PERCUMA

NO. PENDAFTARAN :

NO. RUJUKAN :

BORANG PENGESAHAN BELAJAR

LEMBAGA ZAKAT SELANGOR (MAIS)
Bangunan Zakat Selangor, 3-0-1, Presint ALAMi, Pusat Perniagaan Worldwide 2,
Persiaran Akuatik, Seksyen 13, 40100 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan.
Tel: 03-8314 2222 . Faks: 03-8314 2233/2244 . http://www.zakatselangor.com.my . Talian Zakat Selangor: 1 300 88 4343

Adalah dengan ini di sahkan bahawa maklumat pelajar dan maklumat pengajian seperti yang di nyatakan di bawah adalah benar. Pelajar disahkan masih
aktif menjalani pengajian/latihan kemahiran di istitusi kami sewaktu pengesahan ini dibuat. Maklumat tersebut adalah seperti berikut:

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PELAJAR

Nama Pelajar :

No. Kad Pengenalan :

No. ID Pelajar : No. Telefon Bimbit :
Alamat Pelajar :

BAHAGIAN B : MAKLUMAT PENGAJIAN

Nama IPT / ILK :

Nama Program/Kursus :

Tempoh Pengajian (Bulan/Tahun) : Hingga
Semester/Tahap Terkini : Keputusan Peperiksaan Sem/Tahap Lepas :
Mod Pengajian : Sepenuh Masa Separuh Masa
Status Tajaan/Pinjaman :

BAHAGIAN C : PERAKUAN PENGESAHAN

PENGESAHAN PELAJAR PENGESAHAN PIHAK UNIVERSITI

................................................................................................................. .................................................................................................................
Tanda Tangan Cop & Tanda Tangan

Nama : Nama :

Jawatan :

No. Telefon :
No. Kad Pengenalan : Alamat Emel :
Tarikh : Tarikh :