SCREENING DE RIESGO PSICOSOCIAL PARA PROGRAMA REHABILITACION DOMICILIARIA DE ENLACE SSMN Fecha: Nombre paciente Rut Edad) En caso de que el paciente no pueda contestar el cuestionario Nombre cuidador Edad Relacin waren TFactores de Riesgo Sociales 1) Integrantes del grupo familiar pertenecientes a grupos vulnerables, (nifio/a, discapacitado/a, gestante, adulto/a mayor, integrante con | Gocleas| patologfa psiquidtrica) wiyo Tuceoaa Paigudhico | [2] Red de apoyo familiar funcional [Ezeh 3) Red de apoyo Social (Iglesia, Colegio, Grupo de Participacién) Familiar Otro: Especificar 4) Evidencia de variacién del estado animico famil psicolégica a todas las personas que se seftalen) _ (aplicar encuesta | 7 5) Antecedentes de tratamiento previos de salud mental en el grupo wa familiar ie 6) Uso o abuso de sustancias en el grupo familiar (tabaco, alcohol, WAR drogas) Qrevio dno de oat de Grardo Parts loo: | 77) Integrantes del grupo familiar con interrupcién o problemas y educacionales_benwela Eatecony . yo Vocaatnaq_1" hébico. 8) Evidencia de problemas econémicos 9) Miembros del grupo familiar con procesos judiciales o problemas Llegales pendientes Qicta, vecrla de voto Fan | Tyo Evel» delenida, Qruada ge Ubertadeee 10) Integrantes del grupo familiar sin acceso a servicios de salud 11) Miembros del grupo familiar incapacitados para trabajar | 12) Calidad dela ivienda adecuada 13) Tenencia vivienda Adquiriente con morosidad Arrendatario con morosidad Allegado Otro: Especificar Piapia 7 deuda = Se considera alerta social por si solos los Puntos (1),(2), (3), (4), (6). | Il Factores de Riesgo Psicolégicos Si 1); Se ha sentido triste, vacio/a o deprimid/a? Puede haber sido observado por otros (e). Apariencia llor: estado de animo puede ser irritable. ‘08a). En nifios y adolescentes el | |/ 2) ¢ Ha sentido que no disfruta o ha perdido interés por cosas 0 actividades que antes le resultaban agradables o entretenidas? Puede haber sido observado por otros. 3) cHa sufrido pérdida o ganancia de peso (5% del peso corporal), 0 perdida o ganancia del apetito? En nifios considerar el fracaso para el | aumento de peso esperado. 4) ;Ha presentado problemas para dormir o duerme en exceso? 5) gSe ha estado moviendo o hablando tan lento que otras personas podrfan notarlo?, o por el contrario~ ha estado tan inquieto/a 0 agitado/a, que se ha estado moviendo mucho ms de lo normal. Puede haber sido observado por otros. SS 6) ; Se ha sentido fatigado/a 0 con poca de energia ? ze 7); Se ha sentido mal con usted mismo/a o que es un fracaso o que ha quedado mal con usted mismo/a o con su familia? et 8) ; Tienen dificultades para pensar , concentrarse o tomar decisiones? Puede haber sido observado por otros. 9); Ha pensado que serfa mejor estar muerto/a o ha querido hacerse daiio de alguna forma? IAT]** Sintomas referidos a las uiltimas dos semanas del paciente, 0 cuidador ; debe aplicarse también a cualquier miembro del grupo familiar que sea sefialado con variacién del estado animico. ** Se consideran alerta psicoldgica por si solos o en combinacién con otros : los puntos (1),(2),(3),(4) y (9) de cualquier miembro del grupo familiar. Evaluador/es ee [Andrés S00 Fronueco A. Fronusca Cid Selmar | Kinesiélogo TJevapeuta ol pacona Il Genograma content: ; ae varie, Felegas. Ihovisaa, [ee | Reade hrore Neer | — cae 1 Gerardo page: Casa en Parcela Wis enocraaa vat iiari8N BINCIONAL