LASER WCHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ – ZASADA DZIAŁANIA, PODZIAŁ

LASERÓW, WSKAZANIA I PRZECIWWSKAZANIA DO STOSOWANIA

LASEROTERAPII.

Laser light ampli ca on by s mulated emission of radia on - wzmocnienie światła

za pomocą emisji wymuszonej promieniowania

Fala elektromagnetyczna o specy cznych właściwościach

• ma bardzo dobrze określoną długość fali - monochromatyczne
• jest dobrze ukierunkowane w przestrzeni - wzdłuż jednej prostej
• posiada spójność - amplitudy w poszczególnych miejscach są uporządkowane względem
siebie w obrębie jednej wiązki

Podział laserów ze względu na moc generowanego promieniowania

• małej mocy 1-5mW
• średniej mocy 6-500mW
• dużej mocy >500mW

Lasery stosowane w urządzeniach medycznych

• niskoenergetyczne (biostymulujące ) – so lasers
• wysokoenergetyczne (chirurgiczne) – hard lasers; służą do destrukcji lub usuwania tkanki
(cięcie, odpreparowanie, koagulacja); praca ciągła lub pulsacyjna
o CO2 – laser chirurgiczno-zabiegowy
o Nd:YAG – laser do zabiegów endodontycznych i mikrochirurgii kontaktowej
o Er:YAG – laser do opracowywania tkanek twardych zęba, między innymi ubytków
próchnicowych

O wielkości aplikowanej dawki energii decyduje:

• technika naświetlania
• rodzaj stosowanej sondy i jej średnica
• głębokość penetracji światła o danej długości fali i mocy
• budowa tkanki
• rozległość i typ zmian patomorfologicznych w tkance

fi

ti

ti
fi

ft

ti

 Właściwości promieniowania laserowego

• efekt przeciwbólowy – następstwo przemian zachodzących w komórkach i włóknach
nerwowych; podniesienie progu bólowego tkanek poprzez pobudzenie mechanizmu
mitochondriów, zwiększenie potencjału energetycznego i wyrównanie potencjału
spoczynkowego oraz stabilizacja błon komórkowych; pobudzenie produkcji endor n lub
substancji opiatopodobnych
• zmiany wewnątrzkomórkowe – wzrost aktywności mitochondriów (zwiększenie produkcji
ATP, wzrost syntezy DNA, RNA i samej liczby mitochondriów); limfocytów T (wzrost ilości);
monocytów, makrofagów, neutro lów – zwiększenie odporności miejscowej komórek
organizmu
• zwiększenie poziomu przeciwciał – przyspieszenie procesu gojenia, wydłużenie okresu remisji
schorzeń
• efekt przeciwzapalny – pobudzenie do zwiększonego wydzielania cytokin w szczególności
prostaglandyn (PGE, PGF), które powodują poszerzenie naczyń i stabilizację ciśnienia
osmotycznego; szybsze powstanie krążenia obocznego i drenażu ognisk zapalnych drogą
naczyń limfatycznych (przyspieszenie ich uprzątnięcia, wchłanianie wysięku i zanikanie
obrzęków); zmiana stężenia heparyny i histaminy (poprawienie mikrokrążenia, zmniejszenie
pooperacyjnego obrzęku i formowanie ziarniny)
• przyspieszenie procesu regeneracji kości – pobudzanie w ogniskach zapalnych rozplemu
broblastów oraz ich stymulacja do wzmożonej produkcji pro kolagenu; stymulacja procesów
metabolicznych w makrofagach i osteoblastach

Lasery niskoenergetyczne
• Lasery biostymulacyjne półprzewodnikowe o mocy maksymalnej 50mW (gównie 20-30mW)
o długości fali 630-1100nm (barwa od czerwonej do podczerwieni) najczęściej dioda
arsenowo-galowa o długości fali 904nm emitująca promieniowanie podczerwone
• Absorbują wodę w najmniejszym stopniu, co umożliwia głębokie (nawet do 6cm) wnikanie
promieniowania do organizmu.

Techniki aplikacji:
• Kontaktowe
o punktowa - bezpośrednio na tkankę zmienioną
o uciskowa = tzw. dziobania – technika uciskowa polega na powtarzanym, pulsacyjnym
ucisku napromieniowanego miejsca w jednym lub kilku punktach w pobliżu zmiany;
pozwala to na dodatkowy masaż, pobudza przepływ krwi i limfy, podwyższa
skuteczność laseroterapii
o powierzchniowa kontaktowa – skanowanie i omiatanie okolicy w stałym kontakcie,
duże straty energetyczne
• Bezkontaktowe
o maksymalna odległość - 5 mm , duże straty energetyczne
o punktowa bezkontaktowa
o powierzchniowa bezkontaktowa
fi

fi

fi


 Zastosowanie w chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej
• mierzenie przepływu krwi w kończynach w celu wybrania naczynia, które zostanie
przeszczepione wraz z wolnym płatem w czasie zabiegu mikrochirurgicznego – laserowy
pomiar przepływu Dopplera
• leczenie utrudnionego wyrzynania się zębów
• leczenie bólu poekstrakcyjnego
• leczenie szczękościsku
• leczenie zapalenia zatoki szczękowej
• leczenie neuralgii nerwu trójdzielnego
• leczenie parestezji pozabiegowych
• leczenie zapalenia ślinianki przyusznej
• wspomaganie leczenia zapalenia kości żuchwy
• leczenie dysfunkcji w obrębie stawu skroniowo-żuchwowego

Przeciwwskazania bezwzględne do laseroterapii biostymulacyjnej

• nadwrażliwość na światło
• nowotwory złośliwe
• zmiany rozrostowe
• nadziąślaki
• brodawczakowatość
• nadmierne rogowacenie błony śluzowej jamy ustnej
• ciąża
• ciężka niewydolność sercowo naczyniowa
• stan po zawale serca(do 3 miesięcy)
• rozrusznik serca

Przeciwwskazania względne do laseroterapii biostymulacyjnej

• przyjmowanie leków fotouczulajacych
• wysoka gorączka
• niewyrównane zaburzenia wydzielania gruczołów dokrewnych (nadczynność i niedoczynność
tarczycy, nieustabilizowana cukrzyca )
• ciężka arytmia serca
• ciężkie uogólnione zakażenie wirusowe, grzybicze

 Lasery wysokoenergetyczne
W chirurgii stomatologicznej stosowany jest laser CO2 o mocy 1-15W i długości fali 10 600nm
pracujący w sposób ciągły lub impulsowy metodą bezkontaktową. Wnika w tkankę bardzo płytko -
0.2 mm, stąd wykorzystuje się go do cięcia tkanek , często nazywany laserem lancetowym.
Promieniowanie powoduje szybkie odparowanie tkanki , tnąc ją prawie bezkrwawo.
• Bezkrwawe nacinanie tkanek miękkich – rana pozabiegowa czysta, niewielka, gojenie
przebiega łagodnie i krótko, moc 2-3W
• Regeneracja tkanek twardych – zastosowanie z zalecaną mocą nie powoduje uszkodzenia
tkanki kostnej wręcz przeciwnie
• Usuwanie zmian chorobowych
o nadziąślaki – do 1 cm promieniowanie o mocy 3 W , 1- 3,5 cm o mocy 4W przy użyciu
skalpela laserowego , w przypadku olbrzymiokomórkowego dodatkowo wykonuje się
kiretaż kostny podłoża
o włókniaki – małe zmiany do 2- 3 cm usuwa się metoda bezkontaktową o mocy lasera
3W w znieczuleniu nasiękowym, duże zmiany 4 x 3-5 cm używa się przy mocy 6W,
badanie histopatologiczne
o brodawczaki – przyczyna urazowa , moc 3- 4 W, z marginesem tkanek zdrowych,
gojenie przez ziarninowanie
o brodawki pospolite kąta ust i warg - moc 5W, gojenie przez ziarninowanie, badanie
histopatologiczne
o naczyniaki - zmiany małe 1- 2 cm 3 W, większe 3x 3,5 - 4 cm moc 5W
o torbiele zastoinowe - 2- 3W, w przypadku żabki - 3 W po nacięciu błony nad
wygórowaniem dokonuje się waporyzacji torebki torbieli; zaleta jest wysoka
doszczętność zabiegu
o kamica ślinianek ( w przewodzie - 2 W , w miąższu - 4 W )
o leukoplakia ( w znieczuleniu miejscowym - moc 4 W na głębokość 0. 2 mm wycięcie
zmian , badanie hist – pat
o guz ciążowy ( 3W , w znieczuleniu miejscowym z cięcia okalającego , gojenie przez
ziarninowanie, badanie hist - pat )
• Implantoprotetyka – odsłanianie śródkostnych elementów nośnych implantów
• Zabiegi na przyzębiu – gingiwektomia, frenulotomia (2-3W), wes buloplastyka, likwidacja
dehiscencji
• Cięcie gałązek nerwów czaszkowych

ti

 PIEZOCHIRURGIA, ELEKTROCHIRURGIA. WSKAZANIA DO STOSOWANIA.

Piezochirurgia

Zapoczątkowana w 1997 roku przez Tomaso Vercello – postanowił zastosować ultradźwiękowy

instrument z zaostrzoną jak skalpel końcówką tnącą do około korzeniowej osteotomii podczas
ekstrakcji ankylotycznego korzenia kła szczęki.

Filozo a piezochirurgii opiera się na dwóch podstawowych zasadach

1. Chirurgia minimalnie inwazyjna, znacznie poprawiająca procesy gojenia tkanek i istotnie

ograniczająca dyskomfort pacjenta. Mniejsze nasilenie bólu pooperacyjnego oraz obrzęk
tkanek w porównaniu z technikami tradycyjnymi.

2. Przewidywalność śródzabiegowa – podnosi skuteczność leczenia; łatwe kontrolowanie

instrumentu, znacznie ograniczone krwawienie, precyzja cięcia i doskonałe gojenie tkanek –
optymalizacja wyników zabiegu nawet w najbardziej złożonych anatomicznie przypadkach

W przeciwieństwie do wierteł, ultradźwiękowa mikrowibracyjna akcja tnąca wymaga mniejszej siły na

rękojeści, co w istotny sposób wpływa na zwiększenie kontroli cięcia (korzystny stosunek pomiędzy
prędkością ruchu a przykładaną siłą).

Zalety piezochirurgii

• Precyzja cięcia – liniowa oscylacja zawiera się w przedziale 20-80 mikronów co zapewnia
mikrochirurgiczną precyzję cięcia

• Cięcie selektywne – niska częstotliwość fal ultradźwiękowych skuteczniejsze cięcie tkanek

zmineralizowanych w stosunku do tkanek miękkich; w pobliżu delikatnych struktur zaleca się
dokończenie cięcia końcówką wygładzającą co znacznie podnosi bezpieczeństwo zabiegu

o Zachowanie ciągłości błony śluzowej zatoki szczękowej

o Zachowanie ciągłości i prawidłowego funkcjonowania nerwu trójdzielnego

• Kontrola śródoperacyjna – przyłożenie siły rzędu 500g (a nie jak w przypadku wierteł
chirurgicznych 2-3kg istotnie podnosi kontrolę podczas zabiegu

• Wydajność końcówek – uproszczenie protokołów zabiegowych, ograniczenie ryzyka powikłań

wielu technik chirurgicznych

• Wolne od krwi pole operacyjne – brak krwawienia tkanki kostnej podczas cięcia; kawitacja
płynu chłodzącego (formowanie bąbelków w obrębie płynu chłodzącego, zmieniających się w
parę, bąbelki ulegają implozji, generując falę uderzeniową) prowadzące do zatrzymania
krwawienia miąższowego; należy jednak unikać nadmiernego przepłukiwania kości
(zastosowanie przerw podczas zabiegu)
fi

tti

 • Korzystna odpowiedź tkanki kostnej – okolice zabiegu nie posiadały fragmentacji blaszkowej
typowej dla stosowania wierteł chirurgicznych, nie posiadały pigmentacji będącej skutkiem
przegrzania kości oraz wykazywały obecnośc żywych osteocytów na obu powierzchniach
osteotomii; kośc pokrywa się natychmiast włóknikiem; mniejsza ilość komórek zapalnych;
dwukrotnie więcej osteoklastów i dwa razy szybsza regeneracja kości

• Redukcja stresu zabiegowego – mikrowibracje SA przez pacjentów znacznie lepiej odbierane

niż makrowibracje; poziom stresu operatora jest również niższy ze względu na wspomnianą
już zwiększoną precyzję i kontrolę cięcia, oszczędności tkanek miękkich, doskonałej
widoczności pola zabiegowego oraz lepszej współpracy pacjenta

Zastosowanie piezosurgery

• Ekstrakcja korzenia ankylotycznego – usunięcie ankilozy z powierzchni korzenia

z zachowaniem integralności wyrostka, nawet przy cienkiej blaszce przedsionkowej

• Ekstrakcja zatrzymanego zęba trzonowego – lepsza widoczność, wibracje oddzielają

wierzchołek od wyrostka

• Ekstrakcje zębów – większa precyzja, szczególnie w przypadku wąskiego wyrostka

• Opracowywanie powierzchni korzenia podczas resekcji jego wierzchołka

• Wydłużanie koron klinicznych

• Chirurgia periodontologiczna – osteotomia, osteoplastyka, usunięcie tkanki łącznej, gojenie

kości

• Rozszczepienie wyrostka zębodołowego

• Podniesienie dna zatoki szczękowej

• Pobieranie przeszczepów kostnych – preparacja obszaru biorczego, pobranie bloku

monokortykalnego, opracowanie bloku, remodeling przeszczepu

• Implantologia – preparacja łoża kostnego

• Mikrochirurgia ortodontyczna – nowa technika kortykotomii tj. monokortykalnej dyslokacji

zęba; zapobiega zmianom patologicznym ozębnej i skraca średni czas leczenia o 2/3; ruchy SA
możliwe jedynie dzięki charakterystyce instrumentów tnących

 Elektrochirurgia

Elektrochirurgia, pomimo że może być wykorzystywana niemal w każdej dziedzinie stomatologii, nie
jest zbyt popularna. Prawdopodobnie jest to spowodowane obawami przed możliwymi ciężkimi
powikłaniami opisywanymi w literaturze fachowej i sprzecznymi doniesieniami na temat gojenia się
ran po elektrochirurgii. Po wprowadzeniu laserów do stomatologii jej zastosowanie uległo dalszemu
ograniczeniu.

Historycznie można wyróżnić 2 rodzaje aparatów do cięcia i koagulacji tkanek w różny sposób
wykorzystujących prąd elektryczny, tzw. gorący (elektrokauter) i zimny (diatermia)nóż elektryczny.
Galwano-kauter, wykorzystuje prąd stały, który przepływając przez platynowa elektrodę, stawiającą
duży opór, powoduje jej rozgrzanie (gorący kauter), co może być wykorzystane do przyżegania tkanek.
Zimny nóż chirurgiczny (diatermia) wykorzystuje prąd zmienny o wysokiej częstotliwości (1–5 MHz i
długości fal 300–600 m) i różnej mocy, który przepływa przez tkanki pacjenta, wytwarzając w nich
ciepło zgodnie z prawem Joule’a. Linia cięcia i jej głębokość zależy od układu linii sił pola
elektromagnetycznego między elektrodami, swoistego oporu tkanki operowanej i tkanek
otaczających.

Głównym celem zabiegów w nowoczesnej elektrochirurgii jest uzyskanie czystego cięcia lub koagulacji
z minimalnym wytworzeniem ciepła ubocznego. Zależy to od kilku czynników: wielkości
i typu elektrod aktywnych, częstotliwości, mocy i kształtu fali prądu oraz czasu kontaktu elektrody
z tkanką. Zbyt mała moc wywołuje przyklejanie się tkanki do elektrody, przy zbyt wysokiej mocy
wywołuje się iskrzenie i zwęglenie tkanki, co powoduje blokadę przepływu prądu strupem
tworzącego się koagulatu. Operowanie elektrodą czynną powinno się odbywać bez zbędnego nacisku
i z odpowiednia prędkością (7 mm/s), czas kontaktu z tkanką nie powinien być dłuższy niż 1–2 s,
kolejne przyłożenie elektrody w tym samym miejscu może nastąpić po 10–15-sekundowej przerwie,
w której odpłynie nagromadzone ciepło.

Liczba pacjentów użytkujących metalowe implanty stale się zwiększa, dlatego każdy lekarz mający
zamiar usunąć nawet najmniejsza zmianę diatermią chirurgiczną powinien upewnić się, że
wprowadzone do ciała pacjenta nowe pole elektryczne nie zostanie zakłócone obecnością innych
metali, przez co jego działanie może stać się nieprzewidywalne - implanty zębowe, w czasie zabiegu
elektrochirurgicznego wykonywanego na szyi przejęły funkcję elektrody czynnej, ogniskując linie sił
pola elektrycznego.





 Przykłady stosowania elektrochirurgii:

• elektrotomia – stosuje się prąd o wysokiej częstotliwości i dużej mocy przy użyciu elektrod
nożowych, igłowych i pętlowych;

• elektrokoagulacja – stosuje się prąd nie całkowicie prostowany i nie ltrowany oraz elektrody
kulowe;

• elektrofulguracja – stosuje się prąd o wielkiej częstotliwości i napięciu oraz małym natężeniu,
a elektrody igłowe bezdotykowo, z odległości 0,5 mm, wykorzystuje się przeskakujące iskry
powodujące powierzchniowe, punktowe odwodnienie komórek,

• elektrodessykacja – odmiana elektrofulguracji z zastosowaniem igłowej elektrody po jej

umieszczeniu w tkance. Obecnie rzadko używana, ponieważ nie ma możliwości precyzyjnej
kontroli zniszczonego obszaru.

Zastosowanie elektrochirurgii

• zabiegi na wędzidełkach centralnym i bocznych,

• gingiwektomia,

• gingiwoplastyka,

• usuwanie niewielkich zmian na błonie śluzowej jamy ustnej, jak np. włókniaki, brodawczaki,
ziarniniaki szczelinowate, brodawki pospolite z błony śluzowej i skóry,

• koagulacja podłoża po usunięciu niektórych zmian

• koagulacji w celu opanowania krwawienia po zabiegach na ostro

fi