközép kiemelkedő je­
lentőségű.
Arcközéptörési típusok
1. Occlusiót nem befolyásoló törések
• Izolált orrcsonttörés. Gyakran előfordu­
ló, könnyen felismerhető tünetekkel
járó sérülés: deformitás, orrvérzés.
274 II. rész – Részletes traumatológia
• Izolált orbitatörés tünetei (40.1. box)
(blow-out törés; 40.6. ábra). CT nélkül
nehezen igazolható sérülés.
Amennyiben felismerése és ellátása
elmarad, a peribulbaris szövetek hege­
sedése miatt enophthalmus és kettős
látás alakulhat ki maradványtünetként.
Terápiája a peribulbaris szövetek repo­
sitiója és az orbitaalap rekonstrukciója.
40.1. box
Szemet ért traumát követően kialakult
orrvérzés, kettős látás, utalhat rá. Klini­
kai hátterében az orbitaalap és az arcüreg
közötti vékony csontlemez törése és a
szem körüli zsírszövetnek és izomzatnak
a sinusba csúszása, becsípődése áll.
2. Occlusiót befolyásoló törések
• Járomcsonttörés. A pofagumó törése
minden esetben érinti az arcüreget és
az orbitát. A környező lágyrészek
gyors duzzanata, bevérzése miatt
könnyen elfedődik, és nemritkán a
lágyrészek gyógyulását követően
kerül felismerésre az arcdeformitás.
Primer ellátása percutan repositio
vagy feltárásból osteosynthesis.
• Járomívtörés. Jellegzetes „V” alakban
beroppant törés a járomíven, amely
olykor a mandibula mozgásait is kor­
látozhatja.
• Naso-orbito-ethmoidalis törések.
Klinikai jelentősége abban áll, hogy
ebben a térben találkozik az orrüreg,
az elülső koponyaüreg és a szemüreg.
Tünetei: vérzés, deformitás, telecan­
thus (normális pupillatávolság mellett
a belső szemzugtávolság nagyobb),
liquorrhoea. Amennyiben nem látják
el, jellegzetes, nehezen korrigálható
deformitás marad vissza, amelynek fő
tünete a telecanthus és a nyeregorr.
• Fogmedernyúlvány törés. A fogmeder­
nyúlvány letörése a benne elhelyezke­
dő fogakkal. Jellegzetesen ellenkező
oldali nyitott harapás uralja a képet.
• Le Fort I. törés. Az orralapok és az arc­
üreg basisának szintjében törik le
horizontálisan a szájpad.
40.6. ábra. Blow-out
törés keletkezési
mechanizmusa

• Le Fort II. törés. A szájpad az orrgyök­
kel együtt piramis alakban törik. A
járomcsontok a helyükön maradnak.
• Le Fort III. törés. A teljes arckoponya
leválik az agykoponyáról. Jellegzetesen
külön mozgatható az arckoponya
(40.7. ábra).
Arcközéptörések leggyakoribb tünetei (40.2.
box)
40.2. box
Lépcsőképződés az orbitaperemeken,
occlusiós eltérés. Az arcközéptörések ál­
talában kiterjedt, az arcra, a szem körü­
li területre lokalizálódó bevérzésekkel,
40. fejezet – A maxillofacialis régió sérülései 275
duzzanatokkal járnak. A n. trigeminus
ágak mentén paraesthesia. Az arcüreg,
orrüreg érintettsége miatt vérzések az
orrból, a szájból. Liquorrhoea. Az arc­
közép dislokálódhat, lezárhatja az orr­
garatot, a nyelvgyökre süllyedhet, ilyen
esetekben légzési nehezítettség is kiala­
kulhat.
Diagnosztika
Részletes traumatológia
Fizikális vizsgálat után radiológiai vizsgá-
latok:
– a­p röntgenfelvétel
– oldalirányú röntgenfelvétel
– mentooccipitalis röntgenfelvétel
– CT, melyet célszerű a teljes agy­ és
arckoponyára kiterjeszteni a fejet ért
trauma miatt
Kezelés. A törések gyors rög­
zülési tendenciát mutatnak,
ezért a műtétet lehetőség
szerint egy héten belül el
kell végezni. A fogmeder­
nyúlvány izolált törésekor a
letört, kilazult fogak, devita­
lizált csontszilánkok eltávo­
lítása, a csontok lágyrésszel
fedése, a fogak sínezése, ill. a
fogmedernyúlvány rögzítése.
A haránttöréseknél a meg­
felelő pozíciókban végzett
intra­ vagy extraoralis feltá­
rásokból repositiót követően
osteosynthesiseket végzünk
(40.8. ábra).
40.7. ábra. Le Fort-törések típu-
sos lefutása
 276 II. rész – Részletes traumatológia

Az állkapocs és arcközép együttes töréseinél

(panfacialis) mindig előbb a mandibulatö­
réseket kell ellátni, majd ezt követően cra­
niocaudalis irányban és lateralról medialis
irányban haladva az arcközéptöréseket úgy,
hogy az occlusiót gondosan beállítjuk (40.9.
ábra).

40.8. ábra. Osteosynthesis-lehetôségek speciális

lemezekkel

40.9. ábra. Panfacialis törés ellátásának sémája


41. fejezet
Craniocerebralis sérülések
BognáR lászló, Mikó lászló
Magyarországon 100 ezer lakosra éven­
te mintegy 2000 koponyasérülés jut. Ezek
70%­a enyhe, 20%­a közepes és 10%­a sú­
lyos kategóriába tartozik. A súlyos kopo­
nyasérültek mortalitása 45%­ra tehető.
A koponyasérültek 50%­ában más szerv,
szervrendszer sérülése is jelentkezik, ill. a
polytraumatizált betegek 80%­ában való­
színű koponyasérülés is. A baleseti halá­
lozáson belül a craniocerebralis sérülések
felelősek a halálesetek 50‒66%­áért. A má­
sodlagosan súlyossá váló sérültek halálozá­
sa 33%.
A koponya-agy sérülések
jellemzôi
A koponya-agy sérültek súlyossági osztá-
lyozása
A betegek osztályozása lehetőséget ad a
súlyosság felmérésére, a diagnosztikai, ill.
terápiás teendők eldöntésére, a prognózis
felállítására, a kezelési módszerek hasznos­
ságának megítélésére. A tudatállapot és a
neurológiai deficit meghatározására a Glas-
gow Coma Scale (GCS) a legelterjedtebb
osztályozási forma (lásd a 7. Sérülések sú­
lyosságának megítélése pontrendszerekkel
című fejezetet). A GCS szerinti beosztást a
baleset helyszínén, az egészségügyi intéz­
ménybe való felvételkor és a beteg kezelése
során, az állapotkövetésre egyaránt java­
1. fejezet – A sérültellátás története 277
solt végezni. Az első 24 órában gyakori a
Részletes traumatológia
progresszió, a beteg súlyosabb kategóriába
kerülhet, ezáltal diagnosztikai és terápiás
beavatkozások válhatnak szükségessé. Meg­
különböztetünk enyhe (GCS 14­15) köze­
pes (GCS 9­13) és súlyos ( GCS 3­8) kopo­
nya­agy sérülést.
Enyhe koponyasérült. E csoportba azok
a tünetmentes, legfeljebb fejfájásra, szédü­
lésre panaszkodó sérültek tartoznak, akik­
nél hiányoznak a közepes, magas súlyossági
fokú csoportban felsorolt jellemzők.
Közepes súlyosságú sérült. E sérültek cso­
portjába tartoznak azok, akiknek eszmélet­
vesztésük volt, progresszív fejfájás és/vagy
zavartság, nyugtalanság jelentkezik, vagy
alkohol­ vagy drogintoxikáció észlelhető,
epilepsiás rosszullétük volt, anamnézisük
megbízhatatlan. A kétévesnél fiatalabb vagy
70 évesnél idősebb kor, az ismételt hányás,
a poszttraumás amnesia, a koponyaalapi
törés fizikális jelei, a többszörösen ismé­
telt trauma, az áthatoló koponyasérülés, az
impressiós koponyatörés, a bántalmazott
gyermek szindróma, nagy subgalealis vér­
zés, duzzadás, antikoagulált beteg, coagulo­
pathia, ismeretlen eredetű/korú fokális tü­
netek, valamint a változó korú, többszörös
sérülés és a koponyatörés röntgenjelei is ide
sorolandók.
Súlyos koponyasérülés. Súlyos sérülésnél
hipnoid tudatzavar (somnolentia, sopor,
coma), neurológiai kórjelek (anisocoria,
durva végtaggyengeség, status epilepticus,
 278 II. rész – Részletes traumatológia

decerebratiós mozgások) jelennek meg. Tu­
datzavaruk progresszív. Penetráló koponya­
sérülés vagy impressiós koponyatörés és/
vagy súlyos maxillofacialis sérülés esetei,
vagy ha a baleset mechanizmusa, a külsérel­
mi nyomok egyértelműen felvetik intracra­
nialis sérülés lehetőségét, a beteget szintén a
súlyos kategóriába tartozóként kell kezelni.
Patofiziológia
A sérülés mértékét a primer mechanikus
károsodás mellett az azt követő patofizioló­
giai folyamatok következményeként kialaku­
ló szekunder elváltozások határozzák meg.
A trauma pillanatában kialakuló károsító
hatás következménye lehet enyhe (pl. com­
motio) vagy súlyos (pl. contusio). Alapvető
különbség van a diffúz és a fokális károso­
dások között. A koponyatrauma hatásá­
ra kialakuló primer axonalis elváltozások
összességét nevezzük diffúz axonalis káro-
sodásnak. Az egész állományra kiterjedve,
az ép axonok között elszórtan figyelhetők
meg. Ez a károsodás felelős 50%­ban a tar­
tós tudatzavarért, ill. 35%­ban a nem tér­
foglaló jellegű agysérülések mellett kialaku­
ló mortalitásért. A szekunder károsodások
akkor is bekövetkezhetnek, ha az eredeti
sérülés enyhének látszott. A sérülés az agyi
anyagcsere és hemodinamika befolyásolása
mellett hatással van az egész szervezetre. A
súlyos koponyasérültek prehospitális ellá­

41.1. táblázat. Az agyoedema típusai és jellemzőik

Agyoedematípus
Jellemzők
vasogen cytotoxicus ozmotikus hidrosztatikus interstitialis
ozmotikus
Elsődleges vér–agy gát anyagcsere- transzkapilláris akut
gradiens
esemény sérülés károsodás nyomás ↑ liquornyomás ↑
változás
Pato- plazmaultra- Na+-K+-pumpa kamrai liquor-
plazma-K+ ↑ vasodilatatio
fiziológia filtrátum E-ben sérülés diapedesis
E, majd I I, Fh I+E E E
Lokalizáció
Fh, Sz Sz Fh, Sz Fh Fh
H2O, Na+- H2O, Na+-
tartalmú tartalmú folya-
Összetétel H2O, Na+, PP folyadék az H2O, K+ ↓ dék az endothel H2O
astrocytava- pinocitotikus
kuólumokban vakuólumaiban
Vér–agy
+ – – – –
gát sérülés
Liquor-
– – ↑ – ↑
termelődés
tumor, korai ischaemia,
gyulladás, trauma, vízmérgezés*, akut artériás akut hydro-
Kórképek
késői ischaemia, Reye-szindróma, SIADH hypertensio cephalus
trauma intoxicatio
Rövidítések – I: intracelluláris tér; E: extracelluláris tér; Fh: fehérállomány; Sz: szürkeállomány;
PP: plazmafehérje; SIADH: inadekvát ADH-szekréciós szindróma
Nagy mennyiségű hipozmotikus folyadék infundálása is létrehozhatja
*

tása során észlelt hypoxaemia vagy hypo­
tensio szignifikánsan rontja a kimenetelt.
A trauma következtében kialakuló cellulá­
ris hypoxia, az anaerob glikolízis acidosist
eredményez, amely mellett csökken az agyi
vérátáramlás, ill. összeomolhat a cerebro­
vascularis autoreguláció. Az extravascularis
folyadék volumenének expanziója követ­
keztében egy órán belül a vér‒agy gát káro­
sodása miatt vasogen agyoedema alakul ki.
Órák múlva megjelenik a cytotoxicus, int­
racelluláris oedema is. Az agy volumenre­
gulációjának károsodását a szervezet só­ és
vízháztartásának felborulása követheti (dia­
betes insipidus, a nátriumháztartás zavara).
A katekolaminok felszabadulása mellett
myocardialis károsodás, arrhythmia, neu­
rogen pulmonalis oedema és disseminált
intravascularis coagulopathia (DIC) is ki­
alakulhat. Az agyoedematípusokat és jel­
lemzőiket a 41.1. táblázatban mutatjuk be.
Feloszthatjuk a koponya­agy sérüléseket
zárt és nyílt sérülésekre. A zárt sérülések
közé soroljuk az agyzúzódást és a koponya­
űri vérzéseket. További felosztás lehet a kö­
rülírt (fokális) károsodás, a diffúz axonalis
károsodás, a társult hypoxia/ischaemia, a
diffúz microvascularis károsodás az autore­
guláció zavarával.
A nyílt sérülések közé soroljuk azokat
az elváltozásokat, amikor az erőbehatás a
koponyacsont darabos törésével, követ­
kezményes agyburok­ és agysérüléssel jár.
Ide tartoznak a szúrás vagy a lövés okozta
traumák, a koponyabasis törése agyburok­
sérüléssel, következményes liquorsipollyal,
intracranialis levegő megjelenésével.
A sérült elsô ellátása
Neurotraumatológiai ellátás
Célja, hogy a trauma pillanatában el­
szenvedett irreverzibilis agysérülés keze­
41. fejezet – Craniocerebralis sérülések 279
lésén kívül lehetőleg minden későbbi agy­
károsodást megelőzzünk, ill. elhárítsunk, és
a beteget a lehető legjobban készítsük elő a
rehabilitációra.
Prehospitális ellátás
A prehospitális ellátás feladata a vitá­
lis funkciók gyors értékelése és biztosítása
(41.2. táblázat). A helyszíni endotrachealis
intubatio csökkenti a halálozási kockázatot.
Indikációi a következők: GCS < 9, légúti vé­
Részletes traumatológia
dekező reflexek elvesztése, ismételt görcs­
rohamok, spontán hypo­, hyperventilatio
vagy szabálytalan légzés, hypoxia, PaO2 < 60
Hgmm, O2­szaturáció < 90%, hypo­, hyper­
capnia, lélegeztetést igénylő társsérülés.
A sikeres resuscitatio minden további
beavatkozás előfeltétele. A sebellátás a hely­
színen csak arra redukálódik, hogy a fejbőr
esetleges artériás vérzését el kell állítani. A
cardiovascularis állapot megítélésekor tud­
nunk kell, hogy izolált koponyasérülés ese­
41.2. táblázat. A vitális funkciók gyors értékelése
és az első teendők
Vitális funkciók értékelése
A: átjárhatóak, szabadok-e a légutak
B: a légzés vizsgálata, ill. biztosítása, oxi-
génterápia
C: a keringés megítélése
D: a neurológiai deficit felmérése (GCS + pupil-
lák)
E: „expozíció”: a beteg levetkőztetése a
további vizsgálathoz
Első teendők
• Endotrachealis intubatio – a nyaki gerinc
védelme
• A feszülő pneumothorax megoldása, a ven-
tiláció biztosítása a hypoxia és a hypercap-
nia elkerülése érdekében
• Az artériás hypotensio elkerülése, ill. gyors
rendezése, a hypovolaemia elkerülése: a
külső vérzés megfékezése
 280 II. rész – Részletes traumatológia
tén a betegen vérzéses shock nem szokott
kialakulni, ezért ilyen tünetek (sápadt bőr,
alacsony vérnyomás, szapora pulzus) ext­
racranialis társult sérülésre (mellkas, has,
végtagok) utalnak. Kivétel lehet a sérült cse­
csemő, akinek epiduralis vagy subgalealis
vérzése olyan tömeges lehet, hogy vérzéses
shock képe alakulhat ki.
A hypertoniás sóinfúzió – kolloiddal ki­
egészítve vagy anélkül – emeli a vérnyomást
és csökkenti az intracranialis nyomást (ICP).
A mentőorvos feladata a kórházba szállítás
után a következő információk megadása:
• A baleset helye, ideje, körülményei
• Eszméletvesztés volt­e, és mennyi ideig
tartott
• A pupillák reakciója milyen volt
• Egyéb súlyos neurológiai tünetet, pl.
bénulást észlelt­e
• A szállítás alatt változott­e a beteg álla­
pota (tudat, pupilla, bénulás, epilepsiás
roham, hányás)
• A sérült kapott­e gyógyszert
A klinikai kezelés a vitális funkciók rende­
zésével, ill. stabilizálásával kezdődik.
A sérültek vizsgálata,
diagnosztika
A koponyasérült neurológiai
vizsgálata
Látszólag enyhe koponyasérülés után is
kialakulhat súlyos szövődmény, ezért van
szükség alapos és ismételt neurológiai sta­
tus rögzítésre a beteg kezelése során. Az
agyi károsodás helyének és fokának megál­
lapítása elengedhetetlen, de a műtéti javallat
és prognózis szempontjából is fontos.
A vizsgálatnak feltétlenül ki kell terjed­
nie a következőkre:
• Vitális funkciók (pulzus, légzés, vérnyo­
más)
• Tudatállapot
• Mozgásreakciók
• A pupillák állapota és reakciója
Vitális funkciók
Cheyne‒Stokes­légzés formájában a
centrális eredetű légzészavar megjelenhet,
ami diencephalonsérülésre utal. A mesen­
cephalon, ill. a pons felső részének káro­
sodásakor centrális eredetű szapora légzést
észlelünk, ami a pons alsó részének vagy a
nyúltvelőnek a károsodásánál szabálytalan,
szakaszos légzésbe csap át.
Bradycardiát vérnyomás­emelkedéssel,
intracranialis nyomásfokozódáskor észlel­
hetünk. A coma legmélyebb stádiumában
az agytörzs alsó részének károsodásakor a
pulzus szapora, a vérnyomás esik. A sérülés
utáni korai hyperpyrexia primer agytörzsi
laesióra utal.
Tudatállapot
A tudatállapotot a szóbeli kontaktus és
egyéb ingerekre (fájdalominger) adott reak­
ciók alapján vizsgáljuk.
A tudatállapot formái:
Éber tudatú beteggel a kontaktus azonnal
megteremthető, bár az intellektuális tarta­
lom (pl. tájékozódás) esetleg károsodott le­
het. A tudatállapot megítélése közben cél­
szerű a mozgásválaszokat is megfigyelni.
Somnolens betegnél a szóbeli kontaktus
megteremtéséhez fizikális ingert kell alkal­
maznunk, a beteg válaszai lassúak, magára
hagyva rendszerint visszaalszik. A mozgá­
sok koordináltak, célszerűek maradnak.
Sopor. A beteg fájdalominger alkalma­
zásakor egy­egy szóval válaszol, de csak
a fájdalominger időtartama alatt tartható
fenn a kontaktus. A fájdalomingerre a mo­
toros reakció koordinált, nem mindig cél­
szerű.

Coma. Erős fájdalomingerrel sem lehet
az öntudatlanságot befolyásolni. A comás
állapot mélységét, az agytörzsi laesio szint­
jét a fájdalomingerrel kiváltott mozgásreak­
ciók, a pupillareakciók és a vitális funkciók
együttes értékelésével tudjuk meghatározni.
Fájdalomingerrel kiváltott mozgásreakci-
ók:
• Megfelelő mozgásválasz: koordinált, cél­
szerű mozgás, az érző­ és mozgatópályák
sértetlenek.
• Nem megfelelő mozgásválasz:
– Decorticatiós rigiditas: flexiós meg­
feszülés a karban, a végtag adductió­
jával, extensiós megfeszülés az alsó
végtagokban, befelé rotatióval, a lábfej
plantarflexiójával. Az agykárosodás a
diencephalon szintjében van.
– Típusos decerebratiós rigiditas: spontán
vagy fájdalomingerre extensiós megfe­
szülés a felső és alsó végtagokban, a fel­
ső végtagok rotatiójával, a kezek ökölbe
szorulásával („fityisz”­mutatás) , a láb­
fejek plantarflexiós görcsével, esetleges
opisthotonussal. Háttér a mesencepha­
lon szintjének károsodása.
– Atípusos decerebratiós rigiditas: min­
den egyéb tónusos és rotatiós mozgás
szimmetrikus vagy aszimmetrikus,
amely a típusos képektől eltér. A pons
szintjét is elérő laesio esetén a leggya­
koribb.
– Hypotonia: petyhüdt izomtónus, sem
spontán, sem fájdalomingerre nincs
mozgásválasz, mélyreflexek nem vált­
hatóak ki. Az agytörzs sérülése a pons
alsó részét, ill. a nyúltvelőt is eléri.
A pupilla vizsgálata
A koponyasérülés után közvetlenül ki­
alakuló kétoldali tág, fénymerev pupilla
az agytörzs közvetlen sérülésére utal, ami
rendszerint halálos. Ha a pupillatágulat az
41. fejezet – Craniocerebralis sérülések 281
egyik oldalon kezdődik (anisocoria), vagy
fokozatosan alakul ki, az supratentoria­
lis térfoglalás okozta kompressziós hatásra
(uncusbeékelődés) utal, s az állapot rend­
szerint sürgős műtéti beavatkozást igényel.
Kétoldali cerebralis károsodás esetén vagy
felső diencephalonkárosodáskor kórosan
szűk pupillák alakulnak ki (hasonló a kép
gyógyszermérgezésben, narkotikumintoxi­
catiókor). Mesencephalonkárosodás lehet a
tectum területén, amikor a pupilla normá­
Részletes traumatológia
lis méretű vagy kissé tágabb, fényreakció
azonban nincs. A fossa interpeduncularis
környékén levő károsodás a n. oculomo­
torius sérülésével tág, fénymerev pupillát
eredményez. Kiterjedt mesencephalonká­
rosodáskor a pupilla közepes mérete meg­
marad, esetleg kissé szabálytalan alakú,
fényreakció nincs. A pons felső részének
izolált sérülésekor a pupilla nagyon szűk.
Eszméletlen beteg pupilla­ és fényreakció­
inak vizsgálatakor fontos meggyőződni a
látóideg működésének megtartottságáról,
amit a consensualis pupillareakcióval hatá­
rozunk meg.
Diagnosztikus vizsgálatok
A koponya röntgenvizsgálata
CT hiányában minden koponyasérült
betegen kötelező elvégezni a kétirányú fel­
vételt. Ha a boltozati törés az occipitalis táj­
ra is kiterjed, akkor az A­P és oldalképen
kívül Towne­ (kivetített occiput­) felvételt is
készítünk.
A koponyaröntgen értékelésének szem­
pontjai:
• Kettős denzitás imprimált csontlemezre
utal.
• A vonalas törések közül az a. meningea
media ágait, vénás sinusokat keresztező,
valamint a koponyaalapra terjedő töré­
sekre kell különös figyelemmel lenni.
 282 II. rész – Részletes traumatológia
• Az elmeszesedett corpus pineale eltoló­
dása térszűkítő elváltozásra utal
• A pneumocephalos basistörésre utal
• Idegentestek kimutatása
CT-vizsgálat
A legértékesebb diagnosztikai módszer.
A közepes és súlyos kockázatú betegeknél
koponya­CT indokolt, amelynek a súlyo­
saknál a C0‒CII csigolya szegmentumokat
is magába kell foglalnia. A koponya­CT a
nyaki gerinc vizsgálatával is kiegészül, ha a
sérülés mechanizmusa felveti a nyaki gerinc
sérülését. Ellenőrző koponya­CT­vizsgálat
szükséges a CT­vel kimutatott intracranialis
traumás eltérés esetén a felvételt követő12
órán belül, de legkésőbb 24 óra múlva, vagy
ha a GCS értéke 2 ponttal csökken, ill. ha az
intracranialis nyomás (ICP) emelkedésére
utaló tünetek jelentkeznek.
Hangsúlyozni kell, hogy gyermekek fej­
sérülése után még neurológiai tünetek nél­
kül is CT­t kell végezni! A vizsgált esetek
jelentős részében tünetmentes epiduralis
vérömleny igazolható.
MR-vizsgálat
Traumás esetekben ritkábban végzett el­
járás. Elsősorban diffúz axonalis károsodás,
agytörzsi laesiók, gerincvelői károsodások
kimutatására alkalmas.
Az intracranialis nyomás (ICP) monitoro-
zása
Az intracranialis nyomás monitorozása
indokolt minden súlyos koponyasérültnél
(GCS < 9), akinél a felvételi CT­vizsgálat
képein haematoma, contusio, oedema, kö­
zépvonali áttolás, a basalis cisternák komp­
ressziója ábrázolódik. Az intracranialis
nyomás (ICP) feltétlenül kezelendő, ha ér­
téke a 20‒25 Hgmm­t meghaladja.
A kezelés alapja az intracranialis nyomás
és az artériás középnyomás folyamatos mo­
nitorozása mellett a perfusiós nyomás leg­
alább 60 Hgmm­en tartása. Az ICP­moni­
torozás elsődlegesen ventricularis katéterrel
javasolt, amelyen keresztül terápiás liqour­
lebocsátásra is van lehetőség. A ventricula­
ris katétert műtéti körülmények között fúrt
lyukon keresztül helyezzük be valamelyik
frontalis agykamraszarvba. Az agykamra
célzásában segítséget adhat az intraoperatív
ultrahang használata.
Sérülésformák és kezelésük
Commotio cerebri
Traumás alapon létrejött néhány perces esz­
méletvesztés, ami tónustalan állapottal jár
(összeesés), és maradandó tünetek nélkül
gyógyul. A korábban eszméletlen beteg em­
lékezetkiesésről számol be, melynek formái:
Congrad amnesia: egybeesik azzal az idő­
vel, amely a baleset pillanata és az öntudatra
ébredés között eltelt.
Retrograd amnesia: a balesetet megelőző
eseményekre vonatkozó emlékezetkiesés.
Anterograd amnesia: az emlékezészavar
kiterjed arra az időszakra is, amikor a beteg
már tiszta tudatúnak látszik.
Contusio cerebri
Az agy zúzódása, a traumás agyállomány­
vérzés (41.1. ábra) leggyakoribb a fronta­
lis és a temporalis lebeny polaris és basalis
részein, de létrejöhet az agy bármely terü­
letén. A vér­agy gát zavara következtében
vasogen agyoedema kíséri. Az agyidegek
közül gyakran a n. olfactorius és a n. sta­
toacusticus sérül, ezért a gyógyult betegnél
a szaglás, a hallás és a vestibularis funkciók
zavara a leggyakoribb. A n. opticus a cana­
lis nervi opticiben sérül. A szemmozgató

41.1. ábra. Multiplex contusiós állományvérzés
CT-képe
idegek közül a n. oculomotorius, a n. abdu­
cens, ritkábban a n. trochlearis sérül. A n.
facialis és a n. statoacusticus sérülése basis­
törésnél fordul elő.
Az agyi féltekék contusiója esetén vezető
tünet a hemiparesis és az epilepsiás roham.
A contusiós vérzés, ha az agyfelszínre ki­
tör, subduralis haematomával szövődik, az
agykamrákba törve liquorkeringés­zavart
okoz. A súlyos contusio diffúz agyoedemá­
val részben agyi beékelődést, az agyi per­
fusiós nyomás csökkentésével az egész agy
ischaemiás állapotát hozza létre, ami tovább
növeli az agyoedemát.
Az agyi contusio mûtéti
kezelésének indikációi
• Térfoglaló vérzéssel összefüggő prog­
resszív neurológiai tünet
• Az ICP növekedése a lege artis nyomás­
csökkentő kezeléssel nem kontrollálható
41. fejezet – Craniocerebralis sérülések 283
• 20 ccm­nél (cm ) nagyobb térfogatú
3
frontalis vagy temporalis contusiós vér­
zésnél, ha a GCS 6‒8, a középvonali
átnyomás > 5 mm, CT­képeken a basalis
cisternák comprimáltak
• Bármely lokalizációban, ha a vérzés 50
ccm­nél nagyobb térfogatú
• A hátsó scala térfoglaló vérzése esetén
A CT­vizsgálattal kimutatott vérzés ellátá­
sa craniotomiából végezhető el. A bevérzett
Részletes traumatológia
agyterület, a térfoglaló vérzés eltávolítása
után gondos vérzéscsillapítást végzünk. Az
intracranialis nyomás monitorozásához
kamradrént helyezünk be. Választható el­
járásként az agyduzzadás kezeléséhez a ko­
ponyacsontot nem helyezzük vissza, a vénás
keringés biztosításához éralagút­technikát
alkalmazhatunk.
Koponyatörések
Vonalas (lineáris) törést viszonylag kis ere­
jű, tompa, nagyobb felszínű tárgy ütése
okoz. Nagyobb erejű ütés többszörös törés­
vonalat, ill. darabos törést idéz elő.
Impressiós törést rendszerint kisebb mé­
retű vagy szögletes tárgy okoz, az energia
kisebb területre koncentrálódik.
Perforáló törés: nagy energiájú, kisebb
tárgy (lövedék) hatására jön létre.
Vonalas törés
A vonalas törés a legtöbb esetben komp­
likáció nélküli. Három speciális esetben ki­
emelt figyelmet igényel:
• A törésvonal keresztezi az a. meningea
media lefutási vonalát (epiduralis hae­
matoma).
• A temporalis régió vonalas törése a basis­
ra leterjed, ami a VII. és a VIII. agyideg
sérülésével, liquorsipoly kialakulásával
járhat együtt. Occipitalis vonalas törés a
 284 II. rész – Részletes traumatológia

pyramiscsontra fut. A frontalis régió Perforáló törés

törése az elülső scala basisát is érinti, a Lövedék okozta sérüléseknél általában
paranasalis sinusok megnyílnak, liquor­ be­ és kimeneti nyílást találunk. A bemene­
sipoly alakulhat ki. Sérülhet az a. carotis ti nyílás körülírt, a kis területre ható nagy
interna, carotideocavernosus fistula energiájú erőhatás miatt. A lövedék hala­
jöhet létre, sérülhet az I. és a II. agyideg. dásának irányában az agyállományban be­
Az ún. countre­coup fractura alkalmával sodort csontdarabok lehetnek. A kimeneti
a tarkótáji ütés az orbitatetőn okoz törést. nyílás darabos törésre emlékeztet. Lövési
Countre­coup törés jellemző tünete a sérültnél a prognózis függ a lövedék erejé­
felső szemhéj kékes elszíneződése. től, nagyságától, alakjától, az agysérülés lo­
• Kisgyermeken (3 év alatt) a koponya kalizációjától, a lövés távolságától. Teendők:
vonalas törése a dura sérülésével jár koponya­CT­vizsgálat után azonnali ellátás,
együtt. Később a törésvonal tágulásával definitív débridement­nal, fertőzés veszélye
koponyacsont­defektus jöhet létre, mert miatt antibiotikum­adás, a koponyaűri nyo­
a duraszakadáson keresztül az arachnoi­ más monitorozása, intenzív terápia.
dea kinyomul a törésvonalba és a liquor
nyomása a törésvonalat megtágítja.
Traumás intracranialis vérzések
Impressiós törés
Többségük a lágyrészek sérülésével jár Klinikai lefolyásuk alapján akut, szubakut
együtt, az agyburkok és az agy is sérülhet, és krónikus formákat különböztetünk meg.
így a nyílt koponya­, agysérülések cso­
portjába tartozik. Röntgenfelvételek, ill. Epiduralis vérzés
CT­vizsgálat elvégzése után dönthetünk Többnyire a direkt trauma helyén, kopo­
a konzervatív vagy a sebészi ellátás mel­ nyatöréshez társulva jön létre, de előfordul
lett. Csontszélességet meghaladó impressio
esetén a betört csontdarabot ki kell emel­
ni anélkül, hogy dura­, agysérülést, vérzést
okoznánk. Nyílt sérüléseknél a lágyrész­el­
látás, a szennyeződések alapos eltávolítása,
a csontdarabkák kiemelése, a durasérülés
ellátása, a roncsolt agyállomány ellátása
biztosítandó. A durát zárjuk, sz.e. a dura­
hiányt pótoljuk. A fokozott fertőzésveszély
miatt gondolnunk kell az antibiotikum­te­
rápiára. Csecsemőkorban fordul elő az ún.
pingponglabda­törés, ahol a csont legalább
egy rétegének folytonossága megmarad. A
koponyacsont behorpadását úgy szüntetjük
meg, hogy a horpadás szélén az ép kopo­
nyacsont határán fúrt lyukat készítünk, és a
csont és a dura között emelővel a horpadást
„kipattintjuk”. 41.2. ábra. Jobb oldali epiduralis vérzés. A haema-
toma „bikonkáv”, lencse formájú
 41. fejezet – Craniocerebralis sérülések 285

törés nélküli változata is (41.2. ábra). Az a. Craniotomiát, vérzésforrás­ellátást, véröm­

meningea media szakadása következtében
artériás jellegű vérzés jön létre a koponya­
csont belső felszíne és a dura mater közötti
térben. Előfordulhat vénás jellegű epidura­
lis vérömleny is a sinus sagittalis superior
vagy sinus transversus szakadása miatt. A
csonttörésből szivárgó diploevérzés is okoz­
hat lassan kialakuló epiduralis haematomát
(41.1. box).
leny­lebocsátást végzünk. A haematoma ál­
tal leválasztott durát a periosteumhoz, ill.
a szabad csontszélhez kiöltjük, megakadá­
lyozva újabb vérömleny kialakulását. A sub­
duralis teret is megtekintjük, átöblítjük, mi­
vel az epiduralis vérzés subduralis vérzéssel
is együtt járhat.
Subduralis vérzés
A subduralis haematoma többnyire az

Részletes traumatológia
ún. hídvénák szakadásából ered, ritkán ar­
41.1. box tériás sérülés, vénás sinus sérülés az oka.
A trauma pillanatában a sérültek egy ré­ Előfordul az is, hogy traumás eredetű con­
sze nem veszti el az eszméletét, az esetek tusiós agyvérzés tör ki a subduralis térbe.
40%­ában viszont a kezdeti eszmélet­ Az akut vérzést (41.3. ábra) rendszerint
vesztés után a beteg tudata feltisztul. A nagy sebességű és nagy erejű tompa ütés
lucidum intervallumot újabb tudatzavar, okozza, ezért az akutan kialakuló térfoglaló
coma és egyéb neurológiai góctünetek vérzés mellett az agy súlyos contusiós sérü­
kialakulása követi (klasszikus kórlefo­ lése is jelen van. Az akut subduralis haema­
lyás). toma órák alatt, de 24 órán belül alakul ki.
A beteg GCS­értékétől függetlenül minden
akut subduralis vérzést, amelynek vastagsá­
Az elmondottakból következik, hogy klini­ ga a 10 mm­t meghaladja, vagy a középvo­
kai lefolyása többféle lehet, a lucidum inter­
vallum nem feltétlen jellemzője az epidu­
ralis vérzésnek! Az epiduralis haematoma
75%­ban temporalisan, 25%­ban frontali­
san, parietalisan vagy a hátsó scalában for­
dul elő. Gyakori a temporobasalis lokalizá­
ció miatt az uncusherniatio klinikai képe, a
vérzés oldali pupillatágulattal (anisocoria),
decerebratiós tónusfokozódással, kóros
mozgásokkal, tudatzavarral. Csecsemőkor­
ban a koponyacsonttörés nélküli haemato­
ma rendszerint vénás eredetű.
Diagnózisa CT­vizsgálattal állítható fel.
Műtéti kezelést végzünk azon haematomák­
nál, melyek térfogata a 30 cm3­t vagy vas­
tagsága a 15 mm­t meghaladja, vagy azzal
kapcsolatos fokális tünet észlelhető, függet­
lenül a beteg GCS­értékétől. Az epiduralis
vérömlenyek komatózus betegben haladék­ 41.3. ábra. Koponya CT: bal oldali akut subduralis
talanul sebészi beavatkozást igényelnek! haematoma
 286 II. rész – Részletes traumatológia

nali átnyomás legalább 5 mm­es, vagy azzal MR­vizsgálat alkalmas. A haematoma akár
kapcsolatosan fokális tünet észlelhető, cra­ több centiméter vastag lehet. A folyékony,
niotomiából el kell távolítani. Minden GCS lebomló vérömleny gyakran tartalmaz friss
9 alatti sérültnél, akinek akut subduralis komponenst is. Rendszerint tokba zárt,
vérzése van, intracranialis nyomás monito­ gyakran multilobularis, septált. A tok dura
rozást kell végezni az agykamrába vezetett felőli része a vastagabb kötőszöveti lemez,
kamradrénen keresztül. Ha állapotromlás sok újonnan képződött, törékeny kapillá­
következik be, a kisebb subduralis hemato­ rissal, ami magyarázza a friss bevérzést. A
mát is le kell bocsátani, intracerebralis vér­ haematomák 10‒20%­ban kétoldali loka­
zések megjelenésekor adekvát nyomáscsök­ lizációjúak. A krónikus subduralis haema­
kentő kezelés mellett nyomásfokozódás, tomát műtétileg fúrt lyukból bocsátjuk le a
progresszív neurológiai tünet megjelenése­ subduralis tér óvatos, fiziológiás sóoldattal
kor a térfoglaló vérzés eltávolítása indokolt. való átöblítésével. A subduralis teret drenál­
A sérülést követően 48 órán belül választ­ juk. Abban az esetben, ha vastag tok alakult
ható a dekompresszív craniectomia, amikor ki, akkor craniotomiából távolítjuk el. Az
a szakma szabályai szerinti ‒ az ICP­keze­ esetek egy részében a műtét nem hoz gyors
lésre vonatkozó terápiás algoritmus gondos javulást, az agy nem expandál.
betartása mellett ‒ kezelésre nem reagáló Speciális formája a subduralis hygroma,
poszttraumás agyoedema és következmé­ amely CT­ és MR­képeken ugyanolyan den­
nyes intracranialis hypertensio alakul ki. zitású, mint a liquor. Keletkezésében arach­
A szubakut vérzés a trauma utáni napok­ noidea szakadás játszik szerepet. A liquor a
ban, de 2­3 héten belül alakul ki. A sérülés szakadáson keresztül kifolyik a subduralis
után a beteg tudata feltisztul, góctünetei térbe. Gyakran bifrontalis, és gyermekek­
nincsenek, állapota később romlik a lassan ben, valamint idősekben gyakoribb.
növekvő intracranialis térszűkület miatt.
Az elváltozás koponya­CT­vizsgálattal ki­
mutatható. A haematoma lebocsátható cra­
niotomiából vagy tágított fúrt lyuk felhe­
lyezéséből. A subduralis teret 24‒48 órára
drenáljuk, ami az agy expansiójánál a hae­
matomaresiduum drénen való kiürülését
biztosítja.
Krónikus vérömleny (41.4. ábra) elsősor­
ban idős embereken, jelentéktelen, gyakran
ismétlődő trauma után alakul ki. Krónikus
alkoholisták körében gyakori. A tünetek
hullámzó lefolyásúak, de kialakulhat hirte­
len progresszió is. Jellemző tünetek: fejfájás,
pszichés tünetek (karakterváltozás, a han­
gulati élet zavara, memóriazavar), ami miatt
a beteget praesenilis dementia vagy involu­
tiós psychosis gyanújával kezelik, neuroló­
giai góctünetek is kialakulnak (hemiparesis, 41.4. ábra.Jobb oldali krónikus subduralis haema-
aphasia). Kimutatására koponya­CT­ vagy toma

Subduralis effusio. A csecsemőkori sub­
duralis haematoma rendszerint kétoldali
és nagy kiterjedésű. A születés alatti vagy
utáni időszak traumájával kapcsolatos vagy
gyulladásos betegség következménye. A fej­
körfogat növekedése, a nagykutacs feszessé­
ge észlelhető. Kutacspunctióval a subduralis
térből a véres folyadék leszívható. Ha soro­
zatos punctióra a haematoma nem szűnik
meg, craniotomia végzése szükséges, ami­
kor a haematomát, ill. a tokot eltávolítjuk.
Subarachnoidalis vérzés (41.5. ábra)
A traumás subarachnoidalis vérzés gya­
kori szövődmény, jelentősen rontja az agy­
sérülés kimenetelét, mivel a következmé­
nyeként kialakuló vasospasmus ischaemiás
károsodásokat okozhat, vagy súlyosbíthatja
a más okból kialakult ischaemiát.
Intraventricularis vérzés
Traumás eredetű intraventricularis vér­
zések gyakran a corpus callosum szakításos
sérülései, diffúz axonalis károsodás követ­
41.5. ábra. Traumás subarachnoidalis vérzés
41. fejezet – Craniocerebralis sérülések 287
keztében jönnek létre, de előfordulnak su­
bependymalis vénaruptura következtében
is. Ritkább, hogy a contusiós állományvér­
zés a kamrába tör. A véralvadék okozta li­
quorkeringés­zavar ritkán ugyan, de növek­
vő hydrocephalushoz vezethet.
A craniocerebralis
trauma késôi szövôdményei,
rehabilitáció
Részletes traumatológia
Craniocerebralis trauma késői szövődmé-
nyei
Poszttraumás fejfájás. Oka nem tisztá­
zott, nincs összefüggés a koponyatrauma
súlyossága és a fejfájások jelentkezése, ill.
intenzitása között. Gyógyszeres kezelést,
esetleg pszichoterápiát igényel.
Poszttraumás szédülés. A n. vestibula­
ris koponyatrauma miatti sérülése okozza.
Gyógyszeres kezelése indokolt.
Pszichés zavarok közül a poszttraumás
neurosis fordul elő leggyakrabban. Tünetei:
fejfájás, szédülés, fáradékonyság, idegesség,
feledékenység, hangulati zavar, álmatlanság.
A panaszok intenzitását a praemorbid sze­
mélyiség határozza meg. A poszttraumás
neurosist a poszttraumás személyiségválto­
zás, az intellektuális, mnesticus funkciók és
az affektivitás zavara jellemzi, az addig ki­
egyensúlyozott személy érzelmileg instabil,
könnyen befolyásolható, összeférhetetlen,
gátlástalan egyénné alakul.
A dementia tünetei: a koncentrációcsök­
kenéstől a produktív, reproduktív intelli­
gencia hanyatlásának súlyos fokáig terjed­
hetnek.
Poszttraumás endokrin zavarok. Közülük
legismertebb a diabetes mellitus, nőkben az
amenorrhoea. A hormonális zavarok első­
sorban a hypopituitarismus tüneteiből áll­
nak. Gyógyszeres kezelést igényelnek.
 288 II. rész – Részletes traumatológia
Poszttraumás liquorsipoly. A koponya­
alap törésekor a dura és az arachnoidea is
sérülhet, így összeköttetés keletkezhet a
subarachnoidalis tér és az orrüreg, ill. a
belső fül között. A rhinorrhoea, otorrhoea
mint traumás szövődmény 2‒9%­ban for­
dul elő. Akut esetben véres liquorcsorgást
észlelünk. Krónikus formában a trauma
után hetekkel vagy hónapokkal víztiszta
folyadék csepegéséről számol be a beteg. A
nasalis liquorrhoeát néha akut rhinitisnek
tartják, és csak a fertőzéses meningitis ki­
alakulása után gondolnak liquorsipolyra.
Sipolynyíláson keresztül a fertőző ágense­
ken kívül levegő is bekerülhet a koponya­
üregbe (pneumocephalus).
A pneumocephalus veszélyes kompliká­
cióvá válik, ha a levegő szelepmechanizmus
segítségével kerül az intracranialis térbe.
Ilyen esetekben a meleg hatására táguló leve­
gő további liquort szorít ki a koponyaűrből.
Az ilyen feszülő pneumocephalus esetén a
koponyába szorult levegő lebocsátása, va­
lamint a duradefektus zárása sürgető fel­
adattá válhat. Az akut traumás liquorsipo­
lyok jelentős része spontán, ill. konzervatív
kezelésre gyógyul. Antibiotikumot a jelen
klinikai gyakorlatban profilaktikusan nem
adunk! Erre csak akkor van szükség, ha me­
ningitis alakul ki. Liquorcsorgás észlelése­
kor fül­orr­gégészeti vizsgálatot kérünk, egy
esetleges, a sérüléskor már fennálló gennyes
melléküreg­, ill. középfülgyulladás kizárá­
sára, amelynek sanatiója a következményes
agyhártyagyulladás megelőzését szolgálja.
Liquorrhoea gyanúja esetén tisztázni kell,
hogy a folyadék valóban liquor­e, és meg kell
határozni a sipoly pontos helyét. A liquor­
ban cukor van, ami kimutatható, szemben az
orrváladékkal. A sipoly helyét a liquortérbe
adott izotóp alkalmazásával, nagyfelbontású
CT­, MR­vizsgálattal lehet meghatározni. A
sipolynyílás craniotomiából látható el, a du­
raszakadást okozó csontszilánkokat eltávolít­
juk, a csontdefektus helyét, a duraszakadást
plasztikázzuk (durapótlás, szövetragasztás).
Os sphenoidale sérülése transnasalis beha­
tolásból tárható fel és látható el. A pyramis­
csont törésekor a liquorcsorgás rendszerint
konzervatív kezelésre megszűnik. Ha műtét
szükséges, azt a hátsó scala vagy egyes ese­
tekben a belső fül feltárásával és a sipoly zá­
rásával végezzük.
Poszttraumás epilepsia. Az agyállomány
roncsolásával járó nyílt koponyasérülések
gyakran vezetnek epilepsia kialakulásához.
Az esetek több mint felében az epilepsia a
sérülés után egy éven belül jelentkezik. A
betegség gyógyszeres kezelést igényel.
Traumás porencephalia. Csecsemő­ és
gyermekkorban alakul ki, amikor nagyobb
intracerebralis haematomák felszívódása
után tág liquorterek képződnek.
Késői agyi atrophia. A súlyos agyi sérülés
helyén alakul ki széli gliaproliferatióval.
Poszttraumás hydrocephalus. Kialakulhat
generalizált agyi atrophia következtében.
Ha liquorfelszívódási zavar, ill. koponya­
űri nyomásfokozódás tünetei fennállnak,
indokolt a liquor mesterséges elvezetése
(shunt­műtét).
Az agysérült betegek rehabilitációja
A változatos agysérülések után a rehabi­
litációnak egyénre szabottnak kell lennie.
Javítja a késői eredményeket, ha a sérült in­
tellektusának megtartásával a későbbiekben
önmaga is hozzájárulhat a rehabilitációhoz,
és bizonyos feladatok a betegre is rábízha­
tóak. A cél az, hogy a beteg pszichés egyen­
súlyba kerüljön, beilleszkedjék a társada­
lomba, a lehetséges módon önellátó legyen,
és megfelelő munkakört találjon. A késői
eredmények elérésében a korai rehabilitá­
ciónak van fontos szerepe, amelyet a beteg
kezelésében együttműködő orvos, gyógy­
tornász, logopédus, pszichológus szakem­
berek közös munkája hoz létre.

42. fejezet
A gerinc és a gerincvelô sérülései
fekete taMás fülöP, jeszenszky dezsô jános, MolnáR levente
Általános tudnivalók
a gerincsérülésekrôl
Gyakoriság
Gyakoriság tekintetében külön tárgya­
landó a gerincvelő és a gerinc sérülése. A
gerincvelő­sérülések gyakorisága az élet­
kortól függően változik. Leggyakrabban a
fiatal felnőttek érintettek (ffi : nő = 3 : 1). A
fiatal felnőttek gerincvelő­sérülésének leg­
gyakoribb oka (közel 50%) közlekedési bal­
eset. Második helyen a sportsérülések áll­
nak. Egy második, jóval kisebb gyakorisági
csúcs a 60 év feletti korcsoportban látható.
A mindennapi életben gyakran talál­
kozunk időskorban csigolyatöréssel, főleg a
thoracalis vagy a lumbalis gerincszakaszon.
Az életkor előrehaladásával fiziológiásan is
csökken a csontsűrűség, így időskorban a
határvonal a traumás és patológiás törések
között elmosódik, a törések akár spontán
vagy csak minimális külső erőbehatás révén
(osteoporoticus csigolya talaján) is kialakul­
hatnak. Szemben a valódi traumás okkal, a
sérülés nem a másodperc töredéke, hanem
inkább percek/órák/napok alatt jön létre, a
kisebb erőhatásnak megfelelően a környe­
ző szalagrendszer intakt marad. A társuló
idegrendszeri sérülés (gerincvelő­sérülés)
nagyon ritka, a környező szalagok épsége
miatt az instabilitás minimális (nem sokkal
nagyobb, mint a törés kialakulása előtti álla­
pot). Ez még akkor is igaz, ha a csigolyatest
hátsó fala is érintett/törött!
1. fejezet – A sérültellátás története 289
Prognózis
A legfontosabb és egyben legsúlyosabb
Részletes traumatológia
prognosztikai paraméter az idegrendszer,
leginkább a gerincvelő­sérülés jelenléte, ill.
annak mértéke. Az idegrendszeri károsodás
nagyságát az általánosan elfogadott ASIA­
(American Spinal Injury Association) ská-
lán rögzítjük (42.1. ábra). Idegrendszert
érintő sérülés nélkül a prognózis általában
kedvezőbb. Ezzel szemben a magas nyaki
komplett harántsérült (tetraplegia) betegek
várható élettartama több évvel vagy akár
évtizedekkel is csökkenhet! A tetraplegia
akut szakában a kiesett autonóm funkciók
egyensúlyának felborulása (vérnyomás, lég­
zés, az elektrolit­háztartás zavara stb.) miatt
a sérült intenzív ellátást igényel.
Sebészi anatómiai
sajátosságok, alapfogalmak
A gerinc anatómiai , biomechanikai és ke­
zelés szempontjából is eltérő régiókra oszt­
ható:
• magas nyaki régió (craniocervicalis
átmenet)
• subaxialis nyaki régió
• thoracolumbalis régió
• lumbosacralis régió
Jellemző sajátosságaik miatt az egyes szaka­
szok sérüléseit, osztályozását és kezelését a
továbbiakban elkülönítve tárgyaljuk.
 290 II. rész – Részletes traumatológia
42.1. ábra. Az American Spinal Injury Association ajánlása az idegrendszeri sérülések leírásának standar-
dizálására
Magas nyaki gerinc
A magas nyaki gerinc (craniocervicalis át­
menet) magába foglalja az occiput caudalis
részét (beleértve az occipitalis condyluso­
kat, gyakran C0­nak nevezik), az atlast (C1)
és az axist (C2). Ebben a régióban viszony­
lag ritkák a sérülések. A gerinccsatorna tá­
gassága miatt az idegrendszeri tünetek rit­
kák (esetleg alsó agyidegi tünetekkel jár).
Anatómiai tulajdonságai miatt e régiónak
külön osztályozási rendszere van:
• Condylus occipitalis törés (Anderson és
Montesano, 1988):
‒ I. típusú törés ‒ Szilánkos impaktált tö­
rés axialis terhelés következtében.
‒ II. típusú törés ‒ A koponya alapjára is
kiterjedő condylaris törés. Mind az I.,
mind a II. törés stabil.
‒ III. típusú törés ‒ Avulsiós típusú törés
a ligamentum alare tapadásánál, ame­
lyet instabilnak tekintenek.
• Atlantooccipitalis dislocatio. Gyakran
halálos kimenetelű és így csak boncolás­
kor kerül felismerésre. A túlélők között
nagyobb arányban vannak fiatal gyerme­
kek.
• Jefferson-törés. Az atlas (C1) gyűrűje
kompresszió hatására szétnyílik, a gyűrű
legalább két pontján látható törésvonal.
• Hangman’s törés (traumás C2­spodyloly­
sis). Az elnevezés az akasztáskor talált
 42. fejezet – A gerinc és a gerincvelô sérülései 291

sérülésmintára utal. Manapság főleg
közlekedési balesetek során létrejövő
hyperextensiós sérülés kapcsán látjuk
(42.2. ábra a, b).
• Dens-törések: A dens axis nyúlványának
töréseit Anderson és D’Alonso szerint 3
csoportra osztjuk:
I. Dens csúcsának törése.
II. Dens basisának (dens és csigolyatest
határa) flexiós, extensiós és haránt
síkú törése.
nyos két­ vagy három oszlopos modellek
vagy az AO klasszifikáció nem vagy csak
korlátozottan vonatkoztatható erre a ge­
rincszakaszra. Modern osztályozási rend­
szer a „Subaxial Injury Classification (SLIC)
and Severity Scale” három, a traumás sérü­
lés leírása szempontjából kritikus jelentősé­
gű jellemzőt foglal magában.
1. A sérülés morfológiája a csontos struk­
túrák integritását és egymáshoz való vi­
szonyukat (pl. luxatio) takarja. Komp­

III. A dens­törés a csigolya testére is ki­
terjed.
Subaxialis nyaki gerinc
A subaxialis nyaki gerinc sérüléseihez so­
roljuk a C2/3 szegmentum és C7/Th1 szeg­
mentum közé eső töréseket. A hagyomá­
Részletes traumatológia
resszió, distractio és rotatio/transzláció
kerül megkülönböztetésre.
2. Discoligamentalis komplexum (lig. lon­
gitudinale anterius és posterius, discus
intervertebralis, lig. flavum, lig. interspi­
nosum, kisízületek) integritása.
3. Idegrendszeri állapot: gyöki tünetek,
para­ vagy tetraparesis/plegia.

a b

42.2. ábra a, b. Hangman’s törés

a) Hangman’s törés C2-sponylolysissel és spondylolisthesissel
b) Mûtét utáni állapot. A sérült intervertebralis discus eltávolításra került, elülsô csavaros-lemezes rög-
zítés
 292 II. rész – Részletes traumatológia
A thoracolumbalis gerinc
sajátosságai
Magában foglalja a teljes thoracalis és lum­
balis gerincszakasz sérüléseit. Predilekci­
ós hely az átmeneti zóna (thoracolumbalis
átmenet), ahol a viszonylag kis fiziológiás
mozgásterjedelmű háti gerincszakasz a jó­
val mobilisabb lumbalis gerincszakaszba
megy át.
A gerinc sérüléseinek
osztályozása
A gerinc sajátos anatómiája (pl. porckoron­
gok és kisízületek együttmozgása, a gerinc­
velő jelenléte), funkciója, kapcsolata más
testrészekkel (koponya, mellkas, medence)
régióról­régióra változik. A sérülést okozó
külső erőbehatások szintén nagyon szerte­
ágazóak. A kettő kombinációja végtelen
számú lehetőséget eredményez, amelyek­
nek határai elmosottak. Így nem meglepő,
hogy a gerinc sérüléseinek osztályozása
nehéz, mindent átfogó és általánosan elfo­
gadott osztályozási rendszer nincs. Pedig a
klasszifikáció szükséges lenne, mert:
• Segíti a kommunikációt az orvosok
között (diagnózis)
• Kezelési stratégia kialakításához ad tám­
pontot
• Prognózis megállapításában segíthet
• Kutatás, ill. tudományos elemzés alapjául
szolgálhat
A helyzetet tovább nehezíti, hogy megfe­
lelő tudományos színvonalú tanulmányok
hiányában jelenleg nincsenek bizonyíté­
kokon alapuló ajánlások (evidence based
guidelines). Éppen ezért fontos, hogy a je­
lenleg alkalmazott néhány szabályszerűsé­
get, jellemzőt és a különböző osztályozá­
si rendszerek logikáját megértsük, hiszen
döntéseinket ezekre az ismeretekre, tör­
vényszerűségekre kell alapoznunk.
A gerincsebészet egyik legvitatottabb te­
rülete az instabilitás definíciója. A gyakor­
latban a következő három típust érdemes
elkülöníteni:
• Pillanatnyi/azonnali mechanikai stabili-
tás: a sérülés morfológiája alapján ítélen­
dő meg.
• Hosszú távú stabilitás: a hátsó szalag­
rendszer integritásától függ
• Idegrendszeri állapot/stabilitás: az ideg­
rendszeri sérülés mértéke adja meg.
A pillanatnyi stabilitás megítéléséhez a sé­
rülés morfológiai megjelenését kell ana­
lizálnunk. Ebben lehet segítségünkre a
három oszlop elmélet, amelyet a thoraco­
lumbalis sérülések kapcsán először Denis,
valamint McAffee írt le. Ezen elmélet szerint
a csigolya testének és a porckorongnak az
elülső 2/3­a az elülső oszlop, a hátsó 1/3­
a, beleértve a csigolyatest hátsó harmadát,
a középső oszlop. A hátsó oszlop alatt a
mindkét oldali kisízületeket, a ligamentum
flavumot, valamint azok és a processus spi­
nosusok közötti szalagos összeköttetéseket
értették. E hátsó oszlop stabilitás tekinteté­
ben a thoracolumbalis gerincen kiemelkedő
jelentőségű. A nyaki gerincszakaszon a kis­
ízületi rendszer jelentősége nagyobb, a sup­
ra­ és interspinosus szalagoké kisebb.
Az e 3 oszlopra épülő, régi Denis­klasszi­
fikáció legfőbb problémája, hogy az oszlo­
pok csak virtuálisan léteznek, a mindennapi
használatban nehezen definiálhatók.
A thoracolumbalis gerinc sérüléseinek
AO osztályozási rendszerében a stabil ge­
rinc három fő funkcióját vették alapul: axia­
lis kompresszió, axialis distractio, valamint
rotatio. Ebben az osztályozási rendszerben
az „A”, „B” és „C” típus egyre fokozódó in­
stabilitást jelent: az A sérülések többnyire
stabilnak, míg a B jelzésűek többnyire insta­

bilnak, és a C típusú sérülések szinte min­
dig instabilnak tekintendők. Az instabilitás
mértéke az erők irányától is függ.
• Az A típusú sérülések kompresszió/flexio
eredményeként jönnek létre, tehát
ugyanebben az irányban (flexio) csak
részlegesen stabilak, azonban a hátsó
struktúrák stabilizáló (húzóhurok) sze­
repe megmarad.
• A B típusú sérüléseknél nem csupán
kompresszió, hanem distractiós erők is
megjelennek, ami a hátsó szalagok (lig.
flavum, kisízületi tok, interspinosus sza­
lag) sérüléséhez vezet. Ezek a sérülések
flexióban sem stabilak, a hátsó (húzóhu­
rok) szalagrendszer nem tudja megaka­
dályozni a túlzott fokú flexiót, és extensi­
ós irányban sem biztosan stabil.
• A C típusú sérülések rotatiós mechniz­
mussal, nagy erők behatására jönnek
létre. A ventralis és/vagy dorsalis struk­
túrák (hátsó szalagrendszer sérülése)
károsodásával járnak. Jellemzően min­
den irányban instabilak, az esetek több
mint felében található idegrendszeri
sérülés!
A thoracolumbalis gerincsérülések osztá­
lyozására Vaccaro és munkatársai 2005­ben
új beosztást hoztak létre: TLICS (thoraco­
lumbar injury classification and scoring
system). Az osztályozás alapjául a hátsó sza­
lagrendszer integritása és az idegrendszeri
állapot szolgál. Használata a mindennapok­
ban (még?) nem terjedt el.
Diagnosztika
A radiológiai vizsgálatok közül a hagyomá­
nyos kétirányú (oldal­ és antero­posterior
irányú) gerincfelvételek készítése alapvető.
Nagy erőbehatások esetén (magasból zu­
hanás) nem csak a gyanúban forgó gerinc­
42. fejezet – A gerinc és a gerincvelô sérülései 293
szakasz, hanem a nyaki, a háti és az ágyéki
gerinc is vizsgálandó! Csupán e röntgen­
felvételek alapján a thoracolumbalis sérü­
lések mintegy 90%­a osztályozható az AO
kritériumok szerint. A sérülésre gyanús
gerincszakasz célzott CT­ és manapság
MRI­vizsgálata szükséges. Adott esetben
egy egésztest­CT­vizsgálat mellett esetleg
elhagyható a konvencionális röntgen, bár
így a későbbi radiológiai kontroll nehézke­
sebbé válhat.
Részletes traumatológia
A gerincsérülések kezelése
42.1. box
A baleset körülményeitől és a tünetektől
függően a sérültet mindaddig gerincsé­
rültként kell kezelni, amíg az ellenkező­
jéről meg nem győződünk!
Gerincsérülés gyanúja (42.1. box). Eszmé­
letlen sérült potenciális gerincsérültként
szállítandó, kezelendő! A gyanú fennállhat
anamnesztikus adatok alapján is, ahol nagy
külső erőbehatás feltételezhető: magasból
esés, nagy sebességű közlekedési, főleg mo­
torbalesetek, egyéb sportsérülések. A gerinc
látható/tapintható deformitása, sérülés jelei
(haematoma), lokális fájdalom vagy érzés/
mozgás zavar a végtagokban. Megfelelő
transzporttal (merev nyaki gallér, gerinc­
ágy) a másodlagos, tehát a balesetet köve­
tően a szállításnál, áthelyezésénél kialakuló
károsodások előzhetők meg.
Általános elvek. A jelentős deformitás
nélküli, stabil vagy csak enyhe fokú insta­
bilitással járó, dominálóan csontos sérülé­
sek kezelése konzervatív. A rögzítő ortézis
viselési időtartama 2­3 hónap. Az ízületi
felszínek, intervertebralis porckorong(ok),
szalagok sérülése, kiterjedt csontsérülések,
 294 II. rész – Részletes traumatológia

pl. komplett burst törés (darabos törés), va­ anatómiája miatt ezt az interarticularis
lamint nagyfokú instabilitással járó sérülé­ képletet pudiculusnak is nevezik) törésvo­
sek kezelése sebészi. Az ellátás lényege az nalán át a csigolya testébe. A II­es típusú
érintett mozgásszegementum stabilizálása,
fuzionálása. A gerincsérülés szegmentális
mozgásmegtartó sebészi kezelése (direkt
osteosynthesis a nyaki gerincen csak ritkán
lehetséges. Amennyiben az izolált csigolya­
törés konzervatív kezelése mellett döntünk,
ez is megőrizheti a szegmentum mozgását.
Jelentős deformitás és/vagy nagyobb
mértékű (több mint 25%­os) gerinccsa­
torna­szűkület esetén műtéti eljárás része­
sítendő előnyben, még akkor is, ha a be­
teg aktuálisan tünetszegény. Így többnyire
megelőzhető hosszú távú káros szövőd­
mény (fájdalmas poszttraumás kyphosis,
poszttraumás syringomyelia) kialakulása.
A sebészi kezelésnek a sérült szegmen­
tumokra kell korlátozódnia. A sérült sza­
kaszon kívül eső szegmentumok rögzítése/
fuzionálása („kettő fölötte, kettő alatta” elv)
többnyire szükségtelen.

A nyaki gerinc sérüléseinek

kezelése 42.3. ábra. Halo rögzítô

A magas nyaki gerinc (C0‒C2, azaz occi­

put, atlas és axis) jelentős dislocatio nélkü­
li, főként csontos sérüléseinél (mint pl. I­es
és III­as típusú dens axis törések) ortézis
alkalmazása mérlegelendő. A legnagyobb
fokú stabilitást a halo­body­jacket (42.3.
ábra) adja, de gyakran merev nyaki gallér
(pl. Philadelphia­gallér; 42.4. ábra) is ele­
gendő fixálást biztosít.
Traumás C2 spondylolysis (hangman’s
fracture) és a II­es típusú dens­törés kezel­
hető direkt osteosynthesissel. Az előbbinél
hátsó feltárásból egy­egy csavart vezetünk
a jobb és a bal oldalon a csigolyaív laterá­
lis részétől az isthmus (az axis különleges 42.4. ábra. Philadelphia-gallér
 42. fejezet – A gerinc és a gerincvelô sérülései 295

42.5. ábra a, b, c, d.
Dens axis törés
a) A dislokált törés
rekonstrukciós CT-képe
b) A mûtôasztalon végzett
repositio után
c, d) A két csavarral végzett
rögzítés a-p és oldalirányú
képe
a b

dens­törésnél 1 vagy 2
csavart helyezünk pár­
huzamosan a 2­es csi­
golya (axis) testének c d
caudalis­elülső részétől
a törésvonalon át a dens csúcsáig (42.5.
ábra a, b, c, d). A Jefferson­törés is kezel­
hető direkt osteosynthesissel, de ehhez
különleges felkészültség szükséges, hiszen
az atlas­gyűrű kellően stabil rögzítéséhez
kombinált feltárás (transoralis és közép­
vonali hátsó), valamint az atlas massa late­
ralisainak csavarozása és azok egymáshoz
rögzítése szükséges. Amennyiben a szala­
gok sérülése dominál, vagy az ízfelszínek
sérültek, esetleg nagyfokú az instabilitás
(darabos törések), az adott mozgásszeg­
mentum(ok) fuzionálása (spondylodesis)
javasolt. C1 vagy C2 töréseknél atlantoa­
xialis dorsalis spondylodesis. Atlanto­oc­
cipitalis dislocatiónál C0­C1 hátsó spon­
dylodesis a választandó módszer.
A subaxialis nyaki gerincnél (C2/3–C7)
rövid távon, amíg a diagnosztikai vizsgá­
latok folynak és a terápiás terv kialakítás­
ra kerül, a merev nyaki gallér majdnem
mindig elegendő stabilitást biztosít. Ez
a rögzítési forma az elmozdulás nélküli
Részletes traumatológia
törések kezelésében is szerepet játszhat
(42.2. box).
42.2. box
Szivacs (puha) nyaki gallér biomechani­
kailag alkalmatlan a nyaki gerinc megfe­
lelő immobilizálására! Szerepet játszhat
azonban a kezelésben: emlékezteti a be­
teget a mozgáskorlátozások betartására,
„lelki támaszt” nyújt.
Tüneteket okozó traumás porckorongsérv­
nél, szalagsérülés, kisízületi (sub)luxatio
mellett ventralis discectomia, dekompresz­
szió, valamint repositio és fúzió javasolt.
A hátsó massa lateralis csavaros­rudas
rögzítése vagy az elülső nyaki fúzió kiegé­
szítőjeként (nagyfokú instabilitás esetén),
vagy ‒ választandó eljárásként ‒ a porcko­
rongok épsége esetén alkalmazható.
 296 II. rész – Részletes traumatológia
A thoracalis, thoracolumbalis
átmenet és a lumbalis gerinc
sérüléseinek kezelése
Az enyhe fokú sérülések, pl. izolált komp­
ressziós csigolyatörések (AO A­típusok
egy része: intervertebralis discus és a hát­
só szalagrendszer integritásának megma­
radása esetén = discoligamentaris sérülés
nélkül) külső, merev korzett (pl. Cheneau,
Boston) vagy gipszkorzett (42.6. ábra a, b,
c, d) viselésével jól gyógyíthatók. Ortézis
alkalmazása (42.7. ábra a, b) elegendő „ki­
egészítő” stabilitást biztosíthat az ép sza­
lagok, ízületek és porckorongok mellett.
2­3 hónapos kezelés után esetlegesen még
fennálló panaszok vagy progresszív defor­
mítás (poszttraumás kyphosis) kialakulása
a discoligamentaris struktúrák sérülésére
utal, és legtöbbször sebészi ellátást igényel.
c d
Az időskorban létrejött törések ellátásánál
radiológiai és klinikai kontroll, a cardiopul­
monalis állapot függvényében (vitálkapaci­
tás!) 3 pontos merev fűző (vagy elasztikus
fűző, adiposus beteg esetén), esetleg per­
cutan vertebroplastica vagy kyphoplastica
(az összeroppant csigolyatest repositiója és
a csonthiány kitöltése nagy nyomással be­
préselt csontcementtel) a lehetséges kezelési
taktika.
Amennyiben a sérülés kiterjedtebb, vagy
a szomszédos porckorongok súlyos sérülése
feltételezhető, akkor ventralis (részleges) cor-
pectomia (a csigolytest eltávolítása) fúzióval
választható. Alternatívaként a hátsó feltá-
b
42.6. ábra a, b, c, d. Gipszkor-
zett készítése
a) A törés repositiójához a törés
magasságában megemelve, a ge-
rincet reklináljuk
b) A körkörös gipsz három pon-
ton támaszkodik – 1. jugulum,
2. a reklinált gerinc, 3. szemérem-
csont
c, d) A gipsz megkötése után a
has területén a légzés segítésé-
re, a lumbalis szakaszon a gerinc
felett a decubitus megelôzésére
ablakot vágunk
 42. fejezet – A gerinc és a gerincvelô sérülései 297

a b

Részletes traumatológia
a

42.7. ábra a, b. Mûanyagból készített ortézis

(brace). Hasonlóan a gipszkorzetthez, 3 pontos
megtámaszkodással teljesíti feladatát

rásból végzett, belső implantátumokkal való

rögzítés is alkalmazható. Az utóbbi esetben
transzpedikuláris csavarokat helyezünk a
törés feletti, a törött (ligamentotaxis!) és a
törés alatti csigolyákba. Amennyiben a kis­
ízületek vagy a porckorong nem sérült, ak­
kor 6‒9 hónap elteltével fémeltávolítás és
az ideiglenesen rögzített mozgásszegmen­
tumok ismételt mobilizálása végezhető.
Súlyos sérülés esetén az előbbi 2 megoldás
kombinációja válhat szükségessé (42.8. ábra
a, b).
Amennyiben flexiós­distractiós sérülés­
ről (AO B­típus) van szó, a hátsó feltárás és
rögzítés a javasolt eljárás. Az elülső oszlop
(csigolyatest, porckorong) sérülésétől füg­
gően kiegészítő ventralis műtét, tehát kom-
binált eljárás (ventralis és dorsalis műtét) is
b
42.8. ábra a, b. Az L1 „robbanásos” törése (burst
fracture). A szomszédos porckorongok biztosan sé-
rültek, hiszen a csigolya zárólemezei is károsodtak
a) A felsô sorban a-p és oldalirányú röntgenfelvé-
telek. A csigolyatest magassága több mint felére
csökkent, ventralis corpectomia volt szükséges.
A csigolya hátsó falának sérülése és gerinccsa-
torna-szûkület az axiális CT-képen és a sagittalis
rekonstrukción látható
b) Hátsó feltárásból 3 pár transzpedikuláris csavar
került behelyezésre. A törött csigolyába is csavart
helyezve teljes korrekció végezhetô és nagyobb
stabilitás érhetô el
 298 II. rész – Részletes traumatológia
szükséges lehet. A transzlációval, rotatióval
járó gerincsérülések (AO C­típus) a sérült
struktúrák alacsony gyógyhajlama, a fenn­
álló instabilitás és így az idegelemek veszé­
lyeztetettsége miatt műtéti ellátás, az invol­
vált mozgásszegmentumok spondylodesise
(fuzionálása) javasolt, az említett technikák
egyikével.
Utókezelés
Idegrendszeri sérülés, harántsérülés esetén
az utókezelés, rehabilitáció fő célja a be­
teg önállóságának, önellátási képességének
visszanyerése, hogy tanuljon meg együtt
élni a kialakult mozgáskorlátozottságokkal.
Fontos feladat a felfekvések (decubitus) és az
ízületi contracturák (mozgásbeszűkülés, ízü­
leti merevség) kialakulásának megelőzése.
Idegrendszeri sérülések nélkül specifikus
utókezelés nem szükséges. Mind a sebészi,
mind a konzervatív kezelés esetén 8‒12 hé­
tig tart a csontos konszolidáció, de bizonyos
esetekben a teljes terhelés csak 6‒8 hónap
után lehetséges. Ezen idő alatt a gerinc ter­
helése fokozatosan növelhető, indulva a szi­
gorú kímélettől a mindennapi tevékenység
teljes körű visszanyeréséig. Ez alatt az igen
hosszú idő alatt a végtagok és a törzs izom­
zatának (pl. hasizom) tornáztatása, treníro­
zása végezendő, egyénre szabott programok
keretében. Szigorú ágynyugalom legfeljebb
csak 1­2 napig lehet indokolt, amíg pl. a te­
rápiás terv kialakításra kerül.
Komplikációk
Rövid távon a szokványos általános és se­
bészi komplikációk (pl. sebgyógyulási za­
varok, sebgennyedés) mellett a társsérülé­
sek okozta szövődményeket említhetjük.
Gerincvelő­sérüléseknél fokozottan kell
a thrombosis­ és a decubitusprevencióra
ügyelnünk.
Hosszú távon egyfelől a sérült mozgás­
szegmentumok fájdalmassá válása, más­
felől poszttraumás deformitás kialakulása
lehetséges. Az utóbbi többnyire kyphosist
jelent, és a hátsó szalagos struktúrák sérülé­
se, ill. az elülső oszlop insufficientiája (pl. ék
alakú kompressziós csigolyatesttörés) ered­
ményeképpen jöhet létre. Optimális primer
ellátással és megfelelő műtéti technikával ez
az állapot többnyire megelőzhető. Ameny­
nyiben mégis kialakulna, akkor műtéti ellá­
tás, a regionális (törés körüli) kyphosis kor­
rekciója szükséges.
A gerincvelő­sérülések egyik ritka, de
súlyos következményekkel járó szövődmé­
nye a poszttraumás syringomyelia. Kialaku­
lását a gerincvelő állományának sérülése,
a subarachnoidalis liquortér obstrukciója
(hegesedés és/vagy gerinccsatorna­szűkü­
let) segíti elő. Amennyiben a perimedulla­
ris liquoráramlás nem kerül helyreállításra,
a syringomyelia továbbterjedhet cranialis
irányban, ami a neurológiai status további
romlásához (felszálló paresis) vezethet.
Összefoglalás
Gerincsérülés gyanújakor az első ellátó fel­
adata – a vitális paraméterek stabilizálása
mellett – az immobilizáció (merev nyaki
gallér, gerincágy), a másodlagos/további ká­
rosodások megelőzése érdekében.
Az anamnézis tisztázása (sérülés me­
chanizmusa: kompresszió? distractio? ro­
tatio?), klinikai vizsgálat (idegrendszeri
status – ASIA­score, külsérelmi nyomok,
inspectio, palpatio), majd kétirányú gerinc­
röntgen, CT és MRI a diagnózis és a kezelési
terv felállításának alapkövei.

Kisfokú, tisztán csontos sérülésnél, dislo­
catio és idegrendszeri tünetek nélkül: kon­
zervatív kezelés lehetséges.
A discoligamentalis struktúrák sérülé­
se, rotatiós/transzlációs sérülések, valamint
idegrendszeri károsodás a műtéti ellátás
42. fejezet – A gerinc és a gerincvelô sérülései 299
mellett szóló érvek közé tartoznak. Sebé­
szi ellátás javasolt akkor is, ha a harántlae­
sio ugyan definitív, de a fennálló nagyfokú
mechanikai instabilitás a betegápolást és a
későbbi rehabilitációt akadályozná.
Részletes traumatológia
 300 II. rész – Részletes traumatológia
43. fejezet
A medence törései, a medencetörések
társsérülései
vaRga zsigMond
Medencetörések
Gyakoriság
A medencegyűrű törései más testtája­
kéhoz viszonyítva ritkák (3–8%). E törések
többsége postmenopausalis és időskori os­
teoporosis talaján, banális trauma, elesés
során jön létre, ellátásuk nem jelent prob­
lémát. Kisebb hányaduk viszont (30–40%)
nagy energiájú erőbehatás eredményeként
(közlekedési baleset, magasból leesés, be­
temettetés) alakul ki, és a medencegyűrű
szétszakadásával járva, gyakran társsérülés­
sel kombinálódva súlyos, életveszélyes álla­
potot eredményez.
Anatómia
A törzs felől a gerincen át a medencegyű­
rű vezeti a terhelést az alsó végtagok felé. A
gyűrűnek az acetabulum előtti elülső és a
mögötte elhelyezkedő hátsó részét külön­
böztetjük meg. Az erőátvitel szempontjából
a hátsó gyűrűnek van döntő szerepe. A gyű­
rű egységét a csontos vázat összekötő erős
szalagrendszer (az elülső és hátsó sacroi­
liacalis, a sacrospinosus és a sacrotuberosus
szalag) biztosítja. A medencegyűrű a benne
elhelyezkedő szervek védelme mellett kilé­
pési kaput biztosít az alsó végtagok felé futó
erek és idegek számára, egyben a gastroin­
testinalis és az urogenitalis traktus kapui is
itt találhatók. A szoros anatómiai kapcsolat
magyarázza e szervek fokozott veszélyezte­
tettségét.
A sérülés mechanizmusa, a törések felosz-
tása
Külső erőbehatás három fő irányból ér­
heti a medencét, amelyek jellegzetes sé­
rülésformákat hoznak létre. A sagittalis,
oldalirányú és vertikális erők a trauma pil­
lanatában kombinálódnak egymással, de
egy fő erővektor mindig kimutatható. A Tile
és Pennal által kidolgozott törésosztályozá­
son alapuló AO klasszifikáció a beható erő
iránya mellett a medencegyűrű stabilitását
veszi alapul, s így három fő csoportot (43.1.
ábra) hozott létre:
• A típus – stabil sérülések, peremtörések
(50–70%). Ide tartoznak a linea termina­
list nem érintő, e fölött és alatt elhelyez­
kedő törések. A medencegyűrű folyto­
nossága megmarad (pl. a csípőlapát, a
szeméremcsont törései, valamint az
apophyseolysisek). Ide szokás sorolni a
sacrum haránttöréseit is, amelyek olykor
a sacralis ideggyökök sérülésével járnak,
érzészavart („lovaglónadrág­anaesthe­
sia”) és incontinentiát okozva.
• B típus – rotatióban instabil törések (20–
30%), vertikális stabilitásuk megmarad.
További két alcsoportja van:
 43. fejezet – A medence törései, a medencetörések társsérülései 301

B C
A

43.1. ábra. A medencetörések AO beosztása

– BI típusú „open book” sérülés, amely
a symphysisszalagok rupturájával és
a medencefél kirotatiójával jár (nyíl­
irányú erő hat). Ha a symphyseolysis
nagyobb mint 2,5 cm, gondolni kell a
hátsó medencegyűrű sérüléseire is.
– BII típusú sérülés, ez lateralis komp­
resszió következtében jön létre, és az
érintett medencefél befelé rotatióját
eredményezi.
• C típus – rotatióban és vertikálisan egy-
aránt instabil törések (10–20%) a meden­
cegyűrű első és hátsó komplett sérülésé­
vel. Ezek a legsúlyosabb sérülési formák,
melyek lehetnek egy­ vagy kétoldaliak, és
társulhatnak transacetabularis töréssel.
Részletes traumatológia
sérülés), vérzés az urethrából, a vaginából, a
rectumból, amelyek társsérülésre vagy nyílt
törésre utalhatnak. Kötelező a rectalis digi­
talis vizsgálat. Ellenőrizni kell az alsó végta­
gok keringését, beidegzését, és el kell végez­
ni a medence stabilitásának vizsgálatát (A­P
és oldalirányú ingathatóság).
A diagnosztika fő eszköze az A­P irányú
medencefelvétel, amely elengedhetetlen
minden olyan esetben, amikor medence­
sérülésre van gyanú. A csődöntéssel vég­
zett „inlet” és „outlet” („betekintő” és „ki­
tekintő”) felvételek (43.2. ábra) készítése is
kötelező, amelyeken a medencegyűrű foly­
tonossága, ill. a craniocaudalis elmozdulás
mértéke ítélhető meg. Minden olyan eset­

Diagnózis
Az első vizsgálatnál
cél az életveszélyes sé­
rülések kizárása, ill. ki­
mutatása. Információt
kell nyernünk a sérülés
mechanizmusáról, a be­
ható erő nagyságáról,
irányáról. Keresnünk
kell olyan jeleket, mint
haematomák, sebek, fo­
kozódó duzzanatok (ér­

43.2. ábra. Inlet és outlet

felvételek
 302 II. rész – Részletes traumatológia

a b

43.3. ábra a, b. Medencetöröttek retrográd cisz-

togramjai
a) Urethraszakadás a pars prostatica magasságában. A leszakadt húgyhólyagot a kismedencei haemato-
ma felemeli
b) Infraperitonealis hólyagszakadás képe a sérülésen át kifolyt kontrasztanyaggal

ben, ahol hátsó traktus sérülés is jelen van,
vagy társuló acetabulumtörést nem lehet ki­
zárni, CT­felvételt is készíteni kell.
Urológiai társsérülések kimutatására
vagy kizárására szükség van cisztogramra
(43.3. ábra a, b), iv. urográfiára, kontraszt­
anyagos CT­re, hasi sérülés gyanúja esetén
ismételt UH­vizsgálatra. Artériasérülésnél
angiográfia elvégzésére is szükség lehet,
esetenként igazolt vérzésnél embolisatióval
vagy ballon­occlusióval kiegészítve.
Terápia
Hemodinamikai instabilitással társult in-
stabil medencegyűrű-sérülés ellátása az akut
hasi vagy mellkasi beavatkozásokkal azonos
prioritással bír – várakozásnak helye nincs.
Az azonnal megkezdett shocktalanítással
párhuzamosan az instabil medencegyűrűt
stabilizálni kell. Ennek eszköze a meden­
ce­clamp (medencekapocs, C­klammer;
43.4. ábra a, b, c, d), amely az általa biztosí­
tott stabilitás és kompresszió révén vérzés­
csillapító hatású, és legtöbbször uralhatóvá
teszi a shockellenes küzdelmet.
Stabil hemodinamikával járó instabil me-
dencegyűrű-sérülés esetén van idő a sérülés
teljes kivizsgálására és a kezelési terv elké­
szítésére.
Műtéti indikáció
• A típus – Műtét nem szükséges, rövid
ágynyugalom, fájdalomcsillapítás mellett
korai mobilizálás javasolt. Kivételes ese­
tekben (nyílt vagy nagy dislocatiójú csí­
pőlapát­, medenceszártörés, apophyseo­
lysisek) feltárás és belső rögzítés szóba
jön.
• B típus – A szétnyílt elülső gyűrű zárása
és lemezes stabilizálása szükséges a korai
mobilizálás érdekében (43.5. ábra a, b).
Berotatióban instabil töréseknél a
 43. fejezet – A medence törései, a medencetörések társsérülései 303

a c

b d

Részletes traumatológia
43.4. ábra a, b, c, d. Stabilizálás
a) A medence-clamp felhelyezésének sémás ábrája; b) Open book sérülés; c) Medencekapocs alkalmazá-
sa. A symphysist lemez rögzíti (intraoperatív kép); d) A sacroiliacalis ízületet két lemezzel stabilizáltuk

a b

43.5. ábra a, b. Symphyseolysis

a) A symphyseolysis röntgenképe; b) Ellátása lemezes synthesissel

medencegyűrű szétnyitása és stabilizálá­ nált elülső és hátsó stabilizálása biztosítja

sa (fixateur externe­nel) különösen fiatal
nősérülteknél indokolt – a szülőcsatorna
helyreállítása érdekében (43.6. ábra).
• C típus – Az anatómiai repositiót és a
gyógyulást csak a medencegyűrű kombi­
lemezekkel, csavarokkal, esetleg fixateur
externe­nel. A műtétet a beteg általános
állapotának rendezését követően, de
lehetőleg 7–10 napon belül el kell végez­
ni (43.7. ábra a, b).
 304 II. rész – Részletes traumatológia
A műtéti rögzítés célja a sérült mielőbbi
mobilizálása. B típusú sérülésnél általában
6 hét, C típusúnál 8–10 hét részterhelésre
van szükség.
43.6. ábra. Medencetörést rögzítô fixateur externe
a mutatnak. Ezek elcsontosodásával alakul ki
b Sebészi anatómiai szempontból hasznos
43.7. ábra a, b. C típusú sérülés ellátása:
a) az elülsô medencegyûrû stabilizálása lemezek-
kel és csavarokkal
b) a hátsó gyûrû rögzítése percutan sacroiliacalis
csavarozással
Szövődmények
Medencetörés után számos sebészi
komplikáció alakulhat ki. Irodalmi adatok
szerint mély vénás thrombosis 35–60%­
ban, pulmonalis embolia 2–10%­ban, in­
fekció 2–14%­ban, iatrogén idegsérülés
1–15%­ban fordulhat elő.
A szövődmények megelőzésének lehető­
ségei:
• Kis molekulatömegű heparin profilaxis
• Atraumaticus műtéti technika
• Perioperatív antibiotikum­profilaxis
• Gondos, egyéni utókezelés
Acetabulumtörések
Annak ellenére, hogy az acetabulum a me­
dencegyűrű szerves része, sérüléseit részben
anatómiai, részben diagnosztikai és terápiás
megfontolások miatt külön tárgyaljuk.
Anatómia
Az acetabulum a medence 3 csontjából
– az ülő­, a szemérem­ és a csípőcsontból
– épül fel, amelyek gyermekkorban rönt­
genfelvételen jellegzetes Y porcformációt
az acetabulum belső felszínének szabályos
gömb alakja, míg a külső felszín szabályta­
lan geometrikai alakzatot képez. Az aceta­
bulum csontos peremét vaskos, rostos porc,
a limbus acetabuli szegélyezi, mélyítve ezzel
az acetabulumot. Belső felszínét vastag, C
alakú, alul nyitott hialinporc borítja, amely­
nek közepén, a fossa acetabuliban a combfej
vérellátásában szerepet játszó teres artériát
tartalmazó lig. teres femoris helyezkedik el.
a Letournel által bevezetett ún. „két pillér”
elmélet, amely szerint a hátsó pillér masz­
szív és az ülő­, valamint a csípőcsont vá­
zából épül fel, míg az elülső pillér sokkal
hosszabb, gracilisabb és a csípőlapát elülső
 43. fejezet – A medence törései, a medencetörések társsérülései
43.8. ábra. Az acetabulum elülsô és hátsó pillérei
a rekonstrukció szempontjából fontos terhelési
felszínnel, a kupolával
részétől a szeméremcsont felső szárán át a
symphysisig halad (43.8. ábra).
Az acetabulum körüli, alsó végtag felé
futó nagyerek és kísérő vénáik, valamint
a n. femoralis relatíve távol fut – így ezek
sérülései törés kapcsán gyakorlatilag nem
fordulnak elő. Ezzel szemben a nervus is­
chiadicus, amely a hátsó pilléren a fora­
men infrapiriforméból kilépve szabadon
fut le, gyakran a trauma pillanatában sé­
43.9. ábra. Ala és obturátor felvételek készítése
305
rülhet (15%), de iatrogén károsodása is
előfordulhat.
Baleseti mechanizmus
Az acetabulum törései többnyire nagy
energiájú sérülési mechanizmus által jön­
nek létre, amelyek direkt ütés során, a
combcsonton–combnyakon–femurfejen
át hatnak a vápára. A sérülés létrejöttének
jellegzetes formája a „műszerfal­sérülés”
(dashboard injury), amely hajlított csípő és
Részletes traumatológia
térd mellett jön létre, de magasból leesés­
nél, ugrásnál, betemettetésnél is előfordul­
hat.
Diagnózis
A nagy energiájú trauma miatt a sérültek
közel háromnegyedénél további sérüléseket
is találunk, ill. az esetek közel fele polytrau­
matizált. A fájdalmas, beszűkült mozgású,
esetleg ficamodott csípőízület klinikai tü­
netei mellett a láncsérülések lehetőségére
mindig gondolni kell. Fontos az azonos ol­
dali végtag szisztematikus vizsgálata a lábtól
proximalis irányba haladva, a keringési és
beidegzési viszonyok tisztázása és regisztrá­
lása, a boka­ és térdízület szalagrendszere, ill.
gerincsérülések felismerése végett. A gondos
fizikális vizsgálat mellett hagyományos ra­
diológiai diagnosztika visz közelebb a pon­
 306 II. rész – Részletes traumatológia
tos diagnózishoz. A kötelezően elvégzett A­P
medencefelvételek mellett 45°­os csődöntés­
sel készült „ala­ és obturátor”­felvételek to­
vább finomítják a diagnózist (43.9. ábra a, b).
A dislocatiók pontos megítélésére, imp­
ressiók, intraarticularis fragmentumok ki­
mutatására a CT­vizsgálat elengedhetetlen
(43.10. ábra a, b). Az ezek alapján készített
3D rekonstrukciós képek megkönnyítik a
térbeli gondolkodást és a preoperatív ter­
vezést.
Törések felosztása
A klasszikus törésbeosztás Judet és Leto-
urnel nevéhez fűződik, melyet az AO is elfo­
gadott, ill. beosztásának alapjául szolgált. A
hagyományos háromirányú és CT­felvéte­
lek alapján készült beosztás lényege, hogy a
sérülés hány oszlopot érintett. Ennek meg­
felelően három – A, B, C – jelzésű töréstí­
pust különítünk el.
• A típusú sérülésnél csak egy, az elülső
vagy a hátsó oszlop sérül. Ide tartozik a
leggyakoribb töréstípus, a vápa dorso­
cranialis peremtörése, amely részleges
vagy teljes ficammal társul.
• B típusú sérülések a haránttörések, ame­
a b
43.10. ábra a, b. Röntgen- és CT-felvétel összehasonlítása
a) Hagyományos röntgenfelvételen csak az ízületi rés tágabb volta hívta fel a figyelmet az intraarticularis
fragmentumra
b) A CT-felvétel igazolta ezt
lyeknél a törésvonal többé­kevésbé hori­
zontálisan fut, és a vápatető az intakt os
ileumon marad.
• C típusú sérülések az ún. kettős pillértö­
rések, ez az acetabulumtörések legsúlyo­
sabb formája. A vápatörések kb. egyne­
gyede tartozik ide. A transacetabularis
törés egyben mindkét oszlopot érinti, és
a vápa a csípőlapátról letörik (43.11.
ábra).
•
Terápia
A gyógykezelés célja az ízületi kongruen­
cia helyreállítása, különös tekintettel az ace­
tabulum terhelési felszínére, a „dómra”. Itt
különösen érvényes az a megállapítás, hogy
az ízületi inkongruencia a poszttraumás
arthrosis melegágya. Lágyrész­kímélő be­
hatolással törekednünk kell a keringés meg­
tartására, különös tekintettel a combfejre,
és megfelelő implantátum megválasztásával
biztosítanunk kell a minél hamarabbi mobi­
lizációt.
Ficamos acetabulum, de nagy dislocatió­
val járó töréseknél is sürgős ellátás szüksé­
ges, amelynek során primeren narkózisban
végezzük el a helyretételt. A combfej kerin­
 43. fejezet – A medence törései, a medencetörések társsérülései
43.11. ábra. Az acetabulum C típusú törései
gészavarának megelőzésére ez az egyedüli
módszer. Ha instabilitást észlelünk a nar­
kózisban végzett repositiót követő vizsgá­
lat során, a végtagot extensióra helyezzük,
a csípőízület nyújtott helyzetében. Ezt kö­
vetheti részletes CT­diagnosztika, majd
előkészítést követően általában 1 héten be­
lül a műtéti ellátás. Primer műtét csak rit­
kán, nyílt sérülés, irreponabilis ficam esetén
szükséges. Idős sérülteknél kiterjedt vápa­
sérülésnél, de újabban fiatalabb betegeknél
is egyre gyakrabban indikálnak primer pro­
tézisbeültetést.
Ha a „dóm” intakt és ha elmozdulás nél­
küli a törés, szóba jön a konzervatív keze­
lés, 6 hét tehermentesítéssel. Ez esetben az
ízületi lépcsőképződés határa maximum 2
mm lehet. Ha a törés instabil, vagy egyéb
ok miatt húzó kezelésre kényszerülünk, azt
6–8 hétig tartjuk fent, majd a beteget rész­
terheléssel mobilizáljuk.
A nagy megterhelést jelentő műtéti feltá­
rást és stabilizálást a beteg általános állapo­
tának rendeződése után antibiotikumos és
transzfúziós védelemben végezzük.
307
Részletes traumatológia
Szövődmények
A leggondosabb műtéti technika ellenére
is előfordulhat a n. ischiadicus iatrogén ká-
rosodása, ritkábban, de előfordul az a. glutea
sup. sérülése is, amely nagy vérzéssel járhat.
Az ér leköthető, de ha a kismedence felé visz­
szahúzódik, ellátása nehézséget jelenthet!
A korai posztoperatív szövődmények közül
a haematomák, a fertőzések sürgős műtéti
ellátást igényelnek. A thromboemboliás szö­
vődmények megelőzése legfontosabb eszkö­
ze LMWH adása mellett a korai mobilizálás
lehetőségét biztosító stabil osteosynthesis.
A késői szövődmények közül a leggyak­
rabban hátsó feltárások után észlelt periar­
ticularis ossificatio az, amely – ha kiterjedt
– esetleg csípőízületi mozgásbeszűkülést
okozhat. Megelőzésére oralis antiflogiszti­
kum adása javasolt 3 hónapig, esetleg frak­
cionált röntgenbesugárzás mellett.
Combfejelhalás leggyakrabban ficamos
törések után fordul elő, és hasonló fájda­
lommal, mozgásbeszűküléssel jár, mint a
traumás porckárosodás, esetleg ízületi lép­
csőképződés okozta coxarthrosis. E késői
szövődmények megoldása csípőízületi pro­
tetizálással lehetséges.
 308 II. rész – Részletes traumatológia
44. fejezet
Fedett és áthatoló mellkasi sérülések
szentkeReszty zsolt
A mellkasi sérülések,
a betegek elsô ellátása
és vizsgálata
Gyakoriság
A különböző külső traumatizáló ténye­
zők hatására kialakuló mellkassérülések
lehetnek fedettek és áthatolóak, arányuk a
magyar statisztikák szerint 9 : 1. Gyakran
nem izoláltan jelentkeznek, hanem más
testtájak sérülésével együtt. A tompa mell­
kasi sérülések leggyakoribb okai a közúti
és munkahelyi balesetek. Áthatoló mellkasi
sérülés legtöbbször szúrás vagy lövés követ­
keztében alakul ki.
A sérülések mechanizmusa
A mellkas sérülései kapcsán nem csupán
a mellkas csontos váza, hanem a légzés és a
keringés fő szervei is sérülhetnek. A látszó­
lag banálisnak tűnő sérülésnél jelentősen
csökkenhet a keringés és főleg a légzés ha­
tásfoka. A mellüregben kialakuló haemato­
ma, ill. pneumothorax a tüdőt komprimálva
rontja a légzés hatásfokát, csökkenti a rest­
rictiv légzési paraméterek értékeit, a fájda­
lom miatti visszafogott légzőmozgások kö­
vetkeztében a légúti váladék felszaporodik,
tüdőatelectasia alakulhat ki, amely végül is a
légzőfelület jelentős csökkenéséhez és gyul­
ladásos kórképek (pl. pneumonia) kialaku­
lásához vezethet. A fájdalom a sympathicus
rendszer aktiválódása és a shuntkeringés
fokozódása, valamint a tüdőparenchyma
zúzódása során felszabaduló egyéb mediá­
tor és vasoactiv hatású anyagok (hisztamin,
prosztaglandinok stb.) felszabadulása által
distribúciós zavarhoz vezethet, amelynek
hatására alveolaris hypoventilatio és respi­
ratoricus distress szindróma (ARDS) ala­
kulhat ki. A folyamatot tovább súlyosbíthat­
ja az esetleges aspiratio, bronchospasmus.
Az egyik oldali mellüregben kialakuló
nyomásfokozódás (pl. feszülő pneumotho­
rax) a szív helyzetét megváltoztathatja, a
ki­ és beömlő erek megtörhetnek, keringési
elégtelenség alakulhat ki. A pericardium­
ban kialakuló haematoma szívtamponádot
okozhat.
A trachea vagy nagyobb hörgő sérülése­
kor a légzés hatásfoka drámaian csökken­
het, és légzési elégtelenség alakulhat ki.
Első ellátás, szállítás
A mellkassérültek első ellátása döntően
befolyásolhatja a beteg további sorsát. Az el­
sősegély során fontos a beteg félig ülő hely­
zetbe hozása, amely hatékonyabb légzést
biztosít. Eszméletlen beteget a nyaki gerinc
ideiglenes stabilizálása után sérült oldalára,
stabil oldalfekvésbe kell fektetni. Orrszon­
dán vagy maszkon át oxigént kell adagolni.
Légzési elégtelenség esetén intubatio, léle­
geztetés is szükségessé válhat.
Mivel a látszólag stabil állapotú beteg ke­
ringése‒légzése bármely pillanatban össze­
omolhat, a sérülés komolyan veendő. Igen

fontos a shocktalanításhoz szükséges álta­
lános lépések (vénabiztosítás, infúziók stb.)
betartása. Lehetőleg már az első ellátáskor
érdemes vért levenni laborvizsgálatra és
vércsoport­meghatározásra.
A nyílt sérüléseket lehetőleg légmentes
kötéssel kell ellátni. A sérüléskor kialakult
feszülő vagy teljes légmell azonnali élet­
mentő, szakszerű beavatkozást (punkció,
drenázs) igényel. A mellkasi drént Bülau­
vagy aktív szívásra kell helyezni.
Klinikai tünetek, betegvizsgálat
Fontos a kórelőzményi adatok tisztázása,
a baleset pontos körülményeinek ismerete
(pl. a szúrt sérülést okozó eszköz hossza, a
sérülés mechanizmusa, iránya stb.). A tü­
neteket jelentősen módosíthatja korábbi
tüdő­, ill. szívbetegségek jelenléte (pl. asth­
ma bronchiale, ISZB stb.), ezért ezek pontos
felderítése nélkülözhetetlen.
A mellkassérült beteg általában erős fáj­
dalomról, légszomjról számol be. Sokszor
cyanosis, a légzési segédizmok használata
látható. A légzés felületes, kapkodó lehet. A
dünnyögő beszéd, orrhang általában pneu­
mothorax következménye. Szédülés, gyen­
geségérzés és zavartság a hypoxia, a hypo­
volaemia tünete lehet.
A fizikális vizsgálatnak ki kell terjednie
a mellkas csontos vázának megtekintésére,
megtapintására, kopogtatására és hallga­
tódzására. Ezek a nélkülözhetetlen vizs­
gálati módszerek gyakran önmagukban is
elegendőek a diagnózis (pneumothorax,
haemothorax) megállapításához.
A mellkas megtekintésekor gyakran
látni lehet a subcutan epmphysema által
okozott duzzanatot, a paradox légzést, az
egyik mellkasfél légzésének elmaradását, a
sérülés helyét, az áthatoló sérülés be­ és ki­
meneti nyílását, a légzési és keringési elég­
telenség egyéb fizikai jeleit (nehézlégzés,
cyanosis). A nyaki vénák tágassága utalhat
44. fejezet – Fedett és áthatoló mellkasi sérülések 309
feszülő légmellre, ill. szív­és nagyérsérü­
lésre.
A mellkas megtapintásakor észlelni lehet
a subcutan emphysema által okozott jel­
legzetes „lószőrpárna” tapintási élményt, a
nagyobb mellkasfali haematomát, a borda­
törés által okozott recsegést és a mellkasfal
besüppedését ablakos bordatörés esetén. A
nyaki régióban tapintható subcutan emphy­
sema elsősorban nyelőcső­ vagy tracheasé­
rülésre utalhat.
Részletes traumatológia
A kopogtatás jelentős diagnosztikai segít­
ség a pneumo­ és haemothorax kimutatá­
sában. Az előbbi esetén dobos, az utóbbinál
tompult a kopogtatási hang a sérült oldali
mellkas felett. Szívsérülés, pericardialis tam­
ponád esetén a szívtompulat jelentősen és
minden irányban megnagyobbodott lehet.
A mellkas feletti hallgatózásnál a légzé­
si hang megszűnik vagy csökken pneumo­
thorax, contusio, haematoma, vagy mellkasi
folyadékgyülem esetén. Pericardialis tam­
ponád jele, ha a szívhangok tompák, hal­
kak. Szívcontusio és nagyérsérülés esetén
zörejek hallhatók a szív és a nagyerek vetü­
letében. A mellkas felett hallható bélhangok
‒ főleg bal oldalon ‒ felvetik rekeszsérülés
lehetőségét.
Egyéb vizsgálóeljárások
A képalkotó vizsgálatok közül az antero­
posterior és az oldalirányú mellkas­rönt­
genfelvétel jelentős diagnosztikus értékkel
bír. Látható a pneumothorax, a mellkasi
folyadékgyülem, a tüdőcontusio, aspiratio
okozta atelectasiás terület. A rekeszizom
nagyobb sérülése szintén jól látható a mell­
kasfelvételen. Gyakran a bordák, a lapocka
törései is ábrázolódnak a felvételeken, bár
ezek korrekt diagnózisához inkább célzott
borda­, szegycsont­, lapockafelvételek kel­
lenek. A szívkontúr megnagyobbodása, a
szívöböl eltűnése (csepp alakú szív) pericar­
dialis folyadék, vér jelenlétére utalhat. Kétes
 310 II. rész – Részletes traumatológia
esetekben a mellkas­átvilágítás hasznos in­
formációt nyújthat.
Az oesophagus­passage vizsgálata a nyelő­
csősérülések diagnózisában elengedhetetlen.
A sérülések pontosabb diagnózisához
napjainkban a CT­, az érsérülésekhez an­
gio­CT­vizsgálat segítséget jelent. Ha a
rekeszizom sérül, a CT alkalmas a pon­
tosabb diagnózis megállapítására. Egyes,
főleg lágyrész­sérülések kimutatására az
MR­vizsgálat is hasznos lehet. A mellkas
UH­vizsgálata a mellkasi folyadék, a hae­
mopericardium és a szívtamponád diag­
nosztizálására fontos képalkotó módszer.
A hörgőrendszer sérüléseinek felismeré­
séhez a műszeres vizsgálatok közül a bron­
choszkópia, a nyelőcső mellkasi szakasza
károsodásának diagnózisában az özofa­
goszkópia (magyarul nyelőcsőtükrözés)
szükséges.
Amennyiben a mellkasban nagyobb
mennyiségű folyadékfelszaporodás alakul
ki a sérülést követően, a thoracocentesis és
a mellkas drenálása is segítséget nyújthat a
folyadék jellegének megállapításában és a
vérzés tendenciájának monitorozásában.
Ha a felsorolt diagnosztikus eljárások
nem informatívak, a videoasszisztált tho­
racoscopia (VATS) vagy a thoracotomia,
sternotomia a választandó módszer. E be­
avatkozásoknak nem csak a kórismézésben
van nagy jelentősége, hanem a sérülések el­
látásában is.
Fedett mellkasi
sérülések és kezelésük
Mellkasfali contusio
A mellkasfali contusio általában nem
igényel sebészi kezelést. Konzervatív terápia
(borogatás, légzőtorna, inhalálás, köptetők
és fájdalomcsillapítók adása) választandó.
Bordatörés
A mellkas csontos vázának sérülései
között a bordák törése a leggyakoribb.
Fizikális vizsgálatnál gyakran tapintha­
tó a törött végek elmozdulása, amely fáj­
dalmas. Néha subcutan emphysema is
észlelhető. Megkülönböztetünk izolált,
sorozat- és ablakos bordatörést. Ez utób­
binál jellegzetes a paradox légzés, amikor
az „ablak” belégzéskor befelé, kilégzésnél
kifelé mozdul el. A sorozat­ és az abla­
kos bordatörés esetén részben a nagy fáj­
dalom, részben a paradox légzés miatt a
ventilatio jelentősen csökken, és a tüdő­
ben atelectasia, pneumonia alakulhat ki,
amely légzési elégtelenséghez vezethet. A
bordatörések diagnózisában a célzott bor­
dafelvétel és a mellkasröntgen a legfonto­
sabb vizsgálati lehetőség.
A kezelés alapvetően konzervatív. Bo­
rogatás, légzőtorna, inhalálás, köptetők és
fájdalomcsillapítók adása szükséges. Jó ha­
tásfoka van az intercostalis blokádnak, ill.
a magas epiduralis anesztéziának. Az idős
betegek egyszeres bordatörésénél is komoly
veszélye van légúti szövődmény kialakulá­
sának, ezért ilyen esetekben mérlegelendő a
kórházi obszerváció.
A bordatörés szövődménye lehet hae­
mothorax, pneumothorax, ezek sebészi be­
avatkozást, a mellkas becsövezését, szívó­
kezelését, néha a mellüreg feltárását tehetik
szükségessé.
A többszörös vagy ablakos bordatörés in­
stabil mellkas kialakulásához vezethet, mely
légzési elégtelenséget okozhat. Ilyen esetek­
ben gépi lélegeztetés (PEEP) vagy műtéti
kezelés, a bordák lemezes osteosynthesise a
választandó kezelés. A műtét, a mellkas sta­
bilizálása 3D CT­vizsgálat segítségével jól
megtervezhető (44.1. ábra). A bordák sta­
bilizálása nyitott vagy thoracoscopos mód­
szerrel, fém­ vagy felszívódó lemezekkel va­
lósítható meg.

44.1. ábra. Sorozatos és ablakos bordatörés 3D
CT-képe
A bordatörés igen ritka, késői, de előfor­
duló szövődménye a bordaálízület, amely­
nek kezelése műtéti.
Szegycsonttörés
A szegycsont törése nem gyakori, tünetei
megegyeznek a bordatöréséivel. Ritkán jár
jelentős dislocatióval. Sternumtörés mellett
44.2. ábra. Dislocatióval járó sternumtörés
CT-képe
44. fejezet – Fedett és áthatoló mellkasi sérülések 311
mindig keresni kell a thoracalis csigolyák
törését is, mert gyakran együtt fordulnak
elő. A diagnózis megállapítására sokszor
CT­vizsgálatra van szükség (44.2. ábra). Ál­
talában konzervatív kezelésre (borogatás,
légzőtorna, inhalálás, köptetők és fájdalom­
csillapítók) gyógyul, nagyfokú dislocatio
esetén osteosyntesis válhat indokolttá.
Tüdőcontusio
A mellkast érő erős ütés hatására kiala­
Részletes traumatológia
kulhat a tüdő contusiója, amely gyakran
szövődik borda­ és/vagy szegycsonttöréssel,
haemothoraxszal. Tünete az erős mellkasi
fájdalom, légszomj, cyanosis és súlyosabb
esetekben légzési elégtelenség. Sokszor hae­
moptoe kíséri. A diagnózist a mellkas rönt­
gen­, ill. CT­vizsgálata támasztja alá (44.3.
ábra). Ritka formája az ún. pseudocysta,
ahol a sérült területen üreg képződik, ben­
ne folyadéknívóval.
A tüdőcontusio kezelése konzervatív,
antibiotikum, légzőtorna, inhalálás, köpte­
tők, fájdalomcsillapítók. A rendszeres bron­
choszkópos leszívás alkalmas a hörgőrend­
szerbe került vér és váladék eltávolítására.
44.3. ábra. Jobb oldali traumás tüdôpseudocysta,
bal oldali tüdôcontusio és kétoldali traumás pneu-
mothorax CT-képe
 312 II. rész – Részletes traumatológia
Szívcontusio
A szívcontusio kialakulása a mellkast érő
tompa sérülés következménye lehet. Ret­
rosternalis fájdalom, keringési elégtelenség
tünetei dominálnak. Hallgatózáskor a szív
felett bizonytalan zörejek, arrhythmia ész­
lelhető. Az EKG­vizsgálat során ritmusza­
var és ischaemiás jelek láthatóak. A beteg
intenzív osztályon obszerválandó, a kiala­
kult ritmuszavarnak megfelelően kezelen­
dő.
Pneumothorax
A fedett mellkassérülések egy részében
pneumothorax alakulhat ki. Ez a kórkép
gyors diagnózist és kezelést igényel. A lég­
mell sajátos formája a ventil- vagy feszülő
pneumothorax, amelynél a mellüregben ki­
alakuló levegőgyülem nagysága és a mellűri
nyomás a légzés során egyre nő. Ennek kö­
vetkeztében az azonos oldali tüdő kompri­
málódik, a mediastinum és a szív áttolódik
az ellenoldalra, tovább rontva a légzés ha­
tásfokát. A szív dislocatiója megtöri a szívbe
és onnan kilépő ereket, és keringési elégte­
lenséget okoz. Ilyen esetekben a gyors diag­
nózison alapuló azonnali beavatkozás (a
mellkaspunkció vagy ­drenázs) életmentő.
A pneumothorax tünetei a nehézlégzés, a
fulladás és a mellkasi fájdalom. Tágult nyaki
vénák megjelenése feszülő légmell kialaku­
lására utalhat.
A kórisme egyszerű fizikális vizsgálat­
tal megállapítható, a mellkas kopogtatása­
kor dobos hang hallatszik a beteg oldalon.
Hallgatózáskor a sérült oldalon nem hall­
hatók légzési hangok. A mellkasröntgen a
diagnózist megerősíti. Bullosus emphysema
a diagnózist nehézzé teszi, ezért ilyenkor
CT­vizsgálat mérlegelendő.
Kezelése sebészi. A baleset helyszínén a
feszülő légmell azonnali leszívása életmentő
beavatkozás. A végleges kezelés a mellüreg
drenálása és tartós szívókezelése. Abban az
esetben, ha a szívókezelés hatására a tüdő
nem tágul ki, műtét szükséges. Videotho­
racoscopia vagy thoracotomia alkalmával a
tüdőn keletkezett sérülés kézi vagy gépi var­
rattal látható el.
A légcső és a hörgőrendszer sérülése
A mellkast érő tompa vagy áthatoló
trauma hatására alakulhat ki a légcső és a
hörgőrendszer sérülése. Jellegzetes tünete a
nyak és jugulumtáji subcutan emphysema, a
dünnyögő hang és a nyelési fájdalom. Néha
haemoptoe is kísérheti. Az ugyancsak jelen
lévő pneumothorax miatt végzett mellkas­
csövezés után a drénen át erős légátszívás
észlelhető. A diagnózist a bronchoszkópia
és a virtuális bronchoszkópia (CT­szele­
tekből készített rekonstrukciós kép) erősíti
meg.
Kisebb sérülés kezelése konzervatív. A
mellkas és/vagy a mediastinum többszörös
drénezése, széles spektrumú antibiotikum
adása indokolt. Nagyobb sérülés kezelésére
a hörgősérülés elvarrása, légúti anastomo­
sis, ha ez kivitelezhetetlen, resectio javasolt.
Traumás haemothorax
A traumás haemothorax nem önálló kór­
kép, hanem tünet. Kialakulhat banális ok,
pl. valamelyik intercostalis artéria vagy az a.
mammaria interna sérülése miatt, de a vér­
zés származhat a tüdőből, a rekeszizomból,
a mellkasfalból, de a mellkasi nagy erekből,
sőt a szívből is. A klinikai képet itt is a fáj­
dalom, a nehézlégzés, a cyanosis és az anae­
mia, a hypovolaemia tünetei uralják.
Egyszerű fizikális vizsgálattal a sérült
mellkas feletti tompulat kopogtatható, és
csökkent légzési hangok hallhatóak. A rönt­
genfelvételen fedettség látható. Ha a mellka­
si vérgyülem önálló, a folyadék árnyéka álló
testhelyzetben készített felvételen jellegzetes
lefutású (Ellis‒Damoiseau­vonal; 44.4. ábra
a, b). Ha a haemothorax légmellel szövődik,

a b
44.4. ábra a, b. Az Ellis–Damoiseau-vonal lefutása
a) ventral felôl
b) dorsal felôl
a folyadékgyülem lefutása vízszintes. A sür­
gős CT­vizsgálat vagy érsérülés gyanújakor
az angio­CT nagy segítséget jelent a pontos
diagnózis megállapításában.
Kezelése függ a vérzés mértékétől (44.1.
box).
44.1. box
Nagyobb, több ujjnyi haemothorax ese­
tén a mellkast be kell csövezni. Ameny­
nyiben a drénen egyszerre több mint
1500 ml vagy óránként több mint 200 ml
vér távozik, thoracotomiát kell végezni.
Ha a drénen ürülő vér mennyisége kevés,
de a kontroll mellkas­röntgenfelvételen a
mellkas nem tisztul fel, videothoracoscopia
(VATS) javasolt, amelynek során az alvadt
vért el lehet távolítani, és a tüdő, a rekesz,
a mellkasfal sérüléseit, valamint kisebb ér­
sérüléseket is el lehet látni. Thoracoscopiát
csak hemodinamikailag stabil betegen sza-
bad végezni.
44. fejezet – Fedett és áthatoló mellkasi sérülések 313
Részletes traumatológia
A mellkas csövezése baleseti sebészeten
a traumatológus feladata. Helyi érzéstele­
nítésben végzendő, amelynek során tűvel a
mellüregbe hatolunk, és meggyőződünk ar­
ról, hogy a tű a levegő­, ill. a vérgyülemben
van. A drén csak ekkor vezethető be a mell­
üregbe. Leggyakrabban a középső vagy a
hátsó hónaljvonalban, az 5­6. bordaközben
vagy a mediclavicularis vonalban, a 2­3.
bordaközben helyezzük be. Kicsi bőrmet­
szést követően a bordaközti résben az alsó
borda felső széléhez tartva az ollót, tompán
szétválasztva a bordaközti izmokat a mell­
üregbe hatolunk. Ezt követően általában
egy, ritkán két nyárssal ellátott gyári vagy
házilag kialakított furulya­drént trokáron
keresztül a mellkasba vezetünk. Pneumot­
horax esetén vékonyabb, haemothorax ese­
tén vastagabb drént kell alkalmazni. A drén
köré „U” öltést helyezünk, majd a csomó
megkötése után a fonalat a drénhez rögzít­
jük (44.5. ábra a, b, c).
A mellkasdrén(eket) aktív szívásra vagy
Bülau­palackra kell helyezni (44.6. ábra a,
 314 II. rész – Részletes traumatológia

44.5. ábra. Mellkas-

csövezés
a) A furulyadrént az
alsó borda felsô széle
fölött vezetjük be a
mellüregbe
b) A drént elôre be-
helyezett U-öltéssel
rögzítjük
c) A csô bevezetésének
típusos helyei

b, c), hogy a levegő, ill. a vér a mellüregből
távozzon. A pneumothorax gyógyulásához
általában 3‒5 nap szükséges. A drén akkor
távolítható el, ha a drén lefogását követően
készült mellkasröntgenen a tüdő már nem
esik össze, ill. újabb vérgyülem nem alakul
ki.
A mellkas csövezése során sérülhet inter­
costalis artéria vagy véna, a tüdő és a szív,
azonban a szabályok betartása mellett ez
nagyon ritkán alakulhat ki. Ha mégis bekö­
vetkezik, műtétre, feltárásra és vérzéscsilla­
pításra lehet szükség.

44.6. ábra a, b. Bülau-drenázs

a) A szívókészülék elve
a b) A 3 palack technika sémája

b

44.7. ábra. Traumás teljes bal oldali rekeszruptura
CT-képe
A rekeszizom sérülése, szakadása
A rekeszizom sérülése, szakadása álta­
lában nagy erejű tompa hasi sérülés miatt
alakul ki. Tünete a súlyos általános állapotot
kísérő mellkasi fájdalom, légszomj. Fizikális
vizsgálattal a mellkas felett esetleg bélhan­
gok hallhatók. Kisebb sérülések nehezen
ismerhetőek fel, és később kiterjedt rekesz­
sérv kialakulásához vezethetnek. A pontos
diagnózisban a mellkas­röntgenfelvétel és
CT­vizsgálat (44.7. ábra), kétes esetekben a
videothoracoscopia segíthet.
Kezelése műtéti. A sérülés ellátható lapa­
rotomiás, ill. thoracotomiás behatolásból,
attól függően, hogy milyen társsérülés fel­
tételezhető. Újabban a thoracoscopia egyre
gyakrabban alkalmazott módszer. A rekesz­
izmot nem felszívódó U­varratokkal kell el­
látni, a n. phrenicus megkímélésével. Műtét
után a mellkast drenálni kell.
Nyílt mellkasi sérülések
és kezelésük
Az áthatoló mellkasi sérülés oka leggyak­
rabban szúrás, de kialakulhat nyársalás és
lövés, valamint más traumák hatására is
(44.8. ábra). A nyílt mellkasi sérüléseknél
44. fejezet – Fedett és áthatoló mellkasi sérülések 315
Részletes traumatológia
44.8. ábra. Nyársalásos áthatoló mellkasi sérülés
fontos a sérülés behatolási kapujának fel­
keresése, mert ez alapvetően befolyásolja a
további, diagnosztikus és terápiás tevékeny­
séget (44.2. box).
44.2. box
Tilos a sebet kutaszolni, a sérülést fel
kell tárni, a szúr­ vagy lőcsatorna irányát
meg kell határozni.
Az áthatoló sérülések tekintetében a mell-
kast 4 régióra (perifériás, thoracoabdomi­
nalis, precordialis, cervicothoracalis) szo­
kás felosztani.
• Perifériás régió ‒ Általában csak a perifé­
riás régiókban kialakult sérülések esetén
van idő pontos diagnózis megállapításá­
ra. Ilyenkor mellkasröntgen elkészítése
indokolt.
• Thoracoabdominalis régió ‒ A thoracoab­
dominalis sérüléseknél a hasi szervek
állapotának felderítése igen fontos, mert
ennek alapján kell dönteni arról, melyik
testüreg megnyitásával kell kezdeni a
beteg ellátását. Ilyenkor, ha a beteg álla­
pota stabil, UH­ és CT­vizsgálattal felis­
merhető a különböző szervek (pl. máj,
lép, rekeszizom) sérülése.
 316 II. rész – Részletes traumatológia

• Precordialis és cervicothoracalis régió ‒ A szívókezelés hatására nem szűnik meg, mű­

precordialis és a cervicothoracalis régiót tét javasolt. Thoracoscopia vagy thoracoto­
ért traumánál, mivel itt a szív­ és nagyér­ mia során a sérült tüdő öltésekkel vagy var­
sérülés valószínűsége nagy, sokszor csak rógéppel való elvarrása végzendő. Hosszabb,
a fizikális vizsgálat (pl. Beck­triász – lásd a tüdő állományán áthaladó sérülések thora­
később) alapján kell dönteni a kezelési cotomia segítségével kezelhetők. Ha a tüdő
stratégiáról, az azonnali műtétről. Szív­ centrális része vagy a tüdőerek valamelyike
és nagyérsérülés gyanújakor a mellkas­ sérül, resectio válhat szükségessé.
röntgen csak tájékozódó jellegű, a peri­
cardialis folyadék/vér kimutatására az A szív sérülése
echokardiográfia magas szenzitivitással A szív sérülésének, a pericardialis vér­
és specificitással bír 44.3. box). gyülem/tamponád kialakulásának jellegze­
tes klinikai tünetei ‒ Beck­triász:
‒ tompa szívhangok
44.3. box ‒ elnyomható pulzus
A hemodimanikailag instabil beteget ‒ tágult nyaki vénák
nem szabad UH­ vagy röntgenvizsgálat­
ra szállítani, mert ez időveszteség és a be­ Ha a beteg általános és keringési statusa sta­
teg életét veszélyezteti. bil, a mellkasröntgen (lekerekített szívkon­
túrok, csepp alakú szív) (44.9. ábra) vagy
az echokardiográfia nagy segítséget jelent
A korszerű sürgősségi ambulanciákon hely­ a pericardialis tamponád kimutatásában
ben elérhető röntgen­ és UH­készülék je­ (44.4. box).
lenléte elengedhetetlen.
44.4. box
Társuló pneumothorax vagy haemothorax
Kritikus állapotban lévő szívtáji sérült­
Ha az áthatoló sérülés pneumothoraxot,
nél azonban nem szabad időt vesztegetni
ill. haemothoraxot okozott, a mellkast be
kell csövezni, és az ürülő vér mennyiségét
mérni kell, mert a műtéti indikáció sokszor
ezen alapul. Amennyiben a beteg állapota
stabil, a drénen ürült vér mennyisége kevés
és vérzési tendencia nincs, a szoros obszer­
váció elegendő.
Ha a kontroll röntgenfelvételen a mell­
kasban észlelt vér mennyisége nem csökken
és a drénen át nem jelentős, de tendenció­
zus vérzés észlelhető, videothoracoscopia
végezhető. Ha a drénen keresztül egyszerre
több mint 1000‒1500 ml vér távozása vagy
200 ml/óra mennyiséget meghaladó vérzés
észlelhető, nyitott műtét végzendő.
Ha az áthatoló sérülésnél kialakult pneu­
mothorax vagy haemothorax a drenázs és a 44.9. ábra. Szívtamponád röntgenképe

képalkotó vizsgálatok elvégzésével, mert
ez a beteg életét veszélyezteti.
Kezelés. Szív­ és nagyérsérülés vagy annak
gyanúja esetén is azonnali thoracotomia
vagy sternotomia végzendő. A szív sérülé­
sei általában anterolateralis thoracotomiá­
ból elláthatóak, amely könnyen és gyorsan
kivitelezhető. A sternotomia, bár speciális
eszköztárat és tapasztalatot igényel, kivá­
lóan alkalmas a szív­ és nagyérsérülések el­
látására.
A szív kamráinak sérülése pericardioto­
mia után teflon­ vagy pericardialis folttal
megerősített U­öltésekkel látható el. Nagy
figyelmet kell fordítani a koszorúerek meg­
kímélésére. A pitvar és a nagyerek sérülését
44. fejezet – Fedett és áthatoló mellkasi sérülések 317
tovafutó varrattal kell ellátni. Néha a szív
sérülésének ellátásakor extracorporalis ke­
ringtetés szükséges.
Mellkasi nagyérsérülés
A mellkasi nagyerek sérülése kialakulhat
tompa és áthatoló trauma kapcsán. Ilyen
esetekben a klinikai képet a vérzéses shock
tünetei és az erős retrosternalis fájdalom
uralja. A betegek ritkán, mintegy 10%­ban
kerülnek élve az ellátó intézménybe. A be­
Részletes traumatológia
teg életét csak az azonnali thoracotomia,
strenotomia mentheti meg. A ritkán kétsza­
kaszos aortaruptura ellátásánál semielectiv
műtétre van lehetőség. Nagyérsérülés ke­
zelésében egyes esetekben lehetőség van
az erek direkt varratára, máskor protézissel
való rekonstrukciójára is.
 318 II. rész – Részletes traumatológia
45. fejezet
Fedett és áthatoló hasi sérülések
lukács géza
A hasi sérülések általános jellemzői
Az intraabdominalis sérülések magas
morbiditásának és mortalitásának oka kései
diagnosztizálásuk és kezelésük. A klinikai
tünetek gyakran hiányoznak, így súlyossá­
gukat gyakran alábecsülik. A hasi sérülé­
sek mintegy 20%­ában sebészi beavatko­
zás szükséges, 10‒15%­ban több szervet is
érint. Különösen jellemző ez a fedett – más
néven tompa – hasi traumákra. A súlyos
szervi sérülések könnyen felismerhetőek,
de az occult, életveszélyes állapotok gyors
diagnózist és adekvát életmentő eljárásokat
igényelnek. Hagyományosan fedett és átha­
toló sérüléseket különböztetünk meg.
Tompa hasi sérülés. Leggyakrabban köz­
lekedési balesetek okozzák. A biztonsági
öv kötelező használata, az első és oldalsó
légzsákok csökkentették a fejsérüléseket,
ugyanakkor az övek speciális sérüléseket
okoznak, amit „biztonsági öv szindrómá­
nak” is nevezünk. Az elülső hasfalra ható
tompa erők a hasűri szerveket a háti gerinc­
45.1. ábra. Szúrt hasüregi sérülés
oszlophoz préselik, amelyek elsősorban a
parenchymás szervek, a máj és a lép repe­
dését okozhatják, gyakran a mesenterium
és a vékonybelek sérülésével. A nyíróerők
következtében érsérülések jöhetnek létre. A
kormánykerék még bekapcsolt övek mellett
is jelentős sérüléseket okozhat a retroperi­
tonealis szerveken, a hasnyálmirigyen, a
duodenumon. Direkt erőbehatások követ­
keztében, magasból történő leeséskor, ipari
balesetekben, sporttevékenység során (ke­
rékpár) keletkezhetnek fedett hasi sérülé­
sek, amelyek gyakran társulnak a koponya,
a mellkas vagy a medence sérülésével.
Áthatoló sérülések. Áthatoló sérüléseket
késszúrások, kis sebességű kézi lőfegyver
vagy gépfegyverek nagy sebességű projek­
tiljei, ill. robbanások során keletkezett re­
peszek, szilánkok okoznak. A szúrt sérülé­
sek száma emelkedik a sürgősségi baleseti
osztályokon (45.1. ábra). A lőtt sérülések
80‒90%­ban hasűri szerveket is érintenek, a
szúrt sérülések csak 30%­ban.
Az áthatoló sebek diagnózisa könnyű, de
nehéz annak megítélése, vajon penetrált­e
a peritonealis térbe. A szúrt sérülések egy­
harmadánál ennek szinte semmiféle fiziká­
lis jele nincs.
Kórelôzmény
A hasi traumát elszenvedő betegeket első­
ként ellátó orvosnak szüksége van a sérü­
lés körülményeinek pontos ismeretére. Ha

eszméletlen, intoxikált vagy hisztérikus a
sérült, az őt kísérő rokonoktól vagy bará­
toktól kell beszerezni az információkat:
gyógyszerszedés, allergia, alkoholfogyasz­
tás. Közlekedési baleseteknél a rendőrtől,
a mentős személyzettől feltétlenül meg kell
tudni a jármű típusát és sebességét, felbo­
rult­e a jármű, a sérült helyét a járműben,
a kormánykerék deformitását, a gépjármű­
ben keletkezett sérülést, használták­e a biz­
tonsági övet, ha igen, milyet, voltak­e elöl
vagy oldalt légzsákok (45.1.box).
45.1. box
A be nem csatolt személyeknél magasabb
a hasi sérülések rizikója.
A gyalogosok sérülésének súlyossága függ a
jármű méretétől és annak sebességétől.
Áthatoló sérülések esetén hasznos infor­
máció, hogy milyen helyzetben érte a pácienst
a lövés vagy a szúrás, a penge hossza vagy a
fegyver típusa, a leadott lövések száma.
A hasi sérült vizsgálata
Az anamnesztikus adatok fontosak, de a sé­
rülések létrejöttének mechanizmusa egye­
dül nem nyújt megbízható támpontot a
sürgős laparotomia indikációjához, ehhez
további adatokra is szükség van, így a vitális
funkciókra, a fizikális vizsgálatok és diag­
nosztikus tesztek eredményeire.
A traumás beteg állapotának elsődle­
ges megítélése megfelelő protokoll szerint
megy végbe: légutak, légzés, keringés, tu­
datállapot. Tompa hasi traumát elszenvedő
beteg állapota nagyon különböző lehet a
minimális panaszoktól a súlyos shockos ál­
lapotig. Enyhe kezdeti tünetek ellenére le­
het jelentős intraabdominalis sérülés!
45. fejezet – Fedett és áthatoló hasi sérülések 319
Fizikális vizsgálat
Elöljáróban el kell távolítani a sérült összes
ruházatát. Szisztematikusan szemre kell vé­
telezni előbb az elülső, majd a hátsó testfel­
színt, a gát­ és fartájékot, férfiaknál a húgy­
cső bemeneti nyílását, keresni kell a bőrön
a zúzódásokat, a horzsolásokat, a laceratió­
kat, a biztonsági övek, kerékabroncsok nyo­
mait. Penetráló sérülés esetén identifikálni
kell a bemeneti és kimeneti sebnyílásokat.
Részletes traumatológia
Fontos a has felületes és mély betapintása.
Eszméletén lévő sérültnél diagnosztikus ér­
tékű a fájdalom, a nyomásérzékenység és a
peritonealis izgalom jele, az izomvédekezés
(défense). Ezek a jelek hasűri szervek sérü­
lésénél 90%­ban jelen vannak (45.2. box).
Megtévesztő lehet a hasfali izomzat zúzó­
dásos sérülése. Ha intraabdominalis sérülés
van, a hasi fájdalom köhögtetésre fokozó­
dik.
45.2. box
Üreges szervek rupturája során a fiziká­
lis jelek gyakran csak lassan alakulnak ki,
ezért fontos a hasi status ismételt, több­
szöri vizsgálata.
A biztonsági öveknek megfelelő hasfali ab­
rasiók a sérültek több mint egyharmadánál
intraabdominalis sérülést jelentenek. Me­
dencesérülés gyanújakor direkt nyomást
kell gyakorolni mindkét oldali spina iliaca
anterior superiorra, valamint a symphysis­
re, ezzel megállapítható, hogy instabil­e a
medencegyűrű? Gerincdeformitás vagy pa­
ravertebralis haematoma retroperitonealis
sérülést valószínűsít.
Bélhangok jelenléte vagy hiánya kórjel­
ző lehet peritonealis izgalomra, de normá­
lis bélhangok jelenléte még nem zár ki na­
gyobb sérülést.
 320 II. rész – Részletes traumatológia
Rectalis digitalis vizsgálat elengedhetet­
len. A bélfal integritásának megszakadása
vagy vér jelenléte bélsérülésre utal. Magasan
tapintható prostata urethrasérülést jelez.
Medenceszárak vagy a symphysis dis­
ruptiója hüvelysérülést okozhat, ezért szük­
séges a vaginalis vizsgálat.
Bár a fizikális vizsgálatok nagy valószí­
nűséggel jelzik az intraperitonealis sérülést,
tompa hasi sérülések esetén találati pontos­
ságuk mégis csak 55‒65%. A fizikális jelek
hiánya nem zár ki súlyos sérüléseket, gon­
dos megfigyelés és specifikus diagnosztikai
vizsgálatok segítenek ezek felderítésében.
Diagnosztikus vizsgálatok
A hematológiai és a laborkémiai tesztek ér­
téke limitált az akut baleseti betegek keze­
lésében, csak hozzájárulnak a diagnosztiká­
hoz.
• Vércsoport-meghatározás. Súlyos baleset
során azonnal el kell végezni a kereszt­
próbát, és értesíteni kell a véradó állo­
mást több palack vér tárolására a lehetsé­
ges, életveszélyes vérzés esetére.
• Haematocrit. Alapvető vizsgálat tompa
hasi sérülteknél. Szériában végezve a vér­
zés követésére használható.
• Fehérvérsejtszám. Akut hasi traumában
szerepe csekély, üreges szervek sérülésé­
nél lehet emelkedett.
• Serumamiláz- és lipázmeghatározás.
Emelkedett koncentrációja igazolhat
hasnyálmirigy­sérülést, egyedül azon­
ban nem diagnosztikus értékű. Ha pan­
creassérülés gyanúja merül fel, további
kiegészítő vizsgálatok (CT­scan) szüksé­
gesek.
• Vérgázanalízis. Haemorrhagiás shock­
ban létrejöhet metabolikus acidosis,
emelkedett serumlaktát vagy csökkent
serumbikarbonát miatt.
• Serumelektrolit-meghatározás
• Májfunkció. Májsérüléseknél emelkedett
lehet a serumtranszamináz­koncentrá­
ció, de a contusio súlyosságát ez nem
jelzi.
• Vizeletvizsgálat. Haematuria súlyos vese­
sérülést feltételez, további vizsgálatok
szükségesek.
A gyomorba nasogastricus szondát kell leve­
zetni, amely a decompressio mellett esetleg
vért is mutat, ha sérült a gyomor. Hasonló­
képpen kötelező hólyagkatéter behelyezése
is.
Mellkasi és hasi radiológiai vizsgálatok
Elengedhetetlenek mind a tompa, mind
az áthatoló hasi traumáknál. Lehetőleg álló
helyzetben végeztessük. Segítségükkel de­
tektálhatjuk az esetleges intrathoracalis sé­
rüléseket, szabad hasűri levegőt a rekesz­
kúpok alatt. Kimutathatjuk az alsó bordák
töréseit, amelyek gyakran egyedüli jelei az
intraabdominalis sérüléseknek (45.2. ábra).
A processus transversusok törései ure­
tersérülésre hívhatják fel a figyelmet. Rönt­
genvizsgálattal kimutathatók az idegen­
testek (pl. lövedékek), meghatározható a
nasogastricus szonda helyzete, esetleges
45.2. ábra. A X. és a XI. borda törése

akut gyomordilatatio. A traumatizált beteg
keringését stabilizálni kell, mielőtt a részle­
tes radiológiai vizsgálatokat elvégeztetjük.
Kivétel ez alól az ágy melletti ultrahang­
vizsgálat. A sebésznek ez utóbbi és a kom­
puter­tomográfia nyújtja a legpontosabb
diagnosztikus modalitást.
Ultrahangvizsgálat
A hordozható ultrahangkészülék ma már
hozzátartozik a sürgősségi ambulanciák ar­
mamentáriumához, segítségével a szabad
hasűri vérzés detektálható, és egymagában
is döntő lehet a hemodinamikailag instabil
traumás beteg laparotomiája indikációjá­
hoz (45.3. ábra).
Komputer-tomográfia (CT)
A CT fontos és hasznos diagnosztikus
eszköz elsősorban tompa hasi sérültek ese­
45.3. ábra. Traumás subcapsularis léphaematoma
ultrahangképe
45.5. ábra. Az a. glutea superiorból származó vérzés megállítása intraarterialis katéteres embolisatióval
45. fejezet – Fedett és áthatoló hasi sérülések 321
tében. Előnye. hogy noninvazív, nem csak
az intraperitonealis vérzés meglétét, de
forrását is kimutatja. A képeken a retrope­
ritoneum és a gerincoszlop is ábrázolódik,
emellett egyéb sérülések felderítéséhez is
fontos (45.4. ábra).
Hátránya, hogy kevéssé érzékeny a re­
kesz, a bél és a mesenterium sérüléseinek
diagnosztizálására, emellett jelentős sugár­
terheléssel is jár.
Részletes traumatológia
Angiográfia
Medencesérülés és retroperitonealis hae­
matoma esetén angiográfia elvégzése szóba
jön, amely nem csak diagnosztikus segítsé­
get nyújt, hanem a vérző pelvicus erek em­
bolisatiójában is hasznos lehet (45.5. ábra).
Diagnosztikus peritonealis lavage (DPL)
Ennek is fontos szerepe van a tompa hasi
traumákban. Bizonyíthatja az intraperito­
45.4. ábra. Májcontusio CT-képe
 322 II. rész – Részletes traumatológia
nealis vérzést, ha a sérült hemodinamikai­
lag ingadozó és az ultrahangvizsgálat nem
egyértelmű. Ugyancsak hasznos, ha üreges
szerv sérülésére alapos gyanú van, különö­
sen akkor, ha a komputer­tomográfia vagy
az ultrahang minimális hasi folyadékot je­
lez, és 6‒12 órával a sérülés után a páciens
lázas.
Abszolút kontraindikált, ha már sürgős
laparotomiát kell végezni. Relatív kontrain­
dikációt jelent korábbi hasi műtét, coagulo­
pathia, obesitas, valamint terhesség.
A DPL kivitelezése sorrendben:
1. A sérült felvilágosítása, ha eszméleté­
nél van.
2. Hólyagkatéter és nasogastricus szonda
bevezetése.
3. A hasfal bőrének lemosása antiszepti­
kus oldattal, izolálás steril drapériák­
kal.
4. Helyi érzéstelenítés 1%­os Lidocain in­
filtrációjával.
5. 5 cm­es függőleges bőrmetszés a köl­
dök alatt a median vonalban.
6. A linea alba szétválasztása, a perito­
neum feltárása.
7. A peritoneum megnyitása, peritonealis
dialysis katéter bevezetése a medence
irányába.
8. A szabad vér vagy béltartalom aspirá­
ciója. Ha több mint 5 ml vért szívtunk
le, sürgős laparotomia indikált.
9. Ha vér nincs az aspirátumban, 1 liter,
37 ºC­os steril fiziológiás konyhasóol­
datot infundálunk a hasüregbe.
10. A sóoldat bejuttatása után 3 perc múl­
va a tasakot a padlóra helyezzük, hogy
lehetőleg a teljes mennyiséget vissza­
nyerjük.
11. 20 ml mintát küldünk a laborba vörös­
vértestek és a fehérvérsejtek számá­
nak meghatározására és mikroszkópos
vizsgálatra.
A visszanyert mosófolyadék puszta meg­
szemlélése nem adekvát és nem megbízható.
A folyadék színe és a sejtszám között csekély
a korreláció. Amennyiben az aspirátum 10
ml vagy annál több vért tartalmaz, a pozitív
prediktív érték több mint 90%­os intraperi­
tonealis sérülésre. Pozitív az eredmény, ha a
vörösvérsejtszám > 100  000/mm3. Mindkét
esetben, ill. béltartalom vagy epe aspiratiója
esetén laparotomia szükséges.
Komplikáció csak ritkán fordul elő, hó­
lyag­ vagy bélperforáció, ill. vérzés a me­
senterialis erekből. Ebben az esetben akár
fals pozitív eredmény is születhet, ami nem
több mint 2%. Hasonlóképpen hamis po­
zitív eredményt adhat, ha retroperitonealis
sérülés után, így medencetöréseknél a hae­
matomából vörösvértestek jutnak át a peri­
toneumon keresztül a hasüregbe. Ha a nem
stabil keringésű, medencetörött páciens as­
pirátuma negatív, retroperitonealis haema­
toma valószínűsíthető, ilyenkor jön szóba
az angiográfia, esetleges embolisatióval.
A fehérvérsejtszám csak 3‒6 órával a sé­
rülés után emelkedik meg, ezért a kezdeti
peritonealis lavage­nál keveset ér. Az ami­
lázszint­emelkedés pancreassérülésre nem
specifikus.
Laparoscopia
A minimálisan invazív sebészi techni­
kák és eszközök előretörésével a laparo­
scopia is csatlakozott – mint diagnoszti­
kus eszköz – az ultrahanghoz, a CT­hez, a
DPL­hez mind az áthatoló, mind a tompa
hasi traumákban. Alkalmazása hozzájárult
a korábban nagyobb számban végzett diag­
nosztikus laparotomiák számának csök­
kenéséhez. A szükségtelen laparotomiák
szövődményaránya nem csekély, 37‒41%. A
laparoscopia lehetőséget nyújt ahhoz, hogy
felismerjük, áthatolt­e a hashártyán az elül­
ső hasfalon ejtett szúrás, vagy tangenciáli­
san haladó lőtt seb, vagy thoracoabdomina­

lis trauma következett­e be? A beavatkozás
egyetlen, kis umbilicalis metszésen át beve­
zetett porttal elvégezhető, akár a sürgősségi
ambulancián is, helyi érzéstelenítésben. Ha
áthatoló a sérülés, a beteget műtőbe szállít­
juk, vagy hagyományos laparotomiára, vagy
laparoscopos műtétre, a sebész laparosco­
pos jártasságától függően. A laparoscopia
végzésének alapfeltétele a stabil keringésű
beteg. Polytraumatizált betegben kontrain­
dikált.
A hasi sérültek kezelése
Mind a penetráló, mind a tompa hasi trau­
mát elszenvedő beteg esetében döntő kérdés,
szükséges­e műtéti beavatkozás? Ezt a kez­
deti, általános sérültellátás és a diagnosztikus
vizsgálatok eredményének figyelembevételé­
vel a sürgősségi klinikusnak kell eldöntenie.
A terápiás algoritmust összegzi a 45.6. ábra.
Hemodinamikailag instabil sérült esetében a
döntésben meghatározó, hogy van­e intra­
intraabdominalis vérzés,
kiterjedt haemascos
45.6. ábra. Hemodinamikailag instabil betegek diagnosztikus és terápiás algoritmusa tompa hasi trauma
után
45. fejezet – Fedett és áthatoló hasi sérülések 323
peritonealis vérzés? Ehhez elengedhetetlen a
hasi ultrahangvizsgálat vagy a diagnosztikus
peritonealis öblítés. Haemoperitoneum sür­
gős laparotomiát jelent.
Ha nem igazolódik haemoperitoneum,
további vizsgálatok szükségesek a vérzés­
forrás megkeresésére. Ennek hátterében
gyakran medencetörés, mellkas­ vagy vég­
tagsérülés állhat. Ha a beteg keringése sta­
bilizálódik, kontrasztanyagos hasűri CT
elvégzése indokolt, különösen akkor, ha tu­
Részletes traumatológia
datállapotát zárt koponyasérülés, drog vagy
alkoholos intoxicatio befolyásolja.
Áthatoló hasi sérülteknél a kiegészítő
diagnosztikus eljárások ellentmondásosak.
Minden lőtt sérülésnél ‒ a lövedék kezdő­
sebességétől függetlenül – laparotomiát kell
végezni. A szúrásos hasi sérüléseknél gyak­
ran már fizikális vizsgálattal megállapítható
a shock, a peritonitis, az evisceratio. Ha a
fizikális vizsgálat negatív, helyi érzéstele­
nítésben fel kell tárni a sebet és látótérbe
hozni a peritoneumot, meggyőződni annak
integritásáról. Szondázni tilos! Ha nem in­
 324 II. rész – Részletes traumatológia
takt a peritoneum, laparotomia szükséges.
Negatív peritonealis lavage hasznos lehet a
műtét nélküli kezelésre, de a sérült akkor is
hospitalizációt és obszervációt igényel. Ol­
dalsó és hátsó késszúrások kis valószínű­
séggel perforálják a hashártyát, ilyenkor CT
vagy peritonealis öblítés döntheti el, hogy
szükséges­e műtét? Ha az áthatoló mellkasi
sérülés az emlőbimbók vonala alá esik, fel­
merülhet hasüregi penetráció lehetősége a
rekeszen keresztül. Ezekben az esetekben is
diagnosztikus peritonealis lavage eredmé­
nye dönthet az explorativ laparotomiáról.
Összegezve a laparotomia indikációit:
• Tisztázatlan eredetű shock
• Rigid, néma has
• Evisceratio
• Röntgennel igazolt szabad levegő a has­
üregben
• Röntgennel igazolt rekeszruptura
• Mindenfajta lőtt vagy áthatoló szúrt seb
• Peritonealis lavage pozitív eredménnyel
Intraperitonealis sérülések
kezelése
A primer kezelés célja:
• vérzéscsillapítás
• intraabdominalis infekcióprofilaxis, a
bakteriális contaminatio csökkentése
• irreverzibilisen sérült szerv vagy szerv­
rész resectiója
A traumás beteget háton fekvő helyzetben
fektetjük a műtőasztalra, mindkét karját
szabadon hagyva, izolálás az állcsúcstól a
symphysisig, azért, hogy az intraoperatív
lelettől függően a behatolás minden irányba
meghosszabbítható legyen. A laparotomiás
metszés a processus xiphoideustól a symp­
hysisig terjed. A peritonealis tér megnyitása
gyors, időveszteség nélküli legyen, a kisebb
subcutan és fasciavérzések csillapítása nél­
kül. Az intraabdominalis vért gyorsan két
kézzel kell eltávolítani. Cellsaver alkalma­
zása hypotoniás betegen kerülendő. Mind a
négy quadranst gyorsan át kell tekinteni, a
legfontosabb potenciális vérzésforrási régi­
ókat törlővel tamponálni kell, ami jelentő­
sen csökkenti vagy meg is állítja a vérzést. A
vérzésforrást szisztematikusan fel kell tárni
és adekvát módon ellátni. A traumás lapa­
rotomia időtartama nem lehet hosszabb
mint 1 óra. Hosszan tartó műtét a beteg to­
vábbi lehűléséhez és állapotrosszabbodásá­
hoz vezet.
Lépruptura
A lép rupturája a leggyakoribb szerv­
sérülés a tompa hasi traumákban, különö­
sen a bal alsó bordák töréséhez társulva. A
kórisme gyakran már a fizikális és a labor­
vizsgálatokkal valószínűsíthető (bal vállba
sugárzó fájdalom, natív röntgenfelvételen
bal oldalon magas rekeszállás), de a diagnó­
zis megerősítését a peritonealis lavage vagy
a hasi ultrahangvizsgálat adja meg. Létre­
jöhet a bal felső quadrans penetráló sérü­
lésénél is. Subcapsularis haematoma követ­
kezményeként a ruptura több, 6‒10 nappal
a sérülés után jelentkezhet (szekunder lép­
ruptura).
Attól függően, hogy milyen mértékű a
lép transversalis repedése és a vérellátás ká­
rosodása, a lépsérüléseket osztályozni lehet
(45.7. ábra).
Az életveszélyes vérzés és a shock azon­
nali laparotomiát tesz szükségessé. A lép
teljes mobilizációja szükséges ahhoz, hogy
gyors és komplikációmentesen elvégezhe­
tő legyen a splenectomia vagy valamilyen
szervmegtartó műtét. A döntés a sebész
műtéti tapasztalatától, ill. a sérülés milyen­
ségétől függ. A szervmegtartás lehetőségét
mindig mérlegelni kell, de ez nem kény­
szerítő jellegű. Izolált lépsérülések vérzései
csillapíthatók hemosztiptikumokkal vagy
 45. fejezet – Fedett és áthatoló hasi sérülések 325

Részletes traumatológia
45.7. ábra. Lépsérülések osztályozása
a: tokberepedés; b: inkomplett parenchymabeszakadás, amely nem éri el a hilust; c: kiterjedt parenchy-
mabeszakadás a hilusig, annak sérülése nélkül; d: parenchyma- és hilusszakadás még megtartott vér-
ellátással; e: léproncsolódás; f: subcapsularis haematoma

részleges resectióval. A metszés felszínével subcapsularis haematoma és kiterjedt ron­

párhuzamosan betett matracöltésekkel vagy
varrógéppel is csillapíthatjuk a vérzést. Hae­
mostaticus eszközök: mikrofibrilláris kolla­
gén, trombin, biológiai ragasztóanyagok,
felszívódó hálók és az új elektrokauteres
eszközök, pl. az argon lézer koagulátor. Az
egyik leggyakoribb lépmegtartó technika a
lép felszívódó műanyaghálóba való bevar­
rása dohányzacskó­öltéssel. Ennél ügyelni
kell, hogy a varrat ne szorítsa el a hilusere­
ket, de mégis megfelelő legyen a parenchy­
makompresszió. A háló résein át történő
vérszivárgást fibrinragasztóval lehet csilla­
pítani (45.8. ábra).
A lépmegtartó műtétek aránya nagy
traumacentrumokban 40‒60% között van.
Ha sérülnek a léphilus erei vagy masszív a
csolódás esetén, splenectomiát kell végezni.
Hasonlóképpen akkor is, ha a lépmegtartó
beavatkozás után folytatódik a vérzés.
Ma már ismert tény, hogy splenectomia
után – különösen gyermekkorban – megnő a
postsplenectomiás sepsisek száma. Ennek el­
kerülésére dolgozták ki a lépdarabkák reimp­
lantációját a peritonealis üregbe. Technikája:
2 mm vastagságú lépszeleteket helyeznek
be a nagycsepleszből kialakított „zsebekbe”,
ahol néhány hónap alatt a lépszövet regene­
rálódik. Az autotranszplantáció nem hatásos
annyira, mint a lépmegtartó sebészi eljárások
bármelyike, de van terápiás értéke. Lépeltá­
volítás után a postsplenectomiás (általában
pneumococcus­) sepsis megelőzésére vakci­
na adása kötelező.
 326 II. rész – Részletes traumatológia
45.8. ábra. A lépmegtartás mûtéti lehetôségei
a: kollagénháló a tok berepedésére; b: matracöltések; c: diatermia; d: kollagén a resectiós felszínre részle-
ges resectio után; e: részleges resectio varrógéppel; f: teflonlapocskákkal megerôsített sutura; g: De-
xon-hálóba csomagolás és szövetragasztó
Májsérülés
A máj sérülése a második leggyakoribb
esemény tompa és áthatoló traumák követ­
kezményeként. A májsérülések 50%­a nem
vérzik az első exploratio idején, további
20%­a vagy direkt suturával, vagy hemo­
sztatikus szerekkel kezelhető. A súlyos máj­
sérülések ellátása nehéz, ezek okozzák a
sérülések magas morbiditási (22%) és mor­
talitási arányát (11%).
A májsérülések osztályozása Moore sze-
rint a következő:
1. Felületes májtoksérülés
2. Nem vérző, felületes májseb, subcapsula­
ris haematoma
3. Szubszegmentális sérülés
4. Egy lebenyre kiterjedő sérülés
5. Mindkét májlebenyt érintő sérülés a v.
cava inferior és a májvénák sérülésével
6. A máj az érképleteiről leszakadt
A májsérültek 1. csoportját azok a betegek
képezik, akiknél exploratio során a sebész­
nek nem kell Pringle­manővert alkalmazni
(a lig. hepatoduodenale műtét alatti lefogá­
sa műszerrel 20 percre), amely lehetőséget
nyújt a seb adekvát feltárására és az erek,
epeágak direkt lekötésére. Ebbe a csoport­
ba olyan felületes májsérülések tartoznak,
amelyek normális körülmények között nem
igényelnek sebészi beavatkozást. Többnyire
egyéb szervsérülések miatt kell laparotomi­
át végezni. A vérzés egyszerű tamponálással
csillapítható, ezután lehet suturát végezni,
szövetragasztóval.
A 2. csoport sérültjeinél mély parenchy­
maszakadás miatt szükséges elvégezni a Prin­
gle­manővert. Ezzel a módszerrel öltésekkel
és ligaturával elláthatók a vérzések, adaptálni
lehet a sérült májszéleket, szövetragasztó és
kollagéntamponád egészíti ki az eljárást.

A 3. csoportba azok a sérültek tartoz­
nak, ahol a masszív májroncsolás miatt
Pringle­manőverrel sem sikerül a vérzést
uralni. A sérültek hypotoniásak, többnyi­
re kivérzettek, rendszerint más szervsé­
rülésük is van. Az életmentés érdekében
ilyenkor választható eljárás az a. hepatica
szelektív ligaturája, jóllehet ennek kivi­
telezése túl sok időt vesz igénybe. Sebé­
szileg nagy tűkkel U­öltéseket lehet be­
helyezni. Ilyen sérülteknél alkalmazzák
a „packing”­módszert, ahol a subphreni­
cusan és subhepaticusan elhelyezett tör­
lők hatásosan komprimálják a májat és a
roncsolódott részeket. Ügyelni kell arra,
hogy ne komprimálják a v. cavát. Ezzel a
módszerrel gyors és hatásos vérzésmegál­
lást lehet elérni. A törlőket csak a keringés
stabilizálása és a megfelelő haemostasis
elérése után szabad eltávolítani. Reexp­
loratio során körbetamponálásra szükség
lehet. Ilyenkor gondolni kell a hasi com­
partment­szindróma lehetőségére. A túl­
élők intraabdominalis abscessus inciden­
ciája kevesebb mint 15%. A máj resectiója
csak ritkán jön szóba, de az ilyen műtétek
mortalitása nagyon magas.
Epehólyagsérülés
Létrejöhet mind penetráló, mind tompa
hasi trauma során. Cholecystectomia in­
dikált. A közös epevezeték sérülése több­
nyire penetráló trauma következménye. A
sérülést Kehr­cső feletti zárással szüntetjük
meg.
Gyomorsérülés
Teljes vastagságú gyomorsérülést ugyan­
csak penetráló trauma okoz, rupturát tom­
pa hasi trauma ritkán idéz elő. Véres hánya­
dék megjelenése gyanús gyomorsérülésre.
Azonnali laparotomia szükséges, amelynek
során csomós vagy seromuscularis felszívó­
dó varrattal egyesítjük a nyílást. Gyomorre­
45. fejezet – Fedett és áthatoló hasi sérülések 327
sectióra ritkán kerül sor, legfeljebb akkor,
ha nagy sebességű lőfegyver okozott exten­
zív szöveti destrukciót. A műtétet hasűri la­
vage­zsal fejezzük be, és antibiotikum­pro­
filaxist alkalmazunk.
Vékonybélsérülés
A vékonybél sérülésének aránya tompa
hasi traumánál 5‒15%, a penetráló sérülé­
sek után 50%.
A tompa hasi traumát követő vékonybél­
Részletes traumatológia
sérüléseknek három mechanizmusa van:
• összenyomás miatt a gerincoszlop és az
elülső hasfal között
• hirtelen intraluminalis nyomásfokozó­
dás
• nagy erőbehatásra a mobilis és fixált bél­
szakaszok közötti szakadás
Közlekedési és munkahelyi balesetek (ma­
gasból történő leesés), gyermekbántalmazás
adja a sérülések nagy részét. A vékonybél
perforáló sérülésénél a peritonitis tünetei
gyakran csak későn – napok múltán – je­
lentkeznek, enyhe helyi nyomásérzékeny­
séggel, az álló helyzetben készített röntgen­
felvételen sem látszik mindig szabad hasűri
levegő és bélhangok is hallhatók. A perito­
nealis lavage 95%­ban pontos diagnózist ad
vékonybélsérülésekben. Azonnali laparoto­
mia javasolt, perforatio esetén sutura, kiter­
jedt, roncsolásos sérülés kezelésére resectio.
Antibiotikum­profilaxis ezekben az esetek­
ben is szükséges.
Vastagbélsérülés
A vastagbél sérülései sokkal súlyosabb
tünetekkel járnak, mint a vékonybél sérülé­
sei, részben a colon gazdagabb baktérium­
flórája, részben kevésbé jó vérellátása miatt.
Hasüreget érő lövéseknél a colon érintett­
sége második helyen áll a vékonybél sérü­
lése után, a szúrt sebek esetében a harmadik
(máj, vékonybél). Tompa vastagbélsérülés
 328 II. rész – Részletes traumatológia
közlekedési balesetek következménye lehet.
A trauma után gyorsan kialakul a diffúz pe­
ritonitis. Ha a beteg eszméletlen, késleked­
het a kórisme felállítása. Ennek és az ina­
dekvát kezelésnek lehet a következménye
a magas mortalitási arány. Lövési és szúrt
sérülések után ezért szükséges az explorativ
laparotomia. A vastagbélműtét előtt mindig
kell antibiotikumot adni.
A műtét során ma már előtérbe kerül a
primer rekonstrukció vagy resectio, szem­
ben a colostomiával, különösen akkor
• ha a műtétet a sérülést követően 4‒6
órán belül el lehet végezni,
• ha a beteg kevesebb mint 6 egység vért
kapott,
• hemodinamikailag stabil a beteg,
• nincs súlyos faecalis contaminatio,
• nincs ér­ vagy többszervi sérülés.
Figyelembe véve ezeket a kritériumokat, a
primer helyreállítást mind a jobb, mind a
bal colonfélen el lehet végezni. Kiterjedt bal
colonsérülések esetén Hartmann­műtét a
megfelelő kezelés.
Rectumsérülések
Rectumsérülés rectosigmoidoscopiával
és digitális vizsgálattal jól diagnosztizálha­
tó. Primer rekonstrukciót colostoma nélkül
rectumsérüléseknél nem szabad végezni.
Retroperitonealis sérülések
Duodenumsérülés
A duodenum sérüléseinek közel há­
romnegyede penetráló trauma, egynegye­
de tompa hasi trauma következménye. Ez
utóbbit leggyakrabban kormánykerék okoz­
za, amikor a gépkocsi vezetője nem csatolta
be a biztonsági övet. Penetráló sérülés ese­
tén a duodenumsérülés kezdetben nehezen
diagnosztizálható. A késés jelentősen növel­
heti a mortalitást. A serumamiláz­koncent­
ráció emelkedése pancreas­ vagy duodena­
lis sérülést feltételez, ezt azonban további
vizsgálatokkal vagy hasi exploratióval kell
megerősíteni. Gastrografin­nyeletéses vagy
kontrasztanyagos CT segít ebben, a diag­
nosztikus peritonealis lavage (DPL) sokszor
bizonytalan, bár 40%­ban diagnosztizálhat­
ja a duodenalis vagy más retroperitonea­
lis sérülést. A duodenum sebének ellátása
80‒85%­ban sikerül primeren. 15‒20%­uk
azonban súlyos sérülés, és komplexebb el­
járásokat kell alkalmazni: szegmentális re­
sectiót Roux­Y jejunalis anastomosissal.
Pancreatoduodenectomia ritkán szükséges.
Az anastomosis gyógyulását nasogastricus,
dekompressziós szondával lehet biztosítani.
Pancreassérülés
A pancreas traumás károsodása ritka, az
összes hasi trauma 10%­a. Közúti balesetek,
nagy sebességű lövési sérülések okozhatják.
Mivel a pancreast több hasi szerv és nagy­
erek veszik körül, együttes sérülésük gya­
kori.
A serumamiláz­meghatározás diagnosz­
tikus értéke limitált, ilyen esetekben CT
nyújthat segítséget a diagnózishoz, 80%­os
szenzitivitással és specificitással. A perito­
nealis folyadékból kimutatott amilázemel­
kedés támogatja a feltételezett diagnózist.
Amennyiben a hasi tünetek is felvetik a
hasnyálmirigy­sérülést, a sebészi exploratio
javasolt.
A műtét alatti tájékozódás nem könnyű,
segítségre lehet a duodenum mobilizálása
Kocher szerint, a bursa omentalis megnyitá­
sa, a lép mobilizálása. Az esetek 95%­ában
így sikerül a pancreassérülést diagnosztizál­
ni, a maradék 5%­ban ductussérülés lehet,
amit csak intraoperatív eszközök (endo­
scop, ultrahang) fedezhetnek fel.

A pancreassérülések osztályozása a kö­
vetkező:
• Contusio és laceratio ductussérülés nél­
kül
• Distalis transsectio vagy parenchyma­ és
ductussérülés
• Proximalis transsectio, parenchyma­ és
ductussérülés
• Kombinált duodenum­ és pancreassérü­
lés
Kezelési elv: a vérzés csillapítása, a devitali­
zált szövetek eltávolítása, drenázs vagy re­
sectio, az ép hasnyálmirigy lehetséges meg­
őrzésével. A legsúlyosabb esetekben nem
kerülhető el a Whipple­műtét, a pancreato­
duodenectomia. A posztoperatív kompliká­
ciók gyakoriak: pancreasfistula, sebgennye­
dés, hasűri abscessus, pseudocysta.
Műtét után fontos a sérültek szondatáp­
lálása parenteralis vagy enteralis szondával.
Hasi nagyérsérülés
A nagyerek sérüléseinek mortalitása
igen magas, 30‒60%. A sérültek csak rit­
kán jutnak el a műtőig. A legegyszerűbb és
leghatásosabb módszer az intravascularis
45. fejezet – Fedett és áthatoló hasi sérülések 329
shunt­behelyezés, amivel a keringés fenn­
tartható. Sok esetben csak az erek lekötése
lehetséges.
Mint arról az előzőekben szó volt, a tom­
pa hasi traumák masszív retroperitonea­
lis haematomát okozhatnak. Ilyen esetben
első és igen hatásos eljárás az extraperito­
nealis tamponád a symphysis felett ejtett kis
bőrmetszésből. Ily módon sikeresen csilla­
pítható a praesacralis vénaplexusból szár­
mazó vérzés. A haematomák közel 15%­a
Részletes traumatológia
artériasérülés következménye. A medence­
csontok fixációja után ilyen esetekben nyi­
tott műtétet kell végezni. Angioembolisatiót
többnyire C­klammer vagy fixateur externe
felhelyezése után (lásd medencetörések)
extraperitonealis tamponáddal kombinálva
lehet alkalmazni. Penetráló pelvicus sebek
ellátásakor a lövedék útját vagy a szúrcsa­
tornát explorálni kell, az aktív vérzést direkt
kompresszióval, a növekvő haematomát
proximalis és distalis érlekötéssel kell meg­
állítani.
Ilyen súlyos sérülések ellátásánál elen­
gedhetetlen az általános, az ér­ és baleseti
sebész, valamint az aneszteziológus össze­
hangolt együttműködése.
 330 II. rész – Részletes traumatológia
46. fejezet
Az urogenitalis szervek sérülései
vaRga attila
Gyakoriság
Az urogenitalis traktus sérülései aránylag
ritkán fordulnak elő, leggyakrabban a hasat,
a medencét ért sérülésekhez társulnak. A
legsúlyosabbak a polytraumatizáltak uro­
lógiai sérülései, amelyek életveszélyes álla­
potot eredményezhetnek. Ritkán fordulnak
elő és általában nem életveszélyesek az izo­
lált sérülések, ezek közel fele a férfi külső
genitaliát érinti. Az urogenitalis rendszer
sérülései akut ellátást igényelnek, letalitásuk
a legjobb ellátás mellett is 15% körüli.
Vesesérülések
Az összes sérülések 1­2%­ában, tompa hasi
sérülések 10%­ában fordul elő a vese sérü­
lése, gyakrabban férfiaknál.
A nyílt, áthatoló vesesérülés relatíve rit­
ka, oka szúrás, lövés lehet, de súlyos mell­
kasi­hasi sérüléshez is társulhat.
A gyakorlat számára sokkal fontosab­
bak a fedett vesesérülések, amelyek direkt
vagy indirekt trauma hatására jönnek létre,
tompa hasi, mellkasi trauma, deréktáji ütés
következtében. Leggyakrabban közlekedési,
sport­ vagy munkahelyi balesetek szerepel­
nek az okok között.
A vese ereinek sérülése, a vesekocsány
szakadása magasból történő leeséskor, köz­
lekedési balesetek következtében fordul elő,
a nagyfokú vérveszteség miatt igen gyorsan
életveszélyes állapotot teremtenek.
Felosztás
A vese sérüléseit öt súlyossági fokozatba
soroljuk, amelyek közül az első három mi-
nor trauma, az utolsó kettő major trauma:
1. Contusio: jele a mikroszkópos vagy
makroszkópos haematuria, emellett más
eltérés nem észlelhető. Kis subcapsularis,
nem növekvő haematoma.
2. Egy centiméternél kisebb parenchyma­
sérülés, vizeletextravasatio nincs. Nem
növekvő perirenalis haematoma.
3. Egy centiméternél nagyobb parenchy­
masérülés, az üregrendszer sérülése és
vizeletextravasatio nélkül.
4. Áthatoló parenchymasérülés, vizeletext­
ravasatióval.
5. A vese nagy ereinek sérülése, a veseko­
csány szakadása, a vese teljes szétszaka­
dása, többszörös repedése.
Súlyos, életveszélyes állapotot a polytrau­
matisatióhoz kapcsolodó vesesérülés je­
lent, ezért az első ellátás, orvosi segély és
szállítás módja a polytraumatizáltakéval
megegyező.
Diagnózis
A diagnózis felállításához feltétlenül
szükséges a sérülés körülményeinek pontos
tisztázása, ha lehet, a beteget részletesen ki­
kérdezzük a balesetről, esetleges urológiai
betegségeiről. Ha a sérült eszméletlen, kí­
sérőjétől, a mentős személyzettől érdeklő­
dünk a történtekről.

A fizikális vizsgálat első lépcsője a vitá­
lis funkciók felmérése. Vesesérülés gyanúja
esetén a vesetájékon bevérzés, bőrsérülés,
esetleg idegentest, bordacrepitatio, tapin­
tással deréktáji, hasi fájdalom, rezisztencia
észlelhető.
A vese sérülésekor sürgősséggel vér­ és
vizeletvizsgálatot végzünk, szükséges a he­
moglobin, a haematocrit, a kreatinin, a
vércsoport meghatározása, a vizelet makro­
szkópos és mikroszkópos vizsgálata (46.1.
box).
46.1. box
A vérvizelés foka nem áll arányban a
vesesérülés súlyosságával, a vérvizelés
hiánya sem zárja ki a súlyos vesesérülés
lehetőségét!
A képalkotó vizsgálatok feladata, hogy ki­
mutassák a vesesérülést, annak formáját,
mértékét, de egyúttal képet kaphatunk más
szervek sérüléseiről is. A legegyszerűbb a
vesék ultrahangvizsgálata, amely elsősorban
vér­ és vizeletextravasatio jelenlétét mutat­
ja, de nem alkalmas a vesesérülés formájá­
nak, súlyosságának egyértelmű megítélésé­
46.1. ábra. CT: perirenalis haematoma bal oldalon
46. fejezet – Az urogenitalis szervek sérülései 331
re. Ahol az ultrahangvizsgálat nem mutat
kóros eltérést, ott általában nem szükséges
további képalkotó vizsgálat végzése.
A súlyos vesesérülések diagnosztikájá­
ban a komputer-tomográfia a legmegbíz­
hatóbb eljárás. Iv. kontrasztanyag adásával
kiegészítve a hasi, kismedencei szervek, a
vér­ és vizeletextravasatiónak, a veseműkö­
dés kimutatásának legjobb módszere. Vese­
sérülés gyanúja esetén ezért a hasi CT (vagy
MR) elvégzése indokolt (46.1. ábra).
Részletes traumatológia
Kezelés
Az úgynevezett minor vesesérülések,
amelyek 70%­ban fordulnak elő, nem okoz­
nak súlyos vérzést és vizeletkifolyást, így
ezek műtéti feltárást sem igényelnek. Ele­
gendő a beteg szoros megfigyelése, ágy­
nyugalom biztosítása, antibiotikum, fájda­
lomcsillapító adása, rendszeres követése
ultrahangvizsgálattal.
A 4­es és 5­ös stádiumú vesesérülések,
amelyek nagy vérzéssel, vizeletkiszivárgás­
sal, roncsvese kialakulásával, a vesekocsány
leszakadásával járnak, konzervatív módon
nem uralhatók, a sürgős műtéti beavatkozás
elkerülhetetlen, de az esetek jelentős részé­
ben a vese ekkor is megmenthető. Előny­
ben részesítjük a transperitonealis feltárást,
mert így a hasi szervek is áttekinthetők,
esetleges sérüléseik elláthatók. A műtét so­
rán a vese megőrzésére kell törekedni, mi­
nél több veseszövet megtartása a cél. Súlyos
roncsolódás, a vesekocsány leszakadásánál
a vese nem menthető, ilyenkor nephrecto­
miát kell végezni. Minden esetben fontos a
műtéti terület drenálása.
A műtét után ágynyugalom, antibioti­
kum, fájdalomcsillapító adása szükséges,
gondos obszerváció mellett.
A műtét utáni időszakban előfordu­
ló szövődmények: utóvérzés, vizeletsipoly,
urinoma kialakulása, abscedálódás. A szö­
vődmények megállapításában ultrahang­ és
 332 II. rész – Részletes traumatológia
CT­vizsgálat segít. A kései időszakban hyd­
ronephrosis, hypertonia lehet a következ­
mény.
Az utókezelés gyakoriságát és hosszát a
sérülés súlyossága határozza meg, 3‒6 ha­
vonta ellenőrizzük a beteget, vér­, vizelet­,
vese­ultrahangvizsgálat ajánlott.
Uretersérülés
Az anatómiailag védett helyzetű ureter izo­
lált baleseti sérülése igen ritka, 1% alatti;
tompa hasi, deréktáji ütés vagy áthatoló sé­
rülés, szúrás, lövés következménye lehet.
Az ureter sérülési formái: részleges vagy
teljes ureterszakadás. A sérülés helye szerint
a pyeloureteralis határ rupturája, leszakadá­
sa, a középső harmad és az alsó uretersza­
kasz sérülése fordulhat elő.
Az izolált sérülés felismerése csak in­
tézeti körülmények között lehetséges, így
speciális elsősegélyre nincs is lehetőség, a
betegszállítás módját a beteg általános álla­
pota szabja meg.
Az anamnesztikus adatok tisztázása fon­
tos feladat, ezt a fizikális vizsgálat követi,
hasi, deréktáji fájdalom észlelhető, a retro­
peritoneumba csorgó vizelet peritonealis
izgalmi jeleket okozhat. A haematuria nem
feltétlenül kísérő tünet, az esetek 40%­ában
akár hiányozhat is.
A sérülés kimutatására kiválasztásos
urográfia, retrográd ureterográfia, ill. kont­
rasztanyagos hasi CT­vizsgálat alkalmas.
Az uretersérülés kezelése annak formájá­
tól függ. A részleges sérülés az ureter síne­
zésével, dupla­J ureterkatéter felvezetésével,
6‒8 hétig tartó viselésével jó eredményt ad,
gyógyulás érhető el. A teljes ureterszakadás
esetén nyílt műtéti korrekció szükséges, az
életképtelen szövetek eltávolításával, szé­
les anastomosis készítésével, az ureter sí­
nezésével, a retroperitoneum drenálásával.
Hosszabb ureterszakasz sérülésekor, a sérü­
lés helyétől függően, plasztikai megoldások
végezhetők.
A sérülés ellátását követően 3‒6 hónap­
pal kiválasztásos urográfiával ellenőrizzük
az eredményt, esetlegesen kialakult szövőd­
mények, ureterszűkület felismerése céljá­
ból.
Húgyhólyagsérülés
A húgyhólyag sérülése leggyakrabban köz­
lekedési baleset következtében jön létre,
amely fedett, ritkábban áthatoló lehet. A sé­
rülés általában telt hólyag mellett követke­
zik be, és az esetek 70‒80%­ában a rupturát
a tört medencecsontok okozzák.
A húgyhólyag sérülésének formái:
• hólyagcontusio
• infraperitonealis sérülés
• intraperitonealis sérülés
• kombinált sérülések
A sérülés körülményeinek tisztázása igen
fontos, ezért a betegtől, a mentőktől tájé­
kozódjunk ezekről. Contusio esetén mikro­
szkópos haematuria vagy diszkrét makro­
szkópos haematuria figyelhető meg, egyéb
súlyos tünetek nélkül. Rupturára jellemző
a kismedence, a has látható sérülése, masz­
szívan véres vizelet vagy vizelési képtelen­
ség, hasi fájdalom, peritonealis izgalmi je­
lek. Nyílt sérülésnél vizeletes ázás figyelhető
meg.
Húgyhólyag sérülésének gyanújakor ret­
rográd cisztográfia végzése kötelező, amely
az infra­ és intraperitonealis sérülés kimuta­
tására egyaránt alkalmas (46.2. ábra). Egyéb
szerv sérüléskor CT­vizsgálat javasolt.
A contusio teendőt általában nem igé­
nyel. Az infraperitonealis sérülések nagy
része állandó katéter behelyezésére, antibio­
tikum adására meggyógyul, ritkán igényel

46.2. ábra. Cisztográfia: a hólyag jobb oldalán
infraperitonealis sérülés; extravasatum
műtéti feltárást, esetlegesen a perivesicalis
tér drenálását.
Súlyos sérülés, polytraumatisatio kap­
csán első az életveszély elhárítása, shockta­
lanítás. Az ezt követő műtéti terápia része
az áthatoló hólyagsérülés vagy az intrape­
ritonealis hólyagsérülés feltárása, a perito­
neum­ és a hólyagsérülés zárása, drén és
hólyagkatéter behelyezése.
A sérülés mértékétől függően a műtétet
követően 10‒14 napos katéterviselés szük­
séges, antibiotikum­védelem mellett. A ké­
sei posztoperatív szakban addig kezeljük a
beteget, amíg vizelete tiszta, negatív nem
lesz.
Húgycsôsérülés
A húgycső sérülései közül a női húgycső
és a férfi elülső húgycső sérülése rendkí­
vül ritka. Leggyakrabban a férfiak hátsó
46. fejezet – Az urogenitalis szervek sérülései 333
húgycsőszakasza sérül, általában közleke­
dési balesetek következtében, és az esetek
90%­ában a medencecsont töréséhez társul.
A sérülés a membranosus szakaszt érinti,
a prostata apexénél a húgycső elszakad. A
húgycső sérülései egyébként a nyálkahártya
sérülésétől a részleges rupturán át a húgy­
cső teljes elszakadásáig terjednek.
A beteget vagy a környezetét megkér­
dezve tisztázzuk a sérülés körülményeit,
kérdezzünk rá, vizelt­e a baleset óta, véres
Részletes traumatológia
volt­e a vizelete, van­e vércsorgás a húgy­
csőből. Valamennyi húgycsősérülés velejá­
rója a húgycsővérzés. A vizelési képtelenség
és a telt hólyag a teljes ruptura következmé­
nye.
A fizikális vizsgálat során a penis, a he­
rezacskó, a gát területén hámsérülések, ki­
terjedt haematoma észlelhető, a meatusban
véralvadék lehet (46.2. box).
46.2. box
Húgycsősérülés gyanújakor a diagnosz­
tikus katéterezés tilos, a vizsgáló első fel­
adata a retrográd uretrográfia elvégzése,
a részlegesen vagy teljesen kilépő kont­
rasztanyag jelzi a sérülést (46.3. ábra).
Az elülső húgycsőszakasz részleges sérü­
lésénél endoscop segítségével az urológus
megkísérelheti állandó katéter bevezeté­
sét. Teljes szakadás esetén a húgycső mű­
téti feltárása, anastomosis készítése vagy a
húgycső kiszegése végezhető. Megengedett
epicystostoma behelyezése, vérzéscsillapí­
tás nyomókötéssel, majd halasztott húgy­
cső­rekonstrukció 7‒14 nappal később.
A hátsó húgycső részleges sérülésénél
epicystostomát végzünk, majd 1­2 héten
belül endoscop segítségével állandó katé­
tert rögzítünk legalább két hétre. Teljes hát­
só húgycső ruptura esetén a primer műtét
 334 II. rész – Részletes traumatológia

A penis tompa erőbehatás, lövés, met­

46.3. ábra. Retrográd uretrográfia: húgycsôsérülés
rendszerint eredménytelen, ezért epicysto­
stoma behelyezése a célszerű. 7‒10 nap
múlva megismételt uretrográfia után dönt­
hető el, hogy a húgycső sínezhető­e, vagy
műtéti megoldás szükséges.
A húgycsősérülések szakszerű ellátá­
sa esetén is nagy a húgycsőszűkület kiala­
kulásának veszélye, amely később ismételt
műtéti korrekciót igényelhet, ezért a gyó­
gyulást követően 6 hét múlva, majd három­
havonta urológiai ellenőrzés javasolt.
szés, harapás hatására sérülhet, erektált ál­
lapotban fracturája, azaz a tunica albuginea
rupturája fordulhat elő.
A sérülés létrejöttének tisztázására fon­
tos az anamnézis felvétele a betegtől. Fizi­
kális vizsgálatkor haematoma, a fityma és a
penis bőrének sérülése, tapintásra fájdalom
észlelhető (46.4. ábra). A meatusból csepe­
gő vér társuló húgycsősérülés gyanúját veti
fel.
A haematoma általában felszívódik, mű­
téti feltárás a corpus cavernosum, ill. a tu­
nica albuginea sérülése esetén szükséges,
de a penis sebzéseit is műtétileg kell ellátni.
Antibiotikum­védelem ajánlott.
A penis sérülései általában maradékta­
lanul gyógyulnak, ritkán fordul elő a penis
görbületét eredményező kései hegesedés.
A herezacskó és a herék sérülései közleke­
dési­ és sportbalesetből származhatnak, de
lövés, szúrás, harapás is előfordulhat. A sé­
rülések formái szerint nyílt és tompa sérülé­

A férfi külsô genitalia

sérülései
A leggyakoribb urológiai sérülések a fér­
fi külső nemi szervek sérülései, az összes
urológiai sérülés felét teszik ki, közlekedési,
sport­, szabadidős sérülések következmé­
nyei. 46.4. ábra. Penoscrotalis haematoma
 46. fejezet – Az urogenitalis szervek sérülései 335

sek lehetnek. A sérülés érheti a herezacskót A műtétet követően a gyógyulás gyors,

(46.5. ábra), a here tunica albugineáját és a utókezelés általában nem szükséges.
hereállományt. A sérülést fedőkötéssel el­
látva szállítható a beteg szakintézetbe.
Az anamnézis felvételével a sérülés formá­
ja tisztázható. A lokális heretáji fájdalomhoz
deréktájra sugárzó fájdalom társulhat. A fi­
zikális vizsgálat, a herezacskó megtekintése,
tapintása után az ultrahangvizsgálat feladata
annak az eldöntése, hogy a bevérzés csak a
scrotum állományában történt­e, a here kö­

Részletes traumatológia
rül van­e vérgyülem, vagy sérült­e a tunica
albuginea? Szükség esetén MR végezhető a
pontos diagnózis érdekében.
A scrotum állományába történt bevérzés
jegelést, felpolcolást, antibiotikum adását
igényli, műtéti feltárás általában nem szük­
séges. A bőr sérülését természetesen varrat­
sorral látjuk el. A tunica albuginea sérülése
viszont mindig műtéti feltárást, a tunica zá­
rását igényli. Kiterjedt sérülés, roncsolódás
esetén a here eltávolítása nem kerülhető el. 46.5. ábra. A scrotum szakításos sérülése
 336 II. rész – Részletes traumatológia
47. fejezet
A clavicula és a scapula törései
uRBán feRenc
Általános megjegyzések, gyakoriság
A clavicula törései elsősorban gyermeke­
ken és fiatalokon, általában indirekt mecha­
nizmusra következnek be. Előfordulási gya­
korisága az összes törés 6–12%­ára tehető.
Felnőttkorban nem ritkán közlekedési bal­
esetek során, többszörös sérülés vagy poly­
traumatisatio részeként találkozunk vele. A
scapula védett helyzeténél fogva ritkábban
sérül.
Claviculatörések
Anatómiai sajátosságok
A clavicula S alakú, hosszúkás csont,
medialisan a sternummal, lateralisan az
acromionnal ízesül. Mindkét ízület feszes,
a mozgások elsősorban torsiós jellegűek.
Rögzítésében a tokszalagok mellett a co­
racoacromialis lig. conoideumnak és tra­
pezoideumnak van kiemelkedő szerepe.
A csont endesmalisan fejlődik, hosszúkás
alakja ellenére „lapos csont”. Ennek első­
sorban a manapság divatos MIPO techni­
kával végzett „intramedullaris” rögzítések­
nél van jelentősége. A kulcscsonton erős
izmok erednek és tapadnak, ezek felelősek
a törések típusos dislocatiójáért. A csont
ventrocranialisan közvetlenül a bőr alatt
fekszik, alatta fontos ér­, idegképletek ta­
lálhatók: a. et v. subclavia, plexus brachia­
lis. Szerencsére ezek sérülésével ritkán ta­
lálkozunk.
Sérülési mechanizmus
A kulcscsont törései általában indirekt
mechanizmussal, nyújtott karra esés kap­
csán vagy a vállat ért erőbehatásra jönnek
létre. A csont subcutan helyzete ellenére a
direkt ütésre bekövetkező törés ritkább.
Tünetek, diagnózis, vizsgálatok
A gyermekkori, subperiostealis törések­
nél gyakran a fájdalom az egyetlen tünet,
melyet duzzanat kísérhet. Komplett töré­
sek esetében a fájdalom, duzzanat, szöveti
bevérzés mellett a medialis törtvég vagy a
kitört ék a bőrt előemeli, látható a defor­
mitás. A törtvég tapintható, kóros moz­
gathatóság és crepitatio érezhető vizsgálat
közben. Mint minden végtagsérülésnél, itt
is vizsgálni kell a perifériás keringést és be­
idegzést.
Allman a töréseket gyakoriságuk szerint
három csoportba sorolta:
• I. Középső harmadi törés (47.1. ábra)
• II. Perifériás harmadi törés
• III. Centrális harmadi törés
Képalkotó vizsgálatok. Általában az A­P cla­
vicula­röntgenfelvétel elegendő a diagnó­
zis felállításához, de a röntgencső cranialis
vagy caudalis döntésével készíthető másik
síkban is felvétel. Az acromialis vég töré­
seinél axialis vállfelvétel, míg a medialis vég
sérüléseinél a sternoclavicularis ízület ki­
vetített felvételének elkészítése is indokolt.
CT­vizsgálatra ritkán kerül sor.
 47. fejezet – A clavicula és a scapula törései 337

47.1. ábra. Középsô harmadi

claviculatörés

Kezelés
A claviculatörések jelen­
tős része konzervatív keze­
léssel eredményesen gyó­
gyítható.
A gyermekkori subperios­

Részletes traumatológia
tealis törések esetében a
kezelés néhány nap nyuga­
lomba helyezés háromszög­kendővel vagy Az egyszerű törések minimálisan invazív
Gilchrist­kötéssel, a fájdalom megszűntéig. technikával, elasztikus titán velőűrszeggel
Ezt követően a törés funkcionálisan kezel­ jól rögzíthetők (47.3. ábra). Repositiós ne­
hető. hézség, a velőűrdrót bevezetésének akadá­
Az elmozdulással nem járó töréseket lya esetén szükség lehet percutan manőver
Gilchrist­kötéssel, míg a mérsékelt dislo­ vagy „mini”­feltárás végzésére. Ezzel csök­
catióval, rövidüléssel járó töréseket háti­ kenthető a narkózis hossza, és jelentősen
zsák­ vagy nyolcas­kötéssel kezeljük (47.2. mérsékelhető a beteg és az őt ellátó sze­
ábra). A vállak hátra és lefelé húzása közelíti mélyzet sugárterhelése.
a törtvégeket. A rögzítést 3­4 hétig tartjuk Darabos törés, társult ér­, idegsérülés,
fenn. nyílt törés esetén abszolút stabil szintézis in­
Műtéti indikációk: dokolt. Ehhez használhatunk KFI DC vagy
• A sérült váll jelentős megrövidülése, ≥ 2 KFI rekonstrukciós lemezt (47.4. ábra), ill.
cm előrekontúrozott LCP­lemezt. Nyílt törések
• A törtvégek vagy darabok nagy elmoz­ esetén fixateur externe alkalmazása is szó­
dulása, a lágyrészek, a bőr durva nyomá­ ba jön.
si tüneteivel, perfo­
ratio veszélyével
• Társult ér­, idegsérü­
lés
• Nyílt törés
• Panaszt okozó álízü­
let vagy elhúzódó
törésgyógyulás
• A perifériás vég sza­
lagsérüléssel kombi­
nált instabil törése

47.2. ábra. Hátizsák-kötés

 338 II. rész – Részletes traumatológia
47.3. ábra. Kulcscsonttörés ellátása titán elaszti-
kus szeggel
47.4. ábra. Kulcscsonttörés ellátása cranialisan
felhelyezett rekonstrukciós lemezzel
Az acromialis vég instabil töréseinek mű­
téti stabilizálásánál szükség lehet az acro­
mioclavicularis (AC) ízület ideiglenes rögzí­
tésére. Ehhez az AC­ficamoknál használatos
technikák alkalmazhatók (lásd később).
Utókezelés. A claviculatest töréseinek rög­
zítése során alkalmazott implantátumok
lehetővé teszik a korai mobilizációt. A pars
acromialis törések esetén az AC ízület át­
tűzése, húzóhurokkal való rögzítése után, a
Kirschner­drótok törésének és elvándorlá­
sának veszélye miatt, a váll mozgatása csak
a fémanyag eltávolítása után kezdhető.
Szövődmények
Konzervatív kezelés után elvétve for­
dul elő álízület. A törés gyakran tömeges,
gömbszerű callusszal gyógyul, amely ritkán
nyomási panaszt okozhat. A jelentősen dis­
lokálódott törtdarab a bőrt decubitálhatja.
A vállöv jelentős megrövidülése a sérült
végtag izomerejének csökkenésével jár.
Műtétek után aránylag gyakoriak a seb­
gyógyulási szövődmények. Hyperplasiás
heg, keloid kialakulására és sebszétválás­
ra lehet számítani. A clavicula cranialis
oldalára helyezett lemez rögzítése során
medialisan sérülhet az a. és a v. subcla­
via. A hosszúra hagyott titán velőűrszeg,
ill. sovány betegeken a cranialisan felhe­
lyezett lemez és csavarok nyomási pana­
szokat okozhatnak. Elsősorban lemezes
osteosynthesisek után posztoperatív fer­
tőzés léphet fel, és a konzervatív kezelés­
hez viszonyítva gyakrabban alakulhat ki
álízület.
Scapulatörések
Anatómiai sajátosságok
A scapulatörések a vállövi sérülések
rendkívül kis hányadát adják. Ez annak
köszönhető, hogy a lapockát még sovány
egyénekben is relatíve erős izomköpeny ve­
szi körül (a csonton 17 izom ered és tapad),
és a mellkasfalon rugalmasan elcsúszva az
energia nagy része elnyelődik.
A törések anatómiai elhelyezkedésétől
függően Tscherne öt csoportba sorolta a
scapulatöréseket:
1. Nyúlványtörések (acromion, proc. cora­
coideus)
2. Scapulatesttörések
3. Nyaktörés
4. Ízületi vápa (cavitas glenoidalis) törés
5. Kombinált (romos) törések

A vállöv stabilitása szempontjából megha­
tározó jelentőséggel bír a kulcscsont és la­
pocka közti szalagok állapota és a clavicula
esetleges törése. Az azonos oldali lapocka­
nyak­ és kulcscsonttörés, esetleg AC ízületi
ficam esetén a váll instabil, az angol iroda­
lomból átvett kifejezéssel „floating shoul­
der”­ről beszélünk (47.5. ábra).
Sérülési mechanizmus
A törés általában a vállat és a mellkast érő
súlyos, direkt trauma hatására következik
be, és az esetek mintegy 80%­ában társsérü­
lés kíséri.
Tünetek, diagnózis, vizsgálatok
Gyakran a fájdalom és a funkciózavar
mellett más tünet nem észlelhető. Különö­
sen polytraumatizáltak esetében sokszor
csak később, a második, harmadik vizsgálat
során, esetleg napokkal a trauma után kerül
felismerésre. Mindenképpen keresni kell a
scapulatörést, ha a felső bordák törését lát­
juk.
47.5. ábra. Lapockanyaktörés
a) Stabil
b) Instabil
47. fejezet – A clavicula és a scapula törései 339
Képalkotó vizsgálatok. Az AP vállízületi
röntgen mellett kivetített scapula­, ill. Y­fel­
vételt készítünk. A nyúlványtörések diag­
nosztikáját megkönnyíti az axialis röntgen­
felvétel. Különösen az ízületi töréseknél
szükség van CT­vizsgálatra is.
Kezelés
A lapockatörések a jó vérellátás miatt
gyorsan gyógyulnak, és a legtöbb törés ese­
tén kevés panasz marad vissza. A lapocka­
Részletes traumatológia
testtörések rögzítést csak néhány napra,
fájdalomcsillapítás céljából igényelnek,
alapvetően funkcionálisan kezelendők.
Műtétet a scapulatörések kevesebb mint
10%­a igényel. Ezek a dislocatióval járó
nyúlvány­ és ízületi törések, valamint az in­
stabilitással járó extraarticularis törések. Az
utóbbiak esetében gyakorta elég a clavicula
törését helyreállítani és lemezes osteosyn­
thesissel stabilizálni. Ez megfelelő repositiót
és fixatiót biztosít a scapulanyak törésének
is. Az acromion törését csavarral vagy hú­
zóhurkos OS­sel rögzíthetjük. A processus
 340 II. rész – Részletes traumatológia
coracoideus és a cavitas glenoidalis törései
anatómiai repositiót és kompressziós csa­
varos OS­t igényelnek. A scapulanyak­ és
ritkán a testtörések rögzítésére KFI rekonst­
rukciós, esetleg DC lemezeket használunk.
A scapulatest annyira lapos, hogy a csava­
rok csak a peremekben, a nyakban és a la­
pockatövisben tartanak kellő biztonsággal.
Utókezelés. Műtét után a törés és a szintézis
jellegétől függően korai funkcionális keze­
lésre törekszünk. A vállat Gilchrist­kötés­
ben vagy kartartó hevederben rögzíthetjük,
maximum 3­4 hétig.
Szövődmények
A scapula hátsó feltárása során ügyelni
kell a n. axillarisra. Sérülése esetén a delta­
izom sorvad, és a kar abductiója, anteflexió­
ja gyengül vagy kiesik.
A kulcscsont ficamai
Anatómiai sajátosságok
A clavicula sternalis és acromialis vége
egy­egy feszes ízületben rögzül, ahol dön­
tően csak rotatiós mozgásokat végez. A re­
latíve védett medialis ízület ficama ritkább,
az acromialis ízület sérülése azonban kü­
lönösen ütközéssel járó sportok esetében
gyakran bekövetkezik. Külön meg kell em­
líteni a gyermekkorban bekövetkező pseu­
doluxatiót, amikor nem valódi ficamról van
szó, hanem a kulcscsont medialis vagy la­
teralis vége kibújik az elszakadt, vastag pe­
riosteumzsákból, „mint banán a héjából”.
Sternoclavicularis ficam
Sérülési mechanizmus
Általában a vállat ért direkt ütés, ritkáb­
ban a könyökízület irányából érkező erő be­
hatására következik be a sérülés. A sérülés
kapcsán a clavicula sternalis vége mozdul­
hat ventral vagy dorsal felé.
Diagnosztika
A fizikális vizsgálat mellett, amelynek ki kell
terjednie a következményes sérülések – ne­
hézlégzés, nyelési nehezítettség, keringési,
beidegzési zavarok észlelésére, – a clavicu­
lafelvétel mellett sternoclavicularis ízületi
felvételt készítünk. Különösen retrosterna­
lis ficamok esetén hasznos a CT­vizsgálat
által nyújtott plusz információ.
Terápia
Az elülső ficamok felnőttkorban kon­
zervatívan kezelhetők. A fájdalom meg­
szűnéséig nyugalomba helyezés javasolt. A
betegek minimális kozmetikai hibával, ál­
talában teljes funkcióval, fájdalom nélkül
gyógyulnak. Gyermekkori pseudoluxatio
esetében feltárásos repositió és periosteum­
varrat végezhető.
A retrosternalis ficamok a trachea, az oe­
sophagus, a nagy erek, idegek, ill. a n. re­
currens kompresszióját okozhatják, ezért
feltárásos repositio és műtéti stabilizálás in­
dokolt. Az implantátumtörés és ­elvándor­
lás veszélye miatt kerüljük a dróthurok és a
tűződrótok használatát. A szalagpótlás pl.
palmaris longus ínból készített autografttal
végezhető.
Acromioclavicularis (AC) ficam
A clavicula acromialis ízülete sokkal gyak­
rabban sérül, mint a sternalis.
Sérülési mechanizmus
Gyakrabban a vállcsúcsra mért, cranial
felől jövő erőbehatásra (pl. esés kerékpárral
vagy leesés lóról, ütközés jégkorongozás, ame­
rikai futball játék közben), ritkábban fordítva,

a karcsont tengelyében ható erő hatására, az
acromiont megemelve sérül az AC ízület.
Tünetek
Fájdalom és duzzanat az AC ízület felett.
Tossy II. sérüléskor a clavicula distalis vége
kissé előemelkedik, Tossy III. sérülésnél az
erősen cranial felé mozdult kulcscsontvég
általában helyére nyomható, majd elenged­
ve, az izmok húzásának megfelelően újra
cranial felé mozdul – „zongorabillentyú­tü­
net”.
Diagnosztika
Anamnézis és fizikális vizsgálat. A­P rönt­
genfelvétel, szükség esetén az ellenoldallal
összehasonlítva terheléses röntgenfelvételt
készítünk. Ultrahangvizsgálat gyakorlott
kézben biztonsággal kimutatja a szalagsza­
kadást, és nem okoz fájdalmat a sérültnek.
Osztályozás
• Tossy szerint (47.6. ábra):
‒ Tossy I. típusú sérülés ‒ kimutatható
szalagszakadás nincs, az AC ízület dis­
torsiója áll fenn.
47.6. ábra. Az AC ízületi sérülések osztályozása Tossy szerint
I. distorsio
II. subluxatio az AC ízületi tok-szalag apparátus szakadásával
III. luxatio a tok-szalag rendszer és a coracoclavicularis szalagok szakadásával
47. fejezet – A clavicula és a scapula törései 341
‒ Tossy II. sérülés ‒ a tokszalagrendszer
szakadásának következtében subluxa­
tio alakul ki.
‒ Tossy III. sérülés ‒ a tokszalag (lig. ac­
romioclavicularis) mellett elszakad­
nak a coracoclavicularis szalagok (lig.
conoideum et trapezoideum) is, ami­
nek acromioclavicularis ficam lesz a
következménye.
• Rockwood az AC ízületi ficamokat a dis­
Részletes traumatológia
lokált claviculavég helyzete alapján négy
csoportba osztotta, ezért az ő osztályozá­
sa a Tossy­féle klasszifikációhoz képest
további három típust tartalmaz:
‒ dorsalis ficam
‒ intramuscularis ficam
‒ subcoracoidealis ficam
Terápia
• Tossy I-II. sérülés ‒ konzervatív kezelés:
nyugalomba helyezés, Gilchrist­kötés,
fájdalomcsillapítás.
• Tossy III. sérülés ‒ általában a repositiós
helyzet megtartása okoz gondot, ezért
műtét javasolt.
 342 II. rész – Részletes traumatológia

Számos műtéti megoldás ismert, az AC varratot is végezni. A hosszú távú eredmé­

ízület percutan tűződrótos rögzítésétől és
a claviculát a processus coracoideushoz
rögzítő Bosworth­csavartól a húzóhurkon
át a különböző, transarticularis rögzítést
biztosító lemezekig. Végeznek artroszkó­
pos coracoclavicularis szalagplasztikát is.
Megoszlanak a vélemények a tekintetben,
hogy szükséges­e a rögzítés mellett szalag­
nyek, ill. klinikai tapasztalataink alapján
úgy gondoljuk, hogy előnyös a coracocla­
vicularis szalagokat adaptálni (47.7. ábra
a, b, c, d, e).
A klasszikus átmeneti csontegyesítések
mellett az utóbbi időben egyre többen vég­
zik a coracoclavicularis rögzítést szintetikus
szalagpótlással. A műtét végezhető feltárásos

a d

b e

47.7. ábra a, b, c, d, e. Az acromioclavicularis

ficam rögzítési formái
a) Transarticularis dróttûzés
b) Húzóhurkos rögzítés
c) Debreceni-lemez
d) AO kampós lemez
e) Rögzítés szalagpótlással

és artroszkópos technikával. Előnye, hogy a
rögzítés nem rigid, ezért gyakorlatilag azon­
nali szabad mozgatást tesz lehetővé.
Idősült sérülés kezelésére az acromioclavi­
cularis impingement megszüntetésére, tüneti
terápiaként a clavicula distalis végének feltá­
rásos vagy artroszkópos resectiója jön szóba.
Utókezelés. Mozgásstabil műtéti megoldás,
pl. lemezes tehermentesítés után külső rög­
zítés csak egy­két napig indokolt, elsősorban
fájdalomcsillapítás céljából. Transarticula­
ris dróttűzés, húzóhurkos synthesis után az
implantátumtörés és ­elvándorlás kockázata
nagy. Ilyenkor tartós immobilizációra van
szükség. Az aktív mozgás csak a fémanyag
eltávolítása után javasolt. A beteg figyelmét
fel kell hívni a kontrollvizsgálatok és a későb­
47. fejezet – A clavicula és a scapula törései 343
bi fémeltávolítás fontosságára, mert a betört
drótok – elvándorolva – akár életet veszé­
lyeztető szövődményt is okozhatnak (nagy­
érsérülés, mellkasi perforáció stb.).
A megfelelő vállízületi funkció vissza­
nyeréséhez fontos az aktív fizioterápia. A
gyógytorna mellett TENS­kezelést, masz­
százst, balneoterápiát, lehetőség szerint
úszást javasolunk.
Szövődmények
Részletes traumatológia
Az általános műtéti szövődmények –
infekció, implantátumkilazulás – mellett
ritkán fordul elő ér­, idegsérülés. Tapasz­
talatunk szerint különösen azokban az ese­
tekben, amikor a coracoclavicularis szala­
gok csonkját nem adaptáljuk varrattal, nem
ritka a késői redislocatio.
 344 II. rész – Részletes traumatológia
48. fejezet
Vállficam
uRBán feRenc
Általános megjegyzések, gyakoriság
A nagy ízületek közül a rendkívül moz­
gékony glenohumeralis ízület ficama fordul
elő a leggyakrabban. A lakosság közel 2%­a
szenved el élete folyamán legalább egyszer
vállízületi luxatiót. Minél fiatalabb korban
következik be a ficam, annál nagyobb va­
lószínűséggel kell annak megismétlődésére
számítani. 20 éves kor alatt a recidiva ará­
nya eléri az 50‒80%­os gyakoriságot.
Anatómiai sajátosságok
A vállízület mozgása a thoracoscapula­
ris elmozdulással együtt, testalkattól füg­
gően abductióban és anteflexióban eléri a
160‒180º­ot, a retroflexio kb. 45‒60º, az ad­
ductio 45‒75º, míg a ki­ és berotatio körül­
belül 60‒90º. Köszönhető ez a kicsi és sekély
ízületi vápa és gömbszerű humerusfej kö­
zötti aránytalanságnak (1:4), a „túlmérete­
48.1. ábra. Elülsô vállficam A-P és axialis röntgenfelvétele
zett” ízületi toknak és a relatíve laza lágyré­
szeknek. A nagy mozgásterjedelemnek ára
van. Ugyan a vállízületnek vannak passzív
és aktív stabilizátorai – az előbbiek a labrum
glenoidale, a glenohumeralis szalagok és a
negatív ízületi nyomás, az utóbbiak a rotá­
torköpeny izmai, a lapockastabilizáló izmok
és végső soron a vállöv minden izma. Mind­
ezek azonban együtt sem képesek megaka­
dályozni azt, hogy a fej indirekt erőbeha­
tásra aránylag könnyen elhagyja az ízületi
vápát. A ficamok kialakulásához hozzájárul
a két lábon járás, ill. a kar „felfüggesztett”
helyzete.
Sérülési mechanizmus
Meg kell különböztetnünk a traumás
vállficamot a krónikus instabilitás követ­
keztében kialakuló recidiv és habituális fi­
camoktól. Adekvát traumára a ficam általá­

48.2. ábra. Hátsó vállficam kiterjedt reverz Hill–Sachs-laesióval
ban indirekt mechanizmussal, tenyérre esve
következik be. A ficamok 96%­a elülső vagy
elülső­alsó ficam (48.1. ábra), a fennmara­
dó 4% hátsó (48.2. ábra) vagy egyéb ritka
ficam, mint a „luxatio erecta” (48.3. ábra),
a subclavicularis, supracoracoidealis és az
intrathoracalis ficam. Az ízületet körülvevő
izomzatnak köszönhetően a nyílt vállízületi
ficam ritka, nagy energiájú sérülés kapcsán
fordulhat elő (48.4. ábra). Recidiv ficamról
beszélünk, ha az első, adekvát traumára ki­
alakult ficam után, a járulékos sérülések és
48.3. ábra. Luxatio erecta röntgen- és
klinikai képe
48. fejezet – Vállficam 345
Részletes traumatológia
a nem megfelelő kezelés következménye­
ként, általában egyre kisebb erőbehatásra
következik be az ismételt luxatio. Ilyenkor
az instabilitás egyirányú, a ficam mindig
ugyanabban az irányban ismétlődik. Habi­
tuális vállficamról beszélünk, ha valamilyen
malformatio, általános ízületi lazaság vagy
az izomműködés zavara miatt már az első
alkalommal is kimutatható sérülés nélkül
vagy minimális erőbehatásra hagyja el a hu­
merusfej a cavitas glenoidalist. Ilyenkor az
instabilitás általában multidirectionalis.
48.4. ábra. Nyílt vállficam. A felkarfej az axillában
látható
 346 II. rész – Részletes traumatológia

Tünetek, diagnózis
A klinikai kép típusos, a beteg az enyhén
abdukált kart behajlítva, könyökénél fogva
tartja. A ficam indirekt jele a kifejezett duz­
zanat, a sérült oldalon mélyebben álló axilla
(Bryant-jel) és az élénk fájdalom, esetenként
a látható szöveti bevérzés. A ficam biztos jele
a rugalmasan rögzített ízület, az acromion
alatt tapintható „hiány”. Minden alkalommal
kötelezően vizsgálni (és dokumentálni!) kell
a végtag érző és motoros beidegzését, kerin­
gését. Hátsó vállficamra kell gondolnunk,
ha a beteg anamnézisében áramütés, villám­
csapás, epilepsiás roham vagy egyéb görcsro­
hammal járó eszméletvesztés szerepel. Ilyen-
kor a kar kifelé nem rotálható! A luxatio erecta
ritka sérülés, de a tünetei annyira nyilvánva­
lóak, hogy nem lehet eltéveszteni.

Képalkotó vizsgálatok
Standard kétirányú röntgenfelvétel szüksé­
ges a humerusfej helyzetének meghatározásá­
ra és a járulékos csontsérülések kimutatására.
Az A­P (anteroposterior) mellett lehetőleg
axialis felvételt készítünk. Az utóbbit kivált­
hatjuk Velpeau­ vagy scapula Y­felvétellel
(48.5. ábra). A transthoracalis oldalirányú
röntgen nehezen értékelhető és indokolatla­
nul nagy sugárterheléssel jár, ezért nem aján­
lott. Ritkán szükség lehet CT­vizsgálatra.
A lágyrészek vonatkozásában ultrahang­
vizsgálat, MRI jön szóba. A modern képal­
kotó eljárások birtokában artrográfiát már
nem végzünk.
A felkarfej cavitas glenoidalis által okozott
impressióját Hill‒Sachs-laesiónak, a labrum
glenoidale sérülését Bankart-laesiónak ne­
vezzük. A cavitas glenoidalis peremtörését
gyakran „csontos Bankart­laesió”­ként em­
legetik.
Kezelés
A ficam repositióját együttműködő sé­
rült esetében, amennyiben nincs járulékos
48.5. ábra. Velpeau-felvétel elkészítésének tech-
nikája
sérülés, helyi érzéstelenítésben végezzük.
A lokális anesztetikumot az acromion alatt
beszúrva adjuk a bevérzett ízületbe. A hely­
retétel elvégezhető a beteg ülő helyzetében
Arlt módszerével (48.6. ábra), ahol az axil­
laris megtámasztást egy szék háttámlája
adja, vagy Hippokratész szerint 48.7. ábra),
amikor a beteg fekszik, és a hypomokliont a
repositiót végző orvos sarka képezi. Mind­
két esetben nagyon óvatosan, fokozatosan
kezdjük a húzást, és a vállövi izmok elernye­
dése után enyhe rotatióval billentjük helyre
a felkarfejet. A Kocher­féle flexiós, adduc­
tiós, kirotatiós technikát a gyakori szövőd­
mények miatt nem javasoljuk! Angolszász
területen elterjedten alkalmazzák Stimson
módszerét, amikor a beteg hason fekszik, a
lógatott karra 1­2 kg súlyt akasztva, a húzás
hatására a ficam néhány percen belül „spon­
tán” reponálódik (48.8. ábra). A helyretételt
 48. fejezet – Vállficam 347

narkózisban, relaxáció
mellett kell végezni,
kivéve Arlt és Stimson
módszerét, amelyeknél
a manőver kooperáló
betegnél rendszerint
érzéstelenítés nélkül,
fájdalommentesen si­
kerül.

Utókezelés

Részletes traumatológia
A kar rögzítésére
Gilchrist­kötést hasz­
nálnak (48.9. ábra). A
rögzítési idő fiatalok­
nál 3 hét. A vállízület
„befagyásának” veszé­ 48.6. ábra. Vállficam repositiója Arlt szerint
lye miatt időskorban a
rögzítést 7‒10 napnál
tovább nem javasol­ 48.7. ábra. Vállficam repositiója Hippokratész szerint
juk. A rögzítés eltávo­
lítása után a gyógytor­
nát ingagyakorlatokkal
kezdjük, majd fokoza­
tosan növekvő intenzi­
tással erősítjük a vállöv
izomzatát.

Szövődmények, járu-
lékos sérülések
A kísérő csonttö­
rések közül leggya­
koribb a tuberculum
majus törése, ami az
esetek többségében a
ficam helyretétele so­
rán reponálódik. Egy
centimétert meghala­
dó dislocatio műtéti
stabilizálást igényel.
Az instabilitást oko­
zó cavitas glenoidalis
törés osteosynthesist
igényel.
 348 II. rész – Részletes traumatológia
48.8. ábra. Stimson-féle repositio
Míg a vállficamot kísérő érsérülés ritka,
aránylag gyakori a n. axillaris és a plexus
brachialis károsodása. Ezek általában a von­
gálódás következtében kialakuló neuropra­
xiák. ENG­vizsgálatot végeztetünk, és in­
geráram­kezelést, B1­vitamin­kúrát adunk.
A leggyakoribb probléma a krónikus in­
stabilitás.
48.9. ábra. Gilchrist-kötés
48.10. ábra. Latarjet-mûtét röntgenképe. Az át-
ültetett és elfordított processus coracoideus egy
csavarral rögzítve
Recidiv vállficamok esetében az instabi­
litás általában unidirectionalis, hátterében
többnyire Bankart­laesio áll és sebészileg
jól kezelhető. A labrum glenoidale refixati­
ója végezhető fedetten, artroszkópos tech­
nikával. Amennyiben 1 cm­nél nagyobb
Hill‒Sachs­benyomat ábrázolódik a hume­
rusfejen, ez nagyobb mértékű instabilitásra
utal. Ilyenkor a Bankart­műtétet célszerű
feltárásos technikával végezni, vagy helyet­
te a processus coracoideust a rajta eredő
biceps rövid fejjel és coracobrachialis ínere­
déssel áthelyezni (Bristow‒Latarjet­műtét;
48.10. ábra). Szükség esetén hasznos lehet a
Weber­féle rotatiós osteotomia.
Az atraumás, habituális ficamok általá­
ban multidirectionalisak, gyakran kétolda­
liak, lehetőség szerint konzervatívan keze­
lendők. Cél a vállöv izmainak megerősítése.
Az ízületi tok szűkítése szóba jön, de a mű­
téti eredmények általában szerények.
A rotátorköpeny akut szakadása a fiziká­
lis tünetek mellett ultrahang­ és MRI­vizs­
gálattal diagnosztizálható. Korai rekonst­
rukciója artroszkópos vagy feltárásos
technikával egyaránt elvégezhető.

49. fejezet
A karcsont felsô és középsô
harmadának törései
uRBán feRenc
Általános megjegyzések, gyakoriság
A humerus vállízületi végének törése
nem ritka sérülés, a csukló­ és csípőtáj után
a harmadik helyen áll az időskori, osteopo­
rosis talaján fellépő végtagtörések között.
Nőknél előfordulása mintegy kétszer gya­
koribb. Gyermekkorban a juvenilis csont­
cysták gyakori lokalizációja a humerus
proximalis metaphysise. Olykor a cysta első
tünete maga a patológiás törés (49.1. ábra).
49.1. ábra. 8 éves fiú jobb oldali patológiás humerus proximalis metaphysis törése
1. fejezet – A sérültellátás története 349
Részletes traumatológia
Anatómiai sajátosságok
A felkarcsont vállízületi vége leggyakrab­
ban a metaphysis területében, extraarticula­
risan törik. A collum chirurgicum (sebészi
nyak) elnevezést valószínűen azért kapta,
mert a sebészek leggyakrabban ezzel a tö­
résformával találkoztak a humerus proxi­
malis végén. A tuberculum minus általában
a subscapularis izom húzása által okozott
szakításos törést szenved, míg a tubercu­
lum majus elmozdulását a m. supraspinatus
és a rotátorköpeny kifelé forgató izmainak
húzása okozza. A felkarfej vérellátását dön­
tően az a. circumflexa humeri posterior és
anterior biztosítja. A két verőér között anas­
tomosisok vannak, ennek ellenére a sérülés
és műtét utáni keringési zavar nem csak a
humerusfejet, hanem a tuberculumokat is
érintheti. A biceps izom hosszú fejének ina
 350 II. rész – Részletes traumatológia
a labrum glenoidale cranialis részén ered,
az ín az ízületen belül szabadon áll, és kü­
lönösen gyermekkori törések fedett reposi­
tiójánál képezhet akadályt. Mind a sérülés,
mind a műtéti feltárás járhat a n. axillaris és
a plexus brachialis károsodásával. Az utób­
bi, valamint az a. és a v. axillaris iatrogén sé­
rülése elkerülhető, ha műtétnél a processus
coracoideus és a róla eredő m. biceps bra­
chii rövid fejétől és coracobrachialis inaktól
lateralisan maradunk.
A n. radialis a sulcus nervi radialis terüle­
tében közvetlenül a csonthoz simulva halad,
ezért a humerusdiaphysis középső­alsó har­
madi töréseinél számítani kell sérülésére.
Sérülési mechanizmus
A humerus proximalis végének törései
általában indirekt erőbehatásra, nyújtott
karral, tenyérre esve jönnek létre. A dia­
physistörések ritkábban direkt, gyakrabban
indirekt módon, hajlításos vagy csavarásos
mechanizmussal következnek be. Típusos
sérülés az alsó harmad határán kialakuló
torsiós törés, amelyet a sérült „szkandere­
zés” közben szenved el.
Tünetek, diagnózis
A felkarcsont törései mindig jelentős
lágyrész­duzzanattal, kiterjedt vérbeivódá­
sokkal, nagy fájdalommal járnak. A dia­
physistöréseknél mindig jól észlelhető kó­
ros mozgathatóság és crepitatio. Ez a tünet
elmarad a vállízületi vég impaktált törései
esetében, amikor a humerusszár a fejbe pré­
selődik, és azzal együtt mozog. Fordítsunk
különös figyelmet a végtag keringésének
és beidegzésének vizsgálatára, és gondosan
dokumentáljuk azt!
Képalkotó vizsgálatok
Mind a pontos diagnózis, mind a terápia
megtervezése céljából jó minőségű kétirá­
nyú röntgenfelvétel szükséges. A vállízületi
vég törései esetében a jól beállított A­P kép
mellett oldalirányú (Y­felvétel) vagy axialis
felvétel szükséges. Az utóbbi elkészíthető
a sérült ülő vagy fekvő helyzetében. Kí­
méletesen kivitelezve nagy fájdalmat nem
okozunk a betegnek, és a másodlagos el­
mozdulás is elkerülhető. Fiatal sérülteknél
kiváltható a vizsgálat Velpeau­felvétellel
(lásd a 48. Vállficam című fejezetben). CT
ritkán szükséges, elsősorban a műtéti terve­
zésben van jelentősége. MR­scan a lágyré­
szek állapotát segít tisztázni.
A szártörések esetében a kétirányú rönt­
genfelvételt egymásra merőleges síkban vé­
gezzük. A képen ábrázolódjon a váll­ és a
könyökízület is. Ha a perifériás pulzus nem
tapintható, angiográfia szükséges.
A humerus vállízületi vég töréseinek osz-
tályozása
A humerus vállízületi vég töréseinek
mind a mai napig legelterjedtebben hasz­
nált osztályozása a Neer szerinti, alapja a
dislokálódott „részek” száma (49.2. ábra):
• I. „egy rész­törés”, a fragmentumok szá­
mától függetlenül ide soroljuk az elmoz­
dulás nélküli töréseket
• II. „két rész­törés” ‒ az anatómiai nyak
dislocatiójával
• III. „két rész­törés” ‒ a sebészi nyak dis­
locatiójával
• IV. „két rész­törés”
– a tuberculum majus dislocatiója
vagy
– „három rész­törés” a tuberculum ma­
jus mellett a sebészi nyak, ritkábban az
anatómiai nyak törésével
• V. általában „négy rész­törés”
– a tuberculum minus, a sebészi nyak és
a tuberculum majus egyidejű disloca­
tiójával
de
– előfordul a tuberculum minus izolált
szakításos „két rész­törése”
 49. fejezet – A karcsont felsô és középsô harmadának törései
vagy
– „három rész­törés” formájában a tu­
berculum minus és a sebészi nyak dis­
locatiójával
• VI. ficamos törés ‒ a felkarfej teljes vagy
részleges ficamával
49.3. ábra. Elmozdulás nélküli sebészi nyak törés
351
49.2. ábra. Humerus proximalis vég töré-
sek osztályozása Neer szerint
A humerus vállízületi vég törései-
nek kezelése
Elmozdulás nélküli vagy kis dis-
locatiójú törések. Az ilyen törések
kezelése konzervatív. Ide tartozik a
Részletes traumatológia
vállízületi vég töréseinek 80‒85%­
a (49.3. ábra). Fiataloknál 3­4 hét,
időskorban 3‒7 nap rögzítés javasolt
Gilchrist­kötéssel, kartartó heveder­
rel vagy „collar and cuff ”­kötéssel.
Déssault­kötést a mellkas kompresz­
sziója miatt legfeljebb elsősegély­
nyújtáshoz alkalmazunk.
Dislokált törések. A dislokált töré­
seket műtétesen kezeljük:
A sebészi nyak törése fedett repozíció
után percutan bevezetett menetes drótok­
kal, esetleg Kirschner­drótokkal stabili­
zálható (49.4. ábra). Az utóbbi hátránya a
drótok kicsúszásának, elvándorlásának rizi­
kója, indikációt elsősorban a gyermekkor­
ban végzett műtétek jelentenek, mert ilyen­
 352 II. rész – Részletes traumatológia
49.4. ábra. Rögzítés menetes tûzôdrótokkal
kor a későbbi növekedési zavar elkerülésére
tilos a physis átfúrása menetes dróttal vagy
csavarral. Magyarországon nem terjedt el,
de jó eredménnyel alkalmazzák a Resch ál­
tal kifejlesztett humerus­blokkot, amely
a sebészi nyak törést áthidaló két Kirsch­
ner­drótot egy speciális korong és haránt
csavar segítségével rögzíti (49.5. ábra).
Nagyobb stabilitást biztosít a proximalis
humerusszeg, amelyet mind a fejben, mind
a diaphysisben reteszcsavarokkal látunk
el, fokozva elsősorban a rotatiós stabilitást
(49.6. ábra).
49.5. ábra. Resch-féle humerus-blokk
A tuberculum majus törése csavaros vagy
húzóhurkos OS­sel stabilizálható.
Darabos törések ellátására feltárásos re­
positio után támasztólemezes, újabban
anatómiailag formázott szögletstabil leme­
zes rögzítést alkalmaznak (PHILOS­lemez:
proximal humeral interlocking stabilization
system; 49.7. ábra).
A fémimplantátumok mellett gyakran a
csontba helyezett, ún. intraossealis varrato­
kat alkalmazhatunk. A szögletstabil leme­
zek speciális furataihoz ily módon rögzít­
hetjük a tuberculumokat.
49.6. ábra. Proximalis humerusszeg
 49. fejezet – A karcsont felsô és középsô harmadának törései 353

Részletes traumatológia
49.7. ábra. Proximalis humerustörés ellátása szögletstabil lemezzel

49.8. ábra.
67 éves férfi da-
rabos proximalis
humerustörésének
ellátása hosszú
szárú anatómiai
hemiprotézissel
 354 II. rész – Részletes traumatológia

49.9. ábra. 74 éves

nôsérült ellátása
primer „delta”-pro-
tézissel

49.10. ábra.
A felkarcsont
spiráltörésének
konzervatív kezelése
vállsapkás U-sínes
Gilchrist-kötéssel

Amennyiben a humerus proximalis vége

nem állítható helyre, primer vállízületi pro­
tézis beültetése jön szóba (49.8.,49.9. ábra).

A humerus diaphysistörések osztályozása

Az AO Müller­féle klasszifikációját hasz­
nálják erre:
• A típus ‒ egyszerű törés
• B típus ‒ ékkitöréssel járó törés
• C típus ‒ darabos és étage­ vagy szeg­
menttörések tartoznak ide, amikor a
csont két különböző magasságban törik

Konzervatív kezelés
Elsősorban hosszú ferde­, ill. spiráltöré­
sek, esetenként darabos törések kezelésére
jön szóba.
• Vállsapkás U­gipsz Gilchrist­kötéssel
kiegészítve (49.10. ábra)
• Ritkábban abductiós törzs­kar gipsz
• Spiráltöréseknél „hanging cast” – húzó
gipszkötés ‒ is szóba jön
 49. fejezet – A karcsont felsô és középsô harmadának törései 355
A rögzítési idő 8‒12 hét. A könyök­ és a
vállfunkció megőrzésére 3 hét után célszerű
brace­kezelésre váltani (lásd a 29. Konzer­
vatív töréskezelés című fejezetet).

Operatív kezelés
Kis kontaktfelszínek esetén jön szóba, de
a korai funkcionális kezelés megkezdése ér­
dekében javasolt. Abszolút műtéti indikáci­
ót képez a polytraumatizáltak ellátása, nyílt
törés (fixateur externe), bilateralis törés,

egyidejű érsérülés, másodlagos n. radialis
sérülés, patológiás törés, floating elbow és
álízület. A primer n. radialis bénulás azon­
nali feltárásával kapcsolatban megoszlanak
a vélemények. (Lásd a 22. Perifériás érsérü­
lések és idegsérülések diagnosztikája, keze­
lése című fejezetet.)
• Intramedullaris rögzítés
– Humerus­velőűrszegezés (49.11.,
49.12. ábra)
– Velőűrsínezés és titán elasztikus velő­
űrszegezés elsősorban gyermekkor­
ban vagy szűk velőűr esetében javasolt
– Köteg­szegezés Hacketal szerint
Részletes traumatológia
49.11. ábra. Patológiás humerustörés stabilizálása
retrográd velôûrszeggel
• Extramedullaris rögzítés
– Széles DC­lemezes osteosynthesis
(OS) (49.13. ábra)
– LCP­ (Locking Compression Plate)
lemezes rögzítés is választható
implantátum, ami ventralisan
a lágyrészek alá csúsztatva híd­
lemezként is alkalmazható
• Fixateur externe ‒ Elsősor­
ban nyílt törések és poly­
traumatizáltak első ellátásá­
nál alkalmazzuk

49.12. ábra. Anterográd velôûr-

szegezés. Jól látható a calluskép-
zôdésbôl, hogy a rögzítés relatív
stabilitást biztosít
 356 II. rész – Részletes traumatológia
Utókezelés
Az adaptációs osteosynthesisek után kül­
ső rögzítés szükséges. Gilchrist­kötés, „col­
lar and cuff ”, diaphysistöréseknél vállsapkás
U­sínes gipszkötés, esetleg felkar­brace jön
szóba. A rögzítés idején a beteg izometriás
gyakorlatokat végez az innervatio és lehető­
ség szerint az izomtónus megőrzése végett.
Különösen idős betegeknél végeztessünk
légzőgyakorlatokat. Mind a könyök­, mind
a vállfunkció megőrzése, ill. visszanyerése
szempontjából lényeges a korai mobilizáció,
amelyben nagy segítséget jelent a mozgató­
sín használata.
Szövődmények
A proximalis humerustöréseknél és azok
ellátása kapcsán számítani lehet a n. axil­
laris, ill. a hónalji képletek sérülésére. Az
49.13. ábra. Distalis
harmadi humerustörés
ellátása DC-lemezes
rögzítéssel. Alul a ki-
preparált n. radialis
előbbire a váll bőrének érzéskiesése, később
a deltaizom funkciózavara hívja fel a figyel­
met. A nagyér­sérülések általában látványos
tünetekkel járnak. A plexus brachalis adott
kötegének sérülésétől függően alakul ki a
felső végtagon innervatiós zavar. Leggyak­
rabban a n. radialis funkciókiesése hívja fel
rá a figyelmet, a beteg sem a csukóját, sem a
kéz MP ízületeit nem tudja nyújtani („hulló
kéz”).
A diaphysistörésekkel leggyakrabban a n.
radialis sérülése társul. Ez kialakulhat azon­
nal a sérülés kapcsán, de a fedett repositiós
manőver után is találkozunk vele. Oka lehet
az ideg becsípődése a törtdarabok közé, de a
vongálódása is, amely neuropraxiát, ritkáb­
ban axonotmesist okozhat. Az ideg folyto­
nosságának megszakadása, a neurotmesis
ritka.
 49. fejezet – A karcsont felsô és középsô harmadának törései
A mély véna thrombosis kialakulása fel­
ső végtagon nem gyakori, de a fokozott koc­
kázatú betegek esetében gondoskodni kell
LMWH adásáról.
A csonttörés gyógyulásával kapcsola­
tos szövődmények közül a proximalis vég
töréseknél elsősorban az implantátumok
kilazulásával, redislocatióval találkozunk.
Nem ritka az avascularis necrosis sem,
amely érintheti a felkarfejet vagy a tuber­
culumokat.
Bár mind a váll, mind a felkar régiójának
vascularisatiója jó, a diaphysistörések ese­
tében mégis aránylag gyakori az elhúzódó
callusképződés és az álízület. Ennek oka
gyakran izominterpositum becsípődése a
fragmentumok közé. Az instabil haránttö­
357
réseknél minimális instabilitás is gyógyulási
zavart okozhat.
A váll­ és könyökízületi mozgásbeszű­
külés kockázata a korai mobilizációval
csökkenthető. A klinikai tapasztalatok azt
mutatják, hogy az osteosynthesisek után
jobbak maradnak a vállmozgások. A primer
protézisbeültetés előnye elsősorban a fájda­
lom gyors csökkenése. A műtétre alkalmat­
lan betegek esetében még a darabos, dislo­
kált törések után is meglepően jó eredmény
Részletes traumatológia
érhető el gondosan vezetett funkcionális
kezeléssel. Jelenlegi ismereteink szerint ma­
gas szintű bizonyítékok csak a tuberculum
majus dislokált töréseinek ellátása esetében
támasztják alá az anatómiai repositio és a
kompressziós törésegyesítés előnyét.
 358 II. rész – Részletes traumatológia
50. fejezet
A könyök sérülései
fekete káRoly
Anatómiai sajátosságok
A könyökízületet alkotó három csont, a hu­
merus distalis vége, a radius és ulna proxi­
malis vége három ízületet foglal magában
(50.1. ábra):
• Articulatio humeroulnaris
• Articulatio humeroradialis
• Articulatio radioulnaris proximalis
Ezek az ízületek közös ízületi tokban he­
lyezkednek el, ezért bármelyikük sérülése,
törése mindhárom ízület funkciójának ká­
rosodásával járhat. A humerus distalis vé­
50.1. ábra. A könyök 3 ízületet foglal egybe (piros,
zöld és kék négyzetekkel jelölve: humeroulnaris, hu-
meroradialis és proximalis radioulnaris ízület)
gét az ulnával ízesülő trochlea és a radius­
fej tányérszerű bemélyedésével pontosan
összeillő capitulum humeri alkotja. Ezt az
egymás mellett álló csiga, ill. gömb ízületi
felszín komplexumot hívjuk condylus hu­
merinek. Mind a trochleát, mind a capitu­
lumot hialinporc borítja, csak a capitulum
hátsó és radialis felszínén nem található
porc, itt ered ugyanis a radialis oldali sza­
lagok egy része. Az ízületi tok e fölött, de az
epicondylusok alatt helyezkedik el.
Az ulna proximalis végének ízületi fel­
színe az incisura trochlearisszal fekszik
a homokóra formájú trochleára, és a kö­
nyök hajlító mozgásának csontos veze­
tését segíti. Az incisura közepén húzódó
csontos taraj könyökre esésnél ékszerűen
vághatja szét a trochleát. Az olecranon­
csúcs a humerus distalis végének hátsó
felszínén a fossa olecraniba ütközik, és
megakadályozza a könyök hátrahajlását.
A ventralisan elhelyezkedő processus co­
ronoideusszal együtt ez a homorú felszín
sagittalis átmetszetben 180º­ot tesz ki. A
koronanyúlvány tehát fontos szerepet ját­
szik a könyök csontos stabilitásának meg­
tartásában.
A radiusfej homorú tányérszerű ízfel­
színét az oldalán futó, úgynevezett circum­
ferentia articularis határolja, amely az ulna
proximalis végének radius felé néző ízüle­
tével, az incisura radialisszal érintkezik. Ez
az ízület az alkar forgó mozgásában játszik
jelentős szerepet.

50.2. ábra. A könyök rögzítô szalagrendszere
a) Ulnaris oldal (bal oldali ábra)
b) Radialis oldal (jobb oldali ábra)
Meg kell még említeni a radius proxima­
lis végén a tuberositas radiit, ahol a m. bi­
ceps brachii ina tapad. Ez az izom a könyök
hajlítása mellett a supinatiós mozgásért is
felel. A könyök stabilitását ezen felül meg­
erősödött tokszalagok, úgynevezett oldal­
szalagok biztosítják (50.2. ábra). Sérülésük
könyökficamnál vagy töréses ficamnál gya­
kori.
Az ízület körüli izmok közül a m. biceps
brachiiról már esett szó. A könyök autoch­
ton hajlítóizma a m. brachialis. Az alkar fle­
xor­izomcsoportja részben az epicondylus
ulnarison ered, az extensorcsoport pedig a
radialis epicondyluson. Ezeknek az izmok­
nak a húzása idézi elő a condylustörések és
transcondylaris törések típusos dislocatió­
ját, az ízület fordított V alakú elmozdulásá­
val. A m. triceps brachii húzása a distractiós
olecranontörések dislocatiójáért felelős.
50. fejezet – A könyök sérülései 359
Részletes traumatológia
A könyöksérült elsô ellátása
Tennivalók kórházba szállítás előtt
A sérült végtag fizikális vizsgálatát min­
den esetben el kell végezni, mielőtt az
ideiglenes rögzítőkötést feltesszük. A törés
nyugalomba helyezésére Kramer­sínt vagy
újabban sam­splintet (kis helyet foglaló,
összetekert, formázható, de kellően merev
műanyag sín) használnak. Derékszögű, fel­
fújható, úgynevezett pneumatikus sín is al­
kalmazható, de használatakor ügyelni kell
arra, hogy ne pumpáljuk fel túlságosan fe­
szesre, mert keringési zavart okozhat. A
pneumatikus sín maximális fenntarthatósá­
gi ideje 2 óra! Tartósabb kompresszió com­
partment­szindrómát okozhat (lásd ott!).
Hosszabb szállítás során vagy a sín kénysze­
rű fenntartásánál ezért a kompressziót egy
ideig, a végtagkeringés normalizálódásáig,
 360 II. rész – Részletes traumatológia
a kialakult mikrocirkulációs zavar elkerü­
lésére fel kell engedni! Nyílt törésnél az ott
leírtak szerint a sebet rögzítés előtt be kell
kötözni.
A humerus distalis
végének törései
Kiváltó okok: direkt hatás, könyökre esés­
kor (lásd fenn), indirekt traumára nyújtott
vagy hajlított könyök mellett kézre eséskor.
50.3. ábra. A humerus distalis vég töréseinek felosztása
a) Ízületi tokon kívüli (extraarticularis) törések
b) Részben intraarticularis törések
c) Intraarticularis törések
Törésfelosztás (AO, Müller) (50.3. ábra a,
b, c):
• A) Ízületi tokon kívüli (extraarticularis)
törések
– A1 Avulsiós (epicondylus ulnaris) törés
– A2 Egyszerű metaphysis­ (supracon­
dylaris) törés
– A3 Darabos metaphysistörés
• B) Részben intraarticularis törések. Ízületi
tokon belüli, az ízfelszínt érintő törések
(a condylustörés minden esetben intra­
articularisan is haladó törést jelent.)
– B1 Sagittalis condylus radialis törés
 50. fejezet – A könyök sérülései 361

– B2 Sagittalis condylus ulnaris törés

– B3 Frontalis síkú törések (capitulum
humeri és a trochlea nyíródásos töré­
sei)
• C) Intraarticularis törések
– C1 Egyszerű T vagy Y alakú törések
– C2 Ízületi törés darabos metaphy­
sis­komponenssel
– C3 Többdarabos ízületi törés

Klinikai tünetek, fizikális vizsgálat. 50.4. ábra. Szabályosan felhelyezett (derékszögû)

felkargipsz. A rögzítés a válltól az MP ízületekig ér

A törés jellemző tünetei: csaknem min­
den esetben észlelhető fájdalom, deformitás,
ill. duzzanat, károsodott funkció, kóros moz­
gathatóság, elszíneződés. A törés egyértel­
mű jelei mellett a fizikális vizsgálatot finom
tapintással és mozdulatokkal végezzük! A
klinikai vizsgálat terjedjen ki a szomszédos
csontokra és ízületekre (váll, alkar, csukló) is,
nehogy elnézzünk egy kísérő társsérülést. A
keringés és beidegzés vizsgálata és dokumen-
tálása minden esetben kötelező!
Röntgenvizsgálat
Típusos beállítású kétirányú könyökfel­
vételen gyakorlott szemmel minden törés
jól felismerhető. Kétséges esetben CT, ill.
3D CT pontosabb információval szolgál.
Érsérülés radiológiai kimutatására angiog­
ráfia, ill. DSA végezhető.
Részletes traumatológia
csillapítással kiegészítve, majd óvatos
tornával, gyógytornász irányításával.
Helyes, ha a torna közötti szünetekben a
beteg gipszsínjét visszatesszük. Válogatott
esetekben, csak stabil, elmozdulás nélkü­
li törésnél jöhet szóba.
Műtéti kezelés. Célja a könyök lehető legko­
rábban elkezdhető tornáztatása, ha lehet,
már az operációt követő napon.
• Supracondylaris törésnél. Lemezes syn­
thesis kétoldali ulnaris és radiodorsalis
felszínre fektetett egy­egy lemezzel (50.5.
ábra), Y lemezzel, esetleg egy lemezzel és

Kezelés
Konzervatív kezelés. Elmozdulás nélküli
vagy stabil (repositio után helyén maradó)
töréseknél két lehetőség közül választha­
tunk.
• Gipszrögzítéssel (derékszögű, úgyneve­
zett felkargipsz), amelyet a törés helyre­
tétele után teszünk fel. Rögzítési idő fel­
nőtteknél 3­4, maximum 6 hét (50.4.
ábra).
• Funkcionális kezelés. Nagyon ritkán
végezhető, néhány napig tartó nyuga­ 50.5. ábra. Humerus distalis vég törés rögzítése
lomba helyezéssel, jegeléssel, fájdalom­ „hagyományos” lemezekkel
 362 II. rész – Részletes traumatológia
a b
50.6. ábra. DHP (distal humeral plate) alkalmazása. A kék gumiszalag a n. ulnarist öleli körül
a) Mûtéti kép. A feltárást olecranon osteotomiából végeztük (a kép felsô szélén látható a felhajtott olec-
ranon a triceps izomzattal)
b) Anteroposterior irányú röntgenfelvétel
c) Oldalirányú röntgenfelvétel
egy hosszú csavarral végezhető. A leme­
zeket csavarokkal rögzítjük. Újabban
anatómiai formájú, szögstabil csavarok­
kal fixálható lemezeket alkalmazunk
(distal humeral plate, DHP; 50.6. ábra).
• Epicondylus ulnaris törés. Veszélye a rajta
tapadó flexorizomzat húzása miatt a
letört darab ízületbe csapódása, beékelő­
dése. Helyretétel után rögzíthető csavar­
ral/csavarokkal), feszítőhurokkal (2 db
tűződrót + keresztezett dróthurok).
• Radialis epicondylustörés. Sokkal ritkább.
Dislocatio esetén műtéti megoldása
c
ugyanaz, mint az ulnaris oldalinál. Ha
nincs rögzítve, ficamodási hajlamot, fáj­
dalmakat és instabilitást okozhat.
• Transcondylaris törés. Az ízületi felszín
anatómiai helyretétele, csavarral rögzíté­
se és stabil lemezes synthesise a megva­
lósítandó cél, azonos módon, mint a
supracondylaris törésnél.
• Condylustörés. Az ízületi felszín anató­
miai repositiója és stabil rögzítése szük­
séges, csavarokkal.
• Trochlea- vagy capitulumtörés. Anatómiai
helyretétel a választandó eljárás, csavaro­
zás az ízületi felszín felől az
ízület szintje alá süllyesztett
kis méretű (3,5 mm­es, vagy
2,7, ill. 2 mm­es) vagy
Herbert­csavarokkal (50.7.
ábra a, b).
50.7. ábra. Capitulum humeri
törés rögzítése a radialis, ill. dor-
salis oldal felôl behelyezett kis
méretû csavarokkal

Ritka, válogatott esetekben vagy kompro­
misszumként, felnőttkorban tűződrótokat
is alkalmazhatunk a törés stabilizálására, fe­
dett percutan módszerrel. Hátrányuk, hogy
ezt követően, mint a konzervatív kezelésnél,
a gipszrögzítés nem hagyható el. Rendsze­
rint ezzel a megoldással jó repositiós ered­
mény nem érhető el, ugyanakkor a hosszas
rögzítés miatt kódoljuk a könyök jelentős
fokú mozgászavarát! Használata csak „ulti­
mum refugium”­ként tanácsos!
Utókezelés
Gipszelt végtag esetén a szomszédos ízü­
letek tornáztatását már korán elkezdjük,
kiegészítve izometriás izomtornával. (Izo­
metriás torna: az izomzat akaratlagos meg­
feszítése, elernyesztése az ízületek mozga-
tása nélkül.) Műtét vagy gipszlevétel után
passzív ízületi torna végzendő, gyógytor­
nász irányításával, ha mód van rá, könyök­
mozgató elektromos sínnel kiegészítve. Ké­
sőbb segített aktív, majd önálló aktív torna
következik. Cél az ízület mozgásának teljes
helyreállítása (50.1. box).
50.1. box
A tornakezelés a betegnek fájdalmat nem
okozhat! A kezelés fő célkitűzése a stabil,
fájdalmatlan, jó mozgású ízület biztosí­
tása.
Komplikációk
Érsérülés. Az a. brachialist a törött
csontvég teljesen átvághatja, vagy roncsol­
hatja. Sérülhet az ér intimája, ilyenkor mű­
tétnél, külső megtekintésre, az ér látszólag
épnek tűnik, de a keringés megakad. Ke­
zelése sürgős műtét! Direkt érvarrat vagy
foltplasztika, ill. érpótlás, v. saphena darab
beiktatásával.
Idegsérülések. Mindhárom ideg érintett
lehet! Ellenőrzésük ezért kötelező a beteg
50. fejezet – A könyök sérülései 363
első vizsgálatánál és a töréskezelés mani­
pulációit követően is! Megoldásuk: feltárás,
idegfelszabadítás (ha a törés vagy lágyrészek
dislokálják), ill. idegvarrat, esetleg ideg­
transzplantáció n. suralis felhasználásával.
A radius proximalis
végének törése
Részletes traumatológia
A sérülés mechanizmusa
Indirekt erőhatásra a nyújtott vagy enyhén
hajlított könyök mellett kézre eséskor az or­
sócsont feje biliárddákóhoz hasonlóan a ca­
pitulum humerinek ütközik, és vagy a radius
nyaka, vagy tányér alakú ízületi alkotóeleme
letörik, esetleg lebillen, vagy zömítődik. Ez­
zel megbomlik az ízület egymás felé tekintő
felszíneinek finom struktúrája. Mozgászavar
következik be, amely legfőképpen a rotatiós
mozgást, de a könyök hajlítását és nyújtását
is érinti. Ne feledjük, hogy a rotáció, vagy­
is pronatio és supinatio zavartalansága csak
a proximalis radioulnaris ízület, az egész al­
kari anatómiai komplexum és a csuklóízület
érintetlensége esetén lehet teljes!
Az orsócsontfej önmagában is törhet,
de részjelensége lehet a könyök ficamának
vagy kombinált sérülésének, többek között
a Monteggia­sérülésnek is.
Klinikai tünetek
A könyök radialis oldalán észlelhető
duzzanat, fájdalom és mozgásérzékenység
a kialakult haematoma nagyságától füg­
gően változó mértékű. Helyes az első beteg­
vizsgálatkor a Hueter­háromszög vizsgálata
(lásd könyökficam), mert a luxálódott ízület
sürgetőbb ellátást igényel. A kis elmozdu­
lással járó orsócsontfej­törés mellett a rota­
tiós mozgás akár meg is maradhat. Zavarta­
lan pronatio és supinatio tehát nem zárja ki
a törés lehetőségét.
 364 II. rész – Részletes traumatológia
Elsősegélyként a könyök sérülésénél leírt
vizsgálat és ideiglenes rögzítés érvényes.
Törésfelosztás
A radiusfej­, ill. ­nyaktörés lehet vertikális
hasítás, lebillenés, peremlenyírás és zömí­
tődés. Mason beosztása egyszerű, alkalma­
zása egyben terápiás útmutatást is ad (50.8.
ábra):
• Mason I. törés ‒ E törésnél konzervatív
kezelést alkalmazhatunk
• Mason II. törés ‒ Kezelése műtét nélküli
és operatív is lehet
• Mason III. törés ‒ Az e csoportba tartozó
töréseket mindenképpen tanácsos fel­
tárni, a törtdarabokat helyükre illeszteni,
és stabilizálni.
• Mason IV. törés ‒ Ez a forma könyökfi­
cammal társult radiusfej­törés
50.8. ábra. Mason radiusfej-törés felosztása
Kezelés
Konzervatív kezelés. A konzervatív keze­
lés itt is felkar­gipszrögzítéssel vagy funk­
cionális módszerrel végezhető, jól álló, sta­
bil törésnél. Ha a funkcionális módszert
választjuk, csak arra alkalmas személynél
alkalmazzuk! Kritériuma az alkar forgó
mozgásainak (pronatio és supinatio, ma­
gyar megfelelője hanyintás és borintás)
akadálytalansága. Ezt friss esetben a fájda­
lom kiküszöbölésére az ízületbe adott he­
lyi érzéstelenítő beadása után próbálhatjuk
ki. Ha gipsszel való kezelést választunk, ezt
maximum 3 hétig tarthatjuk fenn.
Műtéti kezelés. A törést stabilizálhatjuk fi­
nom, vékony kis, 2, ill. 2,7 mm­es KFI mi­
ni­csavarokkal (50.9. ábra), Herbert­csa­
varral, felszívódó kemény kis műanyag
rudakkal, mint apró szegekkel (polydioxan
stift) vagy ritkán kis, corticalisból kifaragott
 50. fejezet – A könyök sérülései 365

a c
b

Részletes traumatológia
50.9. ábra. Radiusfej-törés csavarozása „mini”-csavarokkal
a) Primer A-P vagy anterior-posterior röntgenfelvétel
b) A törés intraoperatív képe
c) Csavarozás után a törés anatómiai helyzetben áll

csonttüskével. Ha az orsócsont nyaka is tö­ vándorol (migrálódik). Emellett súlyos fokú

rött, „mini­T vagy L”­lemezt használunk
(50.10. ábra). Ezeket a fémeket rendszerint
a törés gyógyulása után sem vesszük ki. Ha
a törés olyan mértékben darabos, hogy ana­
tómiai rekonstrukciója reménytelen, és az
egész orsócsontfejet el kényszerülünk távo­
lítani, akkor vagy radiusfej­protézist ülte­
tünk be (50.11. ábra a, b, c, d), vagy defektus­
sal járó állapotban protézis nélkül hagyjuk
(50.12. ábra). Az utóbbi hátránya, hogy a
radius megtámaszkodását megszüntetve a
könyök valgus irányban instabillá válik, és
évek alatt a membrana interossea megnyú­
lása miatt az orsócsont proximalis irányba
humeroulnaris arthrosis alakul ki. Jobb tehát
ennek elkerülésére a protézisbeültetés.
Utókezelés, rehabilitáció
A konzervatív, gipsszel végzett rögzítés
hátránya, hogy a könyök funkciója csak
hosszas tornával állítható helyre, nem egy
esetben a hajlító és forgó mozgások végle­
gesen beszűkültek maradnak. Emiatt fontos
már a rögzítés alatt is a szabadon hagyott
ízületek mozgatása és az izometriás, az
izomzat állagát megőrző torna. Gipszlevé­
tel után a könyököt az előző fejezetben leírt
módon tornáztatjuk.

50.10. ábra. Hátsó könyökficam, a radiusnyak törésével. Mini-lemezes szintézis

 366 II. rész – Részletes traumatológia

a b

c d

50.11. ábra. Radiusfej-protézis

a) Mûtéti kép
b) Mûtéti kép. A fej több darabba tört, rekonstrukció nem lehetséges
c) A beültetett protézis
d) Oldalirányú röntgenfelvétel

50.12. ábra. Radiusfej-resectio utáni állapot. Közvetlenül a mûtét után készített röntgenfelvételek

Szövődmények
A radiusfej egyedülálló (monotrauma­)
törésénél ritka az ér­ vagy idegsérülés. A
radiusnyakat övező izomzatban futó n. ra­
dialis motoros ág műtéti manipuláció során
károsodhat. Jellemző tünete az úgynevezett
eső kéz, vagyis a csukló és a hosszú ujjak,
valamint a hüvelykujj aktív extensiójának
kiesése. Sokkal gyakoribb a könyök mara­
dandó mozgáskorlátozottsága, amely a kéz
finom mozgásait, de a mindennapi életvitel­
hez szükséges tevékenységet is súlyosan za­
varhatja. Ennek sebészi megoldása speciális
jártasságot igényel, és nem mindig sikeres.
Helyesebb tehát a törés időben való felis­
merése, korrekt kezelése és a könyök rögzí­
tési idejének minimalizálása vagy a rögzítés
teljes elhagyása!
Az ulna proximalis
végének törése
Distractiós olecranontörés
A sérülés mechanizmusa
Hajlított könyökre esésnél következik be,
direkt ütésre. A distractio (a törött olecra­
nondarab eltávolodása) attól függ, milyen
mértékben szakadt el az ízületi tok, ill. a
50.13. ábra. Distractiós olecranontörés
50. fejezet – A könyök sérülései 367
tokot megerősítő, legyező formájú ulna­
ris oldalszalag. Ha ennek egy része ép ma­
radt, nem engedi a m. triceps brachii húzá­
sát érvényesülni. Ellenkező esetben a letört
olecranont az izom magasan felránthatja,
„distrahálja” (50.13. ábra).
Diagnózis
Fizikális vizsgálat. Fizikális vizsgálatánál
a könyökcsúcs fájdalmas duzzanata mellett
gyakran tapintható a törés felett az ujjbegyet
Részletes traumatológia
befogadó benyomat, az úgynevezett „delle”.
A keringés és a beidegzés ellenőrzése során
különös figyelemmel vizsgáljuk a n. ulnaris
épségét, mert az ideg az olecranon mellett
húzódik, és könnyen sérülhet.
Röntgenvizsgálat. A kétirányú felvétele­
ken, különösen az oldalirányú képen meg
kell ítélni, vajon egyszerű vagy darabos tö­
résről van­e szó. Mindkettő érinti az ízületi
felszínt, de az utóbbi a kongruencia helyre­
állításának igénye miatt az operáló orvost
nehezebb helyzet elé állítja.
Terápia
Ezt a töréstípust, kivéve azon ritka esetet,
ha stabil, elmozdulás nélküli a törés, műtét­
tel kell kezelni. Ha a törés ‒ nagyon ritkán ‒
konzervatív kezelésre alkalmas, válasszuk a
funkcionális módszert (lásd ott!), vagyis ne
rögzítsük a végtagot, hanem fájdalomcsilla­
pítás mellett a könyökízületet óvatosan tor­
náztassuk.
A műtéti stabilizálás formáit a szerint vá­
lasztjuk meg, hogy milyen a törési felszín
lefutása, és az olecranonkampó mekkora ré­
szét érintette. A 180º összterjedelmű ízületi
felszín kétharmad részének törését még hú­
zóhurokkal (50.14. ábra a, b), míg ennél na­
gyobb darabjának törését, ill. az ízületet nem
érintő proximalis vég törését már lemezzel és
csavarokkal fixáljuk (50.15. ábra). A húzóhu­
rok (lásd törésstabilizálási módszerek) min­
den könyökhajlításnál kompressziót biztosít,
 368 II. rész – Részletes traumatológia
amely megteremti a primer angiogen csont­
gyógyulás lehetőségét (50.2. box).
50 2. box
Itt is érvényes alapszabály: az ízületi tö-
rés műtéti stabilizálásának célja az ízület
azonnali mozgathatóságának megterem-
tése! A műtétet követően ezért csak kivé-
telesen indokolt esetben tegyünk fel hosz-
szabb időre gipszrögzítést. (Legfeljebb a
sebgyógyulás idejéig.)
A gipsz hátránya, hogy megnehezíti az ízü­
let hűtését, amelyre egyébként különböző
speciális mandzsetták is rendelkezésre áll­
nak. A hűtés (és nem közvetlenül a bőrre
vagy a kötésre tett jegelés!) kiváló fájdalom­
csillapító hatású, gyorsítja a posztoperatív
oedema megszűnését, és a gyulladásos tü­
neteket is csökkenti.
Utókezelés
A stabil műtéttel elértük a mielőbbi kö­
nyökmozgatás lehetőségét (50.3. box), így
a fájdalom határáig, akár a műtétet köve­
tő napon már megkezdhető a torna, szak­
50.14. ábra. Feszítôhurkos szintézis. A behelye-
zett csavar egy kis kitört csontdarabot rögzít
avatott gyógytornász irányításával. Ez nem
csak a könyök, hanem az alkar, a csukló, a
kéz és a váll – először passzív, majd segített
aktív mozgatását jelenti.
50.3. box
A sérült kar felkötése háromszög alakú
kendővel csak egy­két napig tanácsos.
Gyakran tapasztalható, hogy a könyök
„kíméletére” feltett kendő hetek alatt
komoly vállízületi mozgásbeszűkülést
okoz! Kerüljük tehát!
A gyógyulás ideje 6‒8 hét, de stabil feszítő­
hurok mellett a fájdalom hamarabb meg­
szűnik, a könyök szabadon mozgatható.
Erősebb fizikai igénybevételt csak a törés
radiológiai gyógyulása után engedünk. A
hurok és a tűződrótok kivétele 5 hónap után
jön szóba.
Lemezzel és csavarokkal végzett stabili­
zálás után a fémkivétellel 1 évet várunk.
Szövődmények
A n. ulnaris sérülhet primeren, de a mű­
téti ellátásnál is. Speciális törésgyógyulási
 50. fejezet – A könyök sérülései 369

zavar, az álízület­képződés, elégtelen osteo­
synthesis következménye. Sebgyógyulási
zavar, gennyedés, később osteomyelitis gya­
korisága zárt törések után 1% alatt van (lásd
sebgyógyulási zavarok, osteitis, osteomyeli­
tis, 33. fejezet).
Kezelése attól függ, mekkora rész tö­
rött le a processus coronoideusból (50.16.
ábra a). A fragmentum ventralis és cra­
nialis irányban mozdul el, mert rajta tapad
a m. brachialis. Ficam nélkül, ha a törés a

Processus coronoideus törés

Az olecranonnal együtt a koronanyúlvány

Részletes traumatológia
180º­ban fogja körbe a trochlea humerit.
Nyújtott vagy enyhén hajlított könyök mel­
lett a könyök hátsó ficam irányába indul el,
és a trochlea lenyírja a koronanyúlvány egy
részét, amely azonban letörhet ficam nélkül
is. a
Fizikális tünetei hasonlóak az egyéb kö­
nyöksérüléseknél leírtakéhoz. A betegvizs­
gálatot ennek figyelembevételével végezzük.

50.16. ábra. Processus coronoideus törés.

50.15. ábra. Lemezes rögzítés ulna proximalis vég Súlyossági fokozatok. II. típusba tartozó törés.
törése miatt A koronanyúlványt két csavar rögzíti
 370 II. rész – Részletes traumatológia

nyúlvány egyharmad részénél kisebb, funk­
cionális kezelést végeznek. Kétharmad vagy
nagyobb nyúlványrész érintettsége műtéti
rögzítést igényel.
Drótvarrattal vagy csavarral stabilizálha­
tó (50.16. ábra b, c).
Ha a nyúlvány teljes bázisa letört és a
radiusfej is törött, hátsó könyökficam jön
létre, amely igen súlyos könyöksérülés (ter­
rible triad), csak műtéttel kezelhető. (Pro­
cessus coronoideus csavarozás, radius­
fej­rekonstrukció vagy protézis.)
Utókezelés
Stabil vagy stabilan fixált koronanyúl­
vány­törés után a műtétet követően köz­
vetlenül, óvatos torna kezdhető. Instabil,
ficamra hajlamos könyök rögzítése gyakran
nem kerülhető el. Ilyenkor a könyök moz­
gásainak kisebb­nagyobb mértékű, végleges
beszűkülésével kell számolnunk. A nyúl­
ványt rögzítő csavart/csavarokat nem szük­
séges eltávolítani.
töréssel együtt következik be (50.18. ábra).
Tisztán egyirányú ficam mellett kombiná­
lódásuk is lehetséges. Leggyakrabban a ra­
dialis és hátsó ficam együttesen fordul elő
(50.19. ábra).
Betegvizsgálat
Betegvizsgálatnál a ficam jellegzetes tü-
neteit találjuk: fájdalom, duzzanat, defor-
mitás, funkcióvesztés és ami a ficamokra
specifikusan jellemző: rugalmas rögzítettség.
A könyök rendszerint 40‒60º­os szögben
áll, nem mozdítható, és a beteg ép kezével
könyökét alátámasztva próbálja a mozgást
kikapcsolni és fájdalmait csökkenteni. A
fizikális vizsgálatnál nagy segítséget nyújt,
és szinte biztos diagnózist ad a Hueter­há­
romszög formájának megváltozása (50.20.
ábra). Ép körülmények között a humerus
epicondylus medialisa és lateralisa, vala­
mint az olecranon csúcsa hajlított könyök
mellett egyenlő szárú háromszöget alkot.
A könyök ficamát ennek a háromszögnek a
deformálódása jelzi.

Könyökficam
(Ebben a fejezetben csupán a törés nélküli,
úgynevezett tiszta ficamot tárgyaljuk. Lásd
a 27. Ízületi sérülések című fejezetet!)
A vállízület ficama után a könyökficam
20% gyakoriságával a második helyen áll.
Nyújtott vagy enyhén hajlított könyök mel­
lett kézre esésnél következik be. A ficamok
elmozdulásának jellemzésére mindig a peri-
fériás darab irányát vesszük alapul, ezért az
ulna és a radius humerushoz viszonyított
helyzete alapján beszélhetünk: hátsó, radia­
lis (vagy lateralis), ulnaris (vagy medialis)
(50.17. ábra) elülső és divergáló ficamról. Ez
utóbbi extrém ritka, teoretikusan azt jelen­
ti, hogy a humerus distalis vége szinte szét­
hasítja a két alkarcsont közötti teret, és oda
beékelődik. Elülső ficam csak olecranon­ 50.17. ábra. Medialis könyökficam

50.18. ábra. Elülsô könyökficam, olecranontöréssel
50.19. ábra. Hátsó, radialis ficam
A végtag keringés­ és érzés­, valamint
a motoriumvizsgálata itt is kötelező, mind
primeren, mind a ficam helyretételét és a
kezelést követően is.
Kezelés
Repositio. A ficam helyretételét helyi
vagy általános érzéstelenítésben végezzük.
50. fejezet – A könyök sérülései 371
Részletes traumatológia
Az ízületbe adott lokálanesztetikum hatása
alatt a repositio fájdalommentesen elvégez­
hető. Több módszert is leírtak, így Omb-
rédanne a hátsó ficamot az olecranonra
ujjainkkal gyakorolt nyomásával, Böhler a
könyök nyújtásával, majd hosszirányú hú­
zással javasolta reponálni. Ez utóbbinál az
izomzat további károsítása következhet be,
 372 II. rész – Részletes traumatológia
50.20. ábra. Hueter-háromszög. Ficamnál a szabályos egyenlô szárú (epicondylus ulnaris, radialis és
olecranoncsúcs alkotta) háromszög deformálódik
így legkíméletesebbnek tűnik a könyök haj­
lított helyzetének meghagyása mellett az
ujjak háncshengerrel való felfüggesztése és
a felkarra helyezett 4 kg súly húzása mel­
lett végzett helyretétel. Ekkor az izomzat a
türelmes, óvatos, 10‒15 percig tartó húzás
mellett elfárad, meglazul és a manőver min­
den nehézség nélkül elvégezhető.
A friss ficam repositiója könnyű. Né­
hány nap ficamodott állapot után a helyre­
tétel már nehezebbé válik, csak narkózis­
ban, izomrelaxatio mellett keresztülvihető.
3 héten belül az ízület kóros helyzete műtét
nélkül még általában megszüntethető. Ha
diagnosztikai hiba vagy helytelen kezelés
miatt a ficam ennél hosszabb ideig reponá­
latlan marad (idősült ficam), már csak nyílt
feltárással, műtéttel tehető helyre.
A könyök helyreigazítása után meg kell
vizsgálni, stabil­e az ízület? A könyök moz­
gatása, kinyújtása közben ellenőrizzük,
ismétlődik­e a ficam? Ha nem, választhat­
juk a konzervatív funkcionális kezelést.
Ha ficamodási tendenciát észlelünk, annak
több oka lehet. Vagy olyan mérvű a szalag­,
izom­ és toksérülés, hogy ezek nem képesek
helyén tartani az ízületet, vagy a lágyrészek,
a tok, esetleg kis letört csontdarabka az ízü­
letbe ékelődött. Ekkor kell döntenünk a
műtéti kezelés mellett. Műtét indoka rend­
szerint a medialis, azaz ulnaris collateralis
szalag szakadása is, amikor az ízület a kö­

nyök valgizálására teljesen nyithatóvá válik.
A kellő erősségű szalagvarrat után a könyök
gipszrögzítés nélkül hagyható, megkezdhe­
tő a funkcionális kezelés.
A stabilitás vizsgálata után még egyszer
ellenőrizzük a végtag keringését, beidegzé­
sét.
Konzervatív kezelés. A konzervatív keze­
lés két lehetősége:
• Funkcionális kezelés. A könyökízületet
vagy egyáltalán nem, vagy csak néhány
napig, az akut fájdalom megszűntéig
rögzítjük, felkargipszben. Ezután fájda­
lomcsillapítás mellett óvatos tornakeze­
lést kezdünk, Jó hatású az ízület hűtése
borogatással vagy jégzselével.
• 3 hét gipszrögzítés felkargipszben. A
rögzítés történhet lágyabb, külső rögzítő­
vel, brace­szel is. Ebben az esetben a
beteg szorosabb megfigyelése szükséges,
gyakoribb kontrollokkal. A beteg együtt­
működési készsége (compliance) és
megfelelő mentális állapota e kezelési
forma előfeltétele.
A gipszlevétel után funkcionális kezelést
kezdünk gyógytornász irányításával. A kö­
nyök hajlítása és nyújtása aktív izomerővel,
nem passzív nyújtással és hajlítással célrave­
zető (50.4. box).
50.4. box
Itt kell beszélni a parakoordinációról.
Gyakori hiba, és nehezen korrigálha­
tó, rossz beidegzéshez vezet, ha a nehe­
zen mozgó ízület elindított mozgását a
gyógytornász „rásegítve” erőszakosan
tovább erőlteti. Ez a betegnek komoly
fájdalmat okoz, és védekező izomkont­
rakciót indít el a mozgás megakadályo­
zására. Ha a nyújtást erőltetjük, külső
manuális segítséggel, a beteg védekezés­
50. fejezet – A könyök sérülései 373
képpen a biceps­izomzatát hozza műkö­
désbe. Pedig a nyújtás a m. triceps brachii
feladata. Ugyanez ellenkező irányban is
igaz. Hajlításkor a m. biceps és a brachia­
lis izomzaté lenne az aktív szerep, a sé­
rült ugyanakkor védekezésképpen a kö­
nyöknyújtó izmokat hozza működésbe.
Tanítsuk meg tehát betegeinket úgy tor­
násztatni, hogy kis ellentartás ellenében
hajlítsák vagy éppen nyújtsák ízületüket.
Így megtanítjuk a helyes izom aktív mű­
Részletes traumatológia
ködtetésére. Fájdalmat sem okozunk, hi­
szen tűrőképességüket saját izmaik kont­
rolljával irányítják.
Lehetséges társsérülések
Az a. brachialis sérülése szerencsére nem
gyakori. Mindhárom ideg (n. medianus, n.
ulnaris, n. radialis) károsodhat. Az ízületet
övező izomzatban csontképződés (myositis
ossificans), az ízületi tok körül ún. paraar­
ticularis ossificatio és maradandó mozgás­
beszűkülés gyakori kísérői ennek a sérülés­
nek. Ez utóbbi általában a könyök nyújtását
érinti, és mintegy 15‒20º mozgásveszteséget
jelent. Kísérő csontsérülésként leggyako­
ribb a processus coronoideus és/vagy a ra­
diusfej, ill. ­nyak törése.
Speciális, külön fejezetet érdemlő, ficammal
járó elváltozás a Monteggia- és a Galeaz-
zi-sérülés (50.5. box).
50.5. box
Mindkettőre jellemző az egyik alkarcsont
törését kísérő membrana interossea, va­
lamint az ízületi szalagok érintettsége és
az egyik ízület ficama! Ezért nem egysze­
rű törésről, hanem sérüléskomplexumról
beszélünk, amely sokkal összetettebb.
 374 II. rész – Részletes traumatológia
Monteggia-sérülés
Névadója az olasz, kezdetben patológus,
majd sebész, Giovanni Battista Monteggia
volt 1813­ban (50.6. box).
50.6. box
A Monteggia-sérülés olyan sérülésforma,
ahol az ulna diaphysistörését a radiusfej
proximalis ficama kíséri. Az ulnatörés-
től proximalisan a membrana interossea
minden esetben elszakad, a radius és ulna
ezért eltávolodik egymástól. Ez a két csont
közötti disszociáció különbözteti meg a
proximalis, ficamos alkartöréstől! Ott
ugyanis a radius és ulna összeköttetése
megmarad, ficamodásuk együtt követke-
zik be!
Mind a sérülés mechanizmusának megér­
tése, mind a kezelési elv ismeretéhez még
egyszer ki kell hangsúlyozni, hogy az ul­
natöréstől proximalisan szétszakad az igen
erős membrana interossea (50.21. ábra).
Ezért következhet be az ulna dislocatiója
mellett a radiusfej luxatiója.
Ezt a sérülést gyermekkorban gyakran
elnézik. Oka az, hogy
• vagy nem készül a könyökízületről meg­
felelően értékelhető röntgenfelvétel, és a
radiusficamra nem derül fény;
• vagy az ulna látványosan nem törött át,
csupán meghajlott (az ulna plasztikus
50.21. ábra. A két alkarcsontot erôs szalagrend-
szer, a membrana interossea köti össze.
deformálódása), így patológiás állapotát
nem vették észre, ezzel a radiusfej fica­
mára sem derült fény!
A sérülés mechanizmusa
Nyújtott vagy enyhén hajlított könyök­
állás mellett lefordított tenyérrel kézre esés­
kor vagy hajlított csukló mellett kézhátra
eséskor jön létre. Meg kell különböztetni
az izolált ulnatöréstől, amely általában a fej
fölé emelt alkar védekező tartása mellett jön
létre: „parier törés”. Ez utóbbi direkt erőbe­
hatás eredménye, és orsócsontfej­ficammal
nem párosul!
Betegvizsgálat, tünetek
Betegvizsgálatnál a sérült alkarja, könyö­
ke érzékeny, duzzadt, deformált, a rotatiós
mozgások és a könyökhajlítás vagy fájdal­
mas, vagy végre sem hajtható. Friss esetben,
amíg a haematoma nem alakul ki, tapintha­
tó a helyét elhagyó radiusfej. Idősült esetek­
ben az orsócsont ficamodott feje ujjunkkal
jól tapintható, ez gyermekkori sérülésnél a
szülőknek is feltűnik, sőt gyakran csupán
ezzel a furcsa elváltozással keresik fel a bal­
eseti sebészt! Minden ilyen esetben gondol­
ni kell erre a – nem ritka ‒ sérülésformára.
A betegvizsgálatkor a végtag keringési és
beidegzési statusát meg kell figyelni, és an­
nak eredményét a betegdokumentációban
rögzíteni szükséges.
Osztályozás
A sérülés ma használatos beosztása Bado
(1967) nevéhez fűződik (50.22. ábra).
• Bado I. ‒ Extensiós típus: Az ulna medial
felé és dorsal felé nyitott szöglettörést
mutat, a radiusfej ventralisan ficamo­
dott. Gyakorisága 60% (50.23. ábra).
• Bado II. ‒ Flexiós típus: Medialis és vent­
ralis irányban nyitott szöglet az ulna
törésében, a radiusfej dorsalisan ficamo­
dott. Csaknem mindig az orsócsontfej

50.22. ábra. A Monteggia-sérülések osztályozása. Bado eredeti rajza
peremének letörésével kombinálódik.
Gyakorisága 15% (50.24. ábra).
• Bado III. ‒ A radiusfej lateralis irányban
ficamodott. Gyakorisága 20%.
• Bado IV. ‒ Az ulna és a radius proximalis
harmada törött, a radiusfej ventralisan
ficamodott.
Radiológiai vizsgálat
Alkar és könyök kétirányú röntgenfel­
vétel készítése pontos anteroposterior és
50.23. ábra. Extensiós (Bado I) Monteggia-sérülés
primer oldalirányú képe. A radius ventralis irány-
ban hagyta el a proximalis radioulnaris és humero-
radialis ízületet
50.24. ábra. Flexiós sérülés. A radius dorsalis
irányban ficamodott
50. fejezet – A könyök sérülései 375
oldalirányú beállítással. Az úgynevezett
Részletes traumatológia
„fél­ferde” felvételek sok diagnosztikai hi­
bát okoztak! Már korábban hangsúlyoztuk,
hogy minden alkar­röntgenfelvételt úgy
kell készíteni, supinált kéztartás mellett ‒
a két alkarcsont nem keresztezi egymást ‒,
hogy az egyik, rendszerint anteroposterior
irányú képen a csukló, az oldalirányú fel­
vételen pedig a könyökízület ábrázolódjék.
Monteggia­sérülés gyanújakor az oldalirá­
nyú, könyökre centrált felvétel elengedhe­
tetlen. Ezen lehet pontosan a radiusfej fica­
mát észrevenni (50.7. box).
50.7. box
Csalhatatlan radiológiai jel ‒ és minden
könyökfelvétel elemzésénél gondoljunk is
rá ‒, hogy a radius hossztengelye közép-
vonalában húzott egyenes minden esetben
a humerus capitulumát pontosan a köze-
pén kell hogy metssze!
Terápia
Szakavatott kezekben a sérülés konzer-
vatív módon is kezelhető. Ha az ulna töré­
se csipkés, haránt lefutású, vagyis stabil, és
a repositio után anatómiai helyzetben áll
be, valamint a radiusfej is helyére kerül, 6
hét gipszrögzítés a megoldás, Lorenz Böhler
ajánlása (1943) alapján.
Ez a lehetőség ritka, helyesebb azonnali
sebészi ellátást választani. A műtét az ulna
 376 II. rész – Részletes traumatológia
hosszának, helyes rotatiójának beállítása,
stabil lemezes rögzítése. Az esetek nagy ré­
szében a radiusfejet fel sem kell tárni, mert
az előbbi manővert követően az épen ma­
radt distalis membrana interossea az orsó­
csont fejét a helyére húzza. Soha nem sza­
bad csak a radiusfej­ficam megszüntetésére
koncentrálni. Ennek ficamodását ugyanis
még erős lig. anulare varrattal, sőt a radius­
fej humerushoz való ideiglenes áttűzésével
sem lehet megakadályozni (50.25. ábra)!
Utókezelés
Lemezes rögzítés után még a műtét alatt
röntgenfelvételen győződünk meg arról,
hogy a radiusfej minden alkari pozícióban
helyén marad­e? Ha igen, a funkcionális
kezelés az első posztoperatív naptól meg­
kezdhető. Aktív váll­, könyök­, csukló­ és
ujjízületi tornát végeztetünk. A rögzítő,
úgynevezett „ulna”­lemez kivétele felnőttön
12‒24 hónap múlva esedékes.
Szövődmények
A Monteggia­sérülés korai diagnózisá­
nak hiánya igen gyakori. Idősült radius­
fej­ficam kezelése speciális felkészültséget
igényel. Bizonyos esetekben több hónappal
később is elvégezhető a korrekciós műtét,
azonban minél hosszabb idő telik el a bal­
50.25. ábra. A radius capitulumhoz, ill. hume-
rushoz tûzése még két tûzôdróttal sem tudja a
ficamot megakadályozni. A tûzôdrótok eltörtek, a
radiusfej ventralis irányban ficamodott
eset után, gyermekeknél annál jobban túlnő
a radius, és helyretétele is egyre nehezebb.
Az idősült orsócsontficam következménye:
valgus irányú könyökinstabilitás, mozgás­
beszűkülés. Ezt pedig később a n. ulnaris
vongálódása, motoros és érző működésé­
nek károsodása kíséri.
Az idősült ficamnál, különösen a flexiós
típusú sérülésnél, ahol a radius dorsal felé
mozdult el, a fej deformálódik. Ez extensiós
mozgásbeszűkülést okoz.
A n. radialis motoros ágának sérülé­
se általában műtéti komplikáció, az ideg
megnyomatása, vongálódása okozza, ilyen­
kor spontán regresszió várható. Ulnaálízü­
let­képződés, idősült radiusfej­ficam a még
felsorolható szövődmények.
Műtéti kezelés után radioulnaris synos­
tosis kialakulása nem ritka.
Galeazzi-sérülés
1842­ben Cooper, de korábban már Galeaz-
zi is közölte e sérüléstípus kezelésében elért
eredményeit.
A radiusdiaphysis középső és alsó har­
madának törése, párosulva a distalis ra­
dioulnaris ízület (DRUJ) ficamával. Csuk­
lóra eséskor, a kéz hátrahajló helyzetében
a hypothenar a talajjal értintkezik, az ulna
dorsalis irányban ficamodik. Szétszakad
a distalis alkari ízület szalagrendszere és
a membrana interossea. A beható erő to­
vább haladva a radiust is eltöri, és létrejön
a sérülés típusos dislocatiója. Direkt erő­
behatás, pl. gép alkatrészei közé szorulva,
vagy nagyobb súly rácsapódása is okoz­
hatja. Ilyenkor a sérülést komolyabb lágy­
rész­károsodás is kíséri. Megtekintéskor a
dorsalisan kiálló distalis ulnavég a csuklótá­
jékon szembeötlő! A törés általános tünetei
(duzzanat, deformitás, fájdalom, crepitatio)
mellett a funkcióvesztés is könnyen észre­
 50. fejezet – A könyök sérülései 377

vehető. Emiatt sokkal ritkábban nézik el. Az alkar forgó mozgását Kapandji‒Sauvé­mű­
alkar rotatiós irányú mozgatása fájdalmas téttel lehet visszaállítani (50.27. ábra).
és nem is kivihető.
Képalkotó vizsgálatnál alkar és csukló
kétirányú felvételt kell készíteni. 3 D CT
vagy MRI csak ritkán szükséges.

Kezelés
Minden esetben műtéti. A radiustörést
stabil, 3,5 mm­es KFI DC­lemezzel rögzít­
jük (50.26. ábra), helyes hossz­ és rotatio­

Részletes traumatológia
beállítás mellett. Ha az ulnavég ficama nem
szűnik meg, ennek oka beékelődött lágy­
rész­, tok­ és szalagdarabok lehetnek. Az
ízületet fel kell tárni, szalagvarrat után, ha a
ficamhajlam megmarad, a radioulnaris ízü­
letet ideiglenesen 3 hétre át kell tűzni. Ek­
kor az alkar rotatiójának megakadályozá­
sára derékszögű gipszet teszünk fel erre az
időtartamra. Stabil lemezes rögzítés és nem
ficamodó ízület elérése után gipszrögzítés
nem szükséges. Megkezdhető a funkcioná­
lis kezelés a Monteggia­sérülésnél már leír­
tak szerint.
50.27. ábra. Idôsült Galeazzi-sérülés miatt, a
rotatiós mozgás helyreállítására végzett Kapandji–
Utóhatások, szövődmények. Sauvé-mûtét. Az ulna distalis végétôl proximalisan
Nem jól reponált vagy ismét ficamodott egy szegmentum kimetszésre került, és a kivágott
distalis ízület miatt a rotatiós mozgások be­ orsócsonthengert a radius és ulna közé csavaroz-
szűkülnek, vagy teljesen lehetetlenné vál­ tuk be. Így az alkar forgó mozgását helyre lehetett
nak. Ha a DRUJ­ ban arthrosis alakul ki, az állítani

50.26. ábra. Galeazzi-sérü-

lés. Az orsócsont haránt-
törése mellett nagyfokú rö-
vidülés alakult ki. A distalis
radioulnaris ízület ficamát
az ulnavég törése súlyosbít-
ja. Stabil lemezes rögzítés a
radius rövidülését és az ulna
ficamodását megszüntette
 378 II. rész – Részletes traumatológia
51. fejezet
Alkartörés
tuRchányi Béla
Alkartörésről akkor beszélünk, ha mindkét
alkarcsont sérült. Az ízületközeli töréseket
más fejezetek tárgyalják. Az összes törés
10‒14%­a következik be az alkaron.
Az alkar anatómiai
sajátságai
A két alkarcsont középső harmada nagyjá­
ból egyforma vastagságú, a közöttük lévő
membrana interossea itt a legfeszesebb és a
legerősebb. Míg proximalisan az ulna, dis­
talisan a radius a tömegesebb. A könyök
hajlítását 0‒150° között a humeroulnaris,
a csukló közel 90­90°­os palmarflexióját és
dorsalextensióját elsősorban a radiocarpalis
ízület teszi lehetővé. Az alkar 180°­os pro­
natióját‒supinatióját a proximalis és distalis
radioulnaris ízületek biztosítják úgy, hogy
az ulna „mozdulatlan”, a radius proxima­
lis vége „helyben forog”, míg a distalis vége
körbefordul az ulna distalis vége körül. Ez
az óriási mozgástartomány a könyök‒alkar‒
csukló csontos, szalagos képleteinek épsé­
gétől függ.
Az alkartörések
mechanizmusa
A sérülések létrejöhetnek direkt erőbeha­
tásra, pl. arc elé tartott védekező kart érő
ütéstől, de a sérülések többsége indirekt tra­
umára következik be. Az alkarra ható ten­
gelyirányú terhelés mellett a feszítő­csavaró
erők igen sokféleképpen kombinálódhat­
nak. Nyílt sérülések esetén a sértő eszköz
vagy a széttört csont éles széle nyitja meg a
lágyrész­köpenyt.
A sérült vizsgálata kapcsán mindig gon­
dolni kell arra, hogy a könnyen vizualizál­
ható csontsérülést szalag­ vagy membrana
ossea sérülés is kísérheti. Ennek speciális
esetei, amikor az egyik alkarcsont törik, és
a másik alkarcsont valamelyik szomszédos
ízületben ficamodik. Ilyenkor a csonttörés
szintjétől a membrana interossea és a ficam­
ban részt vevő ízület szalagjai elszakadnak.
Ha az ulna törik és a radiusfej ficamodik,
Monteggia­, ha a radius törik és az ulna­
fejecs ficamodik, Galeazzi­sérülésről be­
szélünk (lásd: 50. A könyök sérülései című
fejezetet). A kis energiájú, indirekt sérülé­
seknél viszonylag ritka az alkartörést kísérő
ér­, ideg­, ínkárosodás, nyílt sérüléseknél
azonban a legkülönfélébb nemes képletet
érintő kombinációk keletkezhetnek, ame­
lyek pontos diagnózisa sokszor csak a vég­
leges ellátás közben állapítható meg.
Betegvizsgálat, diagnózis
Mint minden végtagsérülésnél, az alkar­
törésnél is kötelező az első ellátáskor a
sérüléstől distalis szegment keringési és
beidegzési viszonyainak megfigyelése és

dokumentálása. Az alkartörésnél nem jel-
lemző a jelentősebb vérvesztés kialakulása,
de a másodlagos keringési károsodás lehe-
tőségére (compartment-szindróma) gon-
dolni kell.
Alapos, de kíméletes fizikális vizsgálatnál
már a végtag helyzete, a tengelyállása felhív-
hatja a figyelmet a törésre. A csukló vagy a
könyök érzékenysége, mozgásbeszűkülése
a radioulnaris szalag vagy membrana os-
sea sérülésére utalhat. A röntgenvizsgálatnál
gondosan kell ügyelni arra, hogy a teljes al-
kar, a könyök- és a csuklóízület is ábrázo-
lódjon.
A sérült végtagot az első vizsgálat után
a definitív ellátásig is rögzíteni kell. Erre a
célra elsősorban a sugáráteresztő ideigle-
nes sínek a legalkalmasabbak. A könyököt
90º-os hajlított, a csuklót enyhén dorsalex-
tendált helyzetben érdemes rögzíteni. Az
ideiglenes gipszín nagy előnye, hogy köny-
nyen modellálható. Felhelyezését a csukló-
táji törések repositiójához hasonló módon,
felfüggesztett kézzel a felkarra gyakorolt
kíméletes ellenhúzás mellett érdemes elvé-
gezni. Ügyelni kell arra, hogy az esetleg túl
szoros rögzítőkötés ne okozhasson önmaga
is keringészavart.
Terápia
Alkartörés
Az alkartörés konzervatív kezelését a
szükséges 8‒12 hetes rögzítés és a várhatóan
nem pontos repositio miatt ma már csak
ritkán alkalmazzuk.
A minél tökéletesebb funkció elérése ér-
dekében a pontos anatómiai helyretételre és
a legalább mozgásstabil belső rögzítésre kell
törekedni. Ez mindkét csont lemezes stabi-
lizálását jelenti. Az alkar töréseit a klasszi-
kus KFI DC- vagy KFI LCDC-lemezekkel
általában jól lehet rögzíteni (51.1. ábra a, b,
51. fejezet – Alkartörés 379
c, d). A műtéti ellátáskor érdemes két külön
hosszanti metszést ejteni. Először a radiust
stabilizáljuk. Ehhez dorsoradialis vagy ra-
diovolaris, a radius körül futó izmok kulisz-
szában vezetett feltárását alkalmazhatjuk. A
műtét során különösen az alkar proxima-
lis harmadában a n. radialis motoros ágai
megkímélésére kell nagy gondot fordítani.
Az ulna éle mentén ejtett metszésnél a pre-
parálás biztonságosabb, a lemezt célszerű a
dorsoulnaris oldalra felhelyezni. A műtét
Részletes traumatológia
befejezése előtt meg kell győződni a kö-
nyök- és a csuklóízület szabad mozgásairól
és stabilitásáról. Szükséges lehet valame-
lyik vagy mindkét radioulnaris ízület sza-
lagrendszerét revideálni. Darabos, esetleg
anyaghiányos törésnél célszerű primeren
csontpótlást végezni. A két csont között re-
kedt fragmentum synostosist provokálhat
az alkarcsontok között, amely akár a pro-
supinatio teljes megszűnését is okozhatja.
A sikeres műtét után kooperációra képes
betegnél a sebgyógyulást követően a végtag
további külső rögzítés nélkül hagyható. A
teljes végtagfunkció optimális esetben visz-
szatérhet 8‒10 hét alatt. Komolyabb fizikai
terhelést 4 hónap után érdemes megengedni.
Nagy energiájú, kiterjedt roncsolással
járó vagy többszörös sérüléseknél az első
ellátáskor legalább átmeneti időre kompro-
misszumos rögzítést is alkalmazhatunk. Ez
a legkülönbözőbb montázsokban felépített
fixateur externe vagy akár velőűrsín is lehet.
A beteg és a lágyrészek állapotának rende-
ződése után a stabil belső rögzítés és a szö-
vetpótlás egy vagy két ülésben elvégezhető.
Amennyiben a teljes gyógyulás után –
inkább egy évvel, mint korábban ‒ lemezki-
vételre kerül sor, azt az esetleges refractura
veszélye miatt a két csonton legalább 3 hó-
nap különbséggel érdemes elvégezni.
Szövődmények. Az alkartörés szövődmé-
nyei között a mozgásbeszűkülés a leggyako-
ribb. Ennek egy részéért a nem tökéletesen
 380 II. rész – Részletes traumatológia

reponált radioulnaris ízületek (akár distalis,

akár proximalis) a felelősek. Ilyenkor csak
a csontok hosszának és tengelyének korrek-
ciójával érhető el az ízületek kongruenciája
és a mozgások visszatérése. Membrana in-
terossea sérülések késői következménye
kiterjedt extraossealis csontképződés, akár
synostosis is lehet, amelynek sebészi meg-
oldása nem mindig egyszerű. A műtéti te-
rületek septicus szövődményei a viszonylag
jó vérellátás miatt ritkák, de ha bekövetkez-
nek, kezelésük radikális kitakarítással ‒ sta-
bil belső rögzítés mellett ‒ célzott antibio-
tikus kezeléssel viszonylag gyorsan sikeres
lehet. Álízület elégtelen rögzítés vagy csont-
hiány következtében alakulhat ki, a mű-
téti módszer konverziójával, szabad csont-
pótlással általában megoldható. Kiterjedt
a b
lágyrész- és csonthiányok esetén érnyeles

c d

51.1. ábra a, b, c, d. Alkartörés röntgenképe.

A felvételen a csukló- és a könyökízület is ábrázolódik
a) Anteroposterior irányú felvétel
b) Oldalirányú felvétel
c) KFI-lemezes synthesis intraoperatív A-P irányú röntgenképe
d) KFI-lemezes synthesis intraoperatív oldalirányú röntgenképe

szövetpótlásra is szükség lehet. A n. radia-
lis ágainak károsodása elsősorban műtéti
iatrogén szövődményként fordul elő, sze-
rencsére gyógyhajlama jó, de türelmes utó-
kezelést igényel. A n. ulnaris károsodása
esetén a teljes regeneráció ritka.
Izolált ulnadiaphysis-törés
Rendszerint direkt trauma, ütés követ-
kezménye. A singcsont sérülése (parier tö-
rés) általában zárt, de az ulna élének vékony
lágyrész-borítása miatt esetenként nyílt is.
A zárt, mérsékelt elmozdulással járó törés
jól, gyorsan gyógyul. Ideális esetben brace
rögzítést is igénybe vehetünk. Ha felkargip-
szet alkalmazunk, a rögzítés ideje 6 hét. A
csúszásra hajlamos ferde, darabos és szeg-
51. fejezet – Alkartörés 381
menttörések lemezes rögzítést igényelnek.
Stabil fixációt kell végezni nyílt törések ke-
zelésénél is. A műtéti feltárás az alkartöré-
seknél leírt módon történik.
Izolált radiusdiaphysis-törés
Az orsócsont szára indirekt mechaniz-
mussal, ritkábban direkt ütés hatására is tör-
het. Gyakran jelentősen dislokálódik, ezért
javasolt kezelése belső stabilizálást jelent.
Rotatiós igénybevétele miatt velőűrsíne-
Részletes traumatológia
zést csak stabil, csipkés töréseknél végzünk.
Ajánlott műtéte a lemezes osteosynthesis,
amely kellő stabilitást ad a korai funkcioná-
lis kezelés megkezdéséhez és végzéséhez. A
műtéti feltárás veszélyei és szövődményei az
alkartörésnél leírtakéval azonosak.
 382 II. rész – Részletes traumatológia
52. fejezet
A radius distalis végének sérülései
Ács Géza
Általános megjegyzések, gyakoriság
A radius distalis végének törése a leg-
gyakoribb csontsérülés. E törések zöme a
„radius típusos helyének törése” (fractura
radii in loco typico), elsősorban az idősebb
korosztály sérülése, háromnegyedük meno-
pausa utáni nőkön fordul elő, és az összes
csonttörés mintegy 10‒15%-át teszik ki.
Fontosságát növeli, hogy a jelentősebb dis-
locatióval gyógyult törések után a kéz hasz-
nálhatósága gyakran korlátozott marad, és
állandó panaszokat okoz.
Anatómiai sajátosságok
Az articulatio radiocarpalis kezünk leg-
fontosabb ízülete, mert a kéz funkciójának
alapmozgása itt megy végbe. Az ízületi fel-
szín a processus styloideuson kezdődik és
a radius egész distalis felszínét elfoglalja,
szabálytalan háromszög alakú, homorú fel-
színű. Az ulna felé néző oldalon a singcsont
beilleszkedéséhez szolgáló, porccal borított
vájulat (incisura ulnaris) található. A csukló
sebészileg fontos része ez a distalis radioul-
naris ízület is, amely gyakorlatilag mindig
együtt sérül (subluxálódik vagy luxálódik)
a radius distalis vég töréseivel. A két cson-
tot distalisan szalagok kötik össze (liga-
mentum collaterale ulnare és ligamentum
arcuatum). A radiocarpalis ízületi „fejet” a
proximalis carpalis csontok együtt képezik,
kivéve az os pisiformét.
A radius distalis ízületi felszíne az alkar
hossztengelyére húzott merőleges vonallal
radial felől mintegy 30º-os nyitott szöget
zár be, oldalirányból tekintve 10º-os volar
felé nyitott szög mérhető. E szögek ismere-
te a dislocatio mértékének meghatározására
és a repositio megítélésére alapvetően fon-
tos (52.1. ábra).
Sérülési mechanizmus
A törés általában indirekt mechanizmus-
sal keletkezik nyújtott könyökkel való kézre
eséskor. Az esetek nagy részében a beteg te-
nyérre esik, a csukló hyperextensióba kerül,
és a radius distalis végén dorsalisan-radiali-
san keletkező nagy erő a csont leggyengébb
pontján, a corticalis és spongio-
sus szakasz határán, az ízületi fel-
színtől 2-3 cm-re proximalisan, az
úgynevezett „típusos helyen” tö-
rést okoz. Az elmozdulás ilyenkor
52.1. ábra. A radius distalis ízfelszíne
és a csont hossztengelyére húzott me-
rôleges által bezárt szögek

dorsalis és radialis irányú (Colles-fractura).
Kézhátra esésnél a mechanizmus fordított,
a csukló palmarflexiós helyzetbe kerül, és a
letört distalis vég a kézzel együtt palmaris
irányba tolódik el (Smith-fractura).
Tünetek, diagnózis
A klinikai kép jellegzetes és a törés már
megtekintéssel is valószínűsíthető. A sérült
törött csuklóját derékszögű könyöktartás
mellett, másik kezével alátámasztja, rögzí-
ti eltört végtagját. A csuklótájék dorsalisan,
proximalisan duzzadt, deformált, radial felé
történő dislocatio bajonett*-állást, a dorsa-
lis irányú elmozdulás francia villahát-tar-
tást eredményez.
A distalis vég palmaris irányú elmozdu-
lásakor a francia villahát-tartás elmarad, a
csukló a kézzel együtt palmarflexiós helyzet-
ben van. Az alakváltozáson kívül jellemző a
nagyfokú fájdalom, nyomásérzékenység, az
ujjak mozgathatósásának korlátozottsága.
A szilánkos törésnél sérülhet a m. extensor
pollicis longus ina, ezért a hüvelyk mozgá-
sát külön is vizsgáljuk. Keringészavar ál-
talában nem fordul elő, de nagy dislocatio
esetén a n. medianus nyomása beidegzési
zavart okozhat.
Képalkotó vizsgálatok
A radius distalis vég töréseinek kimuta-
tására általában elegendő a kétirányú rönt-
genfelvétel, amelyből megítélhető a törés
formája, a törési végek dislocatiójának irá-
nya és mértéke.
Törésfelosztás
A számos osztályozás közül legelfogadot-
tabb az AO Müller szerinti beosztása, amely
három csoportot különböztet meg (52.2.
ábra):
* A bajonett régi fegyver, a puska végére erősíthető
szurony.
52. fejezet – A radius distalis végének sérülései 383
• A csoport ‒ Ebben a csoportban az orsó-
csont ízületi felszíne ép, tehát ezek ext-
raarticularis törések. Három formája
ismert.
‒ A1 ‒ Az elsőnél izoláltan sérül a dista-
lis ulnavég.
‒ A2 ‒ A második formában az extraar-
ticularis radiustörés típusos helyen.
‒ A3 ‒ A harmadik változatban a jelleg-
zetes „fractura radii in loco typico” va-
riáció található darabos törési felszín-
Részletes traumatológia
nel, extensiós (Colles) és igen ritkán
flexiós (Smith) formában.
• B csoport ‒ Ide tartoznak az egyszerű int-
raarticularis radiustörések, amelyeknél
az epi- és metaphysis között az összeköt-
tetés részben megmarad.
‒ B1 ‒ Első csoportjukba a processus
styloideus radii törései tartoznak.
‒ B2 ‒ A második csoportba (Barton-tö-
rés) tartozik a radius dorsalis peremé-
nek törése
‒ B3 ‒ A harmadik csoportba a radius
volaris peremének törése tartozik. Ez
a „flexiós Barton-törés” vagy Smith II.
törés.
• C csoport ‒ Ide az intraarticularis dara-
bos és romtörések tartoznak további
három alcsoporttal.
‒ C1 ‒ Az ízületi felszín kongruenciája
megtartott.
‒ C2) ‒ Az ízfelszín inkongruens.
‒ C3 ‒ Intraarticularis romtörés, az ulna
distalis végének törésével, ill. valame-
lyik proximalis kéztőcsont törésével.
Kezelés
A kezelés konzervatív vagy operatív mód-
ját a törés stabilitása dönti el. A radius distalis
vég töréseinek 20‒40%-a stabil vagy reposi-
tio után stabillá tehető, ill. dislocatio nélküli
törés, így ezeket kezelhetjük konzervatívan.
A konzervatív kezelés módja fedett repo-
sitio és gipszrögzítés. A repositiót felnőttön
 384 II. rész – Részletes traumatológia
52.2. ábra. A radius distalis vég töréseinek AO-beosztása Müller szerint
a törési haematomába adott 10 ml 2%-os
Lidocain érzéstelenítésben végezzük. A tö-
rést a hüvelyk-, a mutató- és a középső ujjon
„Mädchenfänger”-rel (az ujjakat szorosan
fogó háncshenger) való felfüggesztésben
4-5 kg-os, mintegy 10 perces húzás mellett
tesszük helyre, miközben a hüvelykujj ab-
dukált és opponált középhelyzetben, a kö-
nyök derékszögben, a váll abductióban van.
A repositiót húzás mellett thenarunkkal a
distalis törvégekre gyakorolt nyomással se-
gítjük.
A redislocatio ellen enyhe túlkorrekciót
végzünk úgy, hogy a gipszkötésen egy be-
nyomat („delle”) tartja meg a reponált hely-
zetet. A gipszkötés dorsalis gipszsínből és a
gipsz megkötéséig körkörös pólyamenetek-
ből áll, a könyökhajlattól lefelé dorsalisan az
ujjak tövéig, volarisan a distalis tenyéri re-
dőig (52.3. ábra a, b; 52.1. box).
52.1. box
Röntgenkontroll előtt a gipszet a volaris
oldalon az utolsó szálig felvágjuk!
Másnap keringés-ellenőrzés, hetente rönt-
genkontroll. A duzzanat megszűnte után
körkörös gipszet helyezünk fel. Rögzítési
idő 5-6 hét.
Az operatív kezelésnek több módját alkal-
mazzuk (52.2. box)
• Fedett repositiót és tűződrótos rögzítést
vagy csavarozást az instabil, de romzóná-
val, defektussal nem járó törések kezelé-
sére alkalmazunk (A2, C1-es törések;
52.4. ábra). A műtétet gipsszel egészítjük
ki.
• A metaphysis romzónával járó töréseket,
ahol a megrövidített radiusnak a hossz-
beállítás utáni állását meg kell tartani, a
 52. fejezet – A radius distalis végének sérülései 385

a b

Részletes traumatológia
52.3. ábra. Colles-fractura
a) Kétirányú röntgenkép
b) Fedett repositiót követôen készült röntgenfelvétel. A „dellét” nyíl mutatja

52.4. ábra. A törés rögzítése

a) Tûzôdrótos rögzítés
b) Csavaros rögzítés

percutan tűzés által elért helyzetet fixa-

teur felhelyezésével biztosítjuk (A3, C2,
C3 típusú törések). A hagyományos fixa-
teur-rögzítésnél két nyárs a radiusban,
kettő a II. metacarpusban helyezkedik el,
és a rögzítés áthidalja a radiocarpalis ízü-
letet („bridging fixateur”; 52.5. ábra). Az
új, magyar fejlesztésű (Kádas‒Renner)
„non-bridging” vagy „radius-fixa-
teur”-ös rögzítésnél, A3, C1, C2 törés
esetében a törés két szegmentumába
befúrt nyársak az ízületet nem hidalják
át. Ez utóbbit az A3, C1, C2 típusra ajánl-
ják (52.6. ábra). 52.5. ábra. Bridging fixateur
 386 II. rész – Részletes traumatológia
• Azoknál a töréseknél, ahol feltárásos
repositio szükséges (B1, B2, B3 típusú
törések), lemezes synthesist végzünk. A
B2-es volaris Barton-töréseknél a lemezt
a tenyéri, a dorsalis Barton típusú töré-
seknél a dorsalis oldalra helyezzük fel
(52.7. ábra).
52.2. box
Fontos szabály, hogy a csuklóízület ki-
emelt szerepe miatt a legpontosabb repo-
sitióra, az ízületi szögek és az ízületi fel-
szín helyreállítására kell törekedni még
időskorban is!
52.6. ábra. Non-bridging fixateur
Utókezelés
Az ellátást követő napon keringés-ellen-
őrzést végzünk. Felszólítjuk a beteget, hogy
a műtött végtagot ne lógassa, ujjait tornáz-
tassa. Az utókezelést ‒ a be nem gipszelt
ízületek aktív és passzív mozgatását ‒ már
az első napon el kell kezdeni, és folytatni
kell a törés gyógyulásáig. Meg kell akadá-
lyozni mozgásbeszűkülés kialakulását az
ujjakon (különösen veszélyeztetett a meta-
carpophalangealis ízület), a könyökben és a
vállon egyaránt. Háromszögű kendő viselé-
sét csak egy-két napig engedélyezzük, mert
különösen idős betegeknél rövid idő alatt
bekövetkezik a vállízület contracturája!
Szövődmények
Szövődmények a konzervatív és az ope-
ratív kezelés után egyaránt előfordulnak.
52.7. ábra. Lemezes synthesis

A traumás „Madelung-deformitás”, azaz a
radiusvég rövidülése és dorsalis-radialis bil-
lenése darabos törést követően gyakran ki-
alakul. A sérülés a csuklószalagok feszülése
miatt jelentős fájdalommal, mozgásbeszűkü-
léssel jár, és poszttraumás arthrosist okozhat.
Kezelése fiatalkorban a radiusvég hosszabbí-
tása, additív korrekciós osteotomiával, spon-
giosa-plasztikával és T-lemezes synthesissel.
Időskorban az ulna rövidítését végzik.
Gyakori komplikáció a Sudeck-féle ref-
lex-dystrophia, amelynek fő oka a helytelen
rögzítés, ami nem csak fájdalmat okoz, de
meggátolja az ujjak mozgatását is. Kezelése
az állapot súlyosságától, reverzibilis vagy ir-
52. fejezet – A radius distalis végének sérülései 387
reverzibilis voltától függ (lásd a 36. Törésbe-
tegség, Sudeck-dystrophia című fejezetet).
A törtdarabok által sérülhet a n. me-
dianus. A károsodás általában neuropraxia
vagy axonotmesis, mindkettő spontán re-
generálódást mutat. Ritkábban fordul elő a
neurotmesis, mely sebészi ellátást igényel.
Ugyancsak ritka szövődmény a m. exten-
sor pollicis longus sérülése. A m. extensor
indicis proprius inának áthelyezésével ke-
zelhető.
Részletes traumatológia
Elégtelen repositio és rögzítés a törés
rossz helyzetű gyógyulását eredményezi,
amely a csukló mozgásbeszűkülésével, fáj-
dalommal jár, és korai arthrosishoz vezet.
 388 II. rész – Részletes traumatológia
53. fejezet
A kéztôcsontok sérülései
MolnÁr lÁszló
A kéztôcsontsérülésekrôl
általában. Elsô ellátás
Gyakoriság
A törések kb. 3%-a érinti a kéztőt. Leg-
gyakoribb a sajkacsont törése. A kéztő
szalagsérülései ritkák, azonban esetükben
a csukló kinematikája megváltozik, carpa-
lis instabilitás és következményes arthrosis
alakul ki.
53.1. ábra. A kéztôcsontok anatómiája
Anatómia
A kéztőcsontok három vertikális osz-
lopban rendeződnek (53.1. ábra). Az eze-
ket az oszlopokat összekötő szalagok spe-
ciális V-formációban helyezkednek el.
A csukló mozgásai során ezen V alakú
szalagok egy része feszes, más része laza.
A scaphoideum a proximalis és a distalis
kéztőcsontsort köti össze, így helyzete és
funkciója miatt a 8 kéztőcsont közül a leg-
gyakrabban sérül.
 53. fejezet – A kéztôcsontok sérülései 389

A sérülés mechanizmusa
Többnyire kézre eséskor, a csukló exten-
siós helyzetében keletkeznek.

Elsősegély, rögzítés, az ellátás szintje

Csuklósérüléskor transzportsínt helye-
zünk fel, a végtagot felemeljük, háromszög-
letű kendővel felkötjük.
A rendelőintézetekben, területi kórhá-
zakban diagnosztizált, elmozdulás nélkü-
li kéztőcsonttörések konzervatív kezelése

Részletes traumatológia
helyben elvégezhető. Elmozdulásos törések,
a kéztő-szalagsérülések kezelését az ellátás
legmagasabb szintjén ‒ egyes megyei kór-
házakban, egyetemi klinikákon lévő kézse-
bészeti központokban ‒ kell végezni.
53.2. ábra. A fossa tabatiére vetületének fájdalma
sajkacsonttörésre ad gyanút

A kéztô sérülései
és kezelésük
A sajkacsont törése (fractura ossis sca-
phoidei)
A sajkacsont törése leginkább a 18‒31 év
közötti korosztályt érinti. A törés a csukló
túlfeszített helyzetében, indirekt erőbeha-
tásra jön létre, hajlításos mechanizmus kö-
vetkeztében.
Tünetei: nyomásérzékenység és eny-
he duzzanat a fossa tabatiére* vetületében
(53.2. ábra), fájdalom, amely a csukló ex-
tensiójakor és radialductiójakor fokozódik.
Ha a primer röntgenfelvételen nem egy-
értelmű a törés, 7‒10 nap után a vizsgála-
tot meg kell ismételni (53.1. box). Addig a
csuklót gipszsíben rögzítjuk.
* A fossa tabatiére a csukló radialis oldalán az ab-
dukált hüvelykujj tövében, a m. abductor pollicis
longus és a m. extensor pollicis longus között ki-
alakult háromszög alakú gödröcske. A tubákosok
ide szórják a dohányt.
53.1. box
Sajkacsonttörés gyanújakor speciá-
lis négyirányú röntgenfelvétel készítése
szükséges
A scaphoideum-törések a rossz gyógyhajla-
mú törések közé tartoznak. Ennek oka az,
hogy a sajkacsont vérellátását nagyrészt dis-
tal felől kapja, így főleg a proximalis pólus
vérellátása igen rossz (53.3. ábra). A friss,
dislocatio nélküli törések nagy részét kon-
zervatívan kezeljük, alkari hüvelykujjalap-
perc kiegészítésű gipszrögzítésben (Ben-
nett-gipsz). Az átlagos rögzítési idő 8‒12 hét.
Az instabil vagy elmozdulásos sajka-
csonttörések műtéti megoldást igényelnek.
A legmodernebb eljárás a Herbert-csavaros
osteosynthesis (53.4. ábra), amely a dista-
lis és a proximalis csavarmenet különböző
menetemelkedése folytán a törésben komp-
ressziót hoz létre. Régebben a sajkacsont-
törések kezelésére kompressziós csavart és
Ender-lemezkét is alkalmaztak (53.5., 53.6.
ábra).
 390 II. rész – Részletes traumatológia

53.3. ábra. A sajkacsont

vérellátását distal felôl kapja

53.4. ábra. A sajkacsonttörés kezelése Her- 53.5. ábra. A sajkacsonttörés kezelése kompresz-
bert-csavarozással sziós csavarral

53.6. ábra. A sajkacsonttörés kezelése Ender-lemezkével


A sajkacsont álízülete
A sajkacsont-álízület kialakulásához
rendszerint kezelési hibák, fel nem ismert
és nem kellő módon vagy ideig rögzített
sajkacsonttörések vezetnek (53.7. ábra). Az
álízületek lehetnek kontakt, defekt és nec-
roticus formák. A scaphoideum-álízület
csontblokkbeültetéssel (Matti‒Russe-mű-
tét) vagy csontblokkbeültetéssel és osteo-
synthesissel kezelhető.
A sajkacsont ficamos törései
A sajkacsont ficamos törései közül a leg-
gyakoribb a trans-scaphoideo-perilunaris
ficam (De Quervain-sérülés). Kezelése a
ficam helyretételéből és a sajkacsonttörés
műtéti rögzítéséből áll (Herbert-csavaro-
zás).
A csukló szalagsérülései
A csukló szalagsérüléseinek két formája
van. A statikus instabilitás esetén a kóros
helyzet már rögzült, és natív röntgenfelvéte-
53.7. ábra. A scaphoideum álízülete
53. fejezet – A kéztôcsontok sérülései 391
len is diagnosztizálható. A dinamikus insta-
bilitás csak bizonyos stresszhelyzetekben,
mozgás következtében jön létre.
A leggyakoribb a scapholunaris disso-
ciatio, amely esetén a scaphoideum és a
lunatum közötti szalagok szakadnak el. Fi-
zikális vizsgálattal és röntgen-képerősítő
alatti stresszhelyzetekben diagnosztizálha-
tó. Kezelése friss, részleges sérülésnél 3-4
hét gipszrögzítés, a friss, teljes szalagsérü-
lésnél fedett repositio és dróttűzés. Króni-
Részletes traumatológia
kus esetekben szalagplasztika és egyéb pal-
liativ műtét végezhető.
Perilunaris ficam
A perilunaris ficam magasból történt
leeséskor, nagy energiájú sérülésre jön lét-
re. A lunatum helyén marad, míg a többi
kéztőcsont dorsal felé ficamodik. Tünete
a csukló jelentős duzzana és fájdalma. A
53.8. ábra. A perilunaris ficam röntgenképe:
A két felsô képen: a normális helyzet;
A két alsó képen: a perilunaris dislocatio
 392 II. rész – Részletes traumatológia
röntgenfelvételen a-p irányból a lunatum
normálisan rombusz alakja háromszög ala-
kúvá változik, míg oldalirányból a lunatum
distalis ízfelszíne üres, belőle az os capita-
tum feje kimozdult, és a lunatum a többi
kéztőcsonttól palmarisabban helyezkedik
el, vájulata palmar felé mutat (53.8. ábra).
A kezelés teljes relaxatióban, lehetőleg
narkózisban, kb. 20 perces felfüggesztés-
ben végzett repositióból áll, amelyet rönt-
gen-képerősítő alatt ellenőrzünk. Ezután
a csuklót kb. 4 hétig gipszben rögzítjük.
Instabilitás esetén a fedett repositiót drót-
tűzésekkel egészítjük ki.

54. fejezet
A kéz csontsérülései
MolnÁr lÁszló
A kézcsontok sérüléseirôl
általában, elsô ellátás
Gyakoriság
A kéz csontjain gyakoriak a törések. Sok-
szor többszörösek és lágyrész-sérülésekkel
szövődnek. A bal oldalon gyakrabban for-
dulnak elő. A mutatóujj sérül a leggyakrab-
ban, a csontsérülések csaknem fele a kö-
römpercet érinti. A törések több mint fele
ízületbe hatoló. Leggyakrabban a proxima-
lis interphalangealis (PIP) ízület sérül.
A sérülés mechanizmusa
A kéz csonttörései leggyakrabban elesés-
kor és eszközzel való ráütéskor keletkeznek.
Elsősegély, rögzítés, az ellátás szintje
A sérült kezet transzportsínben rögzít-
jük, a végtagot felemeljük, a nyakba három-
szögletű kendővel felkötjük.
A rendelőintézetekben, területi kórhá-
zakban diagnosztizált elmozdulás nélküli
kéztörések konzervatívan helyben kezel-
hetőek. Elmozdulásos törések kezelését az
ellátás legmagasabb szintjén lévő megyei
kórházakban, egyetemi klinikákon lévő
kézsebészeti központokban kell végezni.
1. fejezet – A sérültellátás története 393
Kézcsontsérülések
Részletes traumatológia
vizsgálata, diagnózisa
Fizikális vizsgálat
A metacarpus és a phalanx töréseinél a
törés klasszikus tünetei: duzzanat, fájdalom,
kóros mozgathatóság, crepitatio észlelhető.
Diagnosztika
A biztos diagnózist a pontosan kivitele-
zett kétirányú röntgenfelvétel adja.
Klasszifikáció
Alapvetően extraarticularis és intraarti-
cularis, egyszerű és darabos, stabil és insta-
bil töréstípusokat különítünk el.
A kéz csontsérüléseinek
kezelése
A kéz csonttöréseinek nagy részét konzer-
vatívan kezeljük. A kezelés nehézségét az
adja, hogy a kicsiny csontokhoz viszonyítva
a mozgatóapparátus nagyon erős, így a re-
dislocatio veszélye nagy. A kis csöves cson-
tok töréseiben pontos repositio szükséges,
figyelni kell a tengelyeltérésre, a rotatiós
dislocatióra és a megrövidülésre. Ezek a kéz
sokoldalú finom működését veszélyeztetik,
és az ép ujjak működését is zavarhatják. A
 394 II. rész – Részletes traumatológia

zítjük, az ízületi contracturák megelőzé-

se céljából (54.2., 54.3. ábra).

A funkcionális helyzet a csuklóban 30º dor-

salextensio, a metacarpophalangealis (MP)
ízületekben flexio (a mutatóujj MP ízület-

54.1. ábra. Kézközépcsont- és ujjperctörések rota-

tiós dislocatiója elkerülhetô, ha a behajlított ujjak
tengelyei a sajkacsont tuberére mutatnak. A képen
a gyûrûsujj rotatiós eltérést mutat: „keresztezô-
dési tünet”

metacarpusok és a phalaxok repositiójánál 54.2. ábra. A kéz ízületeinek rögzítése (intrinsic

a rotatiós dislocatio elkerülhető, ha a behaj- plusz tartás)
lított ujjak tengelyének meghosszabbításai a
sajkacsont tuberére mutatnak (54.1. ábra).

Konzervatív kezelés
A könnyen reponálható és retineálható tö-
réseket, ha azok haránt vagy csipkés jelle-
gűek, stabilak, a repositiót követően gipsz-
ben kezeljük (54.1. box). A helyretételhez
ismerni kell a típusos dislocatiókat.

54.1. box 54.3. ábra. Jobbról balra: a distalis interphalan-

A töréseket funkcionálishoz közeli „in- gealis (DIP), a proximalis interphalangealis (PIP) és
trinsic plusz” helyzetű gipszsínben rög- a metacarpophalangealis (MP) ízület oldalszalag-
jainak feszülése hajlított és nyújtott helyzetben

ben 60º, a középső ujj MP ízületben 70º,
a gyűrűsujj MP ízületben 80º, a kisujj MP
ízületben 90º flexio), a proximalis interpha-
langealis (PIP) és a distalis interphalangea-
lis (DIP) ízületben nyújtott helyzet, míg a
hüvelykujjon semiflektált helyzet.
A gipszrögzítés lehet palmaris vagy dor-
salis, esetleg mindkét oldalra felhelyezett
vagy fémsínnel kiegészített. A rögzítési idő
3-4 hét.
Mûtéti kezelés
A metacarpus- és a phalanxtörések műtéti
indikációi:
• A törés fedetten nem reponálható, redis-
locatióra hajlamos
• A reponált helyzet külső rögzítéssel nem
tartható meg, nem retineálható
• Intraarticularis (ízületbe hatoló) törések,
ha a dislocatio 1-2 mm-nél nagyobb
• Rotatio a törésben (spirál- és rövid ferde
törések)
54.4. ábra.
Alappercfejecs és
középpercbasis
subluxatióval járó
törése.
Fedett repositio,
tûzés, a PIP ízület
ideiglenes áttûzé-
se történt
54. fejezet – A kéz csontsérülései 395
• Subcapitalis törés nagy dislocatióval
• Szegmentális csonthiány
• Nyílt törés
• Ér-, ín-, idegsérüléssel társuló törés
• Kialakult álízület
A műtéti töréskezelés módszerei
A műtéti töréskezelésben többfajta mód-
szert alkalmazhatunk:
• Nem mozgásstabil synthesis (dróttüzés)
• Mozgásstabil (AO-elveken alapuló csa-
Részletes traumatológia
varos, lemezes rögzítés
• Fixateur externe)
• Dinamikus stabilitást adó rögzítések
(drótvarrat, kompressziós dróthurok)
• Nem mozgásstabil osteosynthesisek
E módszert a különböző percutan vagy
feltárásos dróttűzések jelentik (54.4. ábra).
Előnyük egyszerűségük és minimális mű-
szerigényük. Hátrányuk, hogy csak adap-
tációs stabilitást biztosítanak, így külső
rögzítést is igényelnek. Gyakori a drótok ki-
csúszása és a következményes infekció.
 396 II. rész – Részletes traumatológia
• Mozgásstabil osteosynthesisek
A mozgásstabil osteosynthesisek közé a
mini-csavaros és -lemezes rögzítések tartoz-
nak.
54.5. ábra. Az V. metacarpus törés rögzítése mini
T-lemezzel
54.6. ábra. A II-III. metacarpus hosszú ferde töréseinek rögzítése mini-csavarokkal
1970-ben fejlesztette ki az AO a mini
Klein Fragment Instrumentarium (KFI)
készletet. Ennek legmodernebb változatai
titániumból készülnek, lágyrész- és csont-
kímélő (low contact = LC) módozattal. A
lemezeket leginkább a metacarpusokra le-
het felhelyezni, az ujjperceken méretük
miatt nehezen alkalmazhatóak. A lemezes
rögzítés a rövid ferde, darabos, jelentősen
dislokált vagy intra- és periarticularis meta-
carpustöréseknél alkalmazható (54.5. ábra).
A lemezes synthesis előnye a mozgástabil,
külső rögzítést nem igénylő merev belső
fixálás, hátránya a nyílt feltárás, amely ko-
moly műtéti jártasságot igényel.
A mini-csavaros synthesisek a dislokált
spirál- vagy hosszú ferde metacarpus- és
phalanxtörések kezelésére, valamint az ízü-
leti törések rögzítésére alkalmazhatók (54.6.
ábra). A mini-csavaros synthesisek előnye,
hogy mozgástabil belső rögzítést adnak, el-
távolításuk nem szükséges.
 54. fejezet – A kéz csontsérülései 397

• Fixateur externe
A fixateur externe-t a kézen elsősorban
a nyílt törések kezelésére alkalmazzuk. Elő-
nye, hogy a nyársak a nyílt töréstől távol, az
ép csontállományban rögzítenek. További
előnye, hogy megkönnyíti a lágyrészek kö-
tözését. Bizonyos, nagyon darabos zárt tö-
rések esetén is alkalmazható.

• Dinamikus osteosynthesisek
54.7. ábra. Az V. metacarpus subcapitalis dislo-
Az intraossealis drótvarratok mind a zárt
kált törése, repositiós mûfogás

és nyílt metacarpus- és phalanxtörések ke-
zelésére, mind arthrodesisek, korrekciós
osteotomiák és replantációk kivitelezésére
alkalmazhatók. A drótvarrat előnye, hogy
interfragmentalis kompressziót biztosít,
könnyen és gyorsan kivitelezhető. A rotatio
ellen kevésbé véd, ezért érdemes dróttűzés-
sel kiegészíteni.
Az extraossealis kompressziós hurkos rög-
zítés darabos, instabil törések kezelésére
használható. Stabil, de a kompressziót adó
cerclage drót extraossealisan a csont és a
csúszó képletek között helyezkedik el, így
extensorín-sérüléssel és -letapadással jár-
hat.
Az intraossealis kompressziós hurkos rög-
zítés ízületi véső vagy monocondylaris és
diaphysistörés esetén használható. Előnye,
hogy a kompressziót adó cerclage drót a
csonton belül helyezkedik el.
Gyakori töréstípusok
• „Bokszoló”-törés
Bokszolás közben, vagy ha a sérült ököl-
lel a falra üt, gyakori az V. metacarpus sub-
capitalis törése. Az elmozdulás nélküli V.
metacarpus subcapitalis törést konzervatí-
van kezeljük, a gyűrűs- és kisujjra terjedő
palmaris alkar gipszsínben. Ha a törés el-
mozdulással jár, fedetten reponáljuk. Eh-
hez speciális repositiós műfogást alkalma-
zunk (54.7. ábra). Ha a törés reponálható,
Részletes traumatológia
54.8. ábra. Az V. metacarpus subcapitalis törése
velôûrsínezése a basis felôl
és helyretétel után stabil, a gyűrűs- és kis-
ujjra terjedő dorsopalmaris alkar gipszsín-
ben rögzítjük. Ha a törés nem reponálható,
vagy repositio után nem retineálható, mű-
tétet végzünk. Ugyancsak műtét indikált, ha
eleve nagy a dislocatio a törésben, nagyobb
mint 30º, mivel ilyenkor a törés helyretétel
után várhatóan instabil marad. Az V. me-
tacarpus dislokált subcapitalis töréseinek
műtéti kezelésére a metacarpusbasis felől
bevezetett velőűrsínezést alkalmazzuk, ki-
egészítő külső rögzítéssel (54.8. ábra).
• Bennett-törés
Az első metacarpusbasis intraarticula-
ris törése a Bennett-törés (54.9. ábra). A
fragmentum általában palmarisan és ulna-
risan helyezkedik el. Az elmozdulás nélküli
Bennett-törést konzervatívan kezeljük al-
kari hüvelykujj kiegészítésű Bennett-gipsz-
 398 II. rész – Részletes traumatológia

a b

54.9. ábra. Bennett-törés

a) Az elsô metacarpusbasis intraarticularis törése
b) A Bennett-törés repositiójára alkalmazott mû-
fogás

rögzítésben. Az első metacarpuson tapadó

izmok (elsősorban a m. abductor pollicis
longus = APL) azonban gyakran dislokálják
a törést. Dislokált Bennett-törés kezelésére
speciális repositiós műfogással fedett repo-
sitiót végzünk, és amennyiben a repositio
után a törés stabil, retineálható, konzerva-
tívan kezeljük azt. Ha fedett repositio után
a törés instabil, vagy eleve az ízfelszínen a
lépcsőképződés 1-2 mm-nél nagyobb, vala-
mint az ízfelszín több mint 20%-át érinti a
törés, műtétet végzünk. A műtét lehet fedett
repositio és dróttűzés (54.10. ábra) vagy fel-

54.10. ábra. Bennett-törés fedett repositiós és dróttûzéses osteosynthesise


tárásos repositio és csavaros osteosynthesis.
Fedett repositio és dróttűzés esetén tulaj-
donképpen az első metacarpusbasist és a
trapeziumot tűzzük át, magát a kis törtda-
rabot nem.
• Rolando-törés
A Rolando-törés az első metacarpusbasis
intraarticularis T vagy Y alakú darabos tö-
rése. A Rolando-törés instabil, műtétet igé-
nyel. A műtét fedett repositio és dróttűzés
vagy feltárásos repositio és mini-lemezes
osteosynthesis.
54. fejezet – A kéz csontsérülései 399
Posztoperatív kezelés
A metacarpus- és phalaxtörések általá-
ban 3-4 hét alatt gyógyulnak. A törésgyó-
gyulás után intenzív gyógytornakezelés
szükséges.
Szövődmények
A kézcsonttörések szövődménye lehet a
nem kielégítő helyzetben, dislocatióval gyó-
gyult törés. Ilyenkor korrekciós osteotomia
válhat szükségessé. Álízület-képződéskor
Részletes traumatológia
csontblokkbeültetés és stabil osteosynthesis
indokolt.
 400 II. rész – Részletes traumatológia
55. fejezet
Traumás csípôficam és szövôdményei
VarGa zsiGMond
Gyakoriság
Ritka sérülés, az összes ficamnak csak
4–6%-a, mert a vápa a combfej kétharmad
részét magába foglalja, és az ízületet hatal-
mas izomzat és erős szalagrendszer stabili-
zálja. Éppen ezért csípőficam csak extrém
nagy, emelő-csavaró jellegű erőbehatásra –
közlekedési baleset, magasból leesés során
– jön létre. A fokozott adductio, flexio és
befelé rotatio a combfej hátsó, míg abduc-
tio és kirotatio elülső ficamot eredményez.
A hátsó ficamok kb. ötször gyakrabban for-
dulnak elő. Mind a hátsó, mind az elülső
ficamok a combfej helyzetétől függően to-
vább tipizálhatók. Ha a fej hátul a csípőlapát
felé tolódik, luxatio iliacáról, ha az ülőgumó
felé helyezkedik, luxatio ischiadicáról be-
szélünk. Elülső ficamnál, ha a combfej a fo-
ramen obturatoriumnál van, luxatio obtu-
ratoriának, míg ha a szeméremcsont szárán
ül, luxatio pubicának nevezzük (55.1. ábra).
Diagnózis
A ficam felismerése nem nehéz. A fájdal-
mas, befelé fordult, enyhén flektált, addukált
csípő, rugalmas rögzítettséggel hátsó ficam-
ra jellemző, míg a kifelé fordult, abdukált,
flektált végtag első ficamnál észlelhető. Elül-
ső ficamnál, ha a ligamentum iliofemorale
szakad, a rugalmas rögzítettség hiányzik, és
a fej feltűnően magasan helyezkedik el. Hát-
só ficamnál az ülőideg, míg elülső ficamnál
az a. és a v. femoralis, valamint a n. femora-
lis károsodhat – különösen, ha a repositio
bármely okból késik. A klinikai kép mellett
(55.2. ábra) az A-P medencefelvétel igazol-
ja a diagnózist (55.3. ábra), de a részletes
radiológiai vizsgálat (axialis, ala, obturator
felvétel, CT) a nagy fájdalom és a lokális
vérzés okozta fenyegető shock lehetősége
miatt csak repositio után ajánlatos.
Terápia
A csípőficam sürgősségi ellátást igényel,
mert a késedelem életre szóló poszttrau-
más károsodáshoz vezethet (combfejelha-
lás, arthrosis). A ficam korai repositióját
követő fejelhalás esélye 10%, míg 24 órás
várakozás ezt csaknem 100%-ra növeli. A
csípő körüli erek a dislokált helyzet miatt
thrombotizálódnak, az osteocyták az is-
chaemia miatt 6 órán túl elpusztulnak, és
fejnecrosis alakul ki.
A helyretétel csak narkózisban, izomre-
laxatio mellett végezhető, amelynek során
hosszirányú kíméletes húzással lehúzzuk
a fejet az acetabulum magasságáig, majd a
csípő flexiója mellett rotatiós mozdulattal
kombinálva elvégezzük a helyretételt. Ezt
követi az ízület stabilitásának vizsgálata,
amely abból áll, hogy a repositiót követően
flexio és rotatio mellett ellenőrizzük, fica-
modik-e a csípő, vagy helyén marad? Ha a
csípő stabil, néhány napos abductiós hely-
zet, nyújtott csípő melletti fektetés után az
ízület aktív tornája megkezdhető.
 55. fejezet – Traumás csípôficam és szövôdményei 401

Ha a csípőben instabilitás észlelhető, séges, az ízületbe ékelődött intraarticula-

ennek oka a vápa hátsó perem vagy a fej
törése. CT-vizsgálattal tisztázható a sérü-
lés pontos formája, amely után a műtéti
feltárás, a letört csontrészletek anatómiai
rekonstrukciója és stabilizálása, ha szük-
ris fragmentumok eltávolítása végzendő.
A műtét idejéig a sérült oldali végtagon fe-
murcondylus-extensiót kell beállítani, nyúj-
tott helyzetű csípőízülettel. (A csípő flexiója
ugyanis újabb hátsó ficamot idézhet elő!)

Részletes traumatológia
a c

b d
55.1. ábra. Traumás csípôficam formái: a luxatio iliaca; b luxatio ischiadica; c luxatio pubica;
d luxatio obturatorica
 402 II. rész – Részletes traumatológia
55.2. ábra. Hátsó csípôficam klinikai megjelenése
Szövődmények
Konzervatív kezelés után is thromboem-
bolia, idegsérülés, periarticularis mesze-
sedés, arthrosis és a trauma pillanatában
bekövetkező keringéskárosodás miatt fej-
necrosis lehetőségére számítani lehet.
A traumás csípőficam különleges szö-
vődménye a John Birnett által 1869-ben leírt
combfej kalotta- (a kalotta a gömb felszíné-
nek lenyíródott darabja, gömbszelet*) törés,
amely olyan ritkán fordul elő, hogy a sérü-
lés kezeléséről és következményeiről – a kis
esetszám miatt – csak több intézet anyagát
feldolgozó összefoglaló tanulmány alapján
szoktak beszámolni.
A kalottatörés klasszifikációját Pipkin
(1957) írta le, négy formát különítve el
(55.4. ábra):
• I. típus – A fej caudalis felének törése a
ligamentum teres belépése alatt.
• II. típus – Cranialis fejtörés, amely a ter-
helési felszínt is érinti, és magában fog-
lalja a teres-arteria belépését a combfej-
be.
*Gömbszeletnek nevezzük azokat a testeket, ame-
lyeket úgy kapunk, hogy egy gömböt egy síkkal két
részre vágunk. A gömbszelet a metszősík által ki-
vágott kör (alap), és egy gömbsüveg határolja.
55.3. ábra. Traumás csípôficam röntgenképe
• III. típus – Az I. vagy II. kombinációja
combnyaktöréssel.
• IV. típus – Az I. vagy II. kombinációja
acetabulum- vagy vápaperemtöréssel.
Gyakran csak a luxált csípő helyretétele
után vesszük észre további speciális – ala,
obturator, axialis – röntgenfelvételen a
combfej törését. Az elnézett fejtörések ará-
nyát egyes szerzők 15–42% közé teszik, így
napjainkban már kötelező a CT elvégzése,
amely ezt az arányt minimálisra csökkenti
(55.5. ábra).
Ha a combfejtöréssel társult csípőficamot
helyretették, és a korrekt CT-diagnosztikát
elvégezték, Pipkin felosztását alapul véve a
következő kezelési lehetőségeink vannak:
• Pipkin I. törés. Ha a letört fejrészlet jól
illeszkedik alapjához és az ízfelszín kong-
ruens, konzervatív kezelést végzünk. Két
hét ágynyugalom után a beteget fokoza-
tosan mobilizáljuk, 6 hétig lábsúllyal ter-
heltetjük, majd röntgenkontrollt követő-
en, amennyiben redislocatio nem lép fel,
a 12. héttől fokozatosan engedjük a teljes
terhelést. Ha a kezelés során a letört
darab elmozdulását észleljük, a fragmen-
 55. fejezet – Traumás csípôficam és szövôdményei 403

I. III. IV.

Részletes traumatológia
II. III. IV.

55.4. ábra. Combfejtörések Pipkin-beosztása

55.5. ábra. Combfejtöréssel szövôdött Pipkin II-es traumás csípôficam röntgen- és CT-képei
 404 II. rész – Részletes traumatológia
55.6. ábra. Pipkin II-es fejtörés és csavarozás
tum nagyságától függően azt vagy eltá-
volítjuk, vagy visszacsavarozzuk.
• Pipkin II. törés. Mivel ez a törés a terhelé-
si felszínt is érinti, jó fedett repositiós
helyzet esetén is – lépcsőképződés vagy a
másodlagos elmozdulás veszélye miatt –
csavarokkal stabilizáljuk. Stabil rögzítés
után a mobilizálás 2-3 nap múlva ugyan-
olyan feltételek mellett megkezdhető,
mint Pipkin I-es töréseknél (55.6. ábra).
• Pipkin III. törés. Ilyen törések során a
combfejkeringés károsodásának lehető-
sége sokszorosára nő. Ennek ellenére 60
éves kor alatt anatómiai rekonstrukcióra
és műtéti stabilizálásra kell törekedni,
amelynek elvégzése sürgős feladat. Ha
szövődményként combfejelhalás alakul
ki, a csípőízület protetizálása későbbi,
választott időpontban is elvégezhető
(55.7. ábra).
• Pipkin IV. törés. Ellátása során a fejtörés
és a vápaperem rekonstrukciója és stabil
csavaros vagy lemezes rögzítése a válasz-
tott eljárás, különösen fiatalkorban.
Idősebbeknél, egyidejű darabos fejtörés
esetén, primer protetizálás szükséges.
 55. fejezet – Traumás csípôficam és szövôdményei 405

Részletes traumatológia

55.7. ábra. Pipkin II-es fejtörés és csavarozás primeren. 6 hét múlva

ismételt trauma során combnyaktörést szenved a beteg. Kanülált
csavarozást végeznek, de 3 hónap múlva a combfej elhal. Megoldás:
protetizálás
 406 II. rész – Részletes traumatológia

56. fejezet
Csípôtáji törések
fekete kÁroly, néMeth ÁrpÁd

A csípôsérülések tő, C formájú hialinporc borítja, amelynek

közepén, a fossa acetabuliban a ligamentum
jellemzése, tünetei capitis femoris helyezkedik el. Alsó bejára-
és diagnosztikája tát, az incisura acetabulit egy erős szalag, a
ligamentum transversum acetabuli köti ösz-
Fogalmi meghatározások sze és zárja le. A csípőízületet egy igen erős,
A csípőízületet, szervezetünk legna- helyenként 1 cm vastagságú tok (capsula ar-
gyobb ízületét, az acetabulum és a hozzá ticularis) veszi körül, amelynek legerősebb
gömbízülettel csatlakozó femur proxima- szalagos része a ligamentum iliofemorale. A
lis vége alkotja. Az acetabulum a medence tok a combnyak basisán tapad. Ez a határ,
strukturális egységébe tartozik, mégis, ha amely a csípő törésénél megszabja: intra-
medencetörésekről beszélünk (lásd ott!), capsularis, azaz medialis vagy extracapsula-
abba a csípőízületi vápa sérüléseit nem fog- ris lateralis combnyaktörésről beszélünk.
laljuk bele, és mozgásszervi sebészeti szem-
pontból attól teljesen elkülönítve tárgyal-
juk.
A csípősérülésekbe ennek alapján a kö-
vetkező kórképek tartoznak:
• A femur proximalis végének törései
‒ Combnyaktörés
‒ Pertrochanter törés
‒ Subtrochanter törés
• A combfej ficama és törései
• Acetabulumtörések

Anatómiai ismeretek
Az acetabulumot cranialisan az os ileum,
dorsalisan, dorsocaudalisan az os ischii,
ventralisan az os pubis határolja, amelyek-
nek Y formájú porcos összeköttetése a nö- 56.1. ábra. A combnyak és a combfej trabecularis
vekedés befejeztével csontosodik el. A vápa szerkezete. a) Kompressziós, b) tractiós. Keresz-
peremét, a limbus acetabulit borító rostos tezôdésük háromszög alakú területet alkot, amely
porcgyűrű a vápát tovább mélyíti. Az ace- idôskorban alig tartalmaz csontos elemeket (üres).
tabulum belső felszínét felülről lefelé tekin- Ez a stabil osteosynthesis lehetôségét rontja

A combfej átmérője átlagosan 48 mm,
felszínének kétharmadát hialinporcréteg
fedi. Ezt a porcot csupán a fovea capitis fe-
morisban futó ligamentum capitis femoris
töri át, tartalmazva egy, a combfej vérellá-
tásában nem túlságosan lényeges szerepet
játszó artériát és vénát. A combnyak és a
combfej strukturális felépítésére markáns
csontstruktúra, kompressziós és tractiós
trabeculák kialakulása jellemző. Ezek a tra-
beculák egymást keresztezve olyan archi-
tektúrát alkotnak, amely a járásnál fellépő
erők és terhelés következtében jött létre,
erőssége az igénybevétel függvényében vál-
tozik (56.1. ábra). Az életkor előrehaladá-
sával a csontstruktúra meggyengül, a tra-
beculák találkozási felületén a combnyak
területén el is tűnhet. Ez az úgynevezett
Ward-háromszög természetesen már nem
alkalmas a beültetett implantátumok (sze-
gek, csavarok) megtartására. A combnyak
corticalisa, annak A-P irányból legmélyebb
pontja az úgynevezett Ádám-ív, és az ebbe
sugárzó, a kistomporból induló calcar is-
56. fejezet – Csípôtáji törések 407
merete ugyancsak a csontegyesítő műtétek
szempontjából fontos.
Az erős tok belső felszínét synovialis hár-
tya borítja, amely retinaculumot képezve a
combnyak területén tapad és biztosítja a
benne futó erek csontba jutását. Ezek közül
a legfontosabb, a combfej terhelési felszínét
ellátó ér, az a. circumflexa medialis dorsali-
san, cranialisan lép be a fejbe (Claffey-pont;
56.2. ábra). Subcapitalis combnyaktörésnél
éppen ez, a combfej terhelési felszínének
Részletes traumatológia
necrosisáért felelőssé tehető fontos ér sé-
rül meg, szakad el, vagy a törés dislocatiója
miatt szenved megtöretést. Ez utóbbi ‒ egy
ideig még átmeneti ‒ keringészavar meg-
szüntetése az anatómiai magyarázata annak
a törekvésnek, hogy a friss törést mielőbb
igyekszünk reponálni és stabilizálni! Tudni
kell, hogy a combfejet ellátó erek egymással
nem anastomozálnak, funkcionális végarté-
riák, így kiesésüket a szomszédos terület ar-
tériái nem képesek kompenzálni. Elzáródá-
suk, szakadásuk az általuk ellátott combfej
területében nagy valószínűséggel keringési
56.2. ábra. A combfej
vérellátása. A ventrali-
san belépô vékony erek a
linea intertrochanterica
mentén futó a. circum-
flexa femoris lateralis (seu
anterior) ágai. A dorsalis
hálózat a crista intertro-
chantericából medialisan
futó a. circumflexa femoris
medialisból (seu poste-
rior) ered. Kiemelt helye
cranialisan az úgynevezett
Claffey-pont, ahol a leg-
fontosabb artériák lépnek
be a combfejbe
 408 II. rész – Részletes traumatológia
zavart okoz, amely a combfejnecrosis kiváltó
tényezője. A spongiosus csontrendszeren be-
következő keringési zavart azonban a sziva-
csos csont transossealis keringése befolyásol-
hatja, így teljesen éles határvonalat az egyes
érellátási területek között nem vonhatunk!
A trochanter régió sebészi értelemben a
trochanter major csúcsától a trochanter mi-
norig terjed. Minden ezen a szakaszon ke-
resztül futó törést pertrochantericus törés-
nek nevezünk, a közvetlenül alatta létrejött
törést pedig subtrochantericus törésnek. A
trochantereken tapadó izomzat jó vérellá-
tású burkot képez a combcsont proximalis
vége felett, ezért az itt keletkezett törések
gyógyhajlama jó, ugyanakkor nagyobb vér-
veszteséggel is járnak, mint a tokon belüli
törések.
A trochanter majoron tapadó izomzat
ismerete, lefutása a törések következtében
létrejött dislocatio magyarázata, és a tö-
rés repositiója szempontjából fontos. Az
egyes izmok, izomcsoportok a csípő ak-
tuális állásának függvényében biztosítják
az ízület mozgását, funkcióik összetettek,
mozgáskoordináló kombinációjuk változó.
A csípőízületet borító izmok közül a leg-
tömegesebb a m. gluteus maximus, amely
a medence stabilitását biztosítja álláskor és
járáskor. A csípő kirotatióját az abductiós
mozgás mellett a gluteus medius és mini-
mus is végzi, emellett ebben a mozgásban a
csípő flexiója mellett a trochanter minoron
tapadó m. iliopsoas is részt vesz! A crista in-
tertrochantericán, amely dorsalisan helyez-
kedik el, tapadnak a csípőt kirotáló izmok,
felülről lefelé: m. piriformis, m. obturator
internus, m. gemellus superior és inferior,
m. obturator externus és caudalisan a m.
quadratus.
Incidencia
A csípőtáji törések gyakorisága Magyar-
országon 1,5/1000 lakos. Az évi mintegy
15 000 törésből megközelítően 5000‒6000
medialis combnyaktörés előfordulásával
kell számolnunk. A pertrochantericus töré-
sek aránya magasabb, a combnyaktörések-
hez viszonyítva 6:4, a subtrochanter törések
száma 5‒7%. Fiatalabb korban a férfiak,
míg idősebb korban a nők szenvednek el
gyakrabban csípőtörést. A medialis comb-
nyaktörés fiatal felnőttkori gyakorisága az
időskorúakkal összehasonlítva 1:200. Fia-
talkorban, erős csontállomány mellett a csí-
pő sérülését nagy energiájú trauma hozza
létre. Gyermekkorban ez a töréstípus igen
ritka, az összes csípőtörés 1‰-e.
Szocioökonómiai jelentőségük abban
rejlik, hogy a viszonylag magas számú csí-
pőtörés legnagyobbrészt az idős korosztályt
érinti (típusos osteoporoticus csontokon
előforduló törés), amikor a már meglévő
számos alapbetegség (cardialis problémák,
decompensatio, hypertonia, diabetes melli-
tus, krónikus anaemia stb.) miatt a sérültek
rendszerint komoly előkészítést igényelnek
a szükséges műtéti kezeléshez. A csontrit-
kulás, a gyenge, atrophiás izomzat és egyéb,
ízületi bántalmak emellett a gyors mobilizá-
lást, a rehabilitációt, az önellátási képesség
visszaállítását is nehezítik. A sok egyedül-
álló, hozzátartozó nélküli beteg ápolása a
tényleges orvosi ellátás mellett a szükséges
egészségügyi, rehabilitációs háttér biztosítá-
sával komoly kiadást ró az állami egészség-
ügyi büdzsé terhére. Jellemző, hogy Skandi-
náviában az ortopédiai ágyak kétharmadát
csípőtörött betegek foglalják el, az USA-ban
pedig az ilyen sérültekre fordított kiadások
meghaladják a daganatos betegek kórházi
ellátására fordított összegeket. Ha mind-
ehhez hozzászámoljuk, hogy az átlagélet-
kor növekedésével és az életkorfa alsó sza-
kaszának „felkopaszodásával” (nő az idős,
eltartottak száma, csökken a munkaképes
korosztály aránya) az osteoporoticus cson-
tokon bekövetkező törések abszolút száma

is növekedni fog, kezelési költségeik még
magasabbak lesznek. Az elkövetkező 60 év-
ben e töréstípus előfordulásának 4-szeres
emelkedését prognosztizálják!
Nem felesleges erőfeszítés tehát a kezelési
módszerek fejlesztésére, gazdaságosságára
való törekvés éppúgy, mint a szociális gon-
dozó hálózat országos szintű átalakítása,
szervezése, kiépítése. Így e betegségcsoport
ellátása a jelen és jövő egészségügyi politi-
kusai számára az egyik legfontosabb kihí-
vást jelenti.
A sérülés mechanizmusa
Öregkori töréstípusról lévén szó, a tö-
résnek az esetek döntő többségében minor,
azaz kis energiára létrejövő trauma a kivál-
tó oka, egyszerű elbotlás, elesés. Létrejötté-
ben közrejátszik az osteoporosis mellett az
időskori egyéb kísérő megbetegedések nagy
száma is, így magas vérnyomás, gyakori
szédülés, anaemia, decompensatio, demen-
tia, rossz szociális körülmények. A törés ke-
zelési eredményeit jelentősen befolyásolják
nem csak az anatómiai, patológiai tényezők,
hanem az időskorúak mentális állapota, az
egészségügyi ellátás hatékonysága, a sérült-
ellátás szervezettsége, logisztikai felépítése!
Nem véletlen, hogy azok a sérültek, aki-
ket az utcán ér baleset, szignifikánsan ko-
rábbi ellátást kapnak a gyors segítségnyúj-
tás, mentőszállítás, sürgősségi sebészeti
ellátás révén, mint azok, akiket otthonuk-
ban ért a ‒ sokszor csak későn diagnoszti-
56.3. ábra. A csípôtörés jellegzetes klinikai tünete: Az érintett oldali alsó végtag megrövidül, kifordul. Ha
a végtagot a vizsgáló megemeli, ezt a helyzetet a beteg nem tudja megtartani
56. fejezet – Csípôtáji törések 409
zált ‒ csípőízületi törés! Ez az időfaktor pe-
dig lényegi meghatározója lehet a későbbi
kezelési eredményeknek!
Klinikai tünetek
Csípő- vagy tomportáji fájdalom mellett
időskorban mindig gondoljunk törés lehe-
tőségére! Ne legyen az orvos első reakciója
ilyen panaszok esetén ez: „biztos rheumás
vagy időskori fájdalom, borogassa néhány
napig, ha nem múlik, ismét megnézem”! A
Részletes traumatológia
csípőtáji törés nyilvánvaló klinikai jelei ‒ a
sérült végtag kifelé fordulása, az úgyneve-
zett „cadaver-állás”, végtagrövidülés, járás-
képtelenség ‒ megfelelő klinikai vizsgálat-
tal, a beteg levetkőztetése után könnyen
felismerhetők.
Ha a fájdalmas végtagot sarkánál fogva
megemeljük, és a beteget felszólítjuk, tartsa
meg nyújtott térddel a magasban, ez csípőtö-
résnél rendszerint nem sikerül (56.3. ábra)!
Előfordulhat, hogy az imént felsorolt tü-
netek hiányoznak. Ez az úgynevezett be-
ékelt, valgus vagy nem dislokált törések-
nél fordulhat elő, amely a combnyaktörött
esetek csupán 10%-a! Az impaktált törések
több mint 20%-ában azonban a törés „ki-
ékelődik” vagyis bekövetkezik a dislocatio,
a sérült hirtelen elveszíti mozgásképességét,
gyakran úgy éli meg, hogy újból elesett.
Ettől az időponttól kezdve a sérült ugyan-
olyan sürgősségi műtéti kezelésre szorul,
mint a friss, dislokált medialis töréssel kór-
házba került beteg!
 410 II. rész – Részletes traumatológia

Ha nem vagyunk biztosak abban, hogy
töréssel állunk szemben, inkább készíttes-
sünk feleslegesen csípő-röntgenfelvételt,
mintsem egy törést elnézzünk, és az csak
később kerüljön felfedezésre!
Diagnosztika
Csípőtáji törés ikonográfiás ábrázolására
a legegyszerűbb, mindennapos módszer a
kétirányú (A-P és oldalirányú) felvétel (56.4.
ábra). Ez utóbbi csak akkor értékelhető, ha
a combnyak teljes hosszában ábrázolódik,
és nem takarja el a nagytompor árnyéka.
Ezért kell axialis felvételeket készíteni (56.5.
ábra). Az úgynevezett Lauenstein-felvétel a
medialis combnyaktörés korrekt diagnosz-
tikájára és dislocatiójának megítélésére nem
megfelelő (56.6. ábra)!

56.4. ábra. A-P és oldalirányú röntgenfelvétel elkészítése. Mûanyagból készített csonton is bemutatva a
femur proximalis végének helyes ábrázolását

56.5. ábra. Bal oldali beékelt (G1.) medialis combnyaktörés. Az axialis felvételen jól felismerhetô a törés
 56. fejezet – Csípôtáji törések 411

Részletes traumatológia
56.6. ábra. Valgus helyzetû, beékelt törés. Az úgynevezett Lauenstein-felvételen nem kellôen ábrázolódik
a combnyak, a trochanter major eltakarja. Ez diagnosztikai tévedéshez vezethet

56.7. ábra. Hagyományos röntgenfelvétellel ki nem mutatható, dislocatio nélküli medialis combnyaktörés
MRI-képe

Ritkán kerül sor bonyolultabb képalkotó
eljárás igénybevételére, CT vagy MRI ké-
szítésére. Ez utóbbiaknak inkább differen-
ciáldiagnosztikai értékük van. Konzekvens
panaszok mellett, szummációs röntgenfel-
vétellel nem kimutatható törés megállapí-
tásában lehetnek segítségünkre (56.7. ábra).
Csípôtáji törések
és kezelésük
Medialis combnyaktörés
Medialis combnyaktörésen az ízületi to-
kon belül bekövetkezett töréseket értjük.
Az egészen a nyak és fej határán ülő törést
subcapitalis törés névvel is illethetjük. (A
lateralis törés a combnyak basisán követke-
zik be, ízületi tokon kívüli, ezért gyógyulási
esélye a pertrochantericus törésekével meg-
egyezik).
Törésosztályozás
A medialis combnyaktörés jellemzésére
két osztályozási formát alkalmazunk.
Pauwels-osztályozás. Pauwels beosztása
(1935) a törés morfológiáján alapul (56.8.
ábra). A törési rés lefutási iránya ugyanis
meghatározza a törés stabilitását, ezen ke-
resztül pedig az elvégezhető osteosynthesis
megbízhatóságát. Itt kell megjegyezni, hogy
 412 II. rész – Részletes traumatológia

az ezen a beosztáson alapuló stabilitás érté- (56.10. ábra a). A combfejet ellátó erek
kelése csak akkor érvényes és alkalmazható, vagy elszakadtak, vagy megtöretést szen-
ha a törés nem darabos. Kitört ék vagy mor- vedtek. Ez utóbbi esetben a gyors, 6 órán
zsalékos törés már önmagában is instabili- belüli repositio és belső rögzítés a comb-
tást jelent. fejkeringés helyreállítása miatt fontos.
Garden-osztályozás. Garden klasszifiká-
ciója (1967) a törés dislocatióján és ezen
keresztül a combfej várható életképességén
alapul (56.9. ábra).
• G.I. ‒ Beékelt valgus törés (lásd 56.5.
ábra). A combnyak a puha fejbe préselő-
dik, abba impaktálódva rögzül. Ez a törés
belső rögzítés nélkül is meggyógyulhat.
Klinikai tünetei megtévesztőek, nincs
végtagrövidülés, kirotatio. A beteg járó-
képes marad, csupán csípőfájdalomról
panaszkodik. Mivel az esetek 20‒30%-
ában kiékelődhet, vagyis a törés disloká-
lódik ‒ ez pedig a fej elhalásának veszé-
lyével jár ‒, érdemes megoperálni. A
műtét fedett, percutan csavarozás.
• G.II. ‒ Dislocatio nélküli törés.
Összeékelődés nincs, a törés könnyen
elmozdulhat. Kezelése műtéti, belső sta-
bilizálás.
• G.III. ‒ Jelentős a dislocatio, de a törési
felszínek még érintkeznek egymással 56.9. ábra. Garden-beosztás

I. II. III.

56.8. ábra. Pauwels törésbeosztása. A törési rés lefutása a stabilitás meghatározója. Pauwels I. típus-
nál a törési résre kompressziós erôk hatnak. II. típusnál a törés lefutása meredekebb, míg a III. típusnál a
csaknem függôleges törési felszínre szinte döntôen nyíróerôk hatnak. Ez a forma rögzítés szempontjából
a legproblémásabb

• G.IV. ‒ A törési felszínek (kompressziós
trabeculák) eltávolodtak egymástól.
Nagy a valószínűsége a fej vérellátásáért
felelős erek szakadásának (56.10. ábra b).
Kezelés
A friss medialis combnyaktörés kezelése
függ a sérült életkorától, a törés idejétől, a
beteg általános állapotától.
Fontos előre leszögezni, hogy a csípőtö-
rötteket minél előbb járóképessé kell tenni a
műtéttel, különben gyorsan bekövetkezhet-
nek az ágyhoz kötöttség miatt kialakuló ál-
talános szövődmények: pneumonia, húgyúti
infekciók, felfekvések (decubitus), mély vénás
thrombosis, tüdőembolia.
Prehospitális ellátás. A medialis comb-
nyaktörés (de általánosságban a csípőtöré-
sek) prehospitális ellátása az észlelő orvos
(rendszerint háziorvos) részéről a késle-
56.10. ábra. a) G.III dislocatiójú törés. A törési felszínek (kompressziós trabeculák) még érintkeznek egy-
mással, de jelentôs az elmozdulás mértéke
b) G.IV törés. Teljes dislocatio
56. fejezet – Csípôtáji törések 413
kedés nélküli kórházba szállíttatást jelenti!
Fel kell hívni a beteg vagy a hozzátartozó
figyelmét arra, hogy ettől kezdve szájon át a
sérültnek legfeljebb egy-két korty vizet ad-
janak (gyógyszer bevételéhez), ételt semmi
esetre sem, hogy a szükséges sürgős mű-
tétnek a telt gyomor ne legyen akadálya. A
mentőszállításhoz (a beteg mozgatása, vá-
kuummatracba helyezése stb. fájdalommal
jár) fájdalomcsillapítót kell adni.
Időfaktor. A medialis combnyaktörés
Részletes traumatológia
– nem lehet eléggé hangsúlyozni ‒ minél
előbb műtéti kezelést igénylő sérülés. Saját
felméréseink szerint, amelyet a nemzetkö-
zi irodalmi adatok is alátámasztanak, a tö-
rés 6 órán belüli helyretétele és stabil rög-
b
 414 II. rész – Részletes traumatológia
zítése a lokális és általános szövődmények
számát szignifikánsan redukálja, a 24 órán
túli törésellátás pedig a combfejnecrosis
előfordulását jelentősen emeli. Három nap,
vagyis 72 óra után a fejelhalás gyakorisága
meghaladja az 50%-ot! A 6 órán belüli el-
látás természetesen jól szervezett traumato-
lógiai ellátást és elkötelezettséget feltételez.
A jelenlegi magyarországi gyakorlat mellett
a 6 órán belül operáltak aránya nem éri el
az esetek egyötödét! Oka gyakran a sérülés-
től a kórházba kerülés idejének elhúzódása.
Kórházon belül a késlekedést nagyobb be-
tegáramlás vagy kis létszámú ügyeleti team
jelenléte okozza. A szervezési okok mellett
a beteg egyéb belgyógyászati betegségei
(beállítatlan hypertonia, magas vércukor-
szint, antikoagulánsszedés miatti magas
INR-érték stb.) is szerepet játszhatnak a se-
bészi kezelés halasztásában. Ha a műtétnek
akadálya nincs, megfelelő laboratóriumi
vizsgálatokat követően elvégezzük az osteo-
synthesist.
Műtéti kezelés. A világ baleseti sebészei,
ortopéd sebészei az időskori medialis comb-
56.11. ábra. Medialis combnyaktörés rögzítése 6,5 mm vastagságú AO csavarokkal. Csak fiataloknál, jó
minôségû csontállomány mellett végezzük
nyaktörés kezelésére két módszert alkal-
maznak. A fejmegtartó műtétet preferálók,
vagyis belső törésrögzítő implantátummal
operálók a sürgősségi elvet érvényesítik,
míg a combfej eltávolítását végzők a halasz-
tott műtétet, protézis beültetését választják.
Mindkét módszernek vannak előnyei és
hátrányai.
A gyermekkori combnyaktörést tűződró-
tokkal fixáljuk. Ha a törés lefutása lehetővé
teszi, csavarokkal is stabilizálhatjuk, de a
csavarok soha nem törhetik át az epiphysis
vonalát!
Fiataloknál, középkorúaknál 50‒55 éves
korig, mindaddig, amíg a combfej és a
combnyak spongiosus csontállománya kel-
lően erős és jó szerkezetű, 6,5 mm-es spon-
giosacsavarozást végzünk (56.11. ábra).
A műtéti kezelés formái
• Belső fixáció
Magyarországon a kilencvenes évek
kezdetéig a combnyakszegezés volt a
választott rögzítési eljárás. Lorenz Böh-
ler széles háromlamellájú, ill. Smith-Pe-

tersen keskenyebb szegét alkalmaztuk.
Mindkettővel kellő stabilitást érhettünk
el. Svédországban az ún. hook-pin-t, míg
Európa más helyein a DHS-szintézist
preferálják (56.12. ábra). Lényegesen ki-
sebb műtéti megterhelést, gyorsabb mo-
bilizációt tett lehetővé a ma is alkalma-
zott kanülált csavaros synthesis (56.13.,
56.14. ábra). A kanülált csavar előnye,
hogy a helyes csavarpozíciót egy elő-
re befúrt, vékony, 2 mm-es tűződróttal
• Műtéti ellátás endoprotézissel
56.12. ábra.
DHS-rögzítés
medialis
combnyak-
törésnél
56.13. ábra. Kanülált „Manninger”-csavar
56. fejezet – Csípôtáji törések 415
határozza meg a sebész. Így többszöri
befúrási kísérlet is lehetővé válik anél-
kül, hogy nagyobb csonthiányt, károso-
dást okoznánk a próbálkozások közben.
A végleges csavarokat, amelyek 8, ill. 9,5
mm vastagságúak, csak ezt követően, a
tűződrótok vezetése alatt hajtják be. Ez
a módszer percutan, minimálisan inva-
zív módszerrel végezhető, amely nagyon
kis vérveszteséggel és kevesebb következ-
ményes sebfájdalommal jár. A műtétet
Részletes traumatológia
röntgen képerősítő alatt, 6‒8 cm hosszú
metszésből végezzük, a beavatkozás idő-
tartama 10‒30 perc! A műtött betegek a
beavatkozást követő napon már lábra ál-
líthatók, terheléssel járathatók!
A protetizálás lényegesen megterhe-
lőbb beavatkozás. Végezhetjük úgyneve-
zett hemiprothesissel, amikor a porcos
vápát érintetlenül hagyjuk, a beültetett
protézisfej pedig az eredeti combfej
méretével megegyező nagyságú. Ez le-
het monoarticularis és biarticularis. Ez
utóbbinál a vápában ülő fej belül üreges,
a benne fekvő polietilénbetétben még
egy kisebb fémfej ül, a protézis nyakán
(56.15. ábra). Ekkor a vápa kopása ter-
mészetesen lassabb, hiszen a csípőmoz-
gások a kisebb fej és a műanyag betét kö-
56.14. ábra. Kanülált
combnyakcsavarozás.
A distalis csavart
húzóhurok hatású kis-
lemez erôsíti
416 II. rész – Részletes traumatológia

zött történnek. Ez a modernebb fejpótló

eljárás már hosszabb élettartamú. A mo-
noarticularis változatot azoknál az idős
betegeknél javasolják, akiknél a várható
élettartam az 5-6 évet nem haladja meg
(56.16. ábra).
A total arthroplastica (TEP) a vápá-
ba ültetett protézissel egészül ki. Ez le-
het műanyag (polietilén) vápa, amelyet
csontcementtel kell rögzíteni (56.17.
ábra), vagy külső fémcsészével, benne

56.15. ábra. Biarticularis protézisfej. A külsô

gömb az eltávolított combfej méretével egyezô, a
belsô, mûanyag betétben forgó fej 28 mm átmé-
rôjû

56.16. ábra. Hemiarthroplastica. A combfej el-

távolításra került, amelyet vele egyezô méretû 56.17. ábra. Cementezett csípôprotézis. A poli-
fémfejjel pótoltunk etilénvápát és -szárat is csontcement rögzíti
 56. fejezet – Csípôtáji törések 417

a c

b 56.18. ábra. Total, cement nélkül rögzített csípô-

Részletes traumatológia
protézis
a) Fém vápacsésze
b) Mûanyag vápabetét
c) A femur velôüregében rögzített szár és fej

A törésgyógyulás utána beteg a saját, élő

műanyag betéttel (56.18. ábra a, b, c).
Ez utóbbi cement nélküli rögzítésű. A
combcsontba ültetett protézisszár, -nyak,
ill. -fej ebben a betétben forog.
A fejmegtartó műtét előnyei (ez a belső fi-
xálás csavarokkal vagy egyéb módszerrel).
combfején járhat élete végéig. Kisebb a mű-
téti megterhelés, kevesebb a vérveszteség,
magasabb a túlélési arány 3 hónap és 1 év
viszonylatában is. Rövidebb a kórházi tar-
tózkodás igénye, enyhébb fájdalom, gyor-
sabb mobilizálhatóság jellemzi. Kezelési
költségeik alacsonyabbak!
A fejmegtartó műtét hátrányai. Ezeket a
combfejmegtartó műtét után kialakuló spe-
ciális szövődmények jelentik:

56.19. ábra. Részleges fejnecrosis 2 esete kanülált csavaros rögzítés és DHS csavarozás mellett. A comb-
fej gömb alakja a terhelési felszínen egyenetlenné válik, és beroppan
 418 II. rész – Részletes traumatológia
• Combfejnecrosis kialakulása (12‒30%
gyakorisággal!) Ez lehet részleges, ami-
kor a terhelési felszín egy szakaszán a fej
gömb alakú formája feltöredezik, egye-
netlenné válik, később beroppan (56.19.
ábra). Totális a fejelhalás, ha a fej teljesen
érellátás nélkül marad. A viszonylag
kemény, egy ideig a mechanikai hatások-
nak ellenálló („halott”) fejen a beteg egy
ideig járni tud, majd a fej hirtelen össze-
roppan, és heves fájdalom mellett bekö-
vetkezik a járásképtelenség (56.20. ábra).
• Álízület, 2%. A törésben nem következik
be gyógyulás (56.21. ábra). A mai csava-
ros rögzítések mellett e szövődmény elő-
fordulása ritka. Különleges formája a
56.20. ábra. Teljes fejelhalás. A rögzítô csavarok
mellett az életképtelen fej deformálódott
56.21. ábra. Combnyaktörést követô álízület miatt eltávolított combfej. Az álízületben semmilyen gyó-
gyulásra utaló jel nem látható
vándorló álízület. Ekkor a stabil osteo-
synthesis mellett a törésben megindul a
primer angiogen csontgyógyulás, azon-
ban az elhalt combfejben ez a folyamat
csak 8‒10 mm hosszan tud a fej irányá-
ban előrehaladni. A gyógyulási folyamat
megáll, álízület képződik, amely nem az
eredeti törésben, hanem attól centráli-
sabban jön létre. Ezért „vándorló” álízü-
let a neve (56.22. ábra).
• Osteosynthesis-szövődmények (csavarki-
csúszás vagy combfej-perforatio), a törés
másodlagos dislocatiója.
• Septicus szövődmény, sebgyógyulási
zavar (következménye enyhébb, mint
endoprotetika után)! Ez természetesen
nem speciális helyi szövődmény, hiszen
minden műtét után kialakulhat.
A reoperációs ráta az osteosynthesisek után
15‒18%.
A protetizálás előnyei. Csak egy műtét szük-
séges (kivéve a protézisbeültetés szövődmé-
nyeit, pl. luxatiót), nem sürgősségi műtét,
így halasztottan végezhető, a beteg előkészí-
tése után.
A protetizálás hátránya. Nagyobb műtéti
megterhelés, komolyabb feltárással, nagyobb
vérveszteséggel jár, ezért csak arra alkalmas
jobb állapotú betegen végezhető. Magasabb

56.22. ábra.
Vándorló álízület.
Az álízület nem az
eredeti törés helyén,
hanem attól centrá-
lisabban alakul ki
a műtéti és 1 éves mortalitás, magasabb a
fertőzéses komplikációk száma. Hosszabb
a kórházi és a rehabilitációs idő, drágább
az implantátum. Combnyaktörést követő
protetizálásnál gyakoribb a protézisluxatio
(2‒18%), mint degeneratív csípőmegbetege-
dések miatt végzett műtétek után!
Pertrochanter törés
A törésvonal, ill. darabos törés esetén törés-
vonalak a trochantertájékon haladnak át.
Stabil és instabil töréseket különböztetünk
meg. A stabil, lényeges elmozdulás nélküli
‒ vagy stabillá tehető ‒ törés rögzítése egy-
szerű, rendszerint gyorsan, komplikáció-
mentesen gyógyul. Az instabil töréseknél a
darabos törés a medialis és hátsó fal kitöré-
sét, a trochanter minor kitörését és disloca-
tióját jelenti. Ezekben az esetekben a reposi-
tio nehezebb, ugyanakkor a törés kezelésére
betett osteosynthesis-anyagok rögzülése is
komplikáltabb. Ehhez számításba kell ven-
ni a csontritkulás miatt meggyengült csont-
struktúra implantátummegtartó képességét
is. A törésgyógyulás ideje 3 hónap.
56. fejezet – Csípôtáji törések 419
Részletes traumatológia
Törésrögzítő módszerek
A combnyakszegekre csavarozott tolda-
léklemez alkalmazása már a múlté. A het-
venes években oly gyakran és viszonylag kis
műtéti megterhelés árán a térdízület felett
bevert hosszú, 32‒46 cm hosszú Ender-sze-
gekkel már csak idős, a műtétet 30‒40 évvel
túlélt betegeinknél találkozhatunk.
DHS-szintézis. Mai modern kezelési eljá-
rás, amely a stabil törések kezelésére kiváló-
an megfelel. A combfejbe juttatott 12,5 mm
átmérőjű csavar egy, a femur külső cortica-
lisához rögzített lemez csatornájában szaba-
don fut, így a törésben kialakuló rövidülést
dinamikusan követni tudja. Ezért dinami-
kus csípőcsavar a neve (DHS, Dinamic Hip
Screw, németül: Dinamische HüftSchraube).
Az úgynevezett proximalis velőűrszegezés
technikája egy, a nagytrochanter csúcsán be-
vezetett 10‒12 mm vastag velőűrszegből és
az annak szárán kiképzett furaton áthaladó,
a combnyakon át a fejbe vezetett csavarokból
áll. A velőűrszeget distalisan reteszelhetjük.
A jelenleg leggyakrabban alkalmazott mód-
szer (56.23. ábra). Alkalmazhatjuk pertro-
chanter és subtrochanter törés együttes elő-
fordulásakor is a törés kezelésére.
 420 II. rész – Részletes traumatológia
56.23. ábra. Pertrochanter törés rögzítése proximalis velôûrszeggel
A pertrochanter törések kezelési szövőd-
ményei (10‒15%) a rögzített törés szétesésé-
ből (redislocatio), a fémanyagok töréséből,
ill. a csavar combfejből történő kiszakadá-
sából (cut out) áll. Fejelhalás ritka, 1-2%.
Septicus szövődmény előfordulása hasonló
arányú, mint egyéb műtéttel kezelt töréseké,
0,5‒1%.
Subtrochanter törés
A csípőtörések ritkább töréstípusa. Akkor
beszélünk subtrochanter törésről, ha a törés
a trochanter minor alatt helyezkedik el, vagy
attól distalisan maximum 4 cm-re. Klinikai
tünetei ugyanazok, mint a pertrochanter
vagy a combnyaktöréseké. Kezelésük a mie-
lőbbi repositio és belső stabilizálás, rend-
szerint „hosszú”, vagyis a distalis femursza-
kaszig érő szeggel elfogadott (56.24. ábra).
A szeg hasonló felépítésű, mint a proxima-
lis velőűrszeg. Korábban csaknem mindig,
ma már csak ritkán alkalmazzuk a szöglet-
lemezt (56.25. ábra) vagy a DCS-t, a dina-
mikus condyluscsavart. A műtéti kezelésnél
vigyázni kell a helyes rotatio beállítására,
mert az extrém módon befelé vagy kifelé
rotálódott végtaggal a járás komoly nehéz-
séget okoz (56.1. box).
56.1. box
A medialis combnyaktörés és a pertro-
chanter és a subtrochanter törés közötti
jellemző különbségek
Combnyaktörés. A combfej vérellátása
könnyen károsodik, a fej avascularis nec-
rosisának gyakorisága eléri a 12‒30%-ot.
Ízületi tokon belüli törésről lévén szó, a
vérveszteség mértéke csekélyebb, ezért a
 56. fejezet – Csípôtáji törések 421

56.24. ábra.
Subtrochanter
törés osteosyn-
thesise „hosz-
szú” proximalis
velôûrszeggel.
A distalis csa-
varok a rotatiós
dislocatio és
rövidülés meg-
akadályozására
szolgálnak

56.25. ábra. Subtrochanter törés szögletlemezzel
stabilizálva
Részletes traumatológia
sérültek anaemizálódása is kisebb mérté-
kű. A kisebb törési felszín miatt stabil os-
teosynthesis elérése nagyobb kihívást je-
lent, ugyanakkor a törésgyógyulás ideje,
éppen a rosszabb vérellátás miatt lénye-
ges hosszabb, 5-6 hónaptól akár 1 évig is
elhúzódhat.
Pertrochanter törés. A combfejet ellátó
erek ritkán sérülnek, ezért az avascularis
necrosis arány csupán 1-2%. Nagyobb
viszont a vérveszteség, ezért a műtét előtt
a sérültek gyakrabban szorulnak elő-
készítésre, transzfúzióra. Ha a törés sta-
bil, műtéti rögzítésük egyszerűbb, haté-
konyabb, és a jó vérellátás miatt jobb a
gyógyulási hajlamuk. Ha a törés instabil,
darabos, a stabilizálás a behelyezett fém-
anyagokkal nehezebb ugyan, de callusz-
szal történő consolidatiójuk hamarabb
bekövetkezik, a csontos gyógyulás ideje
általában nem haladja meg a 3 hónapot.
 422 II. rész – Részletes traumatológia
Subtrochanter törés. Ezek, akár a di-
aphysistörések, lassabban gyógyulnak,
emellett könnyebben alakul ki perifé-
riás dislocatio, tengelyeltérés, a műtétnél
rosszul beállított, úgynevezett rotatiós
hiba.
Csípôtáji törések utókezelése,
rehabilitáció
Zömmel idős betegek sérüléséről lévén szó,
sem fizikális erőnlétük, sem egyensúlyérzé-
kük nem teszi lehetővé a hosszú hónapokig
tartó mankózást, a sérült, operált csípő te-
hermentesítését. Ezt nem is kívánjuk meg.
Rendszerint járókeretre támaszkodva járat-
juk a csípősérülteket, amellyel biztosabb a
járásuk. Az ágyból való felkeltést már a mű-
tétet követő napon megkezdjük, hogy ne
alakulhassanak ki a nem speciális, általános
szövődmények.
A csípőtáji törésen átesett, megoperált
betegek rehabilitálhatósága attól függ, mi-
lyen alapbetegségek kísérik a törést, ill. a
törést megelőzően a sérültek milyen szo-
matikus és mentális állapotban voltak. Sú-
lyos cardialis és pulmonalis kísérő meg-
betegedésben szenvedők és kooperációra
alkalmassá nem tehető, leépült, idős em-
berek rosszul rehabilitálhatók. E sérü-
léscsoport betegeinek sorsa pedig nagy-
mértékben az akut sebészi ellátást követő
kezeléstől függ. Ha áttekintjük a baleseti
sebészetről kikerülő betegek lehetséges út-
jait, komolyan elgondolkodtató következ-
tetéseket vonhatunk le. Egy Európai Uniós
támogatással végzett felmérésünk (1993)
adatai bebizonyították, hogy amíg a kór-
házi mortalitás hazánkban nyugat-európai
színvonalon állt (6%), az elégtelen rehabi-
litációs lehetőségek miatt a 3 hónapos ha-
lálozás az európai átlagérték mintegy dup-
lájára, 25%-ra emelkedett. Ez az állapot az
elmúlt 20 évben az utókezelés kapacitásá-
nak és minőségének javulása miatt lénye-
ges javulást mutat.
Melyek a poszthospitális rehabilitációs
lehetőségek?
• A sérült otthonába távozik.
‒ Önellátásra képes, egyedül vagy csa-
ládtagjaival él.
‒ Önellátásra képtelen. Komoly megter-
helés a családnak.
• Rehabilitációs intézményben fogadják.
Itt szakavatott orvosok, gyógytornászok,
szakszemélyzet segítik visszatérését
korábbi életviteléhez.
• Aktív belgyógyászati osztályra kerül.
• Ápolási osztály fogadja.
• Szociális intézmény lakója lesz.
Az egyes lehetőségek költségarányai na-
gyon szembeötlőek. Ha a sérült otthonába
tud távozni, jól rehabilitálva, és önellátóvá
válik, és ennek költségvonzatát 1-nek vesz-
szük, az aktív sebészi osztályon maradás en-
nek mintegy 60-szorosa, ápolási osztályon
pedig 30-szorosa.

57. fejezet
Femurdiaphysis törés
BalÁzs józsef
A combcsont anatómiája,
sérülésének mechanizmusa,
a sérült ellátása
Anatómiai sajátosságok
A combcsont az emberi test legnagyobb
csöves csontja. Középső, a kistomportól a
condylusok vonaláig terjedő cső alakú része
a combcsont szára, más néven teste (dia-
physis). Keresztmetszete csaknem kör ala-
kú, hosszirányú lefutása enyhe előrehajlást
(antecurvatio) mutat. Átmérője, közepén a
legkisebb. A rajta tapadó és eredő izmok, a
törés létrejöttekor húzásirányuknak megfe-
lelő elmozdulást hoznak létre.
A sérülés mechanizmusa, gyakoriság
A combcsont testének törése leggyak-
rabban fiatal felnőttkorban, főként fér-
fiaknál fordul elő. Legtöbbször nagy ener-
giájú, direkt sérülés során jön létre, mint pl.
közlekedési baleset, magasból való leesés,
sportbaleset, lövési sérülés, így nem ritka a
multi- vagy polytrauma részeként elszenve-
dett törés sem. Idős- és kisgyermekkorban
a törés elsősorban indirekt módon, elesés
vagy rossz mozdulat során fellépő csavaró
erő hatására jön létre. A közvetlen erőbe-
hatás a csont tengelyére merőlegesen, rend-
szerint oldalirányból hat. Ilyenkor leggyak-
rabban haránt, rövid ferde vagy ékkitöréssel
járó törés jön létre, könnyebb-súlyosabb
lágyrész-sérüléssel. Nem ritka a szegment-
1. fejezet – A sérültellátás története 423
(etage-) törés sem. Axialis, vagyis a csont
Részletes traumatológia
tengelyének irányában ható erő a comb-
csonttörés mellett csípő-, ill. térdsérülést is
okozhat. Indirekt úton a femur legtöbbször
rotatiós erő hatására sérül, amely hosszú
ferde, spirális, ritkábban darabos törést hoz
létre. Súlyos, direkt erőbehatásra vagy lövési
sérülés esetén nyílt törés keletkezik, amely-
nek súlyossága a lövedék energiájától függ.
Ilyenkor a bőr- és izomroncsolódás mellett
ér- és idegsérülés is gyakori.
Ellátási szintek, a szállítás módja
A balesetet követő helyszíni elsősegély-
nyújtás, amelyet általában nem szakképzett
személy végez, a szükséges felszerelések tel-
jes hiánya, ill. hiányossága miatt nem köny-
nyű, mégis kiemelkedően fontos, nem egy-
szer életmentő feladat.
Izolált combcsonttöréskor, amennyiben
az elmozdulással jár, törekedni kell a csont
dislocatiójának megszüntetésére. Ez a comb
óvatos, hosszirányú húzásával érhető el.
Így kivédhető az erek megtöretése, nyo-
módása miatt kialakuló tartós végtagi ke-
ringészavar, ischaemia. Az elért helyzetet a
comb sínezésével rögzíteni kell. Ez elérhető
az ép másik alsó végtaghoz kötéssel vagy
valamilyen arra alkalmas hosszú tárgy se-
gítségével. Előfordulhat az is, hogy a tört-
végek szabadon tűnnek elő. Nagy, lüktető,
spriccelő vérzés észlelésekor elsődleges fel-
adat az azonnali vérzéscsillapítás akár az ér,
akár az ér feletti lágyrész direkt ujjal való
 424 II. rész – Részletes traumatológia
tartós nyomásával, ill. ha lehetőség van rá,
nyomókötés felhelyezésével. A sebeket, ill. a
csont törtvégeit ‒ amennyiben rendelkezés-
re áll ‒ steril kötszerrel kell fedni.
A sérült elszállítását a helyszínről lehető-
leg szakszemélyzettel rendelkező mentőau-
tóval kell végezni, mert ott jelen van a törött
végtag vákuummatracos rögzítésének a le-
hetősége.
Súlyosabb sérüléshez orvossal ellátott
„esetkocsira” vagy mentőhelikopterre van
szükség a mielőbbi komplex ellátás és a
gyors szállítás céljából. A tapasztalat szerint
még az „egyszerű” combcsonttörés is akár 1
liter vérveszteséget okozhat!
A combcsonttörés klinikai
képe, diagnosztizálása
Klinika kép, kórisme
A diagnózis felállítása érdekében fontos
a betegtől, a beszállító mentősöktől, eset-
leg a balesetben érintett másik személytől
vagy szemtanúktól nyert anamnézis. Fontos
megtudni a baleset körülményeit és mecha-
nizmusát. A nagy sebesség, a hirtelen se-
bességcsökkenés felveti egyéb szervsérülés
lehetőségét is.
Noha a combcsonttörés felismerése álta-
lában nem nehéz, és legtöbbször a törés lo-
kalizációja is jól látható, gondolni kell arra,
hogy a diaphysistörés mellett a combcsont
több magasságban is eltörhet (combnyaktö-
rés, per subtrochanter törés, condylustöré-
sek), sérülhet a csípő- és a térdízület (luxa-
tio, szalagsérülések, haemarthros).
Klinikai kép. A törés a comb erős fájdal-
mával, duzzanatával, elmozdulás esetén de-
formitással jár.
Körültekintően meg kell vizsgálni és do-
kumentálni kell a külsérelmi nyomokat, a
lágyrész-sérüléseket (horzsolás, sebzés, zú-
zódás, vérömleny).
Fizikális vizsgálat. A fizikális vizsgálat
során a kóros mozgathatóságot, a csípő- és
térdízület fájdalmát, a térdízület vérgyüle-
mét is észlelni tudjuk. A sérült végtag vérel-
látási zavarát jelezheti a hideg tapintat, a sá-
padt szín és a peripheriás pulzus hiánya (a.
tibialis posterior, a. dorsalis pedis). Figyel-
ni kell a lágyrészek nagyfokú feszülésére a
compartement-szindróma kialakulásának
veszélye miatt. Érzés- és mozgásvizsgálatot
kell végezni. A zárt femurtörések egyébként
ritkán szövődnek artéria-, ill. peripheriás
idegsérüléssel.
A törött végtagot a vizsgálat után a to-
vábbi ellátásig szánkóra vagy speciális vá-
lyúba helyezve rögzítjük.
Egyéb vizsgálómódszerek
A radiológiai diagnosztikánál kétirá-
nyú (A-P és oldal-) felvételt kell készíte-
ni a combcsontról úgy, hogy a felvételen
a teljes csont ábrázolódjon, a csípő-, ill. a
térdízülettel együtt. Ha ez a femur méretei
miatt nem lehetséges, az egyik felvételen a
csípő-, a másikon a térdízületnek kell lát-
szódnia.
A-P medencefelvétel is szükséges, így fel-
ismerésre kerülnek a medence-, csípő- és
térdtáji törések, ficamok is.
Hideg tapintatú, sápadt, tapintással és
Doppler-vizsgálattal sem észlelhető perifé-
riás pulzusú végtag esetén sürgős arterio-
gráfiát kell végezni.
Klasszifikáció
A combcsontdiaphysis töréseit az AO
osztályozása szerint három fő csoportba,
valamint további 3 alcsoportba osztjuk:
• A
‒ A1 – spiráltörés
‒ A2 – ferde törés
‒ A3 – haránttörés
• B
‒ B1 – spirál ékkitörés

‒ B2 – hajlításos ékkitörés
‒ B3 – darabos ékkitörés
• C
‒ C1 – darabos spiráltörés
‒ C2 – szegmentális (etage-) törés
‒ C3 – sokdarabos törés
Mind a kilenc töréstípus elhelyezkedhet
a diaphysis proximalis (1), középső (2) és
57.1. ábra. A femurdiaphysis-törések osztályozá-
sa AO szerint
57. fejezet – Femurdiaphysis törés 425
distalis (3) részén (pl. A1.1, A1,2, A1.3 stb.;
57.1. ábra).
A combcsonttörés kezelése
A combcsonttörések ellátása felnőttkorban
szinte kizárólag műtéti beavatkozást, osteo-
synthesist jelent. Amennyiben lehetséges,
végleges ellátásra törekszünk. Súlyos lágy-
rész-károsodás, többszörös sérülés, poly-
Részletes traumatológia
trauma esetén ez nem mindig valósítható
meg, ilyenkor átmeneti megoldást, rendsze-
rint fixateur externe rögzítést választunk, és
a rekonstrukciót későbbre halasztva, több
lépésben végezzük el.
A mûtéti kezelés típusai
Operatív töréskezelésnél a minél kisebb
megterhelést jelentő, de a lehető legjobb
végleges ellátást nyújtó megoldásra kell tö-
rekedni.
Alapvetően háromféle műtéti eljárást al-
kalmazunk:
• Velőűrszegezés (57.2. ábra)
• Fixateur externe (57.3. ábra)
• Lemezes osteosynthesis (57.4. ábra)
Velőűrszegezés
Biomechanikai szempontból a legelő-
nyösebb, így a leggyakrabban választott
módszer.
Technikáját az intramedullaris sínezés
elve alapján Küntscher írta le először. Jelen-
leg ennek többféle továbbfejlesztett változa-
tát használjuk.
Csaknem mindig fedett repositiót vég-
zünk, így az esetek egy részében le kell
mondanunk a pontos anatómiai helyreil-
lesztésről, de minden esetben törekedni kell
a hossz és a rotatio helyreállítására. A szeg a
törés elhelyezkedésétől és a választott imp-
 426 II. rész – Részletes traumatológia
57.2. ábra a, b, c, d. Femur-velôûrszegezés vázlatos rajza
a, b) Femur-velôûrszegezés statikus reteszeléssel
c, d) Femur-velôûrszegezés dinamikus reteszeléssel
lantátumtól függően helyezhető be, a comb-
csont proximalis vagy distalis vége felől (an-
terográd, ill. retrográd szegezés).
Felfúrásos velőűrszegezésnél a szeget a
velőűr fokozatos, fél milliméterenkénti fel-
fúrása után lehet a velőüregbe vezetni. A
velőűrszeg így hosszan fekszik fel a csont
megnövelt belső falára, ami nagyobb stabi-
litást biztosít, emellett a szeg befogadására
az egyenetlen felszínű velőűrt szabályos
csővé formázza. Így a kiválasztott vastag-
ságú (szabály szerint fél mm-rel vékonyabb
átmérőjű, mint a felfúrásnál alkalmazott
méret) szeg behelyezéskor nem akad el,
nem szorul be a velőüregbe. Ezzel a techni-
kával rögzíthetők a felső és középső harmad
határához közel fekvő A és B típusú törések.
Reteszelt velőűrszegezésnél a szeget csa-
varokkal a törés elhelyezkedésétől és típusá-
tól függően proximalisan és/vagy distalisan
a csontban úgy rögzítjük, hogy a szegen kép-
zett furatokba a csonton és a szegen átmenő
 57. fejezet – Femurdiaphysis törés 427

Részletes traumatológia
57.3. ábra. Femurdiaphysis-törés rögzítése fixa-
teurrel

haránt irányú csavarokat helyezünk. Ha 57.4. ábra. Rögzítés lemezes synthesissel

csak a törés alá, ill. fölé vagy a szeg oválisan
képzett nyílásába tesszük a csavarokat, di-
namikus reteszelésről beszélünk. Amennyi-
ben alul és felül is elvégezzük a reteszelést,
és a csavarokat a szegek kör alakú furatába
vezetjük, statikus rögzítést hozunk létre. Ezt
a módszert az instabil, összecsúszásra hajla-
mos törések esetén választjuk. Később, ha a
törés részben már kötött, a reteszcsavar el-
távolításával a synthesist dinamizáljuk.
A fejlődő technika újabban lehetővé tet-
te vékonyabb, tömör szegek alkalmazását is,
amelyek használatakor nem kell felfúrni a
velőüreget. Így a csont felfúrás okozta ká-
rosodása elkerülhető, ám tekintettel arra,
hogy a szeg nem szorul meg a velőüregben, 57.5. ábra. Combcsontdiaphysis rövid ferde tö-
elreteszelése a törés alatt és felett is elenged- rése, statikusan reteszelt, felfúrás nélküli velôûr-
hetetlen (57.5. ábra). szeggel
 428 II. rész – Részletes traumatológia

állapotban lévő, súlyos sérültek primer el-

látásánál alkalmazzuk. Ilyenkor később,
módszerváltással, a fixateur externe-t le-
hetőleg stabilabb belső rögzítésre cseréljük.
Sokoldalú alkalmazhatóságát bizonyítja,
hogy ha valamilyen belső rögzítés behelye-
zése után septicus szövődmény jön létre, az
implantátum eltávolítását követően a fixa-
teur externe jó külső rögzítést ad.

Lemezes osteosynthesis
Ma már a velőűrszegek használatával al-
kalmazása háttérbe szorult. Elsősorban a
diaphysis ízületközeli, ill. ízületbe hatoló,
valamint az egyébként is feltárást igény-
57.6. ábra. Combcsont distalis harmadi darabos lő töréseknél van létjogosultsága. Feltárást
törése retrográd velôûrszeggel stabilizálva követően a combcsont külső, lateralis fel-
színére helyezzük fel a lemezt corticalis csa-
A legmodernebb szegeknél a reteszelés varokkal. A synthesist ki lehet egészíteni in-
mind proximalisan, mind distalisan több terfragmentalis csavarokkal.
síkban végezhető. A szegeken az ovális ala- A lemezeknek több formája és fajtája is
kú retesznyílások használata lehetővé teszi létezik. Széles DC lemez, LC-DCP lemez,
a törés kismértékű, kontrollált összecsúszá- a metaphysisközeli töréseknél alkalmazott
sát anélkül, hogy nagyobb elmozdulás vagy
rotatiós hiba alakulna ki. A felfúrás nélküli
szegek nem túl kiterjedt lágyrész-sérüléssel
járó nyílt törések műtétekor is alkalmazha-
tók.
A diaphysis térd felőli részén kialakult
törések rögzítésére a distal felől, retrográd
módon bevezetett velőűrszeget alkalmaz-
zuk. Ezt minden esetben a törés alatt és fe-
lett is elreteszeljük (57.6. ábra).

Fixateur externe
A combcsonttörés külső rögzítővel való
stabilizálására lateralisan vagy ventralisan
behelyezett unilateralis, ill. a kétsíkú V for-
ma alkalmazható. Térdízület-közeli töré-
seknél ezzel a rögzítéssel az ízület is áthidal-
ható.
Felnőttkorban nyílt, nagy lágyrész-ron- 57.7. ábra. Combcsont distalis harmadi dara-
csolódással járó, szennyezett törések esetén, bos törése, szögstabil lemezes osteosynthesissel
valamint polytraumatizált, rossz általános ellátva

szögletlemez, DCS, DHS, DH Blade, vala-
mint a szögstabil (LISS) lemezek. A kis fel-
tárással (minimálisan invazív technikával)
is behelyezhető szögstabil lemezek haszná-
lata jó lehetőséget nyújt a darabos, ill. osteo-
poroticus törések ellátására (57.7. ábra).
Utókezelés és a mûtét
szövôdményei
Utókezelés
A műtétet követően fájdalomcsillapítás,
a végtag felpolcolása, hűtés. Amennyiben
a duzzanat miatt a műtétnél alkalmazott
kompressziós kötés túl szorossá vált, annak
azonnali vagy 1-2 órán belüli fellazítása, fel-
vágása szükséges.
Drén eltávolítás 24‒72 óra elteltével,
thrombosisprofilaxisra kis molekulatömegű
heparinszármazék alkalmazható. Az ágy-
ban folytatott légzőtorna, passzív végtag-
torna, a korai mobilizálás is a thrombem-
boliás szövődmény elkerülését szolgálja. A
törés típusától és a synthesis terhelhetőségé-
től függően minél előbbi felállítást, járatást
kezdünk gyógytornász segítségével, figye-
lembe véve a sérült korát, általános állapo-
tát és egyéb sérüléseit.
57.8. ábra. Reteszcsavartörések
57. fejezet – Femurdiaphysis törés 429
Stabil (haránt, rövid ferde) törés szintézi-
se után akár teljes terheléssel, instabil (spirál,
hosszú ferde, ékkitöréssel járó, darabos, etage)
törések esetén részterheléssel végezhetők a
járógyakorlatok. Mozgásstabil synthesiseket
követően (fixateur externe, felfúrás nélkü-
li statikus velőűrszegezés) az azonnali ter-
helés nem javasolt, a végtagot óvatosabban,
fokozatosan terheltetjük, míg a megfelelő
csontgyógyulás nem jött létre. Teljes terhelés
előtt a statikusan reteszelt szeget dinamizálni
Részletes traumatológia
ajánlatos, így megelőzhető a reteszcsavarok
törése. Tehermentesítésre könyök- vagy hón-
aljmankót, idős, nehezen mozgó sérülteknek
járókeretet ajánlunk.
A végtag teljes terhelhetőségét a callus-
képződés üteme határozza meg, amelyet
röntgen kontrollvizsgálatokkal ellenőrzünk.
Combcsonttörés teljes csontgyógyulása a
sérült korától függően általában 6‒16 hét.
Szövődmények
A szövődmények egyrészt magával a törés-
sel, másrészt a törés kezelésével állhatnak
kapcsolatban.
A sérülés során létrejött szövődmények:
vérveszteség, zsírembolia, haemorrhagiás
shock, idegsérülés, érsérülés.
 430 II. rész – Részletes traumatológia
Korai posztoperatív szövődmény lehet utó-
vérzés, haematoma kialakulása, compart-
ment-szindróma, thrombosis, korai septi-
cus komplikáció, valamint a szomszédos
ízületek mozgásbeszűkülése.
57.9. ábra. Szögstabil lemez törése. A térdízületben total protézis
Késői szövődmény lehet az elhúzódó gyógyu-
lás, álízület kialakulása, a beültetett fémanya-
gok (csavarok, szegek) kimozdulása, törése
(57.8., 57.9. ábra). Létrejöhet refractura a
korábbi törés helyén. Késői septicus szövőd-
ményként krónikus osteomyelitis alakulhat
ki. A kezelés után visszamaradhatnak rövi-
dülések, tengelyeltérések, deformitások.

58. fejezet
Térdtáji sérülések, haemarthros
turchÁnyi Béla
A térd anatómiája
Anatómiai sajátságok
A térdízület anatómiai felépítése olyan,
mintha két egymás mellett lévő szabad
ízületből állna, ahol a femurcondylusok
egy-egy szabálytalan gömbnek, a tibiacon-
dylusok pedig sekély ízvápáknak felelnek
meg. Valójában a femurcondylusok diver-
gálnak, és görbületük sugara dorsal felé
csökken. Ezzel szemben a tibiacondylusok
58.1. ábra. Oldalnézetbôl látható, hogy a femur
és tibia elmozdulása a térd hajlítása és nyújtása
közben csúszás és gördülés összetevôje. A tibia
felszínén a teljes nyújtás és teljes hajlítás között
az érintkezô felszín a két háromszöggel jelzett
pont között van, ugyanez a femurcondylusokon a
két körrel jelzett pontnak felel meg. A rajz azt is
szemlélteti, hogy a támaszkodási pontok dorsali-
sabban vannak, mint a tibia középvonala (retro-
pozíció)
1. fejezet – A sérültellátás története 431
csak minimális mértékben kivájtak, csak-
Részletes traumatológia
nem sík felszínűek. Hajlítás és nyújtás köz-
ben csak igen kis felületen és fokról fokra
más területen ér össze a femur és a tibia
üvegporc-borítású felszíne. A flexio és az
extensio minden helyzetében az ízfelszí-
nek között meglévő diszkrepanciát a me-
niscusok egyenlítik ki, csökkentve ezzel a
hialinporcra jutó terhelést. A tibia ízfelszíne
mintegy 10º-ot lejt dorsal felé, részben en-
nek, részben a femurcondylusok hátrafelé
nyúlásának köszönhető, hogy oldalnézetből
a térd terhelési pontja hátrébb van (retro-
ponált), mint a csontok anatómiai tengelye
(58.1. ábra).
A térdtájékot elöl, medialisan csak vé-
kony bőr és subcutis fedi, emiatt itt gyako-
ribbak a nyílt sérülések.
Az ízületet rögzítő szalagok az oldalirá-
nyú billenést megakadályozzák, az elcsú-
szást vezetik, miközben minden pozícióban
más-más részük feszül meg. Az ízület sta-
bilizálásában nagy szerepe van a környező
izomzatnak, elsősorban a m. quadriceps tó-
nusának. A 0º-on túli nyújtást elsősorban a
rendkívül erős hátsó ízületi tok megfeszülé-
se akadályozza meg, a hajlítást gyakorlati-
lag a térdhajlatban összetorlódó lágyrészek
nem engedik 160º-on túl. A mozgás leegy-
szerűsítve egytengelyű lenne, míg valójában
a femurcondylusok és tibiacondylusok kö-
zött rendkívül összetett csúszás és gördülés
zajlik. Hajlítás‒nyújtás közben a tibia hossz-
tengelye körüli rotatio elérheti a 15‒20º-ot,
 432 II. rész – Részletes traumatológia

míg 90º-os szögben behajlított térddel a ti-

biát akár 35‒40º-ot is lehet ki-be forgatni.
A combcsont hossztengelye anatómiailag
mintegy 9‒11º-kal tér el a test verticalis ten-
gelyétől, míg a lábszár hossztengelye meg-
egyezik a verticalis tengellyel (ez a fizioló-
giás genu valgum). A comb mozgástengelye
a térdízületben mintegy 3‒5º-kal tér el a
függőlegestől. A lateralis femurcondylus
nagyobb, mint a medialis. Álló helyzetben
a fiziológiás – valgus – tengelyállás mellett
a két tibiacondylusra jutó nyomás egyen-
lő. A sérülések jelentős részénél az ízületre
valgus stressz hat, ami a lateralis oldalon
kompressziót, a medialis oldalon feszítést
jelent. Ezek az anatómiai adottságok és ten-
gelyeltérések a magyarázatai annak, hogy a
lateralis condylusok törnek gyakrabban, ill.
a medialis stabilizátorok, az elülső kereszt-
szalag és a medialis collateralis szalag sérül
elsősorban (58.2. ábra).
A patella szervezetünk legnagyobb s egy-
ben egyetlen fontos sesamcsontja. Biológiai
szerepe az, hogy a combfeszítő izom lefu-
tását megemeli, ezáltal az izom erőkarját
jelentősen növeli. Így érthető, hogy hiányá-
nak következménye ‒ elsősorban sérülések
kapcsán részleges vagy teljes eltávolítását
követően ‒ a térd nyújtási erejének jelentős
csökkenése. Szerkezete ugyan szivacsos, de
még előrehaladott csontritkulás esetén is jól
tart benne a tűződrót vagy a csavar. Vízszin-
tes keresztmetszetében vastag hialinporc-
cal fedett hátsó felszíne V alakú. A V alak
nyílásszögétől és a lateralis femurcondylus
anatómiai variációitól függően mozog a pa-
tella, pontosabban vagy lazábban vezetve
a térdet annak hajlítása, nyújtása során. A
térdkalács szemből csúcsával lefelé mutató,
lekerekített háromszög alakú csont. Anató- 58.2. ábra. Az alsó végtag tengelyei
miai értelemben basisa van fent, csúcsa le- C: combcsont tengelye; M: mozgástengely; V:
felé néz. Ez a lefelé néző csúcs ízfelszínnel verticalis tengely
már nem borított, az ízülettől jól elhatárolt A V és C tengely között 9–11° lehet a szögeltérés,
pont, ahonnan a ligamentum patellae prop- míg a V és M tengely között mintegy 3–5°

rium ered. Sérülésénél gyakran önálló frag-
mentumként szakad le. A patella basisán
rövid inas szakaszon keresztül tapad szer-
vezetünk legerősebb izma, a m. quadriceps
femoris. A patella körül vaskos, sebészileg
is jól varrható inas lemez, a retinaculum fut
elöl a tractus iliotibialistól egészen a media-
lis collateralis szalagig. Amíg a retinaculum
rostjai épek, még darabosan törött térdkalács
mellett is képes lehet a beteg aktív térdnyúj-
tásra. Ez az egyik feltétele annak, hogy a pa-
tellatörés konzervatívan kezelhető legyen.
A térdszalagok és a meniscusok anatómiája
A térdízület fő szalagjai az oldal- és a ke-
resztszalagok. Rövidített neveik a követke-
zők: elülső keresztszalag (ligamentum cru-
ciatum anterius, LCA), hátsó keresztszalag
(ligamentum cruciatum posterius, LCP),
belső oldalszalag (ligamentum collatera-
le mediale, LCM) és az oldalsó collatera-
lis szalag (ligamentum collaterale laterale,
LCL). Az oldalszalagok a femur lateralis és
medialis epicondylusán erednek, a media-
lis oldalszalag a tibia metaphysisén, a late-
ralis oldalszalag a fibulacsúcson tapad. Az
utóbbi a térdízületet azért stabilizálja, mert
a fibulacsúcs szalagokkal feszesen rögzül a
tibia proximalis végéhez. A medialis oldal-
szalag több rétegből áll. Legbelső rétege a
medialis meniscushoz kapcsolódik. Az elül-
ső keresztszalag a lateralis femurcondylus
medialis áthajlásáról hátulról ered, és a tibia
medialis eminentiáján, elöl, középen tapad.
A hátsó keresztszalag a medialis femurcon-
dylus lateralis áthajlásáról elölről, középről
ered, hátra lateral felé fut, és a medialis ti-
biacondylus felső pereméhez, annak latera-
lis oldalán tapad.
A szalagok rostjai a térd hajlítottságának
fokától függően különböző szakaszaikon fe-
szülnek meg. Így a csúszó-gördülő mozgá-
sok közben az ép szalagrendszerű térd min-
den helyzetben stabil marad.
58. fejezet – Térdtáji sérülések, haemarthros 433
A femur- és a tibiacondylusok csak alig
egy-egy cm2-nyi felületen érintkeznek egy-
mással. Verticalis metszetben az egymás
felé néző felszíneik közötti rés az ízület első,
hátsó és külső oldala felé szélesedő három-
szög alakot képez. Ennek a háromszögnek
a kontúrja alul és oldalt csaknem szabályos
egyenes, felülről pedig kivájt, íves. Ezt a te-
ret töltik ki a felülről nézve egymás felé nyi-
tott, C alakú meniscusok. A két meniscus
közül a lateralis rögzül lazábban az ízületi
Részletes traumatológia
tokhoz. A meniscusok ízületi tok közeli ré-
szének vérellátása gazdagabb – ezt nevez-
zük vörös zónának. Ennek az is a jelentősé-
ge, hogy sérülésük esetén a vörös zónában
számíthatunk hegesedésre, gyógyulásra,
míg a többi részen, a fehér zónában, ahol a
rostos porc gyakorlatilag diffúzióval táplál-
kozik, gyógyulás, regeneráció nem történik.
A meniscusok az inkongruens csontfelszí-
nek érintkező felületét többszörösére nö-
velik, csökkentve ezzel az üvegporcra ne-
hezedő nyomást. Hajlítás, nyújtás közben
folyamatosan mozognak, minden helyzet-
ben kitöltik a femur- és a tibiacondylusok
gördülve-csúszva érintkező hialinporca kö-
zötti ék alakú rést. Ennek a meglehetősen
bonyolult biomechanikai helyzetnek több
következménye van:
• Az ék alakú meniscus hirtelen mozgás-
kor, túlfeszüléskor könnyen becsípődik a
két condylus közé. Ez keletkezhet olyan
banális erőbehatásra is, hogy a beteg
nem is köti a panaszait traumához.
• A meniscus szakadt vagy degenerált
részének eltávolítása után az éppen érint-
kező hialinporc-felszíneken megnövek-
szik a terhelés – teljes meniscuskivétel
után akár ötszörösére.
• A hialinporc, a meniscusok és a szalagok
olyan finoman egymásra hangolva
működnek, hogy bármelyikük károsodá-
sa is bontja meg a térd élettani funkció-
ját, az kóros mozgásokat, instabilitást
 434 II. rész – Részletes traumatológia
provokál az egész térdben, ami a másik
kettő esendőségét is fokozza. Ez pedig
újabb sérülésekhez, ill. az ízület mecha-
nikus kopásához vezet.
A térdsérülések
diagnosztizálása
A térd sérülési mechanizmusai
Az ismertetett biomechanikai sajátossá-
gok és életmódunk, szokásaink, valamint a
megnövekedett sportaktivitás miatt végez-
nek napjainkban oly nagyszámú térdízületi
porc-, szalag- és protézisműtétet.
A térd körül akár guggolásból felálláskor,
akár a test oldalirányú elmozdulásakor a
testsúly többszörösének megfelelő erők lép-
hetnek fel. Gyors mozdulatok közben, fő-
ként olyankor, amikor az izomzat védőereje
nem érvényesül, a lágyrészek túlfeszülése
részleges vagy teljes ficamodás felé indítja
az ízületet, ill. a meniscusok becsípődhet-
nek a condylusok közé. Ülő testhelyzetben
elszenvedett közlekedési balesetekben fron-
talis ütközéskor a térdtáj gyakran sérül.
Egyszerre és külön-külön nagyon sokféle
sérülés keletkezhet, vannak típusos kombi-
nációk is.
Anamnézis, fizikális vizsgálat
Térdtáji sérülések gyanújakor a lehetsé-
ges összes kórelőzményi adat felvétele után
először a fizikális vizsgálatot végezzük el.
Ennek során keressük és dokumentáljuk a
következőket:
• Külsérelmi nyomok, a kültakaró állapota
• Alaki eltérések (esetleg ép ellenoldallal
összehasonlítás alapján)
• Nyomásérzékenység, fájdalmasság vagy
annak hiánya
• Kóros mozgathatóság, térdízületi stabili-
tás
• Aktív és passzív mozgástartomány
• A sérüléstől distalis végtagrészek kerin-
gési, beidegzési viszonyai
A térdízületi szalagsérülések provokációs
tesztjeit csak akkor végezzük el, ha meggyő-
ződtünk arról, hogy a vizsgált alsó végtagon
egyéb sérülés nincs, vagy azok stabilizálását
már elvégezték. Fontos azonban tudnunk,
hogy a csontos váz sérülése, néhány milli-
méteres elmozdulása is, ép szalagrendszer
mellett, instabilitást utánozhat. A szalag-
sérülések fizikális jelei egyrészt az oldal-
szalagok eredése‒tapadása körüli fájdalom,
másrészt a különböző mértékű, a fronta-
lis és sagittalis síkban is vizsgálandó kóros
nyithatóság. A nyithatóságot milliméterben
vagy fokokban szokás megadni, ennek kó-
dolása lehet 5-5 fokonként vagy milliméte-
renként egy-egy „+”. Így például a +++-os
instabilitás 15º-os nyithatóságot jelent. Ál-
talában igaz, hogy „+” instabilitás enyhe,
konzervatívan is kezelhető fokozatot jelent,
míg a „+++” a súlyos, általában műtététi ja-
vallatú szalagsérülés. Ameddig a hátsó tok
ép, addig nyújtott helyzetben a térd stabil
marad. Ha nyújtott helyzetben is instabili-
tás van, akkor a szalagsérülés többszörös.
Ez az állapot azonban már gyakran járás-
képtelenséggel is jár. Minél összetettebb a
szalagsérülés, annál nagyobb az esély arra,
hogy a sérüléskor a térdhajlati erek, idegek
is károsodtak, ezért a végtag keringési és
érzésviszonyait mindig gondosan kell do-
kumentálni. Az izolált keresztszalag-sérü-
lés fizikális diagnózisa a legnehezebb, főleg
erős combizomzatú betegnél. Számos mű-
fogást, provokációs tesztet dolgoztak ki a
keresztszalag-sérülés fizikális vizsgálattal
való megállapítására.
A meniscusok károsodása fájdalmat,
esetleg térdzárat okozhat. Az utóbbi műfo-
gással gyakran oldható, amit a beteg képes
lehet saját magán is végrehajtani. A menis-

cussérülésre a mozgászavar, az ízületi rés ve-
tületében nyomásra, valgus‒varus stresszre
vagy rotatióra jelentkező fájdalom utalhat.
Izolált meniscussérülés jelentős ízületi folya-
dék szaporulattal nem jár. A meniscusok és
a szalagok sérülései akár különböző időben
keletkezve is kombinálódhatnak, ami rend-
kívül megnehezítheti a kórkép tisztázását.
Képalkotó vizsgálatok
A fizikális vizsgálat után döntünk képal-
kotó vizsgálatok végzéséről. Ez napjainkban
is az esetek döntő többségében a kétirányú
natív röntgenfelvétel készítésével kezdődik.
Fontos, hogy az elkészült képek minősé-
ge kifogástalan legyen, és minden poten-
ciálisan sérült végtagrészt ábrázoljon. A
talált lelet szerint kiegészítő röntgen-, eset-
leg CT-vizsgálat lehet szükséges. Az ultra-
hang-diagnosztika sok értékes információt
adhat. Legfőbb előnye a veszélytelensége,
de korlátai nyilvánvalóak: csak egy részé-
ről tud képet alkotni a térdízületnek és a
tévedési rátája a 30%-ot is elérheti. Az MR
a lágyrészekről, a porc- és a csontállomány
állapotáról is sok, más vizsgálattal el nem
érhető részletet képes megmutatni. Fontos
azonban tudnunk és a diagnosztikai lehető-
ségek mérlegelésekor figyelembe vennünk,
hogy csak annak a vizsgálatnak van értel-
me, amelynek eredményétől az adott pilla-
natban terápiás lépés függ.
A szalagsérülések diagnosztikájának
alapja napjainkban is a fizikális vizsgá-
lat. Amennyiben instabilitás merül fel, a
pontos részletek noninvazív kimutatására
MR-vizsgálattól várhatjuk a legmegbízha-
tóbb információt.
Invazív diagnosztika
Artrográfiát napjainkban már nem vég-
zünk.
A térdpunkció alapvetően nem diag-
nosztikus lépés, hanem a szövetek feszü-
58. fejezet – Térdtáji sérülések, haemarthros 435
lésének csökkentésére, ezáltal fájdalom-
csillapításra és a vér okozta másodlagos
hialinporc-károsodás megelőzésére szolgál.
Vér megjelenése az ízületben mindig súlyos
sérülésre utal, az esetek 80%-ában LCA sé-
rülés jele. További 15% ban osteochondralis
törés miatt kerül vér az ízületbe, elsősor-
ban patellaficamot kísérő porckárosodás
kapcsán. Meniscussérülés típusosan nem
okoz bevérzést, legfeljebb kis mennyiségű
(50 ml) savós ízületi folyadék gyülemet.
Részletes traumatológia
Az ízületi tok egyidejű szakadásával járó
kombinált sérüléseknek az is következmé-
nye lehet, hogy nem alakul ki haemarth-
ros, mert a vér a szakadt tokon keresztül
a szövetek közé folyik, miközben a térd
teljesen instabil. Zsírcseppek jelenlétét az
ízületből nyert vérben csontsérülés követ-
kezményének tekintjük. Az ízületi punk-
ció fertőzésveszélyes invazív beavatkozás,
emiatt csak szigorú, az antisepsis szabá-
lyainak megfelelő környezetben és módon
szabad elvégezni.
Az artroszkópiát diagnosztikai céllal
csak más módon nem tisztázható esetekben
alkalmazzuk.
A térdtájék sérülései
Csak a könnyebb áttekinthetőség kedvéért a
térdtájékot négy alfejezet szerint tárgyaljuk:
• femur distalis vég törések
• térdízületi szalag- és meniscussérülések
• térdkalácstörések
• tibia proximalis vég törések
Ha e négy lehetőségből csak egy sérülést
is találunk, mindig gondolnunk kell a má-
sik három rész esetleges sérülésére is. Elő-
fordulhat azonban többszörös sérülés vagy
polytraumatisatio kapcsán, hogy a szalagsé-
rülés részletes kivizsgálásával és kezelésével
nem vagy csak a csontos sérülések gyógyu-
lása után foglalkozhatunk.
 436 II. rész – Részletes traumatológia

A femur distalis végének • B típusú törések ‒ Interfragmentalis csa-

varok, DCS, szögstabil lemez.
törései
• C típusú törések ‒ Interfragmentalis (IF)
Gyakoriság csavarok (58.6. ábra a, b, c, d) és poroti-
Ez a sérülés ‒ a metaphysist is érintő cus csonton szögstabil lemezek vagy fia-
diaphysistöréseket nem számítva ‒ az ösz- talokon szögletlemez vagy DCS.
szes töréseknek alig 0,5%-a. A betegek két-
harmada nő, átlagéletkoruk 60 év körül van.
Oka idősebb korban kis energiájú erőhatás,
elsősorban a csontritkulás miatt. Fiatal fér-
fiakon közlekedési balesetek, magasból esé-
sek okozzák.
A sportsérülések fiatalkorra jellemzőek,
ilyenkor szinte kivétel nélkül a szalageredési
pontok csontos abruptiójával találkozunk.
Nyílt a törés az összes femur distalis törés
8%-ában.
Ér-, idegsérülés a csontsérüléseknek csak
néhány százalékában fordul elő. A térdfica-
mokat 15‒20%-ban kíséri rekonstrukciót
igénylő érsérülés, ilyenkor azonban még az
időben elvégzett helyreállító műtét után is
súlyos maradványtünetekre, izom-, idegká-
rosodásra, esetleg másodlagos amputatióra
kell számítani.
A töréseket legcélszerűbb az AO beosz-
tásnak megfelelően felosztani és tárgyalni
(58.3. ábra).

A femur distalis vég töréseinek kezelése

Felnőttkorban csak kivételesen folyta-
tunk konzervatív kezelést. Ennek oka lehet
a műtéti kezelés kontraindikációja, pl. na-
gyon gyenge általános állapot és elmozdulás
nélküli stabil törés. Gipsz vagy annak meg-
felelő külső rögzítés esetén combtőig érő, de
a bokát szabadon hagyó hasított vagy zárt
tok elégséges lehet. A teljes rögzítési idő
8‒10 hét.
A műtéti töréskezelés lehetőségei:
• A típusú törések ‒ Szögletlemez, DCS
(Dinamic Condylar Screw) (58.4. ábra a,
b, c, d), szögstabil lemez vagy retrográd
velőűrszegezés (58.5. ábra a, b, c, d).
58.3. ábra. A femur distalis vég töréseinek AO
szerinti osztályozása
Az A típusú törések az ízfelszínt nem érintik; A1:
két rész törés, A2: kitört ékkel járó törés; A3: da-
rabos törés
A B típusú törések az egyszerû ízületi törések. B3
törés: a femurcondylus(ok) letörését jelenti, amely
a letört darab várható vérellátási zavara miatt
rendkívül kedvezôtlen prognózisú (Hoffa-törés)
C típusú törések; C1, C2, C3: a komplex ízületi
töréseket a tördarabok száma és az ízfelszíndara-
bok száma szerint jelöljük
 58. fejezet – Térdtáji sérülések, haemarthros 437

• Polytraumatizáltaknál és nyílt töréseknél stabilizálására, napjainkban törekszünk

első ellátás a külső rögzítő ‒ fixateur arra, hogy belső rögzítésre konvertáljuk.
externe (FE) ‒ behelyezése. Bár az FE • Periprotetikus töréseknél szögstabil lemez
bizonyos esetekben akár a teljes törés- (58.7. ábra a, b, c, d) vagy retrográd velő-
gyógyulás idejére alkalmas lehet a csont űrszegezés a választott módszer.

a b c d

Részletes traumatológia
58.4. ábra a, b, c, d. Femur distalis vég törés
a, b) 91 éves nôbeteg C1 típusú femur distalis vég törése
c, d) Stabilizálás DCS-sel

a b c d

58.5. ábra a, b, c, d. Femur distalis vég törés

a, b) 53 éves nôbeteg A2 típusú törése
c, d) Stabilizálás retrográd velôûrszeggel
 438 II. rész – Részletes traumatológia

a b c d

58.6. ábra a, b, c, d. Medialis femurcondylus törése, B2 típusú

a, b) 66 éves nôbeteg B2 típusú medialis femurcondylus törése 3 db interfragmentalis csavarral rögzítve
c, d) 11 hónappal a mûtét után

a b c d

58.7. ábra a, b, c, d. Distalis femurtörés

a, b) 63 éves nôbeteg térdprotézis feletti darabos distalis femurtörésének stabilizálása szögstabil lemezzel
c, d) Mûtét utáni röntgenfelvételek

Az operatív töréskezelés egyik célja a moz- tós – részleges ‒ tehermentesítésére ekkor is

gásgyakorlatok minél előbbi elkezdésének
biztosítása. A minimálisan invazív techni-
kák lehetővé teszik a mobilizálást már az
első posztoperatív napon. Az elért stabili-
tástól függően terhelhető a végtag. Abszo-
lút stabilitás ízületközeli töréseknél többféle
módszerrel is elérhető, de az ízfelszínek tar-
szükség van. 6‒8 héttel a műtét után a vég-
tag állapotának, ill. a kontroll röntgenvizs-
gálat leletének függvényében dönthetünk a
teljes terhelés elkezdéséről.
Összefoglalóan a femur distalis vége
töréseinek jellemzőit az 58.1. box tartal-
mazza.

58.1. box
Femur distalis vég törésnél:
‒ a várható gyógyulási idő 8‒12 hét
‒ 70%-ban jó vagy kitűnő eredmény ér-
hető el
‒ fertőzéses szövődmény 2-3%-ban je-
lentkezik
‒ a csontgyógyulási zavarok aránya
10‒15%
‒ a primer protetizálás ma még ritka
Térdízületi szalag-
és porcsérülések
Gyakoriság
A térd szalag- és meniscussérülései fő-
leg fiatalkorban gyakoriak. Kezdetben a
sérülés banálisnak tűnik, és sokszor csak
napok, hetek múlva kerülnek be a sérültek
az ellátórendszerbe, ott is nagyon különbö-
ző pontokon. Ezért gyakorlatilag lehetetlen
meghatározni a valós előfordulási adatokat
az átlagnépességre kivetítve.
A szerencsére sokkal ritkább, térdfica-
modáshoz kapcsolódó szalag- és meniscus-
sérülésekről viszont már pontosabb adatok
érhetőek el:
• LCA és LCP szalagsérülés külön-külön
és együtt is több mint 90%-ban fordul
elő.
• Az LCM 60%-ban, az LCL 40%-ban sza-
kad.
• Meniscussérülés 60%-ban következik be.
Az eseteket kísérheti még érsérülés 25%,
idegsérülés 20%, csontsérülés 15%-ban.
Ezekből az adatokból következtethetünk
visszafelé a ficamodás nélkül előforduló
különböző szalag- vagy meniscussérülések
arányaira is.
A térdízületi szalagsérülések ficamodás
nélkül is kombinálódhatnak: leggyakoribb
58. fejezet – Térdtáji sérülések, haemarthros 439
az elülső keresztszalag szakadása, ezt köve-
ti gyakoriságban a belső oldalszalag, míg a
hátsó keresztszalag és az oldalsó collateralis
szalag lényegesen ritkábban sérül. Zömé-
ben az LCA és LCM együttes szakadásával
találkozunk, ezt gyakran a medialis menis-
cus szakadása kíséri. (unhappy triad).
Kezelés
A végtagsebészetben a térdízületi sérü-
lések ellátásában fejlődött ki először és ter-
Részletes traumatológia
jedt el legjobban az artroszkópos technika.
Ennek előnye nem csak minimális invazivi-
tásából adódik, hanem abból is, hogy van-
nak olyan műveletek, amelyeket csak artro-
szkópos eszközökkel lehet jól elvégezni. A
továbbiakban részletezett beavatkozásokra
általában igaz az, hogy térdtükrözéssel és
feltárással egyaránt elvégezhetőek, de nem
térünk ki a kétféle technika lehetőségei és
várható eredményei közötti különbségekre.
A meniscusok sérüléseit – amennyiben
azok a fehér zónában történtek – csak a sé-
rült rész eltávolításával, a megmaradt rész
elsimításával tudjuk kezelni. A vörös zóna
sérülései esetén a mensicust öltésekkel a
tokhoz rögzítjük.
A belső oldalszalag szakadását varrattal,
reinsertióval, izolált sérülés esetén konzer-
vatívan kezelhetjük. Szalagpótlásra ritkán
van szükség. A külső oldalszalag sérülése
konzervatívan kezelve nem ígér jó ered-
ményt, általában az eredése vagy a tapa-
dása – az utóbbi esetben gyakran csontos
abruptio – reinsertióval megoldható. A
szalagreinsertiót karmos alátétes csavarral
vagy horgonycsavarral érhetjük el. A pót-
lásra használt graftokat, a friss sérülésekhez
hasonlóan, csontos alagútba behúzva rög-
zíthetjük. A keresztszalagok csontos kisza-
kadásakor a kiszakadt csontmagot helyére
rögzítjük csavarral, dróttal, endobuttonnal.
(Endobutton: a szalagot augmentáló fonalat
vékony csontfuraton át vezetjük ki a csont
 440 II. rész – Részletes traumatológia
corticalisán túlra ‒ a fonal vége vékony fém-
lap közepéhez rögzül; a furaton hosszában
átvezetve a fémlap keresztbefordul, és meg-
kapaszkodik a csont felszínén.) Ameny-
nyiben a keresztszalagok állományukban
sérülnek, varratuk insufficiens, így nem
állítja helyre a térd stabilitását. Ezekben az
esetekben szalagpótlásra, valamilyen ín-
graft behelyezésére van szükség. A szalagok
varrata (amennyiben lehetséges) a sérülés
után 7‒10 napon belül elvégezve hozza a
legjobb eredményt, a szalagpótlásoké vi-
szont 2-3 hónap múlva. Ezért, szemben az
oldalszalagokkal, a keresztszalag-sérülések-
nél nem törekszünk a sérülést követően a
minél előbbi helyreállításra. Az egy éven túl
ellátott keresztszalag-sérüléseknél már szá-
mítanunk kell másodlagos hialinporc-káro-
sodásra.
A durva instabilitást nem okozó szalag-
sérüléseket általában konzervatívan kez-
dik kezelni. Ez nem merev rögzítést jelent,
hanem ellenőrzött vagy csuklópántos or-
tézisben végzett tornáztatást. A gyógyulás
3‒6 hónap alatt várható. A combizomzat
megerősítésével az esetek többségében a
térdízület stabilitása helyreállítható vagy
megtartható. 40‒50 éves kor alatt a fizikai
aktivitás függvényében az LCA pótlása ja-
vasolt.
A szalagok pótlására sokféle szövettel,
képlettel próbálkoztak már. A műanyagok
és a más élő szervezetből kivett graftok
hosszú távú eredményei még messze el-
maradnak a saját ínátültetés eredményei-
től. Tudnunk kell azonban, hogy az autológ
szövet is átépül új anatómiai helyén, ezért
a műtét után 3 hónappal a legszakadéko-
nyabb, és teljes terhelhetőségét csak fél év
után éri el. Napjainkban is legeredménye-
sebben a patellából ‒ a ligamentum patellae
propriumból és a tuberositas tibiaeből egy-
ben kivett csont‒ín‒csont (BTB) graft vagy
a m. semitendinosus és/vagy a m. gracilis
inából nyert (hemstring) graft használható.
A donor területtel összefüggően nincs kü-
lönbség a két módszer között.
A legtapasztaltabb sebész által a leggon-
dosabban végzett szalagpótlás sem tudja az
eredeti keresztszalag-funkciót teljesen hely-
reállítani. A hosszú távú eredmények között
nehéz különbséget találni. A kezdeti 90%
feletti kiváló és jó eredmények után az 5‒10
éves utánkövetésekben a másodlagos ízü-
leti károsodások már több mint 30%-ban
kimutathatók. Fiataloknál és sportos élet-
módot folytatóknál a keresztszalag helyre-
állítása nélkül azonban hamarabb és súlyo-
sabb panaszok keletkeznek, ezért javasolt a
szalagrekonstrukció, ill. -pótlás.
A friss hialinporc-sérülések ellátását az
ízületbe hatoló csonttörések kezelése kap-
csán végzett gondos repositióval és sta-
bil rögzítéssel is végezzük. Amennyiben a
porcfelszínnel együtt az alatta fekvő spongi-
osa is kitört, van remény a visszaültetést és
a mozgásstabil rögzítést követően a gyógyu-
lásra. Ezeket az osteochondralis töréseket
elsüllyesztett csavarokkal vagy felszívódó
implantátumokkal rögzíthetjük. A szövet-
ragasztók a kitört darab vérkeringését gá-
tolják, így hatékonyságuk kérdéses. A már
nem friss és nem is mindig tisztázható okú
körülírt porckárosodások sebészi megol-
dására alapvetően háromféle lehetőségünk
van:
• A porcdefektus mechanikus frissítése,
felfúrása. Ez azon az elven alapul, hogy a
defektus kimélyítése az ép, szivacsos
csontrétegig lehetőséget ad differenciá-
latlan sejtek aktiválódása segítségével
másodlagos rostos porc képződésére.
• A porcdefektus mechanikus kimetszése
és saját porc átültetése akár sejttenyész-
téssel előkészített, akár osteochondralis
graft formájában (lásd a 32. Minimálisan
invazív beavatkozások című fejezetben).
• A porcdefektus mechanikus frissítése és

szintetikus szövet beültetése abból a cél-
ból, hogy az feltöltődhessen saját porc-
sejtekkel.
Az időben elvégzett üvegporcpótlás látvá-
nyos eredményt adhat, és mindenképpen
előnyös a kiterjedt másodlagos degeneráció
kialakulásának megelőzésére.
Patellatörés
Gyakoriság
Leggyakrabban szakításos sérülés, ami-
kor a combizomzat feszes állapotában
szemből kapott direkt ütés mintegy ketté-
hasítja a patellát.
A patellatörések gyakorisága az összes
törések között 1%. A patellatörések 3-4%-a
nyílt sérülés. A férfi-nő arány 45:55, a bete-
gek átlagéletkora 55 év. Több mint 70%-ban
egyszerű elesés okozza, nagy energiájú sé-
rülés az esetek 15%-a.
58.8. ábra. Patellatörés AO beosztása
A típusú törések: verticalis lefutású, lépcsôképzôdés viszonylag ritka
B típusú törések: egyszerû és komplex szakításos törések
C típusú törések: darabos törések
58. fejezet – Térdtáji sérülések, haemarthros 441
A patellatöréseknek praktikus, egyszerű
beosztása nincs. Az AO beosztási sémába
illesztve:
• A típusúnak nevezzük a hosszanti törése-
ket.
• B típusú a haránttörés.
• C típusú darabos törés.
Az AO patellatörés-felosztása (58.8. ábra)
valójában túl bonyolult, főleg mert a keze-
lési lehetőségek nem sokban különböznek
Részletes traumatológia
a töréstípus szerint. Az elmúlt harminc év
érdemi változást nem is hozott a térdkalács-
törés kezelésének gyakorlatában.
Kezelés
Amennyiben a patella ízfelszínén je-
lentős lépcső nem alakul ki, és a térd ak-
tív nyújtására a beteg a sérülés után képes,
konzervatív kezelés választható (58.9. ábra
a, b, c, d).
A műtéti töréskezelés alapja a feszítő-
hurkos rögzítés. Elve az, hogy a feszítő ol-
 442 II. rész – Részletes traumatológia

dalra fektetett húzóhurok a térd hajlítása-
kor megfeszül, és a így törési végek között
kompresszió keletkezik, amely a gyógyulás
szempontjából kedvező (58.10. ábra).
Az ízfelszín darabjait pontos összeillesz-
tés után párhuzamos tűződrótokkal rög-
zítjük egymáshoz, ezután helyezzük fel a
húzóhurkot (58.11. ábra a, b, c, d). Koráb-
ban, elsősorban angolszász nyelvterületen
kiterjedten alkalmazták a patella részleges
és teljes resectióját is, de a nem meggyőző
eredmények, a mozgásbeszűkülés és a feszí-

a b

c d

58.9. ábra a, b, c, d. Patellatörés

a, b) 26 éves férfi darabos, az ízületi felszínen jelentôs lépcsôképzôdést nem okozó patellatörése, amely-
ben még 90°-os hajlított helyzetben sem keletkezik érdemi distractio. Konzervatív kezelés: rögzítés orté-
zisben 3 hétre, majd óvatos torna elkezdése
c, d) Térdmozgások 8 hét után
 58. fejezet – Térdtáji sérülések, haemarthros 443

58.10. ábra. A feszítôhurok elv érvényesülése B2 típusú tö-

résnél: a ventralis oldali hurok térdhajlításkor a törési végek
között kompressziót hoz létre

tőerő csökkenése miatt ezt a megoldást csak

kényszerhelyzetben alkalmazzuk. Ameny-
nyiben a törés jellege miatt a distalis pólus
rögzítése instabil marad, a proximalis fő da-
rabot a tuberositas tibiaehez cerclage-drót-
tal lehorgonyozzuk (58.12. ábra a, b, c, d).
Cél a mozgásstabil állapot elérése. Néhány

Részletes traumatológia
nappal a műtét után a mozgásgyakorlatok
elkezdhetők. A teljes testsúllyal való guggo-
lást csak 6‒8 hét után engedjük meg.

a b c d

58.11. ábra a, b, c, d. Patellacsúcstörés

a, b) 28 éves férfi patellacsúcstörése (B3 típus); c, d) Húzóhurkos rögzítés után 16 héttel gyógyult

a b c d

58.12. ábra a, b, c, d. Patellacsúcstörés

a, b) 77 éves férfi darabos patellacsúcstörése; c, d) A proximalis darabot lehorgonyozták a tuberositas
tibiaebe harántul bevezetett csavarhoz. A morzsalékos patellacsúcs nem szintetizálható
 444 II. rész – Részletes traumatológia
A tibia proximalis végének
törései
Gyakoriság
Az összes törés alig több mint 1%-a tibia
proximalis vég törés.
Megjelenése hullámzó: 30 éves korig
egyre több fordul elő, aztán ritkábban talál-
kozunk vele 50 éves kor körül, és időskor-
ban, 70 év felett egyenletesen emelkedően
újra gyakorivá válik.
A férfi nő arány 55/45.
Nyílt a törések 3%-a.
A proximalis tibiatörések osztályozási
rendszerei közül a legelfogadottabb az AO
58.13. ábra. A tibia proximalis végének törései. Az
A típusú törések az ízfelszínt nem érintik, a B az
egyszerû ízületi törés, míg a C csoportba a komp-
lett ízfelszínt és a metaphysist is érintô törések
tartoznak
(58.13. ábra) és a Schatzker-féle beosztás
(58.14. ábra).
A törések diagnózisa közben mindig
gondolnunk kell a szalagsérülések jelenlété-
re. A lateralis tibiacondylus impressiójakor
a medialis oldalszalag szakadhat, az emi-
nentia sérülése egyben az első keresztszalag
tapadásának sérülését is jelenti. A medialis
condylus peremtöréseinél a medialis oldal-
szalag csontos kiszakadása lehet jelen. A
fibulafejecs szakításos törése és/vagy a me-
dialis condylus impressiója a lateralis szalag
sérülésével járhat együtt.
58.14. ábra. Schatzker típusú törések
Schatzker I.: lateralis peremtörés (vésôtörés; ez
megfelel az AO B1-nek)
Schatzker II.: lateralis condylustörés impressióval
(ez megfelel az AO B3-nak)
Schatzker III.: lateralis condylusimpressio ép pe-
remmmel (ez az AO B2 típushoz hasonló)
Schatzker IV.: medialis condylustörés, amely
magában foglalhatja az eminentiát is (ennek meg-
felelô törés az AO beosztásban nem jelenik meg)
Schatzker V.: medialis és lateralis condylustörés
együtt, de a metaphysis ép
Schatzker VI.: A condylusokra és a metaphysisre
is ráterjedô törések (az AO C típus megfelelôje a
Schatzker V. és VI. típus)

Kezelés
A tibia proximalis vég töréseket akkor
kezeljük konzervatívan, ha érdemi elmoz-
dulást nem mutatnak, a térdízület stabil
marad, vagy ha társbetegségek miatt a mű-
tétnek ellenjavallata van. Nyílt törések, ér-
és idegsérülések abszolút műtéti indikációt
jelentenek. A tibia proximalis végét rög-
zíteni képes gipsz a bokától a fartőig ér. A
harmadik héttől ortézisek segíthetik a korai
mozgatás elkezdését még a teljes gyógyu-
lás előtt. A végtag-tehermentesítés ideje és
foka elsősorban a sérülés típusától és a be-
teg együttműködési képességétől függ. Ál-
talában 3‒6. hét között lehet a részterhelést,
8‒10. hét után a teljes terhelést elkezdeni.
A műtéti töréskezeléssel a pontosabb
és stabilabb repositio érhető el. Így az ak-
tív tornáztatás már néhány nappal a műtét
után elkezdhető. Az ízfelszínt érintő töré-
seknél a műtéti töréskezelés sem teszi lehe-
tővé a korai terhelést, de teljes rehabilitáció
idejét lényegesen lerövidíti, és a tartós rög-
zítés mellékhatásait megelőzi. Így az általá-
nos műtéti kezeléssel összefüggő kockáza-
tok (3‒5%) már lényegesen alacsonyabbak,
mint a konzervatív kezelés kedvezőtlen ha-
tásainak kockázata.
Az ízületi perem és az eminentia szakítá-
sos törései repositio utáni csavaros, ill. hú-
zóhurkos mozgásstabil rögzítése lehetővé
teszi a biztonságos korai mobilizálást. Az íz-
felszín helyzetét röntgen-képerősítővel vagy
artroszkóppal is ellenőrizhetjük.
Ízületi felszín impressio esetén ‒ ez a late-
ralis oldalon jellemző ‒ a csontszerkezettől,
a beteg életkorától függően döntünk arról,
hogy a zömült szivacsos csontot pótoljuk-e,
s ha igen, mivel. Idős betegnél elfogadható a
másodlagos üreg csontcementes kitöltése is
a korai stabilitás elérése érdekében. Csontos
átépülésre szintetikus, saját vagy konzerv-
csont beültetése után számíthatunk. Nap-
jainkban a saját csont használatának előnye,
58. fejezet – Térdtáji sérülések, haemarthros 445
58.15. ábra a, b, c. Shatzker III., AO B2 típusú
törés
a) Az ízfelszín alulról csontablakon át végzett
kiemelése
b) A kiemelt ízfelszín aládúcolása
Részletes traumatológia
c) Ezek után elég lehet az ízfelszín alatt vezetett
egy-két harántcsavar a rögzítésre
biztonságossága, friss sérült ellátásánál nem
szignifikáns, miközben a beteg számára egy
újabb műtéti beavatkozást jelent egy másik
testrészén, és a kivehető csont mennyisége
is véges. Az ízületi felszín helyreállítása után
a metaphysealis törés típusától függően
döntünk további implantátumok fajtájáról
és nagyságáról.
Shatzker III., AO B2 típusú törésnél, te-
hát ott, ahol lateralis megtámasztásra szük-
ség nincs, a terhelő felszín alulról, csontab-
lakon át való kiemelése és aládúcolása után
elég lehet az ízületi felszín alatt vezetett
egy-két harántcsavar, amennyiben nagyobb
csontdefektus nem alakul ki (58.15. ábra a,
b, c, d, 58.16. ábra a b, c, d).
Amennyiben a tibiacondylus törése a
metaphysisen is instabilitást okoz, az ízfel-
szín helyreállítása után a mozgásstabil rög-
zítést támasztó lemez felhelyezésével érjük
el. A csont minőségétől függően hagyomá-
nyos (58.17. ábra a, b) vagy szögletstabil le-
mezt választhatunk.
Mindkét condylusra ráterjedő, jelen-
tős elmozdulással járó instabil töréseknél
többszörös feltárással és több oldalról fel-
helyezett lemezekkel lehet lépésről lépésre
felépíteni a sokszor puzzle-szerűen felda-
rabolódott tibia ízfelszínt. Általában a me-
 446 II. rész – Részletes traumatológia
a b
d e
dialis oldalt állítjuk helyre először, és ehhez
illesztjük hozzá a lateralis condylust. Ko-
rábban kiterjesztett, Mercedes csillag alakú
feltárást használtak, de a sok szövődmény
miatt napjainkban inkább a többszörös, de
lehető „leg-minimál-invazívabb” feltáráso-
kat választjuk. Ez jelenthet kettő, de akár
3-4 kis célzott feltárást is a tibiafej körül.
Az eredményeken az előmodellált, célzóké-
szülékkel ellátott becsúsztatható szögstabil
implantátumok megjelenése sokat javított
(58.18. ábra a, b, c,d).
A térdtáji lágyrész-köpeny viszonylag
vékony, direkt sérülésnél akár nyílt törés,
lágyrész-hiány is keletkezhet. A lábszár
közelben lévő szöveti rekeszei feszesek,
így compartment-szindróma kialakulá-
sa is bekövetkezhet. Amennyiben a bőr
állapota miatt a belső rögzítés elvégzése
c
58.16. ábra a, b, c, d, e. 72 éves nôbeteg lateralis
condylusának törése
a, b) Kétirányú röntgenfelvétel a jobb térdrôl: a
lateralis condylus kiszélesedett, az ízületi felszín
mindkét irányból kettôs kontúrt ad
c) A CT-képen jól látható a lateralis condylus szét-
nyílása és jelentôs impressiója. A bal oldali tibián
két évvel korábban konzervatív módszerrel kezelt
condylustörés nyoma
d, e) Kétirányú kontroll röntgenfelvétel képerôsítô
alatt végzett ízfelszín-kiemelés után. Az elért
helyzetet 3 db csavar rögzíti
nem biztonságos, a térdet külső rögzítő-
vel áthidaljuk, de ennek kapcsán is tö-
rekszünk az ízfelszín kongruenciáját és a
végtag tengelyét és hosszát helyreállítani.
Erre akkor is sor kerülhet, ha többszörös
sérültnél a damage control surgery elvei
alapján többlépcsős ellátást választunk
(58.19. ábra). A beteg általános állapota
vagy a lágyrészek állapota két-három hé-
ten belül rendezhető, és akkor sor kerül-
het a belső rögzítésre való áttérésre. Nap-
jainkban a külső fixateurt a nyárs mellett
kialakuló szövődmények, ill. az óhatatlan
mozgászavar miatt ritkán tartjuk fenn a
teljes törésgyógyulásig.
A tibia proximalis vég darabos töré-
seinek kezelése komoly kihívás. Az AO C,
Schatzker VI. típusú törések után 30‒40%-
ban fejlődik ki másodlagos arthrosis.
 58. fejezet – Térdtáji sérülések, haemarthros 447

58.17. ábra a, b. a b
a) 54 éves férfi media-
lis tibiacondylusának
impressiós törése varus
irányú tengelyeltéréssel
a metaphysisen
b) A beroppant felszín
kiemelése után szög-
stabil lemezes rögzítést
alkalmaztak. Ilyen eset-
ben csontpótlás nélkül
is várható a másodla-

Részletes traumatológia
gos defektus átépülése

a b c d

58.18. ábra a, b, c, d. AO C2 típusú tibiatörés

a, b) Kétirányú röntgenfelvétel. Harmincnyolc éves férfi darabos, mindkét condylusra kiterjedô, lateralis
oldalon jelentôs impressióval járó és kiszélesedést okozó, metaphysisre is ráterjedô AO C2 típusú tibia-
törése
c, d) Mûtét utáni röntgenfelvétel. A dorsomedialis oldalra feltett KFI lemezzel stabilizált medialis con-
dylushoz a lateralis oldalon az anterolateralisan becsúsztatott szögstabil lemez látható, amely a tibia
proximalis harmadát stabilizálja
 448 II. rész – Részletes traumatológia

A sérüléskor már észlelhető ér-, idegká- • Mivel gyakran polytraumatisatio része, a

rosodások esetén a 6 órán belül elvégzett
műtéttel elsősorban a végtag mentése és
nem az eredeti funkció helyreállítása a reá-
lis cél.
A combcsont és a lábszár együttes sérülése.
Különleges sérüléskombináció alakulhat ki,
ha ugyanazon a végtagon a combcsont és a
lábszár is sérül. Ilyenkor:
• A térd a lábszár és a combcsont fragmen-
tumai között úszik (floating knee), ezért
a térd stabilitása önmagában nem vizs-
gálható.
testüregi sérülések ellátása az elsődleges.
• Nagy esély van erek, idegek megtöretésé-
re, sérülésére, tehát a végtag vázának
stabilitását sürgősen helyre kell állítani.
• Általában a lágyrészek állapota többlép-
csős ellátást tesz csak lehetővé.
• A csontok mozgásstabilitásának helyre-
állítása után van csak lehetőség az esetle-
ges porc-, szalagsérülésekkel foglalkozni.
A térdtáji sérülések kezelése során antikoa-
gulálásra a szokásos rizikófaktorok szerint
van szükség. A térdtáji törés önmagában ma-
gas rizikót, tehát kötelező profilaxist jelent.

58.19. ábra. Elvi

rajz egy C3-as törés
miatt sagittalis síkban
felhelyezett áthidaló
fixateurrôl, ahol az
ízület felszínének
nagyobb darabjait két
percutan behelyezett
csavar adaptálja. Ez a
montázs csak átme-
neti alkalmazásban
elfogadható

59. fejezet
Lábszártörés
fekete kÁroly
A lábszár anatómiája,
törésének tünetei,
diagnosztizálása
Lábszártörésről beszélünk, ha a lábszár
mindkét csontja, a terjedelmesebb tibia és a
vékonyabb fibula együttesen törik. A beható
erőtől, a sérülés mechanizmusától függően
a két csont törése direkt erőhatásra azonos
magasságban, torsiós erőhatásra különböző
magasságban törik. Izolált tibiatörésnél a fi-
bula ép marad, ezért, ha a törés nem stabil,
vagyis nem harántcsipkés, az összecsúszás
mellett varus dislocatio is kialakul. (Varus
állásról akkor beszélünk, ha a diaphysisen
medialis irányban nyitott szöglettörés jön
létre ‒ axialis dislocatio.) Izolált fibulatörés
leggyakrabban direkt erő hatására (ütés, rú-
gás) következik be.
Gyakoriság
A lábszártörés az összes törés 15%-át te-
szi ki.
A lábszár sebészi anatómiai sajátosságai
A tibia és a fibula csontos keretet képez,
amely proximalisan és distalisan megerősö-
dött szalagrendszerrel kapcsolódik egymás-
hoz, és a közöttük feszülő membrana inter-
ossea révén funkcionális egységet alkot.
Ennek a szalagokkal összekapcsolt keretnek
nem csak a kompressziós (test súlyából adó-
dó), hanem a rotatiós és a csavaró erők ellen
is megfelelő tartással kell bírnia.
1. fejezet – A sérültellátás története 449
A háromszög átmetszetű tibia ventralis
medialis felszíne közvetlenül a bőr alatt fek-
Részletes traumatológia
szik, ezért nyílt törései gyakoriak. A lábszár
izomzata négy, egymástól erős fasciaborítás-
sal határolt rekesze a compartment-szind-
róma leggyakoribb helye. A lábszárfeszítő
(m. tibialis anterior, m. extensor digitorum
longus, m. extensor hallucis) izomcsoport a
ventralis rekeszben fut, a keringés zavará-
ra a legérzékenyebb. Ez az izom, valamint
a peroneus-izomcsoport (mm. fibulares)
korán jelzi a mikrocirkuláció károsodását,
amelynek klinikai jele az öregujj, a lábujjak
és a láb (láb a bokától distalis végtagrészt je-
lenti!) dorsalextensiós elmaradása. A lábik-
ra izomzata felületes (m. soleus, m. gastro-
cnemius, m. plantaris) és mély rétegből (m.
tibialis posterior, m. flexor hallucis longus,
m. flexor digitorum longus) áll. Így jön ösz-
sze tehát a négy izomrekesz.
A vérellátást az a. poplitea biztosítja,
amely a térdhajlat közelében oszlik, és foly-
tatódik az a. tibialis posterior és az a. tibia-
lis anterior érben. Ez utóbbi pulzációját az a.
dorsalis pedis ágában tapinthatjuk. Az elága-
zás feletti érsérülés komolyan veszélyezteti a
lábszár és a láb vérellátását, rekonstruálhatat-
lan sérülése, elégtelen vagy elkésett varrata
gyakran amputatióval végződik. A v. tibialis
anterior, posterior és fibularis alkotja a mély
vénás rendszert, míg a felületes vénák közül
a v. saphena magna és parva a legjelentősebb.
A n. ischiadicus a térdhajlat közelében
oszlik n. tibialisra és n. fibularis (peroneus)
communisra.
 450 II. rész – Részletes traumatológia
Klinikai tünetek, diagnózis
A törés általános tünetei (fájdalom, de-
formitás, duzzanat, funkcióvesztés, kóros
mozgathatóság, crepitatio) a lábszártörésnél
jól felismerhetők. Szolidabbak a tünetek az
izolált tibiatörésnél. A fizikális vizsgálat el-
engedhetetlen része a végtag keringésének és
beidegzésének ellenőrzése! Minden esetben
le kell írni a két perifériás ér, az a. dorsalis
pedis és az a. tibialis posterior tapinthatósá-
gát. A n. fibularis (peroneus) működését a
lábujjak extensiójával ellenőrizzük.
Röntgent minden esetben úgy kell kérni,
hogy a kétirányú felvétel egyikén a térd, a
másikon a boka is ábrázolódjék!
A lábszártörés kezelése
Semmi nem mutathatja jobban a töréske-
zelés fejlődését, mint a lábszártörésé. Az
1960-as évekig túlnyomóan a konzervatív
kezelés volt az elfogadott módszer. Az AO
megjelenésével 1960-tól a nyolcvanas éve-
kig a lemezes osteosynthesisek számítottak
modern kezelési eljárásnak. Csak az utóbbi,
mintegy 20 évben kapott megfelelő helyet
a velőűrszegezés, amely ma már a kiváló
a b
59.1. ábra a, b. Konzervatív kezelés
a) A végtagot térdízületnél hajlított Braun-szánkón fektetjük, a transossealis húzást calcaneus-extensió-
val biztosítjuk
b) A hosszirányú húzás mellett a lábszár mellé fektetett puha kötszerpárnával (pelotta) a törés repositió-
ját és elégséges stabilizálását biztosabbá tesszük
minőségű implantátumok birtokában szin-
te egyeduralkodójává vált a lábszártörések
műtéti stabilizálásának.
A következőkben felsorolt kezelési mód-
szerek mindegyike alkalmazható azonban
ma is, ezért minden lehetőséget érdemes
megismerni.
Konzervatív kezelés
Transossealis extensiós kezelés
A Kirschner-drótot vagy a Stein-
mann-szeget a calcaneuson fúrjuk át. A láb-
szárat Braun-szánkóra téve 3 héten át „ken-
gyellel” 3, majd 2 kg-mal húzatjuk (59.1.
ábra a, b). Ennyi idő alatt a rövidülést meg-
szüntettük, és elértük a porcos, lágy callus
kialakulását. Ezt követően további 3 héten át
a végtagot a combtőig érő, úgynevezett láb-
szárgipszben rögzítjük, a sérültet felállítjuk, a
láb és a gipsz súlyával terhelve járatjuk. A 6.
héten járósarokkal ellátott gipsszel a végtag
teljes terhelését is megkezdjük. A gipszlevétel
után a térdízület és a bokaízület tornakeze-
lése következik, mert a módszer hátrányából
adódóan a hosszadalmas, 3 hónapos rögzítés
következtében contractura alakult ki.
 59. fejezet – Lábszártörés 451

PTB (Patellar Tendon Bear- a b c d

ing)
A konzervatív töréskezelés
másik alkalmazott módja, a
PTB alkalmazása a térd hosszú
rögzítését elkerülte, ezért szí-
vesen alkalmazták. Hátránya,
hogy csak a lábszárdiaphysis
középső harmadban vagy attól
distalisabban bekövetkezett
töréseinél adott kellő stabili-

Részletes traumatológia
tást. Modernebb formája, a
PTB-brace használata továb-
bi előrelépést jelentett (59.2.
ábra).
e

Mûtéti kezelés
Lemezes osteosynthesis
Az AO alapvető koncepciója a boka és a
térd mozgásbeszűkülését és az izomzat at-
rophiáját kívánta elkerülni a lemezes osteo-
f
synthesis bevezetésével. A törést feltárva,
anatómiai repositióval és dinamikus komp-
ressziós (DC) lemezzel stabilizálva az ízüle-
tek mozgatása és a végtag terhelése azonnal
megkezdhető volt (59.3. ábra).

59.3. ábra. Distalis lábszártörés lemezes rögzíté-

59.2. ábra. Törésrögzítô brace és alkalmazása a
lábszáron
se „hagyományos” DC (dinamikus kompressziós)
lemezzel, kis bôrmetszésbôl, „áttolt” mûtéti tech-
nikával. A fibula törését teljes feltárással operál-
tuk. (A lábszár felsô harmadának korábbi törését
konzervatív módszerrel kezelték)
 452 II. rész – Részletes traumatológia

59.4. ábra. Distalis

lábszártörés mûtéti
ellátása szögletstabil
csavarokkal rögzített
lemezzel (fixateur inter-
ne). A törés nem került
feltárással látótérbe
(biológiai osteosynthe-
sis), ezért nem is töre-
kedett a mûtô orvos a
tökéletes repositióra

Modernebb, ma használatos szintézis a

minimálisan invazív, kis feltárásból vég-
zett lemezes stabilizálás titánötvözetből ké-
szített lemezzel, szögletstabil csavarokkal
(59.4. ábra).

Velőűrszegezés
Tekintsük át a csöves csontok intrame-
dullaris szegezésének lehetséges variációit.
Velőűrszegezés felfúrással. A csöves cson-
tok velőürege nem szabályos henger alakú.
Ezért, hogy a kiválasztott méretű szeg ne
szoruljon meg a csontban, behelyezése előtt
speciális flexibilis fúrókkal a csontcsatornát
elő kell készíteni. A törés stabilizálását az
adja, hogy a törés alatt és felett a szeg telje-
sen kitölti az ily módon elkészített csator-
nát, a csont falának feszül, és nem engedi a
törést elmozdulni, így biztosítva a megfele-
lő stabilitást. Hátránya, hogy gyakran igen
vastag, 12‒14 mm átmérőjű szeget kellett
alkalmazni, amely a csontban a felfúrás mi-
att komoly keringéskárosodást idézett elő.
Emellett csak a középső harmad töréseinél
lehetett alkalmazni. 59.5. ábra. Lábszártörés velôûrszegezése. A
Velőűrszegezés felfúrás nélkül. A modern, szegbeverô eszközre szerelt célzókészülékkel a
jó minőségű fémötvözetek teherbírása, ru- proximalis reteszcsavarok behelyezése képerôsítô
galmassága sokat javult. Ez lehetővé tette nélkül lehetséges

a kiválasztott szeg vastagságának csökken-
tését, 10-11 mm átmérőjű szegekkel is kel-
lő stabilitást lehet elérni (59.5. ábra). Ez a
szegdimenzió már nem igényel előzetes
velőűrfelfúrást, de a rotatiós dislocatiót ön-
magában nem képes megakadályozni.
Ezért kell minden esetben a szegezést
„reteszeléssel” kiegészíteni. A reteszcsava-
rok a csont mindkét corticalisán és a szegen
képezett lyukakon haránt irányban halad-
nak át, mind a törés felett, mind alatta. Így
akadályozzák meg a törésben a csontok el-
pördülését és a csont összecsúszását. A rete-
szelésnek is két formáját alkalmazzuk: stati-
kus és dinamikus reteszelést. Hogyan érjük
ezeket el? A velőűrszegek mindkét végén
találunk kerek és ovális, hosszában meg-
nyújtott lyukakat. Amíg az előbbibe veze-
tett csavar nem enged meg összecsúszást a
törésben, az ovális lyukba tett csavar mellett
a csontnak marad hosszirányú elmozdulási
59.6. ábra.
A felsô ugró-
ízületet is érintô
distalis lábszár-
törés intrame-
dullaris rögzítése
speciális velôûr-
szeggel. Statikus
reteszelés
59. fejezet – Lábszártörés 453
lehetősége, ugyanakkor továbbra is biztosít
a rotatiós tengelyeltérés ellen.
A szegezéssel elért törésgyógyulás sze-
kunder, tehát callusképződéssel jár! A re-
teszelt velőűrszegezés lehetővé tette a tibia
csaknem teljes hosszában elvégezhető bel-
ső rögzítést, még a juxtaarticularis, ízü-
let közeli, vagyis metaphysistöréseknél is
(59.6. ábra). A módszer minden zárt, va-
lamint I. és II. fokú nyílt törés kezelésére
ajánlott.
Részletes traumatológia
Fixateur externe
A súlyos (III. B, C) nyílt törések rögzíté-
sének választott módszere a fixateur externe,
amely a teljes törésgyógyulás idejéig is
fenntartható, azonban a lágyrész-sérülések
gyógyulása után egyéb, belső stabilizáló el-
járásokra lehet áttérni. Ez az úgynevezett
kezelési „módszerváltás” lehet brace, velő-
űrszeg vagy lemezes rögzítés is.
 454 II. rész – Részletes traumatológia
Utókezelés, szövôdmények
Utókezelés
A műtéti töréskezelés itt vázolt variációi
közül a velőűrszegezés és a lemezes rögzí-
tés általában teljes terheléssel megengedett
járást tesz lehetővé. Erről csak azoknál a
törésformáknál kell lemondanunk, ahol a
belső rögzítő implantátumok sem adnak
elegendő erősségű tartást, mert a törés in-
stabil, darabos. A terhelhetőség mértékét
az osteosynthesist végző sebész ítéli meg.
A beteg talpra állítását már az első poszt-
operatív napon érdemes megkezdeni, át-
mozgatva az ízületeket, az izomzatot. Ezzel
a thrombosis kialakulásának lehetőségét is
csökkentjük. A térd funkciójának helyreál-
lítását elektromos térdmozgató készülékkel
is segíthetjük, ez azonban nem helyettesít-
heti a gyógytornász aktív közreműködését.
Az utókezelés célja minden esetben a
térd- és a bokaízület mozgatása, az izomzat
kellő karbantartása, a terhelhetőség, a járó-
képesség visszaállítása.
Lehetséges szövődmények
A törésgyógyulás elhúzódása (delayed
union), álízület (pseudoarthrosis) kialaku-
lása (lásd a 35. Elhúzódó törésgyógyulás,
álízület című fejezetben). Fertőzés. Ostei-
tis: a csont és a lágyrészek akut gyulladá-
sa. Osteomyelitis: a csont krónikus gennyes
gyulladása. Ez utóbbi nagyon nehezen vagy
egyáltalán nem gyógyítható. A septicus szö-
vődmények bekövetkezésének gyakorisága
nyílt töréseket követően lényegesen maga-
sabb.
Speciális töréstípusok kezelése
Izolált tibiatörés
Típusos varus irányú dislocatiós hajlamát
korábban ismertettük. Emiatt a csak a síp-
csontra lokalizált törésnél a velőűrszegezés
a választott és javasolt töréskezelési eljárás.
Ritkábban lemezes stabilizálást végzünk.
Pilon tibiale törés
A tibia distalis végének speciális törés-
típusa, ezért nem a boka sérülései között,
hanem a lábszár töréseinél célszerű ismer-
tetni. A pilon jelentése: a francia döngöl,
dobbant szóból származik (a sérült csont
formája miatt harang vagy mozsárként is
emlegetik). Jellemzője az ízületi felszín-
re terjedő súlyos, darabos, a csontszerke-
zet zömülésével, impressiójával járó törés,
amelyet a fibula csontsérülése is kísér. In-
direkt, rendszerint nagy energiájú erőha-
tás hozza létre, amely miatt gyakran nyílt
sérülés is kialakul (59.7. ábra). Mechaniz-
musa a taluson keresztül kifejtett ütés és
csavarás, amelyet gyakran ütközéses bal-
esetnél a gépkocsi padlója okoz. Magasból,
lábra esésnél is bekövetkezhet. Klinikai je-
lei nem különböznek a bokatörés tünteitől,
diagnózisát kétirányú röntgenfelvétellel
tisztázzuk.
Kezelés. A kezelés lényege az ízületi fel-
szín kongruenciájának lehető legteljesebb
helyreállítása (amely nem mindig sikeres!)
és a boka optimális helyzetének beállítása.
Gyakran visszamaradó rossz pozíció a va-
rus vagy ritkábban valgus deformitású bo-
kaízület.
Ha mindenáron igyekszünk a törés ana-
tómiai helyreállítására, a következő lépése-
ket kell sorban tennünk:
• a fibula hosszát helyreállítjuk,
• lemezzel rögzítjük,
• a tibia impressióját kiemeljük,
• az ízületi lépcsőt megszüntetjük,
• és autológ spongiosával vagy csontpótló
anyaggal a kialakult csonthiányt pótol-
juk;
• a tibiát és a helyreállított ízületi felszínt
speciális lemezzel stabilizáljuk.
 59. fejezet – Lábszártörés 455

Részletes traumatológia
59.7. ábra. Pilon tibiale törés. Minimális beavatkozásként az ízület fedett repositiója és tûzôdrótos rögzí-
tése, fixateur externe felhelyezéssel. A lágyrész-viszonyok rendezôdése után módszerváltásként lemezes
rögzítést végeztünk. A másfél év után készített zárókép elfogadható ízületi kongruenciát mutat kisfokú
varus állással

A kezelési terv logikus felépítésű, de a be-
avatkozás nagy szakértelmet igénylő, hosz-
szú műtét, komoly veszélye a septicus szö-
vődmény 10% feletti lehetősége.
Kisebb, a csont biológiáját, keringését
jobban kímélő beavatkozás az ízületi felszín
helyreállítási kísérlete fedetten, tűződrótok-
kal vagy csavarokkal, és az ízület helyes állá-
sának biztosítása, fixateurral. Ekkor a fibula
és a tibia eredeti hosszának visszaállítására
nem törekszünk. Cél az ízület helyzetének
megfelelő beállítása, küzdve a varus vagy
valgus deformálódás ellen. Később át lehet
térni egyéb belső rögzítő eljárásra is, de a
külső rögzítő meghagyásával is meg lehet
várni a csont teljes consolidatióját.
A csont törése csak egy szegmense ennek
a súlyos törésnek. Az ízületet borító porc ká-
rosodása ugyanis teljes eredetiségében nem
állítható helyre. Ez a magyarázata a gyakran
sikertelen kezelésnek és a később kialakuló
súlyos poszttraumás arthrosisnak. A mű-
téti beavatkozás után hosszú ideig, 12‒18
hétig a végtagot nem is engedjük terhelni,
a sérültet úgynevezett „lábsúlyterheléssel”
járatjuk. A boka tornáztatását viszont (kivé-
ve a fixateurrel kezelteket) a műtétet követő
napon el kell kezdeni.
59.1. box
A lábszártörés-kezelés fejlődésének spi-
rálja:
• Konzervatív kezelés
• Goetze-cerclage, velőűrsínezés
• 1959‒1980: lemezes synthesisek
• 1975: velőűrszegezés „universal
szeg”-gel
• 1985: felfúrás nélküli szegezés.
Reteszelés!
• 2000: áttolt lemezek, LISS
• 2005: Expert-szeg
 456 II. rész – Részletes traumatológia
60. fejezet
Bokatörések
Ács Géza
A boka törései az alsó végtag leggyakoribb
sérülései közé tartoznak. Tekintve, hogy a
boka az emberi szervezet egyik legnagyobb
igénybevételnek kitett része, sérüléseinek
pontos diagnosztizálása és ellátása alapvető
fontosságú a késői panaszok megelőzésére.
Anatómia
A felső ugróízületet a tibia distalis ízfel-
színe a hozzá tartozó bokanyúlvánnyal, a
fibula distalis része és a talus alkotja, a kö-
rülvevő szalagapparátussal és az ízületet át-
hidaló inakkal együtt szoros funkcionális
egységet képezve. A belbokához képest a
fibula kissé hátrább helyezkedik el és distal
felé 1 cm-rel hosszabb a belbokánál, ennek
megfelelően a fibula és a külboka a boka-
ízület „vezető léce”. A talus elöl szélesebb,
hátul keskenyebb, ezért az előláb dorsalfle-
xiójakor a talus szélesebb felszíne kerül az
ízfelszín alá, ilyenkor az ízület megfeszül,
rotatiós mozgás nincs. Plantarflexiónál a ta-
lus keskenyebb felszíne érintkezik a tibiával,
az ízület és a syndesmosis-szalagok ellazul-
nak, kisfokú rotatiós mozgást is engedve. A
bokára ható teher lateralisan aránytalanul
nagyobb, mint a belső oldalon, mert a lábat
jellegzetesen pronatiós tartásban terheljük,
a test súlyvonala a tibiofibularis syndesmo-
sison, a külboka mellett húzható meg. Ha a
fibula megrövidül, meghosszabbodik vagy
rotálódik az ízfelszínhez viszonyítva, kóro-
san változik az ízület terhelése, és mozgása
is korlátozódik.
A felső ugróízület stabilitásáért 2 oldal-
só szalagcsoport és a tibiofibularis szala-
gok felelősek, ugyanakkor biztosítják az
ízület rugalmasságát. A delta-szalag a bel-
ső oldalon található szalagcsoport, amely
3 részből áll (ligamentum tibiotalare ante-
rius, posterius és ligamentum tibiocalca-
neare). A külső szalagcsoport részei a li-
gamentum talofibulare anterius, posterius
és a ligamentum calcaneofibulare. A két
csont közötti syndesmosisnak egy elülső
(ventralis) és egy hátsó (dorsalis) szalagja
van (ligamentum tibiofibulare anterius és
posterius).
Klinikai kép, diagnosztika
Már a sérült végtag megtekintése, a de-
formitás, a duzzanat és a haematoma, a kül-
ső bőrelváltozások sokat mondanak a beteg
sérüléséről. Fontos a boka és a láb megta-
pintása, hogy meggyőződjünk a keringés
épségéről. A diagnózis felállításához a felső
ugróízületre célzott háromirányú röntgen-
felvételt készítünk, egy anteroposteriort,
egy oldalirányút és egy „harmadik irányú”
A-P-t, 30º-ban berotált láb mellett. Az utób-
bit a syndesmosis és a felső ugróízület fel-
színének megítélésére.
A sérülés mechanizmusa
Direkt sérülés a bokatájon aránytalanul
ritkán fordul elő az indirekt mechanizmus-
hoz képest. A direkt sérülések felismerése
könnyű, de jellegzetes tünetük nincs, a sé-

rülésforma a szerint változik, hogy milyen
külső behatás érte a bokát.
Indirekt mechanizmusra alapvetően két
sérüléstípus keletkezik: supinatiós (adduc-
tiós) és pronatiós (abductiós), amelyek tí-
pusos elváltozásokat okoznak. Fiatalokon
gyakoribb a supinatiós sérülés (törés, külső
szalagszakadás, distorsio), időseken általá-
ban pronatiós törés keletkezik.
Törésbeosztás
I. Lauge–Hansen-féle beosztás. A sérülés
mechanizmusát veszi alapul Lauge‒Hansen,
aki a következő sérülésformákat különít el:
• Supinatiós-adductiós
• Supinatiós-kirotatiós (eversiós)
• Pronatiós-abductiós
• Pronatiós-kirotatiós (eversiós)
Az e mechanizmus szerinti klasszifikáció
azért fontos, mert konzervatív töréskezelés-
nél a repositiónál ezzel ellentétes műfogás-
sal tesszük helyre a törést.
II. Müller AO szerinti beosztása. A mai min-
dennapi gyakorlatban a Weber‒Denis klasz-
szifikációján alapuló Müller AO szerinti be-
osztást alkalmazzuk (60.1. ábra), amely a
fibula (mint a bokaízület „vezetőléce”) törését
veszi alapul a frontalis síkban, és figyelembe
veszi a nyílirányú (sagittalis) és a homlok-
síkban (frontalis) történt dislocatiókat. A be-
osztás egyértelmű útmutatót ad arra, hogy
a kezelésben milyen módszert kell választa-
nunk.
• Weber A típus. Supinatiós-adductiós
sérülés, amelynél a külboka a syndesmo-
sis szintje alatt törik. E törés a fibulán
szakításos, rendszerint harántirányú és
nem darabos (A1). A supinatiós mecha-
nizmusra a medial felé elmozdult talus
„lenyírja” a belbokát, amelynek törési
síkja meredek lefutású, a bokanyúlvány
fölé ér, néha darabos (A2). E sérülésnél a
60. fejezet – Bokatörések 457
syndesmosis-szalagok nem szakadnak,
de a hátsó tibiaperem medialisan törhet,
a talus medial felé subluxálódhat (A3).
• Weber B típus. A törés pronatiós-abduc-
tiós vagy supinatiós-eversiós. A külboka
törése a syndesmosis magasságában talál-
ható, amely részben sérül, az elülső sza-
lagrész rendszerint elszakad. A fibulatö-
rés lehet ferde, csavarásos jellegű, esetleg
darabos (B1). A belbokát a belső szalag-
csoport e sérülésnél leszakítja az alapjá-
Részletes traumatológia
ról, a törés ott haránt jellegű, és általában
nem terjed az ízület síkja fölé (B2). Ha az
ízületi felszín hátsó pereme (Volkmann-
féle háromszög) letörik, ez többnyire
lateralisan van, mert a láb pronatióban
kifelé rotálódik (B3). A talus lateral felé
vagy hátracsúszik, subluxált.
• Weber C típus. Az előzőhöz hasonlóan
pronatiós-eversiós sérülés, ahol a fibula
a syndesmosistól proximalisan törik,
elszakad a delta-szalag, esetleg letörik a
belboka (C1). A pronatiós-eversiós, kife-
lé fordult láb a syndesmosis mindkét
szalagját szétszakítja, és gyakran letöri a
hátsó tibiaperemet. A belboka sérülése a
B csoporthoz hasonlóan szakításos jelle-
gű (ezzel azonos értékű, ha a delta-szalag
elszakad) (C2). Ha a lábszár alsó harma-
dában nem tapintjuk a fibula törését, ill.
azt röntgenfelvételen nem látjuk, teljes
lábszárfelvételt készítünk, mert ilyenkor
a fibulafractura magasan (Pott-törés*),
esetleg subcapitalisan (Maisonneuve-
törés**) van (C3).
E töréstípuson kívül említést érdemel még
további három csoport. A direkt traumá-
ra létrejött törések, mert ezek nem felelnek
* Sir Percivall Pott (1714-1788) angol orvos
** Jules Germain François Maisonneuve (1809-
1897) francia orvos
 458 II. rész – Részletes traumatológia
meg az előbbi sérüléskombinációk feltéte- Kezelés (60.1. box)
leinek, és mindig egyedileg kell őket ele-
mezni; külön csoportot jelentenek továbbá
a gyermek- és serdülőkori epiphysis körüli
sérülések (lásd a III. Gyermektraumatológia
című részben), valamint a lábszár distalis
vége úgynevezett pilontörései (lásd az 59.
Lábszártörés című fejezetben).
60.1. ábra. Weber
törésbeosztása
60.1. box
A kezelés alapelve – mint minden ízüle-
ti sérülésnél ‒ olyan repositio és retentio
elérése, hogy még milliméteres nagyság-
rendű elmozdulások sem maradjanak az
ízfelszínen.

E célt konzervatív úton elérni és megtartani
csak nagyon ritkán lehet, ezért az elmozdu-
lással járó bokatöréseket világszerte műtéti
úton kezelik (60.2. box), amely anatómiai
repositiót, belső rögzítést, szalagrekonst-
rukciót és korai mozgathatóságot biztosít.
60.2. box
Arra kell törekedni, hogy a műtétet mi-
nél előbb elvégezzük. Ha ez azonnal nem
lehetséges, fedett repositiót végzünk, a
bokát gipszben rögzítjük, és felpolcoljuk
a műtét idejéig.
Konzervatívan csak az elmozdulás nél-
küli töréseket kezeljük, 6‒8 hetes gipsz-
kötéssel. A műtéti kezelés során a sza-
kításos töréseket húzócsavarokkal vagy
feszítőhurokkal rögzítjük, a külboka és a
fibula töréseit általában lemezzel stabili-
záljuk. Műtét során a letört hátsó tibia-
peremet, ha az elég nagy, húzócsavarral
helyére rögzítjük, a szakadt szalagot és a
a b
60.2. ábra. Bokatörés
a, b) Weber B típusú bokatörés
c, d) A belbokán csavaros, a külbokán lemezes osteosynthesis
60. fejezet – Bokatörések 459
sérült syndesmosist rekonstruáljuk. Ha a
syndesmosis elszakadt, nem csak varratát
végezzük el, hanem a fibulát a tibiához
tehermentesítő csavarral rögzítjük arra az
időre (6 hét), amíg a rekonstruált szalag
teherbíróvá válik (60.3. box).
60.3. box
Lehetőleg olyan stabil rögzítést kell elér-
ni, hogy gipszrögzítésre csak a szalagvar-
Részletes traumatológia
ratok védelme céljából kerüljön sor (syn-
desmosis vagy külső oldalszalag varrat).
Ha nincs szalagsérülés, műtét után kül-
ső rögzítés nélkül, mankó használatával,
terhelés nélkül vagy részleges terheléssel
járhat a beteg (60.2. ábra a, b, c, d). Ha a
sebgyógyulás után a beteg életmódja miatt
a végtagot terhelhetővé akarjuk tenni, járó-
gipszet helyezünk fel 6 hétre. A fémeket a
törés gyógyulása, ill. az ízület működésének
teljes helyreállása után, 6‒12 hónap eltelté-
vel távolítjuk el.
c d
 460 II. rész – Részletes traumatológia
Szövődmények
Konzervatív kezelés gyakori szövőd-
ménye az ízületi felszín egyenetlenségéből
következő poszttraumás arthrosis, amely
állandó, fájdalmas panaszokat okoz. A
fájdalom megszüntetésére indokolttá vál-
hat a felső ugróízület elmerevítése. Fellép-
het poszttraumás mélyvénás thrombosis,
amelynek megelőzésére jogszabály írja elő
kis molekulatömegű heparin adását.
A műtéti kezelés fő szövődménye a seb-
gennyedés lehet, amely kíméletes műtéti
technikával, modern implantátumokkal
egyre kisebb rizikót jelent.

61. fejezet
A lábtôcsontok és a láb törései
urBÁn ferenc
A lábtôcsontok és
lábcsontok anatómiája,
sérülésük mechanizmusa
Általános megjegyzések, gyakoriság
A láb funkcionális anatómiai szempont-
ból kettős feladatra szerveződött, bonyolult
struktúra. A test magasságához és töme-
géhez viszonyítva kis felületen kell stabil,
de rugalmas alátámasztást biztosítania,
ugyanakkor precízen összehangolt, össze-
tett funkciói révén gyakran a test súlyának
többszörösét jelentő terhelést kell elviselnie
a finoman koordinált mozgások kivitele-
zésénél. A cipőviselésnek köszönhetően
kis energiájú sérülése viszonylag ritka. Sú-
lyosabb törések általában magasból esés és
közlekedési balesetek következményei.
Anatómiai sajátosságok
A lábat funkcionális anatómiai szem-
pontból három részre tagolhatjuk. A hátsó
columnát a két legnagyobb lábtőcsont, a ta-
lus és a calcaneus alkotja. A középső oszlop
elemei: a többi lábtőcsont, a Chopart-ízü-
lettel, valamint a lábközépcsontok basisa
a Lisfranc-ízülettel. A metatarsusok dia-
physisétől distalisan előlábról beszélünk. A
Chopart- és Lisfranc-ízület nem anatómiai,
hanem sebészi fogalom. Az előbbi a talo-
navicularis és a calcaneocuboidealis ízület
vonala, az utóbbit a tarsometatarsalis ízületi
sor alkotja.
1. fejezet – A sérültellátás története 461
A hárompontos támaszkodás elmé-
Részletes traumatológia
lete szerint a calcaneus és az I. és az V.
ujjsugár, ill. ezek stabil helyreállítása ki-
emelkedő jelentőséggel bír, ugyanakkor
statikai mérésekkel igazolták, hogy nem
elhanyagolható a terhelés a II‒IV. meta-
tarsusfejen sem.
A lábat ellátó verőerek ún. végartériák.
Egyes betegségek, pl. atherosclerosis, diabe-
tes mellitus, de az évekig folytatott dohány-
zás is súlyos keringési problémákat okozhat.
Ez nem csak a törésgyógyulást nehezíti, de
figyelembe kell venni a műtéti indikáció fel-
állításánál is, gondolva a sebgyógyulási za-
varokra és a fokozott fertőzési kockázatra
is. Különösen nagy eséllyel lehet számítani
a talus avascularis necrosisára.
Sérülési mechanizmus
A lábujjak törése leggyakrabban mi-
nor traumára, valamilyen kemény tárgyba
rúgva következik be. A lábközépcsontok
diaphysistörése direkt traumára, ritkábban
hajlításos vagy csavarásos mechanizmussal,
indirekt módon jön létre. Az inak tapadá-
sának területében bekövetkező avulsiós tö-
rések leggyakrabban az V. metatarsusbasi-
son a m. peroneus brevis ín túlfeszülésének
hatására, az öregujjon a m. extensor vagy a
m. flexor hallucis longus ín húzására ala-
kulnak ki. Hasonló mechanizmusra vezet-
hető vissza a sarokcsont „kacsacsőr-törése”,
amelyet az Achilles-ín distractiós hatása
okoz. A lábtőcsontok törése többnyire nagy
 462 II. rész – Részletes traumatológia
61.1. ábra. 72 éves nô IV. metatarsusának fáradá-
sos törése. Az elsô felvétel a tünetek jelentkezése-
kor, a második 4 héttel késôbb készült
erőbehatásra, magasból esés vagy közleke-
dési baleset kapcsán jön létre. Sokat mene-
telő katonák, hosszútávfutók és egyéb aktív
sportolók, táncosok bizonytalan lábfájdal-
mának hátterében gyakran igazolódik láb-
tőcsont vagy metatarsus „kisebb” fáradásos
törése (61.1. ábra).
A lábtôcsontok és a láb
töréseinek tünetei,
diagnosztizálása
Tünetek, diagnózis
A láb töréseit általában látványos duzza-
nat, livid elszíneződés, véres beivódás kíséri.
Szembetűnő lehet a deformitás, különösen
ficamos törések esetében. Jellemző a törés
területének nyomásérzékenysége. Crepitus,
kóros mozgathatóság a lábujjakon, esetleg
a metatarsusokon provokálható, de a láb-
tőcsontoknál általában ezt nem észleljük. A
sarokcsont- és talustöréseknél a jelentős be-
vérzés miatt a lábboltozat elmosott, a kon-
túr kitöltött. A beteg a végtagot a fájdalom
miatt terhelni nem tudja.
Képalkotó vizsgálatok
A diagnózis felállításához általában a jó
minőségű, kétirányú röntgenfelvétel ele-
gendő. A calcaneustörések esetében az ol-
dalirányú és az axialis felvétel mellett szük-
séges a Broden által javasolt ferde felvételek
elkészítése, amelyen az alsó ugróízület ál-
lapotát tisztázhatjuk. Az utóbbi hasznos a
talustörések diagnosztikájában is. Műtéti
tervezéshez vagy bizonytalan esetekben vé-
geztessünk CT-vizsgálatot. Fáradásos törés
gyanújakor szcintigráfia megerősítheti a
diagnózist.
Perifériás keringési zavar észlelésekor
szükség lehet angiográfiára.
MR-vizsgálat indikációját elsősorban az
ugrócsont keringési zavarának, kezdődő
avascularis necrosisának gyanúja képezi.
A talus osteochondralis törésekor az el-
végzett artroszkópia nem csak állapotfel-
mérésre szolgál, de egyben terápiás lehe-
tőséget is biztosíthat az ízületi szabad test
vagy panaszt okozó, rossz helyzetben rög-
zült fragmentum eltávolítása révén. A feszes
ízületi viszonyok miatt a porcpótlás ezzel a
technikával sajnos ritkán végezhető el.
A lábtôcsont- és lábtörések
kezelése
A gipszrögzítés általános elvei
A láb töréseit általában alacsony, térdig érő
gipszkötésben rögzítjük. A gipsz proximalis
vége haladja meg a fibula fejét, mert a n. pe-
roneus lefutását keresztező rövid gipsz ma-
radandó bénulást okozhat. Mivel a trochlea
tali ventral felé szélesedik, a bokát neutrá-
lis helyzetben rögzítjük, különben a tibio-
fibularis syndesmosis és az oldalszalagok
rövidülése nehezen korrigálható mozgás-
beszűkülést okoz. Az intertarsalis ízületek-
től distalisan a gipsz a lábujjakat is sínezi,
de az ujjak vizsgálhatósága elengedhetetlen
 61. fejezet – A lábtôcsontok és a láb törései 463

a keringés és a beidegzés kontrollja végett. alsó ugróízület luxatiójával, subluxatiójá-

A hallux töréseit elegendő, ha úgynevezett val, ill. talustesttörés nagyobb kitört frag-
„öregujj”-gipsszel kezeljük, fölösleges a gip- mentummal
szet a lábszárra hosszabbítani. • IV. típus ‒ Romtörések, talustesttörés
mindkét ízület ficamával

Talussérülések A kezelés célja az anatómiai viszonyok hely-

reállítása, a vérellátás megőrzése és a vég-
Előfordulásuk az összes csonttörés 0,2%-ára tagfunkció lehető legteljesebb helyreállítása.
tehető. Nemritkán a belboka, a sarokcsont Az osteochondralis törések elláthatók a
vagy egyéb lábcsont törése kíséri. fragmentum artroszkópos eltávolításával,

Részletes traumatológia
Axialis irányú traumára, magasból esve vagy nagyobb fragmentum esetén refixatió-
a talustest törik. Ugyancsak magasból esés, val, szövetragasztó vagy felszívódó tűződró-
lépcsőn való megcsúszás vagy pedálsérülés tok alkalmazásával. Nagyobb porcdefektus
során az axialis erőbehatás a láb dorsalfle- kezelésére mozaik-plasztika végezhető,
xiójával kombinálódik, ilyenkor általában a azonban a feszes ízületi viszonyok miatt ez
talusnyak törik. Nyírásos sérülésnél a talus általában fedett technikával nem kivitelez-
törése a Chopart- vagy a felső ugróízület fi- hető, ilyenkor arthrotomiát végzünk.
camával társul. Hasonló mechanizmussal A talustest, -nyak és -nyúlvány elmoz-
jön létre a hátsó vagy lateralis nyúlvány tö- dulás nélküli és a fedetten reponálható tö-
rése. A processus posterior tali törése já- rései kezelhetők konzervatívan. A végtagot
rulékos csonttól a radiológiai kép alapján
különíthető el, az utóbbi esetén a kontúr
elmosott, scleroticus. Kórjelző tünet, hogy
friss törés után az öregujj plantarflexiója a
fájdalom fokozódásával jár. Osteochond-
ralis, ún. „flake”-törés a belbokaszögletben
supinatiós erőbehatásra jön létre. Ez a típus
igen gyakori röplabdázóknál, ill. kosárlab-
da-játékosoknál.
Az ugrócsonton nincs izom-, ill. íntapa-
dás, vérellátását csak a nutritív artériák biz-
tosítják. Ráadásul a csont felszínének mint-
egy kétharmadát porc borítja, ezért igen
nagy valószínűséggel lehet keringési zavar-
ra, csontelhalásra számítani.

Osztályozás
Marti és Webber a talus töréseit négy cso-
portba osztotta (61.2. ábra):
• I. típus ‒ „Flake”- és nyúlványtörések
• II. típus ‒ Elmozdulás nélküli nyak- és
testtörések 61.2. ábra. Talustörések osztályozása Marti és
• III. típus ‒ Talusnyaktörés a felső vagy Weber szerint
 464 II. rész – Részletes traumatológia
kezdetben U-sínben vagy felvágott, térdig
érő gipszkötésben rögzítjük, majd a duz-
zanat megszűntével, 7‒10 nap után körkö-
rös „nem járógipsz-kötést” helyezünk fel.
A rögzítési idő 6‒10 hét. Egyes szerzők 4
hét után járógipszet javasolnak, összesen 8
hétig gipszelve a végtagot. Együttműködő
betegeknél mérlegelhető funkcionális ke-
zelés folytatása. Ilyenkor a gipszrögzítést
elsősorban fájdalomcsillapítás céljából a
duzzanat megszűntéig tartjuk fenn, és korai
mozgatást kezdünk, de 8‒10 hétig szigorú
terhelési tilalom, mankózás szükséges. Biz-
tonságosabbá tehető a törésgyógyulás fedett
csavaros rögzítéssel, amelyet KFI spongio-
sa- vagy Herbert-csavarokkal végezhetünk
(61.3. ábra). Ez elsősorban a ficammal járó
töréseknél javasolt.
A fedetten nem reponálható töréseket
ventralis, a lábháton végzett vagy medialis,
61.3. ábra. Belbokatöréssel szövôdött ficamos talustesttörés ellátása feltárásos repositióval és Herbert-
csavaros rögzítéssel. A belbokát húzóhurokkal refixáltuk
belboka-osteotomiával végzett feltárásból
látjuk el. Az előbbi elsősorban a nyak, az
utóbbi a test-, ill. trochleatörések rögzítésé-
nél használatos. A műtét választott időpont-
ját a sérült és a lágyrészek állapota határoz-
za meg. A rögzítést ilyenkor is kompressziós
csavarokkal végezzük. A Marti‒Weber III.
típusú töréseknél kb. 50%-os, a IV. típu-
súaknál több mint 80%-os valószínűséggel
kell avascularis necrosisra számítani.
Primer arthrodesist, ízületi elmerevítést
nem végzünk. A revascularisatio megkísé-
relhető érnyeles csontblokk beültetésével.
Protézisbeültetés ma még ritka. Gyakrab-
ban késői arthrodesisre kerül sor, amelyet
nőknél a láb 10º-os plantarflexiójával, fér-
fiaknál neutrális helyzetben állítunk be.
Itt kell megemlékeznünk a subtalaris fi-
camokról. 60%-ban medialis, ritkábban la-
teralis, elülső vagy hátsó ficam jön létre az

erőhatás irányától függően. Nemritkán a
ficamot a láb csontjainak törése kíséri. A fe-
nyegető bőrelhalás miatt a repositio sürgős,
általában fedetten kivihető. A ficam helyre-
tétele után ellenőrizni kell a stabilitást. A
redislocatiót fedett dróttűzéssel előzhetjük
meg. A talus komplett ficama az összes ug-
rócsontsérülés 2%-a, és az esetek 90%-ában
nyílt. Olykor a talust külön szállítják kór-
házba a beteggel együtt, esetenként meg
sem találják a baleset helyszínén. Dezinfi-
ciálás után a talus helyretétele megkísérel-
hető. A rögzítést fixateur externe-nel végez-
zük, amely részleges vagy teljes talushiány
esetében biztosítja a távolság megtartását,
lehetővé téve a későbbi csontpótlást vagy
talusprotézis beültetését. Az utóbbit ma
még világszerte is csak kevés intézetben, el-
enyésző számban alkalmazzák. A „szabad-
dá vált”, így érellátásától megfosztott talus
visszahelyezése után a csont revascularisa-
tióját primer subtalaris desissel segíthetjük.
A stabil csontrögzítéssel ugyanis lehetősé-
get adhatunk angiogen törésgyógyulás által
a csont újraereződésének.
61.4. ábra. „Kacsacsôr-törés” és ellátása csavaros osteosynthesissel
61. fejezet – A lábtôcsontok és a láb törései 465
Calcaneustörések
Az Achilles-ín okozta szakításos törést „ka-
csacsőr-törésnek” nevezzük (61.4. ábra).
Ilyenkor a tuber calcanei szétnyílik. A funk-
ció helyreállítására kompressziós törésegye-
sítést végzünk. Anatómiai repositio után
húzócsavaros, esetleg húzóhurkos osteo-
synthesist választhatunk.
A sarokcsont egyéb törései mindig direkt
traumára következnek be, magasból esésnél
Részletes traumatológia
(„lover man’s fracture”, „Don Juan-törés”)
vagy közlekedési baleseteknél pedálsérülés
kapcsán. A gőzgépek korában, kazánrob-
banásnál típusos sérülésforma volt a hajó-
padló által okozott calcaneustörés. Bár a
sarokcsont lágyrész-borítása nem vastag, a
nyílt törés relatíve ritka, háborús körülmé-
nyek között, taposóakna robbanása után
volt gyakori. Az összes törés mintegy 3%-a
érinti a calcaneust.
Osztályozás
A töréseket hazánkban Zadravecz szerint
osztályozzuk (61.5. ábra):
 466 II. rész – Részletes traumatológia
I.
II.
III.
IV.
61.5. ábra. A sarokcsonttörések osztályozása
Zadravecz szerint
• I. típus ‒ Extraarticularis törés
• II. típus ‒ Subtalaris ízületbe hatoló törés,
a tuber calcanei ép
• III. típus ‒ Subtalaris ízületbe hatoló
törés a tuber calcanei törésével
• IV. típus ‒ Subtalaris ízületi törés részle-
ges ficammal
Az elmozdulás nélküli töréseket konzerva-
tívan kezeljük, 6 hét gipszrögzítést végzünk,
majd fokozatos terhelést engedünk. Együtt-
működő sérült esetében a gipszrögzítést
– U-sín vagy felvágott alacsony gipszkötés
– csupán a fájdalom és a duzzanat meg-
szűntéig tartjuk fenn, majd funkcionális ke-
zelést folytatunk. Négy hét terhelési tilalom
után további 4 hét 15 kg-os terhelés melletti
mankózást javasolunk. A teljes terhelést 12
hét múlva engedélyezzük. Biztonságosab-
bá tehető a tehermentesítés Mohr-kengyel
használatával, amely gipszbe épített fémke-
ret. Ezen a kereten jár a sérült. A test súlyá-
ból adódó terhet a gipsz a lábszárra viszi át.
Az elmozdulással járó töréseket műtét-
tel kezeljük. Cél a Böhler-féle tuber ízületi
szög (61.6. ábra), a sarokcsont tengelyének
és magasságának helyreállítása, valamint
az ízületi felszínek repositiója. Fedett tech-
nikával a talusnyakon, a tuber calcanein és
az os cuboideumon keresztül átvezetett 3-4
mm vastag Kirschner-drótokra vagy Stein-
mann-szegekre szerelt distractiós eszközzel
állítjuk helyre a Böhler-szöget, majd lateral
felől összepréselve a sarokcsontot, meg-
szüntetjük a varus deformitást. A subtalaris
ízületi felszínt lateroplantaris metszésből
bevezetett eszközzel emeljük ki, és oldalról
a sustentaculum taliba vezetett malleola-
ris vagy spongiosacsavarral támasztjuk alá.
A sarokcsont tengelyébe általában két 6,5
mm-es spongiosacsavart helyezünk be. A
darabos ízületi törések elláthatók feltárásos
repositióval és lemezes rögzítéssel. Újabban
anatómiailag preformált, variábilis, szögsta-
bil lemezeket használunk.
A feltárásos technika előnye a ponto-
sabb anatómiai repositio, ugyanakkor a ki-
terjedt lágyrész-mobilizálás miatt nagyobb
a sebgyógyulási zavar és a fertőzés kocká-
zata, ezért időskorban, perifériás keringési
betegségekben, erősen dohányzóknál a be-
avatkozás kontraindikált.
Egyéb lábtôcsontok sérülései
Os naviculare
Az os naviculare medialis tuberositasán
tapad a m. tibialis posterior ina. Szakításos
törését el kell különíteni az os tibiale exter-
numnak nevezett járulékos csonttól. Nem
 61. fejezet – A lábtôcsontok és a láb törései 467

Részletes traumatológia
61.6. ábra. 44 éves nô sérült intraarticularis sarokcsonttörésének ellátása fedett repositióval és percutan
csavarozással. A tuber ízületi szöget sikerült helyreállítani. A csavarozást követô Broden-felvételen jól
látható az alsó ugróízület kongruenciája. A primer oldalfelvételen a Böhler-szög 0°

ritka a dorsalis perem szakításos törése, tűződróttal stabilizálhatjuk. Az utóbbi után

amelyet a talonavicularis szalag túlfeszülése
okoz. Ezeket, valamint a test elmozdulás nél-
küli töréseit konzervatívan kezeljük. Össze-
sen 4 hét gipszrögzítés javasolt, a duzzanat
megszűnte után rövid járógipsz-kötésben.
Az elmozdulással járó sajkacsonttesttörése-
ket kompressziós csavarral rögzítjük.
Os cuboideum
Az os cuboideum izolált törése ritka. El-
mozdulás nélküli esetben 6 hét járógipsz ja-
vasolt. A köbcsont dislokált törését csavar-
ral, esetleg a szomszédos ízületet áthidaló
mindig gipszelünk.
Ossa cuneiformia
Az ékcsontok (ossa cuneiformia) el-
mozdulás nélküli törését 6 hét járógipsz-
rögzítéssel kezeljük. Az elmozdulás nélküli,
gyakran Lisfranc-ízületi ficammal járó töré-
seket csavaros, tűződrótos osteosynthesissel
látjuk el.
Lisfranc-ízületi ficam
A Lisfranc-ízület ficama gyakran társul
a metatarsusok vagy a distalis lábtőcsontok
 468 II. rész – Részletes traumatológia
luxatiójával. Ellátási problémát elsősorban
a nem diagnosztizált sérülések nagy száma
jelent. Akut esetben lehetőség szerint fedett
repositiót, transarticularis dróttűzést, rit-
kábban csavarozást végzünk.
Lábközépcsont- és lábujjtörés
Metatarsustörések
Az I. és az V. metatarsus dislokált törését
lehetőség szerint mozgásstabil rögzítéssel
látjuk el. Az V. lábközépcsont törései több-
ségükben a csont proximalis végén kelet-
keznek. Supinatiós mechanizmussal a m.
peroneus brevis okoz szakításos törést a
basison. Diastasis esetén repositio és komp-
ressziós törésegyesítés indokolt spongiosa-
csavarral vagy húzóhurokkal (61.7. ábra).
Elmozdulás nélküli esetben a meta- és a dia-
physistörésekhez hasonlóan 4‒6 hét gipsz-
rögzítés indokolt. A proximalis metaphysis
haránttörése, az ún. Jones-törés ugyancsak
gyakori sérülésforma. A Jones-törések után
az elhúzódó callusképződés és az álízület
okoz gyakran problémát. Ennek megelőzé-
sére sokszor választunk műtéti megoldást,
61.7. ábra. Az V. metatarsus basisa szakításos
törésének ellátása húzóhurokkal
húzóhurkos vagy kompressziós csavaros
rögzítést.
A lábközépcsontok egymást sínezik,
azért a II‒IV. metatarsus törése gyakran
konzervatívan, válogatott esetben funkcio-
nálisan kezelhető. A jelentős elmozdulással
járó, műtétet igénylő töréseknél fedett repo-
sitióra és percutan rögzítésre törekszünk.
Leggyakrabban tompa dróttal velőűrsíne-
zést, esetleg dróttűzést végzünk.
Lábujjtörések
A lábujjak törését többnyire konzerva-
tívan kezeljük. A lábujjak mull-lappal való
izolálása után a törött ujj ragtapasszal a
mellette lévő ép lábujjhoz rögzíthető, lehe-
tőség szerint a dislocatio irányával ellenté-
tes tartásban.
Az öregujj kiemelt jelentőséggel bír a já-
rás szempontjából, ezért ennek dislokált
diaphysis- és szakításos töréseit operatívan
kezeljük. A sérülés jellegétől függően drót-
tűzés, mini-csavarozás, horgony és drótvar-
rat alkalmazható.
Utókezelés és szövôdmények
Utókezelés
A láb gipszrögzítése mellett izometriás
tornagyakorlatok folytatása és kis mole-
kulatömegű heparinszármazék (LMWH)
adása mély vénás thrombosis megelőzése
érdekében kötelező. A rögzítést a lehető leg-
rövidebb ideig tartsuk fenn. A jól vezetett
fizioterápia meggyorsítja a rehabilitációt.
Szövődmények
Keringési zavar, avascularis necrosis el-
sősorban talus- és os naviculare törések
esetében fordul elő. Subtalaris ficamok után
találkozunk leggyakrabban Sudeck-féle
 61. fejezet – A lábtôcsontok és a láb törései 469

reflex sympathicus dystrophiával. A calca- len repositiójának a következménye. A mű-

neustörések speciális szövődménye az ol- tét utáni gyulladásos komplikációk kocká-
dallemez-szindróma, más néven peronealis zata az időben indított antibiotikum-terápia
impingement, valamint az alsó ugróízület mellett helyes indikációval és megfelelő üte-
arthrosisa. Előbbi a varus dislocatio elégte- mezéssel csökkenthető.

Részletes traumatológia
470 II. rész – Részletes traumatológia
 62. fejezet – A gyermekkori sérülések általános sajátosságai. Koponya-, gerinc-, mellkas- és hasi sérülések ... 471

III. rész

Gyermektraumatológia
62. A gyermekkori sérülések általános sajátosságai.
Koponya-, gerinc-, mellkas- és hasi sérülések gyermekkorban (Ács Géza)
63. A gyermekkori végtagtörések sajátosságai (Ács Géza)
64. A gyermekkori törések kezelése (Ács Géza)
65. A felső végtag törései gyermekkorban (Ács Géza)
66. Az alsó végtag törései gyermekkorban (Ács Géza)
67. Gyermekbántalmazás (Ács Géza)
472 III. rész – Gyermektraumatológia
 62. fejezet – A gyermekkori sérülések általános sajátosságai. Koponya-, gerinc-, mellkas- és hasi sérülések ... 473

62. fejezet
A gyermekkori sérülések általános
sajátosságai.
Koponya-, gerinc-, mellkas- és hasi
sérülések gyermekkorban
Ács Géza

Gyermekkori sérülések Fejsérülések gyermekkori

általános jellemzôi jellemzôi
Gyakoriság Gyakoriság
Az 1‒14 éves korosztályban a trau- A súlyos koponyasérülések a gyermek-

ma vezető halálok, közel 50%. Az Európai
Unióban évente 75 ezer gyermek hal meg
balesetben. A balesetek száma gyermekkor-
ban a korral párhuzamosan lineárisan nő, a
csúcs 12 év körül van (62.1. táblázat).
Ugyanaz a külső erőbehatás gyermek-
korban súlyosabb sérülést eredményezhet.
Ennek oka, hogy a gyermek testfelépítése
különbözik a felnőttétől (62.2. táblázat).
Gyermektraumatológia
kori traumás halálozásban vezető szerepet
játszanak.
A sérülés mechanizmusa életkor szerint
változik:
• Perinatális időszak ‒ születési sérülés,
• Csecsemőkor ‒ leesés vagy bántalmazás
• Gyermekkor ‒ elsősorban közúti baleset
(50%), jelentős számú az esés, a sportbal-
eset

A fejsérülések gyakoriságában és súlyossá-

62.1. táblázat. A balesetek okai gyermekkorban gában lényeges szerepe van annak, hogy a
koponya a testhez viszonyítva gyermekkor-
Százalékos
Baleseti mechanizmus ban aránytalanul nagy. (Születéskor az agy
előfordulás
súlya a felnőttkorinak 25%-a, ez 6 hónap
Közúti baleset 48
alatt megduplázódik, és 2 éves korra eléri a
Egyéb nem szándékos baleset 16 végleges súly 75%-át!) Ugyanakkor a nyak-
Szándékos sérülés 13 izmok fejletlenek, gyengék és nem tartják
Vízbe fúlás 11 stabilan a fejet.
Égés 5 A fejsérülések kisgyermekkorban a leg-
gyakoribbak (0‒3 éves kor között az összes
Leesés 5
sérülések csaknem fele, míg számuk 11‒14
Mérgezés 2
éves korban a felnőttekénél alacsonyabb
 474 III. rész – Gyermektraumatológia
szintre, 7%-ra esik). Különösen jelentősek
csecsemő- és gyermekkorban a skalpsérü-
lések, mert a jó vérellátás miatt súlyos vér-
veszteséget, shockos állapotot okozhatnak,
ezért sürgős ellátást igényelnek.
A gyermekkori koponya- és agysérülé-
sek jelentősen különböznek a felnőttkoritól,
mind a klinikai tünetek, mind a szövődmé-
nyek manifesztációja tekintetében.
Koponyatörésnél gyakran keletkezik sub-
galealis heamatoma a galea és a periosteum
laza rétege között. Újszülötteknél a lamina
externa és periosteum között cephalhaema-
toma alakulhat ki, amelyre jellemző, hogy
a csonthatárokat és a középvonalat mindig
respektálja, és spontán gyógyul. Leszívásuk
a fertőzés veszélye miatt tilos. A gyermekko-
ri koponyatörések leggyakrabban a parieta-
lis, ritkábban az occipitalis, végül a frontalis
62.2. táblázat. A gyermek és a felnőtt testfelépítésében fennálló legfontosabb különbségek és azok
jelentősége a baleset szempontjából
Tulajdonság Különbség
a sérülést okozó erő kisebb terüle-
A gyermek mérete
ten oszlik el
a test minden területén véko-
Bőr
nyabb, fokozott a vascularisatiója
Zsír rendszerint kevesebb
Izomtömeg jelentősen kisebb
nagyobb rugalmasság, deformáci-
óra való hajlam
Csont a növekedési porclemez és a
másodlagos csontosodási magok
jelenléte
Hőveszteség háromszor nagyobb a felnőtténél
aránytalanul nagyobb fej, a nyaki
A fej mérete izmok gyengék, és a fej tartása
nem stabil
a nyaki gerinc alátámasztása ma-
Rövid nyak
gasan van
csontokon jelentkeznek. Csecsemőkorban a
linearis törés speciális formája, a suturoly-
sis, ill. az újszülöttkori születési sérülésként
keletkező occipitalis osteodiastasis, amikor
az os occipitale basalis és squamosus része
kettéválik. E sérülések csak akkor igényel-
nek beavatkozást, ha szövődménnyel, vér-
zéssel járnak. Jellemző csecsemőkori sérü-
lésforma a pingponglabdatörés, valamelyik
koponyacsont „behorpadása”, amelynek
kezelése legtöbbször sebészi, a horpadás ki-
emelése. A basistörések lényegesen ritkáb-
bak, mint felnőttkorban, felismerésükben a
fizikális vizsgálatnak van szerepe.
A commotio cerebri klinikai képe nagyobb
gyermekeknél azonos a felnőttkoriéval. Cse-
csemőnél a tudatzavar nehezen megítélhető,
kisgyermekkorban az esetek felében a fel-
nőttkorinál gyakrabban észlelünk hányást.
Következmény/jelentőség
jelentősebb többszervi érintettség
fokozott hővesztés, kisebb fizikai védelem,
nagyobb vérvesztés, különösen a fejen
(skalpsérülés)
nagyobb hőveszteség
kisebb védelem, különösen a hasi régióban
kevesebb bordatörés, több tüdő- és hasi
sérülés, mert kevésbé védett a máj, a lép,
a pancreas, a duodenum és a vese
részleges törések („hajlás”, zöldgallytörés)
a növekedési porc sérülését követő prog-
resszív deformitás
a nagy anyagcsereráta és a hőveszteség
miatt hypothermiára való hajlam
gyakoribb agysérülés
„megrázott gyermek” szindróma
8 éves kor alatt a legtöbb törés C1–C3
között jelentkezik
 62. fejezet – A gyermekkori sérülések általános sajátosságai. Koponya-, gerinc-, mellkas- és hasi sérülések ... 475

Míg felnőtteknél a hányás az intracranialis

• Tudatállapot változásainak rögzíté-
nyomásfokozódás jele, gyermekkorban a
se (Glasgow Coma Scale); GCS 9
commotio gyakori velejárója. Gyermekkor-
alatt intubálás és gépi lélegeztetés
ban fejtrauma után gyakoribbak az epilep-
indokolt
siás rosszullétek, és ezek nem függenek össze
• A kapott gyógyszerek dokumentá-
késői epilepsiával vagy intracranialis vérzés-
lása
sel. A korai görcsös rosszullét külön kezelést
• Külsérelmi nyomok pontos rögzí-
nem igényel, de a görcsök elhúzódása vagy
tése
ismétlődése esetén CT indokolt. Commotiós
• Csecsemőkorban kutacsvizsgálat
gyermekeknél ritkán átmeneti vakságot, be-
(elődomborodása intracranialis
szédzavart, ataxiát, elhúzódó zavart állapotot
nyomásfokozódásra utal)
is észlelhetünk (62.1. box).
• Röntgenfelvétel és egyéb képalkotó
Gyermekkorban gyakrabban tapaszta-
eljárások
lunk trauma után diffúz agyduzzadást. Az
‒ neurológiailag negatív esetben
intracranialis haematoma többnyire kopo-
kétirányú koponyaröntgen, cse-
nyatöréssel szövődött érsérülés következ-
csemőkorban CT
ményeként létrejött epiduralis haematoma.
‒ neurológiai gócjel, bázistörés
Ha mérete indokolja, sebészi beavatkozás
esetén CT
szükséges. Akut vagy krónikus subduralis
‒ nyitott kutacsnál ultrahangvizs-
haematoma gyermekkorban ritka, de cse-
gálat (akut szakban az MRI nem
csemőkorban is előfordul, elsősorban bán-
ad információt)

Gyermektraumatológia
talmazás, „megrázott gyermek” szindróma
‒ eszméletlen betegnél nyaki ge-
következménye, és 50%-ban halálos kime-
rinc felvétel is!
netelű. Az intracerebralis vagy intracerebel-
• Szemfenékvizsgálat
laris vérzés hasonlóan ritka.
• Fül-orr-gége vizsgálat

62.1. box
Fontos szabály, hogy minden koponya-
törésnél, elhúzódó tudatzavarnál, elhú- Gerincsérülések
zódó fejfájásnál, hányásnál, epilepsiás gyermekkori sajátosságai
rosszullétnél CT-vizsgálat kötelező!
Gyermekkorban a gerincsérülések sokkal
kevésbé gyakoriak, mint felnőttkorban.
Ennek oka az a jellemző sajátosság, hogy a
Gyermekkori fejsérülések diagnosztikája
gyermek gerince rugalmasabb, több porc-
(62.2. box)
szövetet és ásványi anyagot tartalmaz, ki-
sebb a tömege.
62.2. box Az összes gyermekkori gerincsérülés
Fejsérülés diagnosztizálása: 50–70%-a a felső nyaki gerincszakaszra
• Részletes anamnézis (C0–CIII) esik, majd gyakorisági sorrend-
• Eszméletvesztés (volt-e? meddig ben a thoracolumbalis átmenet, a háti, ill.
tartott?) az ágyéki szakasz következik. Tízéves kor
alatt a hyperflexiós discoligamentaris sérü-
 476 III. rész – Gyermektraumatológia
lés a jellemző, a csontsérülések gyakorisá-
ga 10 éves kor felett jelentősen növekszik.
A gerinc epiphysisfugájának jelenléte sa-
játságos törést eredményez, Salter–Harris
I-, II-es sérülést, amely a fedőlemez vagy a
szegélyléc traumás leválása, a stratum ger-
minativum és a porckorong ép marad. A
III-, IV-es típusnál a fedőlemez vagy a sze-
gélyléc, a porckorong és a csigolyatest egy-
aránt sérül, ezért növekedési zavar jön létre,
a későbbiekben kyphosist, synostosist vagy
scoliosist okozva.
Az MR elterjedése előtt különös jelen-
tőségű típusos traumás gyermekkori sajá-
tosságnak tekintették a súlyos neurológiai
tünetek kialakulását a gerinc anatómiai el-
változása nélkül (SCIWORA, Spinal Cord
Injury Without Radiological Abnormality).
Oka a gerinc átmeneti kompressziója vagy
vongálódása okozta érspasmus, következ-
ményes ischaemiával. A legtöbb eset 0–9 év
között észlelhető.
A gerinc röntgenképe gyermekkorban
jelentősen különbözik a felnőttkoritól. A
primer és szekunder ossificatiós centru-
mok sokszor törést vagy szakításos törést
utánozhatnak és igen gyakori (20%) a CII
és CIII közötti pseudosubluxatio. A pontos
diagnózis felállításához gyermekkorban is
gyakran indokolt a CT és a még több infor-
mációt adó MRI, míg a mielográfia, angio-
gráfia háttérbe szorult, és csak ritkán hasz-
nálatos.
Mellkassérülések
gyermekkori jellemzôi
A gyermekek anatómiailag kevésbé védet-
tek a tompa mellkasi sérülésekkel szemben
(rendkívül rugalmas mellkasfal, összenyo-
másra kitérő szervek). A bordatörés igen
ritka, sokszor zöldgally-törés, és csak utó-
lag látható, többnyire vaskos callusszal gyó-
gyulva. Ugyanakkor a bordák hajlékonysá-
ga lehetővé teszi a tüdő, a szív, a légutak, a
nagy erek sérülését akkor is, amikor külső
trauma jelei alig láthatók. A mediastinum
képleteinek elmozdulása gyors légzési és ke-
ringési elégtelenséghez vezethet, feszülő ptx
rövid idő alatt alakul ki. Gyermekkorban
kisebb a légzési kompenzáció lehetősége. A
bordatöréseknek csak 30%-ához nem társul
intrathoracalis szövődmény, ugyanakkor a
pneumothoraxok csupán egyharmadánál
mutatható ki bordatörés. Kisgyermekek
bordatörése esetén mindig gondolni kell
gyermekbántalmazásra, amelynek mecha-
nizmusa a mellkas kompressziója.
Hasi sérülések
gyermekkori jellemzôi
Noha gyermekkorban a hasi sérülések
mintegy 25%-a polytrauma részjelensége,
azonnali ellátással kitűnő prognózissal szá-
molhatunk. A sérülés oka elsősorban gép-
jármű- vagy kerékpárbaleset, magasból
esés, a hasat ért tompa ütés, de nem ritka
a „child abuse”, a gyermekbántalmazás kap-
csán elszenvedett sérülés sem. A sérülések
kialakulásában jelentős szerepe van annak,
hogy a parenchymás szervek gyermekkor-
ban a felnőttkorihoz viszonyítva nagyob-
bak, a mellkas által kevésbé védettek, és a
sérülést okozó nagy erőbehatás viszonylag
kis területen koncentrálódik.
A diagnózis felállításában a pontos
anamnézis és a gondos fizikális vizsgálat,
valamint a laboratóriumi és az ultrahang-
eredmények mellett a hasi CT a legin-
kább alkalmazott vizsgálóeljárás. (Míg az
USA-ban a CT szinte kizárólagos szerepet
kap, a hazai gyakorlatban az UH van előtér-
ben.) Az intraperitonealis lavage jelentősége
ma már jóval kisebb, mert a parenchymás
szervek sérüléseinek ellátási taktikája az
 62. fejezet – A gyermekkori sérülések általános sajátosságai. Koponya-, gerinc-, mellkas- és hasi sérülések ... 477

utóbbi években jelentősen változott, a kon- kimenetelű, postsplenectomiás sepsis ala-

zervatív kezelés javára (62.3. box). Az int-
raabdominalis vérgyülem napjainkban már
nem egyenlő a műtéti indikációval. Nem az
a fontos, hogy parenchymás szerv sérülése
történt-e, hanem hogy melyik szerv sérült
és a vérzés milyen súlyosságú. Az üreges
szervek sérüléseinek diagnosztikája és ellá-
tása nem különbözik a felnőttkoritól.
62.3. box
Laparotomia indikációja gyermek-
korban tompa hasi sérülést követően:
1. Megfelelő folyadékpótlás ellenére je-
lentkező vitális funkciózavarok.
2. Ha az igényelt vérmennyiség elérte a
gyermek összvérvolumenének a felét.
3. Pneumoperitoneum.
4. Ha a peritonealis lavage öblítőfolyadé-
kának analízise azt indokolttá teszi az
kulhat ki, amelynek megelőzésére védőoltás
adása kötelező.
Medencetörések
gyermekkori jellemzôi
A gyermekkori medencetörés ritka, leg-
többször polytraumatisatio része, követlen,
nagy energiájú traumára jön létre. A cson-
tok rugalmassága miatt sokszor nagy erő
behatására sem keletkezik törés, ezért a me-
dence kevésbé nyújt védelmet, mint felnőtt-
korban, a belső szervek sérülése medence-
törés nélkül is létrejöhet.
A gyermekmedence anatómiai sajátossá-
ga, hogy a hemipelvis 3 csontja Y porcban
egyesül, amely a medence növekedéséért fe-
a

Gyermektraumatológia
alábbi eltérések miatt:
– baktérium, széklet, epe mutatható
ki,
– emelkedett az amiláztartalom,
– a fehérvérsejtszám meghaladja az
500/mm3-t.
5. Fizikális vizsgálattal peritonitis jelei
észlelhetők.
6. Kifejezett hasi distensio.
b
7. Duodenum-, pancreassérülés jelei.
8. Nyílt hasi sérülés.

Gyermekkorban súlyos lépsérülés esetén is

a lép megtartására kell törekedni (lépvarrat,
partialis lépresectio, lokális vérzéscsillapí-
tás, a lép felszívódó anyagból készült hálóba
való csomagolása), és ha a lép eltávolítása
feltétlenül indokolt (hilussérülés, conquas-
satio), lépszeleteket ültetünk vissza a csep- 62.1. ábra a, b. Lépszövet-transzplantáció
lesz rétegei közé (62.1. ábra). Lépeltávolítás a) Eltávolított roncsolt lép
után kifejezetten csökken a szervezet fertő- b) Az eltávolított lépet felszeleteljük és a szelet-
zéssel szembeni ellenálló képessége, halálos kéket a nagycsepleszbe ültetjük
 478 III. rész – Gyermektraumatológia
lelős. A medencecsontok perifériás részein
másodlagos csontosodási magvak, apophy-
sisek vannak (crista ilei, tuber ossis ischii,
os pubis), amelyeken izmok erednek.
Súlyosan sérült gyermekeknél mindig
ki kell zárni a medencesérülés lehetőségét.
Gondosan meg kell vizsgálni a medence
stabilitását, az alsó végtagok vérellátását és
beidegzését, keresni kell a nyomásérzékeny
helyeket. A-P röntgenfelvétel készítése köte-
lező, és negatív röntgenlelet esetén is el kell
végezni a hasi UH-vizsgálatot. Törésre gya-
nús esetben kiegészítő inlet és outlet rönt-
genfelvételeket kérünk, mint felnőttkorban.
A törésosztályozás a felnőttkori meden-
cetörésekkel analóg:
• A típus – A linea terminalis feletti és alat-
ti törések (apophysisavulsiók, os pubis és
os ischii szártörések, medencelapát-töré-
sek), késői következménnyel általában
nem járnak.
• B típus – Be- vagy kirotatiós elmozdulás-
sal járó törések, verticalis instabilitás nél-
kül (symphyseolysis, első gyűrűtörés,
transacetabularis törés). Késői következ-
ménnyel jár.
• C típus – Ki- és berotatiós instabilitással
és verticalis elmozdulással járó törések
(Malgaigne-törés). Maradandó követ-
kezménnyel jár.
Az acetabulumtörések ritkák, kimutatásuk-
ra ferde felvételeket, ill. CT-t használnak.
Az acetabulumot alkotó, Y formát mutató
három csont törésének remodellációs kész-
sége egyenként jó, de összességében defor-
mitást eredményez.
Konzervatívan kezelhetők a kis disloca-
tióval járó apophysisavulsiók, peremtö-
rések, a klinikailag stabil medencegyű-
rű-sérülések és az elmozdulással nem járó
acetabulumtörések. Műtétet végeznek az in-
stabil medencegyűrű-töréseknél, első-hátsó
gyűrűtörésnél, a nagy elmozdulású ki- és
berotatiós töréseknél, ill. dislokált acetabu-
lumtöréseknél.
Szövődmények ritkábban a B, gyakrab-
ban a C típusú töréseknél alakulnak ki, ilye-
nek a medencegyűrű deformitása, végtag-
hosszkülönbség, arthrosis, combfejnecrosis
kialakulása.
 62. fejezet – A gyermekkori sérülések általános sajátosságai. Koponya-, gerinc-, mellkas- és hasi sérülések ...
63. fejezet
A gyermekkori végtagtörések
sajátosságai
Ács Géza
A gyermek csontjainak sajátosságai
A gyermekcsontnak négy, a felnőttétől
eltérő alapvető sajátossága van:
• A csont folyamatos fejlődése, növekedé-
se
• Gyors és jó gyógyulási hajlam
• Remodellációs készség
• A növekedési porc sérülése után bekö-
vetkező növekedési zavar
E sajátosságok a következőkben ismerteten-
dő tényezőknek köszönhetők.
Anatómiai jellegzetességek
• A csont gyermekkorban igen porózus,
több benne az ércsatorna (Havers-
csatorna), és kevésbé mineralizált, mint a
felnőtté, emiatt a corticalis sokkal rugal-
masabb.
• A periosteum vastagabb és erősebb a fel-
nőttekénél. A csontvégeken a csonthár-
tya erős tapadása stabilizálja a physist.
• Legfontosabb anatómiai jellemzői a
másodlagos csontosodási centrumok, az
epiphysisfuga és az apophysismagvak
jelenléte. Míg a diaphysis és a metapyhsis
már a magzati életben elcsontosodik, a
növekedésért felelős másodlagos növe-
kedési centrumok az első életévekben
jelennek meg a hosszú csöves csontok
végein. A rövid csöves csontok egyik
végén a hosszú csontokhoz hasonlóan
479
haránt epiphysisfuga van, másik végén
szferikus physis, amelyben a csontfejlő-
dés nem jár hossznövekedéssel, csak szé-
lesedéssel. A köbös csontok növekedése
hasonló a szferikus csontokéhoz. A cson-
tok húzásnak kitett helyein (epicondylus
medialis humeri stb.) apophysismagvak
vannak a szferikus epiphysishez hasonló
működéssel.
Gyermektraumatológia
A növekedési porc (physis) az epiphysis és
metaphysis között helyezkedik el, és jelleg-
zetes szerkezettel bír (63.1. ábra). A peri-
chondralis artériák révén önálló vérellátása
van. Legfontosabb része a germinativ zóna.
Leggyengébb pontja a degeneratív zóna,
itt szokott bekövetkezni az epiphyseolysis,
azaz az epiphysis és a metaphysis elcsúszá-
sa. Ilyenkor a germinativ zóna sértetlenül az
epiphysisen marad.
A physis germinativ zónájának sérülése
súlyos növekedési zavarhoz vezethet. Ha az
egész növekedési porc károsodik, a csont
növekedése e csontvégen leáll. Ha azonban
a növekedési porcnak csak egy része sérül,
azon a helyen lokális csontosodás, csonthíd
(epiphyseodesis) alakul ki. E helyen a növe-
kedés megáll, míg a physislemez többi terü-
letén megmarad vagy fokozott lehet, ami-
nek következtében deformitások alakulnak
ki. Ez a folyamat a növekedés befejeztéig
progrediál (63.2. ábra a, b, c).
 480 III. rész – Gyermektraumatológia

ízületi porc
a szfericus physis
növekedési-porc lemeze
(gyengén fejlett)

másodlagos
csontosodási mag
(epiphysealis)
epiphysisartéria

perichondralis nyugvó sejtek zónája germinatív zóna

fibroossealis gyűrű proliferatív zóna
(La Croix) érési zóna
degeneratív zóna hypertrophiás zóna
Ranvier-féle zóna calcificiato zónája
perichondralis artéria
primer spongiosa
metaphysis
szekunder spongiosa
metaphysisartéria

63.1. ábra. A pyhsis szerkezete és vérellátása

A physis körüli sérülések pontos diagnosz- • Az I-es és II-es lysiseknél a növekedési

tikája és prognosztikai megjelölése céljából
számos beosztást dolgoztak ki, amelyek kö-
zül a legelfogadottabb Salter és Harris klasz-
szifikációja (63.3. ábra), amelynek fontos
terápiás és prognosztikai jelentősége van.
porc stratum gerninativuma (az epiphy-
sis felé eső legfontosabb réteg) nem sérül,
ezért ezek legtöbbször konzervatívan
kezelhetők és jó gyógyulási eredmény
várható.

a b

63.2. ábra. Salter III-as törés a femur distalis epiphysisén

a) A törés képe
b, c) Repositiót nem végeztek; néhány hónappal késôbb súlyos, deformáló növekedési zavar alakult ki
 63. fejezet – A gyermekkori végtagtörések sajátosságai
63.3. ábra. A physis körüli sérülések klasszifiká-
ciója Salter és Harris szerint
• A III-as és IV-es csoportban a törés
átmegy a növekedési porcon, és az ízü-
letbe is behatol. Ezek feltárása, anatómiai
pontosságú illesztése és belső rögzítése
kötelező.
• Az V-ös csoport tulajdonképpen mikro-
szkopikus nagyságú zömítés a physisben,
amely röntgennel nem diagnosztizálha-
tó, csak később észleljük a bekövetkezett
növekedési zavart.
Biomechanikai jellegzetességek
Csont
Az éretlen csontnak nagyfokú elasztici-
tása és plaszticitása van. Kis energia is sé-
rülést, részleges törést okozhat, nem tud a
csont ellenállni a hajlításnak és az axialis
kompressziónak. E tulajdonságok miatt
jellemző inkomplett törésformák – hajlás,
zöldgally-törés és torustörés – fordulnak
elő.
A hajlás kisgyermekeken fordul elő. Ez
hajlító erőbehatásra létrejövő plasztikus de-
formitás, amely akkor alakul ki, amikor a
beható erő mértéke túlhaladja a csont elasz-
ticitását. Főleg az ulnán és a fibulán fordul
elő, és tulajdonképpen mikroszkopikus
törések sorozata. Repositiója lassú (több-
perces), a konvexitásra irányuló nyomással
végzendő.
A szintén hajlítóerőre létrejött zöld-
gally-törésnél a konvex oldalon a perios-
teum elszakad, a csont eltörik, a konkáv
481
63.4. ábra. Gyermekkori törésformák
a) Hajlás
b) Torustörés
c) Zöldgally-törés
d) Teljes törés
oldalon a periosteum és esetleg a csont is
ép marad. Repositiója: a szöglettörést az
Gyermektraumatológia
ép csontot is áttörve „túlkorrigáljuk”, majd
visszaegyenesítjük.
A torustörés a spongiosus csont meta-
physisén előforduló, verticalis erőbehatásra
létrejött gyűrődés, amely a görög oszlopok
tóruszaira hasonlít, innen kapta nevét. Jóin-
dulatú sérülés, repositiót nem igényel, csak
rövid rögzítést (63.4. ábra a, b, c, d).
Epiphysis és physis
Egészen fiatal gyermekeken ritka az epi-
physistörés, később gyakoribb az intraarti-
cularis törés. Ízületi ficam, szalagszakadás
ritka, mert a csont gyengébb, mint a rajta
tapadó szalagok.
Élettani jellegzetességek
1. Csontgyógyulás. A csontgyógyulás gyer-
mekkorban igen gyors, mert jobb a vér-
ellátás és fokozott a sejtaktivitás.
2. Periosteum. A periosteumot hatalmas os-
teogeneticus aktivitás jellemzi. Az épen
maradt periosteumhüvely csontszeg-
 482 III. rész – Gyermektraumatológia
menteket képes regenerálni. Ha a perios-
teum egyes területeken hiányzik, jelentő-
sen megnyúlik a gyógyulási idő.
3. Csontgyógyulási ráta és idő. Kisgyerme-
kek törésgyógyulása gyorsabb, mint a
serdülőké, a serdülőké gyorsabb, mint a
felnőtteké. A gyógyulás sebessége függ
a törés helyétől: a physiskörnyéki törés
gyógyulása gyorsabb, mint a metaphy-
sistörésé, a metaphysistörés gyógyulása
gyorsabb a diaphysistörésénél.
4. Remodelláció. Remodellációs képességen
azt értjük, hogy bizonyos fokú tengelyel-
téréseket és oldalirányú elmozdulásokat
a periosteum és a physis együttes mű-
ködése korrigálni tud. A konvexitás le-
bontásával és a konkavitás kitöltésével,
valamint az oldalelmozdulás kiegyenlí-
tődésével a csont „kiegyenesedik” (63.1.
box). Emiatt a csöves csont töréseknél
gyermekkorban nem szükséges tökéletes
korrekció. A remodellációs potenciál a
növekedés előrehaladottságától és a törés
helyétől függ. Minél fiatalabb a gyermek
és a törés minél közelebb van a physis vo-
nalához, annál nagyobb a remodelláció
lehetősége.
5. Álízület gyermekkorban az igen jó osteo-
geneticus potenciál miatt ritka.
6. Túlnövekedés. A hosszú csöves cson-
tok törése után a szervezet általában ki-
sebb-nagyobb túlnövekedéssel reagál. Ez
lehet szélességbeli vastagodás, amikor a
gyógyult csont átmérője nagyobb lesz,
vagy a trauma következtében a phy-
sis funkcióstimulációja miatt fokozott
hossznövekedés következik be. Az utób-
binak különösen az alsó végtagon van je-
lentősége.
63.1. box
A rotatiós hiba nem remodellálódik, arra
legfeljebb a femurtörésnél van némi le-
hetőség, a combnyak anteversiójának
változásával.
 62. fejezet – A gyermekkori sérülések általános sajátosságai. Koponya-, gerinc-, mellkas- és hasi sérülések ... 483

64. fejezet
A gyermekkori törések kezelése
Ács Géza

A gyermekkori törések kezelése döntően

• Gyermekkorban az első gipsz mindig
konzervatív.
vastagon párnázott legyen, mert a
gyermek nem ad megfelelő informá-
Konzervatív kezelés ciókat a fájdalomról, érzés- és kerin-
gészavarról (64.1. ábra).
• Különösen fontos a gipsz széleinek
A gyermekkori konzervatív töréskezelés fi-
gondos kiképzése.
gyelembe veendő szempontjait a 64.1. box
• A körkörös első gipszet mindig fel kell
tartalmazza.
vágni az utolsó szálig (64.2. ábra)!

64.1. box
A konzervatív kezelés során gyermek-

Gyermektraumatológia
korban a következő szempontokat kell fi-
gyelembe venni:
• Gyermekkorban a sérült közreműkö-
désére többnyire nem számíthatunk.
• A törések, ficamok repositióját min-
dig narkózisban kell végezni!
• Mivel a törések igen hamar gyógyul-
nak, néhány nap után nincs mód kor-
rekcióra. A korrekt helyretételt minél 64.1. ábra. Gyermekkorban az elsô gipszkötést
előbb el kell végezni. mindig vastagon alápárnázzuk
• A physis körüli törések sikertelen
fedett repositióját nem szabad megis-
mételni, mert az a növekedési porc
károsodását okozhatja. Ilyenkor indo-
kolt a műtéti feltárás.
• A repositio és a gipszelés után a törés-
től distalisan gondosan ellenőrizni
kell a keringést és a beidegzést.
• A gyermekkori gipszkötések különö-
sen pontos technikát, a begipszelt
gyermek pedig gondos ápolást, ellen-
őrzést igényel. 64.2. ábra. Az elsô körkörös gipszet utolsó szálig
fel kell vágni
 484 III. rész – Gyermektraumatológia
• Külön kell említeni a két inkomplett
törésforma, a „hajlás” és a „zöld-
gally-törés” repositióját. Noha a csont
folytonossága ezeknél a töréseknél
nem szakad meg, csak szöglettörés
alakul ki, a tökételes helyreigazítás
fontos, mert remodellációjukhoz
hiányzik a fiziológiai inger, a perios-
teum komplett sérülése.
• A hajlás repositióját 10‒15 perces
lassú nyomással végezzük, amelynek
során a csontot „kiegyenesítjük” (lásd
65. A felső végtag törései gyermek-
korban című fejezetben).
• Zöldgally-törés esetén a konvex olda-
lon komplett törés van a periosteum
átszakadásával, a konkáv oldalon a
periosteum ép marad, sőt néha a kon-
káv corticalis is. A repositio menete: a
törés túlkorrekciója, a konkáv oldali
periosteum átszakítása, majd a ten-
gely visszaegyenesítése.
• A konzervatív kezelés másik formáját,
a tartós extensiót a gyermekek nehe-
zen tűrik. A lágyrész-extensio, ame-
lyet ragasztószalagokkal végzünk,
nehézkes. Alkalmazási területe az 5 év
alatti gyermek femurdiaphysisének
törése. A skeletalis extensio megbíz-
ható módszer gyermekkorban is, de a
minimálisan invazív töréskezelés
bevezetése óta alig alkalmazzák.
Mûtéti kezelés
Az operatív töréskezelés célja gyermekkor-
ban nem a stabil belső rögzítés. A cél első-
sorban az anatómiai rekonstrukció, amelyet
a legkíméletesebb módon kell elérni és a
lehető legkevesebb fém behelyezésével kell
megtartani (ezért a külső rögzítéstől általá-
ban nem is tekinthetünk el a műtét után).
A műtét során a 64.2. boxban leírtakat kell
figyelembe venni.
64.2. box
• A műtét során törekedni kell a vérellá-
tás teljes megtartására, fontos a kímé-
letes, pontos műtéti technika mind a
repositiót, mind a rögzítést illetően.
• Epiphysissérüléseknél a repositiót úgy
kell elvégezni, hogy az ízületi felszín
és az epiphysisvonal mikroszkópos
pontossággal illeszkedjen a tér min-
den síkjában.
• Törekedni kell arra, hogy fémanyagok
a növekedési zónát ne érintsék.
• Szükség esetén az epiphysislemezt
vékony dróttal áttűzhetjük, de fontos,
hogy a drót meredeken keresztezze a
physist. Csavart tilos átvezetni a növe-
kedési porcon!
Műtéti indikációk gyermekkorban
A gyermekkori törések legfontosabb műtéti
indikációit a 64.3. box tartalmazza.
64.3. box
• Dislokált epiphysistörések (Salter‒
Harris III-IV, ritkán II. típusú törés)
• Dislokált intraarticularis törések
• Instabil törések
• Polytraumatisatio részeként előfordu-
ló hosszú csöves csont, medence-, ill.
gerinctörés
• Nyílt törések
• Ér- és idegsérüléssel kombinált töré-
sek

Osteosynthesismódszerek
gyermekkorban
Csavarozás
Gyermekkori törések ellátásánál is jól
használható eljárás. Diaphysistörések ke-
zelésére ma már egyéb „gyermekbarát”
módszer birtokában nem igen alkalmaz-
zák, de megbízható lehetőség, ha feltárásra
kerül sor metaphysistörések (Salter‒Harris
II.), valamint epiphysistörések (Salter‒Har-
ris III., IV., átmeneti törések) rögzítésére.
Fontos szabály, hogy a csavarokat (amelyek
többnyire kis méretű KFI eszközök) mindig
a növekedési porccal párhuzamosan kell
behelyezni, a physisen átvezetni tilos!
Lemezek
A nemrég még gyermekkorban is hasz-
nálatos keskeny kompressziós lemezeket,
egyéb félcső, harmadcső lemezeket ma
már legfeljebb nyílt vagy patológiás töré-
sek, instabil Monteggia-sérülés kezelésére
alkalmazzuk, főleg idősebb gyermekeken.
Fontos szabály, hogy a lemezek sohasem te-
hetők a physis területére.
Húzóhurkos synthesis
Klasszikus területei a distractiós törések:
a patella és az olecranon ulnae törései, vala-
mint a serdülőkori apophyseolysisek (spina
iliaca anterior superior, trochanter major
femoris). E sérüléseknél a műtéti elv nem
különbözik a felnőttkori kezelési módtól.
Kerülni kell alkalmazását epicondylus me-
dialis avulsiók, bokatörések műtétjeinél, ill.
mindenhol, amikor a húzóhurok a physis
fölé esne.
Velőűrszegezés
Az osteosynthesisek klasszikus és legna-
gyobb stabilitást adó módszerét, a hagyo-
mányos velőűrszegezést a növekedési porcok
64. fejezet – A gyermekkori törések kezelése 485
megléte miatt gyermekkorban nem használ-
juk. Különösen veszélyes lenne ez a tibián,
ahol a bevezetés típusos helyén kialakuló
részleges physiszáródás mindig súlyos nö-
vekedési zavart okoz.
A növekedés befejezése előtt egy-két
évvel a femur velőűrszegezését már meg-
engedhetőnek tartják, mert a bevezetés
helyéül szolgáló nagytompor apophysise a
hossznövekedésben nem vesz részt.
Minimálisan invazív beavatkozások
Hargitai megfogalmazásában minimáli-
san invazív beavatkozásokon azokat a per-
cutan végzett műszeres beavatkozásokat
értjük, amelyeket repositiós vagy/és retenti-
ós célból végzünk a gyermek sérülteken, és
a bőr-lágyrész seb nem haladja meg a mű-
szer bevezetéséhez szükséges mértéket.
Módszerei:
Gyermektraumatológia
Percutan műszeres repositio. Többnyire
diaphysis- és metaphysistörések esetén al-
kalmazzuk. Finom árral, kis bőrmetszésen
át a törésbe hatolunk, és a törést megfele-
lő helyzetbe billentjük. Leggyakoribb al-
kalmazási területe az alkartörések és a ra-
diusfej törésének repositiója (64.3. ábra). A
módszer csak gyakorlott kézbe való!
64.3. ábra. Kis metszésbôl finom árral a törés-
be hatolunk és a törtvéget megfelelô helyzetbe
billentjük
 486 III. rész – Gyermektraumatológia

64.4. ábra. Salter–Harris II. radius distalis vég epiphyseolysis esetében a fedetten elért jó repositiós hely-
zetet egy percutan bevezetett dróttal rögzítjük

Percutan dróttűzés. Salter‒Harris I., II. Percutan és feltárásból végzett csavaro-

sérülések, metaphysistörések kezelésére al-
kalmazzuk, elsősorban akkor, ha a nagy
energiára létrejött, nagy dislocatiójú sérü-
léseket instabilnak ítéljük. Leggyakoribb
alkalmazási területe a radius distalis (64.4.
ábra) és a humerus proximalis vége, vala-
mint az ujjpercek sérülései. Különlegesen
fontos alkalmazási helye a humerus dislo-
kált supracondylaris törése, ahol a konzer-
vatív töréskezelést teljesen kiszorította a
gyakorlatból (lásd 65.5. ábra).
zás. Fő alkalmazási területei a gyermekkori
combnyaktörés (64.5. ábra), a fedetten re-
ponálható epiphysistörések, valamint nagy
ékkitöréssel járó Salter‒Harris II. epiphy-
seolysisek, de e módszerrel láthatók el a tu-
berositas tibiae törései is. Egyszerűbbé teszi
a műtétet, ha kanülált csavart alkalmazunk.
Salter III., IV. töréseknél, triplane törésnél
feltárás és anatómiai repositio szükséges.
Elasztikusan stabil, intramedullaris sze-
gezés. Lényege, hogy az ív alakban előre

64.5. ábra. 4 éves gyermek laterobasalis combnyaktörésének ellátása fedett csavarozással


a b
64.6. ábra a, b. Gyermekkori lábszártörés
a) A lábszártörés röntgenképe; b) Ellátás titán elasztikus velôûrszeggel
meghajlított sín (szeg) a hosszú csöves
csontokban három ponton támaszkodik:
a bevezetési helyén a corticalisban, int-
ramedullarisan az ív legnagyobb dombo-
rulatán a törés magasságában, valamint a
drót vége a bevezetés oldali másik meta-
physisben. A nagy csöves csontokba szim-
metrikusan bevezetett két drót az adott bi-
ológiai szegmentumban ható nyíróerőket
kompressziós erővé alakítja. Fontos, hogy
a képerősítő alatt végzett repositio során
a síneket kis bőrnyíláson a töréstől távo-
li metaphysiseken vezetjük be, és szabály,
hogy azok soha ne érintsék a physist. Al-
kalmazási területei a hosszú csöves cson-
tok (femur, tibia, humerus, alkar) törései
(64.6. ábra a, b).
Fixateur externe. A gyermekkori törések
külső rögzítővel való kezeléséről – a felnőtt-
kori tapasztalatok után – a nyolcvanas évek
elején számoltak be először. Azóta egyre
népszerűbbé vált, olyannyira, hogy egyes
intézetekben a konzervatív töréskezelés al-
64. fejezet – A gyermekkori törések kezelése 487
Gyermektraumatológia
ternatívájának tekintik, de mások is egyre
gyakrabban alkalmazzák.
A módszer a nyílt törések kezelésére
gyermekkorban is választandó eljárás. In-
dokolt lehet egyes zárt törések esetében is,
amikor a konzervatív kezeléstől jó ered-
mény nem várható. Különösen hasznos
módszer polytraumatizált gyermekeknél,
ipszilaterális instabil töréseknél és comato-
sus állapotú gyermekeken. A műtét gyors,
nem jár vérvesztéssel, kellő stabilitást ad,
és gyermekkorban a gyors gyógyulás miatt
nincs szükség módszerváltásra sem, a kül-
ső rögzítés a törés gyógyulásáig fenntart-
ható. Gyakori szövődménye lehet a nyárs
körüli gennyedés mellett a refractura, főleg
haránttöréseknél, aminek okát a rögzítés
túlzott merevségével magyarázzák. A rigid
rögzítést ezért a csontgyógyulás első jelei
után dinamizálni kell, mert az így létrejött
mikromozgások megfelelő ingert jelentenek
a törésgyógyulásra. Fontos a külső rögzítő
méretének a megválasztása. Rigid rögzítést
 488 III. rész – Gyermektraumatológia

főleg szegmenttöréskor használunk, ha a re- lemmel kell bevezetni a nyársakat úgy, hogy
positio után a törtdarabot stabilan a helyén azok legalább 2 cm-re kerüljék el a hozzájuk
kell tartani. Gyermekkorban különös figye- közel eső physist (64.7. ábra a, b, c).

a b

64.7. ábra a, b, c. Nyílt darabos combcsonttörés

ellátása
a) 12 éves fiú nyílt darabos combtörésének rönt-
genképe
b) Ellátás fixateur externe felhelyezésével
c) A sérült a mûtétet követô napon
 62. fejezet – A gyermekkori sérülések általános sajátosságai. Koponya-, gerinc-, mellkas- és hasi sérülések ...
65. fejezet
A felsô végtag törései gyermekkorban
Ács Géza
A vállöv csontjainak
sérülései
Claviculatörés
A clavicula az a különleges csont, amely-
nek a primer csontosodási magból kialakult
diaphysise (a mandibulával együtt) már a
magzati élet 7-8. hetében elcsontosodik, és
felveszi végleges S alakját. Egyedi tulajdon-
sága az is, hogy a másodlagos növekedé-
si centrumok ‒ a két epiphysis ‒ lányoknál
11‒19, fiúknál 14‒19 éves korban jelennek
meg, és minden csont közül legkésőbb,
22‒26 éves korban csontosodnak el. Ennek
az egyedi tulajdonságnak a következménye
egy jellegzetes sérülés, a pseudoluxatio ac-
epiphysis metaphysis
periosteumcső
a coracoclavicularis
szalagokkal
65.1. ábra. Pseudoluxatio acromioclavicularis. A
claviculaepiphysis csontmagja csak a felnôttkorban
jelenik meg, nem ad röntgenárnyékot
489
romiaclavicularis (65.1. ábra). Ez tulajdon-
képpen epiphyseolysis, amelynél a meta-
physis periosteuma hosszában elszakad, és
a metadiaphysis, mint a banán a héjából,
előbukik, megtévesztő röntgenképet adva
és fizikálisan is utánozva a zongorabillen-
tyű-tünetet. Megoldása műtéti: repositio és
periosteumvarrat.
A claviculatörés a leggyakoribb születési
sérülés, de idősebb gyermekeknél is 4. he-
lyen áll a gyakorisági sorrendben.
Gyermektraumatológia
Születési sérülésnél a törést az okozza,
hogy az előesett vállat a fej a symphysishez
nyomja. Idősebb gyermekeknél claviculatö-
rés leggyakrabban esés, sportbaleset követ-
kezménye.
A klinikai kép jól eligazít. Sokszor az kelti
fel a gyanút, hogy a csecsemő nem szopik
az anya egyik melléből. Idősebb gyermek-
nél törésre gyanús a fájdalmas duzzanat, bár
zöldgally-törés esetén a klinikai kép nem tí-
pusos. A gyermek vizsgálatakor föltétlenül
meg kell győződni a felső végtag keringé-
sének és innervatiójának épségéről, de meg
kell nézni a kar és a könyök állapotát is. A
röntgendiagnózishoz A-P felvétel elegendő.
Kezelés. A claviculatörés születési sérü-
lésnél nem igényel kezelést, fontos viszont
a szülő felvilágosítása arról, hogy a tapint-
ható callusdudor el fog múlni. Nagyobb
gyermekek kulcscsonttörését alapvetően
konzervatívan kezeljük. Ha a dislocatio
nagyfokú, helyi érzéstelenítésben végezzük
a repositiót. Rögzítésre különféle kötése-
 490 III. rész – Gyermektraumatológia
ket alkalmazunk (8-as kötés, hátizsák-kötés
stb.). Serdülőknél minimálisan invazív mű-
téti kezelés, titán elasztikus velőűrszegezés
is szóba jön.
Scapulatörés
Gyermekkorban igen ritkák, ha előfor-
dulnak, felismerésükre a lokális fájdalom
alapján végzett röntgenfelvétel alkalmas.
Kezelésük konzervatív, Gilchrist-kötés a pa-
naszok fennállásáig.
A humerus, a condylusok,
a könyök és az alkarcsontok
sérülései
Humerus proximalis vég törése
A humerus proximalis végén csecsemő-
korban Salter I-es típusú tiszta epiphyseoly-
sissel, 1‒11 éves kor között csaknem mindig
a b
65.2. ábra. Humerus proximalis vég Salter II-es törése
a) A törés rajza; b) A törés repositio után 2 dróttal áttûzve
Salter II-es típusú sérüléssel találkozha-
tunk, míg 11 éves kor felett a physis elcson-
tosodásáig az esetek egy részében ismét
előfordul Salter I-es lysis. Ritkább a physis
alatti metaphysistörés. A kezelés az elmoz-
dulás fokától és a gyermek korától függ. A
kis dislocatióval járó törések repositiót sem
igényelnek, nagyobb dislocatiójú sérülés-
ben fedett repositio és percutan fixatio in-
dokolt (65.2. ábra).
A humerusdiaphysis törése
Hároméves korig a kartörés igen ritka,
és a periosteum rugalmassága, nagyfokú
szakítószilárdsága miatt inkomplett törés
formájában jelentkezik, kezelése rendsze-
rint nem okoz problémát. Idősebb gyer-
meknél többnyire a proximalis metaphysis
és a diaphysis határán keletkezett törések-
kel találkozunk, amelyek a proximalis nö-
vekedési zóna közelsége okozta nagyfokú
remodellációs készség miatt igen jó ered-

ménnyel kezelhetők. Annak ellenére, hogy
a gyermekkori humerustörések konzervatív
kezelésre szinte mindig következménymen-
tesen gyógyulnak, bizonyos esetekben (pl.
polytraumatisatióban, súlyos koponyasé-
rülésnél, ugyanazon végtag többszörös tö-
65.3. ábra. A humerus distalis vég másodlagos
csontosodási centrumainak megjelenési sorrendje
fiúkon és lányokon
65.4. ábra. A humerus distalis vég három fontos tengelye és szöge
A: A fiziológiás valgus 10–15º; B: A trochlea–humerus szög 25–40º; C: a Baumann-szög 15–20º
65. fejezet – A felsô végtag törései gyermekkorban 491
résénél) a retentio nehézsége és a gyermek
ápolhatóságának megkönnyítése végett
műtéti kezelésre kényszerülünk. Erre a titán
elasztikus velőűrszegezés a legalkalmasabb
módszer.
A humerus distalis vég törései
A gyermekkori könyöktáji törések pon-
tos felismerése gyermekkorban megkívánja
bizonyos anatómiai sajátosságok ismeretét.
Születéskor a könyökízület csontjai még tel-
jesen porcosak. Az első életév végén jelenik
meg a capitulum humeri, a hatodik életév-
ben a radiusfej, a hetedik életévben az epi-
condylus medialis csontmagja, végül nyolc
és tíz év között láthatjuk röntgenfelvételen a
trochlea humeri árnyékát (65.3. ábra). Igen
fontos bizonyos tengelyek elemzése is: ezek
egyike az anteroposterior könyöktengely,
mely fiziológiásan 10‒15º-os valgus állású,
a másik a humerusdiaphysis és a trochlea
Gyermektraumatológia
tengelye által közrefogott trochlea‒humerus
szög, amely az oldalirányú röntgenfelvéte-
len mérhető, és 25‒40º-os. Ismerni kell a
Baumann-szöget, amely a humerus hossz-
tengelyére rajzolt merőleges és a capitulum
 492 III. rész – Gyermektraumatológia
humeri csontosodási magján áthaladó vo-
nal által bezárt szög: 15‒20º-nyi. Ezeket a
tengelyeket jól használhatjuk a kórisme fel-
állításakor, de figyelembe kell venni a hely-
retétel során is (65.4. ábra).
A humerus supracondylaris törései
A könyökszalagok lazasága miatt gyer-
mekkorban a könyökízületben fiziológiás
hyperextensio található. Ez a hyperextensi-
ós állás a kinyújtott karral történő esésnél a
ható lineáris energiát feszítőerővé változtat-
ja, amely a könyökcsúcsot a fossa olecraniba
beékelve hatalmas erőt közvetít a supracon-
dylaris területre. Ha ez elég nagy, típusos
extensiós törést hoz létre (az összes supra-
condylaris törés 97‒99%-a).
Extensiós törés. Az extensiós töréseket
terápiás szempontból Baumann a disloca-
tio nagyságától függően 3 csoportba osztja.
Első fokozat a dislocatio nélküli törés; má-
sodik a trochlea‒humeralis szög kiegyene-
sedése (zöldgally-törés), harmadik a dis-
locatióval járó törés. A dislokált töréseket
altatásban, lehetőleg fedetten reponáljuk.
A reponált törés stabilizálására a leggyak-
rabban választott módszer a percutan dró-
a b
65.5. ábra a, b. Supracondylaris humerustörés
a) Supracondylaris humerustörés 8 éves gyermeken
b) Fedett repositio után percutan dróttûzés
tokkal való rögzítés (65.5. ábra a, b), amely
után a könyököt 90º-os könyökállás mellett
párnázott felkargipszben 3 hétre rögzítjük.
Feltárásos műtét szükséges a nyílt tö-
réseknél, egyértelmű érsérüléseknél és az
olyan keringészavaroknál, amelyek a fedett
repositiónál tovább romolhatnak.
Flexiós törés. Az összes supracondylaris
törés mintegy 2,5%-a flexiós törés. Az in-
stabil flexiós töréseket, tekintettel arra, hogy
nagy dislocatio esetén a törést csak nyújtott
helyzetű gipszben tudnánk rögzíteni, álta-
lában percutan dróttűzést végzünk, amely
után derékszögű felkargipsz is alkalmazható.
Epicondylus medialis törés, apophyseolysis
A szalagok gyermekkorban viszonylag
erősek, rugalmasak és ellenállnak, így a kü-
lönösen erős ulnaris szalag nem szakad el,
hanem leszakítja a medialis epicondylust,
ill. csontosodási magot. Olykor nehéz felis-
merni, különösen kisgyermekkorban, mert
az epicondylus medialis csontosodási magja
hétéves korban jelenik meg a röntgenképen.
Ilyenkor csak a lokális duzzanat, nyomás-
érzékenység és az instabilitás, valamint az
ízület ulnaris oldalának kiszélesedése utal az

elváltozásra. A felismerést segíti az összeha-
sonlító röntgenfelvétel. Nagyobb gyermeken
is gondot okozhat a diagnózis, mert a letört
epicondylus becsípődhet az ízületbe. Az el-
mozdulással járó epicondylustörést konzer-
vatív úton nem tudjuk helyén tartani, a rajta
eredő flexor inak húzóhatása miatt. Kezelése
műtéti. Feltárás után reponáljuk a leszakadt
darabot és helyére rögzítjük 1-2 dróttal. Fon-
tos, hogy a leszakadt csontdarabnak meg-
hagyjuk az izomösszefüggését.
Condylus radialis törése
A radialis condylus törései a rajta eredő
izmok miatt eredendően instabilak. A mű-
téti kezelést a distractiós jelleg mellett az
epiphysis áttörése és a törés ízületi felszínre
való terjedése is indokolja. A letört darab
csak a tokkal, az oldalszalaggal és az izom-
eredésekkel marad összefüggésben, és ezen
a szalagon akár 180º-ot is elpördülhet. Ha
lehet, azonnal, de lehetőleg néhány napon
belül igen pontosan helyre kell tenni és bel-
ső fixálással rögzíteni. Ha ezt nem tesszük
meg, már pár hónap után súlyos növekedési
zavarral kell számolni.
A condylus medialis törése
A medialis condylus izolált törése ritka, ke-
zelése hasonló a lateralis condylus töréséhez.
Radiusfejtörés
Gyermekkorban két fő típusa van: a
nyaktörés és a vésőtörés.
Radiusnyaktörés. A billenés rendszerint
valgus mechanizmus miatt lateral felé néz.
Megkísérelhető a fedett repositio percutan
tűzéssel, ha ez nem vezet eredményre, ak-
kor feltárással reponálják. Ajánlják még a
radius distalis végen bevezetett hajlított,
tompa végű dróttal való fedett repositiót. A
tűződrótot 3-4 hét után eltávolítjuk, és korai
mozgatókezelést végzünk. Fontos szabály,
hogy gyermekkorban a radiusfejet eltávolí-
65. fejezet – A felsô végtag törései gyermekkorban 493
tani nem szabad, a várható könyökdeformi-
tás miatt.
Vésőtörés. Igen ritka sérülés, és kisgyer-
meknél felismerése is nehéz, mert a fej nagy
része porcos. Mindig sérül az epiphysisfuga,
és ezért prognózisa rossz. A letört darabot
helyre kell illeszteni és rögzíteni finom drót-
tal, esetleg mini-csavarral.
Az olecranon ulnae törése
Gyermekkorban a kis elmozdulással járó
olecranon ulnae törést nehéz felismerni.
Különösen kisgyermekeknél jelent ez gon-
dot, amikor az egész olecranoncsúcs porcos.
Az elmozdulás nélküli törést konzervatívan
kezeljük, de distractio kialakulásánál min-
den esetben műtétet végzünk. Megoldás a
felnőttkori olecranontörésekhez hasonlóan
húzóhurkos szintézis.
Monteggia-sérülés
Gyermektraumatológia
Ennek a speciális sérüléstípusnak a keze-
lése gyermekkorban, akut esetben általában
konzervatív, fedett repositio után a legtöbb
Monteggia-sérülés stabil. A legfontosabb az
ulnatörés korrekt ellátása. Műtéti indikáci-
ót (lemezes synthesist) az instabil ulnatörés
jelent. Nyílt sérülésnél természetesen a nyílt
töréskezelés szabályai szerint járunk el és a
megfelelő szintézist végezzük. A gyermek-
kori Monteggia-törés különleges formá-
ja, amikor a radiusfej ficama az ulna „haj-
lásnak” nevezett inkomplett törésével jár
együtt. A hajlás 10‒15 perces lassú kiegye-
nesítésével a ficam spontán reponálódik.
Alkartörés
Gyermekkorban az alkaron három tö-
résformával találkozunk: az úgynevezett
plasztikus deformitással (65.6. ábra a, b), a
zöldgally-töréssel, valamint a komplett al-
kartöréssel. Érdemes figyelmet fordítani az
 494 III. rész – Gyermektraumatológia
alkar csontjain néha előforduló plasztikus
deformitásra, a „hajlásra”, mert 10 éves kor
felett egyáltalán nem számíthatunk spontán
korrekciójára.
A legtöbb gyermekkori alkartörés kon-
zervatív úton jól gyógyítható. Helyreté-
telénél gondolni kell arra, hogy a legtöbb
zöldgally-törésnél is van bizonyos fokú ro-
tatiós deformitás. A volaris tengelyeltérés
(a görbület volaris irányba mutat) általában
a tárást és a belső rögzítést titán elasztikus
b
65.6. ábra. Az alkarcsont plasztikus deformitása
a) 8 éves gyermek alkarcsontjainak plasztikus de-
formitása, hajlása
b) A repositio módszere
pronatiós, míg a dorsalis elhajlás supinatiós
deformitással jár, így a rotatio korrekciója is
szükséges a jó álláshoz.
A repositiót kisgyermekeknél mindig
narkózisban, nagyobbaknál esetleg a törési
haematomába adott lidocainnal érzéstele-
nítésben végezzük, ujjhúzó használatával.
Ha a zárt repositio nem sikeres, vagy a re-
positiós helyzet nem stabil, különösen 10
éves kor felett, amikor már remodelláció-
ra nem számíthatunk, el kell végezni a fel-
velőűrszeggel. Az ulna velőűrébe a drótot a
csont proximalis metaphysisén át, a radius-
ba a distalis metaphysisből vezethetjük be.
Az alkarcsontok intramedullaris rögzítése
olyan stabilitást ad, hogy külső rögzítés akár
nem is szükséges (65.7. ábra a, b, c, d).
Nem friss törésnél a zárt repositio biz-
tonsággal nem érhető el, helyette feltárás és
lemezes synthesis indokolt.
A gyermekkor egyik leggyakoribb sé-
rülése a radius distalis vég epiphyseolysi-
se, mely a felnőttkori típusos radiustörés
(Colles-törés) mechanizmusára jön létre,
legtöbbször Salter‒Harris I-, II-es lysis for-
májában. Kezelése konzervatív, de ha a dis-
locatio nagy, a sérülés instabil, a percutan
drótrögzítés indokolt (65.8. ábra a, b, c, d).
Gyermekkori kéztörések és
epiphysissérülések
Epiphysissérülések
Anatómiai sajátosságok (amelyek fontos
szerepet játszanak a sérülések keletkezésében
és az ellátás módjában):
• Az epiphysisek az ujjperceken proxima-
lisan, míg a metacarpusokon distalisan
helyezkednek el. Egyetlen kivétel az I.
metacarpus, melynek epiphysise proxi-
malisan van.
 65. fejezet – A felsô végtag törései gyermekkorban 495

65.7. ábra. 6 éves

gyermek alkartörése
és titán elasztikus
velôûrszegezése

a b

Gyermektraumatológia
65.8. ábra a, b. Salter–Harris II-es sérülés
a) Nagy dislocatiójú Salter–Harris II-es sérülés a radius distalis végén
b) Fedett repositio után egy vékony dróttal percutan tûzést alkalmaztunk

• A metacarpophalangealis ízületek oldal- kedő epiphysiseinek sérülése a leggyako-

szalagai majdnem teljesen epiphysistől
epiphysisig haladnak, az interphalangea-
lis ízületekben a szalagrostok nagy része
túlér a növekedési porcokon, és a meta-
physiseken a periosteumba kapaszkodva
stabilizálják a physiseket. Ez magyarázza
azt, hogy a proximalis phalanx és a meta-
carpusok egymással szemben elhelyez-
ribb.
• Ismert továbbá, hogy az extensor appa-
rátus direkt módon rögzül a középső és a
distalis phalaxok epiphysisén, míg a fle-
xor inak distalisabban, a közép- és vég-
percek metaphysisén tapadnak. Ez szin-
tén megmagyarázza bizonyos törések
mechanizmusát.
 496 III. rész – Gyermektraumatológia

Metacarpustörések szor nehéz. Az ujjak angulatiója egyszerű

A metacarpustörések súlyossága attól
függ, hogy melyik sugárban következtek
be, és a csont mely részét érintik. Kezelésük
konzervatív.
Ujjperctörések
Az ujjak növekedési zónái közül az alap-
perc epiphysisfugája a legfontosabb. Sérülé-
se nem ritka, és éppúgy, mint a felnőtteknél,
az V. ujj érintettsége a leggyakoribb. Felis-
merésük – főleg fiatal gyermekeken – sok-
duzzanatnak tűnhet, a röntgenfelvételen a
volaris tengelyeltérést a többi ujj eltakarhat-
ja. Kezelésénél lehetőleg anatómiai helyre-
állításra törekszünk, de metaphysistörésnél,
Salter I-, II-es epiphyseolysisnél 20º-nyi
sagittalis tengelyeltérés megengedhető. A
rotatiós hiba (amely már 8º-os eltérésnél
is ökölképzési zavart okoz; 65.1. box) vagy
oldalirányú deviatio nem fogadható el. En-
nek kizárására elengedhetetlen a gyermek
ökölképzésének vizsgálata. Meg kell győ-

a c

65.9. ábra a, b, c, d. Salter–Harris II-es sérülés

a) 10 éves gyermek néhány fokos tengelyeltéréssel járó Salter–Harris II-es sérülése a III. ujj alappercén
b) Ökölképzéskor a keresztbe akadó ujjak mutatják a rotatiós dislocatiót („keresztezôdési tünet”)
c) Fedett repositio után egy vékony percutan dróttal fixáltuk a törést
d) Az ujjak mûtét után párhuzamosakká váltak

ződnünk arról, hogy az ujjak flexióban pár-
huzamosak és a körmök egy sorban helyez-
kednek el (65.9. ábra).
65.1. box
Az ujjak rotatiós hibája behajlított ujjak-
nál vizsgálható.
Az alapperc-metaphysis törését, epiphyseo-
lysisét vagy Salter‒Harris II-es sérülését a
metacarpophalangealis ízület 90º-os behaj-
lított helyzetében tudjuk reponálni. Ilyen-
kor a feszes oldalszalagok stabilizálják a
proximalis törtdarabot, így a distalis rész jól
illeszthetővé válik, s ugyanakkor jól be lehet
állítani a rotatiomentes helyzetet. A gipsz-
kötésnek ki kell terjedni a csuklóra és egy
szomszédos ujjra, mert csak így kerülhet-
jük el, hogy a gyermek idő előtt „megsza-
baduljon” a rögzítő kötésből. Ha a gyermek
ujja jelentősen duzzadt, törését instabilnak
találjuk, a gipszkötés nem elegendő a rög-
zítésre, ezért vékony, 0,6 mm-es dróttal per-
cutan tűzéssel egészítjük ki a kezelést.
Az epiphysisek Salter‒Harris III-, IV-es
törései az alappercbasison a leggyakorib-
bak. Ezeknél a sérüléseknél konzervatív
kezelés még jó repositio esetén sem lehet
a választandó eljárás, a részleges vagy tel-
jes epiphyseodesist és a következményes
deformitást csak nyílt, lépcsőmentes repo-
sitióval és „vízzáró” (a német wasserdicht
szó magyar megfelelője) osteosynthesissel
lehet megakadályozni. Ez olyan helyretételt
és rögzítést jelent, amely a törési felszín tö-
kéletes illesztését eredményezi. A műtét fel-
tétlen indokolt, ha a letört darab az ízületi
felszín 10%-át meghaladja.
Gyakran nehezen ismerhetők fel a pha-
lanxok nyaktörései, mivel a fizikális leletek
nem típusosak, a panaszok nem mindig sú-
lyosak, és a kis distalis porcos fragmentum
csak kifogástalan röntgenképen látható. A
65. fejezet – A felsô végtag törései gyermekkorban 497
nyak törése után a volaris és collateralis sza-
lagok erősen a distalis fragmentumhoz ta-
padva maradnak, és sokszor 90‒180º-ban
megrotálják a letört fejet. Ezeknél a sérü-
léseknél a zárt repositio lehetetlen, nyílt
helyreigazítás és a legvékonyabb Kirsch-
ner-dróttal való rögzítés szükséges.
A körömperc sérülése gyakori, és a tö-
rés típusa éppúgy függ a gyermek korától,
mint a sérülés mechanizmusától. Az ujj-
hegyekre irányuló hirtelen hiperflexiós ha-
tás kalapács-deformitást hoz létre, amely
kisgyermekkorban Salter‒Harris I-, II-es
lysissel jár, és sokszor a köröm leválása kí-
séri. Ez utóbbi a Seymour-sérülés (65.10.
ábra). Kezelésénél fontos az alapos débri-
dement, a törés repozíciója és a körömmat-
rix rekonstrukciója. Repositio után elég
egy extensiós helyzetű rögzítőkötés. Nem
tanácsos a levált körmöt eldobni, mert
visszahelyezve letapad a körömágyhoz, és
Gyermektraumatológia
jól sínezi a lysist. Kisgyermekkorban a kö-
römpercen gyakori szövődmények miatt
nem ajánlanak dróttűzést.
Serdülőkorban hasonló sérülésre Sal-
ter‒Harris III-as törés jön létre, amelyet fe-
detten jól lehet reponálni és finom Kirsch-
ner-dróttal rögzíteni.
65.10. ábra. Seymour-sérülés
Salter-Harris I vagy II lysis, amelyet a köröm leválá-
sa kísér. Felette ép anatómiai viszonyok
 498 III. rész – Gyermektraumatológia
66. fejezet
Az alsó végtag törései gyermekkorban
Ács Géza
Combnyaktörés
A gyermekkori combnyaktörés jelentő-
sen különbözik a felnőttkoritól. A különb-
ség egyik alapja a gyermek combnyak eltérő
anatómiai felépítése, az epiphysisfuga jelen-
léte. Emellett fontos, hogy gyermekkorban a
spongiosa trabecularis szerkezete még nem
alakult ki, így a nyak igen tömör, s emiatt
beékelt törés nem fordul elő, minden tö-
résnél van angularis deformitás. Egy másik
különbség, hogy a vérellátás sérülékenysége
miatt igen magas az asepticus necrosis inci-
denciája, mintegy 60%. A növekedési fugán
az erek nem mennek át, a fej és a nyak az
ízületben csak a combnyak felületén kaphat
vért az azon hosszában futó erekből, vala-
mint a ligamentum teresből. Baleset során
az erek egy része elszakad, másik része az
intracapsularis vérömleny kompressziója
miatt károsodik.
A gyermekkori combnyaktörések 3 típu-
sát különböztetik meg:
• Transepiphysealis törés. Az első típus, a
traumás epiphyseolysis, igen ritka. A
combfej traumás epiphyseolysise mindig
sürgős műtéti indikációt jelent. Ha nem
sikerül a fedett repositio, azonnal feltá-
rást kell végezni. A helyretétel után
kisebb gyermekeknél Kirschner-
drótokkal, nagyobb gyermekeknél csa-
varral stabilizálnak.
• Transcervicalis törés. A leggyakoribb
töréstípus. Ez a sérülés legtöbbször dislo-
catióval jár, amelynek foka általában ará-
nyos a várható avascularis necrosis
súlyosságával. A rögzítést csavarokkal
végezzük, a csavarral nem szabad átha-
ladni a fugán.
• Lateralis vagy basalis combnyaktörés. A
felnőttkorihoz hasonló combnyaktörés,
amelynél fejnecrosis, de izolált nyakel-
halás is előfordul (lásd 64.5 ábra „A
gyermekkori törések kezelése” című feje-
zetben).
Az intertrochantericus fractura általában
kevesebb komplikációval jár a többinél. A
gyógyulás itt gyors, 6‒8 hét alatt bekövet-
kezik, mert a trochantertájon a gyermekek
osteogeneticus potenciálja nagy.
A kezelés a transzcervicalis, basalis és az
intertrochantericus típusnál a növekedési
fugát nem érintő csavarozás, ill. kisgyerme-
keknél dróttűzés.
Subtrochantericus törések
A viszonylag ritka subtrochantericus
töréseknél a törési sík a trochanter minor
alatt van. A femurtöréseknek ez a formája
legtöbbször instabil (66.1. ábra a, b), a pro-
ximalis törvéget a gluteusok, a kirotatorok,
valamint az iliopsoas abductióban, kirotál-
va és behajlítva tartja, konzervatív kezelése
ezért csak 90º-ban flektált, enyhén abdu-
kált, kirotált végtag, csípő melletti húzás-
ban lehetséges. A gyerekek ezt a helyzetet
nehezen tolerálják, és gyakran kell számolni
következményes varus helyzettel, amit val-

b
66.1. ábra a, b. Subtrochantericus törés
a) Subtrochantericus törésnél, ha a proximalis
törvég alsó csipkéje a distalis törvég mögé esik,
a törés stabil
b) Ha a proximalis törvég elöl van, a gluteusok,
a kirotátorok és az iliopsoas elôrehúzza és dislo-
kálja azt
gizáló, berotatiós osteotomiával kell később
korrigálni. Éppen ezért a dislokált, instabil
subtrochanter töréseknél általában az ope-
ratív megoldást választjuk, az alacsony élet-
korban kislemezzel, később keskeny DC-le-
mezzel (66.2. ábra a, b).
A femurdiaphysis törése
A gyermekkori combtörés az esetek nagy
részében polytraumatisatióhoz társul, ami-
66. fejezet – Az alsó végtag törései gyermekkorban 499
66.2. ábra. 10 éves fiú patológiás törése a femur
subtrochantericus régiójában. Lemezes synthesis
kor az csupán egyik sérülés a többi között.
Ilyenkor kezelését egyszerűen és gyorsan
meg kell oldani, hogy ne zavarja a további
diagnosztikai és kezelési beavatkozásokat.
Ez csak műtéttel érhető el. A korai stabili-
Gyermektraumatológia
záció javítja az intenzív terápia lehetőségeit,
csökkenti a komplikációkat és növeli a túl-
élés esélyeit. Az ellátásra több módszer jö-
het szóba.
Míg a tibia velőűrszegezése gyermek- és
serdülőkorban abszolút ellenjavallt, na-
gyobb gyermekek femurtörésekor a tiltás
nem ilyen szigorú, mert a növekedés utolsó
2-3 évében a trochanter apophysise, ahol a
szeget bevezetjük, már a hossznövekedés-
ben alig vesz részt, sérülésének az egyetlen
következménye az enyhe valgus helyzet le-
het. Műtéti megoldás a serdülőkor előtt né-
hány évvel a lemezes synthesis lehet.
Az utóbbi időben a flexibilis intramedul-
laris rögzítést titán elasztikus szeggel (TEN)
tartjuk választandó módszernek (66.3.
ábra). Előnye a rigid osteosynthesissel
szemben, hogy rugalmasabb rögzítést biz-
tosít a konvencionális intramedullaris szeg-
nél, ill. a rigid lemezes stabilizációnál.
Gyermekkorban a comb diaphysistöré-
sének kezelésére fixateur externe is indo-
 500 III. rész – Gyermektraumatológia

66.3. ábra. 12 éves fiú bal oldali combtörése, titán elasztikus velôûrszeggel ellátva

kolt lehet minden olyan esetben, amikor Metaphysistörés

konzervatív kezeléstől nem várható jó ered-
mény, 9 év feletti hosszú ferde vagy darabos
törésnél, ipszilaterális instabil tibiatörésnél,
polytraumatisatióban, valamint nyílt törés
esetén (lásd 64.7. ábra a, b, c).
A femurdiaphysis-törések után, külö-
nösen lemezes synthesissel kezelt gyerme-
keknél, gyakori a csont túlnövekedése. Ez
azonban elasztikus velőűrszegezésnél nem
haladja meg a konzervatív kezelés után vár-
ható növekedési zavart.
A femur distalis vég törései
A femur térdközeli vége csak kivételes
esetben törik direkt erőbehatásra. Rend-
szerint supracondylaris metaphysistörés
jön létre, az epiphysisfuga érintettsége nél-
kül. Indirekt mechanizmussal, ha a dista-
lis femurvégre zömítő és nyíróerők hatnak
(térdízületi hyperextensiónál), tiszta epi-
physissérülés keletkezik. Ha ehhez hajlító
komponens is társul, a lysis kisebb-nagyobb
metaphysisfragmentum kitörésével jár, Sal-
ter II-es törést eredményezve. A Salter III-
és IV-es törések a femur distalis végén rit-
kák.
A distalis condylusfragmentumot a m.
gastrocnemius húzása hátrabillenti, ezért a
dorsalisan elhelyezkedő ér- és idegképletek
sérülhetnek (66.4. ábra). Narkózisban, haj-
lított térd mellett fedett repositio végezhető,
és minél idősebb a gyermek, annál ponto-
sabb helyreigazításra van szükség. A repo-
sitio után stabilnak tekinthető töréseknél
a végtagot medence-alsó végtag gipszben
(lásd a 29. Konzervatív töréskezelés című
fejezetet) rögzítik enyhén flektált csípő- és
térdízület mellett. Instabil törésnél kis-
66.4. ábra. Femur distalis metaphysistörésénél a
m. gastrocnemius húzása flexiós helyzetben tartja
a distalis véget, ezért a dorsalisan elhelyezkedô ér-
és idegképletek sérülhetnek

gyermekeknél fedett repositiót követően
keresztezett Kirschner-drótos fixatio végez-
hető, vagy rögzíthetik titán elasztikus szeg-
gel úgy, hogy az implantátumokat felülről,
mindkettőt lateralis behatolásból, a nagy-
tompor alatt vezetik be.
Az epiphysisfuga törései
A lysis bekövetkeztével térdízületi hy-
perflexiónál a quadriceps egyidejű kontrak-
ciója során a condylus ventral felé disloca-
lódik, a femurszár hátrafelé mozdul el, ezért
az ér-, idegképletek sérülhetnek. A lysisek
általában hajlító mechanizmusra keletkez-
nek a térd hyperflexiója, ab-, ill. adductiója
mellett. Tiszta lysisek esetén a repositiót a
térdízület 90º-os behajlításával lehet el-
végezni, és ugyanilyen helyzetben kell a
végtagot begipszelni. Ha a flexio nem elég,
redislocatio léphet fel, ilyenkor kell a fugát
merőlegesen keresztező Kirschner-drótok-
kal adaptációs szintézist végezni. A Salter
II-es lysiseknél megfelelő nagyságú meta-
physisék esetén a fugával párhuzamos csa-
var behelyezésével is fixálhatjuk a sérülést.
A csavarnak a fugát semmilyen körülmé-
nyek között nem szabad kereszteznie, mert
ennek következménye részleges epiphyseo-
desis és kifejezett növekedési zavar lehet.
A progreszív növekedési zavarral járó tö-
rések
A csoportba a femur distalis vég Sal-
ter III-as és IV-es típusú törései tartoznak.
Mindkét törésfajta nyomási és hajlítási erők
hatására jön létre, a törés keresztezi a növe-
kedési zónát, és az ízületi felszínen lépcső-
képződést okoz. Ezek a törések igen ritkák,
de bizonyos körülmények között súlyos kö-
vetkezményekkel járnak (63.2. ábra a, b, c).
Mivel a germinativ zóna minden esetben
károsodik, növekedési zavarral kell számolni.
Abban az esetben azonban, ha abszolút kor-
rekt repositiót és rögzítést érünk el, jó esély
66. fejezet – Az alsó végtag törései gyermekkorban 501
van arra, hogy a törés hídcallus kialakulása
nélkül gyógyuljon, mivel teljes nyugalomba
helyezése a stratum germinativum revas-
cularisatióját elősegíti. Ez a teljes nyugalom
azonban csak műtéttől várható. A fragmen-
tumok kíméletes anatómiai, „vízzáró” („was-
serdicht”) repositióját követően a törvégeket
a fugával párhuzamos csavarral rögzítik.
A patella törései
Gyermekkorban a patellát vastag porcos
köpeny borítja, ezért a külső erőbehatások-
tól jól védett, és kisgyermekkorban törései
igen ritkán fordulnak elő. Idősebb gyerme-
keknél sérülése viszont gyakori.
A patella törésformái a következők: a
corpus patellae törése, póluskiszakadás és
osteochondralis törések:
A corpus patellae törései. Ha a patellatest-
törésnél a feszítőapparátus intakt marad, a
gyermek térdízületét aktívan ki tudja nyúj-
Gyermektraumatológia
tani, és nyújtott térd mellett a végtagot fel
tudja emelni, röntgenfelvételen a fragmen-
tumok között a dislocatio minimális, a tö-
rés típusától függetlenül konzervatívan ke-
zeljük. Ha azonban a feszítőapparátus teljes
mértékben átszakad és a fragmentumok az
izomhúzás következtében dislokáltak, kli-
nikailag a térdízület nem nyújtható ki. A
kezelés ilyenkor csak feltárásos repositióval
és belső stabilizációval lehetséges, a felnőtt-
korban szokásos módszerrel.
Primer patellectomia gyermekkorban
soha nem indokolt, mivel a növekedés so-
rán még igen súlyos porcsérülések is meg-
gyógyulhatnak.
A patellapólus törése. Egy hirtelen ellen-
állással szembeni quadriceps-kontrakció
leszakítja a ligamentum patellaet, vagy rit-
kább esetben a quadriceps ín patellán való
tapadásának csontos kiszakadását okozhat-
ja. A feszítőapparátus egy része a kisebbik
fragmentumon tapad, a térdkalács pedig
ezáltal részlegesen csupasszá válik.
 502 III. rész – Gyermektraumatológia
Kezelése megfelelő állapotú feszítőappa-
rátus esetén konzervatív, míg insufficiens
feszítőapparátusnál feltárásos repositiót és
osteosynthesist végzünk. Általában elégsé-
ges a feszítőapparátus erős fonallal való ösz-
szevarrása. Ha azonban ‒ főleg serdülőkor-
ban ‒ nagyobb fragmentum törik ki, akkor
egy kis csavarral fixálhatjuk azt.
Osteochondralis törés. A patella harma-
dik törésformája az osteochondralis törés.
Közvetlen erőbehatásra a patella ízfelszí-
néből subchondralis darab válhat le, amely
a térdízületben szabad testként helyezke-
dik el. Ha a fragmentum elég nagy és kellő
spongiosaállománnyal bír, visszahelyezzük
és csavarokkal vagy felszívódó PDS nyárssal
(pin) rögzítjük. Ha kicsi, eltávolítjuk.
A tibia törései
A tibia proximalis vég törései. E sérülések
gyermekkorban igen ritkák, ami anatómiai
okokra vezethető vissza. (A proximalis ti-
66.5. ábra. A femur distalis végének physise tá-
nyér alakú, míg a tibia fugája összetett felépítésû,
nem egyenes lefutású, hanem szferikus, a proces-
sus mamillarisok szoros illeszkedést biztosítanak
biafuga összetett felépítésű, nem egyenes
lefutású, hanem szferikus, a processus ma-
millarisok révén szoros az illeszkedés a me-
taphysissel; 66.5. ábra.)
A tibiaplató törése a növekedés befeje-
zését megelőzően ritkaság, a felnőtteknél
tipikus impressiós törés, gyermekeknél gya-
korlatilag nem fordul elő. Az epiphysiszáró-
dás elérését röviddel megelőzően azonban
az epiphysisfuga területének mechanikai
ellenállása csökken, és nagy erőbehatások
esetén lysisek jöhetnek létre.
Lehetséges sérülési formák:
• A proximalis epiphysis lysise, törése
• Az eminentia intercondyloidea kiszaka-
dása
• A tuberositas tibiae kiszakadása
• Metaphysistörés
Ezek megoldása többnyire műtéti.
Tiszta lysis, törés. A fuga anatómiai formá-
ja következtében a Salter‒Harris I-es tiszta
lysis alig lehetséges, de a Salter‒Harris II-es
formával is csak ritkán találkozhatunk.
Mindkét esetben épségben marad a stratum
germinativum, tehát progresszív növekedé-
si zavar nem követi. Helyretétel után a phy-
sis anatómiai formája miatt elmozdulással
nem kell számolnunk, kezelhetjük konzer-
vatívan. Az igen ritka és súlyos sérülésnek
számító Salter‒Harris III-, IV-es típusú sé-
rüléseknél föltétlenül anatómiai helyretétel
szükséges, amely csak operatív úton végez-
hető el. A műtét lényege a kíméletes, de ana-
tómiai repositio és a fragmentumok csava-
ros rögzítése a fugával párhuzamosan.
Az eminentia intercondyloidea kiszakadá-
sa. Hajlított térdízületre való esés során, vagy
a térdízület túlnyújtása során bekövetkező
csavarodásnál a keresztszalagok csontosan
kiszakadhatnak. A kiszakadás súlyosságától
függően az eminentia enyhén felemelkedhet,
vagy jelentősen dislokálódhat.

A kezelés a fragmentum elmozdulásától
függ. A nem vagy alig dislokált eminentiát
konzervatívan kezeljük. A hibás helyzetben
gyógyult eminentiatörés részben ízületi in-
kongruenciát, másrészt a térdízület mara-
dandó extensiós deficitjét okozza. Tehát ha
a fragmentum jelentősebb elcsúszásával ta-
lálkozunk, a feltárásos repositio és a fixatio
indokolt.
A rögzítés vagy egy dróthurokkal, vagy
pedig egy húzócsavarral biztosítható.
A lábszár diaphysistörései
Izolált tibiatörés. A gyermekkor leggya-
koribb diaphysistörése, legtöbbször rotatiós
mechanizmusra jön létre, ilyenkor spirális,
a ritkább direkt erőbehatásra ferde vagy ha-
ránttörés keletkezik. Gyakori az inkomplett
forma (zöldgally-törés). Az ép fibula miatt
a b
66.6. ábra a, b, c, d
a, b) 12 éves fiú középsô harmadi lábszártörése
c, d) A törés ellátása titán elasztikus velôûrszeggel. A szegek bevezetése a proximalis epiphysis alatt, vé-
gük distalisan sem éri el a növekedési zónát
66. fejezet – Az alsó végtag törései gyermekkorban 503
e törések rövidülésre nem hajlamosak, vi-
szont varus irányú elmozdulással járnak.
Konzervatív kezeléssel kitűnően gyógyul-
nak. Rögzítési idő 4‒6 hét.
A két csont együttes törése, a tulajdon-
képpeni lábszártörés nagyobb gyermekek-
nél, 10 éves kor felett gyakoribb.
A stabil lábszártörések kezelése gyer-
mekkorban konzervatív, az instabil esetek
gyógyításában azonban az extensiót az
utóbbi években felváltották az azonnali mo-
bilizációt lehetővé tevő „félkonzervatív” el-
járások, elsősorban a titán elasztikus velő-
űrszegezés (66.6. ábra a, b, c, d) és a
gyermekkorban módszerváltást nem igény-
lő fixateur externe alkalmazás.
Az alsó és középső harmad töréseinél a
rugalmas szegeket a proximalis metaphysis
felől vezetjük be, a szegek distalisan diver-
c d
Gyermektraumatológia
 504 III. rész – Gyermektraumatológia

gálnak, és a physis felett végződnek. A felső A sérülés mechanizmusa szerinti klasz-

harmad töréseinél a szegezést a distalis me-
taphysis felől retrográd végezzük.
Lemezes synthesis a pubertás körül al-
kalmazható, elsősorban az alsó harmad da-
rabos vagy defektussal járó töréseinél.
Bokatörések
A tibia és a fibula distalis végének sérü-
lései gyermekkorban a radius distalis vég,
valamint az ujjpercek physiseinek sérülése
után a leggyakoribbak.
Az anatómiai osztályozás alapja, hogy a
sérülés érinti-e az epiphysist és az ízületet.
szifikációk közül a Dias és Tachdijian által
kimunkált forma a leghasználhatóbb, ame-
lyet az anatómiai Salter–Harris-beosztással
együtt használunk (66.7. ábra).
A diagnózis felállítására általában ele-
gendő a kétirányú bokaröntgen. A típu-
sos a-p képen a tibia lateralis részét a
fibula többnyire takarja, ezért a később
említett Tillaux-, ill. triplane törések ver-
ticalis komponense nem látszik. Ilyenkor
nagy segítséget nyújt a harmadik irányú,
berotatiós beállítás. Esetenként, intraar-
ticularis, ‒ elsősorban Tillaux- és triplane

66.7. ábra. A bokatörések mechanizmus szerinti klasszifikációja Dias és Tachdijian szerint a felsô sor-
ban. Az alsó sor a supinatiós inverziós törések további anatómiai osztályozását mutatja Salter és Harris
szerint

töréseknél (lásd később) – a CT hasznos
lehet.
Kezelés. A gyermekkori bokatörések ke-
zelése nem csak a törés helyétől, anatómiai
típusától, zárt vagy nyílt voltától és a dis-
locatio mértékétől függ, hanem a gyermek
életkorától és a sérülés mechanizmusától is.
A gyermekkori törések kezelésének alap-
szabálya itt is érvényes: elmozdulás nélküli
törés csak immobilizációt igényel, elmoz-
dulással járó törésnél pedig a következő el-
vet követjük:
• Ha lehet reponálni és stabil a törés,
gipszrögzítést kell alkalmazni
• Ha megfelelően helyre lehet tenni, de
instabil marad a törés, percutan fixálás
szükséges
• Ha nem lehet reponálni, nyílt repositio
és osteosynthesis végzendő.
Törésformák:
Salter‒Harris I-es lysisek. Kezelésük álta-
lában konzervatív. A repositiót narkózisban
végezzük, a helyretétel általában a sérülés
mechanizmusának az ellentéte. Három-hat
hétre alacsony gipszet kap a gyermek.
Salter–Harris II-es sérülések. A bokatö-
rések közül a Salter‒Harris II-es sérülések a
leggyakoribbak, az összes bokatörés 49%-át
teszik ki.
A dislocatio nélküli Salter‒Harris II-es
sérüléseket 4‒6 hetes immobilizációval ke-
zelik alacsony gipszkötésben. A dislocatió-
val járó töréseket azonban feltétlenül repo-
nálni kell.
Sikeres repositio után, ha a törés stabil,
a kezelés lehet konzervatív. A különösen
nagy dislocatiójú, nagy energia okozta sé-
rülések azonban általában instabilak, mert a
metaphysis sérülése sokkal súlyosabb, mint
azt a kétirányú röntgen mutatja. Minimális
synthesissel ezek a törések jól kezelhetők.
Ha a metaphysis-fragmentum elég nagy,
legcélszerűbb egy, a physissel párhuzamos
66. fejezet – Az alsó végtag törései gyermekkorban 505
csavar behelyezése a fuga fölé, a metaphy-
sisbe. Amennyiben a törés nem reponálha-
tó, feltárás indokolt.
Salter‒Harris III-, IV-es törések. A dis-
locatio nélküli belbokatörések konzervatív
kezelése megengedhető, de egy hét után
röntgenkontrollal meg kell győződni, hogy
nem dislokálódott-e a törés. Biztonságosabb
módszer a percutan dróttűzés vagy a kanü-
lált csavarozás (a physissel párhuzamosan).
A dislokált törések anatómiai helyreállítása
feltétlenül indokolt (66.8. ábra).
Átmeneti törések. A serdülőkorban a
physis záródása idején keletkező „átmeneti”
Tillaux-törés lényege, hogy a boka erőteljes
kirotatiójakor az elülső tibiofibularis sza-
lag kiszakítja a tibia distalis epiphysisének
anterolateralis részét. Ennek alapja, hogy
a tibia distalis epiphysise aszimmetriku-
san csontosodik, a csontosodás centrálisan
kezdődik, medialisan folytatódik, legvégül
Gyermektraumatológia
csak egy lateralis darab marad nyitva. A tel-
jes záródásig mintegy másfél éven át a phy-
66.8. ábra. Salter–Harris III- és IV-es töréseknél
a csavarokat mindig a physissel párhuzamosan
vezetjük be
 506 III. rész – Gyermektraumatológia
sis lateralis része még nyitott, és minthogy
gyermekkorban és serdülőkön a szalagok
rendkívül erősek, az elülső tibiofibularis
szalag felszülése nem szalagszakadást, ha-
nem az említett darab kitörését fogja ered-
ményezni (66.9. ábra).
A sérülés kezelése műtéti, minimális dis-
locatio esetén is célszerű az anatómiai pon-
tosságú, csavaros rögzítés a physissel párhu-
zamosan.
Az átmeneti törések másik formája, a
háromsíkú, triplane törés inkább fiatalabb
66.9. ábra. Juvenilis Tillaux-törés. A tibia distalis
physise medialisan és középen már csontosodott,
a lateralis elülsô kocka alakú darabot az elülsô ti-
biofibularis szalag kiszakítja
gyermekeken jelentkezik, amikor a physis-
záródás még nincs előrehaladott állapotban
és a sérülés valójában egy többszintű Sal-
ter‒Harris IV-est eredményez, az egyik sík
az epiphysis törése, a másik sík a lysis, a har-
madik sík a metaphysis törési síkja (66.10.
ábra). Kezelésére nyílt repositio, csavaros
synthesis alkalmazható.
66.10. ábra. Az átmeneti törések másik formája a
többszintû Salter–Harris IV-es háromsíkú, triplane
törés
 62. fejezet – A gyermekkori sérülések általános sajátosságai. Koponya-, gerinc-, mellkas- és hasi sérülések ...
67. fejezet
Gyermekbántalmazás
Ács Géza
Általános tudnivalók
Definíció
Kisgyermekek gondozói által okozott,
gyakran akár maradandó rokkantságot
vagy halált okozó sérülése (1968., Helfer és
Kempe).
Szinonimák: „Battered Baby Syndrome”,
„Child Abuse and neglect”, „Non accidental
injury”.
Gyakoriság, veszélyeztetett csoportok
A gyermekek fizikai, szexuális, érzelmi
bántalmazásáról vagy elhanyagoltságáról
sehol a világon nincsenek pontos adatok.
Az UNICEF 2009-es jelentése szerint Ma-
gyarországon a gyermekek 4%-a szenved el
bántalmazást, és közülük évente mintegy 30
hal meg, beleértve az újszülöttgyilkosságot
és a gondatlan veszélyeztetést is. Az egyéb
szándékos sérülések aránya is megegyezik
a világirodalmi adatokkal. Ez azonban csak
a jéghegy csúcsa, esetek tízezrei maradnak
titokban, s ha nem is végződnek halállal,
de súlyos, maradandó testi és lelki rokkant-
sággal igen. Az elsőszülött, a koraszülött, a
mostoha és a sérült, „handicapped” gyer-
mekek körében a bántalmazás sokkal gya-
koribb. Nem tervezett gyermekeknél a rizi-
kó 2,8-szer nagyobb.
507
Jellemző életkor
A bántalmazott gyermekek többsége 0‒5
év közötti. A csontsérüléssel járó esetekben
78% a háromévesnél, 50% az egyévesnél
fiatalabb gyermek. Hároméves kor alatt az
összes csonttörés 30%-a „nem baleseti” ere-
detű, míg ez az arány egyéves kor alatt 56%.
Csecsemőkorban a bántalmazás az összes
halálokok 7,6%-át teszi ki, a halálokok sor-
rendjében a második helyen áll.
Gyermektraumatológia
A bántalmazás felismerése,
diagnózisok
Kórelőzmény, betegvizsgálat, a bántalma-
zás gyanúja
A gyermekbántalmazás felismerésére
gyakran elég a gondos, részletes anamnézis.
Sokat elárul a szülő és a gyermek visel-
kedése, jellemzőek az elhanyagoltság jelei,
rossz higiéné, a „büntetési nyomok” (csípé-
sek, ütések, égések késői jelei, multiplex sé-
rülési jegyek, haematomák).
Gyakori diagnózisok
• Bőrelváltozások
• Csonttörések
• Belső sérülések
• Szexuális zaklatás
 508 III. rész – Gyermektraumatológia

Bôrelváltozások a haj rángatásából származnak. Az apró, ke-

rek égések (67.2. ábra) általában cigaretta-
Bántalmazásnál bőrelváltozások a megszo- vég okozta sérülések. Előfordulnak szándé-
kottnál eltérő módon jelentkeznek: a háton, kos forrázásos traumák éppúgy, mint forró
a törzsön, a fej és a nyak hátsó részén. Az vasaló vagy forró fém okozta sértések (67.3.,
elváltozások alakja, nagysága többnyire kö- 67.4. ábra a, b).
veti a bántó eszköz formáját, a bőrelváltozá-
sok többnyire nem egy időben keletkeztek,
és a gyógyulási folyamat különböző fázisá-
ban vannak (67.1. táblázat).
Jellemző bőrjelenség az alopecia (67.1.
ábra) és a subgalealis haematoma, amelyek

67.1. ábra. Bántalmazásos sérülés okozta foltos 67.3. ábra. A sértô, forró eszköz formája pontos
hajhiány 2 éves gyermeken lenyomatként látható (1 éves gyermek)

67.2. ábra. Cigaretta-

végtôl származó apró
kerek égések 2 éves
gyermek testének
különbözô részein

67.1. táblázat. A zúzódások színváltozása a gyógyulás különböző fázisaiban

Időpont Szín
A sérülést követő 1–3. napon vörös, kék vagy lila
A sérülést követő 3–7. napon zöld vagy zöldessárga
A sérülést követő 8–28. napon sárga vagy sárgásbarna
 67. fejezet – Gyermekbántalmazás 509

a Fizikai bántalmazásra utaló gyanújelek

• A bántalmazás látható nyomai, jelei
• Az előzményben korábbi sérülések
• Fojtogatás nyoma
• Megmagyarázhatatlan, nyilvánvalóan
nem baleseti eredetű sérülések
• Többszörös, különböző időben keletke-
zett, a gyógyulás különböző stádiumait
mutató zúzódások, vérömleny, karmolás
• Verésnyomok, égés, forrázás
• Koponya, borda, hosszú csöves csontok
nem nyilvánvalóan baleseti eredetű töré-
b
se, régi törésre utaló radiológiai eltérések
• Ellentmondásos történet a sérülésről
• A gyermek (szinte szó szerint) ismétli a
szülő történetét a sérülésről, cáfolja,
hogy probléma van, tagadja a korábbi
bántalmazást
• Nem baleseti jellegű mérgezés
• Nem baleseti jellegű égés, forrázás

Gyermektraumatológia
Bántalmazási nyomokkal összetéveszthető
bőrelváltozások:
• Mongolfolt (ha nem a lumbosacralis
tájékon van)
• Bevérzéssel járó coagulopathiák
• Népi gyógymódok (forró kanállal való
dörzsölés, ütögetés, forró pohárral való
„gyógyítás”)
• Érfalfragilitással járó betegségek (Ehlers‒
Danlos-betegség)
• Infekciók, gyulladások
• Erythema multiforme
• Henoch‒Schönlein-purpura
67.4. ábra a, b. Szándékosan és véletlenül okozott
• Meningococcaemia
sérülés
• Ruhafestékek (kék farmer)
a) Szándékos bemerítéses égésnél a sérülés éles
határral végzôdik (12 éves, szellemileg károsodott
gyermek sérülése)
b) Véletlen forrázásnál a forró víz lecsurog, az
égéshatárokon az égés fokozatosan válik felszínes-
sé (4 éves kisfiú véletlen forrázása)
 510 III. rész – Gyermektraumatológia

Csonttörések e darabkák korong formájú fragmen-

tumrészek.
A bántalmazások 10‒55%-a jár csonttörés- A „bucket-handle” sérüléseknél a pe-
sel. Ezek mintegy felében egyetlen csont riosteum körkörösen felszakad, hatal-
törik el, de gyakran több csont is érintett, mas subperiostealis vérzés jön létre, és a
mintegy 17%-ban háromnál több csont tö-
résével találkozunk. A törések nagy része a
megoszlik a humerus, a femur és a tibia kö-
zött, ritkábbak a koponya sérülései, s még
ritkábbak a radius, a gerinc, borda, a fibula
és egyéb csontok törései. A legkisebb gyer-
mekeknél a femur törése (21%) különösen
jellemző, ezek 79%-a két éven aluliakon
fordul elő, s ha a sérülést egyéves kor alat-
ti csecsemőn észleljük, a bántalmazás szinte
biztosra vehető.

• Physissérülés
A physisek sérülése igen ritka, s ha
előfordul, elsősorban a femuron, a tibián
és a humerus proximalis végén találkoz-
hatunk vele. Súlyos növekedési zavarral
jár.
A physissérülés jele, hogy a pár nap
után készült röntgenfelvételen a növeke-
dési pont „fellazul”, a metaphysis felrit- b
kul, a kérdéses terület duzzadt és fájdal-
mas (67.5. ábra a, b).
• Metaphysissérülés
A metaphysisek sérülései bántalma-
záskor igen jellegzetesek, nagy energia
okozta úgynevezett „vödörfül-törések
(„bucket-handle fracture”-ök). Ezek olyan
törések, amelyeknél egy vékony meta-
physisréteg a physisen marad, míg peri-
fériásan körkörösen vaskos metaphysis
karima törések észlelhetők. Jellegzetes
csavarásos nyíróerők hozzák létre a sérü-
lést (67.6. ábra).
Röntgenfelvételen a metaphysisda-
rabkák, amelyek szimpla Salter‒Harris 67.5. ábra a, b. Sérülés következménye
II-es töréseknél csak egyik oldalon lát- a) A physis fellazulása látható sérülés után 2 hét-
ható ékek, itt mindkét irányú felvételen, tel 4 éves gyermeknél
mindkét irányból láthatók, jelezve, hogy b) Fél évvel késôbb készült kép növekedési zavarral

corticalis állományon kívül körkörösen
csont-újraképződés indul meg, ami a
7‒10. nap múlva látható a röntgenfelvé-
teleken, mint hatalmas muff, amely kör-
beveszi a meta- és diaphysis nagy részét
(67.7. ábra).
• Diaphysistörés
A bántalmazásos diaphysistörések le-
hetnek egyszeriek, vagy előfordulhatnak
a gyógyulás különböző fázisában lévő tö-
67.6. ábra. A „bucket-handle” sérülések olyan
metaphysistörések, amelyeknél centrálisan egy vé-
kony metaphysisréteg a physisen marad. Nyíróerô
hozza létre
a b
67.8. ábra a, b. Combcsonttörés
a) Két hónapos gyermek femurtörése bizonytalan anamnézissel; b) Kezelés után két hónappal
67. fejezet – Gyermekbántalmazás 511
rések. Diaphysistörésnél bántalmazásra
utaló típusos jel nincs, de az anamnézis
és az életkor sokat elárul.
Ha járni nem tudó kisgyermeken ta-
lálkozunk ilyen sérülésekkel, és nincs bi-
Gyermektraumatológia
67.7. ábra. Metaphysissérüléseknél a periosteum
körkörösen felszakad, hatalmas subperiostealis
vérzés jön létre, és a corticalisállományon kívül
körkörösen csontújraképzôdés indul meg (másfél
éves gyermek femur distalis Salter–Harris II-es
sérülése a nagytomporig felterjedô subperiostealis
haematomával)
 512 III. rész – Gyermektraumatológia

zonyított csontbetegség, vagy kizárható lanul nagy, a nyakizomzat gyenge, és hir-

az egyértelmű súlyos baleset, a törések telen mozgatáskor a fej nagy kilengéseket
nagy valószínűséggel bántalmazás követ- végez és az agyburki erek elszakadnak
kezményei (67.8. ábra a, b). (67.9. ábra).
• Koponyatörés, „megrázott gyermek” • Bordatörés
szindróma A bordatörések gyakoriságát bántal-
A koponyatörés bántalmazásnál gya- mazásban 5‒27%-ra teszik. Jellemzőjük,
kori (14%) annak ellenére, hogy csecse- hogy általában hátsó vagy posterolatera-
mőkön ritka a valódi traumás koponya- lis elhelyezkedésűek a törések, és a gyó-
törés, mert a koponyacsontok vékonyak, gyulás különböző fázisait mutatják.
hajlékonyak, és a csontok közötti össze- A bordatörés mechanizmusa a mell-
köttetések, a suturák még nem fixálód- kas kompressziója. Anteroposterior ösz-
tak. Ha a törés mégis kialakul, az nagy szenyomás a bordafejen, az ízesülésnél,
erejű, nem baleseti behatásra utal. a processus transversushoz való kapcso-
Gyakori gyermekkorban a suturák lódásánál, valamint lateralisan, míg az
kiszélesedése, amelynek oka agyoede- oldalirányú összenyomásra a borda hát-
ma vagy subduralis haematoma. Annak
eldöntésében, hogy mi okozta a sutu-
rolysist nyitott kutacs mellett, az ultra-
hangnak és a CT-nek van nagy szerepe.
Akut vagy krónikus neurológiai tünetek
észlelése esetén CT-vizsgálat elvégzése
kötelező.
Nagyobb gyermekeken bántalmazásra
utaló eltérésnek tartják a széles törésvo-
nalat, az impressiós töréseket és azt, hogy
egyszerre több koponyacsont érintett. Az
os parietale törésével ritkán találkozunk,
ez inkább baleseti sérülésre utal, az os
occipitale impressiós törése viszont egy-
éves korig szinte biztos jele a bántalma-
zásnak, amit a gyermek fejének a falhoz
vagy egyéb kemény tárgyhoz való ütődé-
se okoz.
Gyermekkorban koponyacsonttörés és
külső jelek nélkül is kialakulhat agysérülés.
A „Shaken Baby”, „megrázott gyermek”
szindróma úgy jön létre, hogy az újszülött
vagy fiatal csecsemő rázása vagy a glutea-
lis tájék ütögetése a koponyán belüli vé-
nák szakadását okozza, és subduralis hae-
matoma kialakulásához vezet.
A csecsemő rázása azért veszélyes, 67.9. ábra. A „megrázott gyermek” szindróma
mert a törzshöz viszonyítva a fej arányta- fontos jellemzôje a külsérelmi nyom hiánya

67.10. ábra. A mellkas anterior posterior irányú
összenyomása a proccesus transversus emelô ha-
tása miatt a bordafejen okoz törést
67.11. ábra. A mellkas oldalirányú összenyomása
a borda hátsó lateralis ívén és a borda-porc hatá-
ron okoz törést
só ívén és a bordaporc határán jön létre
törés (67.10., 67.11. ábra).
• Gerinctörés
A gerinctörések klinikailag sokszor
tünetmentesek, s csak a késői kypho-
sist, kyphoscoliosist észleljük. A sérülés
mechanizmusa hyperflexiós, extensiós
vagy mindkettő, s mivel általában nem
egy erőbehatásról van szó, ezért a törések
multiplexek, változatos formában jelent-
keznek, és gyakran társulnak a felső vég-
tag töréseihez (védekező mechanizmus).
A csonttörések diagnózisa
Tekintettel a gerinctörések elnézhető jel-
legére, bántalmazás gyanújakor a gerinc
67. fejezet – Gyermekbántalmazás 513
vizsgálatát különös gonddal kell végezni, s
az egész gerincről röntgenfelvételt kell ké-
szíteni. A gerinctöréshez hasonlóan kór-
jelző lehet a bántalmazás szempontjából a
szegycsont törése is. Gyakran észlelhető a
claviculatörés, ez azonban, mint az egyik
leggyakoribb gyermekkori törés, nem te-
kinthető típusos bántalmazási sérülésnek.
A csontsérülések kimutatására a hagyomá-
nyos röntgenfelvétel mellett a csontszcintig-
ráfiától és a CT-től várhatunk segítséget.
A csontszcintigráfia és a CT megfele-
lő indikáció nélküli alkalmazása nem csak
indokolatlan sugárterheléshez, de jelentős
többletköltséghez is vezet.
A bántalmazás klinikai gyanúja esetén el
kell készíteni a kétirányú koponyafelvételt,
throracolumbalis gerinc-, mellkas-, me-
dence- és végtagfelvételeket. A végtagfel-
vételeken szerepelniük kell a vállaknak, a
kezeknek és a lábaknak is. Az egész testet
Gyermektraumatológia
ábrázoló csecsemőfelvételek (babygramm)
általában nem hasznosak, mert kevésbé in-
formatívak és csak egy vetületet ábrázolnak.
Fontos lehet multiplex törések esetén az
egyes sérülések időpontjának meghatáro-
zása (67.2. táblázat). Ilyenkor mindig figye-
lembe kell venni a gyermek korát, az anam-
nézist, a végtag mozgáskorlátozottságát és
a röntgenfelvételeket, de a megítélés így is
csak hozzávetőleges.
Belsô sérülések
Gyermekbántalmazások esetében a halál-
hoz általában a hasűri parenchymás szervek
rupturája, vérzése és az üreges szervek sé-
rülései vezetnek. Ennek oka elsősorban az,
hogy gyermekkorban a parenchymás szer-
vek a felnőttkorihoz képes nagyok, és a fle-
xibilis mellkasfal nem nyújt kellő védelmet.
A nagy halálozási arány ezekben az esetek-
ben nem csak a trauma súlyosságának tu-
 514 III. rész – Gyermektraumatológia

67.2. táblázat. A törés időpontjának meghatározása

A gyermekkori törések radiológiai változásainak időtáblája

Kategória Korai Csúcs Késői
Lágyrész 2–5 nap 4–10 nap 10–21 nap
Periostealis új csont 4–10 nap 10–14 nap 14–21 nap
A törésvonal élességének elvesztése 10–14 nap 14–21 nap
Lágy callus 10–14 nap 14–21 nap
Kemény callus 14–21 nap 21–42 nap 42–90 nap
Remodelláció 3 hónap 1 év 2 évtől az epiphysis záródásáig

lajdonítható, hanem annak is, hogy az elkö-
vető késlekedve viszi orvoshoz a gyermeket.
A diagnózis felállítását az is nehezíti, hogy
a kórelőzményben rendszerint hiányzik a
trauma említése és az orvos nem figyel a
bántalmazás egyéb jeleire.
Szexuális zaklatás
Becslések szerint a szexuális bántalmazá-
soknak csak mintegy 25%-a kerül bejelen-
tésre, de a bántalmazott gyermekek egy-
hatoda van kitéve zaklatásnak. Károsodott
gyermekeknél az arány 25‒80%! E sérü-
lésforma sajnos a legkisebb korosztályt is
érintheti (67.12. ábra a, b).
Szexuális bántalmazásra a következő tü-
netek hívják fel a figyelmet:
Kisgyermek: ismeretlen okú vérzés, fo-
lyás, nemi betegség, genitalis-analis viszke-
tés, ismétlődő húgyúti infekciók, enuresis
nocturna et diurna, alvászavar, étvágytalan-
ság, illetlen szexuális játék, genitalék muto-
gatása.
Pubertás: visszatérő hasi fájdalom, fej-
fájás, alvászavar, étvágytalanság, aszociális
magatartás, iskolakerülés, epileptoid rosz-
szullét, provokáló szexuális magatartás.
Serdülők: fel nem ismert terhesség, pro-
miszkuitás, prostitúció, droghasználat, ön-
gyilkosság, hisztériás rosszullét, szabados
magatartás, depresszió.

a b

67.12. ábra a, b. Nemi erôszak okozta sérülés

a) Másféléves kislány erôszak okozta súlyos gátsérülése; b) A sérülés ellátása után

A bántalmazott gyermek
kezelése, a bántalmazások
megelôzése
A kezelés feladata kettős. Nem csak orvosi-
lag kell biztosítanunk az elszenvedett bán-
talmak megfelelő terápiáját, a szervi sérü-
lések, csonttörések stb. megfelelő kezelését,
hanem fel kell ismerni a sérülés hátterét, és
felelősséget kell vállalni a bántalmazás és az
elhanyagolás ördögi körének megszakításá-
ban (67.1. box).
67.1. box
A bejelentési kötelezettségről az 1997.
XLVII. Egészségügyi törvény adattováb-
bításról szóló 24. paragrafusának 1. pont-
ja így rendelkezik: „Az érintettnek első
ízben történő orvosi ellátásakor a kezelő-
orvos a rendőrségnek haladéktalanul be-
jelenti az érintett személyazonosító ada-
tait, ha az érintett 8 napon túl gyógyuló
sérülést szenvedett, és a sérülés feltehe-
tően bűncselekmény következménye.”
Megelőzés
Primer prevenció. A bántalmazás primer
prevenciója nem a traumatológus feladata.
Ennek a felelőse a társadalom, a család, az
67. fejezet – Gyermekbántalmazás 515
oktatási intézmények és a lakókörnyezet
együttesen. Az elsődleges prevenció felada-
ta a bántalmazás lehetőségének minimali-
zálása, biztonságos környezet megteremtése
a gyermek számára, testi, lelki és szociális
fejlődésének biztosítása.
Szekunder prevenció. A szekunder pre-
venció ‒ más szakemberek mellett ‒ az or-
vos kötelessége. Ennek lényege nem csak a
sérülés felismerése, hanem a körülötte lévő
problémák, a kockázati tényezők korai ész-
lelése, közreműködés azok megszüntetésé-
ben vagy csökkentésében, intézkedés és jel-
zés az illetékes hatóság felé.
Az otthoni környezet, amelyben a gyer-
mek bántalmazása történt, általában ve-
szélyes, és ha oda a gyermeket azonnal
visszaküldjük, az a legtöbb esetben növeli
a bántalmazás ismétlődésének valószínű-
ségét. Célszerű a gyermeket kórházba fel-
venni, ez a szülő számára is elfogadható, ha
Gyermektraumatológia
a felvétel szükségességét világossá tesszük
számára. A gyermek kiemelése környezeté-
ből természetesen csak szükségmegoldás. A
cél a családi háttér rendezése és a bántalma-
zások megelőzése. Ez nem elsősorban or-
vosi, hanem társadalmi feladat. Emelni kell
a családok kulturális, anyagi színvonalát,
biztosítani kell a családok létbiztonságát, a
kiegyensúlyozott légkört, amelyben a szü-
lők gyermeküket megfelelő módon és szín-
vonalon nevelhetik.
516 III. rész – Gyermektraumatológia
 Rövidítések 517

Rövidítések

a. arteria CT computer-tomographia;
AC acromioclavicularis komputer-tomográfia;
ADH antidiuretikus hormon, számítógépes rétegvizsgálat
vazopresszin CTA CT-angiográfia
AIS Abbreviated Injury Scale
AO Arbeitsgemeinschaft für DC dinamikus kompressiós (lemez)
Osteosynthesefragen DHP distal humeral plate
a-p; A-P anteroposterior DHS Dinamic Hip Screw;
APL abductor pollicis longus Dinamische HüftSchraube
APTI aktivált parciális DIC Disseminált Intravascularis
thromboplastinidő Coagulatio
ARDS Acut Respiratory Distress
Syndrome DIP distalis interphalangealis
ASIA American Spinal Injury DPL diagnosztikus peritonealis lavage
Association DSA Digital Subtraction Angiography;
ASIF Association of Surgery for Digitalis Subtractiós Angiographia;
Internal Fixation digitális szubtrakciós angiográfia
ATIC akut trauma indukálta DSGM Dévény Speciális Gimnasztikai
coagulopathia Módszer
ATLS Advenced Trauma Life Support
ECRB extensor carpi radialis brevis
BDGF Bone Derived Growth Factor ECRL extensor carpi radialis longus
BMP Bone Morphogenic Protein; ECU extensor carpi ulnaris
csnt morfogenetikus fehérje EDC extensor digitorum communis
BTB csont‒ín‒csont (graft) EDMP extensor digiti minimi proprius
Btk. Büntető Törvénykönyv EDVP extensor digiti quinti proprius
EEG electroencephalographia;
cc. carcinoma elektroencefalográfia;
CPK creatine-phosphpkinase; elektroenkefalográfia
kreatin-foszfokináz; kreatinkináz EIP extensor indicis proprius
CPM continuous passive motion; EPB extensor pollicis brevis
folyamatos passzív mozgatás EPL extensor pollicis longus
CPP cerebral perfusion pressure;
cerebralis perfusiós nyomás FOV Field of View
CRP C-reaktív protein
CRPS complex regional pain syndrome; GCS Glasgow Coma Scale
komplex regvionális GOT glutamin-oxálecetsav-transzamináz
fájdalom-szindróma GPT glutamin-piroszőlősav-transzamináz
 518 Rövidítések

hgb. hemoglobin MMF mandibulomaxillaris fixáció

htk haematocrit MOF Multi Organ Failure;
htx haemothorax sokszervi elégtelenség
MP metacarpophalangealis
ICP koponyaűri nyomás; MR magnetic resonance;
intracerebral(is) pressure; mágneses rezonancia
intracranial pressure MRA MR-angiográfia
IP interphalangealis MRSA meticillinrezisztens
ISS Injury Severity Score Staphylococcus aureus
ISZB ischaemiás szívbetegség
ITLS International Trauma Life n. nervus
Support NPT near patient testing
NPWT negatív nyomású sebkezelő
KED Kenderick Extraction Device rendszer
(mellény)
Ket. közigazgatási hatósági eljárás OMSZ Országos Mentőszolgálat
és szolgáltatás általános szabályai OPT ortopántomográfia;
KFI Klein Fragment Instrumentarium panorámafelvétel
OS osteosynthesis
LC low contact (módozat)
LCA ligamentum cruciatum anteriu; PCA patient-controlled analgesia;
elülső keresztszalag beteg által kontrollált anesztézia
LCL ligamentum collaterale laterale; PDS polydioxanonsulfat;
oldalsó collateralis szalag polidioxanonszulfát
LCM ligamentum collaterale mediale; PEEP positive end-expiratory pressure
belső oldalszalag PEMF pulsating electromagnetic field
1
LCP ligamentum cruciatum posterius; PET pozitron emissziós tomográfia
hátsó keresztszalag PGCS Pediatric Glasgow Coma Scale
2
LCP Locking Compression Plate PHILOS proximal humeral interlocking
LDH laktát-dehidrogenáz stabilization system
l-l laterolateralis PI prothrombinidő
LMWH low molecule weight heparin; PICCO Pulse index Contour
kis molekulatömegű heparin Continuous Cardiac Output
PIP proximalis interphalangealis
m. musculus POCT point of care testing
MACI multirezisztens Acinetobacter PSA prostataspecificus antigén
baumannii PTB Patellar Tendon Bearing
MAP mean arterial pressure; Ptk. Polgári Törvénykönyv
artériás középnyomás PTS Pediatric Trauma Score
MET Megyei Etikai Tanács ptx; PTX pneumothorax
MIDAS minimal invasive direct access PVP polyvinylpyrroliodin;
surgery polivinilpirroljodin
MIO minimálisan invazív műtét PVP-I povidon-iodin; povidinjód
 Rövidítések 519

QSART quantitative sudomotor axon TEN titán elasztikus szeg

reflex test TENS Transcutaneous Electrical Nerve
Stimulation
RSD reflex sympathicus dystrophia TEP total arthroplastica
RST restin skin temperature TI thrombinidő
RTS Revised Trauma Score TLICS thoracolumbar injury
classification and scoring system
SCIWORA Spinal Cord Injury Without TNF Tumor Necrosis Factor
Radiological Abnormality TS Trauma Score
SIADH inadekvát ADH-szekréciós
szindróma UH ultrahang
SIRS systemic inflammatory UF nem frakcionált
response syndrome; v. vena
inadekvát szisztémás VATS videothoracospia,
immunválasz; szisztémás videotorakoszkópia
gyulladásos szindróma VBP vinculum breve profunda
SLIC Subaxial Injury Classification VBS vinculum breve superficialis
sz.e. szükség esetén VLP vinculum longum profunda
sz.sz. szükség szerint VLS vinculum longum superficialis
520 Rövidítések
 Tárgymutató 521

Tárgymutató

A tárgymutatóban a vízszintes vonalkák a fe- Ádám-ív 407

lettük lévő szó változatlan megismétlését je- adaptáció-stabil rögzítés 203
lentik (ahány szó változatlanul ismételhető, Advanced Trauma Life Support (ATLS) 19,
annyi vonal van leírva). A kötőjellel írt szavak 28
egy szónak számítanak. A vessző után írt, hát- agyduzzadás/agyoedema trauma után gyer-
ravetett szavak általában a kifejezés előtt olva- mekkorban 475
sandók. agyi contusio 282
A / jellel elválasztott kifejezések mindkét agyoedema 278, 279
vagy mindhárom formában előfordulhatnak a ‒, cytotoxicus 278
szövegben (ezek általában valamely elnevezés ‒ gyermekkorban, trauma után 475
magyar és latin megfelelői, illetve ugyanazon ‒, hidrosztatikus 278
kifejezés latinos és magyaros, fonetikus írás- ‒, interstitialis 278
móddal). ‒, ozmotikus 278
‒ típusai 278
‒, vasogen 278
A agy sérülés formái 282
‒ ‒ gyermekkorban 474
Abbreviated Injury Scale (AIS) 39, 40 ‒ ‒ polytraumában 26
abbreviatio 187 AIS 39, 40
abductor pollicis longus (APL) 111 akkumulátorsav 177
ablakos bordatörés 310 aktivált parciális thromboplastinidő (APTI)
abrasio 62 56
abruptio 113 álízület 228, 235, 369
abscessus 146 ‒, avascularis 239
abszolút stabilitás eszközei 197, 198 ‒, combfej 418
acetabulum 304, 305 ‒, defekt 239
‒ törés 304, 406 ‒, feszes 237
‒ ‒, A típusú 305 ‒, hypertrophiás 235, 236
‒ ‒, B típusú 305 ‒, hypotrophiás 235, 237
‒ ‒, C típusú 306 ‒, septicus 235
‒ ‒ felosztása 305 alkar anatómiája 378
‒ ‒ kezelése 307 ‒ törés 378, 380
Achilles-ín szakadás 80 ‒ ‒ gyermekkorban 493
‒ ‒, nyílt 81 ‒ ‒ ‒, kezelése 495
‒ ‒, zárt 81 ‒ ‒ műtéte 379
acidum boricum 3% 178 állat okozta sérülés 84
acromioclavicularis ficam 341 Allen-teszt 101, 102
‒ ‒ osztályozása 341 állkapocs, arcközép együttes törése 276
‒ ‒ terápiája 342 ‒ feltárás, extraoralis 272
Acut Respiratory Distress Syndrome (ARDS) ‒ ‒, intraoralis 272
17 állkapocsízület ficama 273
 522 Tárgymutató

állkapocsízület izomnyúlvány törése 273 „arany” óra 19

‒ zúzódása 273 Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefra-
állkapocsszöglet/angulus tájék törése 273 gen (AO) 207
‒ törés 271 arckoponya sérülés 271
‒ ‒ kezelési módjai 272 arcközép 270
‒ ‒ műtét indikációja 272 ‒ erővonalrendszere 270
‒ ‒ osteosynthesise 272 ‒ törés 273
Allman 336 ‒ ‒ műtéti kezelése 275
allodynia 241 ‒ ‒, occlusiót befolyásoló 274
alopecia 508 ‒ ‒, ‒ nem befolyásoló 273
alsó végtag tengelyei 432 ‒ ‒ tünetei 275
‒ ‒ törés gyermekkorban 483, 498 ARDS 17
‒ végtagi érnyeles lebenyek 96, 97 ‒ légúti égésnél 174
amnesia 282 Arlt-repositio 346, 347
‒, anterograd 282 Arndt‒Schultz-szabály 249
‒, congrad 282 arteria axillaris sérülés 131
‒, retrograd 282 ‒ brachialis sérülés 131
amputatio 118 ‒ carotis communis sérülés 132
‒, kéz, kezelése replantációval 119 ‒ digitalis sérülések 132
‒, műtéti 125 - dorsalis pedis pulzus 449
‒, ‒, súlyos trauma után 130 ‒ - - érnyeles fasciocutan lebeny 97
‒, részleges 118 ‒ femoralis sérülés 132
‒, traumás 124 ‒ interossea posterior lebeny 94, 95
anaerob fertőzés 161 ‒ poplitea sérülés 132
‒ ‒ antibiotikumos prevenciója 162 ‒ radialis alkari (kínai) lebeny 94, 95
‒ kórokozó, fakultatív 164, 165 ‒ ‒ sérülés 132
‒ ‒, obligát 161, 163 ‒ saphena érnyeles fasciocutan lebeny 96, 97
anaesthesia, kéz 101 ‒ ‒ ‒ ‒ ‒, keresztezett 98
Anderson 290, 291 ‒ tibialis anterior sérülés 132
anisocoria 281 ‒ ‒ posterior sérülés 132
anoxaemiás idő 118 ‒ ulnaris sérülés 132
antecurvatio 423 „arterializálódás” 129
anterograd amnesia 282 artériás középnyomás (MAP) 26
anthrax 159 arthritis purulenta/purulens arthritis 152,
antibiotikum-terápia 148 157, 218
antikoaguláns kezelés 56 ‒ ‒, iatrogén 218
AO 207 articulatio humeroradialis 358
‒ alapelvei 198 ‒ humeroulnaris 358
‒ Alumni/Chapter 209 ‒ radiocarpalis 382
‒ fejlődése 208 ‒ radioulnaris proximalis 358
‒ oktatás 209 artroszkópia, diagnosztikus 435
aorta ruptura 133 -, terápiás, boka 214
APL 111 -, ‒, csípő 214
apophyseolysis 492 -, ‒, könyök 214
apophysismagvak 479 -, ‒, térd 212
APTI 56 -, ‒, ‒ szalagsérülése 439
áramjegy 175 -, ‒, váll 213
 Tárgymutató 523

ASIA skála 289, 290 Birnett, John 402

ASIF 207 bizonyítási eljárás kártérítési perben 263
Association of Surgery for Internal Fixation blokkbeültetés 391
(ASIF) 207 blow out törés 274
ATIC 24 BLS 13, 14
átjárható légutak biztosítása 33 ‒ algoritmus 13
atlantooccipitalis dislocatio 290 BMP 189, 238
ATLS 19, 28 BMP-2 238
‒ spirál 29 BMP-7 238
augmentatio 77 boka anatómiája 456
avascularis álízület 239 bokaízület artroszkópos műtéte 214
Avicenna 4 boka törés 456
avulsio 113 ‒ ‒ gyermekkorban 504
axial pattern lebeny 94 ‒ ‒ ‒, átmeneti törések 505
axon 133 ‒ ‒ ‒, kezelés 505
axonotmesis 134 ‒ ‒ ‒, törésformák 505
‒ ‒ kezelése 459
‒ ‒ osztályozása 457, 504
B ‒ ‒, Weber A típus 457, 458
‒ ‒, ‒ B típus 457, 458
Bado-osztályozás 374, 375 ‒ ‒, ‒ C típus 457, 458
bajonett 283 „bokszoló”-törés 397
Balassa János 7 Bone Derived Growth Factor (BDGF) 189
baleseti anamnézis 50 Bone Morphogenic Protein (BMP) 189
‒ kórház 9 borbély kirurgus céhek 6
‒ sérülés 10 borda álízület 311
banális sérülés 151 ‒ törés 310
Bankart-laesio 346 ‒ ‒, ablakos 310
‒, csontos 346 ‒ ‒ gyermekbántalmazás során 512
Barton-törés 383 ‒ ‒, izolált 310
‒, flexiós 383 ‒ ‒, sorozat 310
„basic hand” 124 Boston-korzett 296
Basic Life Support (BLS) 13, 14 Bosworth-csavar 342
Battered Baby Syndrome 507 bourst törés 294.
Baumann 492 Böhler, Lorenz 193, 371, 414
Baumann-szög 491 Böhler-féle tuber ízületi szög 466, 467
BDGF 189 bőrelváltozás, bántalmazás okozta 508
benignus primer tumor 229 ‒, nem szándékosan okozott 509
Bennett-gipsz 389 bőrmetszésvezetés kézműtétnél 108
Bennett-törés 397, 398 bőrtranszplantáció 91
besugárzott csont 226, 228 ‒, félvastag 91
beteg jogai 262 ‒, részvastag 91
‒ kötelezettségei 262 ‒, teljes vastagságú 91
betegvizsgálat elsősegély során 11, 12 brace 190
biodegradábilis implantátum 206 ‒, ízületi mozgást vezető 195
biofilm 219 ‒, törésrögzítő 194
biológiai osteosynthesis 204 bradytroph szövet 219
 524 Tárgymutató

Braun-szánkó 192, 450 carcinoma csontmetastasis 229

bridging fixateur 385 ‒ ‒ kezelése 231
Bristow‒Latarjet-műtét 348 ‒ ‒ műtéti indikációja 232
Brodie-tályog 218 ‒ ‒ palliativ műtéte 232
bronchoszkópia 310 carpal tunnel/carpalis csatorna 104
Brooke-formula 170 carpalis csatorna 104
Brooks-sín 114 causalgia 243
Brucella tularensis 159 Celsus 4, 146
Bryant-jel 346 cephalhaematoma 474
„bucket-handle fracture” 510, 511 cerebralis perfusiós nyomás (CPP) 23, 26
Bugát Pál 6 cervicothoracalis mellkasi régiói 316
bulla purulenta cutanea 152, 156 Cheneau-korzett 296
Bunnell 103 Cheyne‒Stokes-légzés 280
Bunnell-varrat 83 Child Abuse and neglect 507
Burch, Hans-Beat 207 chirurgia 5
Burman 214 cholecystectomia 327
bursa radialis 104 chondroblastoma 229
‒ ulnaris 104 Chopart-ízület 461
Bülau-drenázs 313, 314 circumferentia articularis 358
bűncselekmény 254 citromlé 178
büntetés 253 CII‒CIII közötti pseudosubluxatio 476
büntetőeljárási jog 254 C-klammer 302, 303
büntetőjog 254 Claffey-pont 407
‒, alaki 254 clavicula elcsontosodása 489
‒, anyagi 254 ‒ ficam 340
bűntett 254 ‒ törés 336
by-pass érgraft 131 ‒ ‒ gyermekkorban 489
‒ ‒ típusai 336
clindamycin 224
C, CS Clostridium bifermentans 163
‒ difficile 148
C reaktív protein (CRP) 147, 153, 220 ‒ fallax 163
C0 290 ‒ histolyticum 158, 163
C2-spondylolysis, traumás 290 ‒ novyi 158, 163
„cadaver-állás” 409 ‒ perfringens 158, 163
calcaneocuboidealis ízület 461 ‒ septicum 163
calcaneus 461 ‒ tetani 161
‒ törés 465 coagulopathia (ATIC) 2435
calcitonin 228 ‒ bevérzéssel 509
callotasis 69, 239 „collar and cuff ” kötés 351, 356
callus 188 Colles-fractura 383
‒ distractio 69 collum chirurgicum/sebészi nyak 349
calor 146 coma 281
canalis carpi 104 combcsont anatómia 423
capitulum humeri 358 ‒ diaphysistörés osztályozása 424, 425
‒ ‒ törés 362 ‒ epiphysisfuga-törés gyermekkorban 501
carbunculus 152 ‒ lábszár együttes sérülése 448
 Tárgymutató 525

combcsont törés gyermekkorban 500 continuous passive motion (CPM) 250

‒ ‒ ‒, progresszív növekedési zavarral járó 501 contusio cerebri 282
‒ ‒ diagnózisa 424 ‒ ‒ műtéti indikációja 283
‒ ‒ formái 424 Cooper 376
‒ ‒ kezelése 425 corpus patellae törés 501
‒ ‒ ‒ lemezes osteosynthesissel 428 countre-coup törés 284
‒ ‒ ‒ velőűrszegezéssel 425 CPK 27
‒ ‒ osztályozása 424, 425 CPM 250
‒ ‒ szövődményei 429 CPP 23, 26
‒ ‒ tünetei 424 craniocerebralis sérülés 277
‒ ‒ utókezelése 429 ‒ ‒ késői szövődményei 287
combfej álízület 418 craniocervicalis átmenet 290
‒ ‒, vándorló 418, 419 crepitatio 187
‒ ficam 406 CRP 147, 153, 220
‒ kalottatörés 402 CRPS 243
‒ ‒ kezelése 402‒405 ‒ 1. típus 243
‒ ‒ osztályozása 402, 403 ‒ 2. típus 243
‒ megtartó műtét 417 ‒ előfordulása 244
‒ necrosis 408, 418 ‒ stádiumai 244
‒ protézis értékelése 418 crush-szindróma 27
‒ törés 406 CT indikáció polytraumában 33
combnyaktörés belső fixatiója 414 CTA (CT-angiográfia) 58
‒, endoprotézis 415 Cushing-kór 226
‒ gyermekkorban 498 csavarozás 198, 199, 200
‒ ‒, intertrochantericus 498 ‒, Bosworth-csavar 342
‒ ‒, lateralis, basalis 498 ‒, dinamikus condyluscsavar (DCS) 420
‒ ‒, transcervicalis 498 ‒, ‒ csípőcsavar (DHS) 419
‒ ‒, transepiphysealis 498 ‒, DCS 420
‒, időskori, stressz okozta 233 ‒, DHS 419
‒, medialis 411, 421 ‒ gyermekkorban 485, 486
‒, ‒, időfaktora 413 ‒, Herbert-csavar 364, 389, 390, 391, 464
‒, ‒, kezelése 413 ‒, interfragmentalis kompressziós csavar 199,
‒, ‒, osztályozása 411 200
commotio cerebri 282 ‒, KFI csavar 364, 464 , 485
‒ ‒ gyermekkorban 474 ‒, kompressziós csavar 198, 199, 200
compartment-szindróma 75, 424, 446 ‒, ‒ interfragmentális 200
‒ érsérülés után 130 -, Manninger-csavar 415
‒, hasi 75, 327 -, mini-csavar 396
‒ kezelése 76 ‒, spongiosa-csavar 198, 200
complex regional pain syndrome (CRPS) 243 ‒, szögstabil csavar 204
computer-tomographia (CT) 58 csigolya törés, időskori, kompressziós 289,
ConBeamCT 271 296
condylus humeri 358 csípőficam formái 401
‒ medialis törés gyermekkorban 493 ‒ sürgős ellátása 400
‒ occipitalis törés 290 ‒, traumás 400
‒ radialis törés gyermekkorban 493 csípőízület anatómiája 406
congelatio 176 ‒ artroszkópos műtéte 214
526 Tárgymutató

csípőprotézis 415, 416 damage control 20,22

csípőtáji törés 406 ‒ ‒ szakaszai 21
‒ ‒, beékelt 409 darázscsípés 89
‒ ‒, combnyaktörés 406 dashboard injury 305
‒ ‒ diagnózisa 410 DC lemez 199, 356
‒ ‒ gyakorisága 408 ‒ lemezes kompresszió 199, 200
‒ ‒, pertrochanter 406 DCS 420
‒ ‒, rehabilitáció 422 Debreceni-lemez 342
‒ ‒, subtrochanter 406 decerebratiós rigiditas, atípusos 281
‒ ‒ tünetei 409 ‒ ‒, típusos 281
csont biomechanikája gyermekkorban 481 decollement 73
‒ élettana gyermekkorban 481 decorticatiós rigiditas 281
‒, gyógyult 191 decursus 53
‒ hajlása 481 defekt álízület 239
‒, irradiált/besugárzott 226 definitív sebellátás 65
‒ túlnövekedése gyermekkorban 482 Dejerine‒Klumpke-bénulás 141
csontbesugárzás 228 delayed union 234
csontcement 227 delle 77, 384
csontcysta 229 delta-szalag 456
csontelváltozás, tumoros 228 dens axis törés 291, 294
‒, ‒, röntgenképe 228 De-Quervain-sérülés 391
csontfertőzés/osteitis 218 Dévény Speciális Gimnasztikai Módszer
‒ kezelése 221, 225 (DSGM) 250
csontgyógyulás 188 DHP 362
‒ gyermekkorban 482 diagnosztikus peritonealis lavage (DPL) 321
csonthiány pótlása 223 diaphysis, femur 423
csontnecrosis 219 - törés gyermekbántalmazás miatt 511
csontremodelláció gyermekkorban 482 Dias‒Tachdijian-osztályozás 504
csonttörés 186 DIC 17, 279
‒ diagnózisa gyermekbántalmazás gyanúja- diffúz axonalis károsodás 278
kor 513 Digital Subtraction Angiography (DSA) 57
‒ gyermekbántalmazás miatt 510 dilutiós coagulopathia 20
‒, időskori stressz-combnyaktörés 233 Dinamic Condylar Screw (DCS) 436
‒, Marsch-Fraktur 233 Dinamic Hip Screw (DHS) 419
‒, patológiás 226 dinamikus alkari dorsalis sín 109
‒, spontán 233 ‒ condyluscsavar (DCS) 420
‒, stressz okozta 233 ‒ csípőcsavar (DHS) 419
‒, stressz-törés 233 ‒ sín 195
csonttumorok 228 Dinamische HüftSchraube (DHS) 419
csukló sérülés 388 DIP 104, 393, 394
csuklószalag sérülés 391 Di-Per-Te 162
Diphoterine® 178
discoligamentaris sérülés gyermekkorban
D 475
dislocatio ad axim 187
D’Alonso 291 ‒ ‒ latus 187
Dacron® 130 ‒ ‒ longitudinem 187
 Tárgymutató 527

dislocatio ad peripheriam 187 égés kezelése 169

‒, törési 187 ‒ ‒, égési seb kezelése 170
Disseminált Intravascularis Coagulatio (DIC) ‒ ‒, elsősegélynyújtás 169
17, 279 ‒, folyadékpótlás 170
distal humeral plate (DHP) 362 ‒ ‒, műtéti 172
distalis biceps ín szakadás 78 ‒, légúti 174
‒ interphalangealis (DIP) ízület 104 ‒, maródásos 177
‒ radioulnaris ízület (DRUJ) 376 ‒ mechanizmusa 168
distalisan nyelezett arteria suralis érnyeles ‒ septicus szövődményei 172
fasciocutan lebeny 97 ‒ súlyossága ABA beosztása szerint 167
‒ ‒ hemisoleus érnyeles izomlebeny 96, 97 ‒ ‒, kis égés 167
distorsio 179 ‒ ‒, középsúlyos égés 167
distractio 187 ‒ ‒, nagy égés 167
dokkolás 224 ‒ terápiás algoritmusa 170, 171
dolor 146 ‒ tünetei 168
Doppler-vizsgálat, mini 129 ‒ végleges fedése 172
dorsalis intermetacarpalis szigetlebeny 96 égésbetegség 166
dorsocommissuralis szigetlebeny 96 ‒ kezelése 173
DPL 321 égési heg kezelése 173
dróttűzés 395 ‒ seb kezelése 170
DRUJ 376 egészségügyi intézmény felelőssége 264
DSA 57 ‒ törvény 255, 262
DSGM 250 égett beteg utógondozása 173
duodenum sérülés 328 ‒ gyógyult bőr védelme 173
egyéni felelősség elve 259
Ehlers‒Danlos-betegség 509
E EIP 111
EKG 23
éber tudat 280 elcsúsztatott lebeny 92
ecet 178 elektrokoagulátor 108
ECRB 111 elektromos égés 175
ECRL 111 ‒ mozgatósín 196, 363
ECU 111 elektroterápia 251
EDC 111 életfenntartás, eszköz nélküli 14
EDMP 111 Ellis‒Damoiseau-vonal 312, 313
EDVP 111 elongatio 179, 239
égés 166 előláb 461
‒ diagnosztizálása 168 elsődleges halasztott sebvarrat 65
‒, elektromos 175 ‒ sebvarrat, 65
‒ elmélyülése (konverzió) 169 elsősegély, nem orvosi 10
‒ fokozatai mélység szerint 168 ‒, orvosi 11
‒ ‒, felszínes 168 elvárható eljárás vizsgálata 262
‒ ‒, felületes részleges mélységű 168 ‒ gondosság 259, 265
‒ ‒, mély részleges mélységű 167, 168 „elvérzés” 15
‒ ‒, részleges mélységű 168 eminentia intercondyloidea kiszakadása 502
‒ ‒, teljes mélységű 168 empyema 146
‒ ‒ kiterjedés szerint 166, 168 enchondroma 229
 528 Tárgymutató

Ender-lemez 389, 390 extensor pollicis brevis (EPB) 111

endobutton 439 ‒ ‒ longus (EPL) 111
endoneurium 133 extrinsic feszítőizom 111, 112
ENG-vizsgálat 348 ‒ plus pozíció, kéz 151
enophthalmus 274 ezüstszulfadiazin 170
Enterococcus 151
EPB 111
epehólyag sérülés 327 F
epicondylus medialis törés gyermekkorban
492 fagyás 176
‒ ulnaris törés 362 ‒ fokozatai 176
epiduralis vérzés 284 fáradásos törés 233
Epigard® 148 fasciarekesz 75
epineuralis idegvarrat 135 fascicularis idegvarrat 135
epiphyseodesis 497 fasciitis necrotisans 164
epiphyseolysis 479, 486 fasciocutan lebeny típusok, lokális 92
epiphysisfuga 479 fasciotomia 76, 130
epitenon varrat 109 FDP 104
EPL 111 FDS 104
érleszorítás 16 fej-nyak sérülés képalkotó vizsgálatai 57
Erb‒Duchenne-bénulás 141 fejsérülés gyermekkorban 473
érfalfragilitás 509 felelősség, orvosi 255
érnyeles lebeny 91 ‒ szerződésen kívüli károkozásért (deliktuális
‒ ‒ típusok 94 károkozás) 265
érprotézis 130 ‒ szerződésszegésért (kontraktuális károko-
érrekonstrukció 131 zás) 265
érsérülés humerus distalis vég törésnél 363 felkargipsz 361
erysipelas 158, 164 felróhatóság vélelme 264
erysipeloid 158 felső ugróízület 456
erythema multiforme 509 ‒ végtag törés gyermekkorban 489
Escherichia coli 145, 151 femur distalis metaphysis törés gyermekkor-
„eskükéz”-tartás 100 ban 500
eső kéztartás 101, 138 ‒ ‒ vég törés 436
ESTES 209 ‒ ‒ ‒ ‒ AO osztályozása 436
eszköz nélküli életfenntartás 14 ‒ ‒ ‒ ‒ gyermekkorban 500
etázs/etage törés 186, 423 ‒ ‒ ‒ ‒ kezelése 436, 439
Ewing-sarcoma 229 ‒ ‒‒ ‒, periprotetikus 437
extensor carpi radialis brevis (ECRB) 111 ‒ proximalis vég törés 406
‒ ‒ ‒ longus (ECRL) 111 ‒ velőűrszegezés 425, 426
‒ ‒ ulnaris (ECU) 111 ‒ ‒, felfúrásos 426
‒ digiti minimi proprius (EDMP) 111 ‒ ‒, reteszelt 426
‒ ‒ quinti proprius (EDVP) 111 femurdiaphysis törés 423, 499
‒ digitorum communis (EDC) 111 fenol közömbösítése 178
‒ ín varrat, halasztott primer 112 férfi külső genitalia sérülés 334
‒ ‒ ‒, primer 112 fertőzés/infekció 145
‒ ‒ ‒, szekunder 112 ‒, anaerob 161
‒ indicis proprius (EIP) 111 ‒ antibiotikum-terápiája 148
 Tárgymutató 529

fertőzés, endogén 146 foglalkozás körében elkövetett veszélyeztetés

‒, exogén 146 254
‒, kéz 150 foglalkozási szabály bűnös megszegése 258
‒ kezelése 147 ‒ szabályok 255
‒, mély 146 fogmedernyúlvány törés 274
‒ multirezisztens kórokozóval 165 fogsérülés 271
‒ szövődményei 149 folyadékpótlás súlyos vérzésben 20
‒ utókezelése 148 ‒ égés kezelésében 170
fertőzési mechanizmusok 146 folyadékterápia polytraumában 20
fertőző baktériumok 145 folyamatos passzív mozgatás 250
‒ ‒, harapás során 85 fossa tabatière 389
‒ ‒, panaritium okozói 151 foszfor közömbösítése 178
feszítőhurok 198, 199, 368 fototerápia 251
- elv 443 Fournier-gangraena 165
‒ hatása 201 FPL 104
feszítőínrekesz 111 fractura ossis scaphoidei 389
fesztelenítő bemetszés 172 „fractura radii in loco typico” 382
fibroma non-ossificans 229 free flap 97
ficam 181 ‒ tissue transfer 97
‒, friss 182 functio laesa 146
‒, habituális 182 funkcionális terápia 248
‒, idősült 182 ‒ ‒, korai 248
‒ kezelése 183
‒ leírása 182
‒, nem friss 182 G, GY
‒, ‒ komplett 181
‒, tiszta 182 Galeazzi-sérülés 376, 377
‒, töréssel szövődött 182 Galenus 79, 146
filélebeny 94 gangraena, Fournier-féle 165
first hit 20 ‒, gáz 146, 158, 163
fisztulográfia 221 ‒, száraz 177
fixateur externe 200, 204 gap 134
‒ ‒ gyermekkorban 487 Garamycin® 148
‒ interne 204 Garden-osztályozás 412
fizikoterápia eszközei 251 gastrocnemius lateralis fej érnyeles izomle-
fiziológiás valgus állás, könyök 491 beny 96, 97
fizioterápia elvei 249 ‒ medialis fej érnyeles izomlebeny 96, 97
flake törés 463 Gaucher-kór 226
flexor digitorum profundus (FDS) 104 gázgangraena 146, 158, 163
‒ ‒ superficialis (FDS) 104 ‒ kezelése 164
‒ ín varrat, halasztott primer 106 ‒ megelőzése 164
‒ ‒ ‒, primer 105 ‒ tünetei 163
‒ ‒ ‒, szekunder 106 GCS 23, 37
‒ pollicis longus (FPL) 104 ‒, Pediatric 41
floating knee 448 genu valgum, fiziológiás 432
Flór Ferenc 6 genny 145
Fogarthy-katéter 129 gennykeltő baktérium 145
530 Tárgymutató

gerinc régiói 289 gyermekbántalmazás, orvos bejelentési köte-

‒ röntgenképe gyermekkorban 476 lezettsége 515
gerincrögzítő ortézis 297 ‒, szándékosság gyanúja 509
gerinctörés gyermekbántalmazás miatt 513 ‒, veszélyeztetett csoportok 507
gerincsérülés diagnózisa 293 gyermekkori balesetek 473
‒ gyermekkorban 475 ‒ fejsérülés 473
‒ instabilitása 292 ‒ ‒ diagnózisa 475
‒ kezelése 293 ‒ sérülés 473
‒ komplikációi 298 gyógyult csont tulajdonságai 191
‒ osztályozása 292 gyomorsérülés 327
‒ polytraumában 27 gyökfogó anyagok 175
germinativ zóna 479 gyulladás kézháton 158
Gilchrist-kötés 337, 340, 347, 348 ‒ tünetei 146
gipszkorzett 296 gyulladásos paraméterek 153
gipszkötés 193 ‒ válasz szindróma/inadekvát szisztémás
‒ felhelyezése 194 immunválasz (SIRS) 22, 149
‒ gyermekkorban 483
‒, húzó 354
‒, körkörös 75, 194 H
-, lábszárgipsz 450
-, „öregujj-gipsz” 463 Hacketal-féle köteg-szegezés 355
‒, vállsapkás U-gipsz 354 haemarthros, ízületi 180
Glasgow Coma Scale (GCS) 23, 37, 277 haematoma, penocrotalis 334
‒ ‒ ‒, Pediatric 41 haemorrhagiás shock 16
glenohumeralis ízület ficama 344 ‒ ‒, folyadékpótlás elvei 20
Goetze 203 ‒ ‒ patomechanizmusa 16
- cerclage 455 haemostasisteszt, műtét előtti 56
gomblyuk-deformitás 114, 115 haemothorax 27
‒, fedett 115 ‒, társuló 316
gombos szonda 153 ‒, traumás 312
gondatlanság 258 halasztott primer extensor ín varrat 112
gondosság, elvárható 259 ‒ ‒ flexor ín varrat 106
gömbszelet 402 halo rögzítő 294
granuloma 206 „hanging cast”/húzó gipszkötés 354
gyermek csontjainak sajátosságai 479 hangman’s törés 290, 294, 295
- testfelépítésének jellemzői 474 harántlaesio 27
gyermekbántalmazás 507 harapás 84, 87
‒ definíciója 507 harapott seb 63
‒ felismerése 507 ‒ ‒ ellátása 85
‒ formái 507 ‒ ‒, szemfog okozta 86
‒ ‒, belső sérülés 513 harmonika-módszer 69
‒ ‒, bőrelváltozás 508 háromsíkú átmeneti törés 506
‒ ‒, csonttörés 510 hasi compartment-szindróma 75
‒ ‒, szexuális zaklatás 514 ‒ nagyérsérülés 329
‒ gyakorisága 507 ‒ nyeles bőrlebeny 124
‒ gyanújelei 509 ‒ ‒ lebeny 98
‒ megelőzési lehetőségei 515 ‒ sérülés 318

hasi sérülés, áthatoló 318
‒ ‒ diagnózisa 320
‒ ‒ ‒, laborvizsgálatok 320
‒ ‒ ‒, peritonealis lavage 321
‒ ‒ ‒, radiológiai 320
‒ ‒ gyermekkorban 476
‒ ‒, retroperitonealis 328
‒ ‒, tompa/fedett 318
‒ sérült fizikális vizsgálata 319
‒ ‒ kezelése 323
‒ ‒ kezelési algoritmusa 323
‒ ‒ vizsgálata 319
hátizsák-kötés 337
hattyúnyak-állás 114
hemiarthroplastica 416
Henoch‒Schönlein-purpura 509
heparin kezelés 56
‒, kis molekulatömegű (LMWH) 56
‒, UF 56
Herbert-csavar 364, 389, 390, 391, 464
here sérülés 334
herezacskó sérülés 334
heterodigitalis szigetlebeny 96
hídlemez/áthidaló lemez 203
hidrogén-peroxidos öblítés 147
‒ ‒ alkalmazása 162, 164
hidroterápia 251
hidroxilapatit 227, 238
Hill‒Sachs-laesio 346, 348
‒, reverz 345
Hippokratész 4
Hippokratész-repositio 346, 347
Hoffa-törés 436
homodigitalis szigetlebeny 94
horzsolt seb 62
hörgőrendszer sérülés 312
Hueter-háromszög 363, 370, 372
húgycső sérülés 333
‒ ‒, elülső szakasz 333
‒ ‒, hátsó szakasz 333
húgyhólyag contusio 332
‒ sérülés 332
Humby-kés 91
humeroulnaris arthrosis 365
humerus anatómiája 349
‒ diaphysis törés gyermekkorban 490
‒ distalis vég csontosodási centrumai 491
Tárgymutató 531
humerus distalis vég tengelyei‒szögei 491
‒ ‒ ‒ törés 360
‒ ‒ ‒ ‒ gyermekkorban 491
‒ ‒ ‒ ‒ kezelése 361
‒ ‒ ‒ ‒ komplikációi 363
‒ ‒ ‒ ‒ osztályozása 360
‒ proximalis vég törés 349
‒ ‒ ‒ ‒ gyermekkorban 490
‒ ‒ ‒ ‒ műtéti kezelése 355
‒ ‒ ‒ ‒ osztályozása 350, 351
‒ ‒ ‒ ‒ szövődményei 356
‒ supracondylaris törése gyermekkorban 492
‒ ‒ ‒ ‒, extensiós 492
‒ ‒ ‒ ‒, flexiós 492
‒ velőűrszegezés 355
‒ törés rögzítése, extramedullaris 355
‒ ‒ ‒, intramedullaris 355
Hunter 106
húzóhurok alkalmazása gyermekkorban 485
hűtés 368
hüvelykujj csonkolódás 124
‒ ‒ kezelése bőrátültetéssel 124
‒ extensor ín sérülés 116
‒ pótlás módszerei 125
‒ ‒ lábujj transzplantációval 125
‒ ‒ osteoplasticus felépítéssel 125
‒ replantáció 125
hüvelykujjbegy V-Y bőrplasztika 124
hypaesthesia, kéz 101
hyperparathyroidismus 226
hyperthyroidismus 226
hypertrophiás álízület 235, 236
hypomoklion 346
hypophosphatasia 226
hypotonia 281
hypotrophiás álízület 235, 237
‒ ‒ kezelése 237
I
iatrogén infekció 145
ICP 23, 26, 282
ideghiány 134
idegsérülés humerus distalis vég törésnél 363
idegtranszplantáció, interfascicularis 135
idegvarrat, epineuralis 135
 532 Tárgymutató

idegvarrat, fascicularis 135 IP 104

‒, perineuralis 135 iránymetszések kézen 155
időskori stressz-combnyaktörés 233 irradiált/besugárzott csont 226
IFSSH-zónák, kézextensorok 112‒117 ischaemiás idő 118
-, kézflexorok 106-107 island flap 96
impingement, peronealis 469 ISS 39
implantátum 205 ITLS 19
‒ allergizáló hatása 205 izometriás torna 363
‒ eltávolítása 206 izomlebeny 96
‒ korrózió 206 izomrostsérülés 77
ín implantátum 106 izomsérülés 77
inadekvát szisztémás immunválasz/gyulladá- izomszakadás 77
sos válasz szindróma (SIRS) 22, 149 izomvarrat 77
inaktivitási atrophia 242 ízületi fertőzés 218
infekció, iatrogén 145 ‒ ‒ kezelése 224, 225
‒ profilaxis polytraumában 25 - punkció 435
ingerkezelés 249 ‒ sérülés 179
inggomb-tályog 156 ‒ ‒, nyílt 184
ínhüvelygyűrű/pulley 104, 105 ‒ szalag sérülés 179
Injury Severity Score (ISS) 39 ‒ tok sérülés 179
ínrekesz 75, 111-112
ínruptura 113
ínszakadás 77 J
interfascicularis idegtranszplantáció 135
interfragmentalis kompressziós csavar 199, járomcsont törés 274
200 járomív törés 274
International Trauma Life Support (ITLS) 19 Jefferson-törés 290, 295
interphalangealis (IP) ízület 104 jogi ismeretek 253, 261
intertrochantericus combnyaktörés gyermek- jogszabály 253
korban 498 Jones-törés 468
intimasérülés 363
intraarticularis injekció 218
intracranialis nyomás (ICP) 23, 282 K
‒ ‒ emelkedése 26
‒ ‒ csökkentése 26 „kacsacsőr”-törés 461, 465
‒ ‒ monitorozás koponyasérüléskor 282 Kádas‒Renner-fixateur 385
‒ vérzés, traumás 284 kalapács-deformitás 497
intramedullaris szegezés gyermekkorban 486 kalcium-hidroxid 177
intraossealis varrat 352 kalotta 402
intraperitonealis sérülés 324 kamarai törvény 256
intratendinealis varrat 108 Kapandji‒Sauvé-műtét 377
intraventricularis vérzés 287 kár 258
intrinsic minus pozíció 151 ‒, nem vagyoni 258
‒ plus pozíció 151, 155, 394 ‒, vagyoni 258
ínvarrat elégtelenség 110 kar amputatio kezelése replantációval 120
‒, kéz 108 karbonrúd 200
involucrum 221 karcsont törés 349
 Tárgymutató 533

kárigényt érvényesítő kötelezettségei 263 kéz flexor ín sérülés zónabeosztása 106-107

károkozás, deliktuális 265 ‒ ‒ inak vérellátása 104
‒, jogellenes 257 ‒ ínhüvely megnyitása 108
‒, kontraktuális 265 ‒ ínpótlás, kétszakaszos 106
‒, nem jogellenes 257 ‒ iránymetszései 155
károkozó kötelezettségei 263 ‒ mély hajlítóín vizsgálata 99
„karom-kéztartás” ‒ mozgatóideg vizsgálata 100
kártérítési felelősség 257 ‒ nem pyogen gyulladása 159
‒ ‒ alóli mentesülés 257 ‒ pyogen infekciója 145
‒ ‒ jogszabályai 261 ‒ ‒ ‒, elnevezések 152
‒ ‒ megállapítása 258 ‒ ‒ ‒, kezelés 154, 156
‒ igény 262 ‒ ‒ ‒, tünetek 152
katasztrófa 43 ‒ rögzítése 155, 394
‒ helyzet, ellátás szervezése 44 ‒ rögzítési pozíciója 151, 155
‒ ‒, ‒ ‒, helyszíni 44 kéz szenzoros ideg vizsgálat 101
‒ ‒, ‒ ‒, intézeti 44 ‒ vérkeringése 101
katasztrófarezsim 45 ‒ vizsgálata 99
katéter, ventricularis 282 kézamputatio kezelése replantációval 119
Kehr-cső 327 kézcsont töréstípusai 397
kénsav 177 ‒ sérülés 393
képalkotó vizsgálat 57 ‒ ‒ kezelése 393
kerámia 205 ‒ ‒ műtéte dinamikus osteosynthesissel 397
keresztes vipera 88 ‒ ‒ ‒ fixateur externe-nel 397
keresztezett arteria saphena fasciocutan le- ‒ ‒ ‒ mozgásstabil osteosynthesissel 396
beny 98 ‒ ‒ ‒ nem mozgásstabil osteosynthesissel 395
„kereszteződési tünet” 394, 496 kézhát bőre 150
keresztlebeny 93, 124 ‒ DIP ízület extensor ín sérülése 112
keringés ellenőrzése 34 ‒ extensor ín sérülése 116
‒ megítélése elsősegély során 12 ‒ MP-ízületi extensor ín sérülés 116
‒ monitorozása 23 ‒ PIP-ízületi extensor ín sérülése 115
késői másodlagos sebvarrat 66 ‒ proximalis ujjperc extensor ín sérülése 116
két pillér elmélet 304 kézháti gyulladás 158
kéz anatómia 150 kézideg vizsgálat 100
‒ elkeskenyítés technikája 126 kézín vizsgálat 99
‒ epiphysis anatómiája gyermekkorban 495 kéztőcsont anatómia 388
‒ ‒ sérülése gyermekkorban 495 ‒ sérülés 388
‒ ‒ törés, Salter‒Harris II-es 497 kézujj középperc extensor ín szakadása 115
‒ ‒ ‒, Salter‒Harris III-, IV-es 497 ‒ végperc extensor ín szakadása 113-114
‒ extensor ín 111 ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ Wilson szerint 113
‒ ‒ ‒ sérülés 111, 117 KFI 200
‒ ‒ ‒ ‒ kezelése 112 ‒ csavar 364
‒ ‒ ‒ ‒, részleges 117 kígyóharapás 87
‒ ‒ ‒ ‒ zónabeosztása 112‒117 kihűlés megelőzése 36
‒ felületes hajlítóín vizsgálata 100 Kirschner-drót 114, 351, 450, 497
‒ flexor ín sérülés 103 kirurgia 5
‒ ‒ ‒ ‒ kezelése 105 kis molekulatömegű heparin (LMWH) 56
‒ ‒ ‒ ‒ ‒, műtéttechnika 108 kite flap 94, 95, 124
534 Tárgymutató

Klebsiella 151 könyök ficam, elülső 370, 371

Kleinert 104 ‒ ‒, hátsó/radialis/lateralis 370, 371
Kleinert–Kessler-varrat 108, 109 ‒ ‒ konzervatív kezelése 373
Kleinert-sín 109 ‒ ‒ repositio 371
Kleinfragment instrumentarium (KFI) 200 ‒ ‒ társsérülése 373
Kocher-repositio 346 ‒ ‒, tiszta 370
kolostori medicina 5 ‒ sérülés 358
komplex regionális fájdalom-szindróma könyökízület artroszkópos műtéte 214
(CRPS) 243 körkörös gipszkötés 75, 194
kompresszió 187 ‒ szorítókötés 16
kompressziós csavar 198, 199, 200 körömmatrix rekonstrukció 497
‒ ‒, interfragmentális 200 körömpercbasis abfractio 115
‒ lemezes rögzítés 198, 199, 200 köszvény kézen 159
‒ törés 186 kötés, kompressziós 75
komputer-tomográfia (CT) 58 Kramer-sín 359
kontakt törésgyógyulás 188 Krause-bőrplasztika 124
kontrollált mikromozgás 192 Krause-lebeny 91, 93
koponya CT 282 kreatin(foszfo)kináz (CPK) 27
koponya-agy sérülés formái 282 Krompecher István 197
‒ ‒ gyermekkorban 474 kryotherapia 251
‒ ‒ súlyossága 277 kulcscsont/clavicula ficam 340
koponyaröntgen 281 kulcslyuk-plasztika 78
koponya sérülés diagnosztizálása 281 kúszófekély 146
‒ ‒, enyhe 277 kutyaharapás 84, 85
‒ ‒, közepes súlyosságú 277 külső rögzítés alkalmazása 202
‒ ‒ patofiziológiája 278 kvázi-jogszabály 253
‒ ‒, súlyos 277 kyphosis 476
koponyasérült mozgásreakciója fájdalomra ‒, poszttraumás 296
281
‒ neurológiai vizsgálata 280
‒ prehospitális ellátása 279 L
‒ pupillavizsgálata 281
‒ tudatállapota 280 láb „dobálása” 140
‒ vitális funkciói 280 ‒ gipszkötése 462
koponya törés 283 ‒, lógó 140
‒ ‒ gyermekbántalmazás miatt 512 ‒ támaszkodása 461
‒ ‒ gyermekkorban 474 ‒ törés diagnózisa 462
‒ ‒, impressiós 284 ‒ ‒ kezelése 462
‒ ‒, perforáló 284 lábcsont anatómia 461
‒ ‒,vonalas/lineáris 283 ‒ avascularis necrosisa 468
korai funkcionális terápia 248 lábközépcsont törés 468
‒ másodlagos sebvarrat 66 laboratóriumi vizsgálat 55
korall 227, 238 ‒ ‒, sürgősségi 55
könyök anatómiája 358 lábszár anatómia 449
‒ oldalszalagjai 359 ‒ diaphysis törés 503
‒ ficam formái 370 ‒ törés 449
‒ ‒, divergáló 370 ‒ ‒ kezelése fixateur externe-nel 453
 Tárgymutató 535

lábszár törés kezelése, konzervatív 450 lemezes rögzítés 197‒199

‒ ‒ ‒ lemezes osteosynthesissel 451 ‒ ‒, DC lemez 199, 356
‒ ‒ ‒ transossealis extensióval 450 - -, DCS lemez 436
‒ ‒ ‒ velőűrszegezéssel, reteszeléssel 452 ‒ ‒, Debreceni-lemez 342
lábtőcsont 461 ‒ ‒, Ender-lemez 389, 390
‒ törés diagnózisa 462 ‒ ‒ gyermekkorban 485
‒ ‒ kezelése 462 ‒ ‒, hídlemez/áthidaló lemez 203
lábujj törés 468 ‒ ‒, LCP lemez 204, 205, 355
‒ transzplantáció hüvelykujj-pótlásra 125 - -, LISS lemez 455
lágyrész endoscopia 215 ‒ ‒, PHILOS lemez 352
‒ pótlás 90 - -, szögletlemez 436
‒ sérülés, nyílt 62 lép megtartás 325
‒ ‒, zárt 73 ‒ ‒ műtétei 326
laparoscopia 322 ‒ ruptura 324
laparotomia gyermekkorban 477 ‒ sérülés 325
lapocka törés 339 ‒ ‒ formái 325
Larrey 5 ‒ ‒ gyermekkorban 477
lateralis, basalis combnyaktörés gyermek- lépfene 159
korban 498 lépmegtartás 325
latissimus dorsi myocutan szabad lebeny 97 lépmegtartó műtétek 326
látlelet, orvosi 259 lépszövet transzplantáció 477
Lauenstein-felvétel, röntgen 410 Letournel 304
Lauge‒Hansen-osztályozás 457 ligamentotaxis 297
LC 396 ligamentum arcuatum 382
LCA 433 ‒ calcaneofibulare 456
LCL 433 ‒ carpi transversum 104
LCM 433 ‒ collaterale laterale (LCL) 433
LCP 433 ‒ ‒ mediale (LCM) 433
‒ lemez 204, 205, 204, 205, 355 ‒ ‒ ulnare 382
Le Fort I. törés 274, 275 ‒ cruciatum anterius (LCA) 433
‒ ‒ II. törés 275 ‒ ‒ posterius (LCP) 433
‒ ‒ III. törés 275 ‒ patellae proprium szakadás 80
lebeny 91 ‒ talofibulare anterius 456
‒ csoportosítás 91 ‒ ‒ posterius 456
légcső sérülés 312 ‒ tibiocalcaneare 456
„legnagyobb” gondosság 265 ‒ tibiotalare anterius 456
légutak átjárhatósága 33 ‒ ‒ posterius 456
légúti égés 174 Limberg-lebeny 92
‒ ‒ okai 174 limitált resuscitatio 35
‒ ‒ ‒, fulladás 174 liquorrhoea 274, 275, 288
‒ ‒ ‒, hőártalom 174 Lisfranc-ízület 461
‒ ‒ ‒, pulmonalis irritáció 174 Lisfranc-ízületi ficam 467
légzés megítélése elsősegély során 11 Lister 7
‒ monitorozása 23 Litter flap 96
lélegeztetés 27 Litter-lebeny 96
lemezes osteosynthesis 197‒199 LMWH 56
‒ kompresszió 199, 200 Locking Compression Plate (LCP) 205, 355
 536 Tárgymutató

„locus minoris resistentiae” 220 mandibula izomnyúlvány törése 273

lóharapás 85 mandibulomaxillaris fixáció (MMF) 272
Looser-vonal 227 Manninger Jenő 207
lovaglónadrág-anaesthesia 300 Manninger-csavar 415
low contact (LC) 396 MAP 26
‒ molecule weight heparin (LMWH) 56 maródás fokozatai 177
lőfegyver okozta sérülések 5 maródásos égés 177
lőtt seb 63 marónátron 177
lucidum intervallum 285 Marsch-Fraktur 233
lúg közömbösítése 178 Marti‒Webber-osztályozás 463
‒ okozta sérülés 177 másodlagos sebvarrat, késői 66
lumbalis gerinc sérülés kezelése 296 ‒ ‒, korai 66
Lumniczer Sándor 7 Mason-osztályozás 364
Lund‒Browder-táblázat 168 Matev-elongatio 125
luxatio 181 Matti‒Russe-műtét 391
„‒ erecta” 345 maxillofacialis anatómia 269
‒ iliaca 401 ‒ sérülés 269
‒ ischiadica 401 mechanoterápia 251
‒ obturatoria 400, 401 medence-clamp 302, 303
‒ pubica 400, 401 medencegyűrű anatómiája 300
luxuria 259 ‒ stabilizálás 302, 303
lymphadenitis 146 medencekapocs 302, 303
lymphangitis 146 medenceröntgen 301
lyssa 87 ‒, inlet felvétel 301
‒ profilaxis 87 ‒, outlet felvétel 301
medence törés 300
‒ ‒ diagnózisa 301
M ‒ ‒ gyermekkorban 477, 478
‒ ‒ típusai 300, 478
MACI 165 ‒ ‒ ‒, A típus 300, 302
macskaharapás 86 ‒ ‒ ‒, B típus 300, 302
„Mädchenfänger” 384 ‒ ‒ ‒, C típus 301, 303, 304
Madelung-deformitás 387 megbízási szerződés 261
magas nyaki gerinc sérülés 290 „megrázott gyermek” szindróma 512
‒ ‒ ‒ ‒ kezelése 294 méhcsípés 89
mágneses rezonancia (MR) vizsgálat 59 mellkas csövezés 313, 314
magnetic resonance (MR) 59 ‒, instabil 310
magnetoterápia 251 ‒ összenyomása okozta sérülés 512, 513
magnézium-oxid 178 ‒ régiói 315
Maisonneuve, J. G. F. 457 mellkasi contusio 310
Maisonneuve-törés 457 ‒ kompresszió gyermekkorban 476
„majomkéz” 137 ‒ nagyérsérülés 317
máj sérülés 326 ‒ sérülés 308
‒ ‒ osztályozása 326 ‒ ‒, áthatoló 315
Malgaigne-törés 478 ‒ ‒ diagnózisa 309
malignus primer tumor 228, 229 ‒ ‒, fedett 310
mandibula felhágó ág törése 273 ‒ ‒ gyermekkorban 476
 Tárgymutató 537

mellkasi sérülés mechanizmusa 308 Monteggia-sérülés, extensiós 375

‒ ‒, nyílt 309, 315 ‒, flexiós 375
‒ ‒ polytraumában 27 ‒ gyermekkorban 493
mellkassérült első ellátása 308 Montesano 290
‒ röntgenvizsgálata 309 Moore-osztályozás 326
‒ vizsgálata 309 mozgásterápia 248
membrana interossea 374 MP 393, 394
meningococcaemia 509 MR 59
meniscus, térd 433 MRSA 151, 165
- fehér zónája 433 multi(ple) organ failure (MOF) 17, 149
- vörös zónája 433 multirezisztens Acinetobacter baumannii
mérges kígyó marása 88 (MACI) 165
meshgraft 74, 91 ‒ kórokozó 165
metabolikus eredetű patológiás törés 226 musculus biceps brachii 359
metacarpus törés gyermekkorban 496 ‒ ‒ ‒ distalis ínszakadása 78
‒ ‒ műtéte 395 ‒ ‒ ‒ proximalis ínszakadása 77
metallosis, implantátum okozta 206 ‒ brachialis 359
metaphysis sérülés gyermekbántalmazás - quadriceps femoris 433
miatt 510 Müller, Moris/Maurice 187
metastaticus csonttumor 229 Müller-osztályozás 360, 383, 384, 457
metatarsus törés 468 „műszerfal-sérülés” 305
meticillinrezisztens Staphylococcus aureus műtét, septicus 145
(MRSA) 151, 165 műtéti kockázat fogalma 263
metszésvezetés kézen 155 myelinhüvely 133
metszett seb 63 myelo-CT 142
mini-arthrotomia 215 myoglobinuria 176
minimál invazív retraktor 215 myositis ossificans 373
minimális invazivitás 204, 205, 210
minimálisan invazív bokaízületi műtét 214
‒ ‒ csípőízületi műtét 214 N, NY
‒ ‒ endoprotetika 216
‒ ‒ könyökízületi műtét 214 Nágel Emil 6
‒ ‒ műtét 210‒215 nagyérsérülés, hasi 329
‒ ‒ ‒ gyermekkorban 485 ‒, mellkasi 317
‒ ‒ ‒ kisízületekben 215 narkózis 7, 154
‒ ‒ térdízületi műtét 212 naso-orbito-ethmoidalis törés 274
‒ ‒ vállízületi műtét 213 nátrium-bikarbonát 178
mini-midvastus behatolás 217 nátrium-hidroxid 177
Miskóltzy Ferenc 6 Neer-osztályozás 351
MMF 272 negatív nyomású sebkezelő rendszer
Moberg-lebeny 96, 124 (NPWT) 171
Moberg-teszt 99 negligencia 259
MOF 17, 149 nem orvosi elsősegély 10
Mohr-kengyel 466 népi gyógymód okozta bőrjelek 509
mongolfolt 509 nervus accessorius 144
Monroe‒Kelly-elv 26 ‒ axillaris sérülés 139
Monteggia-sérülés 374 ‒ digitalis sérülések 139
 538 Tárgymutató

nervus medianus 99, 101 oltott mész 177

‒ ‒ sérülés 136 Ombrédanne 371
‒ ‒ ‒, magas 136 opisthotonus 161
‒ peroneus (fibularis) communis sérülés 140 OPT 271
‒ radialis 101 orbánc 158, 164
‒ ‒ sérülés 138, 356 orbita törés, izolált 274
‒ suralis graft 135 óriássejtes tumor 229
‒ ulnaris 99, 100, 101 orrcsont törés, izolált 273
‒ ‒ blokád, könyöktáji 154 ortézis/orthesis, ízületi mozgást vezető 195
‒ ‒ sérülés 137 ‒, tehermentesítő 196
neurológiai deficit 35 ‒, törésrögzítő 194
‒ monitorozás 23 orthesis/ortézis 190
neurolysis 135 ortopántomográfia (OPT) 271
neuron 133 orvos felelőssége 255
neuropraxia 134 ‒ ‒, büntetőjogi 258
neurotisatio 143, 144 ‒ ‒, etikai 255
neurotmesis 134 ‒ ‒, fegyelmi/munkajogi 257
nikkel 205 ‒ ‒, polgárjogi 257
„no man’s land” 103 ‒ ‒, szabálysértési 258
Non accidental injury 507 orvosi elsősegély 11
non-bridging fixateur 385, 386 ‒ ‒, betegvizsgálat 11
nosocomialis fertőzés 145 ‒ ‒, légzés megítélése 11
növekedési centrum, másodlagos 479 ‒ felelősség 263
- porc/physis 479 ‒ látlelet 259
NPWT 171 ‒ szakvélemény 259
nyaki gallér, szivacs 295 ‒ /egészségügyi ellátás elvárt szintje 265
‒ gerinc védelem 33 os cuboideum törés 467
‒ ‒, magas 290 ‒ naviculare törés 466
‒ ‒, subaxialis 291 ‒ scaphoideum 388
nyelőcsőtükrözés 310 ossa cuneiformia törés 467
nyeregorr 274 ossifikáló fibroma 229
nyílt ízületi sérülés 184 osteitis 152, 157, 218
‒ törés, elsősegély 68 ‒, akut, bakteriális 219
‒ ‒ fokozatai 67 ‒ deformans 227
‒ ‒ kezelése 68 ‒ kezelése 221
‒ ‒ ‒, antibiotikus 72 ‒ röntgenképe 220
nyomókötés 16 ‒ szövődményei 225
‒ tünetei 219
osteoblastoma 229
O osteochondralis talustörés 463
‒ törés 179, 502
Oberst-érzéstelenítés 156 osteoconductio 238
occipitalis osteodiastasis 474 osteoconductiv 238
occiput-felvétel 281 osteogenesis imperfecta 226, 227
oldallemez-szindróma 469 osteomalacia 226
olecranon (ulnae) törés, distractiós 367 osteomyelitis 152, 157
‒ (‒)‒ gyermekkorban 493 ‒, gyermekkori 218
 Tárgymutató 539

osteomyelitis, haematogen 218 Ö

‒ szövődményei 225
osteopenia 227 öblítő-instilláló kezelés 156
osteopetrosis 226 öklelés 84
osteoplasticus hüvelykujj-felépítés 125 öregujj törés 468
osteoporosis 226 özofagoszkópia 310
osteosynthesis, biológiai 204
‒, csavarozás 198, 199, 200
‒, ‒, Bosworth-csavar 342 P
‒, ‒, dinamikus condyluscsavar (DCS) 420
‒, ‒, ‒ csípőcsavar (DHS) 419 Paget-kór 227
‒, ‒, DCS 420 panaritium 150
‒, ‒, DHS 419 ‒ subcutaneum 152, 156
‒, ‒ gyermekkorban 485, 486 pancreas sérülés 328
‒, ‒, Herbert-csavar 364, 389, 390, 391, 464 ‒ ‒ osztályozás 329
‒, ‒, interfragmentalis kompressziós csavar pancreatoduodenectomia 329
199, 200 pandactylitis 152, 158
‒, ‒, KFI csavar 364 panfacialis törés 276
‒, ‒, kompressziós csavar 198, 199, 200 Pap Károly 192
‒ ‒, ‒ interfragmentális 200 paraarticularis ossificatio 373
‒, ‒, spongiosa-csavar 198, 200 Paracelsus 4
‒, ‒, szögstabil csavar 204 paradox légzés 310
‒ lemezes rögzítés 198, 199, 200 paraesthesia, kéz 101
‒ gyermekkorban 485 parakoordináció 373
‒ ‒, csavarozás 485 Paré, Ambroise 6
‒ ‒, húzóhurok 485 parenchymás szerv sérülés 513
‒ ‒, lemezes rögzítés 485 parier törés 374, 381
‒ ‒, velőűrszegezés 485 Parkland-formula 170
‒ lemezes kompresszió 199, 200 Parona-tályog 152, 158
‒, ‒ rögzítés 197‒199 Parona-tér 158
‒, ‒ ‒, DC lemez 199, 356 paronychia 152, 156
‒, ‒ ‒, Debreceni-lemez 342 patella 432
‒, ‒ ‒, Ender-lemez 389, 390 ‒ törés 441
‒, ‒ ‒ gyermekkorban 485 ‒ ‒ AO osztályozása 441
‒, ‒ ‒, hídlemez/áthidaló lemez 203 ‒ ‒ gyermekkorban 501
‒, ‒ ‒, LCP lemez 204, 205, 355 ‒ ‒ kezelése feszítőhurokkal 441
‒, ‒ ‒, PHILOS lemez 352 patellacsúcs törés kezelése 443
‒ módszerek 197, 198, 199 patellapólus törés 501
‒ ‒ gyermekkorban 485 Patellar Tendon Bearing (PTB) 451
‒, velőűrszegezés 199, 202 patient-controlled analgesia (PCA) 25
osteotaxis 239 patológiás csonttörés 226
Ostern 73 ‒ törés 61, 226
oxigén belélegeztetés 34 ‒ ‒, benignus tumor okozta 229
‒ ‒, metabolikus eredetű 226
‒ ‒ ‒ okai 226
‒ ‒ műtéti indikációja 232
‒ ‒, tumoros eredetű 228
540 Tárgymutató

pattanó ujj 107 PI 56

Pauwels-osztályozás 411 PiCCO 23
PCA 25 pilontörés/pilon tibiale törés 454, 458
PDS 107, 206 pingponglabda-törés 284, 474
Pediatric Glasgow Coma Scale 41 PIP 393, 394
‒ Trauma Score (PTS) 42 ‒ ízület sérülés 393
pelotta 450 Pipkin-osztályozás 402, 403
penis sérülés 334 pixel 58
percutan dróttűzés gyermekkorban 486 „platina” 10 perc 18
‒ műszeres repositio gyermekkorban 485 plexus brachialis 140
perifériás ér direkt varrata 129 ‒ ‒ idegpótlása 143
‒ ‒ graft 129 ‒ ‒ sérülés 140
‒ ‒ vérzése 15 ‒ ‒ ‒ direkt varrata 143
‒ érsérülés 128 ‒ ‒ ‒ kezelése 142
‒ ‒ formái 129 ‒ ‒ ‒ neurolysise 143
‒ ‒ kezelése 129 ‒ ‒ ‒ típusai 141
‒ ideg 133 ‒ ‒ ‒ ‒, alsó 141, 142
‒ ‒ regenerációja 135 ‒ ‒ ‒ ‒, felső 141, 142, 143
‒ ‒ sérülés 133 ‒ ‒ ‒ ‒, születési 142
‒ ‒ ‒, fedett 134 ‒ ‒ ‒ ‒, teljes 141, 142
‒ ‒ ‒ formái 134 ‒ ‒ ‒ tünetei 141
‒ ‒ ‒ műtéte 135, 136 ‒ ‒ ‒ utókezelése 144
‒ ‒ ‒, részleges 135 ‒ cervicalis 144
perilunaris ficam 391 ‒ érzéstelenítés 154
perineuralis idegvarrat 135 PMMA 148, 221, 222
periostealis reakció 221 pneumatikus sín 359
„permisszív hypotensio” 20 pneumocephalus 288
‒ hypotonia 35 pneumococcus 325
peronealis impingement 469 pneumothorax 27, 312
pertrochanter törés 419, 421 ‒, feszülő 312
PET-CT 231 ‒, társuló 316
Petersen 414 ‒, ventil 312
phalangisatio 125 polgári jog 255
phalanx törés műtéte 395 ‒ törvénykönyv (Ptk.), jelenlegi 265
Philadelphia-gallér 294 ‒ ‒, korábbi 261
PHILOS lemez 352 poliészter 206
phlegmone 146 polietilén 205
‒ antebrachii 152 polimetilmetakrilát (PMMA) 148, 205
‒ interdigitale 152, 156 pollicisatio 125
‒ palmae 152, 157 polydioxanosulfat/polidioxán (PDS) 107, 206
‒ ‒ profunda ulnaris 157 polylactid 206
‒ thenaris 157 polyostoticus fibrosus dysplasia 226
‒, V 150 polytrauma 18
physis/növekedési porc 218, 479 ‒ definíciója 18
‒ sérülés gyermekbántalmazás miatt 510 ‒ lefolyása 18
‒ szerkezete, vérellátása 480 ‒ team 19
‒, szferikus 479 polytraumatizált fájdalomcsillapítása 25
 Tárgymutató 541

polytraumatizált intenzív kezelése 22 pyogen infekció 145

‒ kezelése 19 ‒ ‒ kézen 150, 152
‒ monitorozás 23 ‒ lágyrész-fertőzés 145
‒ speciális kezelése, 26
‒ supportiv kezelése 24
‒ veseműködése 24 Q
Porciderm® 148
porckorong sérülés 296 QSART 245
porencephalia, traumás 288 quadricaps femoris ín szakadása 79
postsplenectomiás sepsis 325, 477 ‒ sparing 217
poszttraumás endokrin zavar 287 quantitative sudomotor axon reflex test
‒ epilepsia 288 (QSART) 245
‒ fejfájás 287 Quengel-sín 159, 160
‒ hydrocephalus 288
‒ liquorsipoly 288
‒ stresszbetegség 25 R
‒ szédülés 287
Pott, Sir Percival 457 rabies 87
Pott-törés 457 radialis epicondylus törés 362
precordialis mellkasi régiói 316 radioulnaris synostosis 376
primer extensor ín varrat 112 radius distalis vég epiphyseolysis gyermek-
‒ flexor ín varrat 105 korban 495
Pringle-manőver 326 ‒ ‒ ‒ sérülés 382
probiotikum 148 ‒ ‒ ‒ ‒ diagnózisa 383
processus coronoideus törés 369 ‒ ‒ ‒ ‒ kezelése 383
prokalcitonin 153, 220 ‒ ‒ ‒ ‒ osztályozása 383
pronatio/hanyintás 364 ‒ migrálódása 365
prostataspecifikus antigén (PSA) 231 ‒ proximalis vég törés 363
prothrombinidő (PI) 56 ‒ ‒ ‒ ‒ kezelése 364
proximal humeral interlocking stabilization ‒ ‒ ‒ ‒ osztályozása 364
system (PHILOS) 352, 353 ‒ törés 385
proximalis biceps ín szakadás 77 radiusdiaphysis törés, izolált 381
‒ interphalangealis (PIP) ízület 393 radiusfej ficam, idősült 376
PSA 231 ‒ protézis 365, 366
pseudoarthrosis 235 ‒ resectio 365, 366
pseudoluxatio acromioclavicularis 489 ‒ törés 363, 364
Pseudomonas 145, 151 ‒ ‒ gyermekkorban 493
‒ aeruginosa 145 ‒ vésőtörése gyermekkorban 493
PTB 451 radiusnyak törés gyermekkorban 493
‒ brace 451 rákosi vipera 88
PTS 42 random pattern lebeny 91
pudiculus 294 ‒ vérellátású lebeny 91
pulley 104 ‒ ‒ ‒, helyi 91
pus 145 rándulás 179
pustula maligna 159 RDS 243
putrid infekció 146 rectum sérülés 328
PVP-jód 171 Réczei Imre 6
 542 Tárgymutató

redressziós sín 196 Röntgen, Konrad 7

reflex sympathicus dystrophia (RDS) 243, röntgenfelvétel, „fél-ferde” 375
469 röntgenvizsgálat 59
rehabilitáció 248 RST 245
‒ célja 248 RTS 39
‒ gyakorlatának hibái 250 rubor 146
rekeszizom sérülés 315 rugalmassági együttható 186
rekeszsérv 315 rúgás 84
rekesz-szindróma 75 ruhafesték okozta bőrelszíneződés 509
relatív stabilitás eszközei 199
remodelláció 191, 482
renalis osteodystrophia 226 S, SZ
repesztett seb 63
replantáció 118 S-100 fehérje vizsgálat 56
‒ algoritmusa 122 sajkacsont álízület 391
‒ indikációi 121 ‒ törés 389
‒ műtét, kicsi 118, 121 ‒ vérellátása 390
‒ ‒, nagy 118, 122 Salter‒Harris-osztályozás 480, 481, 504
‒ szövődményei 123 Salter‒Harris-sérülés gyermekkorban 476
Resch-féle humerus-blokk 352 Salter-törés, III-IV-es típusú 501
résgyógyulás 188 sam-splint 359
restin skin temperature (RST) 245 sanatio per primam intentionem 64
részvastag bőrtranszplantáció 91 ‒ ‒ secundam intentionem 64
reteszelés 200, 453 Sander 207
‒, dinamikus 453 sárkánylebeny 94, 124
‒, statikus 453 sav közömbösítése 178
retinaculum flexorum 104 ‒ okozta sérülés 177
retrograd amnesia 282 scaphoideum törés 388
retropozíció 431 scapholunaris dissociatio 391
revascularisatio 118 scapula Y felvétel 346
revascularisatiós szindróma 118 ‒ törés 338
Revised Trauma Score (RTS) 39 ‒ ‒ gyermekkorban 490
rhabdomyolysis 27, 176 Schwann-sejt 133
rheumatoid arthritis 226 SCIWORA 476
riadófokozat 45 scoliosis 476
riadóterv 45 seb 62
rifampicin 225 ‒ fajtái 62
risus sardonicus 161 ‒, horzsolt 62
Rockwood-osztályozás 341 ‒, metszett 63
Rolando-törés 399 ‒ öblítése 147
romboid lebeny 92 ‒, szúrt 62
rotatiós lebeny 92 ‒, vágott 63
‒ ‒, kombinált 92 ‒, zúzott 63
rovarcsípés 89 sebellátás, definitív 65
rögzítés brace-szel 194 ‒, elsősegély 64
‒, flexibilis, intramedullaris, TEN-nel 499 ‒, harapott seb 85
‒ ortézissel 194 sebészet 5
 Tárgymutató 543

sebészeti fertőzés 145 sesamcsont 432

sebészi nyak/collum chirurgicum 349 Seymour-sérülés 497
sebészmester 6 Shaken Baby szindróma 512
sebfedés, ideiglenes 172 shaverezés 212
sebgyógyulás 64 shock, haemorrhagiás 16
‒, elsődleges 64 shockindex 16
‒, másodlagos 64 shunt-műtét 288
sebkezelés 64 siklóharapás 87
‒, égés kezelése 170 szögletlemez 436,
‒, negatív nyomású sebkezelő rendszer sín, dinamikus 195
(NPWT) 171 -, elektromos Kleinert-sín 109
sebvarrat, elsődleges 65 ‒, Kleinert-féle 109
‒, ‒ halasztott 65 ‒, Kramer-féle 359
sebzárás 65 ‒, pneumatikus 359
second hit 20 ‒, Quengel-féle 159, 160
Seddon-osztályozás 134 ‒, redressziós 196
segítségnyújtás elmulasztása 254 ‒, Stack-féle 114
Semmelweis 7 sínezés, ureter 332
sepsis 149 SIRS 22, 149, 166
‒, postsplenectomiás 477 skorpió 89
septicus álízület 235 Smith 414
‒ műtét 145 Smith-fractura 383
Septocol® 148 sokszervi elégtelenség (MOF) 17, 149, 166
Septopal® 148, 157, 222 soleus érnyeles izomlebeny 96, 97
sequester 221 Sollux 251
serum prokalcitonin szint 220 somnolentia 280
sérülés, állat okozta 84 sopor 280
‒, baleseti 10 sorozat-bordatörés 310
‒, banális 151 sósav 177
‒, lúg okozta 177 spacer/szpészer 157, 205
‒ pontozása 37 „spatulapróba” 161
‒, súlyos, pontozása 37 Spinal Cord Injury Without Radiological Ab-
sérülési mechanizmus 10 normality (SCIWORA) 476
sérüléskomplexum 373 spondylodesis 295
sérültellátás, helyszíni 10 spongiosa-csavar 198, 200
‒ intenzív osztályon 22 spontán csonttörés 233
‒, kórházi 28 stabilitás, abszolút 197
‒, polytraumatizált kezelése 19, 22 ‒, ‒, eszközei 197, 198
‒ szempontjai katasztrófahelyzetben 46, 47 ‒, relatív 199
‒ története 3, 4 Stack-sín 114
sérült fizikális vizsgálata 50 Staphylococcus 145
‒ ‒ ‒, dokumentáció 53 ‒ aureus 85, 151, 165
‒ kar felkötése 368 ‒ ‒, meticillinrezisztens 151
sérült osztályozás katasztrófahelyzetben 46 Steinmann-szeg 200, 202, 450
‒ tájékozódó vizsgálata 49 stent graft 130
‒ utókezelése 247 sternotomia 317
‒ vizsgálata 51, 52 Stimson-repositio 346, 348
 544 Tárgymutató

strain 186 szegmentális vérellátás 105

Streptococcus 145 szegmenttörés 186, 423
‒ agalactiae, B típusú 151 szegmentvándoroltatás 223
‒ haemolyticus 164 szegycsont törés 311
‒ pyogenes 85, 151 ‒ ‒ gyermekbántalmazás miatt 513
‒ ‒ A csoportú 165 szekunder extensor ín varrat 112
stressz-törés 233 ‒ flexor ín varrat 106
subaqualis torna 251 szekunder/indirekt törés gyógyulás szakaszai
subarachnoidalis vérzés 287 189
subaxialis nyaki gerinc sérülés 291 szemfog okozta seb 86
‒ ‒ ‒ ‒ kezelése 295 ‒ állkapocsszöglet közti törés 273
subduralis effusio 287 szemfogközti tájék törése 273
‒ hygroma 286 szemfogtájék törése 273
‒ vérzés 285 szérumhúgysavszint 159
‒ ‒, akut 285 szerződésszegés 261
‒ ‒, krónikus 286 szexuális erőszak gyermekkorban 514
‒ ‒, szubakut 286 ‒ zaklatás gyermekkorban 514
subgalealis haematoma 474, 508 ‒ ‒ jelei gyermekkorban 514
subluxatio 181 szferikus physis 479
subtalaris ficam 464 szilikon 205
subtrochanter törés 420, 422 szívcontusio 312
‒ törés gyermekkorban 498, 499 szívsérülés 316
Sudeck, Paul 243 szívtamponád 316
Sudeck-dystrophia 242, 243, 387, 469 „szkanderezés” 350
‒ fizioterápiája 246 szondateszt 153
‒ terápiája 245 szögletképződés 187
supinatio/borintás 364 szögletlemez 436
supracondylaris humerustörés érsérüléssel szögstabil csavar 204
131 szpészer/spacer 157, 205
‒ ‒ lemzes osteosynthesise 361 szteroid 226
supraglenoidalis reinsertio 78 szúrt seb 62
suturolysis 512
sürgősségi laboratóriumi vizsgálat 55
symphyseolysis 303 T
syndesmosis 456
synostosis 476 talonavicularis ízület 461
syringomyelia, poszttraumás 298 talus 456
systemic inflammatory response syndrome ‒ arthrodesis 464
(SIRS) 22, 149, 166 ‒ törés 463
szabad lebeny 91 ‒ ‒ osztályozás 463
‒ ‒ típusok 97 tályog 146
szakított seb 63 tangenciális kimetszés 172
szakvélemény, orvosi 259 taposás 84
számítógépes rétegvizsgálat (CT) 58 tarsometatarsalis ízület 461
Szántó György 9, 18 távoli nyeles lebeny 98
„száraz marás” 88 technécium-99-szcintigráfia 231
szegezés, polidioxán stift 364 telecanthus 274
 Tárgymutató 545

teljes vastagságú bőrátültetés 91 tibia proximalis vég törés kezelése 445

TEN 499 ‒ ‒ ‒ ‒ Schatzker-osztályozása 444
tenosynovitis purulenta 152, 156 ‒ törés gyermekkorban 502
tenyér bőre 150 ‒ ‒, izolált 454
TEP 416 tibiacondylus törés kezelése 445, 446, 447
térd meniscusok 433 tibialis anterior szindróma 75
‒ sérülés diagnózisa 434-435 Tillaux-törés 505
térdízület anatómiája 431 ‒, juvenilis 506
‒ artroszkópos műtéte 212 Tinel-jel 101, 134
térdízületi porcsérülés 439 titán 206, 219, 396
‒ ‒ kezelése 440 ‒ elasztikus szeg (TEN) 338, 487, 499
‒ szalagsérülés 439 ‒ implantátum 205
‒ ‒ artroszkópos kezelése 439 TNF 189
térdpunkció 435 torustörés 481
térdszalag 433 Tossy-osztályozás 341
‒ pótlása 440 ‒ II. sérülés 341
‒ sérülés vizsgálata 434 ‒ III. sérülés 341
térdtáji sérülés 431, 435 total arthroplastica (TEP) 416
termoterápia 251 Towne-felvétel 281
terrible triad 370 törés 186
testtájak aránya testfelszín arányában 169 ‒ AO osztályozása 187
tetanolizin 161 ‒ időpontjának meghatározása gyermekbán-
tetanospazmin 161 talmazás gyanújakor 514
tetanus 161 ‒, nyílt 67
‒ kezelése 162 ‒, patológiás 226
‒ profilaxis 162 ‒ típusai 186
‒ védőoltás 162 ‒, parier 374
TETIG® 162, 163 -, subcapitalis combnyaktörés 411
Theophrastus Bombastus (Paracelsus) 4 törésbetegség 242
Thompson-teszt 82 törésegyesítő technika 198
thoracoabdominalis mellkasi régió 315 törésgyógyulás 188
thoracolumbalis gerinc 292 ‒ elhúzódása 234
‒ ‒ sérülés, A típusú 293 ‒ ‒, definíció 235
‒ ‒ ‒, B típusú 293 ‒, kontakt gyógyulás 188
‒ ‒ ‒, C típusú 293 ‒, primer/direkt/angiogen 188, 189
‒ ‒ ‒ kezelése 296 ‒, résgyógyulás 188
thoracotomia 317 ‒, szekunder/indirekt 188, 189
thrombinidő (TI) 56 töréskezelés brace-szel 194
thrombocytaszám 56 ‒, extensiós 192
thrombosis profilaxis polytraumában 25 ‒, funkcionális 192
‒ ‒ alsó végtagi rándulás után 181 ‒ gipsszel 194
thrombus, puha 20 ‒ gyermekkorban 483
TI 56 ‒ ‒, konzervatív 484
tibia proximalis vég lysis 502 ‒ ‒, műtét 484
‒ ‒ ‒ törés 444 ‒ ‒, ‒ technikája 484
‒ ‒ ‒ ‒ AO osztályozása 444 ‒, konzervatív 9, 192
‒ ‒ ‒ ‒ gyermekkorban 502 törvények, jelenlegi 260
 546 Tárgymutató

törzs sérülés képalkotó vizsgálatai 57 ulnadiaphysis törés, izolált 381

tracheostomia 26, 27 uncusbeékelődés 281
transcervicalis combnyaktörés gyermekkor- univerzális közömbösítés 178
ban 498 ureter katéter, dupla-J 332
transcondylaris törés 362 ‒ sérülés 332
transepiphysealis combnyaktörés gyermek- ‒ sínezés 332
korban 498 ‒ szakadás 332
trans-scaphoideo-perilunaris ficam 391 ureterográfia, retrográd 332
transzpozíciós lebeny 92 uretrográfia, retrográd 333
trauma képalkotó vizsgálatai 57 urogenitalis sérülés 330
‒ pontrendszerek 37, 39, 40 urográfia, kiválasztásos 332
‒ ‒, gyermekkori 41, 42
Trauma Score (TS) 37
traumacentrum 19 V
trauma-team 28
traumatológiai ABC 29, 30-31 V montázs 222
‒ tanszékek 9 V phlegmone 150, 152, 158
triplane átmeneti törés 506 vágott seb 63
trismus 161 valgus állás, fiziológiás 491
trochanter régió 408 vállficam 344
trochlea‒humerus szög 491 ‒, habituális 345
trochleatörés 362 ‒ kezelése 346
TS 37 ‒, nyílt 345
Tscherne 73 ‒, recidiv 345
Tscherne-csoportosítás 339 ‒ repositiója 346
tuberculosis kézen 159 ‒ szövődményei 347
tuberositas radii 359 ‒, traumás 344
tudatállapot formái 280 vállízület artroszkópos műtéte 213
tularaemia kézen 159 vállízületi protézis 353, 354
tumor 146 vállöv sérülés gyermekkorban 489
Tumor Necrosis Factor (TNF) 189 varus állás 449
tumoros csontelváltozás röntgenképe 228 ‒ dislocatio 449
‒ eredetű patológiás törés 228 vastagbél sérülés 327
tüdőcontusio 311 VATS 313
tüdőpseudocysta 311 VBP 105
VBS 105
végartéria 461
U végtag anatómia gyermekkorban 479
‒ replantáció 118
UF heparin 56 ‒ ‒, kicsi 118
ujj amputatio technikája 125 ‒ ‒, nagy 118
‒ dorsalis szalagjai 112 ‒ revascularisatio 118
ujjperc törés gyermekkorban 496 ‒ sérülés képalkotó vizsgálatai 59
újraélesztés orvosi elsősegély során 13 ‒ törés gyermekkorban 479
ulcus profilaxis polytraumában 25 ‒ ‒ típusai gyermekkorban 481
ulna proximalis vég törés 367 ‒ visszaültetés műtéte 122
 Tárgymutató 547

végtaghossz visszaállítása 69, 70-71 vétség 254

vegyi anyag közömbösítése 178 videothoracoscopia (VATS) 313
vegyi sérülés 177 vinculum 105
‒ ‒ fokozatai 177 ‒ breve profundum (VBP) 105
‒ ‒ kezelése 178 ‒ ‒ superficiale (VBS) 105
‒ ‒ ‒, elsősegélynyújtás 178 ‒ longum profundum (VLP) 105
‒ ‒ ‒, sebészeti 178 ‒ ‒ superficiale (VLS) 105
‒ ‒, sav okozta 177 vipera 88
vékonybélsérülés 327 Vipera berus 88
velőűr phlegmone 223 ‒ ursinii rakosiensis 88
‒ szegezés 199, 202 VLP 105
‒ ‒ gyermekkorban 485 VLS 105
Velpeau-felvétel 346, 350 Volkmann-féle ischaemiás contractura 242
vena saphena graft 129 volumenresuscitatio 24
vénafolt 129 voxel 58
vénás vérzés csillapítása 16 „vödörfül-törés” 510, 511
ventilpneumothorax 312 vulnus 62, 63
ventricularis katéter 282 ‒ abrasum 62
„Verbund” osteosynthesis 227 ‒ caesum 63
Verdan 104, 106 ‒ contusum 63
Verdan II. zóna 106 ‒ lacerum 63
vérkirekesztés vérnyomásmérő mandzsettá- ‒ morsum 63
val 16 ‒ punctum 62
‒ körkörös szorítókötéssel 16 ‒ ruptum 63
verőeres vérzés 15 ‒ scissum 63
vértelenség kézínműtéthez 108 ‒ sclopetarium 63
vérvesztés becslése 35 V-Y plasztika 92, 93
vérzés 15
‒, perifériás ér 15
‒, verőeres 15 W
vérzéscsillapítás elsősegély során 16
‒, vénás vérzés 16 Wallace-féle 9-es szabály 166, 168
vérzési idő 56 Waller-degeneráció 134
vérzéskontroll 34 Ward-háromszög 407
vesesérülés 330 wasserdicht 497
‒ diagnózisa 330 We 147, 153, 220
‒ fokozatai 330 Weber‒Denis-osztályozás 457, 458
‒ kezelése 331 Weber-féle rotatiós osteotomia 348
„vészes median bőrmetszés” 108 Weller, Siegfried 207
veszettség 87 Westergren-érték (We) 147, 153, 220
‒ profilaxisa, oltási indikáció 88 Whipple-műtét 328
‒ ‒, oltási sorozat 87 Willenegger, Hans 207
‒, teendők fertőződés gyanújakor 87 „window surgery” 215
‒ terjesztői 87
 548 Tárgymutató

Z zárt lágyrész-sérülés osztályozás 73

Z bőrplasztika 92
‒ ‒, többszörös 92
Zadravecz-osztályozás 465, 466
zárt lágyrész-sérülés 73
zászlólebeny 94
zöldgally-törés 481
zúzódás színváltozása gyógyulás során 508
zúzott seb 63