LAMPIRAN B

SURUHANJAYA PILIHAN RAYA MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN PEMERHATI
PILIHAN RAYA UMUM KE – 15
(UNIVERSITI AWAM)

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Universiti : Universiti Kebangsaan Malaysia

Nama Penuh : Noor Adibah Binti Mohamad Hamid
No. Kad Pengenalan : 910727-10-5288 Gambar berukuran
Pasport
Alamat : No.1, Jalan 3/4G, 35 mm x 50 mm

Poskod : 43650 Negeri : Selangor

No. Telefon Bimbit : 019-3505297
*Saya merupakan pemilih berdaftar di dalam Bahagian Pilihan Raya P. ( 102/26/03)
*Saya ingin membuat pemerhatian di dalam Bahagian Pilihan Raya P. (102/26/03)
Sila rujuk : mysprsemak.gov.my
*Saiz Baju : M ( / ) L( ) XL ( ) 2XL ( ) 3XL ( )
*Sila pilih ( ⁄ ) salah satu

PERAKUAN

Saya mengaku bahawa :

(a) Bukan seorang yang telah disabitkan kesalahan oleh mahkamah;
(b) Bukan seorang bankrap yang belum dilepaskan;
(c) Bukan seorang yang memegang jawatan dalam mana-mana parti politik; dan
(d) Dapat bekerjasama dan mengamalkan sikap berkecuali.
Saya juga mengakui maklumat yang diberikan adalah benar selaras dengan syarat-syarat pelantikan
yang dinyatakan. Saya faham sebarang kenyataan palsu boleh menyebabkan pelantikan saya
ditamatkan SERTA-MERTA.
Tarikh: 13/10/2022 Tandatangan Pemohon :

PENGESAHAN UNIVERSITI
Tandatangan :
Nama Pegawai Bertanggung Jawab :
Cop Rasmi : Tarikh :