OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SYTUACJI MATERIALNEJ

…………………………………………………………………………………………….……………
(Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie)

Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań określonej w art. 233 ustawy z
dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej określonej w art. 211
ustawy Prawo o Szkolnictwie Wyższym i Nauce oświadczam, że:

…………………………………………………………………………….……………………..……….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

………………………………… …..…………………………………………………..
(miejscowość, data) (podpis osoby składającej oświadczenie)
 OŚWIADCZENIE O DOCHODACH

Miesięczny dochód netto przypadający na osobę w mojej rodzinie według załączonych zaświadczeń 1
wynosi ………………….. .

I. Skład rodziny:
Na dzień składania wniosku rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób:
Stopień
Rok pokrewieństwa
Nazwisko i mię Główne zajęcie2
urodzenia (np. mama, tata,
siostra, brat, mąż,
żona, dzieci itp.)
Wnioskodawca

II. Dochody wyliczone:

Stopień
pokrewieństwa Dochód miesięczny
Dochód roczny
Nazwisko i mię (np. mama, tata, z ostatnich 3 miesięcy
(netto)
siostra, brat, mąż, (netto)
żona, dzieci itp.)
Wnioskodawca

III. Oświadczenie:
Świadom/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że dokumenty
dołączone do wniosku stanowią komplet dokumentacji poświadczającej dochody moje i mojej
rodziny, a dane w nich zawarte są zgodne ze stanem faktycznym.

………………………………… …..…………………………………………………..
(miejscowość, data) (podpis osoby składającej oświadczenie)

1
Dokumentami poświadczającymi wykazany w oświadczeniu dochód oraz sytuację materialno-bytową mogą
być m.in.: zaświadczenie od pracodawcy o zarobkach, wyciąg z banku (kwota wpływu z ostatnich 2-3 m-cy),
zaświadczenie z Urzędu Skarbowego, akt zgonu; paszport z pieczątką poświadczającą przekroczenie granicy
oraz inne dokumenty poświadczające wyjątkową sytuację materialno-bytową.
2
Np. uczy się (szkoła/uczelnia); nie pracuje (osoba bezrobotna); pracuje (umowa o pracę, zlecenie, o dzieło);
nie żyje; rozwód – alimenty; rolnik itp.