YAYASAN MACHFUDHOH ALY UBAID

KLINIK PRATAMA AR-ROHMAH PONDOK PESANTREN TAMBAKBERAS

Jl. Merpati No. 9 Tambakberas Gg IV Tambakrejo Jombang
Kode Pos. 61419 Jawa Timur
No Telp : 0812-5947-9798/085648251033
Email: klinkarrohmah@gmail.com

KAJIAN AWAL MEDIS

Nomor RM : …………………………………… Jenis Kelamin : L/P

Nama : …………………………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : …………………………………… Umur : bln/th
Alamat : …………………………………………………………………………………………….

1. SUBYEKTIF
ANAMNESA
Keluhan Utama : ….…………………………………………………………………………..……….…..……………
Keluhan Tambahan : ……………………………………………….……………………………..……….…..……………
Riwayat Penyakit Sekarang : .…..
…………………………………………………………………………………………………………………….…….....
……………..…………………….………………………………………………………………….…….…..………………..
…………………………………………………………………………………………….…..…………….…..……………...
Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………….…..…………….

2. OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum :  Baik  Cukup  Lemah
b. Kesadaran :  Compos Mentis  Somnolen  Stupor  Koma
c. Tanda Vital
BB: ………….kg TD: ………….mmHg N: ………….x/mt R: ………….x/mt Tax: ………….0C
d. Status Interna
1) Kepala/leher
- Konjunctiva :  Normal  Abnormal:……………………………………………………………………
- Sclera :  Normal  Abnormal:……………………………………………………………………
- Hidung :  Normal  Abnormal:……………………………………………………………………
- Mulut :  Normal  Abnormal:……………………………………………………………………
2) Thoraks
- Jantung :  Normal  Abnormal:……………………………………………………………………
- Paru :  Normal  Abnormal:……………………………………………………………………

3) Abdomen
- Bising usus :  Normal  Abnormal:……………………………………………………………………
- Hepar :  Normal  Abnormal:……………………………………………………………………
- Lien :  Normal  Abnormal:……………………………………………………………………
4) Ekstremitas
- Superior :  Normal  Abnormal:……………………………………………………………………
- Inferior :  Normal  Abnormal:……………………………………………………………………
PEMERIKSAAN PENUNJANG :………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………
ASSESMENT
Diagnosa Kerja : ……………………………………………………………………………………………….
PLANNING
Rencana Terapi : …………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Rencana Diit :…………………………………………………………………………………………………………….
Rencana Edukasi :………………………………………………………………………………………………………...
Rencana Diagnostik :………………………………………………………………………………………………………
Rencana Monitoring dan Evaluasi :……………………………………………………………………………………….
Jombang, ………………………………………
Dokter Penanggung Jawab