Apellido Paterno: Apellido Matern Nombres: ProfesiniOico: Cargo: Edad: | Sexo | F Aftos deantialiedad en el cargo: Fecha Accidente: Hora Accidente: ‘Departamento: Local, sucursalo faena: Ares: Ubicacién exacta del accident: Nombrey Cargo de Jefatura Direc: Actividad que reclizaba (tare) (stor que se estaba jeutendo al momento deleverto, por jempio:Descargade ales) Lugar especitico res oe nabao arezsitn nombre ae cae) Eventor(tite de acetone, por eiempla cei, goes, contact eléenco calisén et.) Consecuenciay partedel cuerpo lesionada: tipode stn, nents, gabe. quamacura ete) errere cet) CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1) Aceioninsegura ‘Condidoninsegura (ht ne sons aenaterwvmsgatee uote pemete cot (Gu cons ena amsane, nance, apectons smc we cowago wecamene waccce=m) comacro a accion CAUSAS BASICA’ 'S (ver anexo 1) Factores de Personales Sin: Canadas elticseeecunds Cece eascocgea saecuae #2) Factores de Trabajo (Bu usesdey deamon, ries Meecoe ec} ‘Causas (Eihcacin dl orig dos pipes deri)Las scionasdesritas deben sor segisabes, por clempl: Acualizarmatizde Wenifcantn de peligos, modiicar eglamenib 0 rocetimienlo,capactacin alos tabapdores, generarun plane mera, ec. ‘Accién de Mejora Plazo maximo Cargo: ‘Cargo. Elaboradopor ‘Cargo: Firma: Fecha: Reyisado/Aprobado por ‘Nombre: ‘cargo: Firma: Fecha:IDENTIFICACION DE CAUSAS [ACTOINSEGURO 0 SUBESTANDAR Tt Opera Eaube Sh atorzacn (Litt Empleo naecunto de hearers equipo, vehi, maciara 2 Opera Equipe a Velocidad Dit Manera inadecuada de evant! Yevar peso 3 Omisnn de advil pelo Dits omisn de aspects de seguridad en el paicarieri de aires Cs omisin oe asenrar Die Trabaar ajo nivencias de cholo crogas Ls Desaatvr disposi ce seguridad (is aregiar, aust resizer martenmieno 8 une mésuina o equipo en movin 4 |e a er radar tz Cis Pesta esi 1g |r usar napropadament ERP Ot tromear Juguetear B | Cs incumpinierto de procedimiento Cite user Equip Detectoso 2 | Do oivaccin 9 Trobe sinveatzar AST § [Tous era natea Ce ore 3 ‘CONDICION INSEGURA 0 SUBESTANDAR © | consuccnnsepre antams esa. [] 8 eso deni [2 Fata ce Oven Linpiza [D9 Ausence oradeovao EPC [21 tumnacién inacecuadslnsufcintenextente ]10 Disposive de seguridad inadecuac ofaltante [14 Ordene amacenamiento detectvoso Litt Heramienta 0 equipo indecuado [15 setatzaciin inadecvadao neisterte (Lite Maquina sn esguardo oresquardoinadecuado [)8 Herarienta o equipo deectuoso omnsegura [13 hstalacion inadecuad [11 amasersEmareceta Ds oFo FACTOR PERSONAL 1 * Heap paratetace 7 Presonad par suite (129i pis aban tp |[2esrestaceofaotigco ata even (D4 crm itra § | Dsecresmenalo Pogo 1.9 jo tuerci ce alcoho Crops! mescnas 15 Expscnimecesara 4 (4 Fata ce Copaciacitn C1 10 Trabajo mondtano On. |i cestinseunso L111 Tra deg apbacn ete | Lo Fate cnapopieda otranion 1 r2mpericia 3 FACTOR DE TRABAJO [1 Fata cndecuoia procedmeto detabao [1] 4 Habis detector meimmado —-(] 7 Fata Circo IL 2 Per caso responsabikad de terceros OFS xdqusconesinadecuatas C8 Fatate Perso ce trabajo [712 Po responsable de a Supervisin D7 6 ngenesiainatecuate Di sow.