Professional Documents
Culture Documents
Temporal Kemi̇k Travmalari
Temporal Kemi̇k Travmalari
Temporal Kemi̇k Travmalari
TRAVMALARI
Fraktür tipi Petröz kemik uzun eksenine paralel Petröz kemik uzun eksenine dik
TM perforasyonları Sık Az
Basamak Sık Az
deformitesi
Otoraji Sık Az
İşitme kaybı İTİK (orta kulak etkilenir) SNİK (iç kulak etkilenir)
Vestibüler Az Sık
semptomlar
Fasiyal paralizi Az (%20) Sık (%50)
görülme sıklığı
Fasiyal paralizi Geç dönem (ödeme bağlı) Erken dönem (kesiye bağlı)
görülme zamanı
1. OTOSKOPİK DEĞERLENDİRME
TKF yönünden muayeneye başlarken kulak kepçesi, DKY, kulak zarı ve orta kulağın, varsa kan
veya pıhtılar temizlendikten sonra değerlendirilmesi gereklidir. Otoskopi sırasında DKY’de
kırık hattını gösteren basamak deformitesi görülebilir. Bu deformitenin varlığı kırığın
uzunlamasına ya da mikst bir kırık olduğunu gösterir. Kırık hattı timpanik halkayı
çaprazladığından zarda yırtılma, buna bağlı olarak kanama (otoraji) olur. TKF’li hastalarda
sıklıkla postauriküler ekimoza rastlanır, buna Battle işareti denir. Travma hastalarında
hemotimpanium bulgusu temporal kemik kırığı lehine değerlendirilmelidir ama bu bulgu tek
başına longitudinal fraktür yada transvers fraktür için ayırtedici değildir.
4. İŞİTMENİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Bilinci açık olan hastalarda işitme kaybı, çınlama varsa bu yakınmalarını kendiliğinden dile
getirebilir. Öncelikle diapozon testleri ile değerlendirilir. Weber longitudinal fraktürlerde
patoloji tarafına, transvers fraktürde ise sağlam tarafa lateralizedir. Genel durumu iyi olan
hastalarda işitmenin değerlendirilmesi için odyolojik inceleme gerekir. İTİK longitudinal
fraktürde görülürken, transvers fraktür çoğunlukla ileri derecede yada total SNİK’a veya mikst
işitme kayıplarına yol açar. Longitudinal fraktürlerde İTİK, TM perforasyonuna, kemikçik
dislokasyonuna ve hemotimpaniuma bağlıdır. Arka-üst çeyrekteki zar yırtılmalarında yada İTİK
30 dB’i aştığı hallerde kemikçik zincirde kopmalar düşünülmelidir. Odyolojik incelemelerden;
saf ses yanında, konuşmayı ayırtetme ve akustik reflekste bakılmalıdır. Akustik refleks ile ayrıca
fasial sinir fonksiyonu hakkında da bilgi edinilebilir.
Temporal kemik travmalı hastalar genellikle acilde görülür ve ilk yapılması gereken solunum ve
dolaşımın stabilizasyonudur. Daha sonra FM ve radyolojik incelemelerle kırık teyit edilir.
Tedavide amaç künt yada penetran travma nedeniyle meydana gelen aşağıda bahsedilen
hasarları düzeltmektir. Asemptomatik bir TKF olgusunda herhangi bir şey yapmaya gerek
yoktur, kırığın kendiliğinden iyileşmesi beklenir.
DKY’DE LASERASYON
Delici travmalarda çoğunlukla kanal cildinde laserasyon olmaktadır. Böyle bir durumda
antibiyotikli kulak damlaları ile yapılacak tedavi yeterli olur. DKY’de yer değiştiren bir kırık
(basamak deformitesi) varsa küçük bir burun spekulumu ile yer değiştirmiş olan kırık parçaları
yerine oturtulur. Yeniden kaymasını engellemek için ve daralma ve yapışıklığın olmaması için
DKY’ye antibiyotikli meç (fitil) konur ve düzeltilen pozisyonda kalması sağlanır. Profilaktik
antibiyotik başlanmalıdır. Ancak BOS sızıntısından şüphelenilen hastalarda DKY fitil ile
tıkanmamalıdır.
Travma sonrası DKY’de stenozla gelen olgular olabilir. Daralmaya bağlı olarak serumen
birikmesi yada kolesteatom gelişebilir. DKY’nin tam tıkandığı hastalarda işitme azlığı
kaçınılmazdır. Daralmış kısım 360º çepeçevre kesilerek çıkarılır ve kulak arkasından alınan tam
kat cilt grefti ile defekt onarılır.
OTORAJİ
Kulaktan kanama DKY kaynaklı veya perfore TM’dan geliyor olabilir. Kısa süreli tamponlar
kanamayı sıklıkla kontrol altına alır. DKY’dan masif bir kanama durumunda büyük damar
yaralanmaları (IJV, karotis) akla gelmeli ve anjiografi planlanmalıdır.
HEMOTİMPANİUM
Hafif İTİK olabilir. Spontan rezolusyon beklenir. Düzelmeyen olgularda parasentez yapılır.
VERTİGO
Transvers fraktürlerde sıktır. Akut dönemde vestibulosupresanlar verilir. Daha sonra santral
kompansasyon gelişir. Birkaç ay-yılda kalan dengesizlikler düzelir. Bazen bu hastalarda
pozisyonel vertigo veya sekonder endolenfatik hidrops (vestibüler aquaduktun etkilenmesi
nedeniyle) gelişebilir. Ancak yakınmalar vestibüler rehabilitasyonlada kaybolmuyorsa
vestibüler nörektomi yapılabilir.
PERİLENF FİSTÜLÜ
Perilenf fistülü (PF); perilenfatik boşluğun bir başka boşlukla normalde olmayan bir bağlantısı
olmasıdır. Bu bağlantı seyrek olarak endolenfatik boşlukla olsada genellikle orta kulak
boşluğunadır. Fistülün kapatılması düzelme sağladığı için vertigolu hastalarda bilhassa travma
öyküsü olanlarda her zaman PF akla gelmelidir. Çünkü kronik otit komplikasyonu olarak ortaya
çıkan labirintin fistül hariç PF etyolojisinde genellikle travma rol oynar. Etiyolojik nedenler:
Cerrahi travma: En sık neden stapedektomi ameliyatlarıdır.
Non-cerrahi travma: Kafa travmalarında temporal kemik fraktürleri, patlamalar,
barotravma (eksternal basınç değişiklikleri yanında, ağır kaldırma, kuvvetli öksürük, burun
sümkürme, fizik egzersizler sonucu oluşan basınç değişiklikleri)
KOM komplikasyonu: Labirent fistülüne neden olur.
PF genellikle oval pencere rüptürü sonucu olur. Çünkü oval pencere basınç değişikliklerine daha
çok maruz kalır ve üstelik yuvarlak pencereyi örten zar daha kalındır.
Tanı: PF koklear ve vestibüler semptomlara yol açar. Kimi hastada vestibüler semptomlar daha
ön planda iken, bazende işitme ile ilgili şikayetler ön plandadır. Sık menenjit geçiren SNİK’li
hastalarda (daha sık çocuklarda) akla PF gelmelidir.
İşitme kaybı sadece yüksek frekansları, sadece düşük frekanslan veya tüm frekansları tutabilir.
Hem işitme eşikleri hem de konuşmayı ayırdetme skorları fluktuasyon gösterebilir. ECoG'da
geniş sumasyon potansiyelleri görülür. Ancak bu bulgu PF için yeterince spesifık ve sensitif
değildir (Meniere ve sifilizde de görülür). Hasta Trandelenburg pozisyonunda 30 dakika
tutulduktan sonra işitme eşikleri ve konuşmayı ayırdetme skorlarındaki düzelme fistül lehinedir.
Buna Fraser testi denir.
Vestibüler semptomlar Meniere ataklarına benzer şiddetli vertigodan hareket intoleransına
kadar değişir. Vertigo, BOS basıncında artmaya neden olan burun sümkürme veya ağır kaldırma
gibi hareketleri takiben şiddetlenir (Hennebert Fenomeni). Hastanın ani gürültüye maruz
FASİYAL PARALİZİ
Hastalarda fasiyal paralizinin ortaya çıkış zamanı (gecikmiş veya erken tip) ve komplet veya
inkomplet olması ayırımı çok önemlidir. Travma ile birlikte ortaya çıkan paralizilerde sinirin
fraktür hattında kesilmesi ya da ezilmesi büyük ihtimaldir ve acil cerrahi müdahale ile sinirin
ortaya konulup onarılması gerekir. Sonradan ortaya çıkan paralizilerde gelişen ödemin etkisi
vardır ve kortizon tedavisi başlanarak takibi gerekir. Bu amaçla prednizolon (1-2 mg/kg/gün
sabahları tek doz halinde) başlanabilir.
Erken tiplerde total (komplet) paralizi varsa (paralizi tam ve ani olmuşsa) ve BT’de fallopian
kanal hasarı gösterilirse, hastanın genel durumu olanak sağlıyor ise acil cerrahi eksplorasyon
şarttır. Parezi (inkomplet) varsa anti-enflamatuar tedavi (steroid) uygulanır fakat hızlı
dejenerasyonla karakterize ise (ENoG’la gösterilmeli; ENOG ile %90’dan fazla dejenerasyon 6.
günden sonra halen devam ediyorsa) cerrahi yapılması uygundur. Sinirin dekompresyonu ve
gerekli durumlarda n.suralis veya n.auricularis magnustan hazırlanan bir sinir transplantı
kullanılarak mikroşirürjik sinir reanastomozu uygulanır.
Gecikmiş tip parezilerde (ister komplet ister inkomplet olsun) öncelikle steroid (anti-
enflamatuar) tedavisi uygulanmalıdır. Progresyon gösteren parezi (inkomplet) total paraliziye
KAYNAKLAR
1. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı,
2013.
2. Özbilen S, İleri F, Uslu S. Temporal kemik cerrahi girişim atlası. Evren yayıncılık. Ankara,
2003.
3. Nadol JB, Mckenna MJ. Kulak ve temporal kemik cerrahisi. Çeviri editörü: Nazım Korkut.
Nobel tıp Kitabevleri, İstanbul, 2011.
4. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı,
2007.
5. Önerci M. Sorularla Kulak Burun Boğaz Hastalıkları, Güneş Kitabevi, Ankara 2001.
6. Cingi C. Kulak Burun Boğazda semptomlar. EA yayıncılık. İstanbul, 2009.
7. Önerci M. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Tanı ve Tedavide İlk Adım. Matsa Matbaacılık,
Ankara 2002.
8. Önerci M. Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Hastalıkları, Hacettepe Üniversitesi
Hastaneleri Basımevi, Ankara 2007.
9. Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, 2004.