Neate CGRRETAORCA tag tam coerersrstes Ste) 7 Tero Sogsaeiog nar a S —— sentra en ern OMEAEREATAT ang WO oe oo ewaaian TERR swe 39 gard Pt Ld — ee ee a oe 2. Penaickan Sp [OMEN 3, sma] dasa a a NomoPevsmeon Ronee Suelyan —2"Tovo mith a Bamayand = e pount aatiatanen : ee SEE ne =O 1a (camenippanmy) Gajtwrathruan no ‘Naran dah ANCE Raa EC ons Progam Kenreen z eee tae 7 Toon angen how org.asn 8 fan en horasan Bahasa ‘emus heieranganyarg saya han ala oT 4 sere oon mana saya terse cberrerokan Can pekesan $278 oy | 10 | 22 nN on Tangaal mF KA Tanda Tegan Fearar Scanned with CamScannerSURAT PERNYATAAN ‘Yang Bertandatangan dibawah ini: fone DONNA EON GAG oe ee ‘Tempat dan tanggallahir: GAMARNOA , \Y - O2- \99 No. ktP:_6412. 0554 02: Alamat:_J\. GATOT SUgPCIO Got No GB eT 9D Dengan ini menyatakan 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan suatu tindakan pidana kejahatan. 2. Tidak pernah diputus hubungan kerja tidak dengan hormat ¢i Instansi atau perusahaan rmanapun 3, Tidak pernah melakukan tindakan indisipliner atau pelanggaran peraturan perusahaan yang masuk dalam kategori sedang ~ berat, termasuk namun tidak terbatas terhadap uang/asset perusahaan, penipuan pemalsuan, ds. 4. Tidak sedang menjatani hukuman disiplin/ tidak sedang dalam proses pemeriksaaan hukum disipln,serta tidak sedang dalam proses peradian pidana. 5. Setuju” untuk menjoga.kerahasiaan informasi/data_ yang. dimiiki perusahaan dan hanya menggunakan data tersebut untuk kepentingan perusahaan. Akan senantiasa memegang teguh kerahasiaan tersebut. Tidak akan memberitahukan/menyampaikan, membocorkan kepada Stapapun, segala sesuatu yang telah saya ketahui dan saya Kerjakan dalam melaksanakan tuges dengan cara apapun bak angsung maupun tidak langsung. Pernyatasan in! saya buat dan ditandatangal dengan sebenarny, dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa Sieh pihak fain, Serta penuh rasa tanggungiawab. Apabila pernyataan tersebut datas tidak benar dan tau saya melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan diatas, saya bersedia guntut di muka pengadiian dan diberi sanks| sesvai dengan aturan perusahaan dan atau undang- tundang / hukum yang berlaku. Sarmari nda, _0} _O+t0ber 20.22, Yang membuat pernyataan Materai 1° Scanned with CamScannerForm Kesehatan Fisik Calon Karyawan Nama Karyawan INIK (Nomor Induk Karyawan) Donna Monon 1 39616015" (Cluster/Region a Vendor - : Kesehatan No Kriteria kesehatan fisik Hasil Penge a ak lya a z 3|Batuk ~ 4|Sakit Tenggorokan ca «| ePergian ke luar kota/negeri dalam Y satu minggu terakhir Hasil Pengecekan kesehatan fisik Sehat/Tidak Sehat EON INA TTD PIC yq melakukan pengecekan iceenticaetintinaet Nama Terang Scanned with CamScanner—____s=PROY E LSS | a SS= SS SI SSS 3S 7 ———— ss — = SSS SSO SSS Bl UAHZ” #, =| SS = === = ———— ee! 3 == SISTAKARTU KELUARGA No-b4?2070504210005 TRLARI AD! Dosarklurahan Fea anv nos2 Rotana deat KebypatonKota ‘ents Extn OR ne Name Longe Ton Terai tie voris Pekeraan _[oaengan] 5 zi a VONICA = [eAGnARInOA | MENGURUS RUMAM TANGGA [ToAK TAM t , : J 3S Targgat_] Sous Matargan Dalaman gra Tana Orang Toa Perramnan Perkawinan| Dalam Keluarga_|Mevsrganegaraan Ne. a i oa Tears a - rr a TET re 7 ; E Reece or Dieharan Tengpel : (OSDERAT KEPALAKELUARGA EPALA DINAS KEFENDUDUKAN DAN PENCATATAN SPL be TRLARLADI ‘Tanda Tangan/Cap Jempo! NIP. 196306021885031010 ronik yang dterbitkan oleh Balai Sortifkasi Elektronik (BSiE), BSSN Scanned with CamScannerKEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA IJAZAH SEKOLAH MENENGAH ATAS LUAR BIASA TUNANETRA, TUNARUNGU, TUNADAKSA, TUNALARAS, DAN AUTIS TAHUN PELAJARAN 2014/2015 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas Luar Biasa -AMALB. Mareung Tuale. Sama: _. menerangkan bahwa nama : MONNA..MONIGA. tempat dan tanggal lahir «=: Qamarinda, 4 Felruari1996._. nama orang tualwall > adYiansyak.. hudus nomor induk siswa a a nomor induk siswa nasional ~BrlSclb-01, BF. 08-6 nomor peserta ujian nasional sekolah asal jenis ketunaan dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan. ras F $ Sgfivia, Rants, MPa. NI. uIP 1.963 09 'F 1996 pye0or - Fa 7 BA igs Me oN-16 Mab 0000006 BRE s/ SO SS a a a —_ : eer eran ooo 03" Scanned with CamScanner1os.22015 BANK CENTRAL ASIA n. Pejabat Bank 3273464 se02001219 Scanned with CamScanner