学生番号 氏名 （様式留３）

Abdul Rahman Patta (Form R3)

S tuden t ID N o. Name

前後半期一括
事 情 聴 取 調 書 （私費外国人留学生） 前半期申請用
Hearing Report on the Situation of the Applicant (Privately financed international students)

① １か月間の平均生活費 Average monthly living expenses in Okaya ma

前半期分申請では４月 1 日現在（後半期分申請では１０月１日現在）の状況を記入してください。
Fill in the applicant’s status in Okayama as of April 1st for exemption applications for the first semester, or as of October 1st for the second semester.

収 入 Income 支 出 Expe nditure

項 目 本 人 配 偶 者 項 目 本 人 及 び家 族
Description Applican t S pou se Description Applican t an d family
□ 民 間 アパート
定 職 yen
円 円 住居費 Private apartments
16,000
円
Regular job yen □ 留学生宿舎 yen
②欄に内容を記入すること Specify the details in the table ② H ou sin g expen ses
Dormitory for international student

アルバイト 円 円 水道光熱費 円
Part-time job
yen yen
U tility expenses 8,000 yen
②欄に内容を記入すること Specify the details in the table ② (water, ligh ting, fu el)

援助 や 送金
Average monthly Remittan ce/ S upport
本国家族や他者からの援助の予定額（１ヶ月の平均の見込額） 食 費 35,000 円
yen
Food expenses
円 （援 助者： ）
書籍 ･教育費 8,000 円
yen S upporter Books and yen
educ ational ex penses

金 額 48,000 円 円 通信費 9,000 円

奨 Amoun t yen yen Communication
expense yen
Scholarship

学 名 称 JASSO Scholarship
交通費 円
N ame
Tr anspor tation
expenses
6,000 yen

金 受給期間 2021 年 4 月～ 2022 年 3 月 年 月～ 年 月 健康保険料 3,620 円

E lig i bili t y p eri od Health insur anc e yen
Fro m t hro ugh Fro m t hro ugh pr emiums

預貯金等 700,000 円 円 雑 費 円
S avin gs, etc. yen yen Misc ellaneous
expenses
7,000 yen

その他 円 円 例） 文具･衣類( 下着･洋服等)･生活雑貨( 洗剤･シャンプー等)

yen yen 化粧品･医薬品･交際費･その他
Oth er

合 計 748,000 円 合 計 92,620 円
Total yen Total yen

② ４月 1 日現在の アルバイト・定職の勤務状況 ＊岡山大学での TA･RA の採用ついても記入してください。

Status of the part-time/regular jobs provided in the above table (1) *Include TA/ RA at Okayama University, if applicable.

続柄 区分 勤務先 TEL 勤務内容 週当労働時間 収入額（月額）

Week l y
Relationship Jo b t ype E mp lo yer T el Jo b descript io n wor k in g h our s Mo nt hly inco me

１ □定職 □アルバイト 時間
Regular / Part-t ime Hou r s

２ □定職 □アルバイト 時間
Regular / Part-t ime Hou r s

３ □定職 □アルバイト 時間
Regular / Part-t ime Hou r s

４ □定職 □アルバイト 時間
Regular / Part-t ime Hou r s

＊ ｢ 給与等支給（見込）証明書（様式留５）」 による証明を添付してください。 Attach a certification using Form R5 “Certificate of (Expected) Salary Payment, etc.”

③ 別居（本国）の家族 Fa mily me mbers living in a separate household (in the applicant’s home country/re gion)

続柄 氏 名 年 齢 現 在 の職 業 ・在 学 学 校 平均年間収入額
Rel a ti on sh i p Name Age Current o ccupat io n/schoo l Aver ag e an n ual in com e

円
yen

円
yen

円
yen

上記のとおり相違ありません。
また，虚偽や間違いのある場合は，選考から除外されることを理解しています。
The above statement is true and correct.
I understand that applications with omit declaration, false reports
and errors will be excluded from the screening. （本人署名）
(Applicant’s signature)
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