িনবনন ফরম (ফরম-২)

[িবিধ-১০ দষবয] ফরম নমর :

১। োভোটোর এলোকোর নোম : উতর কোটলী ১ম খন ২। োভোটোর এলোকোর নমর : 0 8 0 9

তোনিজলো কোয়ছোর
৩। নোম (বোংলোয়) :
TANZILA KAYSER
৪। নোম (ENGLISH বড় অকের) :
বজলুর রিশদ বুলবুল
৫। িপতোর নোম :

৬। িপতোর NID নং : পেযোজয নয় :

অথবো োভোটোর নং : ৭। িপতো মৃত হইেল মৃতুযর সোল :

োরোকছোনো পোরভীন
৮। মোতোর নোম :

৯। মোতোর NID নং : পেযোজয নয় :

অথবো োভোটোর নং : ১০। মোতো মৃত হইেল মৃতুযর সোল :

১১। সোমী সী নোম : োমোহোমদ মেনোয়োর োহোেসন োচৌধুরী

পেযোজয নয় :

১২। সোমী সী NID নং : 3 7 2 9 4 0 3 5 9 6 পেযোজয নয় :

১৩। সোমী সী মৃত হইেল মৃতুযর সোল : পেযোজয নয় :

১৪। ১৭ অংেকর জন িনবনন নং : 1 9 9 8 1 3 1 4 7 3 5 1 0 5 4 6 3

িদন মোস বছর

১৬। জন সোন (োজলো) : চঁোদপুর
১৫। জন তোিরখ : 2 8 1 2 1 9 9 8

১৭। িলঙ : পুরষ মিহলো িহজড়ো ১৮। ৈববোিহক অবসো : অিববোিহত িববোিহত তোলোকপোপ িবধবো িবপতীক

১৯। িশকোগত োযোগযতো (িনধরোিরত তোিলকো অনযোয়ী) : সোতক বো সমতুলয

২০। োপশো (িনধরোিরত ৪৪) : গৃিহনী ২১। অসোমথরতো/পিতবনীর পকৃিত ( িদন): পেযোজয নয়

দৃিষ পিতবনী শোরীিরক পিতবনী শবণ পিতবনী বোক পিতবনী অনোন :

২২। দৃশযমোন শনোককরণ িচহ : িচবুেক তীল

২৩। রেকর গপ (যিদ জোনো থোেক িদন) : A+ A- B+ B- AB+ AB- O+ O-

দষবয: িপতো/মোতো/সোমী/সী ২০০৭ এর পর মৃতুযবরণ কিরয়ো থোিকেল ফরম-১২ পূরণ কিরেত হইেব।

িনবনন িসপ
(ফরম-৫)
[িবিধ-১২ (ঘ) দষবয]
োভোটোর এলোকোর নমর : 0 8 0 9 ফরম নমর : NIDFN111076718

১। নোম : তোনিজলো কোয়ছোর

২। িনবনন োকন : উপিসিতর তোিরখ ও সময় :

৩। তথয সংগহকোরীর সোকর ও তোিরখ :
২৪। বতরমোন িঠকোনো : িবভোগ : চটগোম োজলো : চটগোম উপেজলো/থোনো : পোহোড়তলী

িসিট কেপরোেরশন/োপৌরসভো/ইউিনয়ন/কযোনটঃ োবোডর : চটগোম িসিট কেপরোেরশন ওয়োডর নমর : ওয়োডর নং-১০

োমৌজো : উতর কোটিল গোম/মহলো/রোসোর নোম ও নমর : কেনরল োজোন সড়ক

বোসো/োহোিলং নং : দোেরোগো বোড়ী ডোকঘর : উতর কোটলী োপোস োকোড : ৪ ২ ১ ৭

আর. এম. ও. : পলী োপৌরসভো শহর অন এলোকো িসিট কেপরোেরশন

২৫। সোয়ী িঠকোনো : িবভোগ : চটগোম োজলো : চটগোম উপেজলো/থোনো : পোহোড়তলী

িসিট কেপরোেরশন/োপৌরসভো/ইউিনয়ন/কযোনটঃ োবোডর : চটগোম িসিট কেপরোেরশন ওয়োডর নমর : ওয়োডর নং-১০

োমৌজো : উতর কোটিল গোম/মহলো/রোসোর নোম ও নমর : কেনরল োজোন সড়ক

বোসো/োহোিলং নং : দোেরোগো বোড়ী ডোকঘর : উতর কোটলী োপোস োকোড : ৪ ২ ১ ৭

আর. এম. ও. : পলী োপৌরসভো শহর অন এলোকো িসিট কেপরোেরশন

২৬। TIN (যিদ থোেক) :

২৭। ডোইিভং লোইেসন (যিদ থোেক) :

২৮। পোসেপোটর নমর (যিদ থোেক) : B X 0 5 2 1 0 6 8

২৯। োটিলেফোন নমর (যিদ থোেক) : ৩০। োমোবোইল নমর : 01973021160

৩১। ধমর :( িদন) ইসলোম িহন িখসোন োবৌদ অনোন :

৩২। বোদপড়ো োভোটোরেদর োকেত-

বোদপড়োর কোরণ :
৩৩। আেবদনকোরীর পতযয়ন :
আিম শপথ কিরয়ো বিলেতিছ োয, আিম বোংলোেদেশর নোগিরক এবং এই ফরেম বিণরত তথযোিদ আমোর জোন ও িবশোস মেত সমূনর সতয। আিম বিণরত
োভোটোর এলোকো বযতীত অন োকোন োভোটোর এলোকোর োভোটোর তোিলকোয় আমোর নোম অনভুরিকর জন এই ফরম বযতীত অন োকোন ফরম পূরণ কির নোই।
আেবদনকোরীর সোকর/িটপসিহ :

৩৪। শনোককোরীর NID নং : ৩৫। সোকর :

৩৬। তথয সংগহকোরীর NID নং : ৩৭। সোকর :

৩৮। সপোরভোইজোেরর NID নং : ৩৯। সোকর :

৪০। যোচোইকোরীর নোম :

৪১। যোচোইকোরীর NID নং : ৪২। সোকর :

৪৩। আেবদনকোরীর ছিব, আঙুেলর ছোপ ও সোকর (োরিজেসশন োকেন পদোন কিরেত হইেব) : আেবদনকোরীর পতযয়ন-কিমউটোের
আমোর সকল ডোটোর সিঠক এিনট িনিশত কিরলোম ।
(আেবদনকোরীর সোকর/িটপসিহ) : তোিরখ :

৪৪। ডোটো এিনট অপোেরটেরর NID নং : ৪৫। সোকর :

৪৬। োরিজেসশন/সহকোরী োরিজেসশন কমরকতরোর সোকর ও তোিরখ :

পািপ রিশদ

ডোটো এিনট অপোেরটেরর নোম, সোকর ও তোিরখ :

িনবনন িসপ এবং পািপ রিশদ সংরকণ করন।