Deklaracja dotycząca źródeł ciepła i źródeł spalania paliw

Formularz A – budynki i lokale mieszkalne

▪ W przypadku budynków jednorodzinnych obowiązek wypełnienia deklaracji spoczywa na właścicielu budynku.
▪ W przypadku budynków wielorodzinnych obowiązek wypełnienia deklaracji spoczywa na podmiocie zarządzającym budynkiem
(wspólnota mieszkaniowa, spółdzielnia mieszkaniowa, podmiot administrujący lub właściciel).
▪ Należy wypełnić odrębny formularz A deklaracji dla każdego posiadanego lub zarządzanego budynku mieszkalnego.
▪ W przypadku posiadania / zarządzania budynkami o funkcjach niemieszkalnych z zainstalowanym źródłem ciepła, należy wypełnić
formularz B deklaracji odrębnie dla każdego budynku / lokalu niemieszkalnego.
▪ Formularz należy wypełnić wstawiając symbol X w kwadratowych polach przy wybranych odpowiedziach. W oznaczonych miejscach należy
wpisać odpowiedzi tekstowe i liczbowe.

Deklaracja dotyczy źródła ciepłaEspalania paliw uruchomionego po O lipca CFCO rZ

Dane adresowe budynku

A01 Województwo A02 Powiat
A03 Gmina A04 Miejscowość
A05 Ulica A06 Numer budynku
A07 Kod pocztowy

A08 Rodzaj budynku

3FO( Budynek jednorodzinny 3w tym w zabudowie bliźniaczej i szeregowej(

3FC( Budynek wielorodzinny → liczba wszystkich lokali mieszkalnychO w budynku7 ____

3FM( Budynek zbiorowego zamieszkaniaC → liczba wszystkich lokali zbiorowego zamieszkaniaM w budynku7 ____

Należy wypełnić pktZ AFT jeżeli w budynku znajduje się więcej niż jeden lokal mieszkalny
A09 Deklaracja dotyczy:

3FO( ☐ wszystkich lokali mieszkalnych E zbiorowego zamieszkania w budynku

3FC( ☐ wybranych lokali mieszkalnych E zbiorowego zamieszkania w budynku7

→ liczba lokali mieszkalnych E zbiorowego zamieszkania objętych deklaracją7 ____
→ numery lokali mieszkalnych E zbiorowego zamieszkania objętych deklaracją7 …………………………………………

B01 Rodzaj i liczba źródeł ciepła zainstalowanych oraz eksploatowanych w budynku

Należy zaznaczyć wszystkie zainstalowane w budynku urządzenia E instalacje stanowiące źródła ciepła nawet_ jeśli nie są używane
oraz podać ich liczbę_ następnie wskazać liczbę i funkcję 3ogrzewanie E ciepła woda użytkowa( urządzeń E instalacji
wykorzystywanych na bieżąco lub w sezonie grzewczymZ
Funkcja
eksploatowanych
zainstalowanych

Eksploatowane
Zainstalowane

Ciepła woda
Ogrzewanie
Liczba

Liczba
źródło

źródło
źródeł

źródeł

3cZwZuZ(
Źródło ciepła
3cZoZ(

Miejska sieć ciepłownicza E ciepło systemowe E lokalna sieć

3FO( ____ ____
ciepłownicza
Kocioł na paliwo stałe 3węgiel_ drewno_ pellet lub inny rodzaj
3FC( biomasy( z ręcznym podawaniem paliwa E zasypowy ____ ____

Kocioł na paliwo stałe 3węgiel_ drewno_ pellet lub inny rodzaj

3FM( ____ ____
biomasy( z automatycznym podawaniem paliwa E z podajnikiem
Kominek E koza E ogrzewacz powietrza na paliwo stałe 3drewno_
3FK( ____ ____
pellet lub inny rodzaj biomasy_ węgiel(
Piec kaflowy na paliwo stałe 3węgiel_ drewno_ pellet lub inny rodzaj
3F4( ____ ____
biomasy(

3F5( Trzon kuchenny E piecokuchnia E kuchnia węglowa ____ ____

Kocioł gazowy E bojler gazowy E podgrzewacz gazowy

3FP( ____ ____
przepływowyE kominek gazowy

3F6( Kocioł olejowy ____ ____

O
Lokal mieszkalny – trwale wydzielony fragment nieruchomości_ budynku mieszkalnego_ służący do zaspokojenia potrzeb bytowych co najmniej jednej osobyZ Składa się przeważnie z kilku
pokojów_ kuchni_ łazienki oraz korytarzaZ
C
Budynek zbiorowego zamieszkania – budynek przeznaczony do okresowego pobytu ludzi_ w szczególności hotel_ motel_ pensjonat_ dom wypoczynkowy_ dom wycieczkowy_ schronisko
młodzieżowe_ schronisko_ internat_ dom studencki_ budynek koszarowy_ areszt śledczy itpZ_ a także budynek do stałego pobytu ludzi_ npZ dom dziecka_ dom rencistów_ dom zakonnyZ
M
Lokal zbiorowego zamieszkania – lokal służący celom okresowego pobytu ludzi w budynku zbiorowego zamieszkaniaZ

vZ OZCZ

Przygotowane w fillUp Przyjazne formularze - www.fillup.pl

 _I9O Pompa ciepła ____ ____

_EIO Ogrzewanie elektryczne 5 bojler elektryczny ____ ____

Kolektory słoneczne do ciepłej wody użytkowej lub z funkcją
_EEO ____ ____
wspomagania ogrzewania
Należy wypełnić pktW BIT i BIF jeżeli w pktW BIE zaznaczono odpowiedź T lub F _jeżeli w budynku zainstalowany jest kocioł lub kotły na
paliwo stałeOW
BPG Klasa kotłów na paliwo stałe oraz liczba zainstalowanych BPM Rodzaje stosowanych w kotłach paliw stałych
kotłów w poszczególnych klasach Należy zaznaczyć wszystkie rodzaje stosowanych paliw
Zaznaczyć na podstawie tabliczki znamionowej lub dokumentu stałych
poświadczającego emisję
Klasa kotła 5 kotłów Liczba

_IEO Poniżej klasy F lub brak informacji ____ _IEO Węgiel i paliwa węglopochodne

_ITO Klasa F ____ _ITO Pellet drzewny

_IFO Klasa … ____ _IFO Drewno kawałkowe

_I…O Klasa 5 ____ _I…O Inny rodzaj biomasy

_I5O Ekoprojekt ____

CP9 Czy w budynku znajduje się lokal lub lokale

_IEO Tak → należy dołączyć Formularz B
niemieszkalneU ogrzewane źródłem ciepła
nieuwzględnionym w niniejszej deklaracji? _ITO Nie

Dane kontaktowe osoby wypełniającej formularz deklaracji

DP9 Wypełniający formularz _IEO Właściciel 5 Współwłaściciel _ITO Zarządzający
DPG Imię i nazwisko wypełniającego
lub nazwa instytucji 8 firmy
DPM Telefon kontaktowy (opcjonalnie)
DPU Adres poczty elektronicznej (opcjonalnie)
DPN Dane adresowe wypełniającego tożsame z adresem
budynku8lokalu, którego dotyczy formularz _IEO Tak _ITO Nie

Dane adresowe osoby wypełniającej formularz deklaracji _wypełnić jeżeli adres wypełniającego jest inny niż adres budynku 5 lokaluh którego
dotyczy formularzO
DP6 Kraj DP7 Województwo
DP8 Powiat DP9 Gmina
D9P Miejscowość D99 Ulica
D9G Numer budynku D9M Numer lokalu
D9U Kod pocztowy

Data wypełnienia formularza ……………………………………………………………

Podpis wypełniającego ……………………………………………………………

…
Formularz B deklaracji wypełnić należy dla każdego lokalu zlokalizowanego w budynku mieszkalnym wykorzystywanego na cele inne niż mieszkalne wyposażonego we własne źródło ciepła
(np. lokal gospodarczy, produkcyjny, usługowy, handlowy, garaż lub inny lokal niemieszkalny) oraz dla każdego odrębnego budynku o funkcjach niemieszkalnych wyposażonego w źródło
ciepła (np. budynek gospodarczy, produkcyjny, usługowy, handlowy, garaż lub inny budynek niemieszkalny).

vW EWTW

Przygotowane w fillUp Przyjazne formularze - www.fillup.pl

 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych w serwisie

I. Cel przetwarzania danych

Minister RozwojuO Pracy i Technologii 5MPRiT4O jako administrator danych osobowychO zbiera i przetwarza Państwa dane osobowe w celu
umożliwienia złożenia deklaracji o użytkowanym źródle ciepła lub spalania paliwO o której mowa w art: 3Bg ustawy z dnia 3- listopada 3;;Z r:
5]z:U: z 3;3- r: poz: IIGO z późń: zm:4 o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynkówO dalej zwaną
„ustawą”O oraz w art: -I ustawy z dnia 3Z października 3;3; r: 5]z:U: z 3;3; r: poz: 3-3B4 o zmianie ustawy o wspieraniu term omodernizacji i
remontów oraz niektórych innych ustaw: ]ane osobowe nie będą wykorzystywane do celów innych niż teO dla których zostały pierwotnie zebrane:
II. Podstawa prawna przetwarzania
Przetwarzanie danych obywa się zgodnie z RO]Oi:
Podstawą prawną przetwarzania jest art: N ust: - lit: c RO]O tj: wypełnienie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze wynikającego z
realizacji art: 3Ba ust: - ustawy tj: prowadzenia centralnej ewidencji emisyjności budynków:
III. Okres przechowywania danych
]ane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzaniaO lecz nie krócej niż okres wskazany w przepisach
o archiwizacji:
IV. Rodzaje przetwarzanych danych

�MRPiT zbiera i przetwarza w szczególności następujące dane osoboweE

dane identyfikacyjneO w szczególnościE imięO nazwiskoO adres miejsca zamieszkania lub siedzibyO adres nieruchomościO w obrębie której

�� eksploatowane jest źródło ciepła lub źródło spalania paliwO o których mowa odpowiednio w art: 3Ba ust: 3 pkt - lit: a i c ustawyC
dane kontaktoweO które obejmują w szczególności adres e6mailO nr telefonuO adres do korespondencjiC

� dane techniczne budynkuO w tym informacje o liczbie i rodzaju eksploatowanych w obrębie nieruchomości źródeł ciepła lub źródeł spalania
paliwO o których mowa odpowiednio w art: 3Ba ust: 3 pkt - lit: a i c ustawy oraz o ich przeznaczeniu i wykorzystywanych w nich paliwachC
informacje o Państwa aktywności w ramach strony internetowej 5m:in: logi i pliki cookies4:
V. Obowiązek podania danych
Podanie danych osobowych w związku ze złożeniem deklaracji w serwisie internetowym jest obowiązkiem wynikającym z art: 3Bg ust: – ustawy:
VI. Dostęp do danych osobowych
]ostęp do Państwa danych osobowych mają osoby uprawnioneO o których mowa w art: 3Bb ust:- ustawyO pracownicy Ministerstwa RozwojuO
�
Pracy i Technologii w zakresie w jakim jest to konieczne do realizacji zadań: Ponadto Państwa dane osobowe są udostępnianeE
wójtomO burmistrzom lub prezydentom miast – jako organomO do których składa się deklarację o użytkowanym źródle ciepła lub spalania paliwO

� stosownie do art: 3Bg ust: - ustawy:

organom administracji publicznej i innym instytucjomO o ile są one niezbędne do realizacji ich ustawowych zadańO zgodnie z art: 3Bd ustawy:

�Odbiorcami danych są równieżE

Główny Inspektor Nadzoru +udowlanego – na podstawie podpisanego w dniu – sierpnia 3;3; r: Porozumienia o współpracy w zakresie
powierzenia realizacji projektu pn: „Zintegrowany System Ograniczania Niskiej Lmisji” w oparciu o środki Programu Operacyjnego Polska
[yfrowa pomiędzy MRPiT a Głównym Inspektorem Nadzoru +udowlanegoO jako podmiot realizujący usługę budowyO wdrożenia i obsługi
systemu teleinformatycznego obsługującego [entralną Lwidencję Lmisyjności +udynkówO w ramach której będą gromadzone dane osoboweO

� przetwarzane w ramach składanych deklaracji o użytkowanym źródle ciepła lub spalania paliw:
podmioty świadczące na rzecz Ministerstwa RozwojuO Pracy i Technologii usługi związane z utrzymaniemO obsługą i rozwojem systemów
teleinformatycznych oraz zapewnieniem łącznościO w szczególności dostawcy rozwiązań IT i operatorzy telekomunikacyjni:
]ane osobowe nie będą przekazywane przez MRPiT do państw trzecichO nienależących do Luropejskiego Obszaru Gospodarczego:
VII. Prawa osób, których dane dotyczą
Przysługują Państwu następujące prawaE
-: Prawo dostępu do danych osobowych i ich sprostowania zgodnie z art: -I i -N RO]O: Realizując to prawoO osoba której dane dotyczą
może zwrócić się do MRPiT z pytaniem m:in: o to czy MRPiT przetwarza jej dane osoboweO jakie dane osobowe przetwarza i skąd je pozyskałO
jaki jest cel przetwarzania i jego podstawa prawna oraz jak długo dane te będą przetwarzane: W przypadkuO gdy przetwarzane dane okażą się
nieaktualneO osobaO której dane dotyczą może zwrócić się do MRPiT z wnioskiem o ich aktualizację:
3: Prawo żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych na podstawie art: -Z RO]O: Ograniczenie przetwarzania danych
osobowych powodujeO że MRPiT może jedynie przechowywać dane osobowe: MRPiT nie może przekazywać tych danych innym podmiotomO
modyfikować ich ani usuwać: Ograniczanie przetwarzania danych osobowych ma charakter czasowy i trwa do momentu dokonania przez
MRPiT ocenyO czy dane osobowe są prawidłoweO przetwarzane zgodnie z prawem oraz niezbędne do realizacji celu przetwarzania:
3. Prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych:
Jeżeli sądzą PaństwoO że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy RO]O mają Państwo prawo wnieść skargę do Prezesa Urzędu
Ochrony ]anych Osobowych 5ul: Stawki 3O ;;6-S– Warszawa4:
VIII. Zautomatyzowane podejmowanie decyzji
Państwa dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzjiO w tym profilowaniu:
IX. Kontakt z MRPiT oraz Inspektorem Ochrony Danych
Ministerstwo RozwojuO Pracy i TechnologiiC
Plac Trzech Krzyży –fIC ;;6I;B WarszawaC
e6mailE kancelaria/mrpit:gov:plC Tel:E ”GZ 333 I;; -3–
]ane kontaktowe Inspektora Ochrony ]anych w MRPiTE
e6mailE iod/mrpit:gov:pl

i
Rozporządzenie Parlamentu Luropejskiego i Rady 5UL4 3;-NfNBS z dnia 3B kwietnia 3;-N r: w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie
swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy SIfGNfWL [ogólne rozporządzenie o ochronie danych] z dnia 3B kwietnia 3;-N r: 5]z:Urz:UL:L Nr --SO str: -4

– v: -:3:

Przygotowane w fillUp Przyjazne formularze - www.fillup.pl

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)