Abdul Muin, A.Md.Kep Penata / IIIc Wisnawati, A.Md.

Kep
NIP.19730102 199402 1 001 Perawat Penyelia NIP.19880804 201101 2 012

H. Nur Fuad, AMK Penata TK. I / IIId Sapiah, AMK

NIP.19750611 199803 1 009 Perawat Penyelia NIK. 008.10.038

M.Khairuddin Bastian, AMK Penata TK. I / IIId Syamsiah, AMK

NIP.19771024 199603 1 003 Perawat Penyelia NIK. 008.10.041

Humaidi, AMK Penata Muda / IIIa Andika Endra.D.W,Amd.Kep

NIP.19760718 200604 1 005 Perawat Mahir NRPTT.05.11.2016.2.4

Muriansyah, A.Md.Kep Penata Muda TK. I / IIIb Hidayaturrahman, A.Md.Kep

NIP.19780215 200604 1 016 Perawat Mahir NIP. 19951129 201903 1 011

Noor Ainah, Amd.Ak Penata / IIIc Rahmayanti, A. Md.KL

NIP.19760704 199803 2 003 Pranata Lab. Kesehatan NIP. 19960610 201903 2 012

Eyamah, Amd.Gz PTT Provinsi Hj. Zaenatasiah Eka WA, SKM. K

NRPTT. 05.7.2015.03.11 Nutrisionist NIP. 19820113 201001 2 012

Miky Trisna, Amd.Gz Penata Muda TK. I / IIIb Rusiana, A.Md.Keb

NIP. 19840310 201001 2 024 Nutrisionist NIK. 020.02.223

dr.M.Silahudin Al Mahdy Dokter Kontrak Sukma Wati, Amd.Keb

NIK. 16001054 Dokter NIK. 014.001.022

Siti Marlina, A. Md.RMIK Pengatur / IIc Dewi Puji Astuti, Amd.Keb

NIP. 19930810 201903 2 016 Perekam Medik Terampil NIK.14001029

Mely Maihani, Amd.Far Penata Muda / IIIa Syamsudin Mairi, SKM

NIP.19900410 201101 2 006 Asisten Apoteker NIP. 19760511 200312 1 008

Fuji Lestari, A.MKg Penata Muda/ III a Mariam

NIP. 19881009 201101 2 003 Perawat Gigi Mahir NIP 19671105 198901 2 003

Humaidi, AMK Penata Muda / IIIa Salist daulat Muttaqin

NIP.19760718 200604 1 005 Perawat Mahir 008.10.085

apt.Luthfia Rahmi, S.Farm Kontrak Daerah Rafi'i

NIK.6306056010970002 Apoteker Ahli Pertama NIK. 16008102
wati, A.Md.Kep Penata Muda / IIIa
880804 201101 2 012 Perawat Mahir

PKD
Perawat

PKD
Perawat

Endra.D.W,Amd.Kep PTT Provinsi

.05.11.2016.2.4 Perawat

aturrahman, A.Md.Kep Pengatur / IIc

9951129 201903 1 011 Perawat Terampil

ayanti, A. Md.KL Pengatur / IIc

9960610 201903 2 012 Sanitarian Terampil

enatasiah Eka WA, SKM. KesPenata / III c

9820113 201001 2 012 Penyuluh Kesmas Ahli Muda

na, A.Md.Keb Bidan Kontrak Dea Agustina Rahmah, SST Pengatur Tk.I/ IId
Bidan Desa NIP.19890826 201001 2 005 Bidan Pelaksana

Wati, Amd.Keb Bidan Kontrak Herlina Rosanti,SST Penata Muda / IIIa

Bidan Desa NIP.19890503 201001 2 009 Bidan Ahli Pertama

uji Astuti, Amd.Keb Bidan Kontrak Henny,S.ST Penata Muda TK. I / IIIb
Bidan Desa NIP.19790909 200604 2 034 Bidan Ahli Pertama

sudin Mairi, SKM Penata TK.I / III d Ria Liyanti

9760511 200312 1 008 Kepala Puskesmas NIK. 016.001.062

Penata TK I/ IIId
9671105 198901 2 003 Kasubbag Tata Usaha

daulat Muttaqin Kader/Fogging

Kontrak
Sopir
DAK Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 5. 1. 2. 04. 01. 0003
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya Uang : ###

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)
Dalam rangka kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran, pertumbuhan,
Pemantauan, Perkembangan, Pemberian VIT. A, Imunisaasi Dasar Lengkap)
Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal 1, 2, 3, 4 dan 5 November 2021 Desa Samuda
Pada Tanggal 8, 9, 10, 11, 12 dan 13 November 2021 Desa Baruh Jaya
Pada Tanggal 22, 23, 24, 25 dan 26 November 2021 2021 Desa Tambangan
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita ( 1. 02. 02. 2. 02. 04 )

¤ 4 orang x 16 Posyandu x Rp 70,000 = Rp 4,480,000

Total Rp 4,480,000

Terbilang : Rp 4,480,000

Total di terima : Rp 4,480,000

Diterima Oleh,
yang melakukan perjalanan dinas

Sukma Wati, Amd.Keb

NIK. 014.001.022

Mengetahui / Menyetujui : Tambangan, Februari 2021

Kuasa Pengguna Anggaran Lunas di bayar :
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS
Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK
NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003
 Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 5. 1. 2. 04. 01. 0003
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya uang : ###

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)
Dalam rangka kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran, pertumbuhan,
Pemantauan, Perkembangan, Pemberian VIT. A, Imunisaasi Dasar Lengkap
Pada Tanggal 22, 23, 24, 25 dan 26 November 2021 2021 Desa Tambangan
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita ( 1. 02. 02. 2. 02. 04 )

Perincian : ¤ 1 orang x 5 posyandu x 70000 = Rp 350,000

Terbilang : Rp 350,000

Mengetahui / Menyetujui : Bendahara Pengeluaran Pembantu Diterima Oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS yang melakukan perjalanan dinas
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK Sapiah, AMK

NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003 NIK. 008.10.038
 Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 5. 1. 2. 04. 01. 0003
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya uang : ###

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)
Dalam rangka kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran, pertumbuhan,
Pemantauan, Perkembangan, Pemberian VIT. A, Imunisaasi Dasar Lengkap
Pada Tanggal 22, 23, 24, 25 dan 26 November 2021 2021 Desa Tambangan
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita ( 1. 02. 02. 2. 02. 04 )

Perincian : ¤ 1 orang x 5 posyandu x 70000 = Rp 350,000

Terbilang : Rp 350,000

Mengetahui / Menyetujui : Bendahara Pengeluaran Pembantu Diterima Oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS yang melakukan perjalanan dinas
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK Eyamah, Amd.Gz

NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003 NRPTT. 05.7.2015.03.11
 Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 5. 1. 2. 04. 01. 0003
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya uang : ###

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)
Dalam rangka kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran, pertumbuhan,
Pemantauan, Perkembangan, Pemberian VIT. A, Imunisaasi Dasar Lengkap
Pada Tanggal 22, 23, 24, 25 dan 26 November 2021 2021 Desa Tambangan
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita ( 1. 02. 02. 2. 02. 04 )

Perincian : ¤ 1 orang x 5 posyandu x 70000 = Rp 350,000

Terbilang : Rp 350,000

Mengetahui / Menyetujui : Bendahara Pengeluaran Pembantu Diterima Oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS yang melakukan perjalanan dinas
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK Sukma Wati, Amd.Keb

NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003 NIK. 014.001.022
 Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 5. 1. 2. 04. 01. 0003
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya uang : ###

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)
Dalam rangka kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran, pertumbuhan,
Pemantauan, Perkembangan, Pemberian VIT. A, Imunisaasi Dasar Lengkap
Pada Tanggal 22, 23, 24, 25 dan 26 November 2021 2021 Desa Tambangan
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita ( 1. 02. 02. 2. 02. 04 )

Perincian : ¤ 1 orang x 5 posyandu x 70000 = Rp 350,000

Terbilang : Rp 350,000

Mengetahui / Menyetujui : Bendahara Pengeluaran Pembantu Diterima Oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS yang melakukan perjalanan dinas
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK Rusiana, A.Md.Keb

NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003 NIK. 020.02.223
 Tahun Anggaran : 2020
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya uang : Dua Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)

Dalam rangka kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran, pertumbuhan,

Penyediaan Layanan K 0
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita ( 1. 02. 02. 2. 02. 04 )

Perincian : ¤ 1 orang x 4 posyandu x 70000 = Rp 280,000

Terbilang : Rp 280,000

Mengetahui / Menyetujui : Bendahara Pengeluaran Pembantu Diterima Oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS yang melakukan perjalanan dinas
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK Wisnawati, A.Md.Kep

NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003 NIP.19880804 201101 2 012
 Tahun Anggaran : 2020
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya uang : Dua Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)

Dalam rangka kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran, pertumbuhan,

Penyediaan Layanan K 0
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita ( 1. 02. 02. 2. 02. 04 )

Perincian : ¤ 1 orang x 4 posyandu x 70000 = Rp 280,000

Terbilang : Rp 280,000

Mengetahui / Menyetujui : Bendahara Pengeluaran Pembantu Diterima Oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS yang melakukan perjalanan dinas
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK Wisnawati, A.Md.Kep

NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003 NIP.19880804 201101 2 012
 Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 5. 1. 2. 04. 01. 0003
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya uang : ###

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)
Dalam rangka kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran, pertumbuhan,
Pemantauan, Perkembangan, Pemberian VIT. A, Imunisaasi Dasar Lengkap
Pada Tanggal 8, 9, 10, 11, 12 dan 13 November 2021 Desa Baruh Jaya
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita ( 1. 02. 02. 2. 02. 04 )

Perincian : ¤ 1 orang x 6 posyandu x 70000 = Rp 420,000

Terbilang : Rp 420,000

Mengetahui / Menyetujui : Bendahara Pengeluaran Pembantu Diterima Oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS yang melakukan perjalanan dinas
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK Sapiah, AMK

NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003 NIK. 008.10.038
 Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 5. 1. 2. 04. 01. 0003
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya uang : ###

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)
Dalam rangka kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran, pertumbuhan,
Pemantauan, Perkembangan, Pemberian VIT. A, Imunisaasi Dasar Lengkap
Pada Tanggal 8, 9, 10, 11, 12 dan 13 November 2021 Desa Baruh Jaya
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita ( 1. 02. 02. 2. 02. 04 )

Perincian : ¤ 1 orang x 6 posyandu x 70000 = Rp 420,000

Terbilang : Rp 420,000

Mengetahui / Menyetujui : Bendahara Pengeluaran Pembantu Diterima Oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS yang melakukan perjalanan dinas
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK Rusiana, A.Md.Keb

NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003 NIK. 020.02.223
 Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 5. 1. 2. 04. 01. 0003
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya uang : ###

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)
Dalam rangka kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran, pertumbuhan,
Pemantauan, Perkembangan, Pemberian VIT. A, Imunisaasi Dasar Lengkap
Pada Tanggal 8, 9, 10, 11, 12 dan 13 November 2021 Desa Baruh Jaya
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita ( 1. 02. 02. 2. 02. 04 )

Perincian : ¤ 1 orang x 6 posyandu x 70000 = Rp 420,000

Terbilang : Rp 420,000

Mengetahui / Menyetujui : Bendahara Pengeluaran Pembantu Diterima Oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS yang melakukan perjalanan dinas
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK Eyamah, Amd.Gz

NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003 NRPTT. 05.7.2015.03.11
 Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 5. 1. 2. 04. 01. 0003
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya uang : ###

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)
Dalam rangka kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran, pertumbuhan,
Pemantauan, Perkembangan, Pemberian VIT. A, Imunisaasi Dasar Lengkap
Pada Tanggal 8, 9, 10, 11, 12 dan 13 November 2021 Desa Baruh Jaya
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita ( 1. 02. 02. 2. 02. 04 )

Perincian : ¤ 1 orang x 6 posyandu x 70000 = Rp 420,000

Terbilang : Rp 420,000

Mengetahui / Menyetujui : Bendahara Pengeluaran Pembantu Diterima Oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS yang melakukan perjalanan dinas
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK Sukma Wati, Amd.Keb

NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003 NIK. 014.001.022
 Tahun Anggaran : 2020
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya uang : Dua Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)

Dalam rangka kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran, pertumbuhan,

Penyediaan Layanan K 0
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita ( 1. 02. 02. 2. 02. 04 )

Perincian : ¤ 1 orang x 4 posyandu x 70000 = Rp 280,000

Terbilang : Rp 280,000

Mengetahui / Menyetujui : Bendahara Pengeluaran Pembantu Diterima Oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS yang melakukan perjalanan dinas
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK Wisnawati, A.Md.Kep

NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003 NIP.19880804 201101 2 012
 Tahun Anggaran : 2020
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya uang : Dua Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)

Dalam rangka kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran, pertumbuhan,

Penyediaan Layanan K 0
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita ( 1. 02. 02. 2. 02. 04 )

Perincian : ¤ 1 orang x 4 posyandu x 70000 = Rp 280,000

Terbilang : Rp 280,000

Mengetahui / Menyetujui : Bendahara Pengeluaran Pembantu Diterima Oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS yang melakukan perjalanan dinas
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK Wisnawati, A.Md.Kep

NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003 NIP.19880804 201101 2 012
 Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 5. 1. 2. 04. 01. 0003
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya uang : ###

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)
Dalam rangka kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran, pertumbuhan,
Pemantauan, Perkembangan, Pemberian VIT. A, Imunisaasi Dasar Lengkap
Pada Tanggal 1, 2, 3, 4 dan 5 November 2021 Desa Samuda
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita ( 1. 02. 02. 2. 02. 04 )

Perincian : ¤ 1 orang x 5 posyandu x 70000 = Rp 350,000

Terbilang : Rp 350,000

Mengetahui / Menyetujui : Bendahara Pengeluaran Pembantu Diterima Oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS yang melakukan perjalanan dinas
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK Eyamah, Amd.Gz

NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003 NRPTT. 05.7.2015.03.11
 Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 5. 1. 2. 04. 01. 0003
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya uang : ###

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)
Dalam rangka kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran, pertumbuhan,
Pemantauan, Perkembangan, Pemberian VIT. A, Imunisaasi Dasar Lengkap
Pada Tanggal 1, 2, 3, 4 dan 5 November 2021 Desa Samuda
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita ( 1. 02. 02. 2. 02. 04 )

Perincian : ¤ 1 orang x 5 posyandu x 70000 = Rp 350,000

Terbilang : Rp 350,000

Mengetahui / Menyetujui : Bendahara Pengeluaran Pembantu Diterima Oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS yang melakukan perjalanan dinas
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK Sapiah, AMK

NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003 NIK. 008.10.038
 Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 5. 1. 2. 04. 01. 0003
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya uang : ###

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)
Dalam rangka kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran, pertumbuhan,
Pemantauan, Perkembangan, Pemberian VIT. A, Imunisaasi Dasar Lengkap
Pada Tanggal 1, 2, 3, 4 dan 5 November 2021 Desa Samuda
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita ( 1. 02. 02. 2. 02. 04 )

Perincian : ¤ 1 orang x 5 posyandu x 70000 = Rp 350,000

Terbilang : Rp 350,000

Mengetahui / Menyetujui : Bendahara Pengeluaran Pembantu Diterima Oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS yang melakukan perjalanan dinas
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK Dewi Puji Astuti, Amd.Keb

NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003 NIK.14001029
 Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 5. 1. 2. 04. 01. 0003
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya uang : ###

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)
Dalam rangka kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran, pertumbuhan,
Pemantauan, Perkembangan, Pemberian VIT. A, Imunisaasi Dasar Lengkap
Pada Tanggal 1, 2, 3, 4 dan 5 November 2021 Desa Samuda
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita ( 1. 02. 02. 2. 02. 04 )

Perincian : ¤ 1 orang x 5 posyandu x 70000 = Rp 350,000

Terbilang : Rp 350,000

Mengetahui / Menyetujui : Bendahara Pengeluaran Pembantu Diterima Oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS yang melakukan perjalanan dinas
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK Ria Liyanti

NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003 NIK. 016.001.062
 Tahun Anggaran : 2020
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya uang : Dua Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)

Dalam rangka kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran, pertumbuhan,

Penyediaan Layanan K 0
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita ( 1. 02. 02. 2. 02. 04 )

Perincian : ¤ 1 orang x 4 posyandu x 70000 = Rp 280,000

Terbilang : Rp 280,000

Mengetahui / Menyetujui : Bendahara Pengeluaran Pembantu Diterima Oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS yang melakukan perjalanan dinas
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK Wisnawati, A.Md.Kep

NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003 NIP.19880804 201101 2 012
 Tahun Anggaran : 2020
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya uang : Dua Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)

Dalam rangka kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran, pertumbuhan,

Penyediaan Layanan K 0
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita ( 1. 02. 02. 2. 02. 04 )

Perincian : ¤ 1 orang x 4 posyandu x 70000 = Rp 280,000

Terbilang : Rp 280,000

Mengetahui / Menyetujui : Bendahara Pengeluaran Pembantu Diterima Oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS yang melakukan perjalanan dinas
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK Wisnawati, A.Md.Kep

NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003 NIP.19880804 201101 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / ST / DAK / PKM-BJ

Dasar : DPA no. 1.02.01.21.16.04.5.2

Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita
Perjalanan Dinas Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran, pertumbuhan, Pemantauan, Perkembangan
Pemberian VIT. A, Imunisaasi Dasar Lengkap)

MEMERINTAHKAN

No. Nama/NIP Golongan Jabatan

1. Sapiah, AMK PKD Perawat
NIK. 008.10.038

2. Eyamah, Amd.Gz PTT Provinsi Nutrisionist

NRPTT. 05.7.2015.03.11

3. Rusiana, A.Md.Keb Bidan Kontrak Bidan Desa

NIK. 020.02.223

4. Sukma Wati, Amd.Keb Bidan Kontrak Bidan Desa

NIK. 014.001.022

Untuk mengikuti : Pemantauan Kes Bayi (Pengukuran,Pertumbuhan,

Pemantauan,Perkembangan,Pemberian Vit.A Imunisasi Dasar (Posyandu)

Hari : 5 (Lima) Hari

Tanggal / Tempat : Pada Tanggal 22, 23, 24, 25 dan 26 November 2021 2021 Desa Tambangan

Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Tambangan
Pada Tanggal : 22 November 2021
KEPALA PUSKESMAS BARUH JAYA

Syamsudin Mairi, SKM

NIP.19760511 200312 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / ST / DAK / PKM-BJ

Dasar : DPA no. 1.02.01.21.16.04.5.2

Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita
Perjalanan Dinas Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran, pertumbuhan, Pemantauan, Perkembangan
Pemberian VIT. A, Imunisaasi Dasar Lengkap)

MEMERINTAHKAN

No. Nama/NIP Golongan Jabatan

1. Sapiah, AMK PKD Perawat
NIK. 008.10.038

2. Rusiana, A.Md.Keb Bidan Kontrak Bidan Desa

NIK. 020.02.223

3. Eyamah, Amd.Gz PTT Provinsi Nutrisionist

NRPTT. 05.7.2015.03.11

4. Sukma Wati, Amd.Keb Bidan Kontrak Bidan Desa

NIK. 014.001.022

Untuk mengikuti : Pemantauan Kes Bayi (Pengukuran,Pertumbuhan,

Pemantauan,Perkembangan,Pemberian Vit.A Imunisasi Dasar (Posyandu)

Hari : 6 ( Enam ) hari

Tanggal/Tempat : Pada Tanggal 8, 9, 10, 11, 12 dan 13 November 2021 Desa Baruh Jaya

Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Tambangan
Pada Tanggal : 8 November 2021
KEPALA PUSKESMAS BARUH JAYA

Syamsudin Mairi, SKM

NIP.19760511 200312 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / ST / DAK / PKM-BJ

Dasar : DPA no. 1.02.01.21.16.04.5.2

Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita
Perjalanan Dinas Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran, pertumbuhan, Pemantauan, Perkembangan
Pemberian VIT. A, Imunisaasi Dasar Lengkap)

MEMERINTAHKAN

No. Nama/NIP Golongan Jabatan

1. Eyamah, Amd.Gz PTT Provinsi Nutrisionist
NRPTT. 05.7.2015.03.11

2. Sapiah, AMK PKD Perawat

NIK. 008.10.038

3. Dewi Puji Astuti, Amd.Keb Pengatur / IIc Sanitarian Terampil

NIK.14001029

4 Ria Liyanti CS
NIK. 016.001.062

Untuk mengikuti : Pemantauan Kes Bayi (Pengukuran,Pertumbuhan,

Pemantauan,Perkembangan,Pemberian Vit.A Imunisasi Dasar (Posyandu)

Hari : 5 (Lima) Hari

Tanggal/Tempat : Pada Tanggal 1, 2, 3, 4 dan 5 November 2021 Desa Samuda

Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Tambangan
Pada Tanggal : 1 November 2021
KEPALA PUSKESMAS BARUH JAYA

Syamsudin Mairi, SKM

NIP.19760511 200312 1 008
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Tambangan
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 22, 23 dan 24 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Sapiah, AMK NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIK. 008.10.038 II. Tiba Di : Desa Tambangan Berangkat Dari : Desa Tambangan
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. PKD Pada Tanggal : 22 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
b. Jabatan b. Perawat Kepada : Kepala Desa Tambangan Pada tanggal : 22 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Desa Tambangan

Abdul Muin Abdul Muin

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Kes Bayi (Pengukuran,Pertumbuhan,
Pemantauan,Perkembangan,Pemberian Vit.A Imunisasi Dasar (Posyandu) III. Tiba Di : Desa Tambangan Berangkat Dari : Desa Tambangan
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 23 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Tambangan Pada tanggal : 23 November 2021
b. Tempat tujuan b. Desa Tambangan Kepada : Kepala Desa Tambangan

Abdul Muin Abdul Muin

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) Hari IV. Tiba Di : Desa Tambangan Berangkat Dari : Desa Tambangan
b. Tanggal berangkat b. 22, 23 dan 24 November 2021 Pada Tanggal : 24 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
c. Tanggal harus kembali c. 22, 23 dan 24 November 2021 Kepada Kepala Desa Tambangan Pada tanggal : 24 November 2021
Kepada : Kepala Desa Tambangan
8. Pengikut -

Abdul Muin Abdul Muin

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya
a. Instansi a. Pada Tanggal : 22, 23 dan 24 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 22 November 2021
Syamsudin Mairi,SKM
Kuasa Pengguna Anggaran NIP 19760511 200312 1 008
Puskesmas Baruh Jaya VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tan
Syamsudin Mairi,SKM berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara m
kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tan
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara m
kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
NIP 19760511 200312 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Tambangan
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 22, 23 dan 24 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Eyamah, Amd.Gz NIP 19671105 198901 2 003
NIP NRPTT. 05.7.2015.03.11 II. Tiba Di : Desa Tambangan Berangkat Dari : Desa Tambangan
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. PTT Provinsi Pada Tanggal : 22 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
b. Jabatan b. Nutrisionist Kepada : Kepala Desa Tambangan Pada tanggal : 22 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Desa Tambangan

Abdul Muin Abdul Muin

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Kes Bayi (Pengukuran,Pertumbuhan,
Pemantauan,Perkembangan,Pemberian Vit.A Imunisasi Dasar (Posyandu) III. Tiba Di : Desa Tambangan Berangkat Dari : Desa Tambangan
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 23 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Tambangan Pada tanggal : 23 November 2021
b. Tempat tujuan b. Desa Tambangan Kepada : Kepala Desa Tambangan

Abdul Muin Abdul Muin

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) Hari IV. Tiba Di : Desa Tambangan Berangkat Dari : Desa Tambangan
b. Tanggal berangkat b. 22, 23 dan 24 November 2021 Pada Tanggal : 24 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
c. Tanggal harus kembali c. 22, 23 dan 24 November 2021 Kepada Kepala Desa Tambangan Pada tanggal : 24 November 2021
Kepada : Kepala Desa Tambangan
8. Pengikut -

Abdul Muin Abdul Muin

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya
a. Instansi a. Pada Tanggal : 22, 23 dan 24 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya

Pada Tanggal : 22 November 2021

Syamsudin Mairi,SKM
Kuasa Pengguna Anggaran NIP 19760511 200312 1 008
Puskesmas Baruh Jaya VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tan
Syamsudin Mairi,SKM berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara m
kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tan
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara m
NIP 19760511 200312 1 008 kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Tambangan
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 22, 23 dan 24 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Sukma Wati, Amd.Keb NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIK. 014.001.022 II. Tiba Di : Desa Tambangan Berangkat Dari : Desa Tambangan
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Bidan Kontrak Pada Tanggal : 22 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
b. Jabatan b. Bidan Desa Kepada : Kepala Desa Tambangan Pada tanggal : 22 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Desa Tambangan

Abdul Muin Abdul Muin

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Kes Bayi (Pengukuran,Pertumbuhan,
Pemantauan,Perkembangan,Pemberian Vit.A Imunisasi Dasar (Posyandu) III. Tiba Di : Desa Tambangan Berangkat Dari : Desa Tambangan
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 23 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Tambangan Pada tanggal : 23 November 2021
b. Tempat tujuan b. Desa Tambangan Kepada : Kepala Desa Tambangan

Abdul Muin Abdul Muin

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) Hari IV. Tiba Di : Desa Tambangan Berangkat Dari : Desa Tambangan
b. Tanggal berangkat b. 22, 23 dan 24 November 2021 Pada Tanggal : 24 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
c. Tanggal harus kembali c. 22, 23 dan 24 November 2021 Kepada Kepala Desa Tambangan Pada tanggal : 24 November 2021
Kepada : Kepala Desa Tambangan
8. Pengikut -

Abdul Muin Abdul Muin

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya
a. Instansi a. Pada Tanggal : 22, 23 dan 24 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 22 November 2021
Syamsudin Mairi,SKM
Kuasa Pengguna Anggaran NIP 19760511 200312 1 008
Puskesmas Baruh Jaya VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tan
Syamsudin Mairi,SKM berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara m
kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tan
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara m
NIP 19760511 200312 1 008 kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Tambangan
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 22, 23 dan 24 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Rusiana, A.Md.Keb NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIK. 020.02.223 II. Tiba Di : Desa Tambangan Berangkat Dari : Desa Tambangan
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Bidan Kontrak Pada Tanggal : 22 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
b. Jabatan b. Bidan Desa Kepada : Kepala Desa Tambangan Pada tanggal : 22 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Desa Tambangan

Abdul Muin Abdul Muin

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Kes Bayi (Pengukuran,Pertumbuhan,
Pemantauan,Perkembangan,Pemberian Vit.A Imunisasi Dasar (Posyandu) III. Tiba Di : Desa Tambangan Berangkat Dari : Desa Tambangan
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 23 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Tambangan Pada tanggal : 23 November 2021
b. Tempat tujuan b. Desa Tambangan Kepada : Kepala Desa Tambangan

Abdul Muin Abdul Muin

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) hari IV. Tiba Di : Desa Tambangan Berangkat Dari : Desa Tambangan
b. Tanggal berangkat b. 22, 23 dan 24 November 2021 Pada Tanggal : 24 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
c. Tanggal harus kembali c. 22, 23 dan 24 November 2021 Kepada Kepala Desa Tambangan Pada tanggal : 24 November 2021
Kepada : Kepala Desa Tambangan
8. Pengikut -

Abdul Muin Abdul Muin

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya
a. Instansi a. Pada Tanggal : 22, 23 dan 24 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 22 November 2021
Syamsudin Mairi,SKM
Kuasa Pengguna Anggaran NIP 19760511 200312 1 008
Puskesmas Baruh Jaya VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tan
Syamsudin Mairi,SKM berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara m
NIP 19760511 200312 1 008 kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
 Desa Tambangan
Puskesmas Baruh Jaya
22 November 2021
Kepala Desa Tambangan

Desa Tambangan
Puskesmas Baruh Jaya
23 November 2021
Kepala Desa Tambangan

Desa Tambangan
Puskesmas Baruh Jaya
24 November 2021
Kepala Desa Tambangan

Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat
kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat
kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
 Desa Tambangan
Puskesmas Baruh Jaya
22 November 2021
Kepala Desa Tambangan

Desa Tambangan
Puskesmas Baruh Jaya
23 November 2021
Kepala Desa Tambangan

Desa Tambangan
Puskesmas Baruh Jaya
24 November 2021
Kepala Desa Tambangan

Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat
kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat
kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
 Desa Tambangan
Puskesmas Baruh Jaya
22 November 2021
Kepala Desa Tambangan

Desa Tambangan
Puskesmas Baruh Jaya
23 November 2021
Kepala Desa Tambangan

Desa Tambangan
Puskesmas Baruh Jaya
24 November 2021
Kepala Desa Tambangan

Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat
kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat
kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
 Desa Tambangan
Puskesmas Baruh Jaya
22 November 2021
Kepala Desa Tambangan

Desa Tambangan
Puskesmas Baruh Jaya
23 November 2021
Kepala Desa Tambangan

Desa Tambangan
Puskesmas Baruh Jaya
24 November 2021
Kepala Desa Tambangan

Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat
kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Tambangan
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 25 dan 26 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Sapiah, AMK NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIP.19730102 199402 1 001 II. Tiba Di : Desa Tambangan Berangkat Dari : Desa Tambangan
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. PKD Pada Tanggal : 25 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
b. Jabatan b. Perawat Kepada : Kepala Desa Tambangan Pada tanggal : 25 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Desa Tambangan

Abdul Muin Abdul Muin

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Kes Bayi (Pengukuran,Pertumbuhan,
Pemantauan,Perkembangan,Pemberian Vit.A Imunisasi Dasar (Posyandu) III. Tiba Di : Desa Tambangan Berangkat Dari : Desa Tambangan
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 26 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Tambangan Pada tanggal : 26 November 2021
b. Tempat tujuan b. Desa Tambangan Kepada : Kepala Desa Tambangan

Abdul Muin Abdul Muin

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (Dua) Hari IV.
b. Tanggal berangkat b. 25 dan 26 November 2021
c. Tanggal harus kembali c. 25 dan 26 November 2021

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 25 dan 26 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentin
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 25 November 2021
Syamsudin Mairi,SKM
Kuasa Pengguna Anggaran NIP 19760511 200312 1 008
Puskesmas Baruh Jaya CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
Syamsudin Mairi,SKM berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat k
akibat kesalahan & kealpaannya.
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat k
akibat kesalahan & kealpaannya.
NIP 19760511 200312 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Tambangan
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 25 dan 26 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Eyamah, Amd.Gz NIP 19671105 198901 2 003
NIP NRPTT. 05.7.2015.03.11 II. Tiba Di : Desa Tambangan Berangkat Dari : Desa Tambangan
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. PTT Provinsi Pada Tanggal : 25 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
b. Jabatan b. Nutrisionist Kepada : Kepala Desa Tambangan Pada tanggal : 25 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Desa Tambangan

Abdul Muin Abdul Muin

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Kes Bayi (Pengukuran,Pertumbuhan,
Pemantauan,Perkembangan,Pemberian Vit.A Imunisasi Dasar (Posyandu) III. Tiba Di : Desa Tambangan Berangkat Dari : Desa Tambangan
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 26 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Tambangan Pada tanggal : 26 November 2021
b. Tempat tujuan b. Desa Tambangan Kepada : Kepala Desa Tambangan

Abdul Muin Abdul Muin

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (Dua) Hari :
b. Tanggal berangkat b. 25 dan 26 November 2021 :
c. Tanggal harus kembali c. 25 dan 26 November 2021 :
0 :
8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 25 dan 26 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentin
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya

Pada Tanggal : 25 November 2021

Syamsudin Mairi,SKM
Kuasa Pengguna Anggaran NIP 19760511 200312 1 008
Puskesmas Baruh Jaya VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
Syamsudin Mairi,SKM berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat k
akibat kesalahan & kealpaannya.
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat k
NIP 19760511 200312 1 008 akibat kesalahan & kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Tambangan
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 25 dan 26 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Sukma Wati, Amd.Keb NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIK. 014.001.022 II. Tiba Di : Desa Tambangan Berangkat Dari : Desa Tambangan
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Bidan Kontrak Pada Tanggal : 25 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
b. Jabatan b. Bidan Desa Kepada : Kepala Desa Tambangan Pada tanggal : 25 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Desa Tambangan

Abdul Muin Abdul Muin

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Kes Bayi (Pengukuran,Pertumbuhan,
Pemantauan,Perkembangan,Pemberian Vit.A Imunisasi Dasar (Posyandu) III. Tiba Di : Desa Tambangan Berangkat Dari : Desa Tambangan
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 26 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Tambangan Pada tanggal : 26 November 2021
b. Tempat tujuan b. Desa Tambangan Kepada : Kepala Desa Tambangan

Abdul Muin Abdul Muin

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (Dua) Hari IV.
b. Tanggal berangkat b. 25 dan 26 November 2021
c. Tanggal harus kembali c. 25 dan 26 November 2021

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 25 dan 26 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentin
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 25 November 2021
Syamsudin Mairi,SKM
Kuasa Pengguna Anggaran NIP 19760511 200312 1 008
Puskesmas Baruh Jaya VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
Syamsudin Mairi,SKM berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat k
akibat kesalahan & kealpaannya.
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat k
NIP 19760511 200312 1 008 akibat kesalahan & kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Tambangan
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 25 dan 26 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Rusiana, A.Md.Keb NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIK. 020.02.223 II. Tiba Di : Desa Tambangan Berangkat Dari : Desa Tambangan
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Bidan Kontrak Pada Tanggal : 25 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
b. Jabatan b. Bidan Desa Kepada : Kepala Desa Tambangan Pada tanggal : 25 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Desa Tambangan

Abdul Muin Abdul Muin

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Kes Bayi (Pengukuran,Pertumbuhan,
Pemantauan,Perkembangan,Pemberian Vit.A Imunisasi Dasar (Posyandu) III. Tiba Di : Desa Tambangan Berangkat Dari : Desa Tambangan
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 26 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Tambangan Pada tanggal : 26 November 2021
b. Tempat tujuan b. Desa Tambangan Kepada : Kepala Desa Tambangan

Abdul Muin Abdul Muin

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (Dua) Hari IV. Tiba Di :
b. Tanggal berangkat b. 25 dan 26 November 2021 Pada Tanggal :
c. Tanggal harus kembali c. 25 dan 26 November 2021 Kepada

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 25 dan 26 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentin
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 25 November 2021
Syamsudin Mairi,SKM
Kuasa Pengguna Anggaran NIP 19760511 200312 1 008
Puskesmas Baruh Jaya VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
Syamsudin Mairi,SKM berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat k
NIP 19760511 200312 1 008 akibat kesalahan & kealpaannya.
 Desa Tambangan
Puskesmas Baruh Jaya
25 November 2021
Kepala Desa Tambangan

Desa Tambangan
Puskesmas Baruh Jaya
26 November 2021
Kepala Desa Tambangan

Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian
akibat kesalahan & kealpaannya.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian
akibat kesalahan & kealpaannya.
 Desa Tambangan
Puskesmas Baruh Jaya
25 November 2021
Kepala Desa Tambangan

Desa Tambangan
Puskesmas Baruh Jaya
26 November 2021
Kepala Desa Tambangan

Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian
akibat kesalahan & kealpaannya.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian
akibat kesalahan & kealpaannya.
 Desa Tambangan
Puskesmas Baruh Jaya
25 November 2021
Kepala Desa Tambangan

Desa Tambangan
Puskesmas Baruh Jaya
26 November 2021
Kepala Desa Tambangan

Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian
akibat kesalahan & kealpaannya.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian
akibat kesalahan & kealpaannya.
 Desa Tambangan
Puskesmas Baruh Jaya
25 November 2021
Kepala Desa Tambangan

Desa Tambangan
Puskesmas Baruh Jaya
26 November 2021
Kepala Desa Tambangan

Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian
akibat kesalahan & kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Baruh Jaya
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 8, 9 dan 10 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Sapiah, AMK NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIK. 008.10.038 II. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari : Desa Baruh Jaya
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. PKD Pada Tanggal : 8 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
b. Jabatan b. Perawat Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal : 8 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya

Abdullah Abdullah
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Kes Bayi (Pengukuran,Pertumbuhan,
Pemantauan,Perkembangan,Pemberian Vit.A Imunisasi Dasar (Posyandu) III. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari : Desa Baruh Jaya
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 9 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal : 9 November 2021
b. Tempat tujuan b. Desa Baruh Jaya Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya

Abdullah
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) Hari IV. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari : Desa Baruh Jaya
b. Tanggal berangkat b. 8, 9 dan 10 November 2021 Pada Tanggal : 10 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
c. Tanggal harus kembali c. 8, 9 dan 10 November 2021 Kepada Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal : 10 November 2021
Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya
8. Pengikut -

Abdullah Abdullah
9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya
a. Instansi a. Pada Tanggal : 8, 9 dan 10 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kep
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 8 November 2021
Syamsudin Mairi,SKM
Kuasa Pengguna Anggaran NIP 19760511 200312 1 008
Puskesmas Baruh Jaya VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tangg
Syamsudin Mairi,SKM berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mend
kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tangg
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mend
kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
NIP 19760511 200312 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Baruh Jaya
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 8, 9 dan 10 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Rusiana, A.Md.Keb NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIK. 020.02.223 II. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari : Desa Baruh Jaya
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Bidan Kontrak Pada Tanggal : 8 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
b. Jabatan b. Bidan Desa Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal : 8 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya

Abdullah Abdullah
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Kes Bayi (Pengukuran,Pertumbuhan,
Pemantauan,Perkembangan,Pemberian Vit.A Imunisasi Dasar (Posyandu) III. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari : Desa Baruh Jaya
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 9 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal : 9 November 2021
b. Tempat tujuan b. Desa Baruh Jaya Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya

Abdullah Abdullah
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) Hari IV. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari : Desa Baruh Jaya
b. Tanggal berangkat b. 8, 9 dan 10 November 2021 Pada Tanggal : 10 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
c. Tanggal harus kembali c. 8, 9 dan 10 November 2021 Kepada Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal : 10 November 2021
Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya
8. Pengikut -

Abdullah Abdullah
9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya
a. Instansi a. Pada Tanggal : 8, 9 dan 10 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kep
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya

Pada Tanggal : 8 November 2021

Syamsudin Mairi,SKM
Kuasa Pengguna Anggaran NIP 19760511 200312 1 008
Puskesmas Baruh Jaya VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tangg
Syamsudin Mairi,SKM berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mend
kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tangg
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mend
NIP 19760511 200312 1 008 kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Baruh Jaya
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 8, 9 dan 10 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Eyamah, Amd.Gz NIP 19671105 198901 2 003
NIP NRPTT. 05.7.2015.03.11 II. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari : Desa Baruh Jaya
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. PTT Provinsi Pada Tanggal : 8 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
b. Jabatan b. Nutrisionist Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal : 8 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya

Abdullah Abdullah
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Kes Bayi (Pengukuran,Pertumbuhan,
Pemantauan,Perkembangan,Pemberian Vit.A Imunisasi Dasar (Posyandu) III. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari : Desa Baruh Jaya
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 9 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal : 9 November 2021
b. Tempat tujuan b. Desa Baruh Jaya Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya

Abdullah Abdullah
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) Hari IV. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari : Desa Baruh Jaya
b. Tanggal berangkat b. 8, 9 dan 10 November 2021 Pada Tanggal : 10 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
c. Tanggal harus kembali c. 8, 9 dan 10 November 2021 Kepada Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal : 10 November 2021
Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya
8. Pengikut -

Abdullah Abdullah
9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya
a. Instansi a. Pada Tanggal : 8, 9 dan 10 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kep
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 8 November 2021
Syamsudin Mairi,SKM
Kuasa Pengguna Anggaran NIP 19760511 200312 1 008
Puskesmas Baruh Jaya VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tangg
Syamsudin Mairi,SKM berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mend
kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tangg
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mend
NIP 19760511 200312 1 008 kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Baruh Jaya
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 8, 9 dan 10 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Sukma Wati, Amd.Keb NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIK. 014.001.022 II. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari : Desa Baruh Jaya
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Bidan Kontrak Pada Tanggal : 8 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
b. Jabatan b. Bidan Desa Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal : 8 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya

Abdullah Abdullah
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Kes Bayi (Pengukuran,Pertumbuhan,
Pemantauan,Perkembangan,Pemberian Vit.A Imunisasi Dasar (Posyandu) III. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari : Desa Baruh Jaya
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 9 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal : 9 November 2021
b. Tempat tujuan b. Desa Baruh Jaya Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya

Abdullah Abdullah
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) Hari IV. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari : Desa Baruh Jaya
b. Tanggal berangkat b. 8, 9 dan 10 November 2021 Pada Tanggal : 10 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
c. Tanggal harus kembali c. 8, 9 dan 10 November 2021 Kepada Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal : 10 November 2021
Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya
8. Pengikut -

Abdullah Abdullah
9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya
a. Instansi a. Pada Tanggal : 8, 9 dan 10 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kep
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 8 November 2021
Syamsudin Mairi,SKM
Kuasa Pengguna Anggaran NIP 19760511 200312 1 008
Puskesmas Baruh Jaya VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tangg
Syamsudin Mairi,SKM berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mend
NIP 19760511 200312 1 008 kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
 Desa Baruh Jaya
Puskesmas Baruh Jaya
8 November 2021
Kepala Desa Baruh Jaya

Desa Baruh Jaya

Puskesmas Baruh Jaya
9 November 2021
Kepala Desa Baruh Jaya

Desa Baruh Jaya

Puskesmas Baruh Jaya
10 November 2021
Kepala Desa Baruh Jaya

Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat
kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat
kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
 Desa Baruh Jaya
Puskesmas Baruh Jaya
8 November 2021
Kepala Desa Baruh Jaya

Desa Baruh Jaya

Puskesmas Baruh Jaya
9 November 2021
Kepala Desa Baruh Jaya

Desa Baruh Jaya

Puskesmas Baruh Jaya
10 November 2021
Kepala Desa Baruh Jaya

Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat
kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat
kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
 Desa Baruh Jaya
Puskesmas Baruh Jaya
8 November 2021
Kepala Desa Baruh Jaya

Desa Baruh Jaya

Puskesmas Baruh Jaya
9 November 2021
Kepala Desa Baruh Jaya

Desa Baruh Jaya

Puskesmas Baruh Jaya
10 November 2021
Kepala Desa Baruh Jaya

Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat
kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat
kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
 Desa Baruh Jaya
Puskesmas Baruh Jaya
8 November 2021
Kepala Desa Baruh Jaya

Desa Baruh Jaya

Puskesmas Baruh Jaya
9 November 2021
Kepala Desa Baruh Jaya

Desa Baruh Jaya

Puskesmas Baruh Jaya
10 November 2021
Kepala Desa Baruh Jaya

Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat
kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Baruh Jaya
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 11, 12 dan 13 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Sapiah, AMK NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIK. 008.10.038 II. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari : Desa Baruh Jaya
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. PKD Pada Tanggal : 11 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
b. Jabatan b. Perawat Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal : 11 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya

Abdullah Abdullah
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Kes Bayi (Pengukuran,Pertumbuhan,
Pemantauan,Perkembangan,Pemberian Vit.A Imunisasi Dasar (Posyandu) III. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari : Desa Baruh Jaya
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 12 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal : 12 November 2021
b. Tempat tujuan b. Desa Baruh Jaya Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya

Abdullah Abdullah
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (tiga) Hari IV. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari : Desa Baruh Jaya
b. Tanggal berangkat b. 11, 12 dan 13 November 2021 Pada Tanggal : 13 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
c. Tanggal harus kembali c. 11, 12 dan 13 November 2021 Kepada Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal : 13 November 2021
Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya
8. Pengikut -

Abdullah Abdullah
9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya
a. Instansi a. Pada Tanggal : 11, 12 dan 13 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 11 November 2021
Syamsudin Mairi,SKM
Kuasa Pengguna Anggaran NIP 19760511 200312 1 008
Puskesmas Baruh Jaya VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangk
Syamsudin Mairi,SKM Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan
kealpaannya.
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangk
Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan
kealpaannya.
NIP 19760511 200312 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Baruh Jaya
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 11, 12 dan 13 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Rusiana, A.Md.Keb NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIK. 020.02.223 II. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari : Desa Baruh Jaya
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Bidan Kontrak Pada Tanggal : 11 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
b. Jabatan b. Bidan Desa Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal : 11 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya

Abdullah Abdullah
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Kes Bayi (Pengukuran,Pertumbuhan,
Pemantauan,Perkembangan,Pemberian Vit.A Imunisasi Dasar (Posyandu) III. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari : Desa Baruh Jaya
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 12 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal : 12 November 2021
b. Tempat tujuan b. Desa Baruh Jaya Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya

Abdullah Abdullah
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (tiga) Hari IV. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari : Desa Baruh Jaya
b. Tanggal berangkat b. 11, 12 dan 13 November 2021 Pada Tanggal : 13 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
c. Tanggal harus kembali c. 11, 12 dan 13 November 2021 Kepada Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal : 13 November 2021
Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya
8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 11, 12 dan 13 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya

Pada Tanggal : 11 November 2021

Syamsudin Mairi,SKM
Kuasa Pengguna Anggaran NIP 19760511 200312 1 008
Puskesmas Baruh Jaya VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangk
Syamsudin Mairi,SKM Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan
kealpaannya.
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangk
Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan
NIP 19760511 200312 1 008 kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Baruh Jaya
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 11, 12 dan 13 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Eyamah, Amd.Gz NIP 19671105 198901 2 003
NIP NRPTT. 05.7.2015.03.11 II. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari : Desa Baruh Jaya
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. PTT Provinsi Pada Tanggal : 11 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
b. Jabatan b. Nutrisionist Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal : 11 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya

Abdullah Abdullah
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Kes Bayi (Pengukuran,Pertumbuhan,
Pemantauan,Perkembangan,Pemberian Vit.A Imunisasi Dasar (Posyandu) III. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari : Desa Baruh Jaya
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 12 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal : 12 November 2021
b. Tempat tujuan b. Desa Baruh Jaya Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya

Abdullah Abdullah
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 ( tiga) Hari IV. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari : Desa Baruh Jaya
b. Tanggal berangkat b. 11, 12 dan 13 November 2021 Pada Tanggal : 13 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
c. Tanggal harus kembali c. 11, 12 dan 13 November 2021 Kepada Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal : 13 November 2021
Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya
8. Pengikut

Abdullah Abdullah
9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya
a. Instansi a. Pada Tanggal : 11, 12 dan 13 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 11 November 2021
Syamsudin Mairi,SKM
Kuasa Pengguna Anggaran NIP 19760511 200312 1 008
Puskesmas Baruh Jaya VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangk
Syamsudin Mairi,SKM Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan
kealpaannya.
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangk
Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan
NIP 19760511 200312 1 008 kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Baruh Jaya
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 11, 12 dan 13 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Sukma Wati, Amd.Keb NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIK. 014.001.022 II. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari : Desa Baruh Jaya
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Bidan Kontrak Pada Tanggal : 11 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
b. Jabatan b. Bidan Desa Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal : 11 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Kes Bayi (Pengukuran,Pertumbuhan,

Pemantauan,Perkembangan,Pemberian Vit.A Imunisasi Dasar (Posyandu) III. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari : Desa Baruh Jaya
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 12 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal : 12 November 2021
b. Tempat tujuan b. Desa Baruh Jaya Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (tiga) Hari IV. Tiba Di : Desa Baruh Jaya Berangkat Dari : Desa Baruh Jaya
b. Tanggal berangkat b. 11, 12 dan 13 November 2021 Pada Tanggal : 13 November 2021 Ke : Puskesmas Baruh Jaya
c. Tanggal harus kembali c. 11, 12 dan 13 November 2021 Kepada Kepala Desa Baruh Jaya Pada tanggal : 13 November 2021
Kepada : Kepala Desa Baruh Jaya
8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 11, 12 dan 13 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 11 November 2021
Syamsudin Mairi,SKM
Kuasa Pengguna Anggaran NIP 19760511 200312 1 008
Puskesmas Baruh Jaya VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangk
Syamsudin Mairi,SKM Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan
NIP 19760511 200312 1 008 kealpaannya.
 Desa Baruh Jaya
Puskesmas Baruh Jaya
11 November 2021
Kepala Desa Baruh Jaya

Desa Baruh Jaya

Puskesmas Baruh Jaya
12 November 2021
Kepala Desa Baruh Jaya

Desa Baruh Jaya

Puskesmas Baruh Jaya
13 November 2021
Kepala Desa Baruh Jaya

Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan &
kealpaannya.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan &
kealpaannya.
 Desa Baruh Jaya
Puskesmas Baruh Jaya
11 November 2021
Kepala Desa Baruh Jaya

Desa Baruh Jaya

Puskesmas Baruh Jaya
12 November 2021
Kepala Desa Baruh Jaya

Desa Baruh Jaya

Puskesmas Baruh Jaya
13 November 2021
Kepala Desa Baruh Jaya

Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan &
kealpaannya.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan &
kealpaannya.
 Desa Baruh Jaya
Puskesmas Baruh Jaya
11 November 2021
Kepala Desa Baruh Jaya

Desa Baruh Jaya

Puskesmas Baruh Jaya
12 November 2021
Kepala Desa Baruh Jaya

Desa Baruh Jaya

Puskesmas Baruh Jaya
13 November 2021
Kepala Desa Baruh Jaya

Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan &
kealpaannya.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan &
kealpaannya.
 Desa Baruh Jaya
Puskesmas Baruh Jaya
11 November 2021
Kepala Desa Baruh Jaya

Desa Baruh Jaya

Puskesmas Baruh Jaya
12 November 2021
Kepala Desa Baruh Jaya

Desa Baruh Jaya

Puskesmas Baruh Jaya
13 November 2021
Kepala Desa Baruh Jaya

Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan &
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Samuda
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 1, 2 dan 3 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Eyamah, Amd.Gz NIP 19671105 198901 2 003
NIP NRPTT. 05.7.2015.03.11 II. Tiba Di : Desa Samuda Berangkat Dari :
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 PTT Provinsi Pada Tanggal : 1 November 2021 Ke :
b. Jabatan Nutrisionist Kepada : Kepala Desa Samuda Pada tanggal :
c. Tingkat biaya perjalanan dinas Kepada :

H. Bahran
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Kes Bayi (Pengukuran,Pertumbuhan,
Pemantauan,Perkembangan,Pemberian Vit.A Imunisasi Dasar (Posyandu) III. Tiba Di : Desa Samuda Berangkat Dari :
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 2 November 2021 Ke :
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Samuda Pada tanggal :
b. Tempat tujuan b. Desa Samuda Kepada :

H. Bahran
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) Hari IV. Tiba Di : Desa Samuda Berangkat Dari :
b. Tanggal berangkat b. 1, 2 dan 3 November 2021 Pada Tanggal : 3 November 2021 Ke :
c. Tanggal harus kembali c. 1, 2 dan 3 November 2021 Kepada Kepala Desa Samuda Pada tanggal :
Kepada :
8. Pengikut -

H. Bahran
9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya
a. Instansi a. Pada Tanggal : 1, 2 dan 3 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentin
sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 1 November 2021
Syamsudin Mairi,SKM
Kuasa Pengguna Anggaran NIP 19760511 200312 1 008
Puskesmas Baruh Jaya VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal ber
Syamsudin Mairi,SKM bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpaa
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal ber
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpaa
NIP 19760511 200312 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Samuda
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 1, 2 dan 3 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Sapiah, AMK NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIK. 008.10.038 II. Tiba Di : Desa Samuda Berangkat Dari :
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. PKD Pada Tanggal : 1 November 2021 Ke :
b. Jabatan b. Perawat Kepada : Kepala Desa Samuda Pada tanggal :
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada :

H. Bahran
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Kes Bayi (Pengukuran,Pertumbuhan,
Pemantauan,Perkembangan,Pemberian Vit.A Imunisasi Dasar (Posyandu) III. Tiba Di : Desa Samuda Berangkat Dari :
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 2 November 2021 Ke :
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Samuda Pada tanggal :
b. Tempat tujuan b. Desa Samuda Kepada :

H. Bahran
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) Hari IV. Tiba Di : Desa Samuda Berangkat Dari :
b. Tanggal berangkat b. 1, 2 dan 3 November 2021 Pada Tanggal : 3 November 2021 Ke :
c. Tanggal harus kembali c. 1, 2 dan 3 November 2021 Kepada Kepala Desa Samuda Pada tanggal :
Kepada :
8. Pengikut -

H. Bahran
9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya
a. Instansi a. Pada Tanggal : 1, 2 dan 3 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentin
sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya

Pada Tanggal : 1 November 2021

Syamsudin Mairi,SKM
Kuasa Pengguna Anggaran NIP 19760511 200312 1 008
Puskesmas Baruh Jaya VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal ber
Syamsudin Mairi,SKM bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpaa
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal ber
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpaa
NIP 19760511 200312 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Samuda
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 1, 2 dan 3 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Dewi Puji Astuti, Amd.Keb NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIK.14001029 II. Tiba Di : Desa Samuda Berangkat Dari :
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Pengatur / IIc Pada Tanggal : 1 November 2021 Ke :
b. Jabatan b. Sanitarian Terampil Kepada : Kepala Desa Samuda Pada tanggal :
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada :

H. Bahran
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Kes Bayi (Pengukuran,Pertumbuhan,
Pemantauan,Perkembangan,Pemberian Vit.A Imunisasi Dasar (Posyandu) III. Tiba Di : Desa Samuda Berangkat Dari :
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 2 November 2021 Ke :
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Samuda Pada tanggal :
b. Tempat tujuan b. Desa Samuda Kepada :

H. Bahran
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) Hari IV. Tiba Di : Desa Samuda Berangkat Dari :
b. Tanggal berangkat b. 1, 2 dan 3 November 2021 Pada Tanggal : 3 November 2021 Ke :
c. Tanggal harus kembali c. 1, 2 dan 3 November 2021 Kepada Kepala Desa Samuda Pada tanggal :
Kepada :
8. Pengikut -

H. Bahran
9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya
a. Instansi a. Pada Tanggal : 1, 2 dan 3 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentin
sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 1 November 2021
Syamsudin Mairi,SKM
Kuasa Pengguna Anggaran NIP 19760511 200312 1 008
Puskesmas Baruh Jaya VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal ber
Syamsudin Mairi,SKM bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpaa
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal ber
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpaa
NIP 19760511 200312 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Samuda
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 1, 2 dan 3 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Ria Liyanti NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIK. 016.001.062 II. Tiba Di : Desa Samuda Berangkat Dari :
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. CS Pada Tanggal : 1 November 2021 Ke :
b. Jabatan b. Kepada : Kepala Desa Samuda Pada tanggal :
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada :

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Kes Bayi (Pengukuran,Pertumbuhan,

Pemantauan,Perkembangan,Pemberian Vit.A Imunisasi Dasar (Posyandu) III. Tiba Di : Desa Samuda Berangkat Dari :
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 2 November 2021 Ke :
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Samuda Pada tanggal :
b. Tempat tujuan b. Desa Samuda Kepada :

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) Hari IV. Tiba Di : desa Samuda Berangkat Dari :
b. Tanggal berangkat b. 1, 2 dan 3 November 2021 Pada Tanggal : 3 November 2021 Ke :
c. Tanggal harus kembali c. 1, 2 dan 3 November 2021 Kepada Kepala Desa Samuda Pada tanggal :
Kepada :
8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 1, 2 dan 3 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentin
sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 1 November 2021
Syamsudin Mairi,SKM
Kuasa Pengguna Anggaran NIP 19760511 200312 1 008
Puskesmas Baruh Jaya VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal ber
Syamsudin Mairi,SKM bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpaa
NIP 19760511 200312 1 008
 Desa Samuda
Puskesmas Baruh Jaya
1 November 2021
Kepala Desa Samuda

H. Bahran

Desa Samuda
Puskesmas Baruh Jaya
2 November 2021
Kepala Desa Samuda

H. Bahran
Desa Samuda
Puskesmas Baruh Jaya
3 November 2021
Kepala Desa Samuda

H. Bahran

Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
 Desa Samuda
Puskesmas Baruh Jaya
1 November 2021
Kepala Desa Samuda

H. Bahran

Desa Samuda
Puskesmas Baruh Jaya
2 November 2021
Kepala Desa Samuda

H. Bahran
Desa Samuda
Puskesmas Baruh Jaya
3 November 2021
Kepala Desa Samuda

H. Bahran

Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
 Desa Samuda
Puskesmas Baruh Jaya
1 November 2021
Kepala Desa Samuda

H. Bahran

Desa Samuda
Puskesmas Baruh Jaya
2 November 2021
Kepala Desa Samuda

H. Bahran
Desa Samuda
Puskesmas Baruh Jaya
3 November 2021
Kepala Desa Samuda

H. Bahran

Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
 Desa Samuda
Puskesmas Baruh Jaya
1 November 2021
Kepala Desa Samuda

Desa Samuda
Puskesmas Baruh Jaya
2 November 2021
Kepala Desa Samuda

Desa Samuda
Puskesmas Baruh Jaya
3 November 2021
Kepala Desa Samuda

Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Samuda
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 4 dan 5 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Eyamah, Amd.Gz NIP 19671105 198901 2 003
NIP NRPTT. 05.7.2015.03.11 II. Tiba Di : Desa Samuda Berangkat Dari :
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. PTT Provinsi Pada Tanggal : 4 November 2021 Ke :
b. Jabatan b. Nutrisionist Kepada : Kepala Desa Samuda Pada tanggal :
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada :

Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 H. Bahran

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Kes Bayi (Pengukuran,Pertumbuhan,
Pemantauan,Perkembangan,Pemberian Vit.A Imunisasi Dasar (Posyandu) III. Tiba Di : Desa Samuda Berangkat Dari :
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 5 November 2021 Ke :
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Samuda Pada tanggal :
b. Tempat tujuan b. Desa Samuda Kepada :

H. Bahran
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (Dua) Hari IV.
b. Tanggal berangkat b. 4 dan 5 November 2021
c. Tanggal harus kembali c. 4 dan 5 November 2021

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 4 dan 5 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentin
sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 4 November 2021
Syamsudin Mairi,SKM
Kuasa Pengguna Anggaran NIP 19760511 200312 1 008
Puskesmas Baruh Jaya VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal ber
Syamsudin Mairi,SKM bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpa
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal ber
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpa
NIP 19760511 200312 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Samuda
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 4 dan 5 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Sapiah, AMK NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIK. 008.10.038 II. Tiba Di : Desa Samuda Berangkat Dari :
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. PKD Pada Tanggal : 4 November 2021 Ke :
b. Jabatan b. Perawat Kepada : Kepala Desa Samuda Pada tanggal :
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada :

H. Bahran
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Kes Bayi (Pengukuran,Pertumbuhan,
Pemantauan,Perkembangan,Pemberian Vit.A Imunisasi Dasar (Posyandu) III. Tiba Di : Desa Samuda Berangkat Dari :
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 5 November 2021 Ke :
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Samuda Pada tanggal :
b. Tempat tujuan b. Desa Samuda Kepada :

H. Bahran
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (Dua) Hari IV.
b. Tanggal berangkat b. 4 dan 5 November 2021
c. Tanggal harus kembali c. 4 dan 5 November 2021

8. Pe -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 4 dan 5 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentin
sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya

Pada Tanggal : 4 November 2021

Syamsudin Mairi,SKM
Kuasa Pengguna Anggaran NIP 19760511 200312 1 008
Puskesmas Baruh Jaya VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal ber
Syamsudin Mairi,SKM bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpa
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal ber
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpa
NIP 19760511 200312 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Samuda
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 4 dan 5 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Dewi Puji Astuti, Amd.Keb NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIK.14001029 II. Tiba Di : Desa Samuda Berangkat Dari :
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Pengatur / IIc Pada Tanggal : 4 November 2021 Ke :
b. Jabatan b. Sanitarian Terampil Kepada : Kepala Desa Samuda Pada tanggal :
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada :

H. Bahran
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Kes Bayi (Pengukuran,Pertumbuhan,
Pemantauan,Perkembangan,Pemberian Vit.A Imunisasi Dasar (Posyandu) III. Tiba Di : Desa Samuda Berangkat Dari :
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 5 November 2021 Ke :
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Samuda Pada tanggal :
b. Tempat tujuan b. Desa Samuda Kepada :

H. Bahran
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (Dua) Hari IV.
b. Tanggal berangkat b. 4 dan 5 November 2021
c. Tanggal harus kembali c. 4 dan 5 November 2021

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 4 dan 5 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentin
sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 4 November 2021
Syamsudin Mairi,SKM
Kuasa Pengguna Anggaran NIP 19760511 200312 1 008
Puskesmas Baruh Jaya VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal ber
Syamsudin Mairi,SKM bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpa
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal ber
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpa
NIP 19760511 200312 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : Desa Samuda
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 4 dan 5 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Ria Liyanti NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIK. 016.001.062 II. Tiba Di : Desa Samuda Berangkat Dari :
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. CS Pada Tanggal : 4 November 2021 Ke :
b. Jabatan b. Kepada : Kepala Desa Samuda Pada tanggal :
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada :

H. Bahran
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Kes Bayi (Pengukuran,Pertumbuhan,
Pemantauan,Perkembangan,Pemberian Vit.A Imunisasi Dasar (Posyandu) III. Tiba Di : Desa Samuda Berangkat Dari :
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 5 November 2021 Ke :
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Desa Samuda Pada tanggal :
b. Tempat tujuan b. Desa Samuda Kepada :

H. Bahran
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (Dua) Hari IV.
b. Tanggal berangkat b. 4 dan 5 November 2021
c. Tanggal harus kembali c. 4 dan 5 November 2021

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 4 dan 5 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentin
sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 4 November 2021
Syamsudin Mairi,SKM
Kuasa Pengguna Anggaran NIP 19760511 200312 1 008
Puskesmas Baruh Jaya CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal ber
Syamsudin Mairi,SKM bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpa
NIP 19760511 200312 1 008
 Desa Samuda
Puskesmas Baruh Jaya
4 November 2021
Kepala Desa Samuda

H. Bahran

Desa Samuda
Puskesmas Baruh Jaya
5 November 2021
Kepala Desa Samuda

H. Bahran

Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
 Desa Samuda
Puskesmas Baruh Jaya
4 November 2021
Kepala Desa Samuda

H. Bahran

Desa Samuda
Puskesmas Baruh Jaya
5 November 2021
Kepala Desa Samuda

H. Bahran

Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
 Desa Samuda
Puskesmas Baruh Jaya
4 November 2021
Kepala Desa Samuda

H. Bahran

Desa Samuda
Puskesmas Baruh Jaya
5 November 2021
Kepala Desa Samuda

H. Bahran

Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.
 Desa Samuda
Puskesmas Baruh Jaya
4 November 2021
Kepala Desa Samuda

H. Bahran

Desa Samuda
Puskesmas Baruh Jaya
5 November 2021
Kepala Desa Samuda

H. Bahran

Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan & kealpaannya.