1. Клініка другого періоду пологів. Захист промежини.

Другий період (період вигнання) триває від моменту повного розкриття шийки матки до народження
дитини. Триває 1-2 год.
Дві фази: рання(від повного розкриття до поч. потуг) ,активна(безпосередньо фаза потуг)
Важливими поняттями ІІ-го періоду є:
 потуги (натуги) – ритмічне поєднання скорочення маткової мускулатури, черевного пресу,
діафрагми та тазового дна;
 врізування голівки – поява голівки з вульварного кільця лише під час потуги;
 прорізування голівки – голівка зберігає положення у вульварному кільці після припинення потуги.
Клінічний перебіг та ведення другого періоду пологів
 вимірювання артеріального тиску, пульсу у роділлі кожні 10 хвилин;
 контролю серцевої діяльності плода кожні 5 хвилин під час ранньої фази, та після кожної потуги під
час активної фази;
 контролю за просуванням голівки плода по родовому каналу, який здійснюється за допомогою
внутрішнього акушерського дослідження кожну годину.
Через зростання ризику висхідного інфікування пологового каналу додаткові внутрішні акушерські
дослідження у другому періоді пологів припустимі лише за показаннями:
 Проведення амніотомії, якщо не відбувається своєчасного вилиття навколоплідних вод
 При багатоплідній вагітності після народження першого плода
 При прийняті рішення оперативного вагінального розродження (акушерські щипці,
вакуумекстракція, екстракція плода за тазовий кінець)
Народження голівки плода потребує обережного надання ручної допомоги, метою якої є не тільки
збереження цілісності промежини жінки, але й попередження внутрішньочерепної, спинальної та інших
травм плода.
Захист промежини складається з п'яти прийомів:
1. Запобігання передчасному розгинанню голівки плода - долоня лівої кисті упирається в лобок,
пальцями стримують стрімке просування голівки, обережно натискаючи на неї.
2. Зменшення напруження тканини промежини - долоння поверхня правої кісті розташовується на
промежині, пальцями зсувають тканини великих статевих губ у бік промежини.
3. Виведення голівки плода із статевої щілини - після утворення точки фіксації, поза потугою,
обережно знімаючи бічні краї вульварного кільця з голівки, дають їй можливість розігнутись.
4. Допомога під час внутрішнього повороту плечиків і зовнішнього повороту голівки - головку, що
народилася, захоплюють обома руками так, щоб долоні лягли на ділянку вух; голівку обережно
відтягують донизу доти, поки переднє плічко не підійде під лобкову дугу.
5. Вивільнення плечового поясу - голівку захоплюють лівою рукою і відводять до лона, правою
рукою обережно знімають тканину промежини з заднього плічка.
Після народження плечового поясу тулуб дитини охоплюють обома руками, кінці пальців мають
перебувати у пахвових ямках. Тулуб спрямовують угору і виймають плід.

2. Багатоплідна вагітність. Клініка. Діагностика. Ведення пологів.

Розвиток двох і більше плодів в жіночому організмі називається багатоплідною вагітністю.

Народження відбувається як фізіологічно та і кесерів розтин,або ж комбіновано.
Типи близнюків. Розрізняють монозиготних (гомологічних, ідентичних) і бізиготних (гетерологічних)
близнюків.
Бізиготні двійні в 70% випадків є результатом запліднення двох яйцеклітин. Бізиготні близнюки
можуть бути одно- чи різностатевими.
Монозиготні двійні розвиваються з одного плідного яйця. Поділ заплідненої яйцеклітини відбувається
внаслідок запізнілої імплантації.
Діагностика багатоплідної вагітності ґрунтується на оцінюванні даних анамнезу, результатів
клінічних, інструментальних і лабораторних досліджень.
Анамнез. (випадків багатоплідної вагітності, використання напередодні настання вагітності стимуляції
овуляції чи допоміжних репродуктивних технологій)
Клінічне обстеження. На ранніх етапах гестації (I триместр) невідповідність розмірів матки
гестаційному терміну. Для II триместру вагітності характерний симптом стрибка, інтенсивніше
збільшення розмірів матки, ніж при одноплідній вагітності.. У III триместрі вагітності темп збільшення
висоти стояння дна матки сповільнюється. Окружність живота перевищує аналогічний показник при
одноплідній вагітності.Зовнішнє акушерське дослідження дає змогу визначити в матці три (і більше)
великі частини плодів. Низьке розташування передлежачої частини в поєднанні з високим стоянням
дна матки і невеликими розмірами голівки плода. Важливе значення в діагностиці має виявлення при
аускультації двох зон вираженого серцебиття плодів у різних відділах матки. Ультразвукова
діагностика. Поліембріонію в порожнині матки виявляють уже з 3–4-го тижня вагітності.
Допплерографія-відзначають знижені індекси периферійного судинного опору в маткових артеріях.
Ведення пологів при багатоплідній вагітності залежить від типу передлежання плодів, терміну
вагітності, загального стану плодів, характеру пологової діяльності, цілості плодового міхура.За
рахунок невеликих розмірів плода почин з розкриття шийки матки на 6-7см відбув опуск головки в
малий таз.При головному передлежанні плодів пологи проводять через природні пологові шляхи. При
головному передлежанні першого плода і тазовому передлежанні другого пологи так само проводять
через природні пологові шляхи:після народження плода показаний розтин плідного міхура другого
плода з діставанням за тазову частину або трансабдомінальним шляхом розтином. Перевагу кесаревому
розтину віддають за умови появи слабкості пологової діяльності, випадіння дрібних частин тіла плода і
петель пуповини, гострої гіпоксії одного з плодів тощо. Ведення третього періоду пологів і раннього
післяпологового періоду вимагає особливої уваги до роділлі у зв’язку із загрозою розвитку гіпотонічної
маткової кровотечі. Саме тому наприкінці другого періоду пологів і в післяпологовий період потрібно
проводити інфузійну терапію окситоцином, а після народження посліду ретельно стежити за станом
породіллі, матковим тонусом, характером виділень з матки. У післяпологовий період для профілактики
субінволюції матки призначають утеротонічні засоби.

3. Біомеханізм пологів при передньому виді потиличного передлежання.

Перший момент - згинання голівки та опускання її в площину входу до малого таза. Внаслідок цього
згинання голівки проходить через таз найменшою окружністю, яка проходить через малий косий
розмір і дорівнює 32 см.
Другий момент - внутрішній поворот голівки; він здійснюється при переході її з широкої у вузьку
частину малого таза. Голівка поволі повертається навколо своєї осі так, що потилиця напрямлена до
симфізу, і обличчя - до крижової кістки
Третій момент - розгинання голівки в площині виходу. Стрілоподібний шов збігається з прямим
розміром виходу тазу. Точка фіксації утворюється між серединою нижнього краю лобкового
зчленування і підпотиличною ямкою.
Четвертий момент - внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот голівки.
Точка фіксації - місце прикріплення дельтоподібного м'яза до плечової кістки. Навколо точки фіксації
відбувається згинання тулуба в грудному відділі і першим народжується заднє плічко, потім задня
ручка. Після народження плечового поясу відбувається поява інших частин плода, народження яких не
має спеціального біомеханізму, оскільки їх розміри значно менші за голівку і плічка.
4. Перебіг та ведення третього періоду пологів.
Третій період (послідовий) від народження плода до виділення плаценти з оболонками. Його тривалість
не повинна перевищувати 30 хвилин.
Механізми відшарування нормально розміщеної плаценти можуть бути різними. Відокремлення
плаценти з центру, з формуванням ретроплацентарної гематоми та народженням плодовою поверхнею
назовні називається механізмом по Шультце .Якщо плацента відшаровується з краю материнською
поверхнею - по Дункану.
Клінічний перебіг та ведення третього періоду пологів
Існують дві тактики ведення третього періоду пологів активна та очікувальна.
Активне ведення третього періоду пологів(письмова згода породіллі)
 введення утеротоників(в 1хв в/м 10 ОД окситоцину)
 народження посліду шляхом контрольованих тракцій за пуповину при відведенні матки долонею від
лона;(одночасно з скороченням матки запропон жінці потужитися і викон тракцію,уважно оглядають
плаценту та переконуються в її цілісності )
 масаж матки через передню черевну стінку після народження посліду.
Очікувальне ведення третього періоду пологів
Не пізніше 1хв. після народження дитини, перетискається та перетинається пуповина.
При появі ознак відшарування плаценти – необхідно запропонувати жінці «натужитись», що призведе
до народження посліду.
Ознаками відшарування плаценти є:
Ознака Шредера : якщо плацента відокремилась, дно матки піднімається вверх і розташовується вище
та вправо від пупка; матка набирає вигляду пісочного годинника.
Ознака Чукалова - Кюстнера: при натисканні ребром долоні на надлобкову ділянку в разі
відокремлення плаценти матка підіймається вверх, пуповина не втягується у піхву.
Ознака Альфельда: лігатура, яка знаходиться на пуповині у статевої щілини роділлі, при відокремленні
плаценти спускається на 8 – 10 см і нижче від вульварного кільця.
Ознака Довженка: жінці пропонується глибоко дихати: якщо при видихові пуповина не втягується у
вагіну, то плацента відокремилась.
Для видалення посліду, який відокремився користуються зовнішніми методами.
Після випорожнення сечового міхура за допомогою катетера
Спосіб Гентера – обома кулаками надвлюємо на дно матки (в області трубних маточних углів) вниз та
до центру видавлюємо послід з матки, жінка не тужиться
Спосіб Абуладзе. Після випорожнення сечового міхура передня черевна стінка береться обома руками у
складку. Після цього пропонується роділлі потужитися. Послід при цьому легко народжується завдяки
значному зменшенню об’єму черевної порожнини.
Спосіб Креде – Лазаровича:
1) випорожняють сечовий міхур;
2) приводять дно матки в серединне положення;
3) проводять легеньке погладжування матки з метою її скорочення;
4) обхвачують дно матки рукою з таким розрахунком, щоб долонні поверхні чотирьох її пальців
розташовувалися на задній стінці матки, долоня на дні матки, а великий палець – на передній її стінці
5) одномоментно надавлюють на матку всією кистю у двох направленнях (пальцями – спереду
назад, долонею – зверху вниз) у напрямку до лобка до того часу, доки послід не народиться із вагіни.
За відсутності ознак відшарування плаценти і зовнішньої кровотечі протягом 30 хвилин після
народження плода - проводиться ручне відокремлення і виділення посліду.
Огляд пологових шляхів після пологів (за допомогою вагінальних дзеркал) виконується тільки за
наявності кровотечі, після оперативних вагінальних пологів або при невпевненості лікаря за цілісність
пологових шляхів (стрімкі пологи, пологи поза лікарняним закладом).

5. Піхвове обстеження під час пологів. Показання. Оцінка отриманих даних.

Профілактика можливих ускладнень. Значення асептики та антисептики в
сучасних умовах.

Піхвові дослідження при веденні пологів повинно проводитися при надходженні породіллі в стаціонар і
відразу після відходження вод. Крім того, для спостереження за динамікою пологів в першому періоді
вагінальне дослідження проводиться кожні 6 годин. При відхиленні від нормального перебігу пологів
піхвове дослідження проводиться за показаннями. Під час пологів даний вид гінекологічного
дослідження проводиться: 
 при надходженні в пологовий будинок, а потім кожні чотири години з моменту початку пологової
діяльності;

 після того, як відбудеться вилиття вод;

 при початку потуг;

при виникненні ускладнень пологів.

У цих випадках оцінюється передлежачої частина плоду, динаміка розкриття шийки, стан родових
шляхів і те, як проходить просування плода..Антисептика Асептика - система профілактичних заходів,
спрямованих проти можливості попадання мікроорганізмів у рану, тканини, органи, порожнини тіла
хворого при хірургічних операціях, перев’язках, ендоскопії та інших лікувальних та діагностичних
маніпуляціях.
Асептика включає:
- стерилізацію інструментів, матеріалів, приборів та інше;
- спеціальну обробку рук хірурга;
- дотримання особливих правил роботи при виконанні операцій;
- здійснення спеціальних санітарно-гігієнічних та організаційних заходів в лікувальних закладах.
У сучасній асептиці застосовуються фізичні фактори і хімічні речовини. Операційну білизну,
халати, ватні кульки, серветки, гумові рукавички стерилізують в автоклаві. У сухожаровій шафі
стерилізують інструменти. Миски для миття рук обпалюються. Металеві петлі для забору
матеріалу пропалюються над вогнем. Проте одна асептика не в змозі забезпечити профілактику
нагноєння ран. Необхідне комплексне застосування асептики і антисептики.
Антисептика - це комплекс лікувально-профілактичних заходів, направлених на знищення
мікробів у рані, патологічному утворенні або організмі в цілому.
Виділяють такі види антисептики: механічна, фізична, хімічна, біологічна і змішана.
Однією з найважливіших складових частин попередження і лікування ранової інфекції є
механічне видалення пошкоджених і інфікованих тканин. Первинна хірургічна обробка рани - це
один з видів механічної антисептики, що застосовується найбільш часто.
До фізичної антисептики слід віднести застосування гігроскопічної пов’язки, гіпертонічних
розчинів з їх високим осмотичним тиском, дію світла, сухого тепла, ультразвука,
ультрафіолетових промінів та інших фізичних факторів.
Хімічна антисептика - застосування різних хімічних речовин, які володіють бактерицидною або
бактеріостатичною дією.
Біологічна антисептика - це велика група препаратів, які діють безпосередньо на мікробну
клітину або її токсини, чи через макроорганізм. Сюди відносяться:
1. Антибіотики.
2. Бактеріофаги.
3. Антитоксини.

6. Кровопостачання жіночих статевих органів. Діагностика вагітності. Ознаки

вагітності. Клініко-лабораторні методи діагностики вагітності.

Кровопостачання зовнішніх статевих органів загалом здійснюється соромітною артерією і тільки

частково — гілками стегнової.Внутрішня соромітна артерія (a. pudenda interna) — парна судина, що
бере початок від підчеревної артерії. 
Основними джерелами кровопостачання внутрішніх статевих органів є маткові та яєчникові артерії.
Маткова артерія (a. uterina) — парна судина. Відходить вона від підчеревної артерії. Яєчникова
артерія (a. ovarica) — парна судина, що відходить від черевної аорти, трохи нижче від ниркової
(праворуч вона часто відходить від ниркової артерії)
Венозний відтік здійснюється однойменними венами, які утворюють сплетення в ділянці клітора, у
товщі широких зв'язок, навколо сечового міхура.

Діагностика вагітності  
Термін вагітності визначають (1й день останньої менстр +7 днів – 3 місяці;перший поштовх в 20 т,в
повторно нар 18т)
Ознаки вагітності розподіляються на 3 групи.
1 Сумнівні ознаки 
Суб'єктивні явища:
        нудота, блювання;
        втрата чи посилення апетиту;
        смакові примхи (пристрасть до солоної чи кислої їжі, до крейди і т.п.);
        зміни нюхових відчуттів (огида до запаху м'ясної їжі, тютюнового диму тощо);
        втомлюваність, сонливість і т.д.
Об'єктивні явища:
        збільшення обводу живота;
        пігментація шкіри обличчя, білої лінії живота, зовнішніх статевих органів;
        посилення пігментації сосків і ареол;
        рубці вагітних тощо.
2. Імовірні
     припинення менструацій у жінки дітородного віку;
        збільшення молочних залоз і виділення з сосків молозива чи молока;
        ціаноз vestibulum vaginae, самої вагіни і шийки матки;
        збільшення і розм'якшення матки, зміна її форми;
        підвищення скоротливої здатності матки, визначене при бімануальному дослідженні
(короткочасне ущільнення розм'якшеної матки);
1.Ознака Гентера:  на передній поверхні матки, точно по середній лінії, знаходять гребенястий виступ. 
2.Ознака Горвіц-Гегара -  розм'якшення в ділянці перешийка
3.Ознака Піскачека - вся матка виявляється несиметричною. 
4.Ознака Снєгірьова - матка внаслідок механічного подразнення починає скорочуватися під пальцями і
стає більш щільною. 
До імовірних ознак вагітності належать біологічні реакції на вагітність, які базуються на визначенні в
сечі хоріонічного гонадотропіну (ХГ). ХГ виділяється трофобластом, потім хоріоном, плацентою.
3. Достовірні
     ворушіння плода, які визначаються рукою чи при вислуховуванні (а не такі, що відчуває сама
вагітна);
     вислуховування серцевих тонів плода;
     пальпація частин плода (голівки, ніжок, сідниць, ручок, плечиків);
     визначення плода за допомогою УЗД;
     електрокардіографія та фонокардіографія плода.

При діагностиці вагітності використовують такі лабораторні методи:

- кольпоцітологіческое дослідження (Лютеїновий тип мазка);

- вимірювання ректальної температури (перевищує 37 ° С);

- радіологічне та імуноферментного визначення в сироватці крові або сечі хоріонічного гонадотропіну і

його титру;

- ультразвукове дослідження. 
Розміри матки можна визначити при бімануального дослідженні і на підставі висоти стояння дна матки
по відношенню до пупка і мечоподібного відростка

7. Ранній післяпологовий період. Його перебіг та ведення. Гігієна та дієта породіллі.

Післяпологовий період починається відразу після закінчення пологів і триває 8

тижнів(інволюція органів і систем окрім мол залоз)
Ведення раннього післяпологового періоду. (триває 2 години) 
Весь цей час породілля після фізіологічних пологів перебуває під наглядом акушерки. Під
таз підкладається судно для обліку крововтрати. На живіт вище лобка кладеться лід.
Акушерка стежить за загальним станом породіллі, перевіряє пульс, вимірює АТ, звертає
увагу на колір шкірних покривів. 
Необхідно контролювати стан матки, визначати її консистенцію, висоту стояння дна по
відношенню до пупка, стежити за об'ємом крововтрати. Матка повинна бути щільною,
безболісної, дно її має бути на 2 поперечних пальці нижче пупка. При наявності факторів
ризику по кровотечі і при поганому скороченні матки роблять її зовнішній масаж і вводять
утеротонічні засоби (окситоцин). Раннє прикладання дитини до грудей є додатковим
фактором профілактики післяпологово ї кровотечі. 
При оцінці загальної крововтрати враховують кількість крові, що виділилася в послідовно і
ранньому післяпологовому періодах. Кров зливають в мірну судину і визначають обсяг
крововтрати. У нормі крововтрата становить 0,5% від маси тіла.  
У ранньому післяпологовому періоді проводять огляд м'яких родових шляхів. Оглядають
зовнішні статеві органи і промежину. Огляд шийки і стінок піхви проводять за допомогою
великих вагінальних дзеркал і вікончатих затискачів.  
Після закінчення 2 год породілля разом з дитиною перекладається на післяпологове
відділення.

Харчування в період годування. Породіллі потребують повноцінне і регулярному харчуванні, її

добовий раціон по калорійності повинен становити не менш 3500-4000 ккал і містити: білків 130-140 г
(з них 60 % тварин), жирів 100-г, вуглеводів 450-500 р. Для цього годуючої матері необхідно щоденно
отримувати 120 г м'яса нежирних сортів, 100 г нежирної риби, 170 г сиру, 250 мл молока, 200 мл кефіру,
ряжанки, ацидофільне молока), 30 г вершкового і 35 г рослинного масла, 50 г сметани, 50 г цукру, 1
яйце, по 100 г чорного і білого хліба, 150 г борошняних

Важливе місце в харчуванні матері-годувальниці займають свіжі ягоди і фрукти, які містять велику
кількість вітамінів і клітковини, нормалізує діяльність кишечника. Щоденна їх норма - до 200 г,
причому частина свіжих продуктів може бути замінена соками з них.Абсолютно виключаються вино,
горілка, пиво куріння. Не слід приймати ніяких ліків без призначення лікаря. Необхідно також
виключити з харчового раціону міцний кава, прянощі (гірчиця, перець, оцет), так як вони несприятливо
впливають на смак і якість молока. Годуюча жінка повинна споживати в добу приблизно на 1 л рідини
більше звичайного, причому молока не менше 0,5 л.Харчування породіллі має бути 5-6-разовим

8. Таз із акушерської точки зору. Площини, розміри тазу.

Жіночий таз з акушерських міркувань розділяють на 2 відділи: великий і малий таз. Межа між ними
проходить по безіменній лінії (linea innominata). Великий таз обмежений з боків крилами клубових
кісток, ззаду - хребтом, спереду - стінки не має. Малий таз утворюється спереду гілками лобкових кісток
і симфізом, з боків - частинами кісток, що складають кульшову западину, тілами та буграми сідничних
кісток, ззаду - крижовою кісткою та куприком.
Розміри великого таза:
Distantia spinarum — відстань між передньо-верхніми остями клубових кісток. 25-26 см;
Distantia cristarum — відстань між найбільш віддаленими точками гребенів клубових кісток.28-29
см. Distantia trochanterica— відстань між великими вертлюгами стегнових кісток 31-32 см.
Conjugata exsterna (зовнішня кон’югата) — прямий розмір таза 20-21см. Жінку вкладають на бік; ногу, що
лежить знизу, згинають у тазо-стегновому та колінному суглобах, другу витягують. Один кінець тазоміру
встановлюють на середину верхньо-зовнішнього краю симфізу, другий кінець - притискають до
надкрижової ямки, яка міститься між остистими відростками п’ятого поперекового хребця і першого
крижового хребців.

Площини малого тазу та їх розміри

В порожнині малого тазу розрізняють чотири площини: входу, широкої та вузької частин і виходу.
Площини малого таза та їх розміри:
а) площина входу в малий таз обмежена ззаду мисом крижової кістки, з боків - (дугоподібними)
лініями клубових кісток, спереду - верхнім краєм лобкової кістки та симфізу.
Прямий розмір(істина кон’югата) 11см – відстань від мису крижової кістки до найбільш
виступаючої точки верхньо-внутрішнього краю симфізу.Розрізняють також анатомічну кон'югату
(conjugata anatomica) - відстань від мису крижової кістки до верхнього краю симфізу, вона на 0.3 см
більша від акушерської.
Поперечний розмір – відстань між найвіддаленішими точками дугоподібних ліній клубових кісток (linea
innominata); 13 см.
Косий розмір (лівий і правий) – відстань від лівого крижово-клубового зчленування (articulatio
sacroiliaca) до правого клубово-лобкового вивищення (eminentia ileopubica) і навпаки; 12 см.
б) площина широкої частини порожнини малого таза обмежена ззаду з’єднанням ІІ і ІІІ крижових
хребців, з боків – серединою кульшових западин, спереду – серединою внутрішньої поверхні симфізу.
Прямий розмір – від проекції з’єднання ІІ і ІІІ крижових хребців до середини внутрішньої поверхні
симфізу; 12,5 см.
Поперечний розмір – між серединами кульшових западин; 12,5 см.
в) площина вузької частини малого таза обмежена спереду нижнім краєм симфізу, ззаду – крижово-
куприковим з'єднанням, з боків – остями сідничних кісток.
Прямий розмір – від крижово-куприкового з'єднання до середини нижнього краю лобков симфізу; 11 см.
Поперечний розмір – між внутрішніми поверхнями остей сідничних кісток; 10,5 см.
г) площина виходу з малого таза обмежена спереду нижнім краєм симфізу, ззаду – верхівкою куприка, з
боків – внутрішніми поверхнями сідничних бугрів.
Прямий розмір – це відстань від середини нижнього краю симфізу до верхівки куприка; 9,5 см (під час
пологів, коли народж голівка, куприк відхиляється на 1,5 см назад і прямий розмір збільшується до 11 см).
Поперечний розмір – відстань між внутрішніми поверхнями сідничних бугрів, дорівнює 11 см.

Для визначення істинної кон’югати з розміру зовнішньої кон’югати треба відняти 8 см при обводі
променево-зап’ястного суглоба < 14 см; 9 см - при обводі променево-зап'ястного суглоба 14-16 см; та
10см - при обводі променево-зап'ястного суглоба > 16 см. Наприклад: 20см - 9см = 11 см.
Діагональна кон'югата – відстань від нижнього краю симфізу до найбільш виступаючої точки мису
крижової кістки. 12,5-13 см

9. Знеболення пологів. Психопрофілактична підготовка вагітних до пологів.

Методи знеболення пологів
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНІ МЕТОДИ
Зменшення больового відчуття може бути досягнуто шляхом:
• натискання на крижову ділянку: під час перейми необхідно сильно натискати кулаком або зап'ястям
на крижову ділянку. Між переймами натискання не проводять.
• натискання на різні точки та ділянку ромбу Міхаеліса,
• партнер масажує спину, тримає за руку, протирає обличчя губкою між переймами,
• техніка дихання (глибокий вдих та повільний видих).

Доцільнозастосовувати:
•музику, ароматерапію з ефірними оліями,
•  гідротерапія – душ, ванна, з температурою 36-37°С застосовують у активній фазі,
•  масаж (можна запропонувати партнерові) – легке погладжування живота, вібрації та
розминанні рук, ніг та комірцевої зони. 

МЕДИКАМЕНТОЗНІ МЕТОДИ -но-шпа, баралгін, платифілін, при потребі повторюють через 3-4 год,
промедол вводять за умови, якщо до народження дитини залишилося не менше 2-х годин, оскільки
промедол пригнічує дихальний центр плода.

ІНГАЛЯЦІЙНІ АНЕСТЕТИКИ
В даний час з препаратів даної групи використовують практично тільки закис нітрогену (N2O) в
концентрації до 50%, щоб уникнути гіпоксії його застосовують в суміші з киснем.
Епідуральна анестезія
Епідуральна анестезія дає можливість тривалої, керованої та ефективної аналгезії  на рівні І—II або III
—IV поперекових хребців. Через катетер вводять 2 % розчин лідокаїну,. Інтервал між введеннями
становить 1-1,5 год, наприкінці І періоду — 30-40 хв.  Ефективність  досягає.
 використовується пудендальна або місцева інфільтраційна анестезія (наприклад розчином
новокаїну, лідокаїну).

Метод психопрофілактичної підготовки :

- виробити у жінки свідоме ставлення до вагітності, навчити сприймати пологи як фізіологічний процес;
- створити хороший емоційний фон і впевненість у сприятливому перебігу вагітності і завершенні
пологів;
- виховати у вагітної вміння мобілізувати свою волю для подолання страху перед пологами.

Доцільно виділити групу вагітних з психологічними проблемами, за наявності яких пацієнтка може
бути направлена на консультацію до медичного психолога або психотерапевта.
Поряд з індивідуальною психопрофилактичною роботою, яку акушер-гінеколог проводить при кожному
відвідуванні вагітною, рекомендується проведення групових занять з психопрофілактичної підготовки
до пологів.
 Для проведення занять з психопрофілактичної підготовки доцільно формувати групи по 6-8 осіб,
бажано з урахуванням психоемоційного статусу пацієнток, визначеного на підставі клінічного досвіду
лікаря.

Заняття доцільно починати з 33 - 34 тижнів вагітності, проводити їх щотижня протягом місяця (4

заняття), тривалістю кожного 25-30 хв. Перше заняття може тривати близько години.
Перше заняття складається з вступної та основної частин. У вступній частині зупиняються на
можливості навчання вагітних керувати своєю волею і активністю в пологах.. Зміцненню волі і зняттю
психоемоційного напруження сприяє також і самомасаж певних біологічно активних точок: область
крижів, низ живота, внутрішня поверхня верхнього краю клубової кістки. Застосування елементів
пальцевого самомасажу в пологах сприяє зменшенню родового болю, нормалізації сутичок,
іммобілізації родових зусиль.

На другому занятті лікар пояснює фізіологію першого періоду пологів. пояснюється, як правильно
дихати і знімати м'язову напругу між переймами. Породілля повинна застосовувати прийоми релаксації
і способи зняття болю: погладжування нижніх відділів живота рухами долонь від середньої лінії в
сторону; при положенні на боці надавливанием великими пальцями на крижі; при положенні на спині
великі пальці спереду заводяться за гребені великого таза.

На третьому занятті вагітних знайомлять з плином другого періоду пологів. Пояснюють, що таке потуги
і як сприяти правильному народженню дитини. Інформують про послідовно і ранньому
післяпологовому періоді, про крововтрату в пологах. Переконують, як важливо виконувати
рекомендації акушерки в процесі пологів, проводять тренування із затримкою дихання і, навпаки, з
частим поверхневим диханням.

10. Встановлення строку допологової та післяпологової відпустки. Основні

законодавчі акти про охорону здоров’я матері та новонародженого.

На підставі медичного висновку жінкам надається оплачувана відпустка у зв'язку з вагітністю та

пологами тривалістю:

1) до пологів – 70 календарних днів;

2) після пологів – 56 календарних днів (70 календарних днів – у разі народження двох і більше дітей та
у разі ускладнення пологів), починаючи з дня пологів.

Тривалість відпустки обчислюється сумарно, тобто жінці надається відпустка тривалістю 126 днів (140
календарних днів – у разі народження двох і більше дітей та у разі ускладнення пологів). Це означає, що
післяпологова частина відпустки коригується у випадку, якщо відпустка до пологів виявилася більше чи
менше встановленої тривалості. Якщо допологова частина відпустки становила 72 дні, то післяпологова
частина становитиме лише 54 дні. Якщо ж допологова частина відпустки становила 68 днів, то
післяпологова становитиме 58 днів. У разі ускладнених пологів, а також при народженні двох і більше дітей
післяпологова відпустка надається тривалістю 70 календарних днів.

Особам, які усиновили новонароджених дітей безпосередньо з пологового будинку, надається

відпустка з дня усиновлення тривалістю 56 календарних днів (70 календарних днів – при усиновленні двох і
більше дітей). У разі усиновлення дитини (дітей) обома батьками вказана відпустка надається одному з
батьків на їх розсуд.

1.126 днів оплачувана відпустка (70днів-до пологів,56-після) з 30 тижня

2.140 днів-при ускладненнях(кесерів розтин)70 дн-до пологів,70 днів-після пологів.
3.180 днів:з 27 тижня вагітності (ЧАЕС =1 і 2 категорії)
Відповідно до ст.179 Кодексу законів про працю України “на підставі медичного висновку жінкам
надається оплачувана відпустка у зв'язку з вагітністю та пологами тривалістю 70 календарних днів до
пологів і 56 (у разі народження двох і більше дітей та у разі ускладнення пологів - 70) календарних днів
після пологів, починаючи з дня пологів”. Протягом цього терміну за жінкою зберігається заробітна
плата в повному обсязі.
*Закон України про державну допомогу сім*ям із дітьми
*Національна прогрма діти України
*конвенція міжнародної організації праці МОП №103 передбачає-державнудопомогу майбутнім
матерям, заборона під час вагітності працювати у шкідливих умовах,надання відпустки до та
післяпологового виховання
*Дитячий фонд України

11. Методи акушерського обстеження: пальпація, аускультація, вимірювання

тазу. Зовнішнє акушерське обстеження (прийоми Леопольда).

За допомогою пальпації живота вагітної визначають частини плода, його величину, положення,
позицію, передлежання та відношення передлежачої частини плода до таза жінки. Пальпацією
визначають рух плода, можна одержати приблизні дані про кількість навколоплідних вод та стан матки.

Пальпація проводиться за певним планом. При зовнішньому акушерському обстеженні вагітних і роділь
послідовно використовують чотири прийоми Леопольда.

Пальпація живота проводиться у положенні вагітної на спині із зігнутими у кульшових та колінних

суглобах нижніми кінцівками. Лікар (або акушерка) стоїть (або сидить) праворуч від вагітної обличчям
до її обличчя, коли виконуються перші три прийоми, та обличчям до її нижніх кінцівок, коли
виконується четвертий прийом. Перший, другий і четвертий прийоми виконуються двома руками,
третій — однією (частіше правою) рукою.

Перший прийом. Долонями обох рук, розташованими горизонтально над дном матки, визначають
висоту стояння дна матки (тобто її розмір і відповідно термін вагітності) і частину плода, розташовану
біля дна матки.

Другий прийом. Обидві долоні перемішують з дна на бічні поверхні матки й почергово то правою, то
лівою рукою пальпують частини плода, звернені до бічних стінок матки. При поздовжньому положенні
плода з одного боку промацується спинка плода— гладенька широка поверхня, з протилежного —
дрібні частини плода у вигляді невеликих рухливих горбків. Таким чином, другим прийомом
визначають положення, позицію, вид плода.

Третій прийом. Однією рукою, звичайно правою, що лежить трохи вище від лобка, охоплюють
передлежачу частину плода, після чого обережно роблять рухи цією рукою вправо І вліво. Голівка
плода промацується як щільна куляста частина, що має чіткі контури. Якщо голівка плода ще не
встановилася у вході до малого таза, вона легко переміщується, балотує між великим і рештою пальців.
При тазовому передлежанні визначається об'ємна м'якувата частина, вона не кругла за формою і не
здатна балотувати. При поперечному та косому положенні плода передлежача частина не промацується.

Отже, третім прийомом визначається характер передлежачої частини плода.

Четвертий прийом служить для визначення характеру передлежачої частини та рівня її стояння щодо
входу в малий таз.

Той, хто проводить дослідження, стає праворуч, обличчям до нижніх кінцівок вагітної, обидві руки
кладе долонями вниз на бічні відділи нижнього сегмента матки й пальпує доступні ділянки
передлежачої частини плода, намагаючись проникнути кінчиками патьців між передлежачою частиною
і бічними відділами входу в малий таз.

Ч етвертим прийомом вдається визначити ступінь вставлення голівки плода в малий таз. Якщо голівка
стоїть високо і рухається над входом у малий таз, кінці пальців обох рук можна майже цілком підвести
під голівку. Якщо голівка опустилася у вхід до малого таза, з'єднати кінці пальців між голівкою і
входом у таз не вдається. Якщо робити ковзні рухи по вставленій голівці (кисті рук при цьому
розходяться над голівкою), — голівка розміщується малим сегментом у вході до малого таза, а якщо
руки сходяться над нею — голівка розміщена великим сегментом у вході в малий таз; якщо голівка
значно опустилася у порожнину таза, то над входом до нього промацується тільки основа голівки плода.

II Оцінка стану плоду (серцебиття та маси)

Серцебиття плода прослуховується акушерським стетоскопом з початку другої половини вагітності, і з

кожним наступним місяцем вагітності стає чіткішим. Тони серця плода подвійні й ритмічні, з частотою
вiд 110—170 на 1 хв. не збігаються з пульсом вагітної. Тони серця плода краще вислуховуються з того
боку живота, до якого звернена спинка плода, і ближче до його голівки.

При головному (тім'яному та потиличному) передлежанні серцебиття плода найчіткіше вислуховується

нижче від поперечної лінії (пупка), при тазовому — вище від цієї лінії ліворуч або праворуч, залежно
від позиції (перша позиція — зліва, друга — справа). При передньому виді серцебиття вислуховується
ближче (на 2 поперечники пальців) до серединної лінії, при задньому — більш латерально (назовні),
приблизно на 4—5 поперечників пальців від серединної лінії. При поперечному положенні серцебиття
плода вислуховується на поперечній лінії (на рівні пупка: зліва при першій позиції, справа — при другій
позиції).

При багатоплідній вагітності тони серця плода вислуховуються звичайно над двома віддаленими один
від одного відділами матки. Під час пологів у міру опускання передлежачої частини в порожнину
малого таза серцебиття найкраще вислуховується ближче до лобка, майже по серединній лінії живота.
Шум пуповини завжди збігається з серцебитгям плода, а матковий шум — з пульсом матері.

Завдяки аускультації ЧСС визначають гіпоксію (дистрес) плода, котра поділяється на З ступiня;

I ступінь - легка форма гіпоксії, котра характеризується прискоренням серцебиття плода бiльш як 170
ударов за хвилину. Серцебиття ритмічне, тони ясні.

II ступінь - гіпоксія плода середньої важкості перебігає з порідшанням серцебиття плода нижче 110
ударов за хвилину.

III ступінь - важка форма гіпоксії плода свідчить про загрозу швидкої смерті плода.
Характеризується стійким порідшанням серцебиття (менше 100 скорочень за хвилину),
глухістю тонів. Пiд час пологiв ознакою дистреса плоду є наявнiсть густо забарвленних меконiєм
навколоплiдних вод (окрiм тазового передлежання).
12.Тазові передлежання .Причини виникнення.Класифікація.Біомеханізм пологів.Тазове
передлежання плода — це положення плода, яке характеризується розташуванням тазового кінця плода
відносно площини входу до малого таза.

При тазових передлежаннях плід розташований у повздовжньому положені, передлежачою частиною плода
є тазовий кінець,голівка знаходиться в ділянці дна матки.

Класиф:1.Сідничне передлежання(згинальне)

Є неповне сідничне (передлежать сіднички),повне(сіднички+стопи)

ІІ. Ніжне передлежання (розгинальне):

• неповне (передлежить одна ніжка плода);

• повне (передлежать обидві ніжки плода);

• колінне передлежання.

Причини,

• підвищена чи, навпаки, обмежена рухова активність плода:

багатоводдя,  маловоддя, багатоплідна вагітність, недоношена вагітність, вроджені аномалії, гідроцефалія,

аномалії розвитку матки. • наявність перешкод до вставлення голівки у вхід в малий таз:.вузький таз•
зниження тонусу матки і збудливості її рецепторного апарату.

Попередній діагноз тазового передлежання встановлюють у терміні вагітності 30 тижнів, а остаточний — у

37-38

Ускладнення вагітності:Найчастішим і найнесприятливішим  за своїми наслідками є раннє  або  передчасне

вилиття  навколоплідних вод. У більшості випадків це трапляється при ножному передлежанні.
Ведення пологів при тазових передлежаннях
4 этапа:
Рождение до пупка (как только плод родится до пупка – головка вступает в таз и прижимает
пуповину)
Рождение от пупка до нижнего угла лопаток
Рождение ручек
Рождение головки

Пологи при тазових передлежаннях проходять у три етапи:

1 етап — народження тазового кінця,
2 етап — народження плечового пояса,
3 етап — народження голівки.

Біомеханізм пологів. Моменти!

Ведучою точкою є верхівка куприка, провідна лінія - міжвертельна.
1. Встановлення сідниць (стиснення та опущення їх), міжвертельна лінія перебуває в одному з косих
розмірів.
2. Внутрішній поворот сідниць. Починається при переході з широкої у вузьку частину порожнини
малого тазу, закінчується в площині виходу, коли міжвертельна лінія стає в прямому розмірі виходу.
 3. Бокове згинання хребта в попереково-крижовому відділі. Точка фіксації між нижнім краєм симфізу
та краєм клубової кістки передньої сідниці. Народження задньої сідниці, а потім передньої в прямому
розмірі. Народження сідниць і тулуба до нижнього кута передньої лопатки.
4. Внутрішній поворот плечиків (з косого розміру в прямий) та зв'язаний з ним зовнішній поворот
тулуба.
5. Бокове згинання хребта в шийно-плечовому відділі. Точка фіксації між нижнім краєм симфізу та
акроміальним відростком лопатки плода. Відбувається народження заднього плечика, а потім
переднього в прямому розмірі площини виходу з малого тазу.
6. Внутрішній поворот голівки. Голівка у зігнутому положенні вступає у косий розмір протилежний
тому, через який проходили сідниці та плечі. Сагітальний шов переходить в прямий розмір виходу з
малого тазу, підпотилична ямка фіксується під лоном (точка фіксації).
Головка прорізується малим косим розміром!

7. Згинання голівки навколо точки фіксації та її народження.

Головка прорізується малим косим розміром! Конфігурація голови відсутня у випадку швидкого
прорізування!
При ніжних передлежаннях біомеханізм пологів той самий, тільки першими зі статевої щілини
з'являються не сіднички, а ніжки (одна чи дві одразу)

Конфігурація голови відсутня у випадку швидкого прорізування

Руки, скрещенные на груди, выпадают сами или с помощью ручного пособия!
13.Плід як об*єкт пологів.Розміри голівки плода.
На голівці плода шви:лобний,стрілоподібний,вінцевий,ламбдоподібний.
Є тім’ячка:(велике,мале і по 2 бічних з кожного боку)
Лобний шов-розташований між лобними кістками.стрілоподібний-між тімяними,вінцевий-між обома
лобними і обома тімяними.Лямбдоподібний-між 2 тімьяними і потил к.
Велике і мале тім’ячко з’єднує стрілоподібний шов.Бокові тім знаход :передні-між лобною та скроневою
іклиноподібною к.Заднє-між скроневою,тім’яною,потиличною к.
Розміри голівки плода
1)прямий р-від перенісся до найбільш виступаючої точки на потилиці(12см),обвід голівки 34-35см
2)великий косий р –від підборіддя до найвіддаленішої т потилиці (13-13,5)обвід 41см
3 )малий косий –від підпотиличної ямки до середини великого тім’ячка(9,5)обвід -32см
4)середній косий –від потиличної ямки до межі волосист част лоба (10см)обвід 33см
5)вертикальний-від сер велик тім до під язик к.(9,5)обвід-32-33
6) великий поперечний-між найбільш віддаленими т тімяних горбиків -9,5
7) малий попер-між найбільш віддал т вінцевого шва 8 см
8) поперечник тазової ділянки-9,5,обвід 28см
9) поперечник плечового пояса-12см,обвід 35-36см
Ознаки зрілості плода.
1) Зріст зрілого плода більше 47 см.
2) Маса тіла зрілого плода більше 2500 г.
3) Пупкове кільце розташоване на середині між лоном та мечоподібним відростком.
4) Шкіра рожева, здорова, розвинута. Сироподібна змазка знаходиться тільки в пахових та пахвинних
складках шкіри.
5) Нігті прикривають кінці фалангів пальців.
6) Довжина волосся на голівці досягає 2 см.
7) Хрящі вух і носа тугі.
8) У хлопчиків яєчка опущені в мошонку, у дівчаток малі статеві губи й клітор прикриті великими
статевими губами.
Залежно від строку гестації:Всіх новонароджений поділяють На: Доношених(у термін від 37-до
42тижн),Недоношених(менше 37тиж),Переношених(42і більш)
Новонароджена дитина від народження до 28 днів.(неонатальний період),Перинатальний п-з 28 тижня
внутрішньоутр розв.+пологи+7днів
Три періоди :пізній антенатальний (28-40тижн ваг),інтранатальний (від пологов діяльності до
народж)Ранній неонатальний(перший тиждень дитини).
Недоношена дитина-дитина,яка народилась при терміні менше 37тижн)4 ступені недоношен:1.маса-до
2500,35-36тижд
2.м2000,32-34,3.м1001-1500-29-31.4.м-менше 1000кг.28тижн.Ознаки недоношеності:Тілобудова
непропорційна,Шия,кінцівки короткі,голова відносно велика,череп круглий,шкіра тонка,підшкірна-жир кл-
стоншена,відсутні рефлекси.,терморегуляція незріла.
14 Діагностика пізніх строків вагітності .Тривалість вагітності.Зріст та маса плоду в
різні терміни вагітності.

в середньому вагітність повинна тривати 280 днів, або 9 календарних місяців (10 акушерських
місяців)
Методи обстеження внутрішньоутробного стану плода
Інвазивні методи 
• біопсія хоріона — діагностика клітин з майбутньої плаценти. Вона проводиться на 8-12 тижні
вагітності. Переваги цього методу — термін проведення (до 12 тижнів) і швидкість отримання відповіді
(3-4 дні). Методика проведення: 1) спочатку відсмоктується шприцом невелика кількість хоріональной
тканини через катетер, який вводиться в канал шийки матки; 2) потім засмоктують у шприц зразок
тканини за допомогою довгої голки, введеної через черевну стінку в порожнину матки.
• плацентоцентез (пізня біопсія хоріона) — робиться в II триместрі. Проводиться так само, як і біопсія;
• амніоцентез — аналіз навколоплідної рідини на 15-16 тижні вагітності. Рідина з допомогою голки
набирається в шприц, введеної через черевну стінку в порожнину матки.
• кордоцентез — аналіз пуповинної крові плоду. Це високоінформативний метод діагностики.
Оптимальний термін виконання -22-25 тижнів. Зразок крові беруть за допомогою голки з вени
пуповини, введеної через прокол передньої черевної стінки в порожнину матки.
Також існують неінвазивні методи діагностики плоду:
• скринінг материнських сироваткових факторів — виконується між 15 і 20 тижнями вагітності.
Матеріал — венозна кров вагітної. Ризику для плода практично немає. Цей аналіз показаний всім
вагітним.
• ультразвуковий скринінг плода, оболонок і плаценти (УЗД). Проводять на термінах 11-13 та 22-25
тижнів вагітності. Показаний всім вагітним.
На даному етапі під ростом плода передбачають відстань від тімені до куприка. Відповідно, називається цей
розмір куприка-тім'яної і позначається не інакше, як КТР. Вимірюється КТР аж до 14-20 тижня (в
залежності від стану дитини і навичок фахівця, який робить УЗД) оскільки до цього терміну ніжки малюка
сильно підігнуті, і визначити повну довжину неможливо. Починаючи з 14-20 тижні вагітності лікарі
намагаються виміряти відстань від п'ят до маківки.(НАШЛА В ИНТЕРНЕТЕ)НЕ УВЕРЕННА:
 до кінця 12 тижня КТР плода дорівнює 6-7 см;
 за наступні чотири тижні малюк підросте ще на 5 см;
 а в 20 тижнів довжина від верхівки до п'ят досягне 26 см;
 в 24 тижні - 30 см, а в 28 - 35 см;
 на 32 тижні дитина може зробити стрибок у зростанні на цілих 7 см;
 у 36 тижнів більшість діток уже готові з'явитися на світ, їх органи та системи сформовані, вони одужали і
підросли. В основному на цьому терміні зростання малюка складає 45-48 см;
 тим не менше, залишилися чотири тижні до заповітної зустрічі, крихітка даремно не втрачає. За цей
період малята можуть додавати по 100-300 г на тиждень і підростати на 1-2 см;
 зростання доношеної новонародженої дитини варіюється в межах 48-54 см.

15.Таз із акушерської точки зору.Основні та додаткові розміри тазу.

Жіночий таз 2 відділи:великий і малий.Межа між ними проходить по linea innominata.Таз утв двома
тазовими к,крижами і куприком.Тазова кістка складається з клубової,сідничної,лобкової.
2 відділи жін. Тазу:
ВЕЛИКИЙ ТАЗ-обмежений з боків крижами клубових к,ззаду-хребтом,спереду-нічим.
МАЛИЙ ТАЗ-спереду-гілками лобкових к і симфізом,з боків-частинами кісток,що складають кульшову
западину,тілами та буграми сідничних кісток,ззаду-крижовою к та куприком.Таз вимір Тазоміром!
Великий таз 4 розміри (три поперечні,один прямий)
, Distantia spinarum – відстань між передньо-верхніми остями клубових кісток. Цей розмір дорівнює 25 -
26см;
Distantia cristarum – відстань між найбільш віддаленими точками гребенів клубових кісток. В середньому
вона дорівнює 28-29 см.
Distantia trochanterica – відстань між великими вертлюгами стегнових кісток. Цей розмір дорівнює 31-32 см.
Conjugata exsterna (зовнішня кон’югата) – прямий розмір таза. Жінку вкладають на бік; ногу, що лежить
знизу, згинають у кульшовому і гомілковому суглобах, другу витягують. Кінець газоміра встановлюють на
середину верхньо-зовнішнього краю симфізу, другий кінець притискають до над крижової ямки, яка
міститься між відростком п’ятого поперекового хребця і початком першого крижового хребця. Зовнішня
кон’югата дорівнює 20 см.

Площина входу в малий таз обмежена ззаду мисом крижової кістки, з боків –пограничними
(дугоподібними) лініями клубових кісток, спереду – верхнім краєм лобкової кістки та симфізу.

Розрізняють чотири розміри:

прямий розмір – відстань від мису крижової кістки до найбільш виступаючої точки верхньо-внутрішнього
краю симфізу, вона називається також істиною, або акушерською кон’югатою (conjugata vera), дорівнює 11
см. Розрізняють також анатомічну кон’югату (connjugata anatomica) – відстань від мису крижової кістки до
верхнього краю симфізу, вона на 0,3 см більша від акушерської.

поперечний розмір – відстань між найвіддаленішими точками дугоподібних ліній клубових кісток (linea
innominata); дорівнює 13 см

косий розмір (лівий і правий) – відстань від лівого крижово-клубового зчленування (articulatio sacroiliaca)
до правого клубово-лобкового вивищення (eminentia ileopubica) і навпаки; дорівнює 12 см.

Площина широкої частини порожнини малого таза обмежена ззаду з’єднаннями ІІ і ІІІ крижових
хребців, з боків – серединою кульшових западин, спереду – серединою внутрішньої поверхні симфізу.

У площині широкої частини малого таза розрізняють два розміри – прямий і поперечний.( прямий розмір –
від проекції з’єднання ІІ і ІІІ крижових хребців до середини внутрішньої поверхні симфізу; дорівнює 12,5
см.)

поперечний розмір – між серединами кульшових западин; дорівнює 12,5 см. Площина вузької частини
малого таза обмежена спереду нижнім краєм симфізу, ззаду – крижово-куприковим з’єднанням, з боків –
остями сідничних кісток. Розрізняють два розміри площини вузької частини малого таза: прямий і
поперечний.
прямий розмір – від крижово-куприкового з’єднання до середини нижнього краю лобкового симфізу;
дорівнює 11 см.

поперечний розмір – між внутрішніми поверхнями остей сідничних кісток; дорівнює 10,5 см.

Площина виходу з малого таза обмежена спереду нижнім краєм симфізу, ззаду – верхівкою куприка, з
боків – внутрішніми поверхнями сідничних бугрів. Розміри площини виходу з малого таза: прямий і
поперечний.

прямий розмір – це відстань від середини нижнього краю симфізу до верхівки куприка; дорівнює 9,5 см
(під час пологів, коли народжується голівка, куприк відхиляється на 1,5 см назад і прямий розмір
збільшується до 11 см).

поперечний розмір – відстань між внутрішніми поверхнями сідничних бугрів, дорівнює 11 см. Розміри
виходу з малого таза можуть бути виміряні безпосередньо. Для цього вагітну укладають на спину, ноги
зігнуті у кульшових і колінних суглобах, розведені в сторони і підтягнуті до живота. Вимірювання
виконують сантиметровою стрічкою або спеціальним газоміром. Прямий розмір вимірюється між
наведеними вище орієнтирами. При вимірюванні поперечного розміру треба до одержаного відстані між
внутрішніми поверхнями сідничних бугрів (9,5 см) додати 1,5 см, враховуючи товщину м’яких тканин.
Лінія, що проходить посередині всіх прямих розмірів площин, називається провідною віссю таза. Лобковий
кут дорівнює 90-100?, кут нахилу таза – 55-60?. Висота симфізу виміряється при вагінальному обстеженні і
дорівнює 3,5-4 см. Найважливішим розміром для оцінки тазу є істина кон’югата, яка не може бути виміряна
безпосередньо. Тому її вираховують із доступних для вимірювання розмірів: зовнішньої кон’югати та
діагональної кон’югати. Для визначення істинної кон’югати з розміру зовнішньої кон’югати треба відняти 8
см при обводі променево-зап’ястного суглоба < 14 см; 9 см – при обводі променево-зап’ястного суглоба 14-
16 см; та 10 см – при обводі променево-зап’ястного суглоба > 16 см. Наприклад: 20 см – 9 см = 11 см.
Діагональна кон’югата – відстань від нижнього краю симфізу до найбільш виступаючої точки мису
крижової кістки. Діагональна кон’югата вимірюється шляхом вагінального дослідження

Додаткові розміри таза: Попереково-крижовий ромб (ромб Міхаеліса) являє собою площину на задній
поверхні крижів, верхній кут якої складає поглиблення під остистим відростком п’ятого поперекового
хребця, бокові кути відповідають задньо-верхнім вістям клубових кісток; нижній – верхівці крижів; зверху і
зовні ромб обмежується виступами великих спинних м’язів, знизу і зовні – виступами сідничних м’язів.

Ромб Міхаеліса має два розміри: поздовжній – між верхнім і нижнім його кутами (11 см), поперечний – між
бічними кутами (9 см). Сума поперечного та повздовжнього розмірів ромба Міхаеліса відповідає розмірові
зовнішньої кон’югати. Бічна кон’югата вимірюється тазоміром від передньо-верхньої до задньо-верхньої
ості клубової кістки одноіменного боку, дорівнює 14,5 см. Косі розміри таза вимірюються для визначення
його асиметрії. Для цього порівнюють відстань між такими точками: від середини верхнього краю симфізу
до задньо-верхньої ості гребня клубових кісток справа і зліва; ці розміри дорівнюють по 17 см з обох сторін;
від передньо-верхньої ості однієї сторони до задньо-верхньої ості протилежної сторони і навпаки. Цей
розмір дорівнює 21 см; від остистого відростка п’ятого поперекового хребця до передньо-верхньої ості
правої і лівої клубових кісток. Цей розмір дорівнює 18 см. У симетричному тазі всі косі розміри однакові.
Різниця між косими розмірами однієї сторони до косих розмірів протилежної сторони більша за 1,5 см
свідчить за асиметрію таза.

16. Багатоплідна вагітність. Особливості перебігу вагітності та пологів. Розвиток

новонароджених.

Багатоплідна вагітність — це така вагітність, при якій в матці жінки одночасно розвивається не один,
а декілька (два, три або більше) плодів. 

Розрізняють двійні двояйцеві, які утворюються від запліднення двох яйцеклітин, та однояйцеві – з однієї
яйцеклітини в результаті атипового дрібнення яйця
Причини:підвищ к-сть ФСГ.Еко,медикаментозно(стимулятори овуляціі,естроген-гестогени).
Однояйцеві двійні можуть бути двоамніотичні та моноамніотичні.
Ускладнення при багатопл ваг:слабкість полог діяльн,колізія,кровотеча,передчасне вилиття вод.
Введення пологів: При потиличному передлежанні І плода, цілому плідному міхурі, регулярній пологовій
діяльності і доброму стані плодів пологи ведуть під кардіомоніторним контролем за станом плодів, за
характером скоротливої діяльності матки, динамікою розкриття шийки матки (партограма),якщо
багатоводдя-розтин плідного міхура,.після народження 1 дитини-розтин плідного м,якщо після народж 1
дитини кровотеча-негайно розродження.При багатоводді-амніоцентез.
За показаннями проводять абдомінальне розродження:
– трійня, або більша кількість плодів;
– моноамніотична двійня;
– зрощені близнюки;
– поперечне положення обох або одного з плодів;
– тазове передлежання обох плодів, або першого з них;
– дистрес одного або двох плодів;
– аномалії пологової діяльності;
– випадіння пуповини або дрібних частин плода.
У післяпологовому періоді необхідне спостереження за породіллями, профілактика та лікування
субінволюції матки.

ознаками багатоплідної вагітності є наступні дані:

 Занадто великий розмір матки, який не відповідає терміну;
 Низьке розташування головки або тазу плода над входом в таз у поєднанні з високим стоянням дна
матки, що не відповідає терміну;
 Невідповідність розмірів голівки плоду і обсягу живота;
 Великий обсяг живота;
 Надмірне збільшення ваги;
 Вислуховування серцподвійного серцбиття;
 Концентрація ХГЧ і лактогену в два рази вище норми;
 Швидка стомлюваність вагітної жінки;
 Ранній і сильний токсикоз або гестоз;
  Наполегливі запори;
 Виражені набряки ніг;
 Підвищений артеріальний тиск.
При виявленні сукупності кількох зазначених ознак лікар може запідозрити багатоплідну вагітність,
однак для підтвердження даного припущення необхідно зробити УЗД.

17. Діагностика вагітності в ранні терміни.Ознаки вагітності

Ознаки вагітності розподіляються на 3 групи:

сумнівні,

ймовірні, (вірогідні)

достовірні.

Сумнівні  ознаки - це різного роду суб'єктивні відчуття, а також об'єктивно визначені зміни в організмі, крім
змін у внутрішніх статевих органах: • об'єктивні явища — пігментація шкіри обличчя, білої лінії живота,
зовнішніх статевих органів, посилення пігментації сосків та навколо них.• суб'єктивні явища — нудота,
блювота, втрата  чи посилення апетиту, смакові примхи (пристрасть до солоної чи кислої їжі, до крейди і
т.п.), зміни нюхових відчуттів ( огида до м'ясної їжі, тютюнового • зміни смаку (відраза до певних видів
страв — жирних, м'ясних тощо, підвищена схильність до споживання кислої та солоної їжі, бажання
вживати глину, крейду); • диспептичні розлади (нудота, частіше зранку, блювання, слинотеча); • зміни нюху
(відраза до запаху парфумів, тютюнового диму тощо); • функціональні зміни нервової системи, емоційна
лабільність (зміни настрою, дратівливість, збудження, депресія, підвищена втомлюваність, плаксивість,
відлюдність, загострення слуху); • почастішання сечовипускання; • зміни обміну речовин: посилене
відкладання жиру в підшкірному шарі передньої черевної стінки; • пігментація шкіри обличчя, білої лінії
живота, сосків, навколососкових ділянок.
Ймовірні (вірогідні) ознаки — це об'єктивні зміни з боку статевих органів і молочних залоз. До них
належать: • припинення менструації у репродуктивному віці; • збільшення молочних залоз і виділення
молозива із сосків; • ціаноз слизової оболонки піхви і шийки матки; • збільшення матки, розм'якшення в
ділянці перешийка, ущільнення матки під впливом механічного подразнення, асиметрія (що зумовлено
імплантацією плідного яйця).

Ознаки вагітності, які виявляють під час бімануального дослідження1. Ознака Горвіца-Гегара –
можливість наближення кінчиків пальців зовнішньої та внутрішньої руки, за рахунок розм’якшення
перешийка матки, виявляють між 5-6-м тижнями передбачуваної вагітності. Шийка відчувається як більш
щільне тіло2. Ознака Снєгірьова – скорочення матки «під пальцями» під час бімануального обстеження.
внаслідок механічного подразнення матка починає під пальцями скорочуватися і стає більш щільною3.
Ознака Піскачека – асиметрія матки, розм'якшення і збільшення ділянки дна матки у місці імплантації на 5-
6-му тижні до 12 тижня; 4. Ознака Губарєва – підвищена рухомість шийки матки під час бімануального
обстеження за рахунок розм’якшення перешийка матки; 5. Ознака Гентера І – у ранні терміни вагітності на
передній поверхні матки, точно по середній лінії, пальпується гребенеподібний виступ уздовж середньої
лінії тіла матки, який не поширюється на її дно, задню поверхню та шийку матки6. Ознака Гентера II –
перегин матки допереду (гіперантефлексія матки), за рахунок розм’якшення перешийка матки. Найбільш
ранній термін вагітності, який можна діагностувати під час бімануального піхвового (тазового) обстеження
за розмірами матки — це 5 тижнів. До цього часу матка дещо збільшується, стає круглішою. У 8 тижнів
матка нагадує за розмірами гусяче яйце або жіночий кулак. У 12 тижнів — чоловічий кулак і досягає рівня
лобкового симфізу.

Додаткові методи діагностики вагітності - біологічні, імунологічні,ехографічні та інші.

Імунологічні методиУ сучасному акушерстві використовують здебільшого готові набори для визначення
наявності ХГ в сечі (тест на вагітність). Визначення рівня хоріонічного гонадотропіну (людини – ХГЛ) у
сироватці крові й сечі (точність становить 98-99 %).
Ультразвукове дослідження (УЗД). За допомогою сучасної апаратури вагітність можна визначити з 5-6-го
тижня від 1-го дня останньої менструації, або з 4-го тижня при трансабдомінальній і з 3-го — при
трансвагінальній ехоскопії. Плодове яйце в цей період візуалізується діаметром 3-4 мм. Починаючи з 6-8-го
тижня вагітності повинні візуалізуватися ембріон і його серцева діяльність. Діагностична цінність УЗД в
ранні терміни: • встановлення факту вагітності; • локалізація — маткова, позаматкова; • гестаційний вік
плода; • реєстрація серцевої діяльності плода — з 4-го тижня; • рухова активність — з 8-го тижня; • розміри,
об'єм плода; • вагітність, що не розвивається; • двійня; • загроза переривання вагітності; • міхуровий
занесок.
Розмір  матки протягом перших 3 місяців вагітності ,коли вона перебуває ще в порожнмалого таза
визначається при дворучному гінек досл,надалі-при пальпації живота.(за висотою стояння дна
матки) Збільшення матки помітне на 5-6-му тижні вагітності; матка спочатку збільшується в
передньозадньому напрямку (стає кулястою). Наприкінці 2-го місяця (8 тижнів) вагітності матка
збільшується до розмірів гусячого яйця. Нрикінці 3-го місяця (12 тижнів) дно матки розміщене на рівні
лобкового симфізу або трохи вище.
Достовірні ознаки є переконливим доказом наявності вагітності в обстежуваної жінки. Всі ознаки цієї групи
мають тільки об'єктивний характер і походять тільки від плода Достовірні ознаки виявляються з 20
тижнів!!!•  рухи плода, які визначаються рукою чи при вислуховуванні (а не такі, що  відчуває сама вагітна•
вислуховування серцевих тонів плода•  пальпація частин плода (голівки, ніжок, сідниць, ручок•  визначення
серцебиття плода за допомогою кардіотокографії, •  УЗД ознаки вагітності виявляються при
інтравагінальному ультразвуковому  дослідженні найраніше, починаючи з 5-6 тижня вагітності.
18.Вагітність та пологи при вадах серця,гіпертонічній хв.
Найчастіше у вагітних трапляються такі захворювання серцево-судинної
системи:
— ревматизм і ревматичні набуті вади серця;
— природжені вали серця;
— опероване серце;
— артеріальна гіпертензія;
— артеріальна гіпотензія;
— хвороби вен із тромботичними ускладненнями
Природжені вади серця
Нараховується близько 50 різних форм природжених аномалій розвитку серцево-судинної системи.
Найпоширенішими є три групи вад:
— вади зі скиданням крові зліва направо — "білі" вади (дефект міжпередсердної перегородки, викрита
артеріальна протока, дефект міжшлуночкової
перегородки);
— вади зі скиданням крові справа наліво та артеріальною гіпоксемією — "сині" вали (тетрада Фалло.
транспозиція магістральних судин, синдром гіпоплазії лівого серця);
— вади з перешкодою кровотоку (стеноз легеневої артерії, стеноз отвору аорти, коарктаиія аорти).
Вагітність припустима при оперованій викритій артеріальній протоці, ізольованому стенозі легеневої артерії
з невеликим звуженням без значного навантаження на праві відділи серця, коарктації аорти І ступеня (при
стабілізації артеріального тиску в межах 160/90 мм рт. ст.), низько локалізованому дефекті (у м'язовому
відділі) міжшлуночкової перегородки і незначному ізольованому дефекті міжпередсердної перегородки.
Вагітність неприпустима при вадах з минущим ціанозом, наприклад у хворих із високо локалізованим
дефектом міжшлуночкової перегородки. Вагітність і пологи становлять значний ризик при вираженому
стенозі легеневої артерії, поширеному дефекті міжпередсердної перегородки, коарктації аорти II — МІ
ступеня (аріеріадьний тиск - понад 160/100 мм рг. ст.), з вадами "синьою" тину.

Прогноз вагітності і пологін визначається ступенем вираженості недостатності кровообігу, рівнем легеневої
гіпертензії, вираженістю гіпоксемії

Протягом всієї вагітності жінці періодично потрібно проходити діагностику:

 УЗД серця плоду (эхокардиотокографию).

  Дослідження плодового та матково-плайцентарного кровотоку (доплерографія) для виключення
кисневого голодування плоду. Також здійснюється постійний контроль за станом здоров'я серця
майбутньої матері.

Основна небезпека для здоров'я дитини при вадах серця матері - це гіпоксія (нестача кисню). Якщо
лікувальні заходи не будуть прийняті вчасно, то може виникнути затримка внутрішньоутробного розвитку і
гіпотрофія (недостатня маса тіла) плода.

Пологи при вадах серця

Кесарів розтин показаний при недостатності кровообігу IIB, III ступеня, яка збереглася до пологів
(септичний ендокардит, гостра серцева недостатність і висока легенева гіпертензія).
Пологи та кесарів розтин проводять з метою уникнути розвитку прогресуючої серцевої недостатності та
набряку легень.
Породіллі з валами серця потребують ретельного нагляду та лікування. Найнсбсзпсчнішими с перші години
після пологів, шо характеризуються різкими гсмодинамічними порушеннями. Незалежно від способу
розродження в післяпологовий період розрізняють два критичних періоди: з перших годин до 3—5 днів,
коли наростають я виша серцевої недостатності (необхідний суворий постільний режим), і до кінця першого
тижня після пологів, коли збільшується імовірність загострення ревматизму
Прогноз вагітності і пологів у жінок, які перенесли операцію на серці, залежить від виду операції, її
ефективності, терміну післяопераційного періоду. На сьогодні вагітним переважно виконують мігральну
комісуротомію, протезування клапанів або корекцію природжених вал.
Серед протипоказань до вагітності — бактеріальний ендокардит, загострення ревматичного пронесу,
неадекватне розширення передсердно-шлуноч-кового огвору, недостатність мітрального клапана. Серед
гіпертензивних розладів у вагітних виділяють хронічну артеріальну гіпертензію, артеріальну гіпертензію,
діагностовану до вагітності або виявлену до 20 тиж. вагітності, та гестаційну гіпертензію, що виникла після
20 тиж. вагітності і не супроводжується прогеїнурією аж до пологів.
Артеріальну гіпертензію, пов'язану з вагітністю, діагностують та оцінюють за ступенем тяжкості на
підставі показників діастолічного тиску, який більшою мірою характеризує периферійний судинний опір і
залежно від емоційного стану жінки зазнає менше змін, ніж систолічний. Для вніначення обсягу лікування
та антигіпсртснзивної терапії (цільовий рівень артеріального тиску) також використовують показник
діастолічного тиску.
Медична допомога вагітним и хронічною гіпертензією полягає в запобіганні виникненню поєднаної
прссклампсі
Лікування та профілактика. Вагітним з легкою чи помірною первинною артеріальною гіпертензією, які до
вагітності отримували постійну антигіпер-ієн шину терапію, медикаментозне лікування після встановлення
діагнозу вагітності відміняють. У подальшому за наш пою ретельно спостерігають та інформують її про
необхідність щоденного самоконтролю тиску в домашніх умовах. Не виключається можливість повернення
ло постійної антигіпертензивної терапії препаратами, застосовуваними під час вагітності.
Хворим з артеріальною гіпертензією тяжкого ступеня, вазорснальною артеріальною гіпертензією,
синдромом Кушінга, вузликовим періартеріїтом, системною склеродермією, цукровим діабетом, з тяжкими
ураженнями органів-мішеней продовжують постійну антигіпертензивну терапію під час вагітності. Я кию
до вагітності лікування проводилося інгібіторами АПФ, або блокатора-ми рецепторів ангіотензину II, або
сечогінними засобами, хвору переводять на піший (інші) препарат, застосування якого (яких) безпечне для
плода. Пока-іанням до призначення постійної антигіпертензивної терапії під час вагітності при хронічній
артеріальній гіпертензії є показник діастолічного тиску
100 чім рт. ст.
Якшо хронічна артеріальна гіпертензія характеризується підвищенням переважно систолічного тиску
(ізольована систолічна, атеросклеротична, гемо-линамічна, спричинена недостатністю аортального клапана
або відкритою ар-
Тактика ведення вагітності і пологів. Вагітність пролонгують до фізіологічного терміну пологів.
Розродження проводять через природні пологові шляхи за умови, якшо не розвинулася преекламнсія і
гіпертензія є контрольованою. Під час пологів забезпечують контроль за артеріальним тиском та серцевою
діяльністю роділлі, моніторинг стану плода. Медикаментозну антигінертен-швну терапію починають при
показниках тиску 160/110 мм рт. ст. (причому бажано не знижувати тиск нижче 130/90 мм рт. ст.).
Ефективною профілактикою прогресування гіпертензії є знеболення пологової діяльності в перший і другий
періоди пологів. Застосовують спілуральну анестезію, ненаркотичні аналгетики. седативні засоби, фентаніл.
Третій період пологів ведуть активно.

19. Введення післяпологового періоду. Методи виділення посліду. Визначення

цілісності посліду.
Післяпологовий період - від народження посліду до 6-8 тижнів.
Періоди: 1) ранній – від народження посліду до 2 годин(загроза кровотеч, контроль за скороченням матки та
характером виділень);
2) пізній – від 2 год до 42 днів.
Породіля повинна дотримуватися певного режиму, який сприяє правильній інволюції статевих органів,
заживленюраньових поверхонь, нормальній функції усіх органів і систем.
 Проведення профілактики захворювань серед породіль та новонароджених.
 При організації догляду дуже важливо дотримуватися усіх правил асептики і антисептики.
 Раньова поверхня матки, мілкі тріщини і розриви м'яких тканин родових шляхів можуть бути вхідними
воротами для інфекції. Також небезпечне проникнення інфекції в тріщини сосків, в результаті чого може
виникнути запалення молочної залози – мастит.
 Всі інструменти, матеріали і предмети догляду, що контактують з статевими органами і молочними
залозами повинні бути стерильними, кімнати чистими.
Способи виділення посліду:
- спосіб Абуладзе – бережний масаж матки для її скорочування. Потім обома руками захоплюють передню
черевну стінку в повздовжню складку і пропонують роділлі потужитися.
- спосіб Гентера – кулаками тиснуть на дно матки донизу;
- спосіб Креде-Лазаревича – матку вивести до середньої лінії, легкий масаж для її скорочення. Потім дно
матки охоплюють так, щоб великий палець знаходився на передній стінці матки, долоня – на дні, а чотири
пальці – на задній стінці матки. Стиснувши долоню, виділяють послід.
Визначення цілісності посліду.
1. Плаценту розкладають на гладкому підносі, материнською поверхнею догори, і уважно оглядають.
Особливо ретельно треба оглянути краї плаценти. Краї повинні плаценти повинні бути гладенькими і не
мати обірваних судин, що відходять від неї.

2. Після огляду плаценти переходять до огляду оболонок. Для цього перевертають плаценту материнською
частиною донизу, а гладкою– догори. Краї розриву оболонок беруть пальцями і оглядають оболонки,
намагаючись відновити яйцеву камеру. При цьому звертають увагу на цілісність водної, ворсинчастої
оболонок, з’ясовують, чи немає між оболонками обірваних судин, які відходять від краю плаценти.

20. Основні клінічні форми післяпологових септичних захворювань (1-4 етапи

розповсюдження) Клініка, лікування, профілактика.
Перший етап — обмежена форма септичної інфекції, яка не поширюється за межі матки: післяпологова
виразка(гнійно-запальний процес промежини, вульви, піхви, шийки матки) і післяпологовий ендометрит.
 Другий етап — інфекція виходить за межі матки, але обмежена порожниною малого таза (метрит,
параметрит, тромбофлебіт вен матки або малого таза, кінцівок, пельвіоперитоніт).
Третій етап — запалення очеревини(перитоніт, септичний шок, анаеробна газова інфекція, прогресуючий
тромбофлебіт).
Четвертий етап — генералізована інфекція (сепсис без метастазів — септицемія; сепсис із метастазами —
септикопіємія).
Основні принципи лікувальних заходів:
1. Госпіталізація у відділення інтенсивної терапії.
2. Корекція гемодинамічних порушень шляхом проведення інотропної терапії й адекватної інфузійної
підтримки.
Для проведення інфузії застосовують похідні гідроксіетилкрохмалю (рефортан, венофундин, волювен,
стабізол) і кристалоїди (0,9% розчин натрію хлориду, розчин Рингера) у співвідношенні 1:2, 20-25% р-н
альбуміну. Застосування 5-10% альбуміну при критичних станах сприяє підвищенню летальності хворих.
свіжозаморожена плазма 600-1000 мл. Інотропна підтримка застосовується у випадку, якщо ЦВТ
залишається низьким. Вводять допамін у дозі 5-10 мкг/кг/хв (максимум до 20 мкг/кг/хв) або добутамін - 5-
20 мкг/кг/хв. 3. Підтримка
адекватної вентиляції й газообміну. Показаннями до ШВЛ служать: PaО2 менш 60 мм рт.ст., PaCO2 більше
50 мм рт.ст. або менш 25 мм рт.ст., SpО2 менш 85%, частота дихання більше 40 у хвилину.
4. Нормалізація функції кишечнику й раннє ентеральне харчування.
5. Своєчасна корекція метаболізму під постійним лабораторним контролем
6. антибіотикотерапія
7. Поліпшення мікроциркуляції (застосування пентоксифіліну або діпірідамолу)
8. Хірургічне лікування з вилученням вогнища інфекції.
9. Екстракорпоральне очищення крові (детоксикація)

21. Операція накладання акушерських щипців. Показання, умови, техніка накладання

вихідних акушерських щипців. Методи знеболення. Догляд за новонародженим.
Показання:з боку матері: тяжка прееклампсія, передчасне відшарування плаценти в 2-й період, тривала
слабкість пологової діяльності в 2-й період, ендометрит у пологах. З боку дитини: дистрес плода.
Протипоказання: вузький таз, тазове передлежання, розгинальні вставлення голівки плода, передчасні
пологи, невідповідність розмірів голівки і таза, аномалії розвитку плода, недоношений або гігантський плід.
Умови: живий плід, повне відкриття вічка, відсутність плідного міхура, відповідність розмірів голівки плода
до розмірів тазу, розташування голівки в порожнині або виході в малий таз.
Правила і техніка накладання акушерських щипців.
Підготовка: 1)катетеризація сечового міхура; 2)дезінфекція ЗСО; 3)в-в поверхневий наркоз; 4)точне
дослідження передлеглої частини.
Виконання: 1-введення гілок щипців; 2-замикання щипців; 3-пробна тракція; 4-робоча тракція; 5-зняття
щипців.
Методи знеболення: при накладенні порожнинних акушерських щипців у соматично здорових жінок
доцільне застосування наркозу, так як накладення ложок на голівку знаходиться в порожнині малого таза є
складним моментом операції, які вимагають усунення опору м'язів тазового дна. При вихідної артеріальної
гіпертензії показано застосування наркозу закисом азоту з киснем з додаванням парів фторотан у
концентрації не вище 1,5 об.%. У породіллі з артеріальною гіпо-та нормотензії показаний наркоз седуксеном
в поєднанні з кеталар в дозі 1 мг / кг. Анестезію не повинні закінчувати після вилучення дитини, так як і
при вихідних щипцях операція накладення акушерських щипців завжди супроводжується контрольним
ручним обстеженням стінок порожнини матки.
ляд за новонародженим
разупіслянародженнядитини (до перетинанняпуповини) акушерка обсушуєтіло та голову дитинистерильними,
ими, попередньопідігрітимипелюшками. Залишкиродовоїзмазки не видаляються.
лязакінченняпульсаціїпуповини, але не пізніше 1 хв. післянародженнядитини акушерка, замінившистерильні
авички, перетискає та перетинає пуповину і перекладаєдитину на груди матері.
 оявипошукового і смоктального рефлексу акушерка допомагаєздійснити перше раннєприкладаннядитини до
дей матері.
ез 30 хв. післянародженнядитини акушерка електронним термометром вимірюєновонародженому температуру
в аксілярнійділянці.
ляпроведення контакту матері і дитини (але не пізнішепершоїгодинижиттядитини) акушерка післяобробки рук
водить новонародженомупрофілактикугонобленореїіззастосуванням 0,5% еритроміциновоїабо 1%
рацикліновоїмазі.
такт “шкіра-до-шкіри” за умовизадовільного стану матері і дитини.
імакушерка перекладаєдитину на зігрітийсповивальнийстіл, здійснюєобробку та клемуванняпуповини,
ірюваннязросту, обводу голови та грудноїклітини, зважування, післячого проводиться
виннийлікарськийогляд і акушерка одягаєдитинічистіповзуни, сорочечку, шапочку, шкарпетки, рукавички.
ина, разом з матір’юнакриваєтьсяковдрою і переводиться в палату спільногоперебування з дотриманням умов
лового ланцюжка.

22. Анатомо-фізіологічні особливості доношеного новонародженого.

Доношена новонароджена дитина – це дитина, яка народилася між 38 – м та 42 –м тижнями вагітності з
довжиною тіла понад 45 см (в середньому 50 – 52 см) і масою понад 2500 г (в середньому 3200 – 3500 г).
Окрім того у доношеної дитини шкіра рожева, вкрита пушковим волоссям лише в ділянці спинки та плечей.
Вушні раковини пружні, нігті виходять за край нігтьового ложа. Пупкове кільце розміщене на середині
відстані між лобком та мечоподібним відростком. Дитина голосно кричить, м'язовий тонус достатньої сили.
У хлопчиків яєчка опущені в калитку, у дівчаток великі статеві губи прикривають малі. Смоктальний
рефлекс добре виражений.
Шкіра новонароджених вкрита сироподібним мастилом, захищає шкіру плоду від мацерації та
травмування. Шкіра щойно народженої дитини дуже ніжна, підшкірно-жировий шар розвинутий слабко, у
недоношених він відсутній, тому епідерміс у немовлят легко травмується.У перші дні після народження
шкіра у немовлят гіперемійована, надалі вона блідне, набуває рожевого кольору, поверхневі її шари
злущуються.
М'язова та кісткова система. М'язи новонароджених розвинуті слабко. Характерний гіпертонус м'язів,
тому кінцівки дитини зігнуті. Кістки новонароджених м'які, за своєю будовою ближче до хрящів, тому
травми кісток - переломи, якщо вони трапляються під час пологів, без зміщення і швидко загоюються.
Органи дихання. Носові ходи та верхні дихальні шляхи у немовлят вузькі. Дихальна екскурсія легень
обмежена, легенева вентиляція недостатня, тому створюються умови для застою та ателектазу легень. У
міру дозрівання легені продукують поверхнево-активну речовину - сурфактант. Сурфактантна система
забезпечує стабільність альвеол під час дихання.
Серцево-судинна система. М'язова система серця та судин новонародженого розвинуті недостатньо. Пульс
лабільний, при збудженні, плачі дитини він почащується до 180-200 уд/хв. Максимальний артеріальний
тиск 80-70, мінімальний - 30-40 мм рт. ст. Поява брадикардії - завжди ознака патологічного процесу:
крововиливу в мозок, серцевої вади тощо.
Травна система. Ротова порожнина малюка добре пристосована до акту ссання: її об'єм невеликий, язик
майже повністю її заповнює. Слини у перші місяці життя виробляється мало, оскільки вона бідна на
ферменти і не бере участі в обробці їжі. М'язи кардіальної частини шлунку розвинуті слабко, тому після
годування можливе повернення частини молока в ротову порожнину – зригування.
У перші дні після народження у дитини виділяється меконій- вміст кишківника плоду, що складається з
виділень епітелію тонкої та товстої кишки, навколоплодових вод, проковтнутих плодом. Надалі кишківник
заселяється бактеріями, до 5-7 доби стілець стає характерним для немовляти, що перебуває на грудному
вигодовуванні.
Нервова система. Головний мозок новонародженого ще не досить розвинений, проте уже в перші дні у
немовляти можна спостерігати рефлекси, притаманні періоду новонародженості:
смоктальний, хоботковий - витягування губ у трубочку при подразненні куточка роту; хапальний
(Робінзона) - при дотикуванні до внутрішньої поверхні долоні немовля захоплює і міцно стискає
долонькою предмет; підошовний (Бабінського)- згинання пальців стоп при подразненні підошви.

23. Вакуум екстракція плода. Показання, умови, техніка виконання. Методи

знеболення.
Будова: апарат що створює негативний тиск+ чашечки різні за розмірами, які накладають на голову плода.
Показання: тривала слабкість пологових сил, початок гіпоксії плода.
Протипоказання: розгинальні передлежання, передчасні пологи, невідповідність розмірів голівки і таза.
Умови: - повне відкриття вічка, відсутність плідного міхура, відповідність розмірів, потиличне
передлежання, живий плід.
Техніка: чашечку накладають поблизу малого тім’ячка, потім негативний тиск доводять до 0,4-0,5кг.см3, а
при тракціях до 0,7-0,8. Тракції роблять під час потуг.
Знеболювання при вакуум-екстракції плода.Аналгезіїдосягаєтьсяінгаляцієюзакису азоту з киснем з
одночаснимвнутрішньовеннимвведеннямспазмолітичнийзасіб: 40 мг но-шпиабо 0,5 мл 0,1%
розчинуметацина. Інгаляціязакису азоту з киснем застосовуєтьсялише в періодміжтракціями.У тих
випадках, коли активна участь жінки в пологах представляєтьсядоцільним (слабкістьпологовоїдіяльностіабо
/ і внутрішньоутробнагіпоксія плода у соматичноздоровоїжінки), операціяможе бути
виконанаіззастосуваннямтривалоїперидуральноюанестезії (ДПА), провідникової анестезії.
24. Операція витягання плоду за тазовий кінець. Показання, умови, техніка виконання.
Витягання плода за тазовийкінець – цеоперація, завдякиякій: здійснюєтьсявитягання плода за одну ніжку, за
двініжки, за паховийзгин.
Показами для всіхвидівопераційвитягання плода за тазовийкінець є всітіускладнення,
яківимагаютьтерміновогозакінченняпологів: прееклампсія та еклампсія в пологах;
розладидиханняабосерцевоїдіяльності при захворюванняхлегень і серцево-судинноїсистеми;
захворюваннянирок та іншітяжкіекстрагенітальнізахворювання; ендометрит; слабкістьпологовоїдіяльності;
асфіксія плода.
Умови:
- Живий плід
-Шийка матки повинна бути повністювідкрита.
- Пліднийміхуррозірваний.
- Розміриголівкиповиннівідповідатирозмірам таза.
Операціявитягання плода за ніжку:
Перший етап – витягання плода до нижнього кута лопаток.
Другийетап – звільненняплечового поясу (класичнаручнадопомога).
Третійетап – звільненняголівки (за Морісо-Левре). Під час операціївитягання плода помічникобережнотисне
на дно матки, щобзберегтиправильнечленорозміщення плода.
Операціявитягання плода за обидвініжки
Здійснюється при повномуніжномупередлежанні.Кожна ніжка захоплюється рукою так, щоб великі пальці
лежали вздовж литкового м’яза, аінші охоплювали гомілку. В мірувитягання плода за обидвініжки, руки
акушера ковзаютьпо ніжкахуверх так, щоб вони весь час містилисяпоблизувульви. Наступневитягання
плода проводиться таким же чином, як і при тазовомупередлежанні. Принаявностізаднього виду
необхідноспробуватиповернутиплідспинкоюдопереду.
Операціявитягання плода за паховийзгин
Вказівнийпалецьоднойменної руки вводиться у відповіднийпаховийзгин. Великийпалецьнакладається на
крижі по всіййогодовжині.променево-зап'ястний. Захопивши таким чином тазовийкінець плода,
намагаютьсяпідвестипереднюсідницюпіднижній край симфізу. Тракціїпроводятьпід час потуги.
Їхнапрямокзалежитьвідположеннясідниць; приположенніїх не нижче 2 см
відміжспинальноїлініїпершітракціїпроводять круто вниз наноски, при положенні в порожнині малого таза –
на коліна, при положенні на тазовому дні –на себе.
25. Біомеханізм пологів при задньому виду потиличного передлежання.
І момент — вставлення і згинання голівки. Голівка своїм стрілоподібим швом (мале тім’ячко дозаду)
вставляється в поперечний або в один з косих розмірів (частіше в правий) площини входу в малий таз,
згинається до середнього косого розміру, провідною точкою стає середина сагітального шва.
ІІ момент — внутрішній поворот голівки. Починається при переході голівки з широкої в вузьку частину
малого таза і закінчується на тазовому дні
ІІІ момент — максимальне згинання голівки. Після закінчення внутрішнього повороту голівка підходить під
лобкове зчленування, передньою частиною великого тім’ячка (на межі передньої волосистої частини і
шкіри) впирається в нижній край симфізу (перша точка фіксації) і максимально згинається, щоб потилична
частина опустилась якнайнижче.
IV момент — розгинання голівки. Після народження тім’яних горбів і частини лобика утворюється друга
точка фіксації між підпотиличною ямкою і верхівкою куприка, відбувається розгинання голівки і
народжується друга частина лобика і обличчя плода. Голівка прорізується через статеву щілину середнім
косим і великим поперечним розмірами.
V момент — внутрішній поворот плечиків і зовнішній поворот голівки. Під час розгинання голівки плечики
своїм біакроміальним розміром вставляються в поперечний розмір або один з косих розмірів таза —
протилежний тому, куди вставлявся сагітальний шов голівки. При переході з широкої частини у вузьку
частину малого таза плечики, гвинтоподібно просуваючись починають внутрішній поворот — і завдяки
цьому переходять в косий, а на тазовому дні — в прямий розмір виходу з малого таза.

26. Емболія навколоплідними водами. Клініка, діагностика, терапія, профілактика.

Емболіяамніотичноюрідиною (ЕАР) – критичний стан, пов’язаний з потраплянням
навколоплідноїрідини та їїелементівдо кровотокуматері з подальшимрозвитком синдромушоку
змішаногоґенезу з можливоюзупинкоюсерцевоїдіяльності, гостроїдихальноїнедостатності та гострого
синдрому ДВЗ.
Клініка
Симптоми ЕАР виникаютьчастіше у І або ІІ періодахпологів, рідше у післяпологовому та
ранньомупісляпологовомуперіодах.
Озноб, підвишена пітливість,задуха, пацієнтка збуджена, кашель,блювання, судоми →ціаноз, набряк
шийних вен, біль за грудиною→ Дихання стає поверхневим та аритмічним, тахікардія (120-140 уд./хв..),
пульс слабкий, різке падіння артеріального тиску, прояви задухи різко зростають, хвора різко збуджена,
вкрита холодним потом.→ Наростання гіпоксії головного мозку викликає судоми, втрату свідомості,
кому.→ Одночасно часто виникає гіпотонія та атонія матки, що погіршує коагулопатичну кровотечу
→Смерть наступає протягом декількох хвилин або 2-3 годин на фоні незворотніх змін, зу-мовлених
комбінацією кардіогенного та геморагічного шоку
Діагностика:Лабораторнеобстеженнявстановлюєознакигіпокоагуляції та підвищення ШОЕ.
Іздодатковихметодівдослідженнядоцільновикористатиелектрокардіографію (синусова тахікардія,
ознакигіпоксіїміокарда, гострелегеневесерце), рентгенологічнедослідженняорганівгрудноїпорожнини
(картина інтерстиціальногозливногопневмоніту - “метелик” з ущільненняммалюнка у прикореневійзоні та
просвітленнямйого по периферії).
Лікування
1. ШВЛ не менше 3-4 годин.
2. Післяпроведенняневідкладнихзаходівнеобхідно провести терміноверозродженнязалежновід стану
пологовихшляхів.
3. За наявностіпрофузноїкровотечі – екстирпація матки, перев’язкавнутрішніхклубовихартерій.
1. Інфузійно-трансфузійнатерапія (ІТТ)
2. Для підтримкисерцевоїдіяльності – серцевіглікозиди.
3. Мембраностабілізатори (гідрокортизон –до 800-1000мг, аскорбінова кислота -500 мг,
троксевазин – 5мл та ін..).
4. Наркотичні анальгетики.
5. Бронхолітики (еуфілін – 2,4% - 10-20 мл; алупент, бриканіл – 0,5 мг);
6. Вазопресори при відсутностінормалізації АТ (допамін 5-10 мкг/кг/хвмікроструменево).
7. Активаториенергетичнихпроцесів (актовегин – 40-50 мл внутрішньовенно).
8. Профілактика і лікування синдрому ДВЗ
9. Дезагреганти (післязупинкикровотечі).
10. Стимуляція моторики ШКТ.
11. Антибактеріальнатерапія.
12. Інгібітори синтезу тромбоксана (аспірин -200 мг надобу, компламін – 900 мг на добу).

27. ОЗНАКИ ЗРІЛОСТІ ПЛОДА

- Маса тіла 2 500,0 і більше,
- Яєчка опущені в калитку,
- великі статеві губи прикривають малі,
- Довжина 48 см і більше ,
- Голосний крик
- Пружні хрящі вуха та носа
-Активні рухи,
- Довжина волосся на голові 2 см
- Рожеві шкірні покриви
- Нігтьові пластинки покривають нігтьове ложе
- Добре виражена підшкірно-жирова.
28.Причини настання пологів
1.Формування пологової домінанти
2. Зменшення збудливості кори ГМ і одночасне підвищення активності підкіркових структур
3. Від фетоплацентарного комплексу надходиь інформація про соматичну та імунологічну зрілість плоду:
підвищується продукція естріолу, лактогену, зменшується-ХГ і пролактину---- усувається гестаційна
імуносупресія, йде відторгнення плоду як аллотрансплантанта
4. Підвищ продукція окситоцину, простагландинів і інших утеротонічних речовин. Плацента припиняє
вироблення окитоцинази
5. В міометрії накопичується енергетичні речовини, електроліти і скоротливі білки
6. Знімається прогестеронове блокування мязово нервового апарату
7. Посилена продукція естрогенів
8. Зменшення кількості навколоплідних вод, підвищення рухливості плода, опускання предлежачої частини

29.КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ

Ранній післяпологовий період 

Перші 2 години після народження посліду - ранній післяпологовий період.
Упродовж перших двох годин після пологів відбуваються процеси адаптації організму жінки до нових умов.
Саме в цей період найчастіше виникають важкі ускладнення — післяпологові кровотечі різного генезу, тому
перші дві години породілля проводить у пологовій залі.
Після закінчення третього періоду пологів та проведення первинного туалету новонародженого проводять
ретельний огляд пологових шляхів: промежини, статевих губ, ділянки клітора.
За показаннями оглядають шийку матки за допомогою дзеркал.
Якщо виявлені розриви — їх негайно зашивають (спочатку — розриви шийки матки, потім піхви, в останню
чергу — промежини).
Для контролю крововтрати під таз породіллі підкладають лоток, у який стікає кров зі статевих шляхів. Кров
з лотка переливають у градуйований посуд (об'ємний метод визначення крововтрати). Зважують
перевязувальний матеріал та віднімають вагу сухих серветек (ваговий метод визначення крововтрати).
Загальна крововтрата не повинна перевищувати 200-250 мл, а максимальна фізіологічна крововтрата —
0,5% маси тілажінки, проте не більше 400 мл (500 мл)**.

Для простоти визначення фізіологічно допустимої крововтрати (ФДК) слід масу роділлі поділити на 2 та
помножити на 10.

Наприклад, роділля важить 60 кг. 60 / 2 = 30,  30 * 10 = 300,   ФДК=300мл.

Протягом раннього післяпологового періоду лікар та акушерка уважно стежать за станом породіллі:

- вимірюють AT, пульс, температуру тіла,

- контролюють стан матки: її консистенцію, висоту стояння дна над рівнем верхнього краю лобкового
зчленування,
- кількість крові, що виділяється зі статевих шляхів,
- контролюють стан сечового міхура (при необхідності проводиться спорожнення катетером).
Якщо стан породіллі залишається задовільним, через 2 години її переводять до післяпологової палати.
Пізній післяпологовий період
Розпочинається через 2 год після закінчення пологів і триває до 6-8 тижня після пологів. ( 42 дні!)
Інволюція матки
Одразу після народження плода матка різко зменшується в розмірах. Її маса досягає 1000 г, довжина
близько 15 см.
В кінці першої доби дно матки розміщується на рівні пупка.
Протягом першого тижня після пологів дно матки щодня опускається на 2 см (або на 1 поперечний палець).
На 4-5-ту добу дно матки має перебувати посередині між пупком та лоном.
На 9-10-ту добу — зникає за лоном і надалі через передню черевну стінку не пальпується.
Наприкінці післяпологового періоду довжина матки становить 8-9 см, маса така сама, як до вагітності — 50
г.
Протягом 2-3днів після пологів децидуцальна оболонка залишається в матці і розділяється на два шари.
Поверхневий шар некротизується і виділяється з лохіями (післяпологовими виділеннями). Базальний шар,
прилеглий до ендометрію, який містить ендометріальні залози, залишається інтактним і стає основою для
регенерації нового ендометрію.
Регенерація ендометрію проходить протягом трьох тижнів, за виключенням плацентарної ділянки.
Повна регенерація епітелію в ділянці прикріплення плаценти триває 6 тижнів. При порушенні регенерації в
плацентарній ділянці можуть виникати післяпологові кровотечі та інфікування.
У перші 3-4 доби після пологів за умов фізіологічного перебігу пуерперію порожнина матки залишається
стерильною. Відбувається її очищення від залишків децидуальної оболонки, згустків крові, оскільки одразу
після пологів внутрішня поверхня матки являє собою суцільну ранову поверхню з найбільш глибокими
змінами в ділянці плацентарного майданчика. Процеси загоєння супроводжуються утворенням ранового
секрету — лохій.
Лохії складаються з клітин крові, залишків децидуальної оболонки та інших тканинних елементів.
Протягом післяпологового періоду характер лохій змінюється:
- у перші 3 доби після пологів лохії мають кров'янистий характер,
- з 4-ї до 6-ї доби вони кров'янисто-серозні,
- з 7 по 9 добу — серозно-кров'янисті,
- з 10 дня — лохії світлі, серозні,
- на 5-6 тиждень пуерперію їх виділення припиняється.
Шийка матки
Після народження посліду шийка матки розкрита на 10-12 см і вільно пропускає кисть руки.На 3 добу
внутрішнє вічко пропускає один поперечний палець, на 7-9-ту добу шийка матки сформована, вічко
закрите.До 3-4 тижня пуерперального періоду відновлюється тонус зв'язкового апарату матки, м'язів
тазового дна. Маткові труби та яєчники займають попереднє положення.
Яєчники. В післяпологовому періоді починається дозрівання фолікулів. Характерним є ановуляторний
цикл, на фоні якого відбувається перша менструація після пологів. В подальшому овуляторні цикли
відновлюються. Завдяки виділенню великої кількості пролактину у жінок при грудному годуванні,
менструації відсутні кілька місяців, або на протязі всього періоду годування малюка груддю.
Менструальний цикл
У жінок, що не годують грудьми, через 8-10 тижнів відновлюється менструальний цикл.
У матерів-годувальниць у період лактації менструації зазвичай відсутні — фізіологічна лактаційна аменорея
— проте у деяких жінок циклічні зміни в яєчниках та матці відновлюються і може настати вагітність.

ВЕДЕННЯ ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ

Після неускладнених пологів стан породіллі задовільний.Скарг зазвичай не буває.У жінок після повторних
пологів скорочення матки інколи бувають болючими, особливо під час годування.Для зменшення болю
можна приймати анальгін або ацетилсаліцилову кислоту.

Температура тіла породіллі при фізіологічному перебігові пуерперію нормальна. У першу добу після
пологів допустиме одноразове незначне (до 38°С) підвищення температури внаслідок фізичного та
емоційного перенапруження.
Підвищення температури у наступні дні свідчить про початок запального процесу в матці чи молочних
залозах.
Артеріальний тиск у породіль повинен досягти вихідного рівня (яким був до вагітності). У жінок, які
хворіли на прееклампсію, артеріальний тиск необхідно постійно контролювати і після пологів.
 Пульс дещо сповільнений, у межах 64—72 за 1 хв, задовільного наповнення.
Для профілактики післяпологових септичних ускладнень дуже важливим є дотримання правил асептики.
Лікар та акушерка післяпологового відділення щодня стежать за перебігом післяпологового періоду.
Оцінюють:

• загальний стан та самопочуття породіллі (скарги, сон, апетит);

• температуру тіла. Вимірювання проводять двічі на добу, за потреби — термометрія через 3 години;
• артеріальний тиск, пульс;
• стан молочних залоз та сосків (наявність інфільтратів, лактостазу, тріщин сосків);
• висоту дна матки над симфізом, стан її скорочення, болючість;
• кількість та характер лохій;
• стан зовнішніх статевих органів, за наявності швів — ступінь загоєння;
• функцію сечового міхура та кишечника.

Особливо ретельно контролюють стан скорочення післяпологової матки. При виникненні сповільнення
цього процесу (субінволюції матки) застосовують скорочувальні засоби (окситоцин, метилергометрин,
препарати кропиви, водяного перцю, арніки).
Для контролю стану порожнини матки доцільно використовувати УЗД, оскільки наявність включень у
порожнині матки, які можна виявити при цьому дослідженні, свідчить про небезпеку післяпологової
кровотечі або ускладнень інфекційної етіології.
Правильному скороченню матки сприяють своєчасне спорожнення сечового міхура, кишечника та
регулярне годування грудьми новонародженого.
Акушерка повинна уважно стежити за сечовипусканням породілей, і при виникненні утруднень, особливо у
першу добу після пологів, допомогти породіллі спорожнити сечовий міхур. Для цього під таз жінки
підкладають підігріте судно і використовують рефлекторні методи стимуляції сечовипускання: поливають
статеві органи теплою водою або пускають струмінь води з крана. За неефективності цих заходів уводять
прозерин (1 мл 0,05% розчину внутрішньом'язово) або вдаються до катетеризації сечового міхура. Уразі
затримки випорожнення кишечника дають проносне або роблять очисну клізму.
СПІЛЬНЕ ПЕРЕБУВАННЯ МАТЕРІ ТА НОВОНАРОДЖЕНОГО
Абсолютні протипоказання до спільного перебування матері та дитини:
• відкрита форма туберкульозу;
• гострі психічні захворювання матері.
Спільним перебуванням слід вважати перебування матері та її дитини в одній кімнаті протягом 24 годин на
добу з моменту народження до моменту виписки з стаціонару.
Переваги спільного перебування породіллі й дитини:
- знижує частоту захворювань,
- забезпечує раннє прикладання дитини до грудей матері,
- сприяє становленню лактації,
- дозволяє матері активно брати участь у догляді за новонародженою дитиною,
- обмежується контакт новонародженого з медичним персоналом,
- знижується можливість інфікування госпітальними штамами мікроорганізмів,
- створюються сприятливі умови для заселення організму новонародженого мікрофлорою матері.
Спільне перебування включає:
• контакт «шкіра до шкіри» в пологовій залі;
• спільне транспортування дитини з матір'ю в палату спільного перебування;
• тільки грудне вигодовування на вимогу дитини;
• догляд матері за своєю дитиною із залученням членів родини;
• обґрунтована мінімізація втручань з боку медичного персоналу;
• усі призначення та маніпуляції (вакцинація, обстеження на ФКУ та гіпотиреоз тощо) виконують у палаті
спільного перебування в присутності та за дотримання вимоги поінформованої згоди матері. Температуру
тіла дитини вимірють 2 рази на добу.

30.Ведення І періоду пологів

І. Стан плода: ЧСС плода, навколоплідні води та конфігурація голівки плода.
Серцебиття плода в пологах реєструють шляхом: періодичної аускультації за допомогою акушерського
стетоскопу, ручного доплерівського аналізатора;  або за показаннями - шляхом електронного фетального
моніторінгу (кардіотокографія).
Методика аускультації для отримання достовірних результатів:
- роділля знаходиться у положенні на боці;
- аускультація починається після закінчення найбільш інтенсивної фази перейми;
- аускультація триває щонайменше 60 секунд.
Аускультація проводиться у І періоді кожні 30 хвилин протягом латентної фази (при розкритті маткового
вічка до 3-4 см) такожні 15 хвилин протягом активної фази першого періоду пологів. У ІІ періоді кожні 5 хв
протягом II періоду пологів (до появи потуг), після кожної потуги. В нормі ЧСС плода знаходиться в  межах
110-170 ударів за  хвилину.Якщо ЧСС виходять за межі норми, необхідно змінити положення тіла жінки
(слід уникати положення на спині) та провести повторну аускультацію  після закінчення найбільш
інтенсивної фази  перейми.
ІІ. Перебіг пологів: темп розкриття шийки матки, опускання голівки плода, скорочення матки, режим
уведення окситоцину.
1) Розкриття шийки матки. Швидкість розкриття шийки матки оцінюється шляхом внутрішнього
акушерського дослідження, яке проводять кожні 4 години.
Додаткове внутрішнє  обстеження проводять за наявності показань:
- спонтанний розрив плодових оболонок;
- патологічна частота серцебиття плода (менше 110 або більше 170 ударів за хвилину);
- випадіння пуповини;
- у разі підозри на неправильне передлежання/вставлення голівки плода;
- затримки прогресу пологів;
- кровотечі (огляд в умовах операційної).
Наступне дослідження проводять через 4 години, від останнього. Результати – до партограми.
2) Опускання голівки плода визначають шляхом зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження.
Результати заносять до партограми.
Просування голівки плода може не спостерігатись, поки шийка матки не розкриється приблизно на 7-8 см.
3) Частота та тривалість перейм (скорочення матки) – кількість перейм за 10 хвилин.
- в латентній фазі – щогодини, N – 2 перейм за 10 хвилин,
- в активній фазі – кожні 30 хвилин, N – 3-5 перейм за 10 хвилин, по 40 секунд або більше
ІІІ. Стан роділлі — пульс, артеріальний тиск, температура тіла, сеча, ліки, що вводяться.

Оцінка загального стану роділлі:

- вимірювання температури тіла - кожні 4 години;
- визначення параметрів пульсу - кожні  2 години;
- артеріального тиску  -   кожні   2 години;  
- кількість сечі  визначають кожні 4 години;
- визначають рівень білка й ацетону за показаннями;
- періодично визначають характер дихання.

31. Кесарів розтин.
Частота КР в Україні постійно зростає (з 9,58% у 1999 до 16,10% у 2009), що збільшує ризик материнської
та перинатальної захворюваності та смертності.
Показання до операції кесарева розтину
Показання з боку матері:
1. Анатомічно вузький таз III й IV ступенів звуження (c. verа < 7 см) і форми вузького таза, що рідко
зустрічаються (косозміщений, поперечнозвужений, лійкоподібний, спондилолістичний, остеомалятичний,
звужений екзостозами і пухлинами кісток і ін.).
2. Клінічно вузький таз.
3. Центральне передлежання плаценти.
4. Часткове передлежання плаценти з вираженою кровотечею і відсутністю умов для екстреного
розродження через природні родові шляхи.
5. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти і відсутність умов для екстреного
розродження через природні родові шляхи.
6. Розрив матки, що загрожує або почався.
7. Два або більше рубців на матці.
8. Неспроможність рубця на матці.
9. Рубець на матці після корпорального кесарева розтину.
10. Рубцеві деформації шийки матки.
11. Аномалії пологової діяльності, що не коригуються медикаментозно.
12. Виражене варикозне розширення вен шийки матки, піхви і вульви.
13. Вади розвитку матки і піхви, що перешкоджають пологам через природні родові шляхи.
14. Стани після розриву промежини III ступеня і пластичних операцій на промежині.
15. Стани після хірургічного лікування сечостатевих і кишково-статевих нориць.
16. Пухлини органів малого таза, що перешкоджають народженню дитини.
17. Рак шийки матки.
18. Відсутність ефекту від лікування тяжких форм пізнього гестозу при неможливості екстреного
розродження через природні родові шляхи.
19. Травматичні ушкодження тазу і хребта.
20. Екстрагенітальні захворювання
Показання з боку плода:
1. Гіпоксія плода, яка підтверджена об'єктивними методами обстеження, при відсутності умов для
екстреного розродження через природні родові шляхи.
2. Хронічна гіпоксія і синдром затримки розвитку плода, які не піддаються медикаментозній терапії
3. Тазове передлежання плода при передбачуваній масі більше 3700 г.
4. Випадіння пульсуючих петель пуповини.
5. Поперечне положення плода після вилиття навколоплідних вод при відсутності умов для розродження
через природні родові шляхи.
6. Високе пряме стояння стрілоподібного шва.
7. Розгинальні вставлення голівки плода (лобне, передній вид лицевого).
8. Вагітність внаслідок застосування допоміжних репродуктивних технологій або після тривалого лікування
безплідності.
9. Верифікований генітальный герпес у III триместрі вагітності
10. Стан агонії або клінічної смерті матері при живому плоді.
11. Багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні I плода.
12. Багатоплідна вагітність при поперечному положенні одного з плодів при початку пологової діяльності
13. Гіпоксія або тазове передлежання плода, або маса плода більше 4000 г при наявності цукрового діабету
у матері.
14. ВІЛ-інфікування вагітної при вірусному навантаженні більше 1000 копій.
Умови виконання операції
1. Живий плід (окрім масивної кровотечі при повному передлежанні плаценти, передчасного відшарування
плаценти, звуження тазу 4 ступеня)
2. Цілий плідний міхур або безводний період до 6 год. (до 12 год. на III рівні надання акушерсько-
гінекологічної допомоги)
3. Відсутність станів лихоманки у жінки.
Противопоказання:
Екстрагенітальні та генітальні інфікування
Тривалість пологів більше 12 годин
Безводний період більше 6 годин
Піхвове дослідження більше трьох разів
Мертвий плід
Можливі ускладнення під час операції:
Кровотеча:
- провести масаж матки;
- продовжити вливання окситоцину і введення ергометрину 0,2(Засіб, що стимулює скоротливу активність матки. Ергометрин –
алкалоїд ріжків, найбільш селективний відносно мускулатури матки. Підвищує тонус, збільшує силу і частоту скорочень матки. Гальмує продукцію пролактину і секрецію
молока. Виявляє слабку судинозвужувальну дію, незначно підвищуючи центральний венозний і артеріальний тиск. У низьких дозах не справляє суттєво не впливає на
мг в/м та простагландинів. Ці препарати можуть бути застосовані разом або послідовно;
кровообіг)
- за необхідності провести інфузію кровозамінників, гемотрансфузію крові;
- при відсутності ефекту та наявності атонії матки, здійснюється гістеректомія або перев'язка магістральних
судин матки.
32. Багатоводдя
Розрізняють хронічне (помірне) і гостре (різке) багатоводдя. Гостре багатоводдя трапляється набагато рідше
і частота його не перевищує 0,014 %, виникає в другому триместрі вагітності й розвивається протягом
кількох днів. Хронічне багатоводдя розвивається поступово, в третьому триместрі вагітності й має менш
виражену клінічну картину. Розрізняють легкий ступінь багатоводдя – 1,53 л, середній ступінь тяжкості –
3,15 л і тяжкий – понад 5 л. Під час ультразвукового обстеження про кількість навколоплідних вод роблять
висновок за висотою максимального вертикального стовпа амніотичної рідини або визначають амніотичний
індекс (сума вертикальних розмірів кишень амніотичної рідини у 4-х квадрантах матки).
Гостре багатоводдя супроводжується порушенням кровообігу і дихання у вагітної, циркуляторної гіпоксією
у плода.
До причин багатоводдя відносяться [18]:
- захворювання матері - вірусні і/або бактеріальні інфекції (10-16% випадків [7], цукровий діабет, вади серця
та ін.;
- ускладнення вагітності - ізосерологічна несумісність крові матері та плода за резус-фактором, гестози,
трансфузійний синдром при багатоплодді;
- первинна патологія структури плаценти (хоріонангіома);
- вади розвитку різних органів та систем (шлунково-кишкового тракту, центральної нервової, дихальної,
серцево-судинної, сечостатевої) у плода, хромосомні аномалії, неопластичні процеси плода;
- ідіопатичне багатоводдя.
Симптоми багатоводдя: задишка в стані спокою, що підсилюється в положенні лежачи, відчуття браку
повітря при незначному напрузі, тахікардія, значна прибавка маси тіла, біль або відчуття тяжкості і
розпирання в животі, відрижка з’їденим навіть При незначній кількості їжі, набряк нижніх кінцівок, часто
дострокове початок родової діяльності, передчасне вилиття навколоплідних вод, випадіння дрібних частин
плода і пуповини, поява симптомів відшарування плаценти.
При огляді звертають на себе увагу збільшені окружність живота (більше 100-120 см) і висота дна матки
(більше 40 см), вимушене положення вагітної (сидячи або стоячи). Матка, розміри якої значно
перевершують такі при відповідному терміні вагітності, щільна. Розміри, положення, кількість плодів і
серцебиття встановити важко.
Діагностика: узд: Найчастіше використовується такий критерій оцінки кількості вод при УЗД, як
вимірювання вертикального розміру найбільшої кишені (вільної ділянки) амніотичної
порожнини. Відповідно до даного методу, визначення глибини найбільшої кишені амніону менше 1 см
розцінюється як маловоддя, від 1 до 2 см - граничне між нормою та маловоддям, від 2 до 8 см - нормальна
кількість вод, більше 8 см - багатоводдя, яке класифікується наступним чином: помірне - глибина кишені
складає від 8 до 12 см, середнє - від 12 до 16 см, тяжке - 16 см і більше.

Більш точний ультразвуковий метод було запропоновано J. Phelan та співавт. Він полягає у визначенні
індексу амніотичної рідини (ІАР). Матка умовно ділиться на чотири квадранти, в кожному з яких
вимірюється глибина найбільшої вільної ділянки навколоплідних вод. Сума чотирьох значень в сантиметрах
це - ІАР. Середнє значення ІАР складає від 16,2+/-5,3 см. ІАР менше 5 см свідчить про маловоддя. За
верхню межу норми ІАР одні автори вважають 18 см, інші - 20 см, однак більшість дослідників достовірною
ознакою багатоводдя вважають ІАР більший 24 см.
Лікування багатоводдя можливо тільки в умовах стаціонару. Евакуацію вод і розродження проводять після
короткочасної підготовки незалежно від терміну гестації.При відсутності виражених порушень кровообігу
та дихання у жінок допускається збереження вагітності до терміну, коли плід буде життєздатним. У випадку
гострого багатоводдя, при наявних явищах наростаючої серцевої декомпенсації необхідне дострокове
родорозрішення.Патогенетична медикаментозна терапія багатоводдя включає антибактеріальну,
дезінтоксикаційну, метаболічну, десенсибілізуючу, імунокоригуючу терапію. Більшість авторів
рекомендують застосовувати інгібітор простагландин-синтетази індометацин (2,2 - 3 мг/кг на добу, з 24 - 25
і до 35 - 38 тижня вагітності). При застосуванні індометацину основним ускладненням з боку плода є
передчасне закриття артеріального протоку. Деякі автори пропонують застосовувати амніоцентез, який
одночасно являється і лікувальним, і діагностичним заходом, що дозволяє не тільки одно моментно
видалити до 2 л вод, але й уточнити ґенез багатоводдя. При багатоводді необхідне бережне родорозрішення.
В І періоді пологів рекомендується - амніотомія (при розкритті вічка на 3 - 4 см). Води випускають
повільно, не витягуючи руки з піхви, для попередження випадіння петлі пуповини або ручки плода. При
слабкості родових сил з обережністю призначають засоби, які стимулюють скорочувальну діяльність матки,
проводять профілактику гіпоксії плода та кровотечі в послідовому та ранньому післяродовому періодах.
33.Біофізичний профіль плода
Методи осбтеження: неінвазивні: УЗД, доплерографія (вимірювання кровотоку a.meningeamedia, судини
плаценти, маткові, плода), КТГ ( тонус матки + чсс плода).
Інвазивні: біопсія ворсин хоріона, амніоскопія, кордоцентез
БПП:
1.рухова активність плода
2.дихальні руки плода
3.нестресовий тест(чсс)
4.об’єм навколоплідних вод
5.тонус м’язів
0-2 – необхідне розродження.
4-6 – виражена гіпоксія
8-10 – задовільний
Вираженість кожного показника оцінюється в балах від 0 до 2.
Норма біофізичного профілю плода говорить про відсутність ризику.

На всякий случай! - Стрессовый тест – также называемый стресс-тестом или окситоциновым

тестом – может быть проведен во время беременности для измерения частоты сердечных
сокращений ребенка во время сокращений матки (схваток). Его целью является убедиться, что
ребенок во время родов сможет получать необходимый ему кислород из плаценты в достаточном
количестве.

Нестрессовый тест: 2 бали, якщо було 5 епізодів прискорення серцебиття у відповідь на рух тривалістю від
15 сек. силою не менше 15 ударів;
1 бал ставлять за 2-4 таких епізоду; епізод – 0 балів.
Дихальні рухи: отримують максимальну оцінку, якщо були 1 і більше епізодів, тривалістю від 60 сек.;
періоди 30-60 сек. отримують 1 бал; відсутність або дихання менше 30 сек. – 0 балів.
Рухові руху: 3 і більше рухових рухів – це 2 бали; за 1-2 руху ставлять 1 бал; 0 при відсутності рухів.
Згинальні або розгинальні руху: Нормальним вважається м’язовий тонус, при якому реєструється мінімум
один епізод згинання-розгинання кінцівки і спини, за нього ставлять 2 бали. Бал ставлять при наявності
одного з перерахованих епізодів. Стійке розгинання, розкриті долоні – це 0 балів.
Амніотична рідина: повинна перебувати у всіх кишенях, глибина від 2 див.; кишені 1-2 см оцінюються в 1
бал; менше 1 см – 0 балів.
Ступінь зрілості плаценти: 2 бали ставлять за 0, 1, 2 ступеня зрілості плаценти; якщо її візуалізація
утруднена, ставлять 1 бал; старіє плацента 4 ступеня оцінюється в 0 балів. Одержані оцінки додаються:
Максимально можлива сума – 12 балів.
Біофізичний профіль плода 8 і 9 балів також вважається нормою. Результат 6-7 вважається сумнівним. Він
вимагає додаткового спостереження та обстеження. Жінці можуть запропонувати госпіталізацію у
відділення патології вагітності при пологовому будинку. 5 і менш балів свідчать про глибоке страждання
плоду, що може привести до його загибелі. В останньому випадку після кабінету УЗД жінка негайно
направляється на госпіталізацію своїм акушером-гінекологом. У важкій ситуації проводиться дострокове
розродження шляхом кесаревого розтину для порятунку життя дитини.

34. Про пологах у неповнолітніх говорять тоді, коли дівчинка віком до 16 років; важко визначити нижню
вікову межу, так як пологи відбуваються і у дітей, які страждають передчасним статевим дозріванням. Все
ж неповнолітніми породіллями прийнято вважати дівчаток у віці 11-15 років.Дівчатка, що завагітніли у віці
до 16 років, розвиваються швидше під час вагітності. Підвищений вміст стероїдів у крові сприяє
прискоренню розвитку статевих органів і особливо розвитку кісток тазу. Розміри тазу у первородящих
неповнолітніх безсумнівно менше, ніж у дорослих жінок, але значно більше, ніж це відповідає паспортному
віку; їх таз придатний для пологів.У неповнолітніх вагітних мимовільні викидні відбуваються рідше, ніж у
жінок у віці старше 20 років (Poliakoff, 1958; Israel a. Woutersz, 1963). Вагітність протікає порівняно
благополучно, блювання виникає рідко. Прогноз у неповнолітніх вагітних не гірші, ніж у дорослих вагітних.
Такі ускладнення під час вагітності, як анемія і кровотечі, що виникають рідше, ніж у дорослих. Єдиним
винятком є токсикоз вагітних, який спостерігається значно частіше у первородящих неповнолітніх.
Тривалість пологів менше, ніж у дорослих жінок. Родова слабкість і затяжні пологи спостерігаються дуже
рідко; до кесаревого розтину доводиться вдаватися не частіше, ніж у дорослих. Ушкодження м'яких тканин і
крововтрата під час пологів менше, ніж у дорослих.

35.Переношування вагітності. Діагностика. Тактика ведення вагітності та

пологів.Ускладнення.
Переношування вагітності – понад 42 тижні.
Симптомокомплекс перенош.плода – синдром Белентайна-Рунге: Він характеризується:
підвищенням щільності кісток черепа,
звуженням швів черепа і тім'ячок,
різким зменшенням або відсутністю пер шорідної змазки,
зменшенням пілшкірної жирової клітковини,
зниженням тургору шкіри
лущення шкіри(рука прачки)
збільшенням довжини нігтів, ЩІЛЬНИМИ Хрящами вушних раковин і носа.
Характерними змінами посліду є:
ділянки петрифікатів і жирового переродження,
збільшення маси, зменшення товщини,
склеротичні й дистрофічні зміни, вогнища некрозу, тонка пуповина.
Діагностика
При переношеній вагітності спостерігають:
відсутність збільшення маси тїла вагітної або її зменшення більш ніж на 1 кг;
зменшеннн окружності живота на 5—10 см, шо пов'язано зі зменшенням кількості навколоплідних вол,
маловоддя,
наявність меконію в навколоплідних водах у разі розриву плодових оболонок;
виділення молока з грудних залоз;
дистрес-синдром у плода;
незрілість або недостатню зрілість шийки матки.
УЗД (потонш.плаценти,відс.росту плода)

Тактика ведення :
Госпіталізація до стаціонару 3го рівня надання допомоги в терміні 41 т ,проводять огляд вагітної і плода
При задовільному стані плода і вагітної очікувальна тактика
Запорукою успішного початку і розвитку пологової діяльності надалі вважають зрілість шийки матки (за
Бішопом).
При незрілій шийці матки підготовку її до індукції проводять із застосуванням простагландинів Е, та Е,.
Якщо ступінь зрілості шийки матки становить до 5 балів, можна призначати ламінарії.
Індукція пологової діяльності показана при терміні вагітності 42 тиж. і більше, якщо стан плода за
біофізичним нічним профілем оцінюють не менше ніж 7— 8 балів,
зрілість шийки матки не менше ніж 6 балів за шкалою Бішопа; п
ри відповідності розмірів плода розмірам таза роділлі,
відсутності плодовою міхура (амніотомія).
Методом вибору індукції пологів є амніотомія з наступним краплинним внутрішньовенним уведенням
розчину окситоцину 1 мл (5ОД),500 мл фіз..розч.

Критерієм досягнення регулярної адекватної пологової діяльності вважавсь 4—5 скорочень матки протягом
10 хв; тривалість скорочень — 40—50 с.

При вагітності в термін 42 тиж. і більше у разі неефективності попередніх заходів шодо підготовки шийки
матки до розродження та за умови незадовільного стану плода показане оперативне розродження — кесарів
розтин.

Ускладнення : гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС, аспірація меконію, анте- й інтранатальна загибель

плода.

36.Розриви матки. Етіологія, класифікація, клініка. Діагностика. Лікування.

Профілактика.

Розрив матки – це травматичне пошкодження цілісності органа під час вагітності/пологів.

Групи ризику:
Вагітні з рубцями на матці
Багаторазові пологи
Під час вагітності:з плодом великої маси, з перерозтяг стінкою, з неправильним полож плода, з патолог
вставл голівкою, з клінічно вузьким тазом
Теорія виник:
По Бандля-просторова невідповідність(клін вузький таз,великий плід,неправ вставл голівки)
По Вербова –гістопатична (зап зміни стінки матки,рубцюв)

За патогенезом:
1) мимовільний розрив магки:
— при морфологічних змінах міометрія;
— при механічній перешкоді народженню плода;
— при поєднанні морфологічних змін міометрія та механічної перешкоди
2) насильницький розрив матки:
— чистий (при розроджувальних піхвових операціях, за наявності зовнішньої травми);
— змішаний (при різних поєднаннях грубого втручання, морфологічних змін міометрія та механічної
перешкоди народженню плода).
За клінічніш перебігом:
1) загрозливий розрив матки;
2) розрив матки, то розпочався;
3) розрив матки, шо відбувся. (повний/неповний)
За характером ушкодження:
1) неповний розрив матки (не проникний у черевну порожнину):
2) ПОВНИЙ розрив матки (прониклий у черевну порожнину).
За локалізацією:
1) розрив у нижньому сегменті матки:
— розрив передньої стінки;
— бічний розрив;
— розрив задньої стінки;
2) розрив у тілі матки:
— розрив передньої стінки;
— розрив задньої стінки;
3) розрив у дні матки.
Клінічна картина.
Клінічна картина ризику розриву матки:
1) інтенсинна пологова діяльність, часті інтенсивні болісні перейми, погане розслаблення матки поза
переймами;
2) роділля неспокійна, збуджена; скарги на вічуття страху, сильний біль у животі й попереку, шо не
припиняється, незважаючи на введення спазмолітиків;
3) матка перерозтягнута, стоншена в ділянці нижнього сегмента, болюча при пальпації;
4) при повному відкритті маткового вічка границя між тілом матки і нижнім сегментом (контракційне
кільце) змішується до рівня пупка і займає косе положення. Матка набуває вигляду пісочного годинника;
5) круглі зв'язки матки напружені, сечовипускання болісне, прискорене або відсутнє внаслідок розвитку
синдрому тиснення сечового міхура;
6) пальпація частин плода утруднена у зв'язку з напруженням матки;
7) при диспропорції плода і таза роділлі визначається позитивна ознака Вастена;
8) відсутнє просування передлежачої частини плода;
9) утворюється пологова пухлина на голівці плода, що поступово заповнює ділянку малого таза роділлі;
10) набрякання шийки матки, піхви і зовнішніх статевих органів;
11) передчасне, раннє видиття навколоплідних вод.
Клінічна картина розриву матки, що розпочався, подібна до такої при загрозливому розриві матки. Однак
перейми набувають судомного характеру, з'являються кров'янисті виділення з піхви, у сечі — кров.
Виникають симптоми гіпоксії плода, порушуються ритм і частота серцебиття.
Клінічна картина розриву матки, що відбувся:
1) момент розриву матки супроводжується відчуттям сильного раптового кинджального болю, іноді
відчуттям того, що "в животі щось розірвалося". Роділля скрикує, хапається за живіт;
2) пологова діяльність раптово припиняється (тиша в пологовій залі);
3) змінюються контури і форма матки, з'являються симптоми подразнення очеревини;
4) плід виходить з порожнини матки і промацується під шкірою поруч із
маткою;
5) серцебиття плода не вислуховується;
6) можливі кров'янисті виділення зі статевих органів. Однак переважно кровотеча відбувається в черевну
порожнину.

Основні принципи надання невідкладної допомоги.

При ризику розриву проводять розродження шляхом кесаревого розтину.

Показання:
Поєднання вузького тазу та великого плоду
Попереч,косому полож плода
Пухлини в полог шляхах
Рубцеві зміни ш.м. і піхви

У разі виникнення загрози розриву матки:

— припиняють пологову діяльність;
— проводять негайне розродження.
Пологову діяльність припиняють шляхом уведення токолітиків та введення роділлі в наркоз. Під час
встановлення діагнозу загрози розриву матки за життєвими показаннями проводять термінове розродження.
При живому плоді виконують кесарів розгин, в інших випадках — плодоруйнівні операції. У разі загрози
розриву матки протипоказані поворот плода, накладення акушерських щипців, витягання плода за тазову
частину. Ці операції і навіть спроби їх застосувати неминуче призводять до розриву матки.

При розриві що відбувся

Протишокова тер з іммобіл центральної вени
Хір втруч:термінова лапаротомія,екстрип матки,ревізія орг. Чер порожнини,дренування чер порожнини
Інфуз терапія
При масивній кровотечі викон перевязування внутрішніх клубових артерій

Профілактика. Для запобігання розривам матки виявляють і вчасно госпіталізують вагітних з групи ризику
в допологове відділення. У стаціонарі іх ретельно обстежують і визначають тактику розродження: плановий
кесарів розтин або ведення пологів через природні пологові шляхи. Групу ризику становлять вагітні з
рубцем на матні, з кількома ускладненими пологами в анамнезі, кількома абортами, великим плодом,
неправильним положенням плода.

37.Передчасне відшарування нормально розташованої

плаценти.Причини.Клініка.Діагностика.Лікування.
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (separatio placentae) — це відшарування
плаценти, розташованої в типовому місці, до народження плода.
Класифікація
Розрізняють повне відшарування плаценти і часткове, яке, у свою чергу, поділяється на центральне, при
якому відшарування плаценти починається з центру, краї плаценті залишаються прикріпленими, зовнішня
кровотеча спочатку відсутня, і крайове, або периферійне, при якому відшарування плаценти починається з
периферії. При цьому, як правило, виникає зовнішня кровотеча.
Етіологія та патогенез
Чинники передчасного відшарування нормально розташованої плаценти умовно можна класифікувати як
такі, що сприяють, і такі, що безпосередньо зумовлюють цю патологію.
До першої групи чинників належать патологічні стани, що супроводжуються:
— васкулопатіями з підвищеною проникністю і ламкістю капілярів;
— деструктивними аутоімунними процесами в плаценті;
— перерозтяїненням стінок матки (багатоводдя, багатоплідна вагітність, крупний плід).

Васкулопатіі виникають на тлі пізніх гестозів, при артеріальній гіпертензії, захворюванні нирок і сполучної
тканини, діабеті. Деструктивні аутоімунні зміни в плаценті відбуваються при імунологічному
конфлікті,запальні проц..

До друтої групи чинників, які безпосередньо зумовлюють відшарування плаценти, належать різного роду
несприятливі фактори (механічні, психічні, непрямі).

Клініка:
— больовий синдром;
— гіпертонус матки;
— дистрес-синдром плода;
— кровотечу зі статевих органів (не завжди, а у випадку крайового/перефирійного відшарування)
Діагностика:
1.Дані анамнезу(скарги на біль в діл матки)
2.Результат зовн акуш досл (гіпертонус матки, її деформ у вигляді локального випинання, болючість при
3.пальп, аускульт-ознаки дистрес-синдрому або його загибель)
4.При внутр. Досл (напруж плодового міхура,поява кровотечі з полог шляхів, забарвл вод кров’ю)
5.УЗД- між стінкою матки і плацентою формується ехо негативне вогнище
Лікування:
У ран незначного і непрогресуючого відшарування плаценти, яке не супроводжується ознаками дистрес-
синдрому плода, при недоношеній вагітності (до 34 тиж ) можливе динамічне спостереження і проведення
терапії, направленої на купірування гіпертонусу матки.
При відшаруванні плаценти, шо супроводжується симптомами геморагічного шоку. ДВЗ-синдрому.
гострого дистрес-синдрому плода, незалежно від терміну вагітності виконують термінове розродження.
За наявності умов для швидкого розродження через природні пологові шляхи при головному переллежанні
здійснюють накладення порожнинних або вихідних акушерських щипців, при тазовому витятають плід за
тазову частину За відсутності умов для розродження через природні пологові шляхи виконують кесарів
розтин (абсолютне показання до операції).

38.Штучний аборт,медичні показання та протипоказання,ускладнення.

Медичний (штучний) аборт (abortusartificialis) - переривання вагітності,
яке виконують за бажанням жінки в ранні терміни (до 12 тиж.) та за медичними або соціальними
показаннями в пізні терміни вагітності (до 22 тиж.).
Протипоказання:

 Хронічні захворювання.
 Запальні процеси, наслідки яких-небудь захворювань.
 Інфекційні хвороби жіночих статевих органів.

Показання:

1) інфекційні та паразитарні хвороби (туберкульоз різної локалізації , вірусний гепатит, сифіліс,

ВІЛ-інфекція, краснуха і контакт з цією інфекцією в перші 3 міс вагітності);

2) злоякісні новоутворення всіх локалізацій,

3) хвороби ендокринної системи (важкі та середньої тяжкості форми дифузного токсичного зобу,
вроджений і набутий гіпотиреоз, ускладнений цукровий діабет, гіпер-і гіпопаратиреоз, нецукровий
діабет, активна форма синдрому Іценко-Кушинга, феохромоцитома);

4 ) захворювання кровотворної системи (гіпо-і апластична анемія, таласемія, гострий і хронічний

лейкоз, лімфогранулематоз, тромбоцитопенія, геморагічний капіляротоксикоз);

5) психічні розлади (алкогольні, лікарські, шизофренічні й афективні психози , невротичні розлади,

хронічний алкоголізм, токсикоманія, розумова відсталість, прийом психотропних засобів під час
вагітності);

6) хвороби нервової системи та органів чуття (запальні хвороби, спадкові та дегенеративні хвороби
ЦНС, розсіяний склероз, епілепсія, міастенія, судинні захворювання головного мозку, пухлини
мозку, відшарування сітківки, глаукома, отосклероз, вроджена глухота і глухонімота);

7) хвороби системи кровообігу [усі пороки серця, що супроводжуються активністю ревматичного

процесу, вроджені пороки серця, хвороби міокарда, ендокарда і перикарда, порушення ритму
серця, оперувати серце, хвороби судин, гіпертонічна хвороба IIБ - III стадії (за АЛ М'ясникову),
злоякісні форми гіпертонічної хвороби,

8) хвороби органів дихання (хронічна пневмонія III стадії, бронхоектатична хвороба, стеноз трахеї
або бронхів, стан після пневмонектоміі або лобектомія);

9) хвороби органів травлення (стеноз стравоходу, хронічний активний гепатит, виразкова хвороба
шлунка або дванадцятипалої кишки , цироз печінки з ознаками портальної недостатності, гостра
жирова дистрофія печінки, жовчнокам'яна хвороба з частими загостреннями, порушення
всмоктування в кишечнику);
10) хвороби сечостатевої системи (гострий гломерулонефрит, загострення хронічного
гломерулонефриту, хронічний пієлонефрит, протікає з хронічною нирковою недостатністю та
артеріальною гипертен-зией, двосторонній гідронефроз, гідронефроз єдиної нирки, полікістоз
нирок, стеноз ниркової артерії, гостра та хронічна ниркова недостатність будь-якої етіології);

11) ускладнення вагітності, пологів і післяпологового періоду (міхурово занесення, перенесений не

менше двох років тому, гестоз, що не піддається комплексному лікуванню в стаціонарі, нестримне
блювання вагітних, критичний стан матково-плодово-плацентарного кровоплину, хоріонепітеліома);

12) хвороби шкіри та підшкірної жирової клітковини (пухирчатка, тяжкі форми дерматозів вагітних);

13) захворювання опорно-рухової системи та сполучної тканини (остеохондропатия, ампутація

руки чи ноги, гострий або хронічний перебіг системного червоного вовчака, вузликовий
поліартеріїт);

14) вроджені вади розвитку та спадкові захворювання (вроджена патологія, встановлена ??

методом пренатальної діагностики, високий ризик народження дитини з вродженою, спадковою
патологією, прийом лікарських засобів під час вагітності, що надають ембріо-і фетотоксіческое дія),

15) фізіологічні стани (фізіологічна незрілість - неповноліття, вік жінки 40 років і старше);

До ускладнень штучного аборту відносять:

 • неповний аборт, що проявляється кровотечею зі статевих органів, болем у животі, симптомами
інфікування.
Лікарська тактика: реевакуація вмісту порожнини матки з використанням вакуум-аспіратора;

 • прогресуючу вагітність — діагноз встановлюють на підставі результатів динамічного

спостереження.
Лікарська тактика: переривання вагітності методом дилатації шийки матки та кюретажу порожнини
матки;

 • маткову кровотечу як показник наявності залишків плодового яйця в порожнині матки,

травмування або ушкодження шийки матки, перфорації матки.

39.Розгинальні передлежання та вставлення голівки плоду.Причини.Біомеханізм

пологів.Особливості перебігу пологів при лицьовому передлежанні.

Розрізняють три ступені розгинальних передлежань голівки: перший — персдньоголовне псрсдлсжання.

другий — лобове, третій — лицеве передлежання.
До причин виникнення розгинальних иерсдлсжань відносять:
— зниження тонусу і некоординовані скорочення матки;
— вузький таз, особливо плоский;
— зниження тонусу м'язів тазового дна;
— плід надзвичайно малих або великих розмірів;
— зниження тонусу м'язів передньої черевної стінки (в'ялий живіт);
— тугорухомість атланто-погиличного суглоба;
— пухлини щитоподібної залози або інші пухлини шиї плода;
— вкорочення пуповини (абсолютно або відносно короіка пуповина).
Біомеханізм пологів при лицевому передлежанні є антиподом переднього виду потиличного
передлежання: у першому випадку відзначається максимальне розгинання голівки, а в другому — її
максимальне згинання.
Лицеве передлежання можна діагностувати під час проведення зовнішнього акушерського дослідження.
При цьому над входом у малий таз з одного боку визначається потилиця, закинута і майже притиснута до
спинки плода, а з іншого — підборіддя плода. При такому розташуванні частин тіла спинка плода далеко
відходить від стінки матки, а вигнута грудна клітка, навпаки, наближається до неї. Тому серцебиття плода
ясніше прослуховусться не з боку спинки, а з боку грудей, тобто на боці прощупування дрібних частин тіла
плода. Остаточний діагноз лицевого передлежання підтверджується під час піхвового дослідження, при
якому прощупуються лоб. надбрівні дуги, ніс, рот і підборіддя плода.
Перший момент — максимальне розгинання голівки. У результаті максимального розгинання провідною
точкою виступає пщборіддя, а орієнтиром — лицева лінія (linea facialis), що вставляється в поперечний
розмір площини входу в малий таз.
Другий момент — внутрішній поворот голівки. Голівка опускається в порожнину малого таза, і лише на
тазовому дні відбувається ротація підборіддям допереду. Лицева лінія вставляється в прямий розмір
площини виходу з малого таза.
Першим через соромітну щілину прорізується підборіддя, під'язикова ділянка фіксується під лобковою
дугою. Утворюється точка фіксації — нижній край симфізу і під'язикова кістка.
Третій момент — згинання голівки. Навколо точки фіксації, що утворилася, відбувається згинання голівки,
народжуються ніс, лоб, тім'яна ділянка і потилиця.
Четвертий момент ідентичний п'ятому моменту біомеханізму пологів при передньоголовному
передлежанні.
У пологах при лицевому передлежанні можливі передчасне вилиття навколоплідних вод, випадіння петель
пуповини, слабкість пологової діяльності, розвиток гострого дистрес-синдрому плода.
З огляду на Ймовірність виникнення великої кількості ускладнень як у роділлі, так і в плода лицеве
переллежання вважається відносним показанням до кесаревого розтину.

40.Сідничні передлежання.Діагностика.Особливості веденя вагітності та

пологів,можливі ускладнення.
Класифікація тазових передлежань
Насамперед слід зазначити, шо позицію і вид плода при тазових передлежаннях визначають так само, як і
при головних переллежаннях — за спинкою.
Види тазових передлежань:
І. Сідничні передлежання:
а) неповне сідничне передлежання (чисто сідничне);
б) повне сідничне передлежання (змішане сідничне).
2. Ножне передлежання:
а) повне (передлежать обидві ніжки);
б) неповне (передлежить одна ніжка).
3. Колінне передлежання (повне, неповне).

Діагностика:
Для діагностики тазового передлежання використовують методи зовнішнього і внутрішнього акушерського
дослідження. Під час зовнішнього акушерського дослідження при тазовому передлежанні визначається
високе стояння дна матки, шо не відповідає терміну вагітності. Над входом у малин таз визначається велика
м'яка частина, що не балотує. У ділянці дна матки визначається кругла щільна частина (голівка), що
балотує.
Серцебиття при тазовому передлежанні вислуховується вище від пупка праворуч або ліворуч залежно від
позиції. При першій позиції — ліворуч, при другій — праворуч.
Перебіг пологів при тазовому передлежанні характеризусться великою кількістю ускладнень, серед яких
виділяють:
— передчасне або раннє вилиття навколоплідних вод. Особливо часто виникає при ножних переллежаннях
у зв'язку з відсутністю пояса притиснення і розподілу вод на передні й задні;
- При доношеній вагітності передчасне відійшли вод спостерігається частіше в тих випадках, коли передлежачої частина плоду не
опускається в малий таз і не утворюється пояс дотику(пояс соприкоснавения), що розділяє навколоплідні води на передні і задні -
при вузькому тазі, тазових передлежання, поперечних і косих положеннях плода, вираженому разгибательном передлежанні голівки
плоду. При цьому велика кількість навколоплідних вод переміщується в нижні відділи плодового міхура, що сприяє розтягування
плодових оболонок і їх розриву. При недоношеній вагітності причина полягає в неспроможності шийки матки і нижнього сегмента
 матки, що веде до провисання плодового міхура і передчасного розриву плодових оболонок. Передчасного розриву плодових
оболонок сприяють їх запальні і дистрофічні зміни, недостатня еластичність . 
 раннім, якщо воно відбувається в I періоді пологів до повного або майже повного (7-8 см) розкриття,
 передчасним, якщо плодовий міхур розкривається до появи регулярних переймів,
 запізнілим, якщо при повному розкритті маткового зіву плодовий міхур залишається якийсь час цілим.
 - При доношеній вагітності нерідко слідом за вилиттям навколоплідних вод розвивається родова діяльність. Пологи часто
більш тривалі і болісні, супроводжуються слабкістю родових сил, розвитком гіпоксії плода. При тривалому безводному
проміжку (період від моменту вилиття навколоплідних вод до народження плода) часто виникають хориоамнионит
(запалення плодових оболонок - хоріона і амніону), ендометрит. 

— випадіння дрібних частин тіла плода і петель пуповини при неповному відкритті маткового вічка.
Унаслідок стиснення пуповини, що випала, розвивається гострий внутрішньоутробний листрес-синдром
плода, шо може призвести до його загибелі;
— слабість пологових сил як наслідок передчасного або раннього вилиття навколоплідних вод. Слабість
пологової діяльності, у свою чергу, може призвести до затяжних пологів, інфікування, розвитку
ендометриту, дистрес-синдром у плода.
Ведення вагітності при тазових переллежаннях
Вагітних із тазовим передлежанням плода зараховують до групи високого ризику (мал. 42). Наприкінці III
триместру вагітності лікар повинен вирішити питання про можливе застосування допологового
виправлення положення плода шляхом застосування коригувальної гімнастики або зовнішнього про-
філактичного повороту на голівку за Б.О. Архангельським. Гімнастику призначають у терміні вагітності 30
—34 тиж.(Метод І.Ф. Диканя. Вагітна поперемінно повертається з одного боку на інший протягом голини,
перебуваючи на кожному боні по 10 хв., Метод O.K. Колітної. Вагітна перебуває у вихідному колінно-
ліктьовому положенні протягом 10 хв, потім, не піднімаючи плечовий пояс, плавно переходить у положення
лежачи на боці, протилежному позиції плода, потім виконує вправи за методикою І.Ф. Диканя.)
Якщо коригувальна гімнастика не дала бажаних результатів, то за відсутності протипоказань і за наявності
умов у терміні 32—34 тиж. вагітності при неповному сідничному передлежанні можна провести зовнішній
профілактичний поворот плода на голівку.
Особливості
Перший період:
Передчасне/раннє вилиття вод
Слабкість
Випадіння частини плода чи пуповини
Другий(найнебезпечніший для плода)
Спазм шійки – профілактика
Вислуховування серцебиття плода кожні 5 хв чи після кожної потуги – перетискання пуповини голівкою
плода
Ведення пологів при тазових передлежаннях
4 этапа:
Рождение до пупка (как только плод родится до пупка – головка вступает в таз и прижимает
пуповину)
Рождение от пупка до нижнего угла лопаток
Рождение ручек
Рождение головки
Якщо до пологів виправити положення плода не вдалося, то вагітну госпіталізують до стаціонару за 10—14
днів до передбачуваного терміну пологів для проведення обстеження і визначення тактики розродження.
У разі поєднання тазового переллежання плода з масою тіла 3700 г і більше зі звуженням таза,
переношуванням вагітності, пізнім гестозом. обтяженим акушерським або гінекологічним анамнезом, віком
роділлі понад 30 років доцільно проводити розродження шляхом кесаревого розгину.
У другий період полопв уважно стежать за станом плола. Оптимальним варіантом спостереження с
кардіомоніторний контроль, проведення КТГ. Відхолження мсконію при тазових нереллежаннях не є
ознакою дистрес-синдрому плола, тому що меконій може вичавлюватися механічно.З метою запобігти
спазму шийки матки в момент прорізування сіднипь роділлі вводять спазмолітики (атропін, бускопан,
скобутил, но-шиа, папаверин).
В усіх випадках при сідничних иередлежаннях під час пологів застосовують ручний прийом за
Цов'яновим. Попереджує раннє випадіння ніжок! Сохранение членорасположения плода, когда ножки
прижимают ручки - и расширенный, за счет плечек и ручек плечевой пояс облегчает прохождение головки.
Мета застосування рунного прийому за Цовнновим — підтримати нормальне розташування ніжок плода,
запобігти закиданню ручок. До ручного прийому за Цов'яиовим вдаються з моменту прорізування сідниць і
переходу їх із прямого розміру виходу в малий таз в один із косих його розмірів. Щоб уникнути провисання
сідниць, їх слід підтримувати і запобігати передчасному випадінню ніжок. Великі пальці охоплюють стегна
плода, розташовуються на задній їх поверхні, а інші пальці — уділянні крижової кістки. Пересуваючись по
стегнах, пальці поступово змішуються до гомілок у напрямку до задньої спайки вульви.
Ручное пособие с момента рождение плода до нижнего угла лопаток!

41.Дистрес плоду.Сучасні методи профілактики ,діагностики та лікування дистресу

плоду.
Дистрес плода – це порушення стану плода під час вагітності і в пологах,що виникає на фоні різних
ускладнень з боку вагітної і фетоплацент. Комплексу
Фактори ризику дистресу плода

затримка внутрішньоутробного розвитку

прееклампсія
передчасні пологи
переношена вагітність
багатопліддя
слабкість пологової діяльності
стрімкі пологи
застосування окситоцину
гіперстимуляція матки
випадіння пуповини
відшарування плаценти
розрив матки
гіпертермія  вагітної/роділлі
хоріоамніоніт
багатоводдя

Діагностика:
Аускульт серцевої діяльн (з 20т) 110-1170уд\хв
Біофізичний профіль плода 9з 30т):дихальні рухи,тонус плода,рухова активність плода,серцева діяльн,об’єм
навколо плід вод.7-10-задовільний,6-5-сумнівний,4 і менше-патологіч.,необхідно провести термінове
розродження.
Модифікований БПП-нестрес тест та кількість рідини
Доплерометрія (шв кровоплину в арт пуповини-стан мікроциркуляції)
Амніоскопія (трансцервікальний огляд плодового міхура)
Амніоцентез(опер взяття вод для біопс,горм досл)
Кордоцентез(взяття крові із судин пуповини шляхом внутрішньоутроб пункції під УЗ-контролем)
Лікування:
До 30го т вагітності лікуються супутні захв,що призвели до дистресу
Профілактика(24-34т)- Дексаметазон 6мг в/м через 12 годин №4 )
Після народж препарати сульфактанта (неосурф,куросурф)через інтуб трубку.

42.Післяпологовий метроендометрит
Післяяологовий метроендометрит — найпоширеніша форма післяпологових інфекцій. Насамперед до
процесу залучаються ендометрій і прилеглий міометрій.
Післяпологовий ендометрит у 2/3 випадків перебігає в легкій формі й завершується одужанням, в 1/4
випадків він характеризується тяжким перебігом із гнійно-резорбтивною лихоманкою та загрозою
генералізації інфекції.
Для легкої форми захворювання характерний пізніший початок (5—І 2-а доба): температура тіла
підвищується до 38—38,5 °С, ШОЕ — 30—55 мм/год, лейкоцитоз — 9— 12х10'Д. незначний нейтрофільний
зсув лейкоцитарної формули. Загальний стан хворих залишається задовільним. Матка збільшена, виділення
кров'янисті, зрідка кров'янисто-гнійні. Нерізко відмічається болючість по бічних краях матки.
Тяжкий ендометрит супроводжується значним погіршенням загального стану, підвищенням температури
тіла, тахікардією, болючістю матки, гнійними виділеннями з неприємним запахом. Ендометрит після
кесаревого розтину завжди перебігає в тяжкій формі і супроводжується ознаками інтоксикації та парезом
кишок. Найчастіше він виникає у хворих із факторами ризику (ожиріння, цукровий діабет, екеграгеиі-іальна
хронічна інфекція, значна крововтрата під час операції та ін.).
Лікування. . Запропоновано промивати порожнину матки розчинами антисептиків, антибіотиків та інших
біологічно активних речовин. Перед промиванням матки з її порожнини беруть вміст для бактеріального
дослідження і визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків. Якщо метолом УЗД виявлено вміст у
порожнині матки, то після її промивання здійснюють вакуум-аспірацію.
Критеріями припинення промивання порожнини матки є покращення загального стану, зниження тахікардії,
нормалізація показників гемограми й температури тіла, зникнення болючості і прогресуюче скорочення
матки, відсутність гнійного вмісту в промивній рідині, позитивні бактеріологічні зміни.
Комплексне лікування післяпологового ендомсгриту включає антибактеріальну, інфузійну, детоксиканійну,
імунозамісну, стимулювальну і протизапальну терапію. Одночасно призначають не менше двох
антибіотиків з урахуванням антибіотикочутливості мікроорганізмів і фармакокінетики препаратів:
цефалоспорини II—III покоління, аміноглікозиди II покоління, метрагіл у середніх дозах.
Призначають імунозамісну і стимулювальну терапію (імунну антимікробну плазму, антистафілококовий у-
глобулін, лейкоцитарну масу. Т-активін та ін.).
Із протизапальних препаратів призначають і нестероїдні засоби: аспірин, інлометапин, ібупрофен. анальгін,
парацетамол. Широкого застосування набула інфузійно-детоксикаційна терапія: колоїди/кристалоїди (1/1)
(натрію хлорид та інші сольові розчини, рсополіглюкін, глюкоза, альбумін). Призначають вітамін С і
вітаміни групи В (В,, В6, В[2). Показані антигістамінні препарати.

43.Профілактика гнійно-запальних захворювань новонароджених.Протиепідемічні

заходи при виникненні захворювань новонароджених.

 ПРОФІЛАКТИКА

  Профілактику гнійно-запальних післяпологових захворювань повинні починати з перших тижнів

вагітності. У жіночій консультації необхідно виявити вагітних, що відносяться до групи високого
ризику розвитку бактеріальної інфекції або з її проявами, і проводити превентивні та лікувальні
заходи.

  В акушерському стаціонарі повинні неухильно дотримуватися правил асептики і антисептики,

широко впроваджувати нові технології допомоги при пологах. До них відносять: раніше
прикладання новонародженого до грудей, систему ізольованого спільного перебування матері та
дитини з подальшою ранньої випискою з пологового будинку, обмеження використання у здорових
жінок засобів і методів санітарної обробки, що порушують біоценоз організму (поверхневі
антисептики, гоління пахв і лобка). З метою запобігання утворення полірезистентних штамів
госпітальної інфекції в окремо взятому акушерському стаціонарі слід використовувати обмежену
кількість антибіотиків першої черги і їх комбінацій, а антибіотики другої черги використовувати
строго за показаннями. 
44.Еклампсія.Клініка,лікування,профілактика.Невідкладна дпомога.
Пресклампсія та еклампсія — симптомокомплекс поліорганної та полісистемної недостатності, шо виникає
під час вагітності. Еклампсія вагітних — найважча форма пізнього гестозу. Основний клінічний прояв
еклампсії — судоми із непритомністю.
Клініка:
запаморочення, сильний головний біль, порушення зору (туман, "мушки" перед очима), млявість, сонливість
або збудження, шум у вухах, висока гіпертензія (діастолічпий АТ > 120 мм рт. ст.), нудота, блювання, біль у
правому під ребер 'і та/або надчеревній ділянці.
У нападі еклампсії розрізняють 4 періоди:
Перший- фібрилярними посмикуваннями мімічних м'язів, а потім верхніх кінцівок. Погляд фіксований в
один бік. Цей період триває близько 30 с.
Другий- тонічні судоми, які поширюються віл голови до ніг; голова відхиляється назад, дихання
зупиняється, пульс майже не промацується, язик часто прикушений, шкіра та слизові оболонки ціанотичні.
Триває близько 30 с.
. Третій - клонічні судоми, що також поширюються донизу, після припинення їх. зазвичай через 2 хв,
відбувається глибокий, переривчастий вдих, з рота з'являється піна,
Четвертий- глиб перерив дихання(кома)

Невідкладна допомога:
вагітну госпіталізують до відділення анестезіології та інтенсивної терапії її вкладають на рівну поверхню в
положенні на лівому боці. швидко звільняють дихальні шляхи, відкриваючи рога і висуваючи вперед
нижню щелепу, паралельно видаляють вміст ротової порожнини За можливості, якшо збережене спонтанне
дихання, вводять повітровід та проводять інгаляцію кисню. Якщо судоми повторюються або пацієнтка
залишається в стані коми, їй вводять м'язові релаксанти і переводять на штучну вентиляцію легень (ШВЛ)
Паралельно із заходами, спрямованими на відновлення адекватного газообміну, иійснююгь катетеризацію
периферійної вени і вводять протисуломні препарати (магнію сульсфат 4 г болюсно протягом 5 хв
внутрішньовенно, потім пілтримувальну терапію — 1—2 г/год) під ретельним контролем АГ і ЧСС. Ка-
тетеризують сечовий міхур.
Розродження здійснюють у терміновому порядку відразу після нападу судом.

45.Ранні гестози вагітних.Патогенез.Клініка.Терапія.

Ранні гестози- патолог стани,які виникають і зявл лише під час вагітності(ранні до 20т).
Ці процеси обумовлені розвитком плідного яйця при порушенні адаптації організму жінки.
Групи ризику:жінки астенічної тіло будови,першовагітні,лабільна НС ,захворювання ШКТ
Класифікація
1)типові форми (блювання,гіперсалівація)
2)форми ,що зустріч рідко(дерматози,астма,остеомал,гостра жовта дистроф печінки)
HELP-тріада:гемолітична анемія,збільш.ферм.печінки,зменш тромбоцитів)
Блювання вагітних
1.Легка ступінь 3-5 р/д:
Нудота супут симптом
Зменш апетит
АТ нестійкий
Змін у крові та сечі не має
Втрата маси тіла компенсована (до 5% від маси тіла)
Лікування:амбулаторно,дотрим режиму дня і харчування,денний сон,прогулянки на свіжому
повітрі,збільшити прийом рідини –лужні води,узвар,морс,меліса,імбир.
2.Середній ступінь 5-10 р/д
Погіршення самопочуття
Втрата маси тіла 6-10%
Депресивний стан
Субфебрилітет
Ацетон в сечі
Тахікардія 100-200
Зменш діурез
Лікування:направляють в стаціонар ,в окрему палату,гарно провітрювану ,з затемненими
вікнами,інфузійна терапія(реосорбілакт,стерофундин+5% глюкоза,вітаміни групи В
Проти блювотні признач з обережністю(асі трон 4,церукал,метоклопрамід)
Сорбенти(секта,ентеросгель)
Режим дня і харчування
Гепатопротектори
Седативна терапія
3.Тяжкий ступінь – більше 10 р/д
Втрата маси тіла більше 10%
Шкіра суха,жовтян
Запах ацетону з рот пор
Олігурія
Збільш білірубіну
Ацетон ++++
Тахікардія
Лікування:в реанімації ,з анестезіологом,інфуз терапія,протиблюв,аміназин

46.Кровотечі в третьому періоді пологів.Причини.Невідкладна

допомога.Профілактика.

До основних причин маткових кровотеч у послідовий і післяпологовий період виносять:

— порушення процесів виділення плаценти і виділення посліду або затримка його частин у матці:
— порушення скоротливої функції матки (ГІПС- й атонічні кровотечі);
— порушення згортальної системи крові (коагулопатичні кровотечі);
— травматичні ушкодження пологових шляхів;

Існують патологічні форми прикріплення плаценти

-щільне прикріплення-внаслідок атрофії губчастого шару децидуал оболон
-прирощення плац – між м’язовим шаром і ворсинками хоріона відсутн губчастий шар децид обол
-placenta increta-ворсинки вростають у м’язів шар матки
-placenta percreta- ворсинки проростають крізь м’яз і сероз шари матки

Тактика ведення:
Катетер центр/периф вени роділлі для інфузії
Випорожн сечового міхура
Перевірка ознак відділ плаценти
У разі защемлення-зовн масаж матки,зовн прийом видал посліду
Якщо затримка частин плаценти – ручне обстеж порожн матки під знебол
Введення 10-20 ОД окситоцину в/в на 400мл
Відновл величин ОЦК
Справжнє прирощу – лапаратомія,екстирпація
Профілактика:
1. Під час вагітності:
• оцінка факторів ризику виникнення кровотеч;
• діагностика та лікування анемії;
• госпіталізація у пологовий будинок з готовністю надання допомоги вагітним із групи високого ризику (які
мали дородову кровотечу, кровотечі у попередніх пологах, багатоводдя, багатоплідну вагітність, великий
плід).
2. Під час пологів:
• знеболювання пологів;
• уникнення тривалих пологів;
• активне ведення третього періоду пологів;
• застосування утеротонічних препаратів у третьому періоді пологів;
• рутинний огляд і оцінка цілісності плаценти та оболонок;
• профілактика травматизму під час пологів.
3. Після пологів:
• обстеження та огляд пологових шляхів;
• уважний нагляд протягом 2 годин після пологів;
• у вагітних групи ризику в/в крапельне введення 20 ОД окситоцину протягом 2 годин після пологів.

47.Імунологічна несумісність крові матері та плоду.Rh-

конфлікт.Діагностика.Лікування.Профілактика.
При гетероспецифічній вагітності гемолітична хвороба плода і новонародженого переважно розвивається за
наявності в матері 0(1) групи крові, у батька (і відповідно, плода) А(П) групи. Цей факт, очевидно, можна
пояснити вищим титром анти-А-антигену порівняно з титром анти-В-антигену і більшою активністю
антигену А.
Диференціація резус-фактора починається в ранній термін внутрішньоут-робного розвитку: виявляється в
плода в терміні 8—9 тиж. вагітності. До 5—6-го місяця внутршіньоутробного розвитку ступінь
аглютинабельності резус-позитивних еритроцитів досягає ЗО %, ступінь активності аглютиногенів Л, В, М в
еритроцитах плода набагато нижчий.
У крові жінки природні антитіла до резус-фактора відсутні. Імунні антирезус-антитіла з'являються у
відновіть на потрапляння резус-антигену. Наявність у крові резус-негативних осіб антнрезус-антитіл
свідчить про сенсибілізацію організму до резус-фактора.
Поява антитіл у резус-негативних жінок залежить від різних обставин: повторності потрапляння ангиісиу,
інтервалів між ними потрапляннями, кількості антигену, толерантності організму тощо. Продукція антитіл
вшшачасться через 3—5 міс і пізніше з моменту проникнення антигену в кровотік. Сенсибілізація організму
посилюється в міру тривалості дії антигену.
Для діагностики імунологічного конфлікту і визначення його тяжкості використовують такі методи
дослідження, як:
— імунологічні (визначення тигру антитіл, комплементу, гемолізинів, блокувального фактора сироватки
крові);
— генетичні (визначення генотипу крові батька й дитини);
— амніоцентез (визначення ріння білірубіну, загального білка, групи крові і статі плода, титру антитіл,
фосфоліпідного складу, поверхневого натягу, в'язкості, щільності, питомої електропровідності
навколоплідних вод, спектро-фегомстрія);
— визначення стану плода (ГКГ, ФКГ, КТГ, УЗД, допплерометрія).
З метою профілактики й лікування гемолітичної хвороби в антенатальний період застосовують комплекс
заходів, який включає: І) динамічне спостереження в амбулаторних умовах за станом здоров'я вагітної і
плода; 2) систематичне імунологічне дослідження; 3) госпіталізацію на 12—14 днів у терміні 12. 28 і 32 тиж.
вагітності для проведення лікування та детальнішого обстеження вагітної і плода.
Згідно з наказом МОЗ України.. титр ангирезус-антитіл у Rh-негативних вагітних варто визначати при
першому відвідуванні жіночої консультації, в терміні 20 тиж., а надалі — кожні 4 тиж.
За відсутносп антирезус-антиттл і симптомів загрози переривання вагітності в 28—32 тиж. здійснюють
профілактичне внутрішпьом'язове введення 300 мкг анти- Rh імуноглобуліну. За наявності симптомів
загрози переривання вагітності імуноглобулін уводять у терміні до 28 тиж У терміні вагпносп до 1З тиж.
доза зазначеного імуноглобуліну становить 75 мкг.
У разі розродження до 34 т призначають глюкокортикостер для запобіг дистрес синдрому.

48.Гостра хірургічна патологія у вагітних і породіль.

Під час вагітності клінічна картина гострих хірургічних захворювань значно змінюється, що ускладнює їх
діагностику. Вагітність змінює не тільки топографію органів черевної порожнини, а й відповідну реакцію
організму на перебіг запального процесу. Це може бути причиною значної варіабельності клінічних ознак
гострих хірургічних захворювань. Труднощі діагностики гострих хірургічних захворювань органів черевної
порожнини зростає на пізніх термінах вагітності і при пологах. 
Виникнення гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини може супроводжуватися
клінікою «гострого живота».
Під час вагітності створюються умови, що сприяють розвитку гострого або загострення
хронічного апендициту. Діагностика: раптовість захворювання, болі в епігастрії і зміщення їх в
праву клубову область, блювота, тахікардія, підвищення температури. При підтвердженні діагнозу
гострого апендициту хворий показано оперативне лікування. Апендектомія повинна проводитися
під ендотрахеальним наркозом в умовах підвищеної оксигенації. 
Гострий холецистит зустрічається у вагітних нерідко. Перебіг вагітності ускладнюється
невиношуванням. Допомагає діагностиці гострого холециститу ряд лабораторних досліджень:
загальні та біохімічні показники крові, сечі, УЗД печінки і печінкових проток. Диференціальну
діагностику холециститу при вагітності проводять насамперед з пієлонефритом, сечокам'яною
хворобою, при наявності жовтяниці - з вірусним гепатитом, гестозами. Захворювання проявляється
болями в правому підребер'ї з іррадіацією під праву лопатку, в плече; іноді болю мають тупий
характер. Приєднуються нудота, блювання, печія. Призначається постільний режим, голод на 24-
48 год, спазмолітики (но-шпа, баралгін, ависан, папаверин), внутрішньовенне введення
ізотонічного розчину натрію хлориду і глюкози, гемодез, комплекс вітамінів. При відсутності ефекту
від консервативного лікування має бути вирішено питання про операцію. Показанням для переходу
до оперативного лікування служить ускладнення холециститу перитонітом, холангітом, механічною
жовтяницею. 
Серед гострих захворювань органів черевної порожнини панкреатит займає 3-е місце після
гострого апендициту і гострого холециститу. У вагітних захворювання протікає важче; розвитку
панкреатиту сприяють не тільки фізичні проблеми, що перешкоджають відтоку панкреатичного
соку, але і гормональні зміни, властиві вагітності. Фоном для розвитку панкреатиту є інфекційні
захворювання, інтоксикації, стресові ситуації, захворювання печінки і шлунково-кишкового тракту.
Захворювання починається з гострого панкреатиту, який потім переходить в жировій і геморагічний
панкреонекроз, який може вражати окремі ділянки залози, або більшу частину її, або цілком
(вогнищевий, субтотальний або тотальний панкреонекроз). Показаннями до оперативного
лікування є перехід набряку форми в деструктивну, гнійний панкреатит, перитоніт. Мета
оперативного втручання - створити відтік активних ферментів з проток підшлункової залози.

49.Невиношування вагітності.Передчасні пологи.Особливості ведення

пологів.Анатомо-фізіологічні особливості новонароджених.
Невиношування вагітності — мимовільне (спонтанне) переривання вагітності. До 12 тиж. — ранній
мимовільний аборт, у 13—22 тиж. — пізній мимовільний аборт, у 23—37 тиж. — передчасні пологи.
Невиношування — поліетіологічна патологія. Серед факторів невиношу-вання виокремлюють сприятливі:
• генетичні фактори та хромосомні аномалії;
• ендокринна патологія;
• інфекційні;
• патологія матки;
• імунологічні порушення;
• патологія вагітності;
• екстрагенітальні захворювання вагітної.
Класифікація
Згідно з МКХ-ІО за стадіями розвитку виокремлюють:
1. Загрозливий аборт (abortusimminens).
2. Аборт в ходу (abortus progredient).
3. Що відбувся - Неповний аборт (abortus incompletus).
4. Що відбувся - Повний аборт (abortus completus).
Передчасні пологи:
За клінічними проявами виокремлюють
загрозливі передчасні пологи (збільш тоносу і збуд матки)
що розпочинаються (біль переймопод,вилиття вод)
що розпочалися.(регул перейми,розкр ш.м.)
Тактика ведення
Тактика ведення передчасних пологів залежить віт перебігу, терміну вагітності, стану роділлі і плода, стану
плодового міхура, ступеня розкриття шийки матки.
Консервативна тактика (пролонгування вагітності) показана при загрозливих пологах або пологах, ЩО
розпочинаються, у термін до 36 тиж., цізому плодовому міхурі, відкритті вічка шийки матки до 4 см,
задовітьному стані плода.
Комплекс лікування загрозливих і передчасних пологів, що розпочинаються, включає: 1) постільний режим;
2) збалансоване харчування; 3) призначення лікарських препаратів; 4) фізіотерапію; 5) рефлексо- і
психотерапію. Вагітним призначають седативні препарати, спазмолітики, ангипростагландини, антагоністи
кальцію.6)профілактика дистрес синдрому. Активну тактику загрозливих пологів і пологів, шо
розпочинаються, застосовують при тяжких захворюваннях вагітної, гестозах, гіпоксії плода, вадах
розвитку і загибелі плода, ознаках інфекції.
Передчасні пологи, шо розпочалися, ведуть через природні пологові шляхи під постійним
кардіомоніторингом. Широко застосовують спазмолітики, адекватне знеболення без наркотичних
препаратів. При порушеннях пологової діяльності проводять луже обережну її регуляцію. Слабкість
пологової діяльності коригують шляхом внутрішньовенного введення простагландинів або окситоцину під
ретельним контролем КТІ.
50.Кровотечі в ранньому післяпологовому періоді.Гіпотонія та атонія
матки.Причин.Надання невідкладної допомоги.

До основних причин маткових кровотеч у послідовий і післяпологовий період виносять:

— порушення процесів виділення плаценти і виділення посліду або затримка його частин у матці:
— порушення скоротливої функції матки (ГІПС- й атонічні кровотечі);
— порушення згортальної системи крові (коагулопатичні кровотечі);
— травматичні ушкодження пологових шляхів;
Правило 4Т
Тонус-гіпотонія матки
Тканина-залишок плацент тканини
Травма- розрив матки
Тромб – порушення коагуляції
Гіпотонія матки — це такий стан, при якому відмічається значне зниження тонусу і скоротливої здатності.
Атонія матки — повна втрата тонусу і скоротливої функції міометрія. Етіологія і патогенез. Порушення
функціональної здатності міометрія до орочення виникають унаслідок:
— пізнього гестозу;
— різних енлокринопатій;
— пухлин і рубців на матці;
— перерозтягнення матки (при багатоплідності, багатоводді, великому плоді);
— порушень нейрогуморальної регуляції або метаболізму міометрія (зниження продукції ендогенного
естрогену, окситоцину, ацетилхоліну, простагландинів, підвищення рівнів холінестерази, прогестерону);
— аномалій розвитку матки (дворога, сідлоподібна);
— ятрогенних причин (тривале і неадекватне призначення утерогоніків, що призводять до виснаження
міофібрилярного апарату матки, або спазмолітиків і токолітиків);
— травматичних операцій на матці, неадекватної анестезії;
— порушення процесів прикріплення і виділення посліду, наявності залишків посліду.
Тактика ведення:
1) негайно виконати катетеризацію однієї або кількох периферійних вен залежно від величини крововтрати,
при рясній кровотечі — катетеризацію центральної всми,
2) спорожнити сечовий міхур за допомогою катетера;
3) виконати зовнішній масаж матки;
4) увести утеротоніки (10 ОД окситоцину);
5) притиснути аорту кулаком з мстою тимчасово створити ішемію матки і посилити її контрактильні
властивості;
6) виконати ручну або інструментальну ревізію порожнини матки піл внутрішньовенним наркозом дія
видалення згустків крові, залишків плаценти або
оболонок;
7) провести огляд пологових шляхів і за потреби відновити їх цілість;
8) якщо маткова кровотеча триває, увести 800 мкг мізопростолу ректально;
- внутрішньо маткова тампонада(балон)
-протишоковий костюм
-компрес шви на матку (B-Lunch)
-перевязка матк судин
-емболізація матк судин

51.Прееклампсія вагітних.Класифікація.Клініка,лікування,профілактика .Невідкладна

допомога.

Пресклампсія та еклампсія — симптомокомплекс поліорганної та полісистемної недостатності, шо виникає

під час вагітності.
Класифікація
Згідно з МКХ-10, прееклампсію класифікуюіь як:
— Гестаційна (зумовлена вагітністю) гіпертензія без значної протеїнурії.
Прееклампсія легкого ступеня
— Прееклампсія середньої тяжкості
— Тяжка прееклампсія
— Прееклампсія, неуточнена
— Еклампсія
— Еклампсія під час вагітності
— Еклампсія під час пологів
— Еклампсія в післяпологовий період
— Еклампсія, не уточнена за терміном
Фактори ризику розвитку прееклампсії:
1. Екстрагенітальна патологія: захворювання нирок, печінки, артеріальна гіпертснзія. хронічні
захворювання легень і бронхів, вали серця, цукровий діабет, ожиріння та інші прояви ендокринопатії.
2. Акушерсько-гінекологічні фактори ризику:
— спадковість гіпертензивних розладів (сімейний анамнез);
— наявність прсеклампсії при попередній вагітності;
— вік вагітної (до 19 років і понад ЗО років);
— багатоводдя, багатоплідна вагітність;
— анемія вагітної;
— ізосенсибілізація за Rh-фактором та АВО-системою.
3. Соціально-побутові фактори:
— шкідливі звички;
— професійні шкідливості;
— не збалансоване харчування.
Основні ланки патогенезу:
Генералізований спазм судин (в матці)
Гіповолемія
Поруш реолог власт крові
Розвиток ДВЗ

Клініка: тріада Цангемейстра

Гіпертензія
Набряки
Протеїнурія
Лікування:
Прееклампсії легкого ступеня в терміні вагітності до 37 тиж. можливий нагляд в умовах стаціонару
денного перебування Паніснтку навчають здійснювати моніторинг основних показників розвитку
прееклампсії. вимірювати артеріальний тиск, контролювати баланс рідини га набряків, реєструвати рухи
плода.
Лабораторне досіідження включає проведення загального аналізу сечі, визначення добової протеїнурії. У
разі стабільного стану вагітної з прееклампсісю легкого ступеня тактика ведення вагітності вичікувальна.
Розродження проводять згідно з акушерською ситуацією.
ІІреекламнсія середнього ступеня тяжкості.Вагітну планово госпіталізують до стаціонару. Первинне
лабораторне дослідження включає проведення загального аналізу крові, загальною аналізу сечі, визначення
гематокрнтного числа, рівнів тромбоцитів, АлЛТ і ЛсЛТ, групи крові та резус-фактора. Рекомендують
напівпостільний режим, обмеження фізичного та психічного навантаження, раціональне харчування
(споживати їжу, багату на білок, не обмежувати споживання солі, води, продуктів, які спричинюють
відчуття спраги) Призначають комплекс вітамінів та мікроелементів, за потреби — препарати заліза. При
рівні діастолічного артеріальною тиску понад 100— 109 мм рт. ст. призначають гіпотензивні препарати
(метиддофа по 0,25—0,5 г 3—4 рази на добу,) При терміні вагітності до 34 тиж. призначають
кортикостероїди ДЛЯ профілактики респіраторного дисгрсс-синдрому (РДС) — дексаметазон по 6 мг кожні
12 год чотири рази впродовж двох діб.
Прееклампсія тяжкого ступеня.Вагітну госпіталізують до відділення анестезіології та інтенсивної терапії
стаціонару III рівня для оцінювання ступеня ризику прсеклампсії для вагітної і плода та вибору методу
розродження протягом 24 год. Вагітній виділяють індивідуальну палату з інтенсивним цілодобовим
спостереженням медичного персоналу. Виникає потреба в консультації терапевта, невропатолога, офталь-
молога.
Катетеризують периферійну вену для тривалої інфузійної терапії. Ретельне динамічне спостереження
охоплює:
— контроль за артеріальним тиском — щогодини;
— аналіз сечі — кожні 4 год;
— погодинний діурез (катетеризація сечового міхура катетером Фался);
— визначення рівня гемоглобіну, креатиніну, вмісту тромбоцитів плазми, гематокритного числа,
проведення функціональних печінкових проб — щодоби;
— моніторинг стану плода.
52.Асфіксія новонароджених.Діагностика.Клініка.Лікування.Невідкладна допомога.
Під асфіксією новонароджених розуміють патологічний стан, який проявляється після народження
відсутністю або неефективністю дихання, порушенням кровообігу і пригніченням нервово-рефлекторної
діяльності ЦНС. Розвитку цього стану передує гостра або хронічна гіпоксія (дистрес) плода.
Розрізняють первинну (природжену) і вторинну (набуту, симптоматичну) післяпологову асфіксію.
До основних причин первинної асфіксії новонароджених відносять:
— внутрішньоутробну гіпоксію (дистрес) плода внаслідок гострого припинення плацентарного кровообіїу,
часткове або повне відшарування нормально розташованої плаценти, передлежання плаценти, аномалії
пологової діяльності, випадіння або затиснення пуповини в пологах.Відсутність газообміну в легенях, що
супроводжується гіпоксемією, гіперкапнією та патологічним ацидозом в організмі дитини після народження
називають асфіксією.
Етіологія та патогенез (причини та перебіг асфікції новонародженних). Факторами ризику
антенатальної асфіксії плода є eкcтpaгeнітaльнa патологія у матері (гіпертонічна хвороба, захворювання
серця, легень, нирок, цукровий діабет та ін.), багатоплідна вагітність, інфекційні захворювання під час
вагітності, патологія плаценти, ускладнення вагітності (насамперед гестози), маткові кровотечі,
ізоімунізація вагітної жінки, переношена вагітність. До гіпоксії плода призводять також наркоманія,
токсикоманії та паління.
Клінічні прояви і ступінь тяжкості асфіксії прийнято оцінювати за шкалою Апгар, згідно з якою асфіксію
класифікують на :легку, середньої тяжкості і тяжку. Оцінювання здійснюють у 1-у і 5-у хвилини після
пологів, що дає змогу визначити зміни стану новонародженої дитини.
При асфіксії легкого ступеня оцінка в 1-у хвилину життя становить 6— 7 балів і до 5-ї хвилини сума балів
збільшується до рівня, характерного для здорових новонароджених Асфіксії середнього ступеня тяжкості
відповідає оцінка в 1-у хвилину життя 5—6 балів, асфіксії тяжкого ступеня —оцінка нижче ніж 5 .
Невідкладна допомога Якщо дитина не може почати дихати самостійно або підгримувати адекватне
самостійне дихання, слід негайно розпочинати реанімацію. Якщо дихання неадекватне, дитину ізолюють від
матері на теплий стерильний реанімаційний стіл, забезпечують правильне положення (помірне розгинальне
положення, валик під плечі) і аспірують вміст з верхніх дихальних шляхів. На наступному етапі знов
оцінюють дихання новонародженою і в разі збереження порушень проводять вентиляцію мішком або
маскою. Повторно оцінюють стан дитини (дихання, ЧСС) після ЗО с вентиляції. Якщо не з'явилася
самостійна екскурсія грудної клітки і не відновилася ЧСС, виконують непрямий масаж серця, продовжуючи
вентиляцію мішком ще протягом ЗО с, після непрямого масажу серця протягом ЗО— 60 с вдаються до
ШВЛ, уведення адреналіну (1:10 000), ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно, 4,2 %
розчину натрію гідрокарбонату 4 мл/кг внутрішньовенно. Якшо протягом 10 хв серцева діяльність у
новонародженого не з'являється на тлі вжиття безперервних і адекватних реанімаційних заходів, приймають
рішення про припинення нсонатальної реанімації.Найважливіші причини, через які виникає
інтранатальна асфіксія новородженого, можна розподілити на такі групи: порушення пуповинного
кровообігу (компресія, вузли пуповини); порушення плацентарного газообміну (відшарування,
передлежання плаценти, плацентарна недостатність); неадекватна перфузія материнської частини плаценти
(гіпертензія чи гіпотензія у матері, порушення скоротливої діяльності матки); порушення материнської
оксигенації (хвороби серця, легенів, анемія); нездатність плода здійснити перехід від фетального до
постнатального кровообігу (вплив медикаментозної терапії у матері, материнська наркоманія, природжені
вади розвитку легень, мозку, серця у плода та ін.).
53.Аномалії скоротливої діяльності матки(патологічний прелімінарний
період,дискоординована пологова діяльність )Клініка.діагностика.лікув.
Аномалії пологової діяльності (АПД) — це стан, при якому частота, тривалість, ритм і сила переймів та
потуг не забезпечують динамічного, у межах фізіологічних параметрів часу, просування плода та зганяння
його без порушення біомеханізму пологів.
Причини виникнення::
— надмірне нервово-психічне напруження перед пологами, несприятливі
слідові реакції;
— інфекційні, ендокринні захворювання, порушення обміну речовин, органічні захворювання нервової
системи (гострі та хронічні інфекційні й алер-гійні захворювання, ожиріння III—IV ступеня, цукровий
діабет, анемія, пієлонефрит, артеріальна гіпертензія,
— патологічні зміни матки, шийки матки, малого таза, природжені та набуті вад и розвитку, травматичні,
запальні ушкодження, інфантилізм;
— механічні перешкодж (анатомічно і клінічно вузький таз, пухлини, неправильне положення плола); У
патогенезі АПД велике значенню мають активність гіиоталамо-гіпофі-зарно-наднирковозалозної системи,
концентрація (адреналін, норадре-налін, дофамін), катехоламінів (ацетилхолін, серотонін, гістамін, )деяких
гормонів вагітної та плода (естрогени, прогестерон, окситоиин. АКТГ, кортизол).
КЛАСИФІКАЦІЯ
— патологічний прелімінарний період;
— слабкість пологової діяльності (гіпоактивність та інерція матки):
• первинна;
• вторинна;
• слабкість потуг (первинна, вторинна);
-Первина слабкість(відсутність прогресуючого розкриття шийки м)
Вторинна(припинення переймів у активній фазі пологів)
— надмірна пологова діяльність (гіперактивність матки);
— дискоординаїїія пологової діяльності:
• гіпертонус нижнього сегмента матки
• циркуляторна дистонія
• судомні перейми (тетанія матки).
Патологічний прелімінарний період
-це допологовий період ,який триває довше встановленої норми .характеризується нерегулярним за
частотою, тривалістю та інтенсивністю переймоподібним болем унизу живота,і це не призводить до
(дозрівання)шийки м.триває період-від 24-240 годин.
Причини:
3 групи:акушерські,психоемоційні,фізіологічні:
До акушерських:
Багато\маловоддя,багатоплідна ваг,неправ полож плода
До фізіологічних:
Вузький таз,ожиріння,рубцювання після кесерево
До психоем:
Стреси,вік 17-після30,невроз
Клініка:монотонні,різкі скорочення які не провокують норм пологову діяльність:шийка м незмінна,канал
закритий,біль,нерегулярний біль.,жінка дратівлива,пригнічена.,тахікардія,задишка
Діагноз
Зовн дослідження:високе розташування плода
При гінеколог огляді:сильне напруження мязів піхви,незрілість матки
Оцінка скорочувальної діяльності матки;
Кардіотокографія;
Томограма(оцінка динаміки просування передлеглої частини плода;
Лікування:
Основна мета:прискорення процесу дозрівання матки:токолітики,(гексопреналін,сальбутамол)препарати
простогландини Е2(динопростол,мезопростол,)
У разі недостатньої зрілості шийки млтки лікування починають з уведення седативних препаратів (2 %
розчину промедолу 1 мл) і спазмолітичних засобів (но-шпа, папаверину пдрохлорид, баралгін та .). За
відсутності ефекту від проведеної терапії використовують б2-адреноміметики (. Гексапреналін,алупент.
партусистен) у чистому вигляді або в поєднанні зі спазмолітиками (папаверин).

Дискоординована пологова діяльність

Дискоорлинована пологова діяльність — порушення координації скорочень різних відділів матки. Ця
патологія частіше визначається у перший період пологів, до розкриття шийки матки до 5—6 см,
супроводжується несвоєчасним вилиттям навколоплідних вод. розвитком лисгрес-синдрому плода.
Клінічна картина характеризується гіпертонусом нижнього сегмента, нерегулярними, сильними, різко
болісними переймами. Незважаючи на регулярні і болісні скорочення тіла матки, розкриття ШИЙКИ матки
вибувається луже повільно або не прогресує; плід майже не просувається пологовими шляхами; роділля
скаржиться на різкий біль у попереку, не може самостійно спорожнити сечовий міхур, хоча ознаки
стиснення сечівника і сечового міхура відсутні.Причини :аборт,пухлини,порушення нерв сист
Клінічні ознаки дискоорлинованої пологової діяльності:
— біль;
— порушення ритму переймів:
— набряк і відсутність динаміки розкриття шийки матки.
— уповільнення або відсутність просування голівки;
— відсутність синхронної хвилі скорочень у різних відділах матки;
— ппертонус нижнього сегмента матки
— судомоподібні перейми (тетанія матки);
— дистонія шийки матки.
При диск полог діял порушення йде синхронізації скорочення й розслаблення біометрію.зникають періоди
релаксації матки.у результаті-зміна-ритму,частоти прейм.
Лікування :пролонгованої епідуральноі аналгезії та проведення токолізу.(Гексопреналін 25мкг)(5мл)в 500
мл ізотон рн натрію хлорид.в\в,епідурал анаст.бета 2-адреномім (партусистсн, гінипрал, алупснт
внутрішньовенно), ненаркотич-них спазмоаналгегиків і нейрогропних препаратів (реланіум, седуксен) у
міні-мальних дозах, після чого через 3—4 гол вдаються до пологопосилення. Позитивно впливає
електроаналгезія. Якщо дискоординація пологової діяльносіі не коригується консервативними методами, то
потрібно своєчасно вирішити питання про розродження шляхом виконання кесаревого розтину.
На всіх етапах лікування має проводитись спостереження за станом плода та здійснюватися
немедикамситозна профілактика дистрес-синдрому плода (зміна положення тіла роділлі, регуляція
дихання).

54 Операції кесарського розтину та різновиди.Техніка виконання

-розроджувальна операція під час якої плід і послід вилучають через розтин передньої черевної стінки і
матки.
Покази з боку матері:
1.(анатом вузький таз(3,4 звуження таза)
2.Клінічно вузький таз
3.центральне передлежання плаценти
4.рубці на матці
5.аномалії пологової діяльності
6.передчасне відшарування норм.розташ плаценти
7.екстраген патолог(
8.травми таза
Умови до розтину:
Живий плід,віджутність інфекції
Покази з боку плода:
1.Дистрес.2.неправ полож плода.3.гіпоксія плода.4.штучне запліднення.5.смерть вагітної.
Протипокази до кесерів.розтин:Інфекція полог шляхів,мертвий плід.до 28 тижні-малий кесерів розтин.
Класифікація КЕСЕРІВ Розтин:
1.Інтраперитонеальний(із розкриттям черевн порожн)
Екстраперитонеальний(без)
Інтраперитонеальний є 1.Класичний(розріз від мечоподібного відростку до лобка,виведеним вагітної матки
в рану,розріз тіла матки в повздовжньому напрямку)
2.корпоральний(розріз тіла матки в повздовжньому напрямку без виведення вагітної матки в рану)
Кесерів розтин у нижньому матк сегменті!!
Є з поздовжнім розрізом ,з поперечним розрізом,за Гусаковим(передбачає розширення отвору пальцями у
поперечному напрямку),за Дерфлером(півмісячний поперечний розріз нижнього сегмента),є ще кесерів в
модифікації Старка з використанням череворозтину Джоел_Кохеном(Розсічення очеревини в поперечному
напрямку)

Техніка проведення операції кесарева розтину в нижньому сегменті матки поперечним розтином.

1. Розсічення передньої черевної стінки – нижня серединна лапаротомія або розтин за Пфаненштілем. При
проведенні екстреного оперативного втручання, неясному обсязі оперативного втручання, кровотечі,
гострій гіпоксії плода – виключно нижня серединна лапаротомія.

2. Після розтину черевної порожнини в бокові канали вводяться 2 великих серветки для попередження
попадання у черевну порожнину навколоплідних вод і крові.

3. Виявляється і виправляється, при необхідності, ротація матки.

4. Вводиться міхуровий ретрактор над лобковою кісткою і сечовим міхуром.

5. Ножицями розтинається по середині міхурові-маткова складка очеревини на 2 – 3 см вище прикріплення

її до сечового міхура і розсікається у поперечному напрямі до обох круглих зв’язок.

6. Поперечний розріз матки здійснюється скальпелем на 1 см нижче місця розтину міхурово-маткової

складки.

Метод Гусакова: скальпелем проводять поперечний розріз матки довжиною 3 см, в розріз вводять вказівні
пальці обох рук і тупо розширюють розріз, обережно розтягуючи його вгору і в обидві сторони (до 10 – 12
см довжиною).

Метод Дерфлера: скальпелем проводять розріз довжиною 2,5 – 3 см через всі шари матки, потім вправо і
вліво від середини ножицями, піднімаючи місце розрізу другою рукою, продовжують розріз дугоподібно
вгору.

55.Класифікація пізніх гестозів.Артеріальна гіпертензія у

вагітних.Клініка.Лікув,профіл.
Пізній гестоз - патологічний стан вагітних, яке виникає в другій половині вагітності (після 20 тижнів. )
Виникнення цього синдрому зумовлене неспроможністю організму жінки адекватно забезпечити
виношування вагітності. Пізній гестоз характеризується функціональною недостатністю органів і систем,
проявляється тріадою основних симптомів (набряки, протеїнурія, гіпертензія) етіологія-теорій виникнення
гестозу, до найпоширеніших з них належать: інфекційна, інтоксикаційна, ниркова, ендокринна,
плацентарна, алергічна, гестагенна, імунологічна.

Класифікація пізніх гестозів

1) прегестоз; 2) водянка вагітних; 3) нефропатія (I, II, III ступенів); 4) прееклампсія; 5) еклампсія.

За клінічним перебігом розрізняють:

1) прееклампсію, до якої належать водянка вагітних, нефропатія I, II, III ступенів, власне прееклампсія; 2)
еклампсію (судоми, кома ).

Також виділяють наступні види гестозів:

1) чиста форма - у вагітних, раніше не мали соматичних захворювань. Починається за 1,5-2 місяці до
пологів, має невелику кількість ускладнень;

2) поєднана форма - при наявності в анамнезі жінки соматичних захворювань: гіпертонічної хвороби,
ендокринопатії, серцево-судинної патології, нейроендокринної (гіпоталамічного) синдрому, неврозів,
неврастенії, хвороб нирок і печінки. Ця форма гестоза починається рано, протікає злоякісно, ??має велику
кількість ускладнень.

За ступенем тяжкості розрізняють легкий ступінь, среднетяжелую ступінь, важку ступінь.

Артеріальна гіпертензія вагітних

1) раніше існуюча АГ— діагностована перед вагітністю або до 20-го тижня вагітності, зазвичай,
зберігається >42 днів після пологів, може супроводжуватись протеїнурією;

2) гестаційна АГ — з'являється вперше після 20-го тиж. вагітності і минає, у більшості випадків, протягом
42 днів після пологів; якщо супроводжується значущою протеїнурією (>300 мг/л або >500 мг/добу, або ≥2+
у смужковому тесті) — визначається як прееклампсія; пов'язана з порушеною перфузією органів;

3) раніше існуюча АГ з супутньою гестаційною АГ з протеінурією — раніше існуюча АГ з подальшим

підвищенням АТ і протеїнурією ≥3 г/добу після 20-го тиж. вагітності;

4) АГ, що не була класифікована перед пологами — діагностована після 20-го тижня вагітності, рівень АТ
перед вагітністю невідомий; необхідний контроль на 42-ий день післяпологового періоду або пізніше.

При цій патології АТ може підвищуватися до 140/90, а в гіршому випадку до 160/110 і вище. При таких
показниках можуть виникати серйозні розлади в організмі матері і дитини.
Клініка: Вагітні гіптензією скаржаться на головний біль, запаморочення, загальну слабість, серцебиття,
біль та відчуття дискомфорту в ділянці серця, зниження пам'яті, працездатності, дратівливість, емоційну
нестійкість.мушки в очах!
ускладнюється нудотою та блюванням вагітних, прееклампсісю {рівень артеріального тиску може не
перевищувати норму — 120/80 мм рт. ст., однак буде на ЗО мм рт. ст. вищим від вихідного), загрозою
переривання вагітності та передчасних пологів. У пологах спостерігається слабкість пологової діяльності,
дистрес-синдром плода, кровотеча в послідовий і ранній післяпологовий періоди.
Лікування. При лікуванні артеріальної гіпотензії великого значення надають дотриманню режиму праці та
відпочинку, лікувальній фізкультурі, повноцінному різноманітному харчуванню (споживання їжі, багатої на
вітаміни і білкові продукти). Основним метолом є загальнозміцнювальна і тонізувальна терапія (40 %
розчин глюкози по 20—40 мл, комплекс вітамінів, а також засобів, шо справляють збудливу дію на ЦНС:
настойки женьшеню, лимоннику китайського, 2—3 рази на добу за 20 хв до їди). Зазначене лікування
проводять, як правило, амбулаторно, трьома курсами по 10—15 днів.показанням до антигіпсртензивноі
терапії є показник тиску 150 мм рт. ст. Серед показань до антигіпсртензивноі терапії під час вагітності
виділяють стійке підтримання діастолічного артеріального тиску на рівні 80—90 мм рт. ст. У вагітних із
гіпертензією, яка характеризується переважним підвищенням систолічного тиску, мстою лікування є його
стабілізація на рівні 130—140 мм рт. ст. Медикаментозне лікування включає призначення мстилдофи. що с
препаратом вибору при антигіпертензнвній терапії під час вагітності, лабеталолу. ніфедипіну. [ї-
алреноблокаторів, клонідину.

56 Вузький таз.Форми та звуження .Особливості перебігу вагітності та пологів у жінок

із вузьким тазом.Догляд за новонародж.Біомеханізм пологів при
загальнорівномірнозвуж тазі

В акушерстві розрізняють поняття анатомічно і клінічно вузького таза.

АНАТОМІЧНО ВУЗЬКИЙ ТАЗ
Анатомічно вузьким називають таз. усі або один із розмірів якого зменшений на 1,5—2 см порівняно з
нормою.

До факторів розвитку анатомічно вузького таза належать перенесений рахіт, поліомієліт, туберкульоз,
травми, пухлини кісток таза, порушення обмінних процесів в організмі, недостатнє харчування тощо.
Заняття деякими видами спорту з раннього дитинства (фігурне катання, спортивна гімнастика та ін.),
стреси, дисгормональні розлади, інфантилізм також призводять до виникнення різних форм вузького газа.
Класифікація вузького таза грунтується на його формі та ст.упені звуження.
Виділяють чотири ступені звуження таза, які визначаюіь іа величиною справжньої кон'югати (conjúgala
vera);
— І ступінь — 11—9 см (якщо плід невеликий, пологи можуть закінчитися самовільно);
— ii ступінь — 9—7,5 см (значні утруднення в пологах);
— iii ступінь — 7,5—6 см (пологи через природні полоіові шляхи неможливі, тільки кесарів розтин або
илодоруйнівиа операція).
IV ступінь — менше ніж 6 см (абсолютно вузький таз; пологи та плодо-руйнівні операції неможливі, тільки
кесарів розтин, навіть при мертвому
плоді).
Діагностика включає анамнез (перенесені дитячі хвороби, перебіг попередніх пологів та ін.ї, об'єктивне
дослідження (зріст, маса тіла, будова скелета, наявність екстрагеиітальних захворювань, форма живота;
Також вимірюють кут нахилу таза. Оглядають ромб Міхаеліса, який змінює форму при вузькому тазі
Визначають променево-зап'ястковий індекс Соловйова. Проводять пель-віометрію. Розраховують
передбачувану масу тіла плода. Проводять УЗД (ультразвукову пельвіомегрію).
Особливості біомеханізму пологів при загальнорівпомірнозвужепому тазі:
— вставлення голівки стріловим швом в один із косих розмірів;
— максимальне зіинання голівки плода, голівка починає згинатися вже у вході в малий таз;
КЛІНІЧНО ВУЗЬКИЙ ТАЗ
Під клінічно (функціонально) вузьким тазом розуміють функціональну невідповідність між голівкою плода
і тазом матері незалежно від їхніх розмірів Фактори ризику виникнення клінічно вузькою таза включають
анатомічно вузький таз, великий плід, розгинальні передлежання голівки плода, переношену вагітність,
гідроцефалію плода, пухлини і вади розвитку плода, пухлини і вади розвитку таза матері, пухлини органів
малого таза.
Діагностичні ознаки клінічно вузького таза:
— відсутність поступального руху голівки при нормальній пологовій діяльності;
— симптом Генкеля — Вастсна врівень або позитивний. Розмір Ііангсмсй-стера більший за зовнішню
кон'югату:
— нависання шийки матки;
— високе розташування контракційною кільця;
— поява потуг при високому розташуванні голівки илола;
— набряк шийки матки з можливим поширенням на піхву і зовнішні статеві органи;
— симптоми стиснення сечового міхура.
Симптом Генкеля — Вастена позитивний — поверхня голівки перебуває вище від поверхні симфізу; врівень
— передня поверхня голівки плода перебуває на одному рівні із симфізом; негативний - передня поверхня
юлівкп розміщена нижче від площини симфізу (мал. 61).
Акушерська тактика. Діагноз клінічно вузького таза є показанням до завершення пологів шляхом виконання
кесаревого розгину. За умови загибелі плода розродження проводять плодоруйнівної операції. Акушерські
ЩИПЦІ та вакуум-екстракпія плода при клінічно вузькому тазі протипоказані.
Діагноз клінічно вузького таза встановлюють за наявності декількох ознак.

Для встановлення відповідності між тазом і дослідж ознаки!

Генкеля-Вастена-говорить про відповідність.позитивна ознака коли-поверхня голівки знаходиться вище

симфізу(нема відповідн)

Врівень-пов голівки плода знах на одному рівні з симфізом(сумнівно)

Негат-поверхня голівки знаходь ниже площини симфізу(є відповідність)

Розмір ценгермейстра-відстань від над крижової ямки до найбільш виступаючої над симфізом
точкиголшівки (порівнюєм із зовн коньюгатою)

Якщо розмір менший зовн кон на 3 см-є відповідність,розмір =сумнівно,більше –нема відповідності

57 Вагітність та пологи при захворюванні нирок

ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК І СЕЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ І ВАГІТНІСТЬ
Найчастіше зустрічаються пієлонефрит, гломерулонефрит, сечокам'яна хвороба. Захворювання
нирок погіршують плин вагітності: високий ризик розвитку загрози переривання вагітності, прееклампсії,
передчасних пологів, синдрому затримки розвитку плоду, ДВЗсиндрому і ниркової недостатності.
Пологи перебігають із ускладненнями: аномалії пологової діяльності, кровотечі, дистрес плода.
Післяпологовий період ускладнюється гнійно-септичними процесами.
Вагітність сприяє загостренню захворювань нирок. У результаті зміни гормонального та
гуморального фону (підвищення рівня прогестерону, простацикліну), здавлення сечоводів вагітною
маткою у вагітної знижується тонус верхніх сечових шляхів, підвищується тиск і виникає порушення
відтоку сечі . Тому вагітність провокує загострення пієлонефриту, ниркової коліки, ускладнює плин
гломерулонефриту.
З метою діагностики захворювань нирок у ранній термін гестації проводять спеціальне
обстеження. Важливе значення мають дослідження середньої порції ранкової сечі, підрахунок кількості
формених елементів в осаді сечі, використання методів Нечипоренка, Зимницького. У всіх вагітних з
патологією нирок доцільно проводити посіви сечі для виявлення мікрофлори та визначення чутливості
її до антибіотиків. При цьому попередньо визначають ступінь бактеріурії. Про інфікування сечових
шляхів свідчить виявлення більше 100 000 бактерій в 1 мл. Для оцінки стану клубової фільтрації та
канальцевої реабсорбції використають пробу Реберга, визначають нирковий кровоплин. У 5-10%
вагітних зустрічається безсимптомнабактеріурія без яких-небудь ознак запалення сечовивідних шляхів.
У 40% жінок вона переходить у клінічно виражений пієлонефрит.
Пієлонефрит вагітних
Пієлонефрит — неспецифічний інфекційно-запальний процес, що супроводжується патологією
інтерстиціальної тканини нирок, канальцевого апарату та стінки чашково-мискової системи. У вагітних
процес частіше розвивається у правій нирці. Поява або загострення пієлонефриту частіше
відбувається в 22-28 тижнів вагітності, коли різко зростають рівні статевих і кортикостероїдних
гормонів. Цей період є критичним для вагітних, які хворі на пієлонефрит. Збудниками пієлонефриту
можуть бути патогенні, умовно-патогенні мікроорганізми: кишкова паличка, протей, клебсіела,
ентерокок та ін., а також грамнегативні стрептококи груп й і В, стафілококи.
Клініка
Захворювання перебігає в гострій і хронічній формах. Гострий пієлонефрит починається з
підвищення температури до 38-40°С, ознобу, головного болю, болю в кінцівках. Виражені ознаки
інтоксикації, біль в попереку, що підсилюється при подиху, з іррадіацією до сечоводів, у піхвову ділянку,
стегно, статеві губи. Симптом Пастернацького позитивний. Біль у попереку спочатку двобічна, потім - з
одного боку, частіше праворуч. Виділяють інтерстиціальну, серозну та гнійну форми пієлонефриту.
Якщо розвивається гнійний пієлонефрит можуть приєднатися симптоми бактеріально-токсичного шоку
з падінням артеріального тиску, різкою блідістю, акроцианозом, сплутаністю свідомості, печінкової-
нирковою недостатністю з азотемією, вираженою жовтяницею. Загострення хронічного пієлонефриту
часто пов'язані з гормональними зрушеннями (пубертатний період, вагітність, пологи). Поза
загостренням хворі почувають себе добре, іноді з'являються невиразні скарги на нездужання, головний
біль, тупий біль у попереку.
Діагностика
Діагностика базується на загальноклінічних, лабораторних і УЗ дослідженнях нирок. В аналізі
крові - лейкоцитоз з нейтрофільним зсувом вліво, помірна гіпохромна анемія, прискорення ШОЕ. При
біохімічному дослідженні крові звичайно виявляються гіпопротеїнемія та диспротеїнемія. Може мати
місце короткочасне підвищення концентрації сечовини та креатиніну. В аналізі сечі - значна піурія,
бактеріурія, протеїнурія (менш 1 г/л) і мікрогематурія. У цих хворих також відмічають ізостенурію та
ніктурію, що вказує на порушення концентраційної здатності нирок. Ультразвукове дослідження
дозволяє визначити розміри нирок, товщину кіркового шару, розмір чашечно-мискового апарату;
виявити вади розвитку нирок, пухлину нирки, наявність сечокам'яної хвороби, гідронефроз. При
порушеннях уродинаміки проводять хромоцистоскопію, що дозволяє встановити порушення пасажу
сечі, визначити локалізацію запального процесу та джерело піурії. Для виявлення мікрофлори й
визначення чутливості її до антибіотиків проводять посіви сечі.
Лікування
Лікування пієлонефриту залежить від форми та стадії захворювання, виду збудника, строку
вагітності. Основою лікування гострого пієлонефриту є антибіотикотерапія ( ампіцилін ) на тлі
відновлення пасажу сечі із хворої нирки за допомогою катетеризації сечоводів. Для посилення
антибактеріальної дії антибіотики протягом 2-х тижнів призначають у комбінації з 5 -НОК, невіграмоном,
фурагином, уросульфаном. На тлі антибактеріальної терапії широко використається інфузійна,
дезінтоксикаційна, седативна, десенсибілізуюча терапія, вітаміни. Проводиться ретельне
спостереження за станом плоду, обов'язкова профілактика гіпоксії і синдрому затримки розвитку. При
неуспішній консервативній терапії показане оперативне лікування (нефростомія, декапсуляція нирки,
нефректомія).

Ведення вагітності і пологів. Залежно від форми пієлонефриту виділяють 3 ступеня ризику,

щодо виникнення ускладнень під час вагітності і пологів. 1 ступінь -жінки з гострим пієлонефритом, що
виник під час вагітності. 2 ступінь - вагітні із хронічним пієлонефритом, 3 ступінь - вагітні, що
страждають від пієлонефриту в поєднанні з гіпертензією, або азотемією, або вагітні з пієлонефритом
єдиної нирки. При
1та 2 ступенях ризику вагітність можна пролонгувати за умови контролю за станом сечі
2рази на місяць (у період між 22 й 28 тижнем - щотижня) і спостереження нефрологом. При 3 ступені
вагітність протипоказана через різке погіршення здоров'я під час вагітності з ризиком для життя жінки.
При виникненні показань для урологічної операції спочатку проводять операцію, а потім вирішують
питання про збереження вагітності.
Розродження у хворих з пієлонефритом проводиться переважно через природні пологові шляхи.
У післяпологовому періоді загострення захворювання спостерігається на 4-й і 12-14 день (критичні
строки). Необхідно провести обстеження, профілактику загострення пієлонефриту до виписування з
пологового будинку, надалі -спостереження нефролога.

Гломерулонефрит
Гломерулонефрит — інфекційно-алергійне захворювання, що супроводжується поразкою
клубочкового апарату нирок. Збудниками є, головним чином, гемолітичний стрептокок групи А (12-го
фаготипу), віруси, включаючи вірус гепатиту В. Ускладнення вагітності, що виникають при
гломерулонефриті - прееклампсія (під час вагітності гострий гломерулонефрит часто не діагностується
і розцінюється як тяжка форма прееклампсії), порушення матково-плацентарного кровообігу, синдром
затримки розвитку плода, порушення системи згортання крові жінки, що викликає передчасну
відшарування нормально розташованої плаценти.
Клініка
У вагітних частіше виявляють хронічний гломерулонефрит, що перебігає в декількох формах:
нефротичній, гіпертонічній, змішаній, латентній. Як правило, зустрічається латентна форма, що
характеризується появленням набряків, незначною протеїнурією до 3 г/добу, еритроцитурією без
гіпертонії ( ангіпертензивна стадія), при якій плин вагітності, пологів і післяпологового періоду
найбільше сприятливий.
Гіпертонічна стадія характеризується приєднанням високого АТ, гематурії, цилиндрурії, змін на
очному дні. Максимальний ступінь ризику відзначається у вагітних зі змішаною формою, гострим
гломерулонефритом і будь-якою формою захворювання, що супроводжується азотемією та нирковою
недостатністю.
Лікування
Використання патогенетичної терапії із застосуванням цитостатичних засобів і імунодепресантів
у вагітних не може бути застосована у зв'язку з ембріотоксичною дією препаратів. Проводять
комплексну симптоматичну терапію, що включає відповідну дієту, з обережністю використовують
сечогінні препарати: гипотіазид по 0,25-0,75 г/сут протягом 3-5 днів, фуросемід по 0,04-0,08 г
внутрішньовенно), гіпотензивні (вазодилататори, симпатолітики, спазмолітики), десенсибілізуючи
препарати, інфузії білкових препаратів, кортикостероїди за показаннями.
При призначенні дієти необхідно враховувати форму гломерулонефриту. У випадку нефротичної
форми кількість білка становить 2г на 1кг маси тіла вагітної, повареної солі — до 5г, рідини — 800 мл на
добу. При змішаній і гіпертонічній формах прийом повареної солі обмежують до 5г, рідини -до 1000 мл,
білка до 1 г/кг у добу. При латентній формі гломерулонефриту обмежень у дієті не встановлюють.
Дефіцит білка відшкодовують парентеральним введенням свіжозамороженої плазми, альбуміну та
інших білкових препаратів.

Ведення вагітності та пологів

Збереження вагітності протипоказане при гіпертонічній і змішаній формах гломерулонефриту з
типовим плином захворювання, а також при будь-якій його формі, що супроводжується азотемією і
нирковою недостатністю. Показаннями для дострокового розродження жінок із гломерулонефритом
являються загострення хронічного гломерулонефриту з порушенням функції нирок, наростанням
азотемії, приєднання важких форм пізнього гестозу, відсутність ефекту від проведеного лікування,
погіршення стану плода.

Сечокам'яна хвороба
Сечокам'яна хвороба звичайно не виникає під час вагітності, але її клінічні прояви можуть
загострюватися, якщо раніше захворювання перебігало латентно, обумовлено змінами водно-
сольового обміну, порушеннями уродинаміки та вторинною інфекцією. Провідним патогенетичним
фактором у розвитку сечокам'яної хвороби у жінок є пієлонефрит. При вагітності часто спостерігається
сполучення пієлонефриту та нефролітіазу.

Клініка
Сечокам'яна хвороба проявляється наступними симптомами: ниркова коліка, гематурія, піурія,
відходження каменів із сечею. Для каменів нирок характерна біль в попереку інтенсивного характеру, з
ірадіацією по ходу сечоводів в піхвову ділянку, стегно, статеві губи. Нерідко біль супроводжується
нудотою, блювотою, метеоризмом, затримкою стільця і газів, дизуричними явищами, позитивним
симптомом Пастернацького.
Діагностика
Діагноз установлюють на підставі даних анамнезу, клінічної картини під час коліки, результатів
аналізу сечі, УЗД нирок. Застосовують. хромоцистоскопію, катетеризацію сечоводу для визначення
ступеня оклюзії та рівня розташування каменів. Для оцінки ниркової функції застосовують комплекс
досліджень, у який входить визначення сечовини або залишкового азоту та креатиніну, електролітів у
сироватці крові.
Лікування
Як правило, проводять консервативне лікування Для позбавлення ниркової коліки, що часто
виникає при сечокам'яній хворобі, застосовують спазмолітичні та аналгетичні засоби (атропін, баралгін,
промедол), а також паранефральну блокаду. При відсутності ефекту від лікарської терапії виникає
необхідність у катетеризації сечоводу. Ниркова коліка досить часто закінчується спонтанним
відходженням конкрементів. При сполученні сечокам'яної хвороби з пієлонефритом призначають
антибактеріальну терапію з обов'язковим відновленням пасажу сечі. При неефективності комбінованого
лікування, відтік сечі створюють шляхом піелоабо нефротомії, тим самим вдається запобігти розвитку
гнійного процесу в нирці.
Ведення вагітності і пологів. Питання про збереження вагітності варто вирішувати з
урахуванням ряду моментів: тривалості захворювання, локалізації конкременту, функції нирок, ступеню
і гостроти запального процесу. Вагітність, як правило, розвивається нормально при однобічному
нефролітіазі та задовільній функції контралатеральної нирки. Білатеральний нефролітіаз часто
супроводжується нирковою недостатністю, що несприятливо позначається на організмі вагітних, і тому
збереження вагітності в таких хворих небажано. Серйозною перешкодою до збереження вагітності є
камені єдиної нирки. При відновленні в результаті лікування функції нирки вагітність зберігають. У тих
випадках, коли ефект відсутній і розвивається ниркова недостатність, показано переривання вагітності.

58.Клінічно вузький таз.клініка.Тактика ведення.

Клiнiчно (фунцiонально) вузьким тазом називають усі випадки функціональної невідповідності між
голівкою плода та тазом матері незалежно від їх розмірів.
Фактори ризику виникнення клінічно вузького таза:

o анатомічно вузький таз;

o великий плід;
o розгинальні передлежання голівки плода;
o переношена вагітність;
o гідроцефалія плода;
o пухлини і вади розвитку плода;
o пухлини і вади розвитку таза матері;
o пухлини органів малого таза.

Класифікація клінічно вузького таза

І ступінь – відносна невідповідність :
виразна конфігурація голівки плода;

ІІ ступінь – значна невідповідність :

- різко виражена конфігурація голівки плода;

o тривале стояння голівки в одній площині таза;

o ознака Генкеля - Вастена – врівень;
o - симптоми стиснення січового міхура.

ІІІ ступінь - абсолютна невідповідність:

o виражена конфігурація голівки плода або відсутність конфігурації;

o ознака Генкеля-Вастена позитивна;
o симптоми стиснення сечового міхура;
o передчасна поява потуг при високому стоянні голівки плода;
 o симптоми загрози розриву матки.

Для встановлення відповідності між тазом матері і плода досліджують ознаку Генкель-Вастена та розмір
Цангемейстера в процесі пологів.

Ознака Генкеля -Вастена :

o позитивна – поверхня голівки знаходиться вище поверхні симфізу (нема відповідності між
тазом і голівкою);
o врівень – поверхня голівки плода знаходиться на одному рівні із симфізом (відповідність між
тазом і голівкою сумнівна);
o негативна – поверхня голівки знаходиться нижче площини симфізу (є відповідність між
тазом і голівкою).

Розмір Цангемейстера - відстань від надкрижової ямки до найбільш виступаючої над симфізом точки
голівки, який порівнюють із зовнішньою кон’югатою.

o розмір менший зовнішньої кон’югати на 3 см - є відповідність між тазом і голівкою;

o розмір дорівнює зовнішній кон’югаті - відповідність між тазом і голівкою сумнівна;
o розмір більший зовнішньої кон’югати - нема відповідності між тазом і голівкою.

Діагностичні ознаки клінічно вузького таза:

o відсутність поступального руху голівки при повному розкритті шийки матки та нормальній
пологовій діяльності;
o симптом Вастена врівень або позитивний (розмір Цангемейстера більше, ніж кон’югата
екстерна);
o недостатнє прилягання шийки матки до голівки плода (нависання шийки матки);
o високе розташування контракційного кільця;
o поява потуг при високому розташуванні голівки плода;
o набряк шийки матки з можливим поширенням на піхву і зовнішні статеві органи;
o симптоми здавлення сечового міхура.

За наявністю двох або більше ознак встановлюють діагноз клінічно (функціонально) вузького таза.

Діагностика клінічно вузького таза можлива тільки з настанням пологів.:узд, пельвіометрія,

Тактика:Кесерів розтин.Якщо загибель плода-плодоруйнівна операція.

59 Травматизм мяких родових шляхів жінки .клініка.діагностика.лікування

До пологового травматизму роділлі належать травматичні ушкодження під час пологів м'яких тканин
пологових шляхів: шийки матки, піхви, вульви, промежини; розходження та розрив симфізу (тазових
з'єднань); розриви уретри, сечового міхура і прямої кишки.
Розриви слизової оболонки вульви і піхви:
Такого роду травми бувають мимовільними і насильницькими (при оперативному розродженні). Виникають
переважно при статевому інфантилізмі, кольпіті, швидких і стрімких пологах, великому плоді та
поєднуються з розривами промежини. Найчастіше трапляються розриви нижньої третини піхви та її бічних
стінок. Діагностують розриви верхнього бічного склепіння піхви як наслідок продовження розриву шийки
матки. Нерідко розриви піхви супроводжуються ушкодженням судин припіхвової клітковини, навіть
парамстрія. Розриви верхньої частини піхви здебільшого циркулярні — відрив склепіння піхви від шийки
матки (кольпопорексис).
Клінічна картина. Клінічними проявами розривів слизової оболонки вульви і піхви є кровотечі різного
ступеня вираженості наприкінці другого періоду, у послідовий або ранній післяпологовий період.
Інтенсивність кровотечі визначається її локалізацією (різні ділянки слизової оболонки мають різне
кровопостачання). Рясна кровотеча спостерігається при травмуванні ділянки клітора. Травма склепінь піхви
може супроводжуватися помірною зовнішньою кровотечею і значною — в ділянці параметрія.
Діагностика. Діагноз встановлюють на підставі ретельного огляду зовнішніх статевих органів і піхви.
Огляду підлягають усі породіллі в ранній післяпологовий період.
Лікування. Зашивають розриви піхви окремими або безперервними швами за правилами хірургічного
лікування ран. Для зашивання розривів піхви їх оголюють за допомогою дзеркал і накладають шви.
починаючи з верхнього кута рани. Ізольовані кровоточиві судини захоплюють затискачами і перев'язують.
Кровотеча з ран піхви зазвичай припиняється після зашивання розриву.
Окремі, ізольовані розриви сгінки піхви, малих і великих соромітних губ
також зашивають.
Розриви варикозних вузлів вульви і піхви
Лікування оперативне. Однак прошивання ранової поверхні, шо кровоточить, може спричинити
ускладнення, тому шо проколювання неушкоджених варикозних вен призводить до утворення гематом.
Тільки відеспаровування ушкоджених судин з наступним їх перев'язуванням дає позитивний результат.
Якщо не вдається накласти лігатуру на кровоточиві судини, здійснюють тугу тампонаду піхви на 24 год.
Розриви промежини — найпоширеніший вид травматизму роділей.
Класифікація. Розрізняють мимовільні (без цінніший по впливу) і насильницькі (при акушерських
операціях, неправильному веденні подоіів) розриви промежини. За клінічним перебігом-такий, шо почався,
і такий, шо відбувся. Клінічними симптомами загрозливого розриву промежини є ціаноз і набряк тканин
унаслідок венозного застою, надалі шкіра стає блідою і блискучою. Про початок розриву свідчить поява
кров'янистих виділень з піхви. За глибиною ушкодження розрізняюсь розриви промежини трьох ступенів:
— 1 ступінь — розрив задньої спайки, невеликої ділянки шкіри промежини (не більше 2 см). м'язи
промежини нілі;
— II ступінь — ушкодження шкіри промежини, стінок піхви та м'язів промежини. М'яз — замикач
відхідника та пряма кишка цілі;
— III ступінь — окрім розривів шкіри та м'язів промежини вибувається розрив зовнішнього м'яза —
замикача відхідника (неповний розрив III ступе-
ня); у разі розриву слизової оболонки прямої кишки діагностують повний розрив III ступеня.
В етіології розривів промежини мають значення швидкі і стрімкі пологи, розгинальні вставлення голівки,
тазові передлежання. великий плід, неправильне виконання прийомів захисту промежини, утруднення при
виведенні плечового пояса, оперативні втручання та ін.

Діагностика. Після пологів здійснюють огляд пологових шляхів. В асептичних умовах розводять великі і
малі соромітні губи й уважно оглядають промежину, піхву. За допомогою дзеркал оглядають шийку матки,
уточнюють висоту розриву слизової оболонки піхви, ступінь ушкодження промежини. За підозри на розрив
промежини III ступеня вводять палець у пряму кишку і, натискаючи па пере цію стінку

60 Запальні захворювання молочних залоз породіллі.Діагностика,клініка,лікув,профіл

Післяпологовий мастит — запальне захворювання грудної залози інфекційного характеру в

післяпологовий період. В етіології маститу провідне місце посідає патогенний стафілокок
Особлива роль у виникненні маститу належить так званому патологічному лактостазу, для якого характерні
підвищення температури тіла до 38—38,5 °С і рівномірне нагрубання і болісність грудних залоз. Загальний
стан порушений незначно. Патологічний лактостаз виникає на 2—6-у добу після пологів. У молоці виявлено
велику кількість патогенних стафілококів. Породіллю переводять в обсерваційне відділення, вона
тимчасово припиняє грудне вигодовування (молоко слід зціджувати і пастеризувати). Анатомічна будова
соска.
Причини

 Подряпини шкіри, пошкодження соска в результаті годування – вхідні ворота для інфекції.
 Травмування проток молочної залози
 Знижений імунітет після пологів.
  Запальні захворювання, джерело інфекції в організмі, звідки вона може потрапити в молочну залозу.
У таких випадках збудник, потрапляючи в молоко, швидко розмножується, особливо при лактостазі,
і викликає бурхливий запальний процес.
 Переохолодження.

Кіінічна картина. Розрізняють такі форми маститу: серозний, інфільтративний і гнійний. У більшості
хворих мастит буває однобічним. Мастит, як правило, починається гостро. Температура тіла підвищується
до 39 °С і више. виникають озноб, загальна слабість, головний біль. Грудна залоза дешо збільшена в об'ємі,
болісна, шкіра над нею гінеремійована. Під час пальпації в товщі залози визначаються ущільнені ділянки.
Якщо лікування недостатнє або неефективне, то сероша форма маститу протягом 1 — 3 днів переходить в
інфільтративну-. У хворої зберігається підвищена температура тіла, знижується апетит, порушується сон.
Зміни в грудній залозі більшою мірою виражені: гіперемія шкіри обмежуєт;.ся одним із квадрантів залош, у
ділянці якого наль-пусться щільний малорухомий інфільтраї, нерідко відмічається збільшення регюнарних
лімфатичних вузлів Протягом 5— 10 днів, а інколи і раніше мастит проходить усі етапи розвитку —
серозний, інфі п.ір.и пвнпп і гнійний
У стадії нагноєння мастит перебігає значно тяжче, з температурою тіла 39—40 °С. ознобом. Апетит
відсутній.
Лікування. При маститі грудне вигодовування тимчасово припиняють або взагалі виключають лактацію. З
пією метою застосовують парлодел по 0,005 г двічі на день протягом 5—8 днів. Для пригнічення лактації
призначають сечогінні засоби: гіпотіазид по 0,025—0,05 г, 10 % розчин сульфокамфокаїну або 20 % розчин
камфори по 2 мл двічі на добу підшкірно.
Зчіджувати правильно,Аугументил,Лінкоміцин,Роваміцин,Карбоглін.
Головним компонентом у комплексній терапії післяпологового маститу є антибактеріальна, детоксикапійна
та імунотерапія. Після лікування здійснюють бактеріологічне дослідження молока і вирішують питання про
відновлення грудного вигодовування. Залежно від форми маегиту диференційовано засто-совуюіь фізичні
методи лікування (ультразвук. УФ промені, лазерну й магнітно-лазерну терапію). При серозному й
інфільтративному маститі призначають масляно-мазеві компреси. З цією метою застосовують масло
вазелінове, масло камфорне для зовнішнього застосування, бутадіонову мазь, лінімент бальзамічний (за
О.В. Вишневським). З метою підвищити захисні сили організму використовують антистафідококовий у-
глобулін, антисгафілококову плазму, вітамінотерапію. При гнійних формах лактаційного маститу показане
хірургічне втручання.
Діагностика:Пальпація,Узд,Пункція,мамографія,бактеріолог дослідж молока,визнач чутлив до анти біот.
61.Плодоруйнівні акушерські операції.Показання ,умови проведення.Техніка
Плодоруйнівними операціями називають навмисні пошкодження обо розчленування плода,завдяки чому
створюються умови для видалення його через природні пологові шляхи в зменшених розмірах.
Є 3 групи:
-операції,які зменшують об'єм тіла плода (краніотомія,евентрація)
-операціі розчленування тіла плода для витягання його по частинах (декапітація.екзартикуляція)
-опер,які зменш обьем плода за рахунок збільшення рухомості між окремими частинами Тіла(клейдотомія)
Загальні умови(мертвий плід,розкриття шийки м більше ніж 6см,розмір справжньої коньюгати більше
6см,відсутність плодового міхура,наркоз,кишки і сечовий спорожнений)
Краніотомія-операція,при якій зменшується обем черепа плода.Етапи:перфорація голівки, далі
ексцеребрація (видаляють мозок),крані оклюзія(стискають голівку з виведенням її.Покази:Загибель
плода,для уникнення травматизації полог канала,клін вузький таз. Інструменти які використовують для
операції: піхвові дзеркала та підіймачі,шипці Мюзо,скальпель, ножиці Зільберта,гачок Брауна)техніка
Виконання:за допомогою дзеркал відкривають піхву,асистент Фіксує голівку через передню черевну
стінку,голівка фіксується щипцями Мюзо в місці подальшої перфорації(залежно від місця встановлення
голівки буде різне місце перфорації(при лобному передлежанні –місце перфораціїї –лобний шов,при
лицевому передлежанні-очний отвір)скальпелем розтинають шкіру в місці перфорації до кісток протягои 2-
3 см.
Декапітація-Обезголовлювання плода.Покази:колізія,запущене поперечне положення мертвого плода.
Інструменти які використовують для операції( Гачок Брауна,ножиці Зібольда)Техніка: Обезголовивши
плід ,тулуб достають підтягуючи за ручку)
Краніоклюзія-видалення плода за голівку після перфорації та ексцеребрації за допомогою краніокласта)
Виконують тільки при повному відкритті шийки м.
Клейдотомія-розсічення ключиці –для зменшення обьему плечового поясу шляхом розсічення ключиці.
Евентрація(видалення вн органів черевн та грудн порожнини) та спонділотомія.(розтин хребта)
Після кожної операції ретельно перевірити цілісність пологових шляхів.обстежити стінки
матки.ВИДАЛИТИ ПОСЛІД,перевірити сечовий)
,
62.3 період пологів.Патологія прикріплення плаценти.допомога.
Послідовий період (третій період пологів) починається з моменту народження плода і завершується
народженням посліду. Послід включає плаценту, навколоплідні оболонки і пуповину.
Протягом цього періоду відбувається 2 процеси:1.відшарування плаценти від стінки матки
2.зганяння посліду
2 типи відокремлення плаценти :центральне (за шульце)
Периферичне(за Дунканом)
3 період триває від 10-15-30хв.
Після: шкіра до шк.,дитина на живіт,раннє вигодовування.
Ознаки відділення плаценти:
1) подовження зовнішнього відрізку пуповини (позитивний ознака Альфельд);після
віділення від стінок матки плацента опускається в нижній сегмент матки тому затискач
опуск на 10-12см
2) дно матки приймає округлу форму, стає болееплотним на дотик і піднімається вище і
вправо від пупка (ознака Шредера);
3) при натисканні ребром долоні на черевну стінку трохи вище лобка пуповина не
втягується в піхву, а, навпаки, ще більше виходить назовні.(озн.кюснера-чукалова)
4) з'являються кров'янисті виділення зі статевих шляхів;
1.введеня активне(введ утеротоніків вн мяз 10ОД окситоцину протягом 1хв.
2.народж посліду шляхом тракціі за пуповину одночасно контракцією за матку
3.масаж матки.
Порушення процесу відділення плаценти. Воно може бути пов'язано зі слабкістю пологової діяльності, з
щільним прикріпленням і істинним збільшенням плаценти.
Фізіологічна крововтрата:крововтрата що не перевищ 0,5% від м тіла роділлі!!!!!
Протягом 30 хвилин після народження дитини повинен народиться послід. Якщо цього не відбувається,
лікарі можуть запідозрити щільне прикріплення або прирощення плаценти.

Причини

 структурні зміни в матці внаслідок перенесених операцій, абортів і запальних захворювань;

 патологія розташування плаценти (передлежання або низьке розташування плаценти);
 порушення ферментативного рівноваги в системі гіалуронова кислота-гіалуронідаза між ворсинками
хоріона і децидуальної (слизової) оболонкою матки.

розрізняють два види аномалії прикріплення дитячого місця, пов'язані з ненормально міцним
з'єднанням його з маткою: 1) щільне з'єднання поверхні плаценти з відпадає шаром слизової матки -
desidua spongiosa- (placenta adherens) - 2) істинне прирощення плаценти до стінки матки - placenta
accreta або increta.

Уразі появи кровотечі у третьому періоді пологів за відсутності ознак відшарування плаценти акушерка
(якщо немає лікаря) повинна зробити ручне відокремлення плаценти і виділення посліду, обстеження стінок
матки, масаж матки. При повному щільному прикріпленні (прирощенні) плаценти відсутні ознаки
відшарування плаценти протягом півгодини і більше, кровотечі немає. У таких випадках також необхідно
робити ручне відокремлення плаценти і виділення посліду. Проте слід пам'ятати, що при щільному
прикріпленні плаценти вона відділяється рукою без особливих зусиль, а коли є прирощення плаценти,
спроби відшарування її рукою безуспішні і супроводяться сильною кровотечею. У такому випадку слід
негайно припинити спробу відшарування, викликати лікарську бригаду. Деякі автори рекомендують, не
виводячи руки з матки, притиснути відшаровану ділянку плаценти до стінки матки з метою зменшення
крововтрати.
До приїзду лікарської бригади необхідно зробити венепункцію, налагодити переливання кровозамінників
(якщо є кровотеча), при наявності чергового лікаря будь-якої спеціальності слід розпочати переливання
крові. Тим часом організувати виклик резервних донорів. У всіх випадках істинного прирощення плаценти
слід видаляти матку.

63.Ведення вагітності і пологів ужінок із Цукровим діабетом.

Вагітність і цукровий діабет
У вагітних виділяють дві форми цукрового діабету: передгестапійний (цукровий діабет І або II типу,
наявний у жінки до вагітності) і гестанійний (цукровий діабет, що розвивається під час вагітності).
Передгестаційний цукровий діабет — синдром хронічної гіперглікемії, зумовленої абсолютною чи
відносною інсуліновою недостатністю, шо призводить до порушення всіх видів метаболізму, ураження
судин (ангіонатії), нервів (нейропатії), багатьох органів і тканин.
Класифікація. Цукровий ліабет класифікують за такими критеріями, як:
— тип (І і II типу);
— ступінь тяжкості (легкого, середнього, тяжкого ступеня);
— стан компенсації (компенсація, субкомпенсація, декомпенсація). Ускладненнями [передгестаційного
діабету є кетоацидотична, гіперосмолярна, лактацидемічна, гіпоглікемічна кома та хронічні мікроангіопатн
(нефропатія, рсіинопатія, мікроангіопаїія нижніх кінцівок), макроангіопатн (ішемічнахворо-
Діагностику під час вагітності не проводять. Остаточний діагноз встановлюють до настання вагітності.
Спеїііалізована медична допомога. призначають комплексне обстеження (визначення глікемії натще та після
їди, добової глюкозурії, ацетонурїї.о показників функції нирок), здійснюють дослідження очного дна.
Вирішують питання шодо можливості виношування вагітності до 12 іиж. Протипоказання до виношування
вагітності: діабетична нефропатія IV або V сталії, клінічні прояви діабетичної макроангіоиатії,
прскоматозний стан у І триместрі.
Вагітним із цукровим діабетом відміняюіь пероральні цукрознижувальні засоби та інсулін тваринного
походження і призначають людський інсулін. У II триместрі здійснюють планову госпіталізацію в терміні
22—24 тиж. вагітності для корекції інсулінотераиії, виявлення ознак затримки внутрішньоутробного
розвитку плода. У III триместрі показані моніторині стану плода в стаціонарі: УЗЛ кожні 2 тиж.,
Показаннями до планового кесаревого розтину є крововиливи в сітківку ока, прееклампсія середнього
ступеня тяжкості чи тяжкою ступеня, гіпоксія плода, тазове переллежання плода, маса гагантська плода
понад 4000 г.. У разі проведення розродження через природні пологові шляхи пологостимуляцію за умови
достатньої зрілості шийки матки розпочинають з амніотомії і внутрішньовенного крапельного введення
оксито-иину (5 ОД) або простагландину Е, (5 мг). Глікемію під час пологів слід контролювати щогодини.
Знеболювання пологової діяльності — шляхом епідураль-ноі анестезії. Здійснюють ретельний контроль за
артеріальним тиском та йото корекцію. Голівку плода виводять в інтервалі між потугами, щоб народження
плечового пояса збіглося з наступною потугою.
Лікування.
. Призначають дієту (добова калорійність — 30—35 ккал на 1 кг маси тіла; якісний склад лобового раціону:
білки — 25—30 %У вуглеводи — 45—50 %, жири — 30 %; легкозасвоювані вуглеводи виключають; частота
споживання їжі — 5—6 разів на день з інтервалами 2—3 год).
Інсулінотерапія: середня добова доза в І триместрі — 0,5—0,6 ОД/кг, у II — 0,7 ОД/кг, у III триместрі — 0,8
ОД/кг. Під час пологів слід підтримувати глікемію в межах 5,5—7,5 ммоль/л. Для корекції глікемії під час
пологів або виконання операції кесаревого розтину вводять підшкірно чи внутрішньовенно інсулін короткої
дії та іпфузійно 10 % розчин глюкози.
Гестаційний діабет
Гестаційний діабет — цс порушення толерантності до глюкози будь-якого ступеня, шо виникло (або вперше
виявлене) під час вагітності. Чинниками ризику розвитку гестаційного діабету є спадковий фактор,
гестаційний діабет при попереднії! вагітності, ожиріння (понад 120 % ідеальної маси тіла), багатоводдя;
обтяжений акушерський анамнез: плід з масою тіла понад 4000 г, мертвонародження, природжені вади
розвитку плода; глюкозурія (встановлена два рази або більше). Показанням до проведення обстеження щодо
виявлення гестаційного діабету крім наявності чинників ризику є глікемія натще в плазмі венозної крові 5,8
ммоль/л, у цільній капілярній крові — 5,0 ммоль/л.
Лікування. Дієтотерапія: легкозасвоювані вуглеводи виключають. Інсуліно-терапію починають із
призначення інсуліну короткої дії в низьких дозах (2— 4 ОД) за 20 хв до основної їди. Контролюють
глікемію натще та через 1 год, коригуючи дози інсуліну. Якщо глікемія натще в плазмі венозної крові стано-
вить 5,83 ммоль/л або в капілярній крові — 5,0 ммоль/л, призначають додатково ін'єкцію інсуліну середньої
тривалості (напівдобовий інсулін) перед сном.
Тактика ведення вагітності і пологів полягає в ретельному спостереженні за станом вагітної і плода за
такими принципами, що і при передгестанійному діабеті.

64. Кровотечі в 3 періоді пологів та ранньому післяпологовому періоді.гіпотонія та атонія матки

До основних причин маткових кровотеч у послідовий період виносять:

1.патологія прикріплення плаценти

2.затримка частини плаценти
3.защемлення плаценти
1.патолог прикр плаценти:дві форми:
Щільне-виникає внаслідок атрофії губчастого шару дуцидуальної об.
Прирощена-таке прикріплення ,при якому між м’язовим шаром та ворсинками хоріону відсутній губч шар
дуцид об.
Placenta increta-ворсини вростають у мязовий шар матки
Placenta parcreta-ворсинки проростають в мяз і серозний шар
Окрім того, приростання плаценти може бути повним (totalis) і неповним (partialis).
У разі повного приростання плаценти кровотеча, як правило, не виникає, проте плацен-іа впродовж усього
послідового періоду не відДІЛЯЄТЬСЯ.
Причини:зміни в ендоментрії після операції.запалень.
— порушення процесів виділення плаценти і виділення посліду або затримка його частин у матці:
— порушення скоротливої функції матки (ГІПо- й атонічні кровотечі);
— порушення згортальної системи крові (коагулопатичні кровотечі);
— травматичні ушкодження пологових шляхів;
Кровотечі, пов'язані з порушенням процесів виділення посліду.
За умови неусклалненого перебігу пологів після народження плода протягом ЗО хв мають відбутися
відділення посліду. При патології третього періоду пологів можливі такі варіанти:
— плацента не може повністю відокремитися внаслідок її приростання;
— плацента відокремилась, але послід не може виділишся внаслідок защемлення його в матні;
— посли виділився, але визначаються дефект часточки плаценти або ознаки додаткової часточки плаценти,
що залишилися в матці.
Вказані варіанти ускладнень у треіій період пологів супроводжуються матковою кровотечею.
Тактика лікаря при виникненні кровотечі в третій період пологів.
— спочатку потрібно спорожнити сечовий міхур за допомогою катетера, оскільки переповнений сечовий
міхур зумовлює атонію матки за рахунок спільної іннервації з маткою,
— слід перевірити наявність ознак відділення плаценти (Шредера, Ллфель-да. Кюсінера — Ч у калова,
Довженка, Клсина та ін.);
— якшо плацента відокремилась, але ПОСЛІД перебуває ще в матці (защемлення посліду), потрібно
застосувати зовнішні прийоми виділення посліду (Креде — Лазарсвича, Абулалзс та ін.);
— після виділення посліду ретельно перевіряють йото цілість;
— при виявленні дефекту часточки плаценти або за наявності додаткової дольки планенти необхідно
здійснити ручну ревізію порожнини матки під внутрішньовенним наркозом;
— якшо плацента не виокремилась і виникає кровотеча, то здійснюють її відділення.
З цією мстою застосовують два методи. Перший — консервативний: уведення утеротонікіа (10 ОД
окситоцину, або І мл 0,02 % метилергометрину, або 5 мл простагландину— ензапрост,). Якшо після
введення препаратів плацета не відокремилася і кровотеча триває, тоді переходять до оперативного
метонлу. Виконують ручне відділення плаценти і виділення посліду.
. 2.затримка в матці-причини:слабкість полог діяльн
3юзащемлення плаценти- причини:спазм вічка шийки м.(клінічно-матка форма пісочного годиника)

У ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ ПЕРІОДІ:
1.рання(первинна)-кровотеча в перші 24 год після пологів
2.пізня(вторинна)-після 24 год до 6 тижн
Ранні:гіпотонія/атонія матки
Травми полог шл
Розриви матки
Двз-синдром

Гіпотонія матки — це такий стан, при якому відмічається значне зниження тонусу і скоротливої здатності.
Атонія матки — повна втрата тонусу і скоротливої функції міометрія. Етіологія і патогенез. Порушення
функціональної здатності міометрія до укорочення виникають унаслідок:
— пізнього гестозу;
— різних енлокринопатій;
— пухлин і рубців на матці;
— перерозтягнення матки (при багатоплідності, багатоводді, великому плоді);
— порушень нейрогуморальної регуляції або метаболізму міометрія (зниження продукції ендогенного
естрогену, окситоцину, ацетилхоліну, простагландинів, підвищення рівнів холінестерази, прогестерону);
Клінічна картина і діагностика. кровотечі можуть бути відразу масивними і помірними, коли спочатку
матка скорочується, а потім поступово розслаблюється, кров виділяється невеликими порціями, величина
крововтрати збільшується поступово. У зв'язку з гіпотонією матки кров може накопичуватися в порожнині
матки, розтягуючи її. Зовнішня кровотеча спочатку може бузи незначною. При пальпації матка м'яка на
дотик, дно матки розташоване вишс від пупка. Магка не реагує на зовнішній масаж і внутрішньовенне
введення утерогоніків. Може відразу виникнути рясна кронотсча Розвиваються ознаки геморагічного шоку і
ДВЗ-синдрому.
Лікування. При виникненні ппо- або атонічної кровотечі заходів щодо її
усунення слід уживати одночасно в двох напрямах:
— перший — припинення кровотечі;
— другий — поповнення крововтрати.
Припинення гіпо- й агонічних кровотеч слід здійснювати за таким алгоритмом:
1) негайно виконати катетеризацію однієї або кількох периферійних вен залежно від величини крововтрати,
при рясній кровотечі — катетеризацію центральної всми,
2) спорожнити сечовий міхур за допомогою катетера;
3) виконати зовнішній масаж матки;
4) увести утеротоніки (10 ОД окситоцину);
5) притиснути аорту кулаком з мстою тимчасово створити ішемію матки і посилити її конграктильні
властивості;
6) виконати ручну або інструментальну ревізію порожнини матки піл внутрішньовенним наркозом дія
видалення згустків крові, залишків плаценти або
оболонок;
7) провести огляд пологових шляхів і за потреби відновити їх цілість;
8) якщо маткова кровотеча триває, увести 800 мкг мізопростолу ректально;
9) у деяких випадках допускається накладання затискачів по Генкслю— 1 икіналзс або по Бакшеєву на
параметри через піхвові склепіння;
10) якщо кровотеча триває і величина крововтрати становить 1.5 % і більше від маси тіла, призначити
оперативне лікування (екстирпація матки без придатків). Якщо на тлі кровотечі розвивається ДВЗ-синдром,
необхідно перев'язати внутрішні клубові артерії.
Паралельно із припиненням кровотечі слід диференційовано поповнити крововтрату з урахуванням ЇЇ
ступеня. Об'єм крововтрати можна визначити за методом Лібова, формулою Нельсона, за гематокригним
числом, шоковим індексом Лльговера.(ЧСС/АТ)=1! гематокритним метолом Моогс.(крововтрата
=ОЦК*гематокрит

65.Внутрішньогутробне інфікування плода.TORCH-інф

Перинатальні інфекції — не захворювання плода або новонародженого, які виникають унаслідок
гематогенного (транспланентарного), амніального, висхідного або низхідного інфікування в пізній
фетальний період (після 22-го іижня гестанії) і клінічно проявляються в ранній псонагальний період.
. Внутрішньоутробна інфекція — не захворювання плода, що виникло внаслідок гематогенної
(транспланентарної) інвазії переважно вірусної або токси-коїнфскції. або інфекційне ураження
новонародженого.
Ураження плода відбувається переважно прогяюм раннього фетальної» періоду (9—22-й тиждень гестації) і
супроводжується формуванням природжених аномалій розвитку або специфічного симптомокомплексу
(ЗВУР, гідроцефалія, кальиифікати мозку, гспатосплсіїомсгалія. тяжка жовтяниця).
ЕТІОЛОГІЯ
у першу чергу представників умовно-патоіснної мікрофлори: стафілококів, стрептококів, кишкової палички,
клебсієли. протея, ентеро
Останніми роками в розвитку перинатальної патології зросло значення внутрішнижлітинних інфекційних
агентів, шо передаються статевим шляхом, — мікоплазми, урсаплазми і хл а мідій. Частота
впутрініньоутробного інфікування при генітальному уреа- і мікоплазмозі у вагітної становить 40—50 %, а
при хламідіозі досягає 80 %.
Значна частина перинатальних інфекційних процесів спричинена різними вірусами, серед яких привідне
місце займають віруси цитомегалії. простого герпесу, краснухи, ентеровіруси (ECHO, Коксакі), гепатиту В.
імунодефіциту людини. Крім того, на збільшення репродуктивних втрат і підвищення захворюваності
новонароджених впливають віруси грипу, кору, поліомієліту, папілома- і парвовіруси.
абревіатуру TORCH:
— Т — токсоплазмоз:
— О (others) — інші інфекції;
— R — краснуха (рубеола);
— С — цитомегаловірус;
— Н — герпесвірус.
КЛАСИФІКАЦІЯ ПЕРИІІЛТАЛЬНИХ ІНФЕКЦІЙ
Залежно від інфікування:
• транемланентарні;
• висхідні;
• контактні;
• інфекції, то передаються через молоко матері;
• інфекції, що передаються через продукти крові;
• внутрішньогоспітальні інфекції Залежно від виду збудника:
• бактеріальні;
• вірусні;
• спірохстозні;
• протозойні;
• змішані.
ПАТОГЕНЕЗ
Зв'язок вірулентності збудника з тяжкістю ураження плода не завжди прямо пропорційний. Нерідко стерта
або з легким перебігом інфекція в матері, спричинена токсоплазмами, мікоплазмами, хламідіями, вірусами
або грибами роду Candida, може призвести до загибелі плода або народження тяжкохворої дитини. Цс
зумовлено тропізмом збудників до певних ембріональних тканин, а також тим. то клі-нни плода з високою
метаболічною активністю є сприятливим середовишем для розмноження мікроорганізмів.
КЛІНІЧНА КАРТИНА
Найпоширенішим клінічним проявом бактеріальної внутрішньоуїробноі інфекції в період новонароджепості
є так званий синдром інфікування, для якого характерні клінічні симптоми інтоксикації: зниження м'язовою
тонусу і рефлексів (зокрема, рефлексу смоктання), часті зригування, відмова від грудей. З боку серцево-
судинної системи виявляють глухість тонів серця, зміни на електрокардіоірамі ппоксичною характеру.
Спостерігаються блідість шкіри, порушення ритму і частоти дихання, напали ціанозу. Інфікування може
завершитися розвитком септичного процесу іалежно віл стану немовляти в перші години життя і характеру
збудника.
Кон'юнктивіт, риніт та отит, що з'явилися на 1-у—3-ю добу життя, також можуть бути проявами
внутрішньоутробної інфекції. Внутрішньоутробно пневмонія — найпоширеніша форма природжених ін-
фекцій новонароджених.
Ураження ЦНС при внутрішньоутробному інфікуванні в немовлят може бути як первинним (менінгіт,
енцефаліт), так і вторинним, зумовленим інтоксикацією. Збудник проникає в мозок плода переважно
лікворним шляхом, юму інфекція розвивається в оболонах головного і спинного мозку і перебігає як
менінгіт і менінгоеіщефшіт. Виникають також зміни в судинних сплетеннях бічних шлуночків мозку, що
може супроводжуватися розвитком природженої гідроцефалії.
Сепсис у немовлят важко діагностувати у зв'язку з низькою реактивністю організму. Па початку
захворювання клінічні прояви можуть бути мало вираженими. Визначаються тільки ознаки загальної
інтоксикації без явного вогнища інфекції. Слід приділяти увагу
ДІАГНОСТИКА
З огляду на неспепифічіпсгь клінічних проявів пренатальна діагностика цієї патології залишається
найскладнішою. Найраціональнішою є поетапна діагностика внутрішньоутробних інфекцій.
На першому етапі на підставі даних анамнезу і результатів загального клінічного обстеження виявляють
трупу високого ризику шодо розвитку внутрішньоутробних інфекцій. До цієї групи відносять пацієнток із:
— вогнищами екстрагенітальних захворювань, інфекціями, а також тих, які перенесли під час вагітності
гострі респіраторні вірусні інфекції.
— раннім початком статевого життя і частою зміною партнерів з урогені-тальними інфекціями;
— запальними захворюваннями матки і придатків в анамнезі (кольпіт, захворювання, шо передаються
статевим шляхом);
— медичним абортом в анамнезі, який супроводжувався ускладненнями в шсляабортний період;
— мимовільним абортом в анамнезі (у будь-якому терміні);
— ускладненим перебігом післяпологового періоду після попередніх пологів,
— інфекиійно-запальними захворюваннями статевих органів (кольпіт, бактеріальний вагіноз) під час
вагітності;
— істміко-цервікальною недостатністю;
— клінічними ознаками багатоводдя або фсіоплацентарної недостатності На другому етапі метолом
комплексного УЗД виявляють ехографічні маркери внутрішньоутробних інфекцій, а також ознаки
фетоплапентарпої недо-сіатності та оцінюють ступінь її
. Допплірометрія
— ІФЛ
— бактеріоскопічне дослідження нативних і пофарбованих за Грамом мазків із сечівника, каналу шийки
матки й піхви;
— бактеріологічне дослідження з посівом вмісту каналу шийки матки, сечівника іі піхви у рідкі і на тверді
середовища з мстою кількісного визначення представників аеробних й анаеробних інфекцій та чутливості їх
до антибактеріальних препаратів;
— дослідження зіскрібка з каналу шийки матк
Профілактика і лікування. Застосовують валацикловір . Комплекс лікування включає до 14 тиж. гестації
рослинні адаптогени (елеутерокок, женьшень, маточне молочко), вітаміни групи В (В,, В6, В12).
Починаючи з 15—16-го тижня як метод паліативного лікування проводять курс імуноглобулінотерапії
людським імуноглобуліном або препаратами готових антитіл з підвищеним вмістом
протипитомегаловірусного IgG — протици-томегаловірусними імуноглобулінами.
Новими методами лікування терпетичних інфекцій є плазмао^ерез та ендо-васкулярне лазерне опромінення
крові (БЛОК). Лікувальна ео>ективність плаз-маферезу й БЛОК зумовлена дстоксикапійним
стимулювальним ефектом, впливом на клітинний і гуморальний імунітет і реакцією неспецифічної резис-
тентності, нормалізацією коагулянійних та агрегацій них властивостей крові.
66 Гем шок в акушерстві
Геморагічний шок () — найтяжче ускладнення акушерських кровотеч. До чинників ришку виникнення
ГШв акушерстві відносять; І) (гіповолемія вагітних, природжені вади гемостазу, набуті порушення
гемостазу); 2) кровотечі в ранні терміни вагітності (мимовільний аборт, позаматкова вагітність, міхуровий
занос); 3) кровотечі в пізні терміни вагітності або в пологах (передчасне відшарування плаценти,
переллежання Плаценти, роїриви матки, емболія навколоплідними водами); 4) кровотечі після пологів (гіпо-
або атонія матки, затримка илацсиїи або її фрагментів, розриви пологових шляхів).
ГШ — цс гостра серцево-судинна недостатність, зумовлена нсвідповідністю об’єму циркулюючої крові
ємності судинного русла,яка виникає внаслідок крововтрати та характеризується дисбалансом між
потребою тк у кисні та швидкістю реальної
доставки.

Значна крововтрата (дефіцит ОЦК) призводить до зменшення ударного об'єму серця. зниження
артеріального тиску, розвитку тканинної перфузії, декомпенсації захисних сил організму жінки,
прогресуючої дезоріанізації метаболізму, ферментних порушень, протеолізу, порушення функції, в надалі і
структури органів та систем. У відповідь включаються пристосувальні механізми: перерошоділ крові в
судинному руслі; аугогемодилюція (надходження інтерстиційної рідини в кровообіг.

Першочергові заходи при виникненні ГШ

1. Оцінюють життєво важливі функції (пульс, артеріальний тиск, ЧСС, ЧДР. психічний статус)
2. Повідомляють відповідального чергового лікаря про виникнення кровотечі та ГШ, мобілізують персонал.
3. Піднімають ноти хворої або ножний кінець ліжка для посилення венозного повернення.
4. Вагітну вкладають на лівий бік для іанобіїання розвитку аоргокавально-го синдрому, зниження ризику
аспірації при блюванні та для забезпечення прохідності дихальних шляхів.
5 Катетеризують олну-дві периферійні вени катетерами великого діаметра. Не слід поспішати з
катетеризацією центральних вен. яка супроводжується високою ймовірністю розвитку ускладнень. При
розвитку ГІН III —IV ступеня слід каїеіеризувати три вени, одна з яких — центральна.
6. Набирають 10 мл крові для визначенім належності за системою ABO ra резус-фактором, перехресної
сумісності, вмісту гемоглобіну, гематокритното числа, проводять тест Лі — Уанта до початку інфузії.
7. Проводять інгаляцію 100 % кисню зі швидкістю 6—8 л/хв через маску або носову канюлю

8.кристалоїди в/в інфузійно.0,9% натрій хл,рн Рінгера)

9.колоїди(рефортан,
10.Перфторан 1,5 -5мл/кг

Класифікація. Розрізняють чотири ступені іяжкосгі перебігу ГШ

Ступін Стадія шоку Об'см крововтрата, %

ь
тяжкос
ті ■ОЦК ні і маси тіла
ШОК)
1 Компенсована 15-20 0.8-1.2
II Субкомпснсовлна 21-30 1.3-1.8
III Декомпенсована 31-40 1,9-2,4
IV Стадія нсоборогното Понад 40 Понад 2,4
ГШ

67.Бактеріально-токсичний шок в акушерстві.Причини,клініка,діагностика.лікув

Септичний шок являє собою особливу реакцію організму, що виражається в розвитку важких системних
розладах, пов'язаних з порушенням адекватної перфузії тканин, наступаючу у відповідь на впровадження
мікроорганізмів або їх токсинів.
ЕТІОЛОГІЯСептичний шок найчастіше ускладнює перебіг гнійно-інфекційних процесів, що викликаються
грамнегативної флорою: кишковою паличкою, протеєм, клебсиеллой, синьогнійної паличкою. При
руйнуванні ці бактерії виділяють ендотоксин, що включає пусковий механізм розвитку септичного шоку.
Септичний процес, викликаний грампозитивної флорою (ентерококом, стафілококом, стрептококом), рідше
супроводжується шоком. Активним початком при даному виді інфекції є екзотоксин, що виробляється
живими мікроорганізмами. Причиною розвитку шоку може бути не тільки аеробна бактеріальна флора, але і
анаероби, (в першу чергу Clostridia perfringens), а також рикетсії, віруси, найпростіші віруси і гриби. Для
виникнення шоку, крім інфекції, необхідна наявність ще двох чинників: зниження загальної резистентності
організму хворого і наявність можливості для масивного проникнення збудника або його токсинів в кров. У
вагітних, породіль та породіль подібні умови виникають нерідко. Розвитку шоку в подібній ситуації
сприяють кілька чинників: матка, яка є вхідними воротами для інфекції;
згустки крові і залишки плодового яйця, службовці прекрасним живильним середовищем для
мікроорганізмів; особливості кровообігу вагітної матки, що сприяють легкому надходженню бактеріальної
флори в кровоносне русло жінки; зміна гормонального гомеостазу (в першу чергу естрогенного і
гестагенного); гіперліпідемія вагітних, що полегшує розвиток шоку; алергізація жінок вагітністю.
КЛІНІКАСептичний шок настає гостро, найчастіше після операцій або будь-яких маніпуляцій у вогнищі
інфекції, що створюють умови для "прориву" мікроорганізмів або їх токсинів в кровоносне русло. Розвитку
шоку передує гіпертермія. Температура тіла підвищується до 39-41 ° С, супроводжується повторними
ознобами, тримається 1-3 діб, потім критично падає на 2-4 градуси до субфебрильних або субнормальний
цифр. Основною ознакою септичного шоку вважають падіння артеріального тиску без попередньої
крововтрати або не відповідне їй. При такожгіпердинамічні або "теплою" фазі шоку систолічний АТ
знижується і тримається недовго: від 15-30 хвилин до 2 годин. Тому гіпердинамічним фазу лікарі іноді
дивляться. Гіпердинамічним, або "холодну" фазу септичного шоку характеризує більш різке і тривале
падіння артеріального тиску (іноді нижче критичних цифр). У деяких хворих можуть наступати
короткочасні ремісії. Такий стан триває від декількох годин до декількох діб. Поряд з падінням АТ,
розвивається виражена тахікардія до 120-140 уд. на хвилину. Гіперемія і сухість шкірних покривів швидко
змінюють блідість, похолодання з липким холодним потом. Більшість жінок відзначають болю непостійного
характеру і різної локалізації: в епігастральній ділянці, в нижніх відділах живота, в кінцівках, в попереку,
грудній клітці, головний біль. Майже у половини хворих буває блювота. При прогресуванні шоку вона
набуває характеру "кавової гущі" у зв'язку з некрозом і крововиливами в ділянки слизової оболонки шлунка.
ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ
Інтенсивну терапію септичного шоку здійснюють акушер-гінеколог спільно і реаніматолог. Заходи по
боротьбі з шоком повинні бути зосереджені на відновленні тканинного кровотоку, на корекції метаболічних
порушень і на підтримці адекватного газообміну. Дві перші завдання вирішують шляхом проведення
інфузійної терапії, яку необхідно почати якомога раніше і здійснювати тривалий час. В якості ніфузіонних
середовищ на перших етапах лікування краще використовувати похідні декстрану (по 400-800 мл
реополіглюкіну і / або поліглюкіну) і полівінілпіролідону (гемодез в кількості 400 мл). Швидкість і кількість
вливаємо рідини залежать від реакції хворий на проведену терапію. Загальна кількість рідини в першу добу,
як правило, становить 3000-4500 мл, але може досягати 6000 мл. На тлі заповнення ОЦК і поліпшення
реологічних властивостей крові для корекції гемодинаміки та відновлення тканинного кровотоку необхідне
обов'язкове застосування серцевих і вазоактивних засобів.Поряд з нормалізацією гемодинаміки, метою
інфузійної терапії при септичному шоці повинна бути корекція кислотно-основного та електролітного
гомеостазу. Для корекції ацидозу необхідно до складу інфузійної терапії включати 500 мл лактасола, 500 мл
рінгер-лактату або 150-200 мл 4-5% розчину бікарбонату натрію. Введення кисню необхідно починати з
перших хвилин лікування, використовувати для цього всі наявні засоби аж до штучної вентиляції легенів.
Разом з протишоковими заходами невід'ємну частину інтенсивної терапії септичного шоку становить
боротьба з інфекцією. Антибактеріальна терапія при септичному шоці є екстреної. При цьому широке
поширення знаходять напівсинтетичні пеніциліни. Метициліну натрієву сіль вводять по 1-2 г кожні 4
години і ампіциліну натрієву сіль (пентрексіл) - по 1,5-2 г кожні 4 години або по 2 г кожні 6 годин
внутрішньом'язово або внутрішньовенно (максимальна доза 8 г). Цефамезін призначають по 1 г кожні 6-8
годин, внутрішньовенно або внутрішньом'язово, максимальна добова доза 4 р.
проводять замісну терапію ("тепла" донорська кров, ліофілізована плазма, суха, нативна і свіжозаморожена
плазма, фібриноген) та / або вводять антіфібрінолітіческіе препарати (трасилол, контрикал гордокс).
68.Післяпологовий перитоніт.Клініка.діагностика,інтенсивна терапія.

Перитоніт - це запалення очеревини, яке супроводжується комплексом важких патофізіологічних реакцій,

що ведуть до порушення функцій всіх систем організму. Характер іпослідовність цих змін мають ті ж
закономірності, які спостерігаються при будь-якому запальному процесі.

Акушерський перитоніт, який представляє собою одну з важких форм післяпологової інфекції, може
розвинутися в результаті деструкції гнійнихутворень придатків матки, апендициту, холециститу,
панкреатиту. Однак найчастіше перитоніт виникає внаслідок ускладнень після кесарева перетину, яке в
даний час одне з найбільш часто виконуваних акушерських операцій. Наслідком цього є більшчасте і
тяжкий перебіг гнійно-запальних ускладнень, що становлять 3/4 від усіх післяопераційних ускладнень.

Післяпологовий перитоніт. Частіше перитоніт виникає при переході інфекції на очеревину при нагноєнні
швів на матці чи розривах гнійників маткових труб і яєчників (рис. 85). Перитоніт супроводжується під-
вищенням температури до 39-40"С. Ознобу не буває.

Пульс частий, слабкого наповнення. AT знижується. Дихання прискорене, поверхневе. Відмічається сухість
язика, він обкладений нашаруваннями. Нерідко буває нудота, блювання. Напруження м'язів черевної
порожнини виражені нечітко, симптом Щоткіна-Блюмберга нерідко слабко позитивний, перистальтика ки-
шечника сповільнена, гази не відходять, випорожнення затримуються.

У крові відмічається лейкоцитоз із зміщенням формули вліво, підвищена ШОЕ.

Лікування перитоніту включає такі заходи:

1. Антибактеріальна терапія — застосування антибіотиків широкого спектру дії, зокрема, введення їх через
дренажні трубки у черевну порожнину, сульфаніламідів, нітрофуранів. Високоефективним є введення
найновіших антибіотиків (тієнам, мефоксин).

2. Детоксикаційна терапія і корекція лужно-кислотного стану — внутрішньовенне введення поліглюкіну,

реополіглюкіну, неокомпенсану, розчину Рінгер-Локка, 5% розчину глюкози, бікарбонату натрію.

3. Призначають засоби, що усувають парез кишок — про-зерин, сорбітол, паранефральну блокаду.

Проводять перидуральну анестезію. Важливим моментом є евакуація шлунково-кишкового вмісту —
промивання шлунку, введення інтестинального зонда, сифонні клізми тощо.

4. Для усунення гіпопротеїнемії — вливання плазми, переливання крові, альбуміну. Одночасно вводять
інгібітори про-теаз-трасилол, контрикал, гордокс.

5. Для підвищення реактивності організму — гамма-глобулін, тимолін, Т-активін, метилурацил, декаріс.

6. Для усунення розладів кровообігу — введення засобів, які нормалізують серцево-судинну систему і
кровообіг — кор-глюкону, строфантину, тренталу, кокарбоксилази, АТф.

При відсутності ефекту від консервативної терапії показане оперативне лікування.

69.81Лейоміома матки. Клініка. Діагностика. Показання до хірургічного оперування.

Консервавні методи лікуваня
Лейоміома-доброякісна, моноклонова, гормонозумовлена, гормонально-залежна пухлина, що складається з
м’язових і сполучно-тканиннихелементів.Сприятливі фактори: спадковість, порушення менструального
циклу, безплідність, нездатність виносити дитину, інфантилізм, утримання від статевого життя, аборт,
механічні ушкодження, порушення рецепторного апарату. Розрізняють три форми пухлини:
інтрамуральну(пухлина розташовується в товщі стінки матки), субмукозну(міома росте в напрямку до
порожнини матки) і субсерозну (ріст міоми в напрямку до черевної порожнини). Клінікалейоміоми
залежить від форми пухлини. Менорагії(тривалі менструації з рясними виділеннями) відзначають за
наявності субмукозних вузлів, метрорагії (ациклічні маткові кровотечі)і порушення функції суміжних
органів спостерігається при субсерозних вузлах. Відзначають біль в нижніх відділах живота і попереку, білі,
порушення обміну речовин. Діагностика. Під час абдомінального
дослідження пальпують щільне утворення, яке виходить за межі малого тазу, при бімануальному
обстеженні виявляють збільшену матку(розміри оцінюють у тижнях вагітності) з горбистою поверхнею,
щільної консистенції, проводять огляд шийки матки в дзеркалах, кольпоскопію. Ультразвукове дослідження
дає змогу визначити розміри, кількість, локалізацію, структуру вузлів, патологію придатків матки.
Гістероскопію проводять для виявлення підслизових фіброматозних вузлів, визначення стану ендометрія.
Перевагою гістероскопії є можливість виконання одночасної біопсії ендометрія,видалення поліпів та
субмукозних вузлів. Показання до хірургічного лікування:
1)Великі розміри пухлини (понад 14 тиж вагітності)
2)субмукозне розташування міоми, що супроводжується тривалими менструаціями з рясними виділеннями,
анемією
3) швидкий ріст пухлини
4)некроз міоматозного вузла
5)порушення функції суміжних органів
6)шийкова міома матки
7)субсерозна міома ( на ніжці) при якій існує ризик перекруту ніжки вузла з наступним розвитком у ньому
некрозу
8)безплідність
9) поєднання міоми матки з іншими захворюваннями статевих органів.
Консервативне лікування лейоміоми включає негормональну і гормональну терапію. Негормонална
включає гемостатики (при кровотечі), та спазмолітики, нестероїдні протизапальні (при больовомуу
синдромі, а також заходи направлені на лікування патологічних станів, що можуть сприяти росту
лейоміоми( патологія щитовидної залози, запальні процеси геніталіїв) Гормональна терапія включає
прогестагени застосовуються в комплексі медикаментозного лікування лейоміоми яка супроводжується
гіперпластичними процесами ендометрію з метою зменшення локальної гіперестрогенемії. Використовують
препарати дози та режими, що забезпечують стромальнусупресіюендометрію(дідрогестерон 20-30мг з 5-го
по 25 день норетістерон 10 мг з 5-го по 25 день лінестрол 20 мг так само. Лікування агоністамиГн-РГ
ефективно зменшує розмір вузлів та матки але не рекомендується застосовувати більше 6 місяців. Жінкам з
лейоміомою, які мають кров’янисті виділення при застосуванні ЗГТ слід рекомендувати зменшити дозу
естрогенів або збільшити дозу прогестерону.
70)Гострий сальпінгіт. Клініка. Діагностика. Лікування.
Гострий сальпінгіт-запалення однієї або обох маткових труб. Сальпінгіт виникає внаслідок розповсюдження
інфекції на маткові труби з піхви, цервікального каналу і матки. Основна небезпека сальпінгіту полягає в
тому, що після цього захворювання у жінки може розвинутись непрохідність маткових труб і безпліддя.
Причина сальпінгіту може бути бактеріальна інфекція, що передається статевим шляхом: хламідіоз і
гонорея. Рідше збудниками можуть бути трихомонада, кишкова паличка, гарднерела, стрептокок,
мікоплазма і уреаплазма. Симптоми сальпінгіту зазвичай зявляються після закінчення чергової менструації.
Основні ознаки сальпінгіту це: болі внизу живота, які можуть віддавати в область попереку або ногу;
виділення з піхви з неприємним запахом; болі і печіння під час сечовипускання; підвищення температури до
38 і вище; болі під час статевого акту; нудота, блювота, діарея; порушення менструального циклу:затримка
місячних, кров’янисті виділення, маткова кровотеча. Діагноз встановлюють на основі аналізів крові-
лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ, рівня С-реактивного білка,
диспртеїнемія, аналіз сечі може показати підвищення вмісту білка, лейкоцитурію, бактеріурію;
бактеріоскопія мазків із піхви і каналу шийки матки дає змогу виявити підвищення рівня лейкоцитів,
кокову мікрофлору; лапароскопія або пункція черевної порожнини для мікробіологічного дослідження
вмісту маткових труб, УЗД органів малого тазу, відбору проб тканин для біопсії. Для лікування
призначають протизапальну та антибактеріальну терапію(наприклад кліндаміцин, метронідазол), також
знеболюючі засоби і фізіопроцедури з профілактичною метою.
71.Нейроендокринна регуляція менструального циклу. Методи функціональної
діагностики.
1-Кора головного мозку; 2-підкіркові центри(гіпоталамус); 3-Гіпофіз; 4-Яєчники; 5-органи мішені(матка,
маткові труби, піхва…)Завдяки імпульсам зовнішньогіпоталамічних структур ЦНС виділяє дофамін,
норадреналін, серотонін, які в свою чергу модулюють секрецію ліберинів гіпоталамуса, а останні внаслідок
цього стимулюють виділення гормонів гіпофізом(фоліберин, люліберин, пролактоліберин) та біологічних
речовин, які гальмують вивільнення статинів. Передня частка гіпофіза протягом менструального циклу
виділяє три гормони: ФСГ відповідає за ріст фолікула та виділення ним естрогенів, ЛГ- за синтез
прогестерону , овуляцію і розвиток жовтого тіла, лютеотропний(ЛТГ) сприяє продукції прогестерону
жовтим тілом , впливає на розвиток грудних залоз, активує лактацію. Яєчники виконують дві функції:
генеративну та ендокринну. Ендокринна полягає у секреції естрогенів, прогестерону та андрогенів.
Естрогени стимулюють гіпертрофію і гіперплазію міометрію у період вагітності, проліферацію
функціонального шару ендометрію в першу фазу менструального циклу. Прогестерон забезпечує секреторні
зміни в ендометрії й утворення децидуальної оболонки в період вагітності. Яєчниковий цикл складається з
фолікулінової і лютеїнової фаз. Фолікулінова фаза починається з менструацією і завершується овуляцією на
14-16-й день. Лютеїнова розпочинається після овуляції та завершується з початком менструації;
характеризується ця фаза розвитком жовтого тіла, яке продукує прогестерон. Досліджнення секрету каналу
шийки матки має важливе діагностичне значення. Шийковий індекс-сумарна оцінка кількості цервікального
слизу, ступеня його в’язкості( довжина натягу), вираженості симптому зіниці(збільшення діаметра
зовнішнього вічка і поява в ньому прозорого слизу), феномену папороті( кристалізація слизу при висиханні
на предметному склі). У першу фазу менструального циклу зовнішнє вічко шийкового каналу починає
розширюватись і у ньому зявляється прозорий склоподібний слиз, ці явища досягають максимуму до
моменту овуляції(+++), відсутність симптому зіниці свідчить про слабкий естрогенний вплив, а різко
виражений про гіперестрогенію. Також проводять вимірювання базальної температури, цей тест заснований
на гіпертермічному впливі прогестерону на терморегуляторний центр гіпоталамуса. Вимірювання
проводять щодня вранці, не встаючи з ліжка, протягом 5-7 хвилин 2-3 місяці. За умови двофазного
овуляторного менструального циклу протягом фолікулінової фази базальна температура не підвищується
понад 37 градусів. Перед овуляцією спостерігаться її зниження на 0,2-0,3 градусів,а після овуляції протягом
другої фази циклу перебуває на рівні 37,1-37,4 зі зниженням перед менструацією до вихідних показників.
Різниця показників у фолікулінову і лютеїнову фази становить 0,4-0,6 градусів. Також застосовують
радіоімунний, імуноферментний, імунофлюресцентний методи для визначення вмісту гормонів у крові.
72. Жіноче безпліддя. Діагнрстика та лікування.
Безплідним вважається шлюб, у якому вагітність не настає протягом дванадцяти місяців регулярного
статевого життя без застосування контрацептивних засобів у людей репродуктивного віку. На жіночу
безплідність припадає 50%. Є такі варіанти жіночої безплідності:
1)трубно-перитонеальна безплідність(35-40%) внаслідок запальних захворювань статевих органів,
перитонеальна зумовлена спайковим процесом
2)ендокринна безплідність зумовлена порушенням овуляції
3)імунологічна безплідність зумовлена утворення специфічних ізоантитіл до сперматозоїдів
4)ідіоматична безплідність
Діагностика: для діагностики трубо-перитонеальної безплідності проводять метросальпінгографію( з
використ. водорозчинних контраснихр-н-урографін, тріомбраст), проводять електрорентгенографію і
ендоскопію перевага її полягає в можливості під час лапароскопії проводити і лікувальні маніпуляції з
матковими трубами(сальпінголізис, сальпінгостомію). Лікування може бути консервативне і оперативне.
Консервативне включає протизапальну терапію, першочергове значення надають імунотерапії ,
аутовакцина, фізіотерапевтичні методи(ультразвук). Оперативне-фімбріо-ісальпінголізис, сальпінгостомія і
трансплантація труби в матку. Для діагностики ендокринної безплідності визначають вміст статевих
стероїдів у крові чи рівень їхньої екскреції з сечею , здійснюють гістологічне дослідження ендометрію, для
оцінки функціонального стану гіпофіза визначають вміст гонадотропних гормонів – фолітропіну,
лютропіну,пролактину. У процесі лікування ендокринної безплідності слід враховувати, що вона є
наслідком різних захворювань, тому терапію насамперед потрібно спрямувати на усунення тієї патології,
яка її спричинила. З метою усунути гіпоталамо-гіпофізарну недостатність широко застосовують
гонадотропні гормони, що справляють стимулювалну дію на яєчники:хоріонічнийгонадотропін, хумегон.
Щоб спричинити овуляцію використовують синтетичні рилізинг-гормони- внутрішньовенне введення ЛГ-
рилізинг-гормону. Для виявлення антиспермальних антитіл у сімяній плазмі застосовують тести
спонтанної аглютинації сперматозоїдів у желатині, проводять реакцію Ізожима, постокоїталний тест
Шуварського-Хунера і проба Курцрокка-Міллера тест контакту з шийковим слизом). Лікування
імуносупресивна терапія полягає у призначенні кортикостероїдів у невеликих дозах протягом 2-3-х місяців.
За наявності ауто імунізації здійснюють «відмивання» сперматозоїдів фізіологічним буферомз додаванням
5-10% сироватки крові людини чи альбуміну. Антибіотикотерапія проведена з метою корекції аутоімунних
порушень, спричинених запальним процесом. Рекомендують для лікування імунних форм безплідності
контрацептивну терапію протягом 6-9 місяців.
73.Запальні захворювання тазової клітковини та очеревини.
Параметрит-це запалення приматкової клітковини. Запалення всієї клітковини малого тазу називають
пельвіоцелюліт.Розрізняють передній, бічний і задній параметрит. Найпоширеніший бічний параметрит,
при якому запальний процес зверху обмежується верхнім відділом широкої зв’язки, знизу-нижнім відділом
кардинальних зв'язок, збоку- стінкою малого тазу.При бічному параметриті інфільтрат розташовується біля
бічної поверхні матки і переходить на бічну поверхню стінки таза. При передньому параметриті інфільтрат
визначається попереду від матки, згладжує переднє склепіння піхви, може поширюватися на передміхурову
клітковину і передню черевну стінку. Запалення клітковини між маткою і прямою кишкою називають
заднім параметритом. Клініка: біль внизу живота має постійний характер та іррадіює в крижі та поперек і
зявляється раніше від інфільтрату, температура тіла підвищується до 38-39 градусів, частішає пульс,
виникає головний біль , відчуття спраги та сухості в роті. Під час піхвового дослідження встановлюють
різко виражену болючість матки, на 3-4-й день виявляють зміщення матки у здоровий бік. Відділити її від
інфільтрату неможливо, він стає щільним, нерухомим, положення тіла хворої вимушене-на боці ураження
нога зігнута у кульшовому суглобі. Пельвіоперитоніт- це запалення очеревини малого тазу, вторинний
запальний процес, що розвивається як ускладнення запалення матки і придатків, піосальпінксу або
піовару.Шляхи поширення-каналікулярний, лімфогенний, гематогенний. За характером ексудату
розрізняють серозно-фібринозний і гнійний пельвіоперитоніт. Клініка: захворювання починається гостро із
підвищення температури тіла до 39 градусів, озноб, частішає пульс, інтенсивнийй біль унизу живота,
метеоризм, нудота іноді блювання. Безпосередньо за маткою визначають інфільтрат, що випинає заднє
склепіння піхви. При пункції черевної порожнини через заднє склепіння піхви можна аспірувати запальний
ексудат. Виконують бактеріологічний аналіз отриманого матеріалу. Лікують високими дозами
антибіотиків внутрішньовенно або внутрішньомязово. Тривалістю 3-5 чи 7 днів залежно від стану і ще одну
добу після клінічного покращення. Потім призначають цефалоспорини 2 покоління( наприклад цефокситин
1,0-2,0) цефалоспорини 3-го покоління(цефотаксим) тетрацикліни(доксициклінугідрохлорид),метронідазол.
Загальна тривалість лікування має становити не менше 14 діб. Антибактеріальну терапію
десенсибілізивною, інфузійною, антиоксидантною, симптоматичною, протикандидозною.

74. 75.Порушення менструального циклу. Аменорея, Лікування та профілактика.

Циклічні розлади менструального циклу (гіперполіменореягіпоменореяолігоменорея)
До причин виникнення розладів менструальної функції відносять:
1)сильні емоційні потрясіння та психічні або нервові захворювання;
2)порушення харчування, авітамінози, ожиріння різної етіології;
3)професійніі шкідливості;
4) інфекційні і септичні захворювання;
5)перенесені гінекологічні операції;
6) запальні захворювання і пухлини жіночих статевих органів та головнрг мозку;
7)хромосомні порушення;
8)природжене недорозвинення статевих органів;
Залежно від клінічних проявів порушення менструальної функції поділяють на:
1)гіпоменструальнийсиндром та аменорея
2)гіперменструальний синдром та аномальні маткові кровотечі( овуляторні й ановуляторні)
3)альгодисменорея-болючі менструації
Гіпоменструальний синдром характеризується збереженням циклічних процесів у репродуктивній системі,
які протікають на низькому рівні. Клінічно він проявляється мізерними(гіпоменорея),
короткими(олігоменорея) і рідкими(бради-абоопсоменорея).
Овуляторні кровотечі звичайно бувають циклічними і проявляються у виглдяігіперменструального
синдрому або менорагій. При цьому менструації можуть бути рясними(гіперменорея)
тривалими(поліменорея) і частими.
Для лікування аномальних маткових кровотеч використовують комбіновані оральні контрацептиви- моно
фазні(30-35мкг етинілестрадіолу) 3 рази на добу протягом 7 днів , транексамова кислота 1,5 г перорално або
10 мг/кг внутрішньовенно, пероральні прогестини-лінестренол 5 мг перорально
Ановуляторні кровотечі мають ациклічний характер і називаються метропатіями.
Аменорея-це відсутність менструацій упродовж 3-х місяців і більше після встановлення менструальної
функції. Розрізняють первинну і вторинну аменорею. Первинна аменорея- відсутність менструальної
функції у дівчат віком 17-18 років. Вторинна аменорея-припинення менструацій після їх початку. У свою
чергу первинна і вторинна аменореї можуть бути несправжні і істинні. Несправжня аменорея-стан, при
якому циклічні процеси в системі гіпоталамус- гіпофіз-яєчники-матка протікають нормально, а зовнішнього
виділення крові немає(це наприклад може бути при атрезії(зарощенні) піхви. Лікування хірургічне. Істинна
аменорея-це стан, при якому відсутні циклічні зміни в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники- матка, а
клінічно-відсутні менструації. Істинна аменорея може бути фізіологічна і патологічна. Істинна фізіологічна
аменорея спостерігається:
1) у дівчаток до періоду статевого дозрівання
2) у період вагітності
3) у період лактації
4) у період постменопаузи.
Істинна патологічна аменорея може бути первинною і вторинною. Істинну патологічну первинну
аменорею за етіологічним фактором поділяють на аменорею внаслідок порушення функції гонад та
аменорею пов’язану з екстрагонадними факторами. Серед причин виникнення аменореї внаслідок
порушення функції гонад можна виділити:
1) дисгенезіюгонад. У діагностиці визначають каріотип та статевий хроматин) Лікування може бути
хірургічне з видаленням гонад або призначають замісну гормонетерапію
2) синдром тестикулярнї фемінізації( синдром Морріса або несправжній чоловічий гермафродитизм) у
діагностиці вважливу роль відіграють бімануальне обстеження , ультразвукове дослідження,
лапароскопія. Лікування: обов’язкове видалення неповноцінних яєчок та проведення циклічної
гормонотерапії.
3) первинну гіпофункцію яєчників.( діагностика включає вміст в крові гонадотропних і статевих
стероїдів ультразвукове дослідження, лапароскопія з біопсієюгонад) Лікування проводять циклічною
замісною гормонотерапією.
Вторинну істинну патологічну аменорею класифікують:
1) гіпоталамічну
2) гіпофізарну
3) яєчникову
4) маткову

Для лікування призначають анаболітичні гормони глюкокортикоїди, за необхідності-гормони

щитовидної залози, проводять вітамінотерапію, циклічну терапію естрогенами і гестагенами.
Профілактика аменореї включає: регулярні профілактичні огляди у гінеколога; здоровий спосіб
життя; уникнення стресових ситуацій; регулярне статеве життя; при супутніх патологіях нервової
чи ендокринної системи спостерігатися у вузького спеціаліста

76.Аномалії положення статевих органів. опущення та випадіння стінок піхви

та матки
Причини опущення та випадання матки і вагіни можна поділити на такі групи:
1) Ослаблення мязів передньої черевної стінки внаслідок атонії, частих повторних пологів,
ускладнень вагітності і пологів(багатоводдя багатопліддя вузький таз)
2) Пологові травми, які приводять до розслаблення мязів . Пошкодженню мязів сприяють
розгинальні передлежання, великі розміри плода, ригідність мязів у немолодих першородячих
3)затримка росту статевих органів і вікова атрофія матки
4) опущення та випадання статевих органів можуть виникнути при аномаліях розвитку, що
зумовлюють порушення іннервації тазового дна.
5) підняття тягарів також сприяє зміщенню матки донизу.
Існують такі види терапії:
Загальноукріплювальна терапія спрямована на підвищення тонусу тканин і усунення причин, що
сприяють зміщенню статевих органів. Рекомендується повноцінне харчування водні процедури
гімнастичні вправи.
2) Ортопедичні методи
3) Хірургічне лікування. Типи операцій:Передня, Задня і Середня кольпорафія. Операцію
вкорочення кардинальних зв'язок.
Профілактика базується на усуненні причин, що викликають вказані аномалії положення. Велике
значення мають попередження захворювань в дитячому віці та в період статевого розвитку,
правильне харчування, заняття спортом. Не викликає сумніву роль фізкультури під час вагітності
 і після пологів , особливо фізичних вправ, що сприяють зміцненню мязів черевної стінки та
тазового дна. Розроблено спеціальні вправи для вагітних і породіль.
77. Рак шийки матки
Водянисті білі, пізніше виділення набувають вигляду мясних помиїв з різким гнильним запахом і домішкою
гною.
Кровотечі - контактні (після підняття важкого, акту дефекації, огляду в гінеколога і т.д.)
Біль не залежить від положення хворої, турбує внизу живота, в попереку, крижах.
Обстеження:
-кольпоцервікоскопія
-цитологічне дослідження мазків відбитків
-біопсія
- рентгенконтрасна лімфографія
-артеріографія
-екскреторна урографія
Мікроскопічна оцінка мазків проводиться за методом Папаніколау:
I тип — незмінений епітелій;
IIа тип — запальний процес;
IIб тип — проліферація, метаплазія, гіперкератоз, (при відповідній клінічній картині трактуються як
поліп, проста лейкоплакія, ендоцервікоз);
IIIа тип — слабка, помірна дисплазія на фоні доброякісних процесів і незміненого епітелію;
IIIб тип — виражена дисплазія плоского епітелію на фоні доброякісних процесів і в ділянці
незміненого епітелію;
IV тип — підозра на малігнізацію, можливо, внутрішньоепітеліальний рак;
V тип — рак;

Лікування
Внутрішньоепітеліальний та мікроінвазивний рак у молодих жінок лікують хірургічно, застосовуючи
конізацію або ампутацію шийки матки. У жінок середнього або старшого віку та за наявності міоми матки,
кісти яєчника доцільно здійснювати просту екстирпацію матки з додатками. Стадію раку IБ — ІІ лікують
комбінованим (опромінення + операція) або поєднано-променевим методом (при наявності протипоказань
до оперативного втручання). Оперативне лікування передбачає розширену екстирпацію матки за
Вертгаймом (видалення матки з придатками, верхньої третини піхви та клітковини з регіонарними
лімфатичними вузлами). Лікування раку шийки матки при III стадії проводиться поєднано-променевим
методом: дистанційне опромінення первинного вогнища та параметріїв із наступною
внутрішньопорожнинною кюрі-терапією. Хворих з IV стадією лікують індивідуально, в основному терапія
симптоматична.
   Вибір методу лікування є складним і залежить від таких факторів: стадії розповсюдження процесу,
морфологічної структури та ступеня диференційованості пухлини, ймовірності метастазів, віку хворої,
наявності супутніх захворювань і стану хворої. При лікуванні інвазивного раку шийки матки можна
використати комбінований та хірургічний способи, а також променеву терапію. 

78. Методи дослідження

 загальні методи
1.Тип конституції (нормальний, інфантильний, гіперстенічний, астенічний, інтерсексуальний)
 2.Розвиток жирової тканини
3.Волосяний покрив тіла
4.Огляд шкіри
5.Стан внутрішніх органів(пальпація,перкусія,аускультація)
6.УЗД/МРТ
 спеціальні
1.Огляд зовнішніх статевих органів
2.Дослідження за допомогою дзеркал
3. Піхвове
4.Бімануальне дослідження
5. Ректальне
6.Ректовагінальне
7.Зондування матки
8.Роздільне діагностичне вишкрібання
9.Аспіраційна біопсія (за доп. шприца Брауна)
10.Аспіраційний кюретаж
11.Метросальпінгографія
12.Ендоскопічні методи діагностики:
- кольпоскопія
- цервікоскопія
- цитологічне дослідження

79. Доброякісні пухлини яєчників

Пухлини яєчника поділяють на дві основні групи: бластоматозні (проліферуючі) пухлини яєчника, або
кістоми; небластоматозні ( непроліферуючі) пухлини яєчника, або кісти.

Бластоматозна пухлина ( кістома) – це істинна пухлина, яка має необмежений ріст, збільшується за рахунок
проліферації клітин епітелію.

Небластоматозна пухлина ( кіста) – це пухлина, яка має обмежений ріст і має невеликі розміри. Це
утворення ретенційного характеру, яке збільшується пасивно за рахунок накопичення у ньому рідини,
клітинні елементи не проліферують.

Більша чстина кіст і кістом має «ніжку». Розрізняють анатомічну і хірургічну « ніжку».

Анатомічну « ніжку» утворюють зв'язки, якими яєчник підтримується у малому тазі ( власна зв'язка
яєчника, воронко- тазова зв'язка і брижейка яєчника), а також має у складі судини, нерви, які проходять у
зв'язках.

У хірургічну « ніжку» входять усі утворення анатомічної «ніжки» плюс розпластана на пухлині маткова
труба з своїми судинами і нервами.

Ширина і довжина « ніжки» буває різною – від тонкого тяжу до ширини долоні довжиною від 2-3 до 10-15
см.
 «Ніжка» може мати перекрут ( на 90 0 і більше) і тоді виникає порушення кровообігу і харчування її, що у
свою чергу є причиною некрозу, крововиливу, набряку і може наступити розрив капсули кістоми. Клінічна
картина при перекруті « ніжки» характерна: різка схватокоподібна біль у нижній частині живота і в
попереку, симптоми подразнення брющини - картина пельвіоперитоніту ( нудота, блювота,симптом
Щьоткина-Блюмберга ); при розриві кістоми – картина гострого розлитого перитоніту.

Класифікація. Міжнародна гістологічна класифікація пухлин яєчників об’єднує всі пухлини і

пухлиноподібні утворення.

I. Епітеліальні пухлини.
II. Пухлини строми статевого тяжа.
III. Ліпіднокліткові пухлини.
IV. Герміногенні пухлини.
V. Гонадобластома.
VI. Пухлини м’яких тканин.
VII. Пухлини, що не піддаються класифікації.
VIII. Метастатичні пухлини.
IX. Пухлиноподібні процеси.

Клінічна картина. Скарги неспецифічні. Симптоматика залежить від величини, локалізації пухлини та

наявності ускладнень. Найчастішою скаргою є біль, що виникає внизу живота, в попереку, часом -у
клубових ділянках. Найчастіше він має ниючий  характер. Гострий біль з'являється при перекрученні ніжки
пухлини,  крововиливі та розриві капсули пухлини. Як правило, біль не пов’язаний з місячними і виникає
внаслідок запалення або подразнення серозних покривів, спазмів гладкої мускулатури порожнистих органів
або в результаті порушення кровообігу. 

Пухлина в яєчнику може викликати подразнення рецепторів статевих органів і очеревини малого таза, а
також нервових закінчень і сплетень судинної системи матки та придатків. Біль також виникає внаслідок
розтягнення капсули пухлини, що призводить до подразнення рецепторного апарату і порушення
кровопостачання стінки пухлини, що може викликати больові відчуття незалежно від інших причин та
факторів. Нерідко хворі скаржаться на розлади сусідніх органів, зокрема на дизуричні явища, а при великих
розмірах пухлини - на відчуття важкості та збільшення живота. Часто основною скаргою є безпліддя.

Доброякісні пухлини яєчників (окрім гормонопродукуючих) незалежно від будови в клінічному перебігу
мають багато спільного. На ранніх стадіях захворювання, як правило, має безсимптомний перебіг або
симптоматика настільки незначна, що хвора тривалий час терпить чи не звертає на це належної уваги. 
   Гемограми при доброякісних пухлинах яєчників неспецифічні, хоча нерідко спостерігається прискорення
ШОЕ до 25-30 мм/год. Лейкоцитоз виникає, як правило, тільки при наявності ускладнень, лейкоцитарна
формула не змінена. Найчастіше зустрічаються епітеліальні пухлини (серозні, або ціліоепітеліальні, і
муцинозні кістоми), дермоїдні кісти яєчників, або зрілі тератоми, фіброми яєчників. 

Діагноз встановлюється на підставі клініко-анамнестичних даних, результатів піхвового, ректального

досліджень та інші сучасні методи дігностики (трансвагінальна ехографія, колірне доплерівське сканування,
спіральну КТ, МРТ)

Лікування - хірургічне - видалення пухлини.

Для жінок репродуктивного віку - органозберігаюча. Видалення придатків матки показане жінкам у період
пре- і постменопаузи, за наявності протипоказань до органозберігаючих операцій та за підозри на
малігнізацію.

80. Рак ендометрію

Займає друге місце у поширеності після раку шийки матки

Основним етіологічним чинником РЕ є надлишкова стимуляція ендометрію естрогенами у поєднанні із
недостатністю прогестерону. Такий гормональний дисбаланс призводить до гіперплазії ендометрія, яка
здатна прогресувати до появи атипових клітин, що, в свою чергу, в 20-25% перетворюється на
аденокарциному. Поява злоякісних клітин є пороговим моментом, з якого гіперестрогенемія втрачає своє
принципове патогенетичне значення, оскільки малігнізований ендометрій має набагато більшу чутливість
до естрогенів та здатність локального їх синтезу.

Патогенез.

РЕ є патогенетично гетерогенним станом, у зв’язку із чим виділяють 2 варіанти його розвитку.

1.Гормонозалежний варіант визначається різноманітністю та глибиною проявів хронічної гіперестрогенемії

у поєднанні із порушенням жирового та вуглеводневого обміну (метаболічний синдром). Вказаний
патогенетичний варіант має місце у 60-70% хворих.

2.Автономний (спеціальний) варіант, при якому відсутні або нечітко виражені ендокринні розлади,
притаманні поєднання фіброзу строми яєчників із атрофією ендометрію.

Основним клінічним проявом раку тіла матки є маткові кровотечі. Як правило, кровотечі виникають
внаслідок розпаду пухлини і проявляються різною інтенсивністю у вигляді м’ясних «помиїв» або чистою
кров’ю або у вигляді незначних виділень бурого кольору.

Лімфорея – типовий клінічний прояв раку ендометрія, що зумовлений порушенням лімфовідтоку із матки
при ураженні реґіонарних лімфатичних вузлів. Рідкі інтенсивні виділення із піхви можуть викликати
свербіння та печіння зовнішніх статевих органів.

Біль при вказаній патології з’являється внаслідок стенозу шийкового каналу та порушення нормального
відтоку із матки. При прогресуванні захворювання больовий синдром спричинюється компресією та
запаленням затульного або сідничного нервів лімфогенними метастазами та інфільтратами.

Для з’ясування причини маткової кровотечі застосовують:

 Цитологічне дослідження мазків з поверхні ендоцервіксу.

 Цитологічне вивчення аспірату з порожнини матки.
 Цитологічне вивчення матеріалу, отриманого при роздільному діагностичному вишкрібанні стінок
порожнини матки та цервікального каналу.

Останній метод є основним в діагностиці раку ендометрія, оскільки виконує ще й лікувальну функцію у
жінок із матковими кровотечами в пізньому репродуктивному та клімактеричному періодах.

2.Для оцінки гормонального статусу використовують:

 Цитоморфологічне дослідження вагінальних мазків.

 Імунохімічне визначення рівнів естрогенів та прогестерону в сироватці
 Імунохімічне визначення рівнів гонадотропних гормонів, гормонів кори наднирників, пролактину в
сироватці крові.

3.Для визначення локалізації пухлини призначені:

 Гістероцервікографія.
 Ультрасонографія.

4.Визначення гістоструктури пухлини за допомогою прицільної біопсії.

5.З’ясування стану суміжних органів:

  Цистоскопія.
 Хромоцистоскопія.
 Ректороманоскопія
 Ультрасонографія органів малого тазу.
 Екскреторна урографія

6.Виявлення віддалених метастазів.

 Рентгенографія грудної клітини

 Сканування печінки
 Ультрасонографія печінки
 Рентгенографія кісток
 Іригоскопія
 Мамографія

Лікування

Стадія захворювання Обсяг стандартного лікування

Стадія 0 (ТisN0М0) 1. Хірургічне лікування — екстирпація матки без/з
Стадія Іа (Т1аN0М0) придатками
2. Поєднана променева терапія — при
протипоказаннях до операці
3. Гормонотерапія

Стадія Iв (Т1bN0М0) 1. Комбіноване лікування:

Стадія II (Т2N0М0) а) хірургічне лікування — пангістеректомія за Вертгеймом
(Бохманом)
б) післяопераційна променева терапія — поєднана
2. Поєднана променева терапія — при протипоказаннях до
операції
3. Гормонотерапія

Стадія ПІ (Т1-2N1М0 1. Поєднана променева терапія

ТЗN0-1М0) 2. Гормонотерапія

Стадія IV (Т1-4N0-1М1) 1. Паліативна променева терапія:

2. Хіміотерапія
3. Гормонотерапія

82. Невиношування вагітності - мимовільне переривання вагітності

до12тиж - ранній мимовільний аборт
з 13 по 22 - пізній
з 23 по 37 - передчасні пологи
Фактори:
- генетичні
- ендокринна патологія
- інфекційна патологія
-патологія матки
-екстрагенітальна патологія
-імунологічні порушення
4 стадії аборту:
1. Загрозливий аборт
2. Аборт в ходу
3.Неповний
4.Повний
Лікування: 1 стадія - Гормональна терапія(прогестерон) + залежно від патології (якщо наприклад
інфекційна патологія +а/б чи протизапальні)
Всі інші стадії - діагностичне вишкрібання
Кримінальний аборт — штучне переривання вагітності, яке заборонене законом і тягне за собою
кримінальну відповідальність. Аборт визнається незаконним (кримінальним), якщо відбувається за згодою
жінки, але з порушенням встановлених правил: поза лікувальних установ, в антисанітарних умовах, при
наявності протипоказань до аборту, проводиться особою, яка не має вищої медичної освіти
83. Гонорея - це венеричне, інфекційне захворювання, що передається статевим шляхом. У народі
гонорея називається трипер. Гонорея часто виявляється серед чоловіків та жінок, що ведуть безладне
статеве життя, особливо у молодому сексуально-активному віці.
Гонорея викликається гонококом Нейсера (Neisseria gonorrhoeae), грамнегативними диплококами, які
розташовуються внутрішньоклітинно.
Інкубаційний період гострої гонореї у чоловіків від 3 до 5 діб, у жінок від 5 до 10 днів. Але потрібно
враховувати, що гонорея може себе не проявляти класичними симптомами, а протікати приховано, часто це
буває, якщо передається не долiкована форма гонореї або ж під час інкубаційного періоду, якщо хворий
приймав антибактеріальні препарати.

Шляхи передачі гонореї:

                 Основний шлях передачі гонореї статевий (генітальний), вагінальний, анальний, оральний;
                 Крім статевого шляху зараження, гонорея може передаватися вертикальним шляхом від хворої
матері до дитини під час пологів, при проходженні дитини через інфіковані гонококами родові шляхи
матері;
                  Побутове зараження гонореєю. Нестатевий шлях передачі гонореї зустрічається вкрай рідко,
джерелом зараження в цих випадках стають рушники, білизна, губки, на яких зберігся невисохлий
гонорейний гній.
                 Гонорея викликає гнійне запалення різних органів та систем.

Класифікація
·  Свіжа гонорея (тривалість до 2 місяців);
o а) гостра;
o б) підгостра;
o в) торпiдна (малосимптомна або безсимптомна з мізерним ексудатом, в якому виявляються
гонококи);
·  Хронічна гонорея (тривалість більше 2 місяців або невстановленої давності), даний вид гонореї
протікає з періодами ремісії та загостреннями.
·  Гонококконосійство, коли збудник не викликає виникнення виділень і хворого нічого не турбує.

Діагностика гонореї
Діагностика гонореї грунтується на скаргах, об'єктивному огляді хворого, даних анамнезу,
лабораторних методах дослідження.
При огляді хворого лікар визначає, у чоловіків характер видимих виділень, почервоніння і набряк
губок уретри, при пальпації болючість по ходу сечівника. У жінок при огляді лікар визначає виділення, а
так само гіперемію слизових вульви, піхви, шийки матки з гнійним виділенням. При запаленні матки та
придатків визначається болючість при пальпації.
Після огляду та пальпації лікар призначає лабораторні дослідження:
1. Основний та самий чутливий метод діагностики гонореї це бактерiоскопiчний (мікроскопічний)
метод. Лікар при першому відвідуванні хворого бере виділення з уретри на предметне скло, відправляє у
лабораторію, де мазок забарвлюється спеціальними методами, вивчається під мікроскопом і в цей же день
можна отримати результат.
   2. Бактеріологічний метод це посів виділень на поживні середовища, результат можна отримати не
раніше 5-7 днів але даний метод дозволяє оцінити чутливість гонококів до антибактеріальних препаратів.
 3. Серологічний метод: РСК (реакція Борде-Жангу) або РИГА з сироваткою крові хворого.
4. Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) за допомогою даного методу можна виявити ДНК інфекції.
 5. Культуральне дослідження

Лікування гонореї
На початку лікування хворому рекомендується неактивний режим, статеві контакти забороняються.
При гострій гонореї призначається дієта, що виключає гостру, жирну, копчену, пересолену, пряну їжу,
алкоголь. Рекомендується рясне пиття.
Основне лікування гонореї це призначення антибактеріальних препаратів (антибіотиків),
наступних груп:
             Пеніциліни (пеніциліну натрієва та калієва солі, біцилін (-1, -3 і -
5), ампіцилін, ампіокс, екмоновоціллін);
              Аміноглікозиди (мономіцин та канаміцин);
              Сульфаніламіди (бісептол);
             Цефалоспорини (цефазолін, цефтріаксон, цефуроксим, цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цеф
алексин);
             Фторхінолони (офлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин, спар
флоксацин, гатифлоксацин);
              Макроліди (еритроміцин, джозаміцин, кларитроміцин, азитроміцин);
              Тетрацикліни (доксициклін, тетрациклін);
              Бажано призначати противотрихомонаднi препарати у зв'язку з тим, що трихомонади останнім
часом виявляються досить важко в зв'язку з утворенням L-форм, але на тлі
наявності трихомонад лікування гонореї не буде ефективним. Противотрихомонаднi препарати
(метронідазол, тiнідазол, орнідазол, німаразол, тетанітразол);
             Для лікування гонореї у жінок внутрівагінально застосовуються антибактеріальні свічки, таблетки,
мазі, спринцювання;
                         Для підняття імунітету проти гонореї рекомендуються
наступні імуномодулятори (поліоксидоній, лонгiдаза, лавомакс, альфарекін, інтробіон), полівітаміни;
              Для профілактики дисбактеріозу бажано приймати (лінекс, хілак, біфі-форм, лактовіт, йогурт);
             При хронічних та ускладнених формах гонореї застосовуються фізіотерапевтичні методи
лікування: електрофорез з лікарськими препаратами (йодидом калію або хлоридом кальцію),
ультразвук, лазеротерапію, парафіно-озокеритотерапія, діатермія, індуктотермія, електричне поле УВЧ,
грязелікування та інші процедури.

84. ТБ
 Зараження туберкульозом статевих органів у жінок відбувається гематогенним шляхом, лімфогенним і при
попаданні мікобактерій туберкульозу в статеві органи жінок разом із спермою чоловіка
Клінічний перебіг генітального туберкульозу у жінок має велику різноманітність. 
   Скарги жінок, хворих на генітальний туберкульоз, загалом такі ж, як і при туберкульозі інших локалізацій:
слабкість, швидка втомлюваність, знесилення, поганий апетит і сон, зниження ваги, субфібрильна
температура, нічне потіння, болючість в нижній частині живота і в попереку, порушення менструального
циклу, непліддя. 
   Туберкульозний сальпінгіт. Ексудативна форма характеризується підгострим протіканням процесу. Для
неї є характерними біль внизу живота пульсуючого характеру, світлі білі із статевих органів. Наявність
таких виділень говорить про те, що періодично відбувається звільнення, специфічного гідросальпінксу. 
   При вагінальному обстеженні ми визначаємо у ділянці додатків матки мішкоподібні утворення різної
величини і консистенції, дещо обмежені в рухомості. При лабораторному обстеженні характерним є
збільшення ШОЕ, помірний лейкоцитоз. Казеозна форма зустрічається у дуже рідких випадках і
характеризується важким протіканням. Частіше вона зустрічається у дитячому віці і після абортів.
Проявляється симптомами інтоксикації з високою температурою і ознобами різкими болями внизу живота. 
   При лабораторному обстеженні є характерним анемія, лейкоцитоз, лімфопенія, підвищення ШОЕ і
гіпопротеінемія. Продуктивна форма протікає скрито із стертою клінічною картиною, яка є характерною
для хронічного неспецифічного запального процесу. Процес протікає на фоні нормальної температури і
відносно задовільному стані хворої. При обстеженні маткові труби тільки дещо побільшені, неболючі. При
ретельному обстеженні визначають бусоподібні утворення. 
   Туберкульозний ендометрит частіше всього буває як вторинний наслідком переходу туберкульозного
процесу з маткових труб. Туберкульозний процес в матці розвивається в слизовій оболонці. Протікання
процесу залежить від локалізації, а тому коли він займає функціональний шар то може мати місце
самовиліковування. Але при переході процесу на базальний шар ендометрію протікання туберкульозного
ендометриту набуває дещо несприятливий характер з чітко вираженою клінічною картиною. Розпізнають
дві форми туберкульозного ендометриту, це вогнищева і дифузна. При дифузній формі в процес втягується
весь ендометрій, який перетворюється в грануляційний вал із казеозних мас, що приводить до аменореї і
непліддя.
Лікування - протитуберкульозне
Короткочасна хіміотерапія: 9-12 місяців складає: 
   1 період: ізоніазид 0.6 гр.+ рифампіцин 0.6 грама + піразінамід 1.5 грама + етамбутол 1.2 –1.6 грама,
тривалість цього періоду 3-4 місяці. 
   2 період триває 9-12 місяців: ізоніазід і рифампіцин у вищезгаданих дозах 3-4. 
    Важливе місце в лікуванні займає гормонотерапія, яка зменшує інтенсивність запальної реакції, збільшує
доступ лікарських речовин до вогнища інфікування, використовують кортизон, преднізолон, гідрокортизон.
Гідрокортизон призначають по 25 мг на добу, а далі дозу збільшують до 50, 75 і 100 мг в залежності від
стану хворої. Лідазу призначають по 64 умовних одиниць разом з антибіотиками. Вводять його в параметрій
і пухлину додатків через заднє склепіння. 
   Інколи при запущених формах туберкульозу кращі результати можна отримати при комбінації хірургічних
методів лікування і антибіотиків. Із фізіотерапевтичних методів призначають частіше всього ультразвук на
низ живота. 
   Профілактика. Важливим є при виявленні хворих на туберкульоз жіночих статевих органів в
протитуберкульозний диспансер для взяття на облік, спостереження і лікування. Усі хворі у яких вперше
виявлений туберкульоз жіночих статевих органів, незалежно від форми і стадії захворювання підлягають
стаціонарному лікуванню.
85. Рак яєчників
Клініка: біль різного характеру, збільшення обєму живота через розростання пухлинних мас, або
збільшення кількості асцитичної рідини, кровянисті виділення з статевих органів, порушення функції
кишечнику, зниження діурезу, погіршення апетиту, загальна слабкість, задишка, підвищення температури.
Рання клінічна діагностика утруднена через безсимптомний перебіг
Для діагностики:
- цитологічне дослідження
- рентгенологічне
- УЗД
- ендоскопічні методи
- виявляють пухлинний маркер в крові - СА125
Лікування
Екстирпація або надпіхвова ампутація матки з придатками, оменектомія + хіміотерапія +променева терапія.
Гормонтерапія - хворим віком до 55 років з тривалістю метопаузи не більше 6 років.
86. Хронічні запальні захворювання придатків матки. Діагностика. Фізіотерапевтичні
та санаторно-курортні методи лікування. Реабілітація.
Основні симптоми хронічних запалень матки та придатків: гострі або тупі болі до чи під час
менструального циклу; болі під час статевого акту; підвищення температури; порушення менструальної
функції, виділення стають мізерними або дуже рясними; з’являються серозні або гнойові виділення;
спостерігається загальна слабкість організму. Збудниками захворювань матки можуть бути інфекційні,
грибкові, протозойні та вірусні мікроорганізми. Частіш за все це мікроби, які вражають цервікальний канал
– гонококи, хламідії, мікоплазми, уреаплазми, В основному хронічні запалення протікають приховано і не
мають клінічних симптомів. Характерною ознакою запальних процесів матки є кровотечі.
Діагностіка: Анамнез + клініка + лабораторні методи (бак посів вмісту цервікального каналу, уретри, піхви
на хламідії, віруси; біохімія крові) + УЗД + гістероскопія з роздільним діагностичним вишкрібанням
слизової матки (в першу фазу циклу) + гістологія (лімфогістіоцитарна інфільтрація) + дослідження аспірату
з порожнини матки з кількісним визначенням складу імуноглобулінів М, А і G в ендометріальному секреті +
гістеросальпінгографія (непрохідність маткових труб з утворенням сактосальпинкса, зміна топографії труб
(звивистий хід, підтягнуті догори), + лапароскопія.
Лікування: (комплексне) Антибіотики не показані (тільки можна при загостренні) Лапароскопія: розсічення
спайок, фімбріолізіс, сальпінгостомія. Широко застосовується озонотерапія. Фізіотерапія - магнітотерапія,
мікрохвильова терапія, ультразвук, електрофорез з цинком. При дисбактеріозі кишечника і піхви - біфікол,
ацилакт, лакто-і біфідумбактерин. Адаптогени (настоянка женьшеню, сироп солодкового кореня або
пантокрин); біогенні стимулятори (алое по 1 мл підшкірно, курс - 30 ін'єкцій); імуномодулятори (альфа-2
ІФН у вигляді ректальних свічок), імуностимулятори (левамізол, Т-активін), індуктори ендогенного
інтерферону (циклоферон, віферон). Плазмофорез - надає детоксикаційної, реокоригуючий та
іммунокоригуючийеффект.Для поліпшення мікроциркуляції і постачання тканин киснем, купірування
хронічної форми ДВЗ-синдрому застосовують антиагреганти і антикоагулянти (аспірин, нікотинова кислота,
курантил, гепарин) .Циклічна вітамінотерапія: в першу фазу циклу - фолієва кислота 5 мг / добу; в другу
фазу - аскорбінова кислота по 100мг / добу; вітамін Е - 100 мг / добу. Курс вітамінотерапії проводять 3 міс.

87. Діагностика передракових захворювань шийки матки.

Комплексне обстеження хворих фоновими і передраковими процесами шийки матки включає
бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження виділень з піхви, цервікального каналу та уретри,
кольпоскопію, цитологічне і гістологічне дослідження шийки матки.
Розширена кольпоскопія, оцінюють: колір; стан судинного малюнка; поверхню і рівень багатошарового
плоского епітелію; перехідну зону епітелію (цервікального каналу і шийки матки); характер і форму залоз;
реакцію на пробу з розчином оцтової кислоти; реакцію на пробу Шиллера.
Проба з оцтовою кислотою (3% розчин) переслідує цілі: 1)видалити слиз з поверхні шийки матки;2)
викликати короткочасний набряк епітелію і, відповідно, змінити відтінок кольору слизової оболонки;3)
викликати спазм незмінених судин.На тлі блідої набряку слизової оболонки більш чітко ідентифікуються
кордону плоского і циліндричного епітелію, рівень циліндричного епітелію, а також різна патологічна
трансформація багатошарового плоского епітелію. Більш того, на тлі набряку слизової оболонки незмінені
судини спазмуються, в той час як атипові судини, навпаки, стають більш вираженими і виразними.
Проба Шиллера - молекули йоду, взаємодіючи з глікогеном (субстрат зрілого багатошарового плоского
епітелію), фарбують незмінену слизову оболонку в темний колір (йод-позитивні зони). Незрілий, ороговілий
плоский епітелій, циліндричний і атопічний епітелій, що не містять або мають малу кількість глікогену, що
не забарвлюються абсолютно або набувають слабкий відтінок (йод-негативні зони)
Біопсію рекомендується проводити у всіх випадках якщо довго не загоюються ерозії. Тканина шийки матки
при біопсії береться з йод-негативного ділянки.
88. Порушення менструальної функції в період її становлення. Ювенільні кровотечі.
Класифікація порушень менструальної функції.
1. Аменорея - відсутність менструацій протягом 6 місяців і більше у жінок репродуктивного віку.
2. Гіпоменорейний синдром – гіпоменорея (зменшення кількості менструальної крові до 25мл і менше),
олігоменорея (тривалість менструації 2 дні і менше), опсоменорея (запізнілі менструації з інтервалом 5-
8тиж), спаніоменорея (менструації 2-4 рази на рік).
3. Гіперменорейний синдром – гіперменорея(збільшення кількості менструальної крові), поліменорея
(затяжні менструації 7-12 днів), пройоменорея (скорочені менструальні цикли через 1,5-2тиж).
4. Кровотечі: менорагія – циклічні маткові кровотечі, що тривають 10-12 днів, метрорагія – не пов*язані з
циклом маткові кровотечі.
5. Дисменорея – різні загальні порушення при менструації.
6.Альгоменорея – біль при менструації обмежений статевими органами

Ювенільні маткові кровотечі – це порушення менструального циклу у дівчаток у період статевого
дозрівання, котре проявляються надмірними матковими кровотечами, які тривають більше ніж 7 днів.
Етіологія з’ясована не достатньо. У розвитку ЮК велику роль відіграє стан нервовоїсистеми (психічна
травма, перевтома, порушення режиму сну і відпочинку).
 Причинами ЮК можуть бути: гіпертиреоз; гіпофізарне ожиріння;виснаження організму;ревматизм;
загальний і частковий інфантилізм;захворювання крові, печінки;захворювання ССС; важкі форми
гломерулонефриту;грип, ангіна; туберкульоз тощо.

Всі ці захворювання можуть приводити до порушення взаємозв’язку між гіпофізом та гіпоталамусом,

відбувається персистенція фолікула, що зумовлює переважання естрогенів над прогестероном і як
наслідком кровотеча.

Клініка. Менархе у дівчаток з ЮК звичайнонастають у 12 – 13 років, але після них нерідкоспостерігається

аменорея різноїтривалості з наступноюматковоюкровотечею. ЮК можутьвиникатираптово і бути
надмірними, інколиможутьтриватипротягомкількохтижнів, при цьомукровотечапомірна. Загальний стан
хворихмайжезавждиважкий, різковираженаанемія.

Діагностика. Діагностика ЮМК здійснюється до зупинки кровотечі і після гемостазу длявизначення рівня
та характеру змін в репродуктивній системі. Діагностика грунтується на даних анамнезу (затримка
менструацій) і появі кров'яних виділень із статевих шляхів. Анемію і стан системи згортання крові
визначають прилабораторному дослідженні (клінічний аналіз крові, коагулограма, включаючи кількість
тромбоцитів, АЧТВ, час кровотечі та час згортання; біохімічний аналіз крові). У сироватці крові визначають
рівень гормонів (ФСГ, ЛГ, пролактин, естрогени, прогестерон, кортизол,тестостерон, ТТГ, Т3 Т4),
проводять тести функціональної діагностики. Консультація: невропатолога, ендокринолога, офтальмолога
(стан очного дна, визначення кольорових полів зору). В міжменструальному проміжкувимір базальної
температури. Для оцінки стану яєчників і ендометрія роблять УЗД, з використанням ректального датчика
або піхвового датчика. На ехограмі у пацієнток з ЮМК виявляється незначна тенденція до збільшення
об'єму яєчників в період між кровотечами.

Диференціальна діагностика ЮМК проводиться перш за все з почався і неповним абортом та

ідіопатичноюаутоімунноютромбопенічною пурпурою (хвороба Верльгофа).

Лікування Симптоматичними засобами для гемостазу при ЮК є:

- кальцію хлорид 5 – 10 мл 10 % розчину внутрішньовенно;

- АКК 50 мл 5 % розчину внутрішньовенно, крапельно;

- вікасол 1 мл 1 % розчину внутрішньом’язово;

- фібриноген, суха плазма внутрішньовенно.

Засоби, що скорочують матку:

- ергометрин 1 мл внутрішньом’язово;

- мамофізин по 1 мл внутрішньом’язово;

- окситоцин 1 мл підшкірно;

- котарніну хлорид по 0,05 г (1 табл.) 3 рази на добу.

При відсутності ефекту проводять гормональний гемостаз (комбінацією естрогенів з гестагенами

найчастіше). У разі неефективності консервативного лікування, за життєвими показниками, проводять
діагностично-лікувальне вишкрібання слизової матки. Призначають також препарати заліза, гемостимулін,
вітамінотерапію (тіамін, піридоксин, аскорбінову кислоту, ціанокобаламін).
89. Позаматкова вагітність (прогресуюча). Клініка, діагностика, принципи лікування.

Під позаматковою вагітністю (ПВ) розуміють вагітність, при якій імплантація заплідненої яйцеклітини
відбулася поза порожниною матки. Найбільш часта локалізація ПВ – маткові труби.

Класифікація.

1) Абдомінальна (черевна) вагітність

2) Трубна вагітність: Вагітність у матковій трубі; Розрив маткової труби внаслідок вагітності; Трубний
аборт

3)  Яєчникова  вагітність

4)  Іншіформипозаматковоївагітності(шийкова, комбінована, врозі матки, внутрішньозв'язкова, вбрижі

матки) 

2. За перебігом : -прогресуюча; -порушена (трубний аборт, розривматкової труби);-завмерлавагітність.

Клінічніознаки.

1. Ознакивагітності :- затримкаменструацій;- нагрубаннямолочнихзалоз; змінасмакових, нюхових та

іншихвідчуттівхарактерних для вагітності;ознакиранньогогестозу (нудота, блювання та
ін.);позитивніімунологічніреакції на вагітність (ХГЛ у сироватцікрові та сечі).

2. Порушення менструального циклу – мажучі, кров`янівиділеннязістатевихшляхів:

післязатримкименструацій;з початком наступноїменструації;до настанняочікуваноїменструації;

3. Больовийсиндром :одностороннійпереймоподібнийабопостійнийбіль внизу

живота;раптовийінтенсивнийбіль у нижнійчастині живота;перитонеальнісимптоми у нижньомувідділі
живота, різногоступенявираженності;ірадіація болю у пряму кишку, область промежини та крижі.

4. Ознакивнутрішньочеревноїкровотечі (у разіпорушеної ПВ): у горизонтальному

положенніхвороїпозитивнийдвосторонній “френікус” симптом, а у вертикальному – головокружіння,
втратасвідомості у разізначногогемоперитонеума - симптом Щьоткіна-
Блюмберга;прогресуючезниженняпоказниківгемоглобіну, еритроцитів, гематокриту за результатами
аналізукрові.

5. Порушеннязагального стану (у разіпорушеної ПВ):

Данігінекологічногообстеження :

-ціанозслизовоїоболонкипіхви та шийки матки;

- розміри матки меншівідочікуваноготермінувагітності;

- одностороннєзбільшення та болючістьпридатків матки;

- нависаннясклепіньпіхви (у разігемоперитонеума);

- різкаболючістьзадньогосклепінняпіхви (“крик Дугласа”);

- болючість при зміщеннішийки матки.

Специфічнелабораторнеобстеження:- якіснийабокількісний тест на ХГЛ.

Інструментальніметодиобстеження.УЗД відсутність плодового яйця у порожнині матки; візуалізація
ембріона поза порожниною маткивиявлення утвору неоднорідної структури в області проекції маткових
труб;значна кількість вільної рідини у дугласовому просторі.

Лапароскопія – візуальне встановлення позаматкової вагітності у вигляді:ретортоподібного потовщення

маткової труби багряно – синюшного кольору; розриву маткової труби;кровотеча з ампулярного отвору або
з місця розриву маткової труби; наявність в черевній порожнині і в дугласовому просторі крові у вигляді
згортків або у рідкому стані; наявність у черевній порожнині елементів плідного яйця.

У разі малого терміну затримки менструації, зацікавленості жінки у збереженні маткової вагітності та
відсутності симптомів внутрішньочеревної кровотечі необхідно вибрати очікувальну тактику, орієнтуючись
на клінічні ознаки, УЗД в динаміці спостереження та рівень b-ХГЛ у сироватці крові.

Пункціячеревноїпорожнини через заднєсклепінняпіхви(кульдоцентез).Проводиться за відсутностіапарату

УЗД для діагностики трубного аборту. Наявність у пунктатірідкоїкрові – одна з ознак ПВ.

Лікування

Операції, які застосовують у разі трубної вагітності:

1. Сальпінгостомія (туботомія). Виконується подовжня сальпінгостомія. Після видалення плодового яйця

сальпінгостому, звичайно не ушивають. У разі, коли ворсини хоріона не проростають у м'язову оболонку
маткової труби обмежуються її вишкрібанням.

2. Сегментарна резекція маткової труби. Видаляють сегмент маткової труби, де знаходиться плодове яйце,
після чого виконують анастомоз двох кінців труби.

3.Сальпінгектомія. Цю операцію виконують у разі порушеної трубної вагітності, що супроводжується

масивною кровотечею. Операцію і гемотрансфузію у такому разі проводять одночасно.

Яєчникова вагітність:Хірургічне лікування включає видалення плодового яйця та клиновидну резекцію

яєчника. У разі масивного ураження яєчника та значної внутрішньочеревної кровотечі виконують
оваріектомію.

Шийкова вагітність:1.У разі діагностованої шийкової вагітності – категорична відмова від проведення
вишкрібання стінок порожнини матки, яке може призвести до розвитку профузної кровотечі.2.Метод
лікування шийкової вагітності – хірургічний (екстирпація матки).3.Після підтвердження діагнозу шийкової
вагітності визначають групу крові та Rh- фактор, установлюють венозний катетер, отримують
поінформовану письмову згоду хворої на виконання екстирпації матки. У відділенні трансфузіології
замовляють одногрупну свіжозаморожену плазму, свіжозаготовленуеритроцитарну масу, готують
препарати гідроксиетильованого крохмалю.

Показання до застосування метотрексату у разі ПВ.( при малих термінах вагітності)Щоб уникнути
введення метотрексату при нормальній матковій вагітності або викидню, що не відбувся, його призначають
лише у наступних випадках:

1. Підвищений рівень b-субодиниці ХГЛ у сироватці крові після органозберігаючої операції на матковій
трубі, яка виконана з приводу прогресуючої позаматкової вагітності.

2. Стабілізація або підвищення рівню b-субодиниці ХГЛ у сироватці крові протягом 12-24 годин після
роздільного діагностичного вишкрібання або вакуум-аспірації, якщо розмір плодового яйця в області
придатків матки не перевищує 3,5 см.
3. Визначення при УЗД трансвагінальним датчиком плодового яйця діаметром не більше 3,5 см. в області
придатків матки у разі рівня b-субодиниці ХГЛ більше 1500 МЕ/л за відсутності плодового яйця у
порожнині матки.

90. Неспецифічні запальні захворювання зовнішніх статевих органів. Клініка,

діагностика, лікування та профілактика. Вплив виробничих факторів на виникнення
та перебіг запальних захворювань геніталій.

До запальних процесів зовнішніх статевих органів належать вульвовагініт і бартолініт.

Вульвовагініт- це запалення великих і малих статевих губ, клітора і присінка вагіни. Розрізняють первинний
і вторинний вульвіти. Первинний вульвіт виникає здебільшого в дитячому та препубертатному віці. Його
розвитку сприяють недотримання правил особистої гігієни, механічне подразнення чи пошкодження вульви
при свербінні зовнішніх статевих органів. Причинами свербіння можуть бути цукровий діабет, ентеробіоз,
деякі шкірні захворювання, нетримання сечі. У дорослих жінок частіше спостерігається вторинний вульвіт,
який виникає при запаленні внутрішніх статевих органів. В цьому випадку патологічні виділення
порушують епітеліальний покрив вульви, що створює умови для проникнення мікроорганізмів.
Виникненню як первинних, так і вторинних вульвітів сприяє гіпофункція яєчників.

Клініка гострого вульвіту. Хворі скаржаться на свербіння і печію в ділянці зовнішніх статевих органів,
особливо після сечовипускання, біль при рухах, гнійні виділення. При огляді спостерігаються набряк
тканин, гіперемія вульви, значні виділення (їх характер залежить від етіологічних факторів). Нерідко
гіперемія переходить на пахові складки і внутрішню поверхню стегон.

Діагностика: грунтується на скаргах, даних анамнезу, гінекологічного дослідження. До додаткових методів

відноситься бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження виділень зовнішніх статевих органів для
виявлення збудника захворювання. Визначення pH(буде лужне, в нормі кисле)

Лікування вульвіту визначається його причиною. В одних випадках проводять тільки гігієнічні заходи, а в
інших, поряд з місцевою, застосовують загальнозміцнюючу терапію. Специфічну терапію призначають при
дифтерії, цукровому діабеті. Місцеве лікування включає в себе санацію зовнішніх статевих органів
розчином KMnO4 (1:10000), відваром ромашки чи евкаліпту. Призначають сидячі ванни з відваром
ромашки . При бактеріальних грибкових паразитарних вульвітах - тержинан (в вагіну протягом 10 днів).

Бартолініт - це запалення великої залози присінку піхви.

Етіологія. Збудниками є стафілококи, стрептококи, кишкова паличка, гонокок, трихомонади. При

запаленні присінка вагіни мікроби проникають у вивідні протоки бартолінієвої залози, викликаючи
запалення, тобто каналікуліти. Навколо зовнішнього отвору вивідної протоки спостерігають почервоніння.
В результаті закупорки вивідної протоки утворюється несправжній абсцес; якщо запалення переходить на
навколишню клітковину, то виникає справжній абсцес.

Клініка. При каналікулітах хворі скаржаться на біль в ділянці зовнішніх статевих органів, виділення з
статевих шляхів. Загальний стан хворої задовільний. При огляді виявляють гіперемію навколо вивідної
протоки, при натисканні на ділянку цієї протоки може виділитися крапелька гною, яку потрібно дослідити
бактеріоскопічно.

При несправжньому абсцесі великої бартолінієвої залози хворі скаржаться на підвищення температури
тіла, різкий біль при ходьбі в ділянці зовнішніх статевих органів. Через декілька днів несправжній абсцес
випорожнюється самостійно, здебільшого в верхньо-внутрішній частині малої статевої губи. Неповне
витікання гною з вогнища запалення призводить до рецидиву абсцесу чи розвитку хронічного бартолініту.
Загальний стан хворих відносно задовільний. При огляді виявляють припухлість великої і малої статевих
губ, при пальпації та розкритті статевої щілини виникає різка болючість. Шкіра над пухлиною
гіперемована, набрякла, але рухома.
 Справжній абсцес бартолінієвої залози виникає при проникненні в її паренхіму гнійних мікроорганізмів.
Паренхіма залози при цьому повністю розплавляється. Хворі скаржаться на підвищення температури тіла до
39 оС, різкий постійний біль в ділянці зовнішніх статевих органів навіть в спокої, різкий біль при ходьбі.
Загальний стан хворої важкий. При огляді виявляють гіперемію, набряк в ділянці статевих губ, болючість
при пальпації, збільшення пахових лімфатичних вузлів.

Лікування. В гострій стадії призначають ліжковий режим, антибіотики, знеболюючі, холод на промежину.
Антибактеріальну терапію призначають відповідно до чутливості мікроорганізмів у поєднанні з
сульфаніламідними препаратами. Якщо протягом 2-3 днів покращання не настає, то призначають
процедури, які сприяють швидкому абсцедуванню (тепло, мазь Вишневського). Коли з’являється
флуктуація, гнійник розкривають.

Лікування несправжнього та справжнього абсцесів полягає у своєчасному, достатньо широкому розкритті

і дренуванні гнійника. Призначають антибактеріальну та детоксикаційну терапію, в порожнину гнійника
вводять антибіотики і дренаж. Ретенційна кіста бартолінієвої залози і рецидивні псевдоабсцеси підлягають
оперативному лікуванню, проводять видалення залози.

91. Порушена позаматкова (трубна) вагітність. Клініка.Діагностика. Лікування.

Невідкладна допомога.

Розвиток клінічної картини трубного аборту відбувається тривалим чином, визначається вона імовірними і
сумнівними ознаками, що вказують зазвичай на вагітність. Так, в якості сумнівних ознак розглядаються такі
прояви як нудота і блювання, слабкість, сонливість, змінений стан смакових і нюхових відчуттів. Що
стосується ймовірних ознак вагітності, то під ними розуміються такі прояви як затримка менструації і
нагрубаннямолочних залоз. Цідвігрупиознакпаралельнопоєднуються з симптоматикою, щовказує на
перериваннявагітності.
Затримкаменструації (відзначається в основному в період 2-3 тижні) можесупроводжуватисяпоявою у
пацієнтокскарг на болі внизу живота, боліцімаютьпереймоподібний характер. Крімцьоговідзначається і
поширеннятакоїхворобливості до прямої кишки, ізстатевихшляхівз'являютьсятемнікров'янистівиділення,
мізерні в обсязі. Щостосуєтьсявиникаютьбольовихвідчуттів, то вони пояснюютьсятим,
щовідбуваєтьсяінтенсивнескороченняматкової труби, на тлічого, в свою чергу, відбуваєтьсяабочасткове,
абоповневідшаруваннявіднеї плодового яйця. Кров у цьомувипадкузакінчується в
черевнупорожнинувідматкової труби.Найточніший метод діагностики для
даноговипадкупатологічноївагітності - лапароскопія, за
рахунокякоївизначаєтьсяможливістьпроведеннявізуальноїоцінкизагального стану, актуального для органів
малого тазу, включаючи і можливістьоцінки стану маткових труб.
ПВ за типом розриву труби. В основному такавагітністьрозвивається в період 6-10 тижніввагітності.
Прояву симптоматики доситьінтенсивні в характеріінтенсивності, причиною тому є гостра форма
внутрішньочеревноїкровотечі.При відносно благополучному загальномустаніз'являютьсябольовівідчуття
внизу живота. Такаболючістьсхильна до поширення до правоїключиці, прямійкишці.
Крімцьоговідзначаєтьсяраптоваслабкість, слідом за якоювідбуваєтьсявтратасвідомості, а
якщокрововтратавиявиласязначною, то у пацієнтокрозвиваєтьсягеморагічний шок. Стан
пацієнтокхарактеризуєтьсязагальноюїхзагальмованістю і апатією, шкірабліда, відзначаєтьсяблідість і за
слизовими, з'являєтьсязадишка і холоднийпіт. Тискзнижується, пульс частішає, відзначаєтьсяздуття живота
і вираженанапруженість з боку нижніхїївідділів.
В процесігінекологічногодослідженнявідзначаєтьсясинюшністьслизовоїпіхви, при
цьомукров'янівиділеннязістороницервікального каналу часто не
з'являються.Бімануальнедослідженнядозволяєвиявитинадмірнурухливістьрозм'якшеноюзбільшеної матки
(щовизначається як симптому «плаваючої матки»), при цьомузміщенняшийки матки
супроводжуютьсяболем, хворобливістьвиникає у вираженомуваріанті прояви і з боку
задньогопіхвовогосклепіння.

Найбільшважливими методами діагностики ПМВ є такі:

 1. Якісний і кількісний тест на хоріонічнийгонадотропінлюдини (ХГЛ).

2. трансвагінальнаультрасонографія разом ізкількіснимвизначеннямсироватковогорівня b-ХГЛ (у

крові).

3. Кульдоцентез, діагностичневишкрібання матки(кульдоцентез (пункціячеревноїпорожнини через

заднєсклепіння) виконують для діагностикивнутрішньочеревноїкровотечі.)

4. Лапароскопія

92. Аномалії розвитку статевих органів. Клініка, діагностика, лікування.

1. Недорозвиток статевих органів (геніальний інфантилізм) – недостатня продукція гіпоталамусом рилізинг

– гормонів, гіпофізарнихгонадотропних яєчникових статевих гормонів. Лікування: гормональна корекція.
2. Недорозвиток матки (гіпоплазія) порушення продукції естрогенів. Форми – гіпопластична (тіло в 2 рази
довше за шийку) і дитяча (шийка в 2 рази довша за тіло, піхвова частина шийки вузька, конічної форми, з
точковим отвором матки). 3 ступені недорозвитку матки: I – довжина порожнини матки 5-7см, II – 3,5 – 5см,
III - < ніж 3,5см. Інші органи також недорозвинені. Менструації пізні, бідні.
3. Аномалії розвитку піхви і матки (атрезії і аплазії).
Гінатрезія – порушення прохідності у будь-якому відділі піхви і матки (атрезія дівочої перетинки, піхви,
каналу шийки і порожнини матки). Природжені і набуті. Лікування: хірургічне. Аплазія піхви,
первинна і вторинна. Неможливість статевого життя, відсутність менструацій, безплідність. Лікування
хірургічне, кольпопоез із шкірного клаптя, ділянки сигмовидної кишки, алопластичних матеріалів. Аплазія
матки, аменорея, яєчники розвинені нормально, вторинні статеві ознаки розвинені нормально.Роздвоєння
матки і піхви, повне або часткове. Дворога матка, роздвоєння ШМ, перегородка піхви; дворога матка із
загальною шийкою; сідлоподібна матка; однорога матка.
4. Аномалії розвитку статевих залоз. Аплазія яєчників (дуже рідко і тільки у нежиттєвоздатних плодів),
аплазія одного (при однорогій матці); додаткові; гіпоплазія (поєднується з недорозвитком матки, аменорея
або гіпоменструальний с-м, ановуляторний менструальний цикл, безплідніть); гіперплазія; дисгенезія;
гермафродитизм (тестикулярна фемінізація, істинний і несправжній. Форми жіночого гермафродитизму:
природжений адреногенітальний с-м; індукований несправжній; який спричинюється вірилізуючою
пухлиною надниркових залоз і яєчників).

93.Міхурцевийзанесок. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування.

Полный(погибает плод) или неполный
Матка увеличивается, не соответсвует строку в 3 мес как 4-5 мес, тугоэластичная,
часть плода не прощупывается, кровотечение в первые месяцы
Пролифирирующая – в полость матки
Деструирующая – в ткань и брюхо
Міхуровий занос - це патологічне зміна плодового яйця, що характеризується надмірним розростанням
епітелію ворсин хоріона з різким набряком строми. Етіологія не з'ясована(можливо, нейроендокринні
розлади)Макроскопічноміхурово занесення являє собою грона пухирців різної величини з прозорим
вмістом.
При міхуровому заметі, відбувається патологічне розростання хоріона ембріональної клітини, який потрібен
для прикріплення зародка до стінки матки, а також необхідний для утворення плаценти. Розростаючись,
міхуровий занос поступово наповнює порожнину матки. При цьому жінка може нічого не помічати, крім
виділень темно-червоного кольору, які бувають на початку вагітності без будь-яких патологій. Якщо вчасно
не виявити проблему, то можлива маткова кровотеча, що загрожує летальним результатом.В першій
половині вагітності, з'являються симптоми пізнього токсикозу зі значною альбумінурією, набряками і
гіпертензією.
Клінічна картина: з’являються кровотечі, частіше в першій половині вагітності, які періодично то
посилюються, то зменшуються; швидке збільшення матки: вона більша, ніж повинна бути у
передбачуваному терміні вагітності; консистенція матки тістоподібна, м’яка, під час промацування
визначаєтьсяфлюктуація, що нагадує переливання рідини (вся матка заповнена міхурцями зрідиною).
Переродження буває повним і частковим; кров, яка виділяється, незгортається, вона рідка і має темний
колір; при великій матці, що відповідає іноді терміну 6—7 міс. вагітності, не визначаються окремі частини
плода і не прослуховується його серцебиття: часто розвивається гестоз вагітних, можлива різкаінтоксикація:
з’являються блювання, набряки, у сечі — білок; іноді виникаютьнапади еклампсії в терміні вагітності 16—
17 тиж., що має діагностичне значення.При інвазивній (деструктивній) формі міхурового заносу проростає
стінка матки, руйнуються судини і виникає масивна кровотеча в черевну порожнину, а перед цим
з’являється біль у животі, болючість при пальпації ділянкиматки, загрозливої щодо перфорації.
Діагностика: реакция Ашгейм Цондека
при об’єктивному обстеженні: невідповідність розмірів матки термінувагітності; у більших термінах не
промацуються частини плода і не вислуховується серцебиття плода, консистенція матки частіше
тістоподібна, рідшещільнувата або еластичної консистенції, відсутні рухи плода; іноді —
поганесамопочуття, субфебрильна температура тіла; при бімануальному піхвовому обстеженні:
визначаються лютеїновікісти (зазвичай двобічні) різних розмірів; за лабораторними показниками:
гіпохромна анемія, лейкоцитоз; за біологічними методами дослідження: визначають у сечі
хоріонічнийгонадотропін. Під час вагітності в 1 мл сечі унормі міститься від 5000 до 3000 ОД
хоріонічногогонадотропіну, а при міхуровому заносі — у 5—10 разів більше(реакція Ашгейма-
Цондекавиявляється позитивною навіть при розведенні сечі в 100-200 разів) УЗД і рентгенологічне
дослідження, які виключають наявність плода;
Лікування. Пальцеве видалення міхурового заносу після піхвового
Поповнення ОЦК, зокрема:• проводять пальцеве видалення міхурового заносу, по можливості
післяпіхвового обстеження, а потім уводять в заднє склепіння тампон, просякнутий ефіром для наркозу, на
20 хв;• кладуть міхур з льодом на живіт;• внутрішньовенно краплинноокситоцин 1 мл (5 ОД) у 5 % розчині
глюкози 400 мл, кровоспинні засоби (10 % розчин кальцію хлоридуабо кальцію глюконату 10 мл, 2 %
розчин вікасолу 1 мл, 5 % розчин кислотиаскорбінової, за необхідності — 5 % розчин амінокапронової
кислоти 100 млвнутрішньовенно краплинно);• перевіряють групу крові та резус-фактор, • здіснюють не
тільки інфузію розчинів, а й уводять плазмозамінники,кровозамінники, іноді вдаються до гемотрансфузії;•
госпіталізацію проводять у гінекологічне відділення за умови задовільного стану хворої (через 2 год після
гемотрансфузії);• акушер-гінеколог здійснює вишкрібання порожнини матки тільки прикровотечі, яка
загрожує життю пацієнтки, тому що стінки матки дуже тонкіі м’які і вишкрібання може призвести до
перфорації.
При деструктивній формі міхурового заносу вдаються до оперативноговтручання (виконують екстирпацію
матки). лютеїнові кісти, які утворюються при міхуровому заносу з обох боків, не видаляють, тому що вони
зазвичай самі зазнають зворотного розвитку протягом2—4 тиж. Тільки пропонують провести пункцію
лютеїнових кіст і видалитиїхній вміст.
94. Хоріонепітеліома. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика,
лікування,профілактика.
Хоріонепітеліома— злоякісна пухлина, яка розвивається з епітеліальних елементів хоріона. Найчастіше
пухлина виникає з міхурового заносу через деякий час після спорожнення матки від його
міхурців.Найчастіше хоріонепітеліома виникає в перші 30 днівпісля виникнення міхурового заносу
Клінічна картина: ациклічні маткові кровотечі; погіршення загальногостану; підвищення температури тіла,
схуднення; іноді на перше місце виступають біль у грудях, кашель, кровохаркання, що свідчить про
наявністьметастазів у легенях; метастази можуть утворюватися і в стінках піхви (у вигляді вузлів синьо-
багряного кольору), при цьому вони більші, ніж первинніпухлини у матці. Часто при хоріонепітеліомі
яєчники перетворюються на лютеїнові кісти, як при міхуровому заносі.
Діагностика: 1) дані анамнезу і клінічна картина (кровотеча, біль у грудях, кашель,кровохаркання,
метастази в шийку матки, які виявляються при піхвовому обстеженні);
2) проведення біологічних реакцій (Ашгейма—Цондека, Фрідмана, Галлі—Майніні) та лабораторного
дослідження сечі;
3) проведення пробного вишкрібання вмісту матки з обов’язковим гістологічним дослідженням;
4) УЗД.
Лікування 1. Здійснюють порожнинну операцію — екстирпацію матки з придатками — одразу після
встановлення діагнозу.
2. Лікування естрогенами після операції залежно від стану хворої (уводять 2 % розчин синестролу по 1—4
мл на ін’єкцію під контролем біологічних реакцій доти, доки вони будуть негативними). Естрогени у
високих дозах гальмують утворення гонадотропних гормонів передньої частки гіпофіза і
хоріонічногогонадотропіну.
3.Хіміотерапевтичне лікування (антагоністи фолієвої кислоти — метотрексат і алкірувальні сполучення —
нітромін) а із протипухлинних антибіотиків —актиноміцин-Д)
Профілактика: • узяття на диспансерний облік жінок після перенесеного міхурового заносу (у перший рік
спостерігають кожні 3 міс., потім 2 рази на рік); диспансерний облік — 2—3 роки;
• контрольний аналіз сечі на хоріонічнийгонадотропін — спочатку 3 разина 1 міс., а при негативній реакції
— кожні 2—3 міс. протягом року (у нормів сечі він зникає через 1—3 тиж.);
• вагітність після перенесеного міхурового заносу пропонують не ранішеніж через 2 роки.
95. «Гострий живіт» в гінекології.
Це клінічний симптомокомплекс, що розвивається при ушкодженнях і гострих захворюваннях органів
черевної порожнини та заочерев. простору, що вимагає невідкладної хірургічної допомоги.

, лікування, профілактика.
Ендометріоз - доброякісне, гормонозалежне захворювання, яке виникає на фоні імунного та
нейроендокринного дисбалансу, сутність якого полягає в появі та розростанні за межами нормального
розташування слизової оболонки матки тканини, схожої за морфологічною будовою та функцією до
ендометрію.
Класифікація:
I. Генітальнийендометріоз:
1. Вн.ендометріоз:
-ендометріоз тіла матки
-ендометріозцервікального каналу
-ендометріозінтрамуральної частини маткових труб

2. Зовн.ендометріоз:
1)перитонеальний ендометріоз:
-ендом.яєчників
-ендом.маткових труб
-ендом.тазовоїочеревени
2)екстраперитонеальнийендометріоз
-ендом.піхвової частини шийки матки
-ендом.піхви,вульви
-ретроцервікальнийендом.
II. Екстрагенітальнийендометріоз (ендом.ШКТ, сечовивідних органів, пупка, шкіри, легень і т.д)
Основні симптоми: безплідність, дисменорея,хрон.тазовий біль(який посил.приместруації) біль у спині,
диспареунія(якщо лок.запального процесу у дугласовому просторі), метеоризм, дизурія. До ін.симптомів:
кровотечі з прямої кишки, кишкова непрохідність.
Діагностика:лапароскопія, гістеросальпінгографія, гістероскопія (на 5-8 й день менстр.циклу, коли не
перешкоджає ендометрійконтр.реч.)
Лікування:3-етапна схема: 1) ендоскопічнедіагн, біопсія, хірург.втручання
2) комплексна терапія з гормонокорекцією
3) повторна лапароскопія для контролю заефект.лікування.
Групи гормональних препаратів ( тривалість лікув.6-9-12 міс):
-для хворих репродуктивного віку: естроген-гестагенні препарати: Нон-Овлон, овідон, ригевідон, логест,
кломіфен.
-у період перименопаузи- гестагенні: дуфастон,утрожестан, Провера.
-антигонадотропні препарати: даназол(дановал)
-атиестрогенні препарати: тамоксифен(нолвадекс), тореміфен
-агоністигонадотропін-рилізинг гормонів: гозереліну ацетат, трипторелін
До консерв.терапії +НПЗП(диклофенак(вольтарен), індометацин, німесулід(ректальні свічки) +
імуномодулятори+вітамінотерапія+антиоксиданти+гепатопротектори. Фізіотерапевтичне
лікування(ультразвук зелектрофорезом міді та цинку).
Профілактика ендометріозу полягає у запобіганні і своєчасному лікуванні тих захворювань, які призводять
до його розвитку, а також у запобіганні потрапляння ендометрія із порожнини матки в інші ділянки
організму.
97. Клініка та діагностика лікування гострого параметриту.
Параметрит - запалення навколоматкової клітковини. Збудники: стафілокок, стрептокок, кишкова паличка.
Найчастіше після патологічних пологів, абортів, операцій на статевих органах.
Клініка: постійний тупий біль унизу живота, у крижах, попереку, який з'являється раніше, ніж об'єктивні
зміни; підвищення температури тіла до 38-39 °С; тахікардія; головний біль;спрага: сухість у роті;
погіршання самопочуття, порушення сну, апетиту.
Діагностика.
 Пальпація живота у нижніх відділах болюча, але немає симптомів м'язового захисту (відсутнє
напруження передньої черевної стінки).
 При піхвовому дослідженні виразна болючість матки; дещо пізніше — збоку від матки, рідше ззаду
або спереду від неї виникає інфільтрат. Він щільний, нерухомий.
За локалізацією інфільтрату параметрити поділяють на передній, задній та бокові.Консистенція інфільтрату
спершу м'якувата, згодом стає щільною.
 Якщо інфільтрат нагноюється, стан хворої значно погіршується: температура тіла стає гектичною,
зростає лейкоцитоз. Гнійник може прорвати у сечовий міхур або пряму кишку. Якщо не відбувається
повного спорожнення гнійника, процес загострюється, продовжується накопичення гною, і прориви можуть
повторюватися кілька разів з наступним утворенням фістул.
Лікування: антибактеріальні, десенсибілізуючі, загальнозміцнюючі препарати. В інфільтративній фазі
захворювання жінка повинна дотримуватись постільного режиму. Їй призначають холод на низ живота,
спокій. У фазі розсмоктування раціонально призначати біостимулятори, тепло на низ живота, світлові та
електропроцедури.
При підозрі на нагноєння інфільтрату проводять його пункцію через піхву. Наявність гною в пунктаті є
показанням до розтину абсцесу і дренування параметрія, після чого призначають лазерну терапію. Після
розтину вміст абсцесу направляють на бактеріологічне дослідження — посів для ідентифікації збудника,
встановлення його чутливості до антибіотиків — та продовжують антибактеріальну терапію із врахуванням
отриманих даних.

98. Безплідний шлюб. Соціальні та медичні проблеми. Причини. Сучасні методи
діагностики та лікування.
Безплідний шлюб- при акт.статевих стосунках, без використання контрацептивів, протягом 12 місяців, у
пари репродуктивного віку, не наступає вагітність.
К-я:1. Непліддя: первинне(ні разу не народжувала) і вторинне
2. Непліддя: 1. чоловіче: секреторна, обтураційна, імунологічна
2. жіноче: трубно(поруш.прохідності)-периторіальне(причина ендометріоз) (35-45%, діагностика
метросальпінгографія) ; ендокринне(30-40%); імунологічне(10%, вироблення антиспермальних
антитіл, на рівні слизової пробки, тобто відбув. склеювання сперматозоїдів; призначення
імуносупресорів) ; ідіопатичне(5-10%)
3. змішане
3. Непліддя внаслідок статевої інфекції: гонорея, мікоплазми, вірусна інфекція.
Ендокринне безпліддя: - Гіпоталамо-гіпофізарна недостатність
- Гіпоталамо-гіпофізарнадисфункція
- Яєчникова недостатність
- Дисфункція кори наднирників
- гіпотиреоз
Причини чоловічого безпліддя: варикоцеле, інф-запальні захв., вроджені вади розвитку, хірургічне
втручання, ендокринні форми безпліддя.
Діагностика:1. обстеження спочатку чоловіка (спермограма.)
 2. Посткоїтальний тест- виявлення імунологічної несумісності(вплив слизу матки на рухомість та
активність сперматозоїдів)
3. Гормональний скринінг- визначення рівня ФСГ, ЛГ, пролактину, естродіолу.
4. Визначення овуляції(перевірка 5 рівнів регуляції); Тести функціональної діагностики: базальна t°,
феномен "зіниці", краще "цервікальне число" — сума балів по 5 параметрах, що характеризують слиз шийки
матки. Стимуляція овуляції-кломіфен.
5. Гормональні проби при аменореї з прогестероном.
6. Рентгенограма гіпофіза.
7. Гістеросальпінгографія.
8. УЗД-дослідження.
9. Гістероскопія.
10. Лапароскопія.
11. Діагностичне вишкрібання матки.
12. Реакція на сифіліс, ВІЛ, tbc, хламідіоз.
13. Генетичне дослідження хворих на непліддя.
Лапароскопічніопер.втручання: сальпінгооваріолізис; сальпінгостомія.
Допоміжні репродуктивні технології:
1. Штучна інсемінація
2. Екстракорпоральне запліднення( внутрішня цитоплазматична ін’єкція –до 45%) перед цією
процедурою видаляють маткові труби, щоб запобігти позаматковій вагітності.
3. Сурогатне материнство

99. Клімактеричний синдром

Адаптація організму до інволюційних змін вищихнервових центрів і статевої системи з поступовим
згасанням гормональної функції яєчників, що характеризується припиненням менструальноїта генеративної
функцій.(адаптаційна теорія- підвищення рівня АКТГ і кортизолу)
3 фази перебігу: гіперестрогенна, гіпоестрогенна,агормональна.
Клін.прояви: 1) «припливи» - інтенсивна гіперемія обличчя, яка змінюється масивним потовиділенням
2) пітливість(особливо вночі)
3)загальносоматичні зміни відносять трофічні розлади (випадіння волосся і ламкість волосся, ламкість
нігтів, поява пігментних плям), безсоння, дратівливість.
Виділяють: пременопауза; перименопауза; менопауза; постменопауза

Ступені тяжкості:
- легкий- до 10 припливів на добу, без поруш загального стану і працездатності
- середній – 10-20 припливів на добу з головним болем, запамороченням, і зниж.працездатності.
- тяжкий – понад 20 разів на добу, втрата працездатності
Клімактерині розлади: нейропсихічні; вазомоторні; урогенітальні; остеопороз і СССЗ.
Діагностка: визнач.в сироватці крові: фолітропіну, лютропіну,пролактину, АКТГ, естрадіолу, прогестерону,
кортизолу, андрогенів, гормонів ЩЗ,ЕКГ, реоенцефалографії, електроенцефалографії.
Лікування:Перший етап включає в себе немедикаментозну терапію: ранкову гімнастику, загальний масаж,
лікувальну фізкультуру, раціональне харчування, фізіотерапевтичні засоби і санаторно-курортне лікування.
Другий етап - Це прийом вітамінів С, Е, А, які покращують стан мозку і ефективні при виникненні перших
симптомів. Антидепресанти(ципраміл). Призначають також Ременс, клімадіон.
Третій етап - замісна гормонотерапія. В залежності від фази процесу: 1) гестагени і андрогени; 2) синтетичні
прогестини; 3) чисті естрогени або комбінація естрогенів і андрогенів.
100. Основні види гінекологічних операцій. Надпіхвова ампутація матки. Показання,
основні моменти операції.
101.Основні види гінекологічних операцій. Екстирпація матки. Показання, основні
моменти операції.
ВЕЛИКІ ГІНЕКОЛОГІЧНІ ОПЕРАЦІЇ
•         Екстирпація матки (з додатками, без додатків)
•         Надпіхвоваампутація матки (з додатками, без додатків)
•         Консервативна міомектомія
•         Аднексектомія
•         Резекціяяєчника
•         Резекціяматкової труби
 Доступи:
•         Лапаратомний (серединна, нижньосерединналапаротомія,розрізза Пфанненштілем)
•         Піхвовий
Надпіхвова ампутація матки - видаленнятіла матки на рівнівнутрішньоговічка.Найчастішевиконують
при доброякіснихпухлинах матки. щолокалізуються в тілі і у дна матки, аденоміоз матки.
Надпіхвова ампутація матки, без придатків, показана при фіброміомі матки та незміненій шийці.
Основні моменти:
1 - накладення затиску на круглу зв'язку матки, власну зв'язку яєчника і матковий кінець труби; 2 -
відсікання матки від придатків і розсічення круглої зв'язки; 3 - відшаровування очеревини між
круглими зв'язками; 4 - розсічення міхурово-маткової складки; 5 - розсічення очеревини по задній
поверхні матки; 6 – ушивання і перитонізація кукси шийки матки
Надпіхвова ампутація матки, з придатками, показана при пухлинах яєчника, поєднаною патологією
придатків матки на тлі незміненої шийки матки. Примітка: при проведенні надпіхвової ампутації матки з
додатками – затискачами перетискаються лійково-тазові звязки ( a. оvarica): накладаються під яєчником
паралельно до фалопієвоїтруби,а всі етапи операції, як описано вище.
Екстирпація матки.
Показання:: лейоміоми матки з атиповим розташуванням вузлів, міхуровий заніс, хоріонепітеліома, некроз
фіброматозного вузла, аденоміоз, аденоматоз матки.
Існують різні види екстирпації матки – абдомінальна, вагінальна, лапароскопічна.
Етапи операції: Особливості: при даній операції розтин міхурово-маткової звязки і відшарування сечового
міхура проводиться повністю від шийки матки і переднього склепіння піхви:
1) поперечний або нижньосерединний поздовжній розтин передньої черевної стінки; 2) введення
ранорозширювача і відмежування операційного поля від петель кишечнику, сальника; 3) виведення матки в
рану; 4) накладання затискачів, перетинання, прошивання та перев’язування круглих зв’язок матки, власних
зв'язок яєчників, маткових труб (при видаленні матки з придатками перетинають круглі та підвішуючі
зв’язки); 5) розтинання міхурово-маткової складки очеревини та відшарування сечового міхура донизу; 6)
накладання затискачів, перетинання та перев’язування крижово-маткових зв'язок; 7) накладання затискачів,
перетинання, прошивання та перев’язування судинних пучків з обох боків; 8) додаткове відсепарування
сечового міхура; 9) накладання затискачів, перетинання, прошивання та перев’язування кардинальних
зв'язок; 10) відокремлення матки від склепінь піхви, після розтинання переднього склепіння в порожнину
піхви вводять змочений 70 % спиртом марлевий тампон; 11) обшивання кукси піхви
12) перитонізація; 13) санація черевної порожнини, контроль гемостазу; 14) зашивання передньої черевної
стінки; 15) видалення тампона та обробка піхви.
102. Ургентні оперативні втручання в гінекології. Показання, техніка виконання.