΢ΥΟΛΗ ΔΠΙ΢ΣΗΜΧΝ ΤΓΔΙΑ΢

ΙΑΣΡΙΚΗ ΢ΥΟΛΗ

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΔΣΑΠΣΤΥΙΑΚΧΝ ΢ΠΟΤΓΧΝ

"Αποκαηάζηαζη Βλαβών Νφηιαίοσ Μσελού.
Γιατείριζη ηοσ πόνοσ ΢πονδσλικής προέλεσζης"

ΑΙΣΗ΢Η ΤΠΟΦΗΦΙΟΣΗΣΑ΢

1. ΠΡΟ΢ΧΠΙΚΑ ΢ΣΟΙΥΔΙΑ (΢σμπληρώνονηαι με κεθαλαία)

Επώλσκο

Όλοκα

Όλοκα Παηέρα

Όλοκα Μεηέρας
/ /
Ηκεροκελία γέλλεζες

Τόπος γέλλεζες

Υπεθοόηεηα

Αρηζκός ηασηόηεηας ή Αρηζκός δηαβαηερίοσ

Αρηζκός Φοροιογηθού Μεηρώοσ (ΑΦΜ)

ΔΟΥ
 2
Διεύθσνση μονίμοσ κατοικίας

Οδός Αρηζκός

Πόιε Τ.Κ.

Φώρα

Διεύθσνση εργασίας

Οδός Αρηζκός

Πόιε Τ.Κ.

Τειέθωλο θαηοηθίας

Τειέθωλο εργαζίας

Τειέθωλο θηλεηό

e-mail

2. ΢ΠΟΤΓΔ΢
Προπηστιακές ΢ποσδές

Ημερομηνία απονομής
ΑΔΙ Σμήμα Περίοδος Βαθμός
(ή αναμενόμενη)
΢ποσδών
 3
Γιπλφμαηική Δργαζία - Πρακηική Άζκηζη

Ημερομηνία
ΑΔΙ-Σμήμα Ανηικείμενο Βαθμός
έγκριζης
(ή αναμενόμενη)

Τίηιος Δηπιωκαηηθής Εργαζίας:

Επηβιέπωλ Καζεγεηής:

Μεηαπηστιακές ΢ποσδές

Ημερομηνία
ΑΔΙ-Σμήμα Ανηικείμενο Βαθμός
έγκριζης
(ή αναμενόμενη)

Λεπηοκερής Τίηιος Μεηαπηστηαθού Δηπιώκαηος Εηδίθεσζες (Master) ή άιιοσ Δηπιώκαηος ποσ έτεη
απολεκεζεί:

Επηβιέπωλ Καζεγεηής:

3. ΔΡΔΤΝΗΣΙΚΗ ή ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΜΠΔΙΡΙΑ

Ίδρσκα / Εργαζηήρηο:

Φροληθή δηάρθεηα:

Επηβιέπωλ Καζεγεηής:
 4
Γημοζιεύζεις (Δπιζσνάυηε ανάησπα)
α)

β)

γ)

δ)

4. ΞENΔ΢ ΓΛΧ΢΢Δ΢

Γλώζζα Πιζηοποιηηικό Βαθμός

5. ΒΡΑΒΔΙΑ, ΓΙΑΚΡΙ΢ΔΙ΢
α)

β)

γ)

6. ΓΙΓΑΚΣΙΚΗ Ή ΔΠΑΓΓΔΛΜΑΣΙΚΗ ΔΜΠΔΙΡΙΑ

(Περηιακβάλεηαη απαζτόιεζε ζε ΑΕΙ θαη εθηός AEI. Αλαθέρεηε όλοκα εργοδόηε, είδος απαζτόιεζες θαη
εκεροκελίες τρολοιογηθά, αρτίδοληας από ηελ πηο πρόζθαηε):
α)

β)

γ)

δ)

7. ΑΛΛΔ΢ ΓΡΑ΢ΣΗΡΙΟΣΗΣΔ΢ ΚΑΙ ΔΠΙΣΔΤΓΜΑΣΑ

 5
8. ΢Τ΢ΣΑΣΙΚΔ΢ ΔΠΙ΢ΣΟΛΔ΢
Ολόκαηα θαη ηίηιοη ηωλ ηρηώλ προζώπωλ, από ηα οποία έτεηε δεηήζεη Σσζηαηηθές Επηζηοιές .
α)

β)

γ)

9. ΤΠΟΣΡΟΦΙΑ
Υποηροθίες, ηης οποίες έτεηε ιάβεη ή επηδηώθεηε. Αλαθέρεηε Ίδρσκα, ηίηιο σποηροθίας, δηάρθεηα θαη ποζό.

Υπογραθή: _________________________________ Ηκεροκελία: _____________________

ΟΓΗΓΙΔ΢:
Η αίηεζε κπορεί λα σποβιεζεί καδί κε ηα απαηηούκελα δηθαηοιογεηηθά από ηης 22/04/2020 κέτρη ηης 31/07/2020
ζηελ δηεύζσλζε:

Γραμμαηεία Π.Μ.΢. «Αποκαηάζηαζη Βλαβών Νφηιαίοσ Μσελού.

Γιατείριζη ηοσ πόνοσ ΢πονδσλικής Προέλεσζης».
Γ’ Ορζοπαηδηθής Κιηληθής Παλεπηζηεκίοσ Αζελώλ,
Γ.Ν.Α. «ΚΑΤ»,
Κα Σηασροπούιοσ Αιίθε
Νίθες 2, Κεθηζηά
Τ.Κ. 145 61
Τει.: 210-8087617
ή ειεθηροληθά ζηο e-mail: alikist@uoa.gr