Ćwiczenie 5.

. ugmentacja tkanki kostnej w leczeniu

implantologicznym.
Rodzaje przeszczepów i materiałów
kościozastępczych. j
Zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej
metodą otwartą lub zamkniętą.
 \N systemie otwartym wy H
*

. rudniona adaptacja i stabilizacja błony

zaporowej,
2. ograniczone utrzymanie przestrzeni pod
błoną,
3. istnieje też wyższe ryzyko infekcji.
 Na potrzeby kliniczne wprowadź^”'' *
sterowanej regeneracji tk t
(GTR - guided tissue regener i
i węższe określenie
sterowanej regeneracji kości
(GtóK - guided bone regeneration lub BTR - bone tissue
regeneration).

Pojęcie sterowanej regeneracji tkanek (GTR) zostało

wprowadzone przez Neymana i wsp. oraz Gottlowa i wsp. i
jest stosowane jako nazwa techniki leczenia, mająca na
celu odbudowę pełnowartościowych histologicznie i
czynnościowo tkanek przyzębia z użyciem błony
zaporowej.
 Natomiast Buser i wsp. wprowad Tl
sterowanej regeneracji kość .,,
celem jest odbudowa kości z w - ;y miem
błon zaporowych.

Według Sato i wsp. w przypadku techniki sterowanej

regeneracji tkanek stosowany jest system otwarty
[open system), zaś w przypadku technik sterowanej
regeneracji kości system zamknięty (closed system) -
polegający na całkowitym pokryciu płatem rany
kostnej, a gojenie odbywa się w warunkach
zmniejszonego ryzyka infekcji.
\N związku z tym, przyjmuje & efek
terapeutyczny w przypadku t i 'ania
? • ik GTR jest mniej przew I v, ly niz
rzypadku leczenia metoc ii BR.

MdJrzędnym celem stosowania metod

regeneracyjnych jest stymulacja
powtórzenia procesów
embriogenetycznych w gojeniu się
ubytków środkostnych.
 ’ inie z głównym
i i nierii tkankowej p ; uje
u * ą. iż w celu inicjacji proćcsow
GTR i/lub GBR wszczepiony
nośnik musi być wzbogacony o
czynniki wzrostowe, cytokiny,
rzadziej komórki autogenne.
Do podstawowych materiałów i i an
w technikach GTR i GBR •, F

1. materiały kostne,
2. materiały kościozastępcze
(osseosubstitute),
3. błony zaporowe (barier membranes),
4. czynniki wzrostowe GF (growth factors)
oraz
5. białka morfogenetyczne kości
(BMP - bone morphogenetic proteins).
 ^ w

W1998r została opracowań^

triada Lyncha, czyli triada t ów
i ędnych do prawidłowej z )ie
2sów regeneracyjnych, c > ip iąca:

1. rusztowanie (nośnik),
2. komórki wypełniające bazę
(tzn. komórki, na które oddziałują czynniki
wzrostu),
3. składnik zewnątrzkomórkowej macierzy
(ECM), czyli cząsteczki sygnałowe procesu
gojenia.
 Materiały stosowa
technikach regenert < i
można sklasyfikov. i ?.
względu na
sposób ich pozy skiwania,
mechanizm d;ziałania
oraz
pod względem zachowania
wewnątrz kości.
 i Erpensteina matprigfy
regeneracyjne dzieli się na i i * /:
kostne (wyłącznie kość aur ( *w )
,<ościozastępcze (materiały < I je,
ksenogenne oraz alloplastyczne,.

ii
Kryst stosuje podział materiałów
wszczepialnych na
kościopochodne (materiały autogenne,
izogenne, allogenne i ksenogenne)
kościopodobne (materiały alloplastyczne).
 .vmCHANIZM DZIAŁANIA MATERIAŁÓW
KOSTNYCH i KOŚCI OZASTf

inizm działania material M'i :nycn

i ( azastępczych jest związany z j Inym
ijz ; l i ;h efektów:

osteoproliferacyjnym (osteogenetycznym)
-to zdolność materiału do samoistnego
wytwarzania tkanki kostnej. Własności
takie mają tylko przeszczepy autogenne
zawierające żywe osteoblasty, wzrastające
w łożu tkankowym.
 Ze względu na sposób ich pozyskiwania
materiały regeneracyjne dz i - a:
togenne = autologiczne = : sna,

i genne = izogeniczne, tj. po.7

identycznego genetycznie uaw \
u- e ®od

( bliźnięta jednojajowe), j
• allogenne = homologiczne, tj. pozyskiwane od
osobników tego samego gatunku,
• ksenogenne = ksenogeniczne = J
heterogeniczne, czyli pozyskiwane od
h osobników innych gatunków, M
• alloplastyczne, tj. naturalne lub syntetyczne
ciała obce.
L
osteoindukcyjnym (ostestymulp^'j- m)
to -’dolność stymulacji tworzeń, \ rzez
i otaczające (rekrutacja niezr o mych
imórek mezenchymalnych na uiug = i iii
loblastycznej). Działanie to jest związane z
zawartymi w materiałach białkami
morfogenetycznymi kości BMP (bone
morphogenic proteins). .j
Własności takie mają materiały autogenne i
allogenne.
 osteokond u kcyj ny i

j ożliwienie proliferacji tkanki Kuscnt ^ wzrost

adzących z uszkodzonej kości osteoblastów)
do wnętrza lub na powierzchnię obojętnego
materiału regeneracyjnego. Materiały te stanowię
nieaktywne rusztowanie, tzw. nośnik {carrier), dla
obecnych w ubytku komórek kostnych. Własności
takie mają materiały autogenne, allogenne,
ksenogenne oraz alloplastyczne. J
Według Pielki i wsp. materiały
roliferację komórek kostny
podzielić na dwie gru, ) Sfl
Materiały bioaktywne
klasy A indukują proliferację komórek
kostnych w szerokim obszarze tkanek
biorczych,
klasy B wyłącznie na granicy materiału z
kością.
n Według Krysta i Wojtowicza mp^—iizm
działania materiałów ko * \
:iozastępczych jest związar ym
dwóch efektów

tzn. z efektem osteogenezy (osteoindukcji) tzn., że

aplikowany do łoża tkankowego materiał stymuluje
miejscowe mechanizmy indukcji tkanki kostnej, a
również sam ma te właściwości; podany w tkanki
heterotopowe, wpływa na powstanie ognisk tkanki
kostnej oraz
osteokondukcji - nie obserwuje się heterotopowej
zdolności indukcji osteogenezy.
 Zachowanie materiałów r»o
wm^owadzeniu wewnąt I ly

g Kozakiewicza biomateriały można podzieli j dwie

grupy: labilne i stabilne.

Materiały labilne
(czysty fazowo b-trójfosforan wapnia i biologiczne aktywne
szVło) cechują się stosunkowo szybką resorpcją w miejscu
wprowadzenia, co wiąże się ze znacznymi zmianami w ich
strukturze i zastępowanii^poprzez nowo powstałą tkankę

Materiały stabilne (hydroksyapatyty produkowane na bazie

szkieletów alg, odbiałczoną kosc gąbczastą pochodzieni1?
zwierzęcego i syntetyczne hydroksyapatyty) cechuje barazo 02
powolny i ograniczony proces resorpcji, co wiąże się z
występowaniem niewielkich zmian w ząkresie ich struktury po
wprowadzeniu wewnątrzkostnym.
Podział biomateriałów w zależności od cz~ .
łożu tkankowym:

lateriałyaugmentacyjneo krótkim o =
s/ 't-term augmentation materials), dc ...o. i icza się
materiały autogenne i allogenne. 1

• materiały augmentacyjne o średnim okresie resorpcji

(materials for the average augmentation period) do których
należy większość materiałów ksenogennych i allogennych, w
tym hydroksyapatyty porowate.

• materiały o długim okresie resorpcji (long term

au gmentation materials) są to materiały ulegające bardzo
powolnej resorpcji, które w niewielkim zakresie są
zastępowane nową tkanką kostną; zalicza się do nich lite
hydroksyapatyty.
T
■
Zachowanie materiałów "o
wprowadzeniu wewnqt I s. lym

' ec ig Kozakiewicza biomateriały można podziel, l :,j dwie

grupy: labilne i stabilne.

Materiały labilne
(czysty fazowo b-trójfosforan wapnia i biologiczne aktywne
szKło) cechują się stosunkowo szybką resorpcją w miejscu
wprowadzenia, co wiąże się ze znacznymi zmianami w ich
strukturze i zastępowanii^poprzez nowo powstałą tkankę

Materiały stabilne (hydroksyapatyty produkowane na bazie

szkieletów alg, odbiałczoną kosc gąbczastą pochodzenia
zwierzęcego i syntetyczne hydroksyapatyty) cechuje bardzo
powolny i ograniczony proces resorpcji, co wiąże się z
występowaniem niewielkich zmian w ząkresie ich struktury po
wprowadzeniu wewnątrzkostnym.
n i LI .
Przeszczep to żywa część orga^T i aw
Drzeniesiona do ciała bior j

ąpienia usuniętego narząd i-i dały

; itogenne zawierające żywe korne ' 0-

Materiały pozbawione żywych komorek

określa się mianem wszczepów lub
materiałów wszczepowych.
ni-i
Nie jest jednoznaczne, w jak;T •
^^lateriały ulegają resorpcji,
biodegradacji.
Ti .to terminy te są stosowane zam.j.inie.
i
Biodegradacja jest zjawiskiem
niepożądanym, związanym z utratą
właściwości fizykochemicznych.
Wiąże się również z ograniczeniem lub
zahamowaniem własności regeneracyjnych w
łożu tkankowym.
CHARAKTERYSTYKA MATERIAŁÓW
KOŚCIOZASTĘPCZYCI

/lateriał autogenny, czyli kość u i i t l

i jkorzystniejszym materiałem bioaktyvw..vm.
Nie ma tutaj ograniczeń związanych ze zgodnością
tkankową, barierą immunologiczną, metodami
konserwacji i przechowywania. a

W przypadkach unaczynionych autoprzeszczepów w

materiale zachowują się żywe komórki, a zatem poza
właściwościami osteoindukcyjnymi zyskują one
charakter osteogenny.
 Ze względna na budowę hi< > ną
szczepy autogenne można i o ić na
trzy typy:
zbudowane z kości gąbczastej
zbudowane z kości zbitej
zbudowane zarówno z kości gąbczastej, jak i
zbitej. m

W zależności od sposobu pobrania materiału

autogennego wyróżnia się przeszczepy w
postaci wiórów oraz bloków kostnych.
I ±

* )tne znaczenie ma anator * * aru

'czego ograniczona struktu j 1 imi.
1 < ąby, naczynia i nerwy, a także w i ość
lokalizacja ubytku śródkostnego.

Przeszczepy pobierane z gałęzi żuchwy

dostarczają mniej kości oraz mają więcej
blaszki zbitej w porównaniu z przeszczepami
pobieranymi z jej spojenia.
 Przeszczep można pobi
-

• zewnątrzustnie i
śggStt b
ia zęściej grzebień talerza biodrowego i zebra,
rzadko kość piszczelowa bądź kość sklepienia
czaszki),
• wewnątrzustnie
• (z kości szczęk: najczęściej okolice trójkąta
zatrzonowcowego, kresy skośnej zewnętrznej,
bródki (obszar międzyotworowy żuchwy),
bezzębnych odcinków szczęk (np. okolic pod
przęsłem mostów), guza szczęki, a także okolica
zabiegowa._________________ f
 • Oicau
v
• M yuM
dicj 't.ri',
• r*

u l.l* mKo 1 ln«f«.H4hik • kM»a^3dtłbor**'

 rzeszczepy autogenne mają wysoki no*«i
osteogenny (złoty stanc

Wady przeszczepów autogr

istetyczne blizny w operowany In reje ' t - kość
ze sklepienia czaszk i;
2. ruska efektywność przeszczepów autogennych u
pacjentów w podeszłym wieku, u których
stwierdzono obecność rozległych ubytków
kostnych;
3. konieczność wytworzenia dwóch pól zabiegowych
4. ryzyko powikłań operacyjnych w miejscu dawczym
i biorczym;
5. ograniczona objętość przeszczepu;
6. pozabiegowa resorpcja w obszarach biorczych;
rc 7. długotrwały i ciągły proce- : i • \ lej
przebudowy przeszczepu (p
’ ł we pobierane ze spojenia i 2hw
azały oznaki aktywnej przeb ( tv <ości
c 14 miesiąca od zabiegu. Jc o l iu i\ visko
a korzystne w przypadkach planowania
leczenia implantologicznego. W negatywny
sposób wpływa na efekt czynnościowy i
estetyczny wprowadzonych w przeszczepy
implantów). fl

8. różny stopień resorpcji blokowych

przeszczepów autogennych 23,5%-60% ich
początkowej objętości (resorpcja większa w
przypadku przeszczepów pobieranych ze
szkieletu osiowego).
□ MATERIAŁY ALLOGENMc

- inaczej homologiczni ■
L I innego osobnika tego samego gatunku
- od żywych-są pozyskiwane w trakcie zabiegów
rekonstrukcyjnych jako nadmiar pobranej tkanki

■
kostnej, ztzw. banków kości
n
WADY:
ryzyko przeniesienia : n\ Ib
zakaźnych
(od dawcy lub powstałych w
procesie produkcji materiału), F

2. immunogenność obcej tkanki

(związana z występowaniem
antygenów powierzchniowych).
Postępowanie selekcyjne obeimm> n.in

/wiad środowiskowy;
ializę dokumentacji medycznej -1
s sowana farmakoterapia, przyczyna z^ ' i);
adanie dawcy pod względem oznak ryzyka
chorób zakaźnych (ślady po igłach);
4. badanie dawcy pod względem występowania
objawów chorób zakaźnych;
5. badania serologiczne dawcy
(kiła, HCV, HBV, HIV);
6. odpowiednie przygotowanie materiału:
pobranie, oczyszczenie, obróbka mechaniczna,
odtłuszczenie, procesy konserwacji
(m.in.: głębokie mrożenie, sterylizacja radiacyjna).
n Do najczęściej wymienianych postaci kości

) o mrożone przeszczepy kostne - kc

1
•',C
lic

:oś
. < mperaturach (od -70 C do -80°C, lul
I I /ywanie w ciekłym azocie w -196°C)
f e i zmienia właściwości immunologiczne i
czne. Wymagają specjalnych warunków mrożenia i
;c c A/ywania, aby w możliwie największym stopniu zostały
utrzymane ich właściwości fizyczne i zahamowana została
degradacja enzymatyczna.
• kość liofilizowaną, czyli kość zamrożoną i wysuszoną: FDBA
[freeze-dried bone allograft) i MFDBA (mineralized freeze-
dried human bone o//ogra/0;BHHHHH|
• zdemineralizowaną kość liofilizowaną, czyli kość
odwapnioną, zamrożoną i wysuszoną DFDBA ( decalcified
freeze-dried bone allograft)-,
• autolizowaną, pozbawioną antygenów kość pozyskiwaną z
ludzkich zwłok AAA (autolyzed antigen extracted allogenic
bone)-,
n
aemineralizowana macierz kostna, czvli i^nść
zdeminęralizowaną i poddana ster
radiacyjnej DBM (demineralized bi
Iwapniona, rozdrobniona me
l x).
it le w
Tj
i i j w środowisku ciekłego azot
s rylizowaną radiacyjnie i orzeuiuwr na w
r ń\ iraturze od -30°C do -70T.
i',ccura|ną konsekwencja procesu
demineralizacii jest pozbawienie materiału cech
mechanicznych.
Zaletą: na skutek eliminacji z niej składników
mineralnych następuje odkrycie organicznej
macierzy kostnej, w tym białek
morfogenetycznych kości BMP, przez co
uzyskuje się lepsze własności osfeoindukcyjne . W
procesie demineralizacji zachodzi skuteczniejsze
oczyszczenie materiału ze składników krwi, co
wpływa korzystnie na ograniczenie ryzyka
zakażeń oraz immunogennosci.
 zmineralizowany allo-wszczep kost”"
(mineralized bone allograft ,
'' :anyjest z następującymi fazam i zenie
■ cetonem, traktowanie kontraste o, z
mienne kąpiele w fizjologicznyn c \ r. e soli
t . c e destylowanej, utlenianie nadtlenkiem - )doru.
lnianie rozpuszczalnikiem z użyciem acetonu ora:
i ap, omieniowanie niewielką dawką promieni gamma.
Obróbka ta ma na celu zachowanie oryginalnej kości i
kolagenu. Jest dostępny w postaci cząsteczek kości
zbitej i gąbczastej. Zaletą: większa porowatość w
porównaniu z materiałami poddanymi procesowi
liofilizacji, co ułatwia proces angiogenezy.

Występuje w postaci bloczków, gruzów, wiórków,

proszku, past, plastrów lub żeli. ( Tutoplast, Puros)
 Według niektórych ai i ó
csenogenna kość wołowa ^
zaliczana do grupy
hydroksyapatytów pochodzenia
naturalnego.
 W celu wzmocnienia pot.
generacyjnego kość allogen ;
3 >wać z osoczem bogatopłytkuwy,i ’RP),
rekombinowanymi białkami
morfogenetycznymi kości lub szpikiem
autogennym. Łączenie odwapnionej kości
allogennej z kością autogenną lub uwapnioną
allogenną wpływa na poprawienie warunków
mechanicznych i proces osteopromocji w łożu
tkankowym.
^7

i I. .U

MATERIAŁY KSENOGEiuwr

I 3 | ściej od bydła:
BM deproteinized bovine bone minen w
BDX bovine-derived xenograft F
ABB anorganic bovine bone

lub świń.
Ij

lodzenia wieprzowego: Ge I l t
• ieszaniną kości korowej (ok. c Jll,
 —

Hydroksyapatyt jest fosforanem wan^r- *ym

zawierającym grupy wodorc
'•**' 304)6(0H)2, występującym w a. j koś
| v ostaci kryształów, wbudowanym w kna
olagenowe, ułożone w przestrz? u s't i.
ane jest to z procesem obróbki kości woiowe,,
..tGi y eliminuje z niej wszystkie komórki oraz białka,
pozostawiając biologicznie obojętne rusztowanie
kostne.
W badaniach Kozakiewicza wykazano, że odbiałczona
kość bydlęca jest materiałem osteointegrującym się,
o długim okresie stabilności w organizmie żywym
oraz o silnych własnościach osteokondukcyjnych.
Np. Bio-Oss, Endobon, Tutodent.
I I leriały ksenogenne sa i a on
w postaci bloczków, gąoti 1
Uroonoziarnistych i gruboziarnistych
granulatów, jak również żeli i past.
\
Główne ograniczenie związane z 7*rt' *. mi
materiałów ksenogennych wynik, i u ich /

A/arzania, podczas którego elin,- _■ z nict

a, a więc m.in. czynniki wzrosto ( ite :owo
aktywujące osteogenez^. %
jrzypadku dobrego ukrwienia regionu ubytku
śrookostnego, z możliwością napływu wraz z krwią
czynników wzrostu materiały tego typu wykazują
efektywne działanie osteokondukcyjne.
W innych przypadkach zastosowanie tych
biomateriałów nie gwarantuje prawidłowej
regeneracji. Metodą wspomagającą jest np. łączenie
ich z kością własną lub polipeptydowymi czynnikami
wzrostu uzyskanymi w wyniku sedymentacji
poszczególnych składników krwi w systemach
wirówkowych.
MATERIAŁY ALLOPLA NE
/ względu na pochodzenie dzk e \ ia
* syntetyczne (szkło biologicznie aktywne,
bioceramika hydroksyapatytowa)
• naturalne (hydroksyapatyt pozyskiwany z
koralowców-lnterpore, lub alg czerwonych-
Algipore).
Według podziału Schwarza i wsf: ■
astyczne dzieli się na sześć pods t u\ i klas

1. hyroksyapatyty lite HA (non-porous f I

hydroxyapatite, dense HA)
Calcite, Allotropat, ( 4
Apaceram, Periograf, Frialit
urn
fosforany wapnia ((3-TCP, BCP) ź m, RT
Easy-Graft, Bone-Ceran : T
r 3NTISTR ".■■■

J R XR . S yringe/S cringuc
Stenie rMOftebto bone substitute
B-TCP
Substitut osseui t*c* resort**
2. hyroksyapatyty porowate (porous h
density HA) Osprovit, 0 7
rr A

ementy hydroksyapatytowe(/7yc/ro> i i / •’ ment)

siarczan wapnia, określane równi:
j- I'-yk
i ianem
jmentów apatytowych, czyli materiały wiążące, które
tworzą hydroksyapatyt w wyniku
reakcji polimeryzacji,
Calcigen, Oral, Capset
 6. polimery-bioplant
(hord tissue replocenient)
określany mianem sztucznej kości
składający się z metylometakrylanu
(PMMA) oraz
polihydroksyetylometakrylanu (PHEMA)
T—T
to biologicznie aktywne (b i )grai
t : assPerioGlas - nieporowat cla ając
ii z tlenków metali w postaci szkie v raz
u elkiej ilości węglanu hydroksyapatytu.
Ma zdolność osteointegracji, aktywacji
kaskady krzepnięcia, cechuje się
I PERSCGLAS / szybką resorpcją oraz
O.o*tuvc iynllwUC M

ograniczonymi własnościami
Bonr Graft Partkwlata

osteokondukcyjnymi.
 Siarczany wapnia: najprost^ - '3 .
najdłuższą historię stosowania :ynn
yia właściwość wiązania, ulfl c aI
wardości oraz zachowania k i jU v
obecności krwi i śliny. Pozwaia u ‘i I
Dwanie wymiarów wypełnianego obszaru
w trzech płaszczyznach przez cały okres
gojenia. Niektórzy uważają, że nie wymaga
pokrycia błoną zaporową, gdyż sam pełni
funkcję izolacyjną. Duża elastyczność, szybka
resorpcja około 4mies. m
BondBone (dwufazowy siarczan wapnia)
BoneGen (półwodny siarczan wapnia)
 Fosforany wapnia d^u - •
tolerowane przez orga . \ ia
tórych powierzchni tw i
otoczka hydroksyap^.y
i rzeciętnie resorpcja trwa 6-18
miesięcy.
Uważa się, że jest to proces
spontaniczny i niezsynchronizowany z
procesem osteogenezy, co skutkuje
osłabieniem struktury w obszarze
nowo powstającej kości.
Apply S ynthoGraft ove r the bony de fe ct Compre ss S ynthoGraft with

with a pe rios te a l e le va tor. pe rios te a ! e le va tor. Use gause to

 Materiały tytanowe, V
\A1 postaci granulatu zło e. i z
v soce oczyszczonego t> cdi 1,1 est
rc^orbowalny, nie ulega kompakcj i
Jest rekomendowany do odbudowy
kości wokół obnażonych implantów.
 Błony zaporowe
m
I • . :unkcję izolacyjną, polegającą nć
I* n jnia niepożądanych komórek do wnętr.; bytku
II . óc I jstnego. Tworzą i utrzymują zamkniętą przestrzeń
ubytku, co umożliwia selektywną indukcję osteoblastów
wywodzących się ze spoczynkowych komórek
osteogennych okostnej i śródkostnej (bone lining cells)
oraz prekursorowych komórek osteogennych szpiku
kostnego.
 Materiały pokrywające i t

błony rozpuszczalne

prefabrykowane

błony nierozpuszczalne błony rozpuszczalne błony fibrynowe

(ryc 10.1.16)

cienkie
syntetyczne PIA/PGA kolagenowe grube
d-PTFE (high de ns ity PTFE) e*PTFE (expanded PTFE)
- gę s te błony - błony PTFE w postaci siatki (polylactide/polyglycolide
copolymer) - błony
\ 8BB
oe tyłe nowe naturalne
polil.iktydowe i poliglikolowe sieciowe
/ \ krzyżowo
mię kkie sztywne
(ryc. 10.1.17)
1.14. Schematyczny poddał błon zapoiowych
erwszymi użytymi w technikach GTR i GBR błona
były błony nieresorbowalne, i
nr>'; tetrafluoroetylenowa (PTFE) c
. - iwa
wną zaletą błon zaporowych je ('\ ość.
o walająca na dobre utrzymanie p i 11' nad
ubytkiem. ■

Błony PTFE zakładane są średnio na okres od 4 do 6

tygodni, po czym wymagają usunięcia, a więc
ingerencji w histologicznie młode tkanki, co może
powodować ich uszkodzenie oraz brak pełnej
regeneracji. Po dłuższym pozostawieniu w tkankach
błona staje się wyraźnie przepuszczalna, a
powstające pęknięcia i następcze zakażenia
drobnoustrojami ograniczają regenerację kości.
Błony resorbowalne niewymag i Jgi
zabiegu operacyjnego dzi \ *

1. naturalne:
A. membrany allogen;.^.
i(' A/sza była błona kolagenowa pozyskiwan
z ludzkich powięzi oraz opony twardej.

B. Ksenogenne: Bio-Gide i Biosorb

(pochodzenia wieprzowego),
Ossix i OsseoGuard (pochodzenia wołowego),
Evolution (z osierdzia wołowego lub
końskiego), membrany Derma (skóra
wieprzowa). d
25x25 mm
 syntetyczne rozpuszc c. się
hydrolitycznie oraz p-p,.o I
agocytozę składają się m.in. z
kopolimeru kwasu mlekowego i
glikolowego, kopolimeru kwasu
glikolowego i mlekowego w
proporcji 9:1, itp.
 sorpcja naturalnych błon . I -t )wy
•zebiega na skutek działań1 :l iz i
;( agenaz niemal bez wywoływania ‘ anu
. p Inego, który może wystąpić w przebieg
resorpcji błon syntetycznych.
Inne zalety: możliwość kolonizacji na ich
powierzchni różnego rodzaju komórek
(fibroblastów, osteoblastów), hydrofilię
umożliwiającą ich bardzo dobrą adaptację do
tkanek. J
Przewaga błon kolagenowych nad polf^ro
wynika z ich większej biozgodno: t ający
l ikami oraz lepszego utrzymyw p strze
nad ubytkiem.
Błony resorbowalne w porównani
nieresorbowalnymi znacznie rzadziej ulegają
ekspozycji ponad otaczające tkanki miękkie, jednak
są zdecydowanie mniej sztywne i nie zawsze
gwarantują dobre utrzymanie przestrzeni pod błoną.
Błony kolagenowe obok funkcji zaporowej dla
komórek tkanki łącznej, funkcji matrycowej
(rusztowanie do naprawy tkankowej) pełnią funkcję
regulatorów czynności komórek przez tworzenie
powierzchni wiążącej dla czynników wzrostu oraz
IA j
Biologicznie aktywne proteiny
(ludzkie rekombinowane czynniki- t i

i wczesna utrata uzębienia prowa i . cstrakl

i u go zęba do utraty nawet50% mi j ... i f kostne
pierwotnie otaczającej usunięty zą^. i
iroJ«.abiegowa ochrona tkanek wokół usuniętego zęba
(tzw. socket preservation).
Cystektomie i apicektomie są procedurami, które
powodują powstanie defektów kostnych, które goją się
zazwyczaj samoistnie przez procesy reparacyjne. Powstają
blizny tkankowe, przestrzenie wypełniają się ziarniną,
rzadko powstaje pełnowartościowa tkanka kostna.
Konieczne jest przestawienie procesów reparacyjnych na
regeneracyjne.
lastosowanie rekombinowanych ludzkich
wirostu (hrGF, human recombinan t
w regeneracji tkanek pozwala r
iktywność regeneracyjną przy / r;\ łych
erokich możliwościach terapeutyczny: >od
1
jlędem przydatności klinicznej i skuteczności w
zabiegach chirurgicznych czy periochirurgicznych.

Tkanka kostna, stanowiąc bazę odbudowywanych

tkanek dziąseł, wraz z biotypem tkanek błony
śluzowej stanowi o profilu wyłaniania implantów,
przy jednoczesnym trwałym lub wieloletnim
utrzymaniu uzyskanego efektu estetycznego oraz
funkcjonalnego.
ada bioinżynieryjna, triada regenerari? tka

• owisko (nośnik) w którym prze r anera

2 Dbecności autogennych komórek pul? alnie
osteogennych lokalnych lub dostarczonych z w
zewnątrz (komórek macierzystych
niezdeterminowanych, zdeterminowanych,
preosteoblastów, osteoblastów),
3. czynników wzrostowych endogennych
(zagęszczonych) lub egzogennych
(rekombinowanych, syntetycznych) pobudzający
wyżej wymienione komórki do osteogenezy.
uezbędnym warunkiem działania triady jest angiogen
łoża naczyniowego, pozwalająca na od' - omć
oraz stały dowóz ogólnoustrojow\ ów
wzrostowych i komóre/

Izolacja i identyfikacja białek BIW (bid k WM

fogenetycznych kości, bone morphogenetic protein.
ocała się przełomowa w procesach regeneracji tkanki
kostnej.

Naturalne czynniki wzrostu, w tym czynniki

morfogenetyczne kości zdeponowane w tkance kostnej w
okresie rozwoju i osteogenezy, stymulują regenerację kości
w sytuacjach, gdy jest pożądana, oraz umożliwiają procesy
stałej przebudowy kości.
PRP to autogenne osocz- óry
tężenie płytek krwi p t v za
*
r tość w krwi pełnej, cz^ .1: inne
»

uh ć co najmniej pięciokrotnie wyższ

stężenie płytek w osoczu powstałe w
wyniku procesu zagęszczania poprzez
wirowanie na wirówkach
hematologicznych lub w procesie
plazmaferezy.
L

Badania biotechnologiczne
uzyskanie drogą syntetyczną i
)mbinowanych czynników i
. BMP, czynników morfoger :
m na
i :kich
st vych,
;p h, itf.

Ci, .miki wzrostu są naturalnie występującymi

białkami, które za pośrednictwem receptorów
powierzchniowych komórek osteogennych
wywierają działania mitogennne,
chemotaktyczne, angiogenne i morfogenne
składające się na procesy rozwoju, wzrostu,
przebudowy, naprawy i regeneracji tkanek i
narządów.
Płytki krwi są naturalnym i łatwym do
wyizolowania źródłem czynników wzrostu.
 T * >r

Techniki otrzymywa vk
L
rekombinowanych lud. t
czynników wzrostu \

Techniki rekombinacji DNA wykorzystujące różnorodne

systemy ekspresji, w tym drożdże, bakterie lub komórki
ssaków (z jajnika chomika), umożliwiają produkcję na
dużą skalę wysoce oczyszczonych analogów ludzkich
białek.

9
„rh" recombinant human, oznacza, że zostały one
wytworzone drogą rekombinacji za pomocą ludzkiej
sekwencji aminokwasów.
 Obecnie dostępne są dwa pre
nbinowanych ludzkich czynników az z
r
I
nośnikami: 1
GEM 21S (Growth-Factor Enhance •< / ; i ■, 9
kazany do leczenia ubytków kostnych w i e
)rzyzębia, obnażeń furkacji oraz recesji dziąseł
związanych z ubytkami tkanek przyzębia
Infuse Bone Graft w skład wchodzi rekombinowane
ludzkie BMP2 oraz resorbowalna gąbka z kolagenu
cielęcego typu I. Jako alternatywny w stosunku do
autogennego przeszczepu kości w zabiegach
podnoszenia dna zatoki szczękowej, miejscowej
augmentacji kości wyrostka zębodołowego oraz w
* i
leczeniu ubytków poekstrakcyjnych wyrostków
zębodołowych.

N *
 LV'.i
Są obecnie najnowocześnie ; r, 1
metodami regeneracji.
Rekombinowane ludzkie preparaty
biologiczne muszą być aplikowane do
docelowych tkanek we właściwych
dawkach leczniczych oraz w
odpowiednim momencie, dostosowanym
do przebiegu procesów regeneracji ran.

i
Podstawowe metody zabezpieczania \
zależności od zastosowanych ma L
astosowanie materiał kostnego lub koś< ; i i ;o
li wprowadzenie materiału w głąb ubytku i poz: ..aniu
irzypadku techniki otwartej lub pokryciu błoną śluzową w
przypadku stosowania technik zamkniętych.

Istotne znaczenie ma
• sposób wypełnienia ubytku poekstrakcyjnego wybranym
materiałem (optymalnie wypełnienie 30-35%, co pozwala
na 6 0% odbudowę kości w rok po zabiegu)
• sposób wprowadzenia biomateriału (nie powinien być
nadmiernie skondensowany i suchy. Suchość materiału
może powodować koagulację krwi na ścianach ubytku i V*
uniemożliwiaćjej swobodne przenikanie do wnętrza
zębodołu).

o
 Metoda zamknięta z zastosowaniem ) łu
■*ct uznawana za bardzo skuteczną., bc « vlL*
/ łgu

I
vóch lat zmniejsza utratę wysokość > •)S
zębodołowego o 40-60%.

Zastosowanie zarówno resorbowalnych ,

ieresorbowalnych błon zaporowych ogranicza
ubytek kości wyrostka zębodołowego w wymiarze
poziomym i pionowym, a także wpływa stymulująco
na wytworzenie nowej struktury kostnej
wypełniającej zębodół.

Błony resorbowalne do niewielkich

(nieprzelcraczające w wymiarze pionowym i
poziomym wartości 3 mm) i średnich (3-6mm)
ubytków poekstrakcyjnych.
W przypadku ubytków rozległych (powyżej 6mm),
zaleca się stosowanie błon nieresorbowalnych.
o
 r
r t

\ /.
*

iczne zastosowanie materiału fv » ?p, : I

c :iozastępczego wraz z błonami : • mi
i1' !ga na augmentacji ubytku poekstrakcyjnego
biomateriałem, pokryciu go resorbowalną lub
nieresorbowalną błona zaporową oraz w
wypadku techniki zamkniętej pokryciu zębodofu
zmobilizowanym przedsionkowym płatem
śluzówkowo-okostnowym.
Stanowi to najwłaściwsze pos I .ie
leczeniu ubytków poekstra 'V •
Dochodzi do kumulacji pote.ic ć 1 I
i !generacyjnego obu materiałów oraz
mechanicznego podtrzymywania się obu
materiałów w ubytku.
Błona zaporowa jest podtrzymywana
przez biomateriał.
Po ustabilizowaniu membran i cą *

'esorbowalnych pinów odv\ r a * le

P ity muszą znajdować się w poi m i u
/yjściowym. W celu wyeliminowania
procedury odwarstwiania płata
śluzówkowo-okostnowego, która z
punktu widzenia gojenia ubytków
poekstrakcyjnych jest niekorzystna,
można błonę założyć do wnętrza
zębodołu i ustabilizować szwami do
obrzeża ubytku (tzw. ice-cone technique).
 PODEJMOWANIE DECYZJI W AUGMENTACJIZĘBODOŁÓW POEKSTF

Ekstrakcja minimalnie Inwazyjna

Leczenie impłantologłczne * ii
3 Z

acja kości i> v i.

^l
t t vanle wyrostka WylOStKa

Lity HA Zębodół Brakuje Brakuje

I
Błony
z zachowanymi ścianami 1 -2 ścian > 2 ścian
Bioszkło
Naturalny HA I
DFDBA + FDBA DFBA *
I Odbiałciona
kość bydlęca
Utrzymanie
ABB (ABB)
♦ resorbowalany wyrostka
Błony FDBA CaPO<
Blok kości
Resorbowalny DFBA ♦ autogcnnej
CaP04 ♦ MFDBA Posła
ABB
KośC Kość
autogenna Brak błon
autogenna?
samodzielnie
Błona Błony
samodzielnie? wzmocnione
tytanem?

Rye 11 -35. Zmodyfikowany schemat podejmowania decy/ji o wyborze materiałów do augmentacjl poekstrakcyjne) (według 8JC. Bartec
fe idetrlon ofbarriermembtotm
and iurgical technique Za /goOsteogenic 8«xncdkal Inc. J.

k
 Augmentacja atroficznej żu
jeśli pacjent jest w zadowalający
irowia, pozwalającym na przeprv e
abięgu przeszczepu kości, wówc.i /r ••
w okosci 8mm jest wskazaniem do ć l i ?1 c ii
przedniego odcinka żuchwy.
1 »oby, których wysokość kości jest większa niż
ó.h.n mogą zostać poddane zabiegowi implantacji
bez augmentacji kości przedniej części żuchwy.
Większość klinicystów w celu augmentacji
odcinka przedniego żuchwy stosuje Ploczki Kości
kortykalnej i gąbczastej pobrane z grzebienia
kości biodrowej.
Celem wprowadzanego przeszczepu powinno być
odtworzenie wysokości żuchwy do około 15 mm;
w przypadku żuchwy o wysokości 3mm wynik ten i*
może być jednak nieosiąga ny. W przypad<u
poważnie atroficznej żuchwy (tj.l-5mm
odtworzenie 10-13 mm kości uważa się za duży
sukces.
w*
Sterowana regeneracj, I 5 1
IA
L

i iczęściej stosowana w ( <*. :e

klinicznej i najlepiej
udokumentowana.
Odizolowanie ubytku kostnego od
tkanek miękkich za pomocą błony
zaporowej.
 *“**idy odbudowy/regeneracji tk i .(/ lej

Prosta metoda tunelów,* ^1

i
t3 na wprowadzeniu materiału wszczepialnego
w wytwarzany tunel podokostnowy na wysokości
grzbietu wyrostka zębodołowego lub części j
zębodołowej. ,! I

■
Wadą jest przemieszczanie się przeszczepu i jego I
słaba przebudowa - metoda traci na znaczeniu. I i*

o
Metoda otwarta - sterowana rege ości A
z użyciem kości autogenr j
i biomateriałów
Dlega na wytworzeniu płata śluzówkuwo-
okostnowego i przygotowaniu powierzchni kości
do umieszczenia przeszczepu (otwory
odżywcze). Następnie wykonuje się pobranie
przeszczepu (skrobaczka kostna [bone save-
scraper] lub trepany) i jego umieszczenie w
miejscu biorczym. Dodatkowo stosowane jest
przykrycie i stabilizacja błonami zaporowymi.
O^eogeneza dystrakcyjna ł UZ A
t, «•

zębodołowego
>o ^ga na stopniowym, mechanicznym
przedłużaniu powstającej tkanki
kostnej
w wytworzonej przez chirurga
szczelinie złamania przy wykorzystaniu
osteodystraktorów.

O
mm
Bloki kości autogenne

p i *zymałość mechaniczna

unkiem prawidłowego gojenia jest idealna L~i.,zacjć

aszczepu w miejscu biorczym

• szybkość rewaskularyzacji zależy od geometrii przeszczepu

i warunków w miejscu biorczym

• w zależności od typu zabiegu mogą być używane jako jedyny

materiał augmentacyjny lub w połączeniu z innymi

• wskazania: pionowa i pozioma augmentacja kości

poprzedzająca pogrążenie implantów (nie jest zalecane
postępowanie jednoczasowe)
X I \Jr g

li \

■BVL3
' / kszy potencjał osteogeniczny związany jest
z występowaniem większej powierzchni, z której uwalniane są
czynniki stymulujące wzrost kości

• wskazania: niezbyt rozległa pozioma augmentacja kości,

implantacja w miejscu gdzie występuje ubytek
o typie fenestracji lub dehiscencji, augmentacja zatoki
szczękowej, uszczelnianie przestrzeni wokół bloków kostnych,
łączenie z biomateriałami
 Pozioma augmentacja wyrostka zą ) \ 5g° i
i średnie ubytki - często z jednocząc '
itów; biomateriały i błony zaporowe

:e ubytki - konieczność zastosowania rozdał i kości

j j ( ennej i ewentualnie sztywnych błon nieresorbowanych

• ubytki trój-/dwuścienne - biomateriały, rozdrobniona kość autogenna

i błony zaporowe; jednoczasowa implantacja jest możliwa

• ubytki jednościenne - przeszczep bloku kości autogennej; odroczone

leczenie implantologiczne;

• umocowanie bloku w miejscu biorczym za pomocy śrub stabilne

i z dobrą adaptacją (przestrzenie wypełnia się wiórami kostnymi)

• na ogół blok obkłada się biomateriałem i błoną resorbowalną

unieruchamianą za pomocą pinów tytanowych (niektórzy autorzy
twierdzą, iż biomateriały utrudniają jednak rewaskularyzację)
n Or I

Wo-nwa augmentacja wyrostka zę )

m
0gO L
j. ze rokowanie niż w przypadku ubytków n i \

11 iszczepy bloków kości autogennej - umieszczany na

szczycie wyrostka jako przeszczep onlay lub między dwiema
blaszkami kostnymi (rozszczepienie wyrostka) jako przeszczep
interpositional; blok kostny powiniej mieć przekrój zbliżony do
litery L

• sterowana regeneracja kości z użyciem rozdrobnionej kości

autogennej zmieszanej z biomateriałem wraz ze sztywnymi
*.»
błonami nieresorbowanymi - pionowy ubytek w obrębie
braku częściowego, kiedy na kontaktujących się z brakiem
powierzchniach zębów zachowała się kość
«•
 Klasyfikacja zabiegów sinus liftu

S wysokość kości >12mm a szerokość >5n...

k wencjonalna implantacja

• SA2 wysokość kości 8-12mm - konieczne wykonanie zabiegu

sinus lift zamknięty

• SA3 wysokość 5-8mm - sinus lift otwarty oraz możliwa

natychmiastowa implantacja

• SA4 wysokość <5mm - sinus lift otwarty wraz z augmentacją

i opóźnioną implantacją
'

Podniesienie dna zatoki szcr i

i
(sinus floor elevation t
podniesienie zatoki sinus i

I - -jo - zabieg pozwalający, na implantację bezzębnych okolic

bocznych szczęki przy pionowym zaniku kości. Po usunięciu
zębów poziom dna zatoki sukcesywnie obniża to uniemożliwiając
umieszczenie implantów. Dostęp, który pozwala na podniesienie
btony śluzowej zatoki można uzyskać z podejścia bocznego,
grzbietowego lub w innowacyjnej technice od strony
podniebienia.

Istnieją dwie główne metody przeprowadzania zabiegów

podnoszenia zatoki szczękowej tzw. sinus lift otwarty i sinus lift
zamknięty (wewnętrzny).
 Sinus lift otwarty

• vysokość kości <8mm

atwy dostęp z podejścia bocznego
• proced
1' czystość zabiegu
minimamie in
możliwa natychmiastowa
implantacja • niewielkie instruf nentariur
• łatwiej o sterylnosć żabie®
• większa ilość tkanki może zostać
• mniej czasochłonna procedura
uzupełniona
• możliwa natychmiastowa
• można przy niej podnieść dno o ok.
implantacja
5,0-8,0 mm

• „ślepa procedura" - zatoka nie

• zabieg bardziej traumatyczny
jest wyeksponowana, operator
• występuje większy dyskomfort
nie ma możliwości
Wady pooperacyjny
srodoperacyjnej kontroli
• dłuższy czas zabiegu
wizualnej integralności błony
• większe ryzyko infekcji
• dojście z podejścia grzbietowego

*1
Sinus lift otwarty - metoda z wytworzeniem okienka
(Boyne i James 1980)
 bloczek kostny umieszcza
się w jamie zatoki
odbudowuje się sztywne
dno zatoki szczękowej
zaklinowane w jej
przedniej i tylnej ścianie

• stworzoną przestrzeń
wypełnia się wiórami
kostnymi
jrj ♦ fe
1
Sinus lift otwarty - metoda Na mna
7 ’ :ępu od strony podniebienne,
-- a innowacyjna wymagająca bardzo duz! ( i _____
tQra, będąca w fazie badań - w razie jakie.ik o Iw i iliwości
UJe tora dotyczące przewidywalności zabiegu metouc; l wyboru
p; L.taje metoda klasyczna
• stosowana w przypadku pojedynczych braków zębowych
• odczucia pozabiegowe pacjentów są obiecujące
• stosowana gdy ściana podniebienna zatoki szczękowej jest cieńsza niż
policzkowa oraz przy wyraźnym życzeniu pacjenta co, do braku obrzęku
policzka
• trudności: pozycja pacjenta i lekarza podczas zabiegu, brak
instrumentarium przeznaczonego tylko do tego typu zabiegu,
preparacja piata bez powodowania krwawienia
z tętnic podniebiennej i przysiecznej, bardzo trudne zamknięcie
perforacji błony Schneidera, możliwa perforacja płata (bezwzględne
wskazanie do przerwania zabiegu)
+ fi
Sinus lift zamknięty -
mf»torł3 osteotomowa
im, Summers)

' ' i enie dna zatoki

pop jego złamanie za
pomocą osteotomów z dojścia
grzbietowego wyrostka
zębodołowego. Podczas tego
zabiegu możliwe jest

P
podniesienie dna zatoki
szczękowej o maksymalnie 3-5
mm. Dodatkową korzyścią jest
kondensacja z reguły złej
jakościowo kości szczęki
otaczającej implant, a co za
tym idzie lepsza stabilizacja
pierwotna implantu.

a
ADVANCED TECHNIQUES INTERNAL SINUS LIFT
 Sinus lift zamknięty -
metoda z użyciem kasety
(Crestal Approach
Sinus-Kit)

i nin.u.i.cj wysokość
zachowanego wyrostka
zębodołowego nie mniej niż
4mm

poszerzenie przy zastosowaniu

wierteł cas-drill do średnicy
odpowiadającej wybranemu
implantowi (wg tomografii)
Sinus lift zamknięty-metoda balonowa BLC (balloon
assisted sinus lift)
 Zasady przeprowadzania zabieg ita cji
T •' Dodniesieniu dna zatoki
j izenie implantów może być jednocz1 v oiegiem
) k ania dna zatoki szczękowej lub odroczone, do / s tegracji
i JH i. Głównym czynnikiem decydującym jest gruoość kości
utniejąca PRZED zabiegiem.

Minimalna grubość kości, niezbędna do zapewnienia pierwotnej

stabilizacji implantów (warunek ich integracji z kością) wynosi 4 -
5mm. W takiej sytuacji wprowadzenie implantów może być
jednoczesne. Obciążenie protetyczne wprowadza się po okresie 6-9
miesięcy.

W momencie kiedy grubość kości nie zapewnia uzyskania pierwotnej

stabilizacji implantów ich pogrążenie musi być odroczone o czas
gojenia i przebudowy wszczepu tj. 6 - 9 miesięcy. Obciążenie
protetyczne stosujemy po kolejnych 6 miesiącach.
* ?>

Przeciwwskazania
\l/.

t k zgody pacjenta
\

I 't obciążający pacjenta charakter zabiegu przy

istnieniu wielu możliwych komplikacji

• mała przewidywalność zabiegu 1

• znaczny obrzęk pozabiegowy

• zabieg tylko dla doświadczonych chirurgów

• wysokie koszty

4*
nr

iości anatomiczne - prze. » •a la

i%

•. ?dne

fałdowania, nierówności ścian zatoki

• przegrody underwooda

• przejściowe stany zapalne i obrzęki śluzówki

• nieduży rozmiar zatoki

• stany zapalne w wywiadzie

ril Or t

ciwwskazania bezwzględni
L
\

M
• Zabieg Caldwell-Luca w wywiadzie

• Choroby nowotworowe zatoki szczękowej

I +u
Powikłania wczesne
v I

•o i makrolaceracje błony śluzowej

' p foracja

/awienie z naczynia ściany zatoki

• krwawienie z naczynia ściany zatoki

• powstanie patologicznego połączenia ustno-zatokowego

• perforacja w trakcie wprowadzania implantu do światła zatoki

• obrzęk policzka, wystąpienie krwiaka pozabiegowego

• uszkodzenie pęczków naczyniowo-nerwowych przy zębach

sąsiadujących

• uszkodzenie gałązek nerwu szczękowego

I JTP*
Powikłania późne
\\L
l ita augmentatu oraz implantów

1 vstanie tzw. czarnych dziur w augmentacie

i ry stan zapalny zatoki po zabiegu V

• niedrożność ujścia zatoki - niezamierzone naderwanie błony
śluzowej z jednoczesnym wydostaniem się przeszczepionego
materiału do światła zatoki - zamknięcie drogi odpływowej
z zatoki związane z obrzmieniem śluzówki i samym
biomateriałem

• przewlekły stan zapalny zatoki

• brak formowania się kości na bazie biomateriały

• spłycenie przedsionka