ZW-ARBO

Intentieverklaring
Ik verklaar dat ik deze vragenlijst naar waarheid invul en Geselecteerd
dat ik in deze vragenlijst juiste en volledige informatie
over mijzelf en mijn situatie geef.

Controleer uw persoonlijke gegevens

Naam: SJ Neeleman

Postadres: Schoolstraat 4, 3465 KB, Driebruggen

Zijn de gegevens hierboven juist? Ja

Controleer het telefoonnummer

Controleer het mobiele nummer/telefoonnummer waarop +31 620 95 82 23
u overdag bereikbaar bent.

Controleer het bankrekeningnummer

IBAN/rekeningnummer: NL80 RABO 0143 3121 38

Vragen over de reden einde dienstverband

Uit onze informatie blijkt dat u binnenkort uit dienst gaat Mijn contract is afgelopen
bij uw werkgever of kortgeleden uit dienst bent gegaan.
Wat is de reden hiervan?

Toelichting omdat het herstel nog wel geruime tijd zal duren konden
ze mijn halfjaarcontract wat ik had niet verlengen

Vanaf welke datum kunt/kon u niet meer werken?

Datum: 03-03-2020

Hoe lang verwacht u te verzuimen? 3 maanden of langer

Vragen over de reden van uw ziekmelding

Meldt u zich ziek vanwege het coronavirus? Nee

Vragen over de reden van uw ziekmelding

Beschrijf kort, in uw eigen woorden, de reden dat u zich ik had buikpijn klachten waarvan we dachten dat het door
heeft ziekgemeld. mijn coeliakie kwam. dit bleek lymfeklierkanker te
zijn.(diffuus grootcellig B-cellymfoon)

Is de oorzaak van uw gezondheidsklachten een ongeval Nee

(bijvoorbeeld door toedoen van geweld, verkeersongeluk,
bedrijfsongeval)?

Heeft u zich in de afgelopen 12 maanden eerder ziek Ja

gemeld?

Hoe vaak? 6

Was dit met dezelfde gezondheidsklachten als nu? Ja

Vragen over uw gezondheidsklachten

Wat is de reden dat u zich nu heeft ziek gemeld? Vink Aandoening of klachten die te maken hebben met kanker
(alleen) de belangrijkste reden aan. of tumoren

Zijn er naast deze belangrijkste reden van uw

ziekmelding andere redenen of problemen waardoor u
niet kan werken?
Vragen over uw klachten die te maken hebben met kanker of tumoren
Om welke soort(en) gaat het? Anders

Namelijk: lymfeklierkanker Diffuus grootcellig B-cellymfoon

Vragen over de behandeling van uw klachten

Bent u op dit moment onder behandeling? Ja

Bij wie? Bij een specialist

Wat voor specialist? hematoloog

Waaruit bestaat de behandeling van uw klachten? 6x chemo en 2 x imuuntherapie en er is een goedaardig

gezwel in oorspeekselklier ondekt hiervan is nog niet
bekend wat daar mee te doen.

Vragen over een eventuele opname

Bent u op dit moment voor langer dan een dag Nee
opgenomen in het ziekenhuis, een verpleeghuis of een
andere instelling?

Wordt u binnen 1 maand vanaf nu, voor langer dan een Nee
dag opgenomen in het ziekenhuis, een verpleeghuis of
een andere instelling?

Staat u op een wachtlijst voor opname van langer dan Nee

een dag?

Vragen over uw gezondheidstoestand (gezondheidsbeeld)

Wat is over het algemeen uw gezondheidstoestand? Slecht

Denkt u dat uw gezondheid het komende jaar: Zal verbeteren

In hoeverre heeft u door de klachten waarmee u zich nu

heeft ziekgemeld moeite met:

Lopen en/of staan Heel veel

Lang zitten Heel veel

Tillen en dragen Heel veel

Bukken, knielen en/of hurken Heel veel

Reiken boven schouderhoogte Heel veel

Traplopen Heel veel

Beeldschermwerk doen Heel veel

(Vracht)auto, bus of ander voertuig besturen Heel veel

Snel werken Heel veel

Geordend werken Heel veel

Geconcentreerd werken Heel veel

Verantwoordelijkheid dragen (bijvoorbeeld beslissingen Heel veel

nemen)

Samenwerken met anderen Heel veel

Omgaan met drukte (bijvoorbeeld veel mensen of lawaai) Heel veel

Vragen over uw functie

Wat is de laatste functie die u heeft uitgeoefend én bereider bij Burg siroop Ter Aar
waarvoor u zich heeft ziekgemeld?

Heeft u deze functie meer dan 5 dagen uitgeoefend? Ja

Vragen over deze laatste functie
Hoeveel uur per week werkte u gemiddeld in deze 40
functie?

Hoeveel dagen per week werkte u gemiddeld in deze 5

functie?

Ik werkte op Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag

Had u regelmatige of onregelmatige werktijden? Ik had regelmatige werktijden

Ik werkte in de: Ochtend

Middag

Voor welke periode heeft u deze functie uitgevoerd?

Vanaf: 06-01-2020

Tot: 03-03-2020

Beschrijf uitgebreid de taken of handelingen die u moest ik moest de ingredienten voor de limonde siropen
doen. afwegen en mengen, was veel tilwerk

In hoeverre moest u tijdens uw werk:

Lopen en/of staan Veel

Lang zitten Niet

Tillen en dragen Veel

Bukken, knielen en/of hurken Veel

Reiken boven schouderhoogte Veel

Traplopen Weinig

Beeldschermwerk doen Weinig

(Vracht)auto, bus of ander voertuig besturen Niet

Snel werken Matig

Geordend werken Veel

Geconcentreerd werken Veel

Verantwoordelijkheid dragen (bijvoorbeeld beslissingen Weinig

nemen)

Samenwerken met anderen Veel

Omgaan met drukte (bijvoorbeeld veel mensen of lawaai) Matig

Vragen over meerdere functies

Heeft u naast de functie (dus tegelijkertijd) die u heeft Nee
aangegeven nog een of meer andere functies waarvoor u
zich ook heeft ziekgemeld?

Vragen over werk

Bent u in staat om te solliciteren? Nee

Zou u weer aan het werk kunnen bij uw vorige Nee

werkgever?

Vragen over uw opleiding

Wat is de hoogste opleiding die u heeft gevolgd? Middelbaar beroepsonderwijs (mbo, mts, meao)
Om welke opleiding gaat het? koks opleiding

Heeft u deze opleiding afgerond? Ja

In welk jaar heeft u deze opleiding afgerond? 1996

Heeft u naast deze opleiding nog andere opleidingen Nee

gevolgd?

Heeft u naast uw opleiding nog certificaten behaald? Ja

Namelijk: VCA, heftruckcertificaat.

In hoeverre beheerst u de Nederlandse taal?

Lezen Goed

Luisteren Goed

Spreken Goed

Schrijven Goed

Heeft u een rijbewijs? Ja

Namelijk: autorijbewijs

Vragen over uw dagelijks leven

Kunt u omschrijven hoe uw dag op dit moment eruit ziet?
sta rond half 9 op, kleed me aan, maak zelf ontbijt, verder
kijk ik televisie, kijk filmpjes/spelletje op telefoon, loop
beetje in en rond huis. slaap geregeld overdag. zowel s
morgens als s middags.
tussen de middag maak ik zelf (warme lunch) geregeld
wandelen met mn vrouw waarbij ik in de rolstoel zit omdat
lopen te vermoeiend is. ik ga s avonds rond 11 uur naar
bed.

Heeft u door uw huidige klachten hulp nodig met uw Ik kan dit zonder hulp
zelfverzorging (bijvoorbeeld met wassen, aankleden, naar
het toilet gaan, douchen), terwijl u dit hiervoor wel
zelfstandig kon doen?

Heeft u door uw huidige klachten hulp nodig met andere Ik heb hulp nodig
dagelijkse dingen (bijvoorbeeld met huishoudelijke taken,
koken, boodschappen doen, administratie), terwijl u dit
hiervoor wel zelfstandig kon doen?

Zijn er op dit moment persoonlijke omstandigheden die Nee

van invloed zijn op uw ziekmelding?