Annex Comi

Malalties Infeccioses

Curs 2019-2020. 2n Semestre

Laia de Daniel Bisbe
Víctor García Peña
Guile Font Duch
Roger Alabau Perich
Magí Brufau Cochs
 Índex:

1. Tema 3: Estructura i classificació de bacteris i virus – Dr. Costa. Pàgina 2.

2. Tema 4. Recollida de mostres. Mètodes diagnòstics en microbiologia clínica. – Dra. MA.
Marcos. Pàgina 11.
3. Tema 8: Meningitis aguda, incloent infeccions per meningococ i meningitis
limfocítiques. - Dra. Bodro. Pàgina 23.
4. Tema 13: Artritis sèptica i osteomielitis – Dr. Soriano. Pàgina 32.
5. Tema 16: Refredat comú i síndrome gripal – Dr. E Martínez. Pàgina 41.
6. Tema 17: Infeccions de Transmissió Sexual. Dr Cranston – Dr. JL Blanco. Pàgina 50.
7. Tema 20: Radiologia de les infeccions II – Medicina nuclear – Dr. Fuster. Pàgina 61.
8. Tema 28: Infeccions per fongs: Candidiasis, aspergil·losis, criptococcosis. - Dra. García
Vidal. Pàgina 72.
9. Tema 30: Malària – Dr. Muñoz. Pàgina 78
10. Tema 31: Infecció crònica per Trypanosoma cruzi (Malaltia de Chagas) – Dra. M.J.
Pinazo Delgado. Pàgina 88
 Tema 3: Estructura i classificació de bacteris i virus – Dr. Costa

3.1. ESTRUCTURA I CLASSIFICACIÓ DELS BACTERIS D’INTERÈS CLÍNIC

1) Estructura bacteriana

Tenim els elements externs que són facultatius (poden estar o no). Són tres elements:
el glucocàlix, que hi ha dos tipus: càpsules o llims. Altre element són els flagels i les
fímbries, que son estructures primes i filamentoses que rodegen el bacteri (semblen cilis
però no s’assemblen en res, només tenen una forma semblant).

A continuació, tenim la paret que és un element obligatori a excepció dels

microplasmes. A dins trobem la membrana cel·lular i els mesosomes. Dins de la
membrana tenim la matriu
citoplasmàtica o citosol on
abunden els ribosomes i inclusions
citoplasmàtiques d’aire, aigua i
altres elements. Dins del citosol
trobem també el nucleoid o
material genètic bacterià. Hi ha uns
bacteris grampositius que són
capaços de formar endospores,
per tant, és facultatiu.

Paret bacteriana:
És l’estructura més característica dels bacteris. Funcions: dona forma al bacteri, si es
trenca adopten una forma esfèrica; protegeix dels canvis de pressió osmòtica, protegeix
de l’acció mecànica; i evita la dessecació.

2
L’estructura més comuna de les parets bacterianes és la mureïna i és exclusiva. El
peptidoglicà està format per el N-acetil-glucosamina (NAG) i el àcid N-acetil-muràmic
(NAM) i aquest disacàrid forma grans cadenes de nombrosos disacàrids. El NAM està
unit a unes cadenes peptídiques, a 4 aminoàcids, que és una cadena peptídica lateral.
En la paret dels bacteris grampositius, entre NAM i NAM, s’estableix una unió gràcies a
un interpont peptídic format per glicines i es forma una xarxa de disacàrids i forma una
estructura tridimensional.

La paret bacteriana dels grampositius és molt més simple. Hi ha moltes capes de

peptidoglicans, fins a 100 capes aproximadament i flotant trobem els àcids teïcoics i els
àcids lipoteicoics. En canvi, la paret dels gramnegatius, trobem una membrana externa
a part de la membrana citoplasmàtica que es troba tant en gram+ com en gram-.

Entre les dues membranes trobem el periplasma on trobem el peptidoglicà que és una
capa o com a molt dos, per tant, els grampositius són més rígids que els gramnegatius.
La membrana externa s’uneix als peptidoglicans per lipoproteïnes. La membrana
externa a la part exterior a part dels fosfolípids hi ha el lipopolisacarid, que una part
d’ells és una estructura filamentosa, i és una toxina.

El lipopolisacarid està format per dues parts: lípid A format per àcids grassos, i és la part
que és tòxica. Després tenim el centre polisacàrid que és un polisacàrid que varia en
funció de l’espècie i l’antigen O que són unitats repetides, que es poden repetir fins a 40
cops i són tetrasacarids repetits.

2) Morfologia bacteriana

3
La majoria de bacteris presenten 1-3 µm
però hi ha una amplia gamma, poden ser
molt més grans. Generalment, tenen una
morfologia visible i poques formes. Una
d’elles és cocs de forma esfèrica,
d’aproximadament 1 µm de diàmetre.
També tenim els bacils o bastons de forma
allargada de 1-3 µm. Aquests dos són els
més comuns, però també tenim de forma
estilitzada, els espirals com els vibris
(forma de coma), espirils, espiroquetes i
coccobacils (forma allargada que es poden
confondre amb els cocos).

3) Classificació dels bacteris d’interès clínic

Cocs gram positius:

- Catalasa+: Staphylococcus - Catalasa -:
o S.aureus (coagulasa+). o Streptococcus: S.pneumoniae i
o S. coagulasa negatiu. S.pyogenes.
o Enterococcus.

Cocs gram negatius:

- Neisseria: N.meningitidis o N.gonorrhoeae.
- Moraxella: M.catarralis.

Bacils gram positiu:

- Esporulats:
o Bacillus: B. Anthracis (carboncle) i B.cereus.
o Clostridium: C.botulinum, C.tetani, C.perfringens, C.difficile.
- No esporulats: Listeria monocytogenes i Corynebacterium diphteriae.

Bacils gram negatius:

- Enterobacteris (BGN fermentadors).
o E.coli. o Klebsiella.
o Salmonella. o Enterobacter.
o Shigella. o Serratia.
o Yersinia (Y.pestis, o Proteus.
Y.enterocolitica).

- BGN no fermentadors: pseudomona aeroginosa i acinetobàcter baumannii.

4
- BGN corbats: vibrio cholerae, campylobacter jejuni i helicobacter pylori.
- Altres BGN: brucella, legionel·la pneumophila, haemophilus influenzae 1b i
bordetella pertussis.

Micobacteris:
- Mybobacterium tuberculosis complex
o M. tuberculosis. o M. canetti.
o M. bovis. o M. microti.
o M. africanum.
- Mycobacterium leprae
- Micobacteris atípics (MNT)
o M. avium complex.
o M. kansasii.
o Etc.

Micoplasmes, clamídies i Rickèttsies:

- Micoplasmes (classe Mollicutes):
o Mycoplasma: M. pneumoniae, M. hominis.
o Ureaplasma: U.urealyticum.

- Clamídies:
o Chlamydia: C. trachomatis.
o Chlamydophila: C. pneumoniae, C. psittaci.

- Rickèttsies:
o Rickettsia: R. prowazekii, R. typhy, R. coronii, R. richettsii.
o Coxiella burnetii.

Espiroquetes:
- Treponema: Treponema pallidum (sífilis).
- Borrelia: borrelia burgdorferi (malaltia de Lyme).
- Leptospira: Leptospira interrogans (leptospirosis).

3.2. ESTRUCTURA, COMPOSICIÓ I REPLICACIÓ DELS VIRUS. DIAGNÒSTIC VIROLÒGIC

1) Estructura, composició i replicació dels virus

Composició i estructura:
- Genoma: RNA o DNA.
- Coberta proteica: càpside.

5
 - Molts virus tenen un embolcall lipídic (o peplos) derivat de la cèl·lula amb
proteïnes i/o glicoproteïnes víriques.
- Alguns virus amb embolcall tenen una matriu proteica.

L’àcid nucleic:
- Té una mida de 3-300 Kb (VHS 90 gens). Per si mateixos no poden infectar,
necessiten un virus helper. El virus de l’herpes simple té 90 gens per exemple i
d’altres són petits i contenen 3-4 gens.
- En general són haploides: una sola còpia de DNA o RNA excepte retrovirus que són
diploides (presenten dues còpies) i els virus de la grip tenen el genoma fragmentat
en 7 o 8 segments de ssRNA (codifiquen una proteïna diferent).
- Els virus que tenen DNA s’anomenen desoxiribovirus i generalment són bicatenaris
(lineals o circulars) amb excepcions perquè alguns tenen una sola cadena.
- Els virus que presenten RNA es denominen ribovirus i generalment són
monocatenaris de polaritat (+) o (-). Un RNA de polaritat positiva es pot traduir
directament a proteïna pel ribosoma. En canvi, dels de polaritat negativa no són
reconeguts i s’ha de fer una còpia a RNA de polaritat positiva.
- Associat a l’àcid nucleic hi pot haver proteïnes generalment amb activitat
enzimàtica (polimerases, proteases, integrases).

Càpsida:
- La càpsida és una coberta proteica i el conjunt de la càpsida i l’àcid nucleic es
denomina nucleocàpsida. En el virus del VIH, té una càpsida especial i el RNA està
protegit per una altra estructura proteica dins de la càpsida i pot portar a confusió.
- La càpsida està formada per subunitats estructurals o capsòmers i poden ser
idèntics o no. Els capsòmers s’adhereixen a la cèl·lula per receptor i infecta i és el
que determina el tropisme cel·lular. També tenen capacitat antigènica que
permeten identificar-los.
- Tenen diferents tipus de simetria: la majoria tenen simetria icosaèdrica o helicoïdal.
Altres menys comuns és mixta (binaria) o de simetria complexa. La simetria
icosaèdrica té aproximadament 76 capsòmers que es disposen formant una
estructura hexagonal, amb 20
cares, 12 vèrtexs i 30 arestes.
En la simetria helicoïdal, els
capsòmers formen una hèlix on
l’àcid nucleic es troba a dins.
Per exemple, el virus del
mosaic del tabac. La estructura
mixta té una càpsida i després
les potes.

6
- Exemples: l’adenovirus té simetria icosaèdrica sense embolcall i el virus herpes
simple té simetria icosaèdrica amb embolcall. El bacteriòfag T4 té simetria mixta i
el virus de la verola té simetria complexa.

Embolcall o peplos:
L’embolcall és una bicapa lipídica que procedeix de la capa que ha envoltat el virus per
tant és d’origen cel·lular i a més, presenta proteïnes o glicoproteïnes d’origen víric i en
aquest cas, les glicoproteïnes són les que tenen capacitat d’adherència/penetració
cel·lular i capacitat antigènica. També presenten una matriu proteica o proteïna M. El
virus s’apropa a la membrana, codifica les proteïnes de membrana, es produeix una
gemmació i quan el virus surt es recobreix de la membrana amb les proteïnes víriques i
quan la travessa ja s’ha recobert amb l’embolcall i les proteïnes. Això pot donar-se quan
el virus surt de la cèl·lula o quan surt de les membranes internes de la cèl·lula.

Cicle biològic:
Tot cicle biològic dels virus té una sèrie de passos:
- Adherència.
- Penetració en el citoplasma.
- Replicació dels DNA o RNA i síntesi de proteïnes víriques.
- Maduració on es produeix l’ensamblatge de proteïnes i àcid nucleic.
- Sortida de la cèl·lula per lisi o per gemmació.

2) Diagnòstic virològic
S’han de seguir una sèrie de passos importants:
- Orientació diagnòstica. - Altres aplicacions:
- Tipus de mostra. o Cribratge.
- Conservació i transport de la o Pronòstic.
mostra. o Eficàcia terapèutica.
- Tècniques diagnòstiques. o Detecció de resistències als
- Interpretació de resultats. antivírics.

El diagnòstic virològic es pot fer de

dues maneres:
- Directe: demostració de la
presència del virus a la mostra
clínica.
- Indirecte: demostració de la
presència d’anticossos
específics en el sèrum o plasma
(IgG, IgA).

7
Efectes citopàtics:
Es fa amb microscopi de llum invertida i es poden veure els següents efectes citopàtics:
- Despreniment de cèl·lules.
- Fusió cel·lular: formació de sincitis.
- Bombolles.
- Refringència.
- Agregació.
- Lisis (generalitzades, focals).
- Inclusions citoplasmàtiques.

Immunofluorescència directa:
Identificació del virus en el cultiu cel·lular, que recordem que es tenyeix un anticòs
fluorescent contra una proteïna pròpia del virus, així que també permet la detecció de
proteïnes víriques.

Mètodes serològics:
Permet la detecció d’antígens i d’anticossos amb tres mètodes diferents:
- Aglutinació.
- Enzimoimmunoassaig.
- Immunocromatografia.

Detecció d’àcid nucleics:

Consisteix en diagnòstic microbiològic directe i és basicament la reacció en cadena de la
polimerasa o PCR que consisteix en l’extracció d’àcids nucleics, amplificació i detecció
amb electroforesis en gel agarosa i hibridació amb sondes. La PCR múltiple permet
detectar els següents virus respiratoris:
- Parainfluenza virus 1,2,3 i 4.
- Influenza virus A,B i C.
- Adenovirus.
- Virus respiratori sincitial A i B.
- Coronavirus.
- Virus herpes simple.
- Virus del papil·loma humà.
- Enterovirus.

8
També tenim la PCR a temps real que és un registre de l’increment de DNA amplificat a
cada cicle (proporcional l’increment de fluorescència). Avantatges da la PCR a temps
real:
- Sensibilitat i especificitat elevades.
- Rapidesa.
- Menor risc de contaminació.
- Múltiplex PCR.
- Ampli rang de quantificació (1-8 log).

El FilmArray és un equip comercial automatitzat de PCR múltiples que detecta 17 virus

respiratoris i 3 bacteris, en un sistema tancat que requereix 5 minuts de processament i
una 1h d'instrumentació.

Per tant, en resum, la detecció d’àcids nucleics s’utilitzen en tres aspectes:

- Diagnòstic etiològic:
o Mic. de creixement lent.
o Substituir m. complexes.
o Guanyar eficàcia diagnòstica.
o Diagnòstic precoç.
- Control del tractament: PCR a temps relal.
- Caracterització de l’agent infecciós: genotipat, resistències, toxines i epidemioloiga
molecular.

9
 3) VIH (això ja no ho vam fer)
Progressió:
Progressió a SIDA (%)
CV-VIH CD4(+)
3a 6a 9a
>750 - 1.7 3.6
<500
<750 3.7 9.6 22.3
>750 3.2 14.2 40.4
3k-10k
<750 8.1 37.2 59.7
>750 20.8 50.4 70.3
500-750 37.9 74.2 79.2
>30k
200-250 51.2 82.5 93.1
<200 85.5 97.9 100

Control del tractament VIH:

Prevenció de la reactivació de CMV en pacients immunosuprimits:

10
 Tema 4: Recollida de mostres. Mètodes diagnòstics en microbiologia
clínica. – Dra. MA. Marcos.

NOTA: El díagnòstic de qualsevol malaltia d’origen infecciós, sigui quin sigui la

mostra o tècnica emprada, ha de ser realitzada al laboratori de Microbiologia.

1. Objectius de la microbiologia:
1) Diagnòstic etiològic d’un procés infecciós.
2) Orientació del tratament.
3) Informació epidemiològica:
• Vigilancia de brots d’infeccions.
• Detecció de microorganismes emergents.
• Detecció de malalties infeccioses amb influència en Salut Pública.

És important conèixer quins són els agents infecciosos, l’habitat on es desenvolupen i

els seus mecanismes patogènics i de transmissió de la malaltia.
A continuació trobem una sèrie de mostres clíniques recomanades per a la realització
d’estudis microbiològics més habituals:

Les mostres han de ser recollides mitjançants sistemes de recollida i transport adients
per tal de preservar la seva qualitat per tal de dur a terme el diagnòstic:

11
A continuació es mostra el procediment
òptim per dur a terme la recollida de
les mostres segons la seva procedència:

12
A continuació es mostra els sistemes de conservació de les principals mostres
emprades en el diagnòstic microbiològic:

Finalment es mostra les recomanacions a seguir en els medis de cultiu en les diferents
mostres microbiològiques (recordar H. Influenza à agar xocolata):

13
 2. Mostra Clínica
S’ha de tenir en compte que totes les mostres biològiques s’han de considerar
potencialment infeccioses. Per tal de dur a terme la presa d’una mostra clínica s’ha de
fer servir els següents elements:
- Materials estèrils.
- Transport: ràpid i en un medi adequat.
- Conservació: temperatura ambient, 4ºC, mitjançant sistema de congelació
- Bioseguretat

Una mostra ha de ser:

- Representativa del focus d’infecció.
- Recollida abans del tractament antimicrobià.
- Tenir una quantitat adequada.
- Ser de bona qualitat.

Perquè una mostra sigui de qualitat òptima, ha de tenir les següents característiques:
- Condicions de asèpsia (evitar la contaminació), sobretot en sang, líquid
cefalorraquidi.
- Evitar territoris colonitzats per flora començal: orina, esput.
- Diferenciar patògens primaris de la flora comensal acompanyat: a les femtes,
esput.
El no tenir en compte aquestes característiques suposarà el rebuig instantani de la
mostra biològica.
A més, es durà a terme el rebuig de la mostra, si tenim mostres:
- NO rotulades, o rotulades inapropiadament o amb dades discordants amb
respecte als que figuren en la petició.
- Derramades (una mostra d’orina mal tapada no és útil, s’ha de tirar i recollir-ne
una de nova).
- Enviades sense el medi de transport corresponent o incorrectament
conservades.
- Duplicades en el transcurs de 24h, sense aclaració del metge sol·licitant que la
justifiqui.
- Que arribin al laboratori amb agulles o qualsevol altre material punxant
(perillós).

A la imatge podem veure l’avaluació de la qualitat de la mostra (criteris de Murray).

Tinció gram d’esput. La mostra d’esput sempre està contaminada per la saliva, i per això
s’ha fet una classificació per saber si estan molt o poc contaminats mitjançant la
visualització a 10x amb tinció de Gram. A la mostra contaminada trobem cèl·lules
epitelials de la boca, per tant, no sabrem si el resultat del cultiu seria pels bacteris de la

14
boca o per una infecció del tracte respiratori (perquè la mostra sigui de qualiat hi ha
d’haver < 10 cèl·lules epitelials). Un altre criteri necessari és > 25 PMN.
Les mostres estèrils són la sang i la mèdul·la, el LCR i altres teixits biològics, teixits, tracte
respiratori inferior i orina recollides correctament. Es mostres amb flora són la boca i el
nas.

Existeixen diferents tipus de tècniques de microbiologia:

- Tècniques per al diagnòstic microbiològic directe:
• Examen microscòpic
• Cultiu
• Detecció d’antígens
• Biologia molecular
• Estudi proteòmic
- Tècniques per al diagnòstic microbiològic indirecte:
• Serologia

2.1. Examen microscòpic directe

Té certs avantatges: és una prova ràpida i econòmica, que necessita poca infraestructura
i que proporciona informació, de vegades molt important. Per contra, requereix
formació i experiència per part del professional. Disposem de diversos tipus:
- Examen en fresc:
• Hidròxid de potasi (KOH) à digereix les cèl·lules de l’hoste. Útil per a la
detecció de fongs.
• Tinta xinesa, contrast à útil per Cryptococcus neoformans.
• Lugol iode à per protozous en femta.
• Blau de metilè à per bacteris i fongs.
- Tincions diferencials:
• Ziehl-Neelsen à per bacteris àcid alcohol resistents (mycobacterium).
• Kinyoun à per paràsits (Cryptosporium).
• Giemsa à per bacteris, fongs i paràsits (Plasmodium).
• Gram à per bacteris i llevats.

15
 • Tricròmica à per quists i trofozoïts de protozous intestinals.
• Plata de metamina à Pneumocistis jirovecii
- Tincions fluorescents:
• Taronja d’acridinaà per helicobacter.
• Auraminaà per bacteris àcid-alcohol resistents (Mycobacterium).
• Calcofluorà per fongs.

2.2. Cultiu
Es pot fer per virus, bacteris, fongs i alguns
paràsit, però és més útil per analitzar bacteris
i fongs. Cal seleccionar el medi de cultiu
segons el microorganisme que busquem,
determinar la temperatura i l’atmosfera que
requereix aquests microorganisme,
seleccionar els aïllaments per a la seva
identificació i fer (o no) l’antibiograma.

Un exemple de cultiu diagnòstic de la sèpsia és mitjançant hemocultius. La sèpsia que

es diagnostica pels hemocultius té una incidència de 300 casos/100.000 habitants i any
a Espanya, amb una mortalitat del 48% a UCIs i un 54% a hospitalització general.

Per fer un hemocultiu s’utilitza un set que

consta de dos tubs: un per aerobis i un per
anaerobis. Normalment es realitzen dos
hemocultius, és a dir, s’utilitzen dos sets
separats en el temps (si pot ser de braços o
venes diferents millor). Després
s’introdueixen els pots en una màquina
incubadora. Quan el CO2 augmenta fins a un
límit dóna una alarma que indica que el tub és positiu. Acte seguit es fa una tinció de
Gram i en funció dels resultats es farà un cultiu en un medi o un altre. En aquest cas es
van veure bacils gram- i es va fer el cultiu.

Si a l’hemocultiu es veu un estafilococ es fa una

PCR a temps real (GeneXpert) per saber si és
S.aureus o un altre i conèixer la resistència a
meticilina (MRSA/MSSA). Resposta 1:15 hores.

El cultiu cel·lular (de virus) només es fa en

centres especialitzats.

16
La identificació bacteriana es fa principalment a través de criteris fenotípics, genotípics
i proteòmics.
- Fenotípicsà morfologia, característiques de les tincions, requeriment
ambientals.
- Genotípics (cada cop més)à seqüenciació del rDNA 16S.
- Proteòmicsà sistema Maldi-Tof.

2.3. Maldi-Tof:
La identificació bacteriana més actual és mitjançant MALDI-TOF (Matrix
Assisted Laser Desorption/Ionization-Time of Flight). Aquest sistema
necessita una base de dades amb la qual comparar i referir-se. Permet
realitzar-se la identificació en 10-15 min, per tant, adelanta 24-48 hores
la identificació convencional.
És una tècnica de ionització suau utilitzada en espectrometria de masses
que permet l’anàlisi de biomolècules (proteïnes, pèptids, sucres). Es
genera una seqüència característica de la proteïna i la identificació de la
proteïna es duu a terme per comparació amb les seqüències incloses en
les bases de dades de proteïnes.
Partim d’una placa on es cultiva les soques i es barreja amb la
matriu on incidirà un làser. Gràcies al làser es formaran ions que
es desplaçaran pel tub de buit i es separaran segons la càrrega
elèctrica i la massa. El detector, en funció d’això, donarà un
espectre de corbes i punts que, comparant-lo amb la base de
dades, ens identificarà el microorganisme.

2.4. Detecció d’antígens

ha augmentat molt en nombre perquè és molt útil.
S’utilitza per virus, bacteris, fongs i paràsits. Està
basada en la reacció antigen-anticós.
L’aglutinació de làtex té una sensibilitat elevada i
una especificitat total, es pot aplicar en LCR o
sèrum. Molt útil pel diagnòstic de la meningitis
criptocòccica (causada per Cryptococcus
neoformans). La determinació del títol (concentració d’Ag) té interès de cara a l’evolució
del tractament (determinacions seriades). Cal tenir en compte la sensibilitat i
especificitat de la detecció d’un determinat antigen. Per exemple, la detecció d’antigens
de norovirus en una gastroenteritis no sempre és fiable (fasl negatiu), mentre que la
detecció de pnuemococ és molt fiable. És a dir, en funció del patogen, la identifiació dels
seus antígens és més o menys fiable. En el cas de la meningitis criptococòccica es pot
determinar el títol d’antigen (concentració) que té interès pronòstic.

17
S. pneumoniae és l’etiologia més freqüent de pneumònia bacteriana.
- En els adults amb pneumònia:
• Bacterièmia en el 15-30%.
• Mortalitat de fins al 15% en l’adult, fins el 40% en l’ancià tot i el
tractament.
- Adults amb meningitis: és la causa bacteriana més freqüent.
• Mortalitat del 10-30%.
• Seqüeles neurològiques en el 58% dels casos.
El cost anual de la pneumònia a Europa és de 10 bilions d’euros en medicines i dies de
treball.
Les diferents tècniques per tal de fer una detecció d’antígens són:
- ELISA
- Aglutinació latex
- Immunocromatografia
- Immunofluorescència
La detecció d’antígens es realitzen amb tècniques més ràpides que permet un
tractament específic i precoç. Té una alta sensibilitat i especificitat (40-90%). No es
necessari que hi hagi microorganismes viables i no es negativitzen amb el tractament
previ. Tot i així, trobem una sèrie de limitacions, ja que només es apte per a determinats
microorganismes. No hi ha disponibilitat de cepa (NO antibiograma).

Els antígens també es poden detectar per

immunoassaig cromatogràfics. Es mulla
l’escovilló en orina del pacient i obtenim el
resultat. Serveix, doncs, per detectar Ag en
orina. Aquesta tècnica s’acostuma a
utilitzar per Streptococcus pneumoniae i
Legionella. En el cas de la Legionella és especialment útil, perquè el cultiu és molt difícil
i triga molts dies; a més és difícil obtenir la mostra respiratòria.
Quan fem una immunocromatografia, perquè el resultat sigui vàlid sempre ha
d’aparèixer el control positiu. El mecanisme bàsic de
funcionament d’aquesta tècnica és un mecanisme tipus ELISA
El Plasmodium no sempre es veu en la gota grossa i aquesta
tècnica permet detectar sobretot el falciparum. No pot
distingir entre les altres tres espècies, però ens detectarà el
plasmòdium.
També es pot fer un ELISA per detectar l’Ag en sèrum
d’Aspergillus.

18
 2.5. Biologia molecular:
- Sensibilitatà petites quantitats de microorganisme.
- Especificitatà alta especificitat.
- Seguretat biològicaà “lisis de la mostra” comporta una inactivació que fa que
disminueixi el risc biològic.
- Rapidesaà es pot obtenir resultats en hores.
- Disponibilitat per microorganismes Emergents.
- En microbiologia es molt crític la conservació i transport de la mostra per
assegurar la viabilitat de l’agent infecciós, en les tècniques de BM només es
requereix que no estigui degradat el seu genoma.

La detecció genòmica es realitza mitjançant la tècnica de la PCR. Aquesta consta de 3

fases:
- Extracció genòmicaà mitjançant la utilització de
calor+detergents, proteinasa K+detergents, mètodes
mecànics, solvents orgànics.
- Amplificacióà mitjançant la desnaturalització, acoplament i
polimerització.
- Deteccióà es realitza electroforesis de gel agarosa,
hibridació amb sonda específica.

Utilitats de la biologia molecular:

1. Diagnòstic etiològic (identificacó).
2. Evolució de la malaltia i resposta al tractament (PCR a temps real).
3. Caracterítzació de l’agent infecciós (seqüenciació):
• Resistència:
o M. TBC
o Virus: hepatitis, HIV, CMV, influenza
o Plasmodium falciparum
• Genotipat (HIV, hepatitis, Grip).
• Epidemiologia molecular (nosocomial, comunitari).

La PCR a temps real s’utilitza la

integració dels processos d’amplificació
i detecció. Les termocicladores porten
incorporats un sistema de detecció de
fluorescència (fluorimeter).
Determinació del DNA amplificat en
cada cicle mitjançant fluorescència:
quantificació. Major rapidesa. Menor
contaminació.

19
A la interpretació de la RT-PCR, el paràmetre “CT” ens inidca la concentració bacteriana
o viral, ja que és el nombre de cicles necessaries perquè comenci a veure’s la corba. Com
menor sigui el CT, més inòcul.

Un sistema RT-PCR és el “GeneXpert” que dóna un resultat a 30’ però es caríssim.

Permet la detecció de S. aureus MRSA/MSSA, detecció de virus de la grip i detecció de
virus respiratori sincitial a la vegada. S’utilitza en pacient hospitalitzat, greu i amb factors
de risc.

2.6. Filmarray
Són panells sindròmics (panell per gastroenteritis, panell per sepsis...). Tarda 1h al
diagnòstic, el problema és que cada tècnica val 150-200€ i només s’usa en pacients
greus. Els panells inclouen bacteris, viurs, paràsits a la vegada.

3. Detecció d’anticossos (diagnòstic serològic):

La detecció d’anticossos és un mètode de diagnòstic indirecte; de fet, és el primer
mètode indirecte que es va utilitzar. La majoria de les proves permeten quantificar.
Requereixen una hipòtesi diagnòstica aproximada: hi ha tanta quantitat de proves
serològiques que no és possible fer un diagnòstic “a perdigonades”, ja que complica
moltes coses. En ocasions cal dues mostres obtingudes amb 3 setmanes de diferència
per veure si els Ac pugen o baixen. L’interès és més aviat epidemiològic, més que no pas
diagnòstic o clínic.
Les tècniques disponibles són aglutinació, immunofluorescència, enzimo
immunoanàlisi, etc.
S’utilitza molt per virus: virus respiratoris, HTLV, hepatitis D, VIH, hepatits, família
herpesvirus, xarampió, parotiditis, borrèlia, dengue, tos ferina, polio, etc.
Una prova serològica que no ha
estat desvancada és la PCR
(examen de reagina plasmàtica
ràpida) o VDRL, que són les proves
més útils pel diagnòstic i l’evolució
de la sífilis o LUES (treponema
pallidum). És una prova molt
senzilla i ràpida. No busca
anticossos contra el bacteri en si,
sinó anticossos contra les
substàncies alliberades per les
cèl·lules lesionades per T. pallidum.

20
En la infecció per VEB, la prova d’screening és la serologia (prova de Paul Burner). És una
prova molt sensible i poc específica que ha de ser confirmada amb altres proves. Dóna
el resultat només en 15’ i permet obtenir dades ràpides si sospitem de mononucleosis
infecciosa. A la següent imatge es mostra l’evolució serològica en cas de infecció per
VEB:

Taula. Diagnòstic de l’hepatitis B. Cal saber interpretar els resultats de la serologia;

aquest n’és un exemple.

3.1. Western blot (també es considera una serologia):

- Evidencia la reactivitat d’un serum en front a antígens
virals que han sigut immobilizats en una mb de
nitrocel·lulosa.
- Confirmació de serologia de VIH, HTLV, hepatitis.
- Es considera una tècninca confirmatòria.

21
4. Cronologia del diagnòstic microbiològic
- 1r diaà la mostra arriba al laboratori, es fa microscopia i cultiu, sortint un
informa preliminar, i també es fan proves ràpides en cas d’urgències, donant un
informe definitiu.
- 2n diaà es fa l’examen del cultiu i pot ser que s’identifiqui en aquell moment
(identificació ràpida) (es fa antibiograma), per antígens, Ac o biologia molecular;
o pot ser que necessiti més temps. També es pot fer serologia.
- 3r-5è diaà el cultiu ja s’identifica i es posa ATB i la detecció d’Ag i Ac dóna
resultats. Ara ja sortiran els informes finals.

NOTA: excepcions: els cultius de micobacteris, fongs i virus triguen 30 dies.

22
 Tema 8: Meningitis aguda, incloent infeccions per meningococ i
meningitis limfocítiques. - Dra. Bodro

1. Definició i valors en del LCR en meningitis.

- Meningitis: Inflamació de les leptomeninges i LCR. Es classifiquen segons si el LCR
és purulent (bacteriana) o bé és un líquid clar.
- Encefalitis: Inflamació no supurativa de l’encèfal. (Meningoencefalitis à
inflamació meníngia per continuïtat).

A la següent taula s’exposen els paràmetres més importants (glucosa, proteïnes,

cel·lularitat) que s’avaluen en una sospita de meningitis i que en funció de la etiologia
s’alteren més o menys.

** De les etiologies “otras asépticas”, “fúngica” i “tuberculosa” no en va parlar durant la classe.

El problema de l’avaluació del LCR és que vegades arriben pacients que ja han rebut
algun ATB abans de la realització de la PL, llavors pot ser que la cel·lularitat no estigui
tant augmentada, que s’alteri la relació limfòcits neutròfils però la glucosa continuarà
sent molt baixa (és un paràmetre que s’altera poc tot i haver iniciat el tractament ATB).

2. Meningitis bacteriana adquirida a la comunitat: Etiologia.

Degut a les vacunes i a l’aparició dels Antibiòtics la incidència de meningitis va baixar
dràsticament a mitjan segle passat, tal i com es veu al grafic. (veure següent pàgina).
La causa més freqüent a l’actualitat és S. pneumoniae. La 2a causa és Neiserria
meningitis (meningococ) i en 3r lloc Listeria i H.influenzae1.
- Meningitis meningocòcica: 2 casos/100.000 hab/ any. (a Espanya)

El que cal tenir present és l’edat del pacient ja que tot i que podem generalitzar en els 3
patògens anteriors, hi ha uns patògens típics per a grups de edat. Així per exemple, en
els nens de 0-3 mesos cal fer despistatge sobretot de S. Agalactiae que es troba a la flora
vaginal i per tant pot transmetre’s en el canal del part. Altrament en nounats i també en
immunosuprimits de qualsevol grup d’edat cal tenir present Listeria monocytogenes.

1
Ella a classe va dir que el hameophilues era el 3er més freqüent però després apareixen gràfics que diuen
que és Listeria. Potser una cosa són dades mundials i l’altre són dades espanyoles.

23
 0-3 m S. agalactiae. L. monocytogenes
3m – 5a S. pneumniae, N. Meningiditis, H. influenzae
Fins 65a S. pneumniae, N. Meningiditis
> 65a o Immunosuprimits S. pneumniae, N. Meningiditis, L. monocytogenes

Al gràfic s’osberva la devallada

de la mortalitat a causa de
meningitis i les innovacions en
el maneig antibiòtic de cada
patògen

Amb el pas dels anys ha anat creixent la incidència de L. Monocytogenes. Es tracta d’un
bacteri resistent al fred i que per tant pot persistir en aliments que es conserven en
nevera (risc de intoxicació si mengem aliments que no cuinem i que estan contaminats
pel bacteri)

3. Fisiopatologia
Pnuemococ i Meninogococ arriben via respiratoria. L’admisnistració d’antibiòtic trenca
el bacteri i provoca que hi hagi un alliberament massiu de fragments de la paret
bacteriana, i la conseqüència és una alliberació massiva de moltes citocines. Per tant
amb l’administració de la primera dosis d’antibiòtic, es dóna una resposta inflamatòria
molt important que pot empitjorar la situació a curt termini ja que la mateixa inflamació
provoca un augment de la permeabilitat de la barrera hematoencefalica, i com a
conseqüència arriben més líquid i més cèl·lules a SNC (risc edema cerebral).

24
Per tant davant de sospita de meningitis caldrà prevenir el risc de edema cerebral de la
següent manera (el pneumococ es el que fa mes edema):
• Dexametasona 10 min abans a la 1a dosis d’ATB per evitar córrer aquesta situació.
• Valorar manitol (ja sigui com a prevenció o com a tractament de l’edema cerebral).

4. Clínica
A part d’avaluar la rigidesa de nuca amb les
maniobres de Kerning i Brudzinski, cal valorar el
pacient amb l’escala de Glasgow, ja que orienta
molt sobre la gravetat inicial de la situació. A nivell
de simptomatologia: la febre, la rigidesa de nuca i
la cefalea són els més freqüents.

A més cal ampliar l’estudi a altres aparells, ja que

pot coexistir pneumònia i otitis (a favor de
meningitis pneumocòccica), de manera que la EF
ORL i respiratòria és important.

En l’esquema diagnòstic, si tenim un síndrome meningi hem de discriminar entre si te

exantema petequial o no. Si el té, podem pensar que serà un meningococ. En el cas de
meningococ s’han descrit casos de necrosis digital per sepsis meningocòccica greu.
En cas contrari (absència de petèquies) cal mirar si hi ha focus infecciós o no. Si hi ha
focus va a favor de pneumococ, si no hi ha focus, a més del pneumococ cal contemplar
listeria (immunosuprimits).

Cal fer doncs una busca activa del focus (el patogen normalment arriba per via
hematògena o per contigüitat, en cas d’otitis, per exemple. Cal tenir present que pot
arribar a través d’una fístula). Possibles focus:
- Lesions cutànies (màcules, petèquies, pústules)

25
 - Faringitis o faringoamigdalitis à el meningococ pot donar afectació faríngia.
- Otitis mitja (aguda o crònica amb colesteatoma) à valorar pneumococ o
haemophilus
- Sinusitis (aguda o crònica)
- Cicatrius o deformitats posttraumàtiques de l’àrea frontó-facial
- Història de rinolicuorrea, trauma o intervenció neuroquirúrgica ORL. à si el pacient
comenta que drena líquid clar pel nas pensar en fístula LCR.
- Infecció pulmonar (pneumònia, abscés...)
- Endocarditis (pneumococ)
- Altres focus: genitourinari, abdominal...

5. Diagnòstic
Per arribar al diagnòstic, la punció lumbar juga un paper central, ara bé, si hi ha sospita
de HTIC no podem practicar-la (risc d’enclavament), de manera que abans de fer-la està
indicat fer un fons d’ull per avaluar si hi ha edema de papil·la o no. La PL es realitza entre
els espais intervertebrals L4 i L5 agafant les apòfisis espinoses de referència, estant el
pacient en posició fetal. És important anotar la pressió de sortida del LCR ja que és un
factor pronòstic per saber si hi ha molta HTIC o no. Amb el LCR es realitzarà:
- Un cultiu de gram urgent .
- Cultiu cel·lular.
- Detecció de l’antigen del pneumococ (càpsula) en el LCR2.
- PCR panbacteriana (filmarray)
A més cal practicar 2 hemocultius i un frotis faringi i fer un cultiu de Thayer Martin (Cultiu
que permet el creixement de meningococ i gonococ).

Indicació de TC abans de la PL
• Símptomes SNC de curs subagut (>48-72h) o crònic
• Focus d’infecció suggestiu d’abscés cerebral.3
• Dèficit NRL (inclòs “new onset seizures”), sobretot si s’afecten vies llargues (piramidal).
EXCEPCIÓ!!!! L’afectació de parells cranials NO és criteri de TC, ja que la majoria de vegada les
meningitis van amb paràlisis de parells cranials, de manera que no és una troballa rara que hagi
d’obligar a un TC. En canvi si un pacient et ve hemiparètic; TC segur.
• Papiledema
• Immunosupressió severa.
• Sospita hemorràgia subaracnoidea.
• Coma arreactiu (descerebració o decorticació)4

2
En el context de meningitis per pnuemococ, l’antigenúria en orina no té perquè ser positiva (no és tant
sensible com en una pneumònia).
3
Otitis mitja crònica amb colesteatoma, sinusitis crònica, infecció dental significativa, bronquiectàsies,
pneumònia necrotitzant, abscés pulmonar, empiema, fístula A-V pulmonar, cardiopatia amb shunt D-I.
4
Descerebració à Posició en extensió. Decorticació à posició en flexió anormal.

26
6. Tractament empíric meningitis bacteriana adquirida a la comunitat:
A priori la meningitis es una malaltia potencialment mortal i els factors de mal pronòstic
(augment de la mortalitat) són: Edat (factor no molt important); Coma, epilèpsia,
pneumònia com a focus d’entrada(factor que augmenta molt la mortalitat).

Tractament adjuvant:
- Dexametasona 12-16mg/6h (bolus EV) x 4 dies (10-15’ abans d’administrar
l’ATB). Posar dexametasona abans de l’antibiòtic va reduir la mortalitat del 34 a
15% en meningitis bacterianes en un estudi publicat per NEJM. A més els
corticoides redueixen la hipoacúsia greu i altres seqüeles NRL que apareixen com
a conseqüència d’una meningitis bacteriana. Està acceptat i demostrat l’eficàcia
de la dexametasona sobretot en cas de pneumococ i tuberculosis.
- Manitol 0’5-1g/Kg (Només 1 dosis puntual i només en el cas que: pressió LCR
superior o igual a 30 cmH2O o etiologia pneumocòccica).

Tractament antibiòtic empíric (cal valorar cada cas segons edat, epidemiologia local,
sospita clínica, comorbiditat...). En general dels 1 als 50a: Ceftri o Cefota + Vanco.
- Cefotaxima 300mg/Kg/dia (màxim 24g/dia). (substituïble per Ceftriaxona)
+/-
- Vancomicina 15-20mg/Kg/12h ev (cobreix possible resistències a Cefota/Ceftri)
- Ampicilina 250-300mg/Kg/dia

Ampicilina à es dóna si sospitem Listeria o en cas de >50a, Immunosupressió,

meningitis sense focus en pacients joves amb sospita diagnòstica de Listeria.
L’ampicilina5 també es pot considerar en nounats amb sospita de infecció per S.
agalactiae i/o Listeria, però llavors hauríem d’afegir també un aminoglicòsid.

En cas de immunosuprimits, el power point recomana (Vanco) + (Ampi) + (Cefepime o Meropenem)

Encara que no sigui de 1a línia, una de les opcions de tractament que es planteja per
una meningitis pneumocòccica és penicil·lina6 G 40.000-60.000 U/Kg però el problema
és que hi ha moltes resistències habitualment, pel que el tractament empíric ja és
inicialment amb una cefalosporina de 3a generació.

5
Tant ampicil·lina com amoxicil·lina són efectives per cobrir Listeria, però es prefereix Ampi.
6
Es considera sensible a penicil·lina si MIC < 0’06. Resistent MIC > 0’12.

27
En cas de al·lèrgia a penicil·lina el tractament empíric seria: Vancomicina + Rifampicina.

Altres tractaments:
Cal fer tractament de suport (protecció de la via aèria, fluïdoteràpia, maneig de la
pressió intracranial i tractar les convulsions que puguin aparèixer). En qualsevol cas NO
està recomanada fer una PL de control si l’evolució és bona. Ara bé, es recomana a les
36-48h si hi ha resistència a la penicil·lina.

7. Pronòstic
Els que donen més problemes són el pneumococ i la listeria (mortalitat del 22-23%).
Aquesta última sobretot perquè s’associa a pacients amb més comorbiditats. En el cas
del meningococ, el tractament sol ser eficaç (mortalitat 8%). Mortalitat per meningitis
(sense tenir en compte la etiologia) à 15%.

El que recomanen totes les guies és que idealment en tot pacient amb sospita de
meningitis hauria de donar-se la primera dosis d’antibiòtic en els primers 30’ ja que
millora molt el pronòstic. Tot i això és un objectiu molt optimista i difícil d’assolir, pel
que cal un personal d’urgències molt preparat.

A nivell de seqüeles neurològiques (31%), sobretot es veuen en cas de meningitis per

pneumococ:
- Hipoacúsia (20%): És la seqüela més freqüent i resulta un problema important
sobretot en edats precoces ja que mai s’arriba a recuperar l’audició.
- Crisis comicials
- Dèficit de parells cranials
- Altres: Hidrocefàlia, espasticitat/parèsia, dèficit visual

8. Meningitis limfocítiques (Víriques, asèptiques, Fúngiques, Tuberculoses).

Virus: Tot virus pot donar meningitis, perquè solen tenir apetència cap al SNC. Però els
més freqüents són: Enterovirus, VHS1, VHS2, CMV, VEB, VH6, VIH (els 3 primers en
immunocompetents, i els 3 últims en immunosuprimits). Les meningitis víriques no
solen donar rigidesa de nuca.
Fúngica: Criptococ
Bacteriana: Listeria
Causes no infeccioses: Neoplàsies (limfoma), sarcoïdosis, fàrmacs (AINES).

9. Listeria monocytogenes: Causa més freqüent de meningitis limfocitària.

Es tracta de un bacteri grampositiu anaerobi facultatiu intracel·lular. Es tracta d’un
bacteri resistent al fred i a la calor extrema cosa que el fa resistent a certs aliments
cuinats també.

28
La infecció sovint s’adquireix per la ingesta d’aliments contaminats encara que no
sempre es troba la font. Sobretot s’associa a la ingesta de carn, peix i vegetals crus i
làctics no pasteuritzats, i en general productes refrigerats que no s’han de coure ni
escalfar prèviament al seu consum. La seva incidència en els darrers anys ha augmentat
moltíssim perquè cada vegada cuinem menys.

Sobretot estan afectats els extrems d’edat de la vida, embarassades i persones amb
immunodepressió́, sobretot cel·lular, o com neoplàsies hematològiques, trasplantats,
tractats amb corticoides o antagonistes del factor de necrosis tumoral (TNF), cirrosis
hepàtica, malalties per dipòsit de ferro (hemocromatosis), insuficiència renal avançada,
diabetis mellitus i malalties autoimmunes.

En el grup de trasplantats la incidència sol ser menor del que seria esperable ja que
sovint prenen cotrimoxazole (en forma de Septrin) com a profilaxis per Pneumocistis
jirovecci. El que passa és que el cotrimoxazole també és preventiu de listèria i nocàrdia.

Es tracta d’un bacteri amb capacitat de resistir a diferents ambients (colonitza intestí,
creua barrera intestina, barrera hematoencefàlica i la maternofetal).
En el terreny neurològic sobretot afecta fossa cranial posterior, cosa que explica que
amb freqüència afecti parells cranials i cerebel·losa (atàxia) i romboencefalitis. A més
és típic que doni afàsia, hemiparèsia i atàxia, encara que evidentment no és específic.

9.1. Tractament: Ampicil·lina + Gentamicina 14-21 dies.

Aquest esquema de tractament s’ha d’allargar 6 setmanes en romboencefalitis o en
abscessos. El fet d’afegir gentamicina és perquè fa sinèrgia amb l’ampici·lina. Com a
alternatives: (Cotrimoxazol) + (Ampicil·lina o Rifampicina).
Com a opcions encara menys usades hi ha: moxifloxacino, levofloxacino, meropenem i
linezolid.

10. Meningoencefalitis herpètica.

El virus herpes simple és la causa més comú́ d’encefalitis esporàdica greu (10-20 % de
totes les encefalitis víriques de països desenvolupats).
L’edat de presentació́ es divideix en dos pics: de 5 a 30 anys i >50 anys. En el nounat pot
ser causada pel tipus VHS-1 o VHS-2, i en edats posteriors normalment és pel VHS-1.

Pot ser una primoinfecció́ (30%) o més freqüentment com reactivació́ (70%), i en aquest
cas només un 10% tenen lesions herpètiques cutànies prèvies.
En qualsevol cas, l’extensió́ al SNC es produeix via neurogena (tret diferencial amb les
meningitis bacterianes), hematògena o per la mucosa nasal respiratòria. La lesió́ es deu
a mecanisme directe del virus i també a la la resposta immune.

29
Sol presentar-se en forma de febre, cefalea, disminució́ del nivell de consciència,
focalitat neurològica i agitació à afectant típicament el lòbul temporal, pel que hi ha
ris de convulsions. En aquest sentit, les meningitis solen donar més obnubilació mentre
que si hi ha una encefalitis destaca l’agitació. A més aquestes encefalitis
(predominantment temporals) poden sagnar i provocar una encefalitis
necrohemorràgica.

L’afectació a lòbul temporal en forma de hemorràgia és molt típica i obliga a pensar en Herpes.

El diagnòstic s’assoleix per PCR de LCR. La serologia és poc útil ja que moltes vegades
és positiva i això pot ser per una infecció passada o perquè realment estigui infectat,
cosa que la serologia no permet discriminar. En el cas del VHS el cultiu de LCR no és útil
però el cultiu de lesions vesiculoses (a pell) sí que és possible. En el cas dels enterovirus,
en canvi, sí que és possible el cultiu de LCR.

La meningitis per herpes té una elevada morbimortalitat (> 33% moren o presenten
mpoltes seqüeles).

Tractament: Aciclovir 10mg/Kg/8h EV durant 3 setmanes. (El retard del tractament està
associat a pitjor pronòstic, de manera que el tractament precoç és clau).

11. Meningitis per enterovirus.

Es caracteritza per tenir un caràcter estacional (estiu). Normalment té un curs favorable
i espontani: els símptomes desapareixen entre els 3 i els 10 dies del començament i no
sol deixar seqüeles (tot i que en lactants pot donar miocarditis). El començament dels
símptomes pot ser agut o subagut i sovint hi ha antecedents de quadre gastrointestinal
o respiratori de tipus gripal.

La presentació clínica sol ser la següent: malestar general, febre, cefalea (generalment
frontal o retroocular) nàusees, vòmits, i un grau variable de dolor cervico-dorso-lumbar.
Amb freqüència també́ pot donar-se faringitis i artromiàlgies.

30
Com en l’Herpes, el diagnòstic s’assoleix per PCR en LCR, el qual sol ser d’aspecte clar.
El tractament és simptomàtic, ja que no existeixen antivírics específics.

12. Meningitis per Criptococ.

Si es detecta un criptotococ (pot causar clínica pulmonar) encara que no hi hagi signes
ni símptomes de meningitis, cal fer una punció lumbar pel risc de meningitis per
Criptococ.
En aquest context ens interessa fonamentalment la pressió de sortida del LCR. Es va
veure que els pacients amb SIDA i Criptococ morien els primers dies; no per la infecció
en sí, sinó per la criptococcosis. Fins a tal punt que és l’únic patogen en que és
beneficiós treure líquid. La explicació és que el criptotococ genera molta producció
de líquid a SNC, cosa que dona peu a una HTIC molt important. La pressió de sortida
de LCR és normal fins a 22-23 cmH2O. Si la pressió de sortida és superior, cal treure el
LCR necessari fins que sigui inferior a 22-23 cmH2O i si cal, repetir la PL diàriament.

Tractament del Criptococ:

Inici: Amfotrecina B liposomal + Flucitosina
Al cap d’uns dies: amfotericina B liposomal + qualsevol Azol
Finalment: Voriconazol en monoteràpia (en cas de trasplantament hepàtic,
s’administra Isabuconazol ja que fa menys toxicitat hepàtica).

31
 Tema 13: Artritis sèptica i osteomielitis – Dr. Soriano

13.1. ARTRITIS SÈPTICA

1) Patogènia i factors de risc

El cartílag articular és avascular i es nodreix pel líquid sinovial. Per tant, si es lesiona, es
produeixen alteracions del cartílag que poden predisposar a que una infecció es
desenvolupi i acabi produint una artritis sèptica.

Les principals infeccions del cartílag articular son degudes a bacteris que es
caracteritzen per receptors de superfície que s’enganxen al teixit connectiu que
envolta els vasos de la sinovial i afavoreixen que s’ancori en aquest punt i metastatitzi
la membrana sinovial. El principal patogen que pot causar una artritis sèptica és
Staphylococcus aureus.

Factors majors de risc en la artritis sèptica a articulació nativa:

- Artritis reumatoide. - Intervenció prèvia d’una articulació.
- Edat avançada. - Lesió penetrant en una articulació
- DM. - Drogues d’abús intravenoses d’ús
- Insuficiència renal crònica. recreatiu.
7
- Immunosupressió - Endocarditis8

Factors menors de risc en la artritis sèptica a articulació nativa:

- Malaltia articular:
o Artritis per cristalls (gota i o Osteoartritis.
pseudogota). o Artropatia de Charcot

7
Trasplantament d’òrgan sòlid, TPH, teràpia immunosupressora amb corticoides sistèmics, antireumàtics
modificadors de la malaltia (DMARDs) i anti-TNF.
8
És una de les localitzacions metastàtiques més freqüents de l’artritis sèptica

32
 - Malaltia sistèmica crònica:
o Malaltia del col·lagen vascular. o Anèmia de cèl·lules
o Malignitat. falciformes.
o Malaltia hepàtica crònica. o Alcoholisme

- Hipogammaglobulinèmia.
- Injecció intra-articular (per exemple corticoides).
- Malaltia de la pell amb o sense infecció.
- Baix estat socioeconòmic.

2) Epidemiologia i microorganismes causals

En els últims anys (1998-2002) s’havia incrementat l’artritis sèptica per artritis
iatrogèniques per manipulació de l’articulació. És predominant en els adults (40% de les
artritis sèptica).

L’artritis sèptica la podem dividir en funció de la seva etiologia o en el tipus d’articulació

afectada: monoartritis o poliartritis. L’edat juga un paper important. L’aureus és el més
predominant de lluny per la membrana del bacteri i per les característiques del líquid.

- Mono-oligoartritis:
Situació clínica
<5 anys
5-60 sense co-morbilitat
>60 anys amb co-morbiditat (UDVP,
ID, ferida penetrant, material)
Microorganisme
S.aureus, Streptococcus, H influenzae B, K.
Kingae
S.aureus, Streptococcus del grup viridans
de la mucosa oral, N.gonorrhoae
S.aureus, BGN, Streptococcus, ECN, flora
oral, P.multocida

33
En els nens menors de 5 anys és important tenir en compte el K. kingae (BGN) que li
costa créixer en els medis de cultiu convencional i no s’havia arribat a diferenciar, no
s’arribava al diagnòstic microbiològic fins que va arribar la PCR. És lleu i amb pocs dies
de tractament es resol.

- Poli-artritis: S.aureus, virus (Parvovirus B19, rubèola, VHB-C). Si el malalt no està

greu, hem de pensar en poliartritis de petites articulacions.

- Artritis crònica: B. burgdoferi, Mycobacterium, fongs. Les artritis crònica són sovint
d’etiologia tuberculosa. La borrelosi es veiem poc a Catalunya perquè hi ha poca
malaltia de Lyme (centre Europa i USA), i les infeccions fúngiques són poc freqüents
però veiem en pacients que han treballat al camp i es poden injectar fongs. El
mycobacterium malinum (bacteri atípic) es dona en articulacions perifèriques, i en
persones que treballen amb peixos per manipulació. Pateixen infeccions cutànies
però sovint artritis sèptica.

3) Manifestacions clíniques
- Febre.
- Dolor.
- Signes inflamatoris locals.
- Impotència funcional (diagnòstic diferencial amb la bursitis i la cel·lulitis).
- Vessament articular.

Pot ser difícil en un genoll o colze distingir una bursitis amb una mono-artritis aguda, ja
que les bruses s’infecten amb freqüència, la infecció fa una tumoració i pot ser difícil
distingir-les. Ho distingim analitzant el dolor en el moviment: la bursitis no causa dolor
important però amb l’artritis és difícil moure-la. Les bursitis són molt característiques
perquè és la malaltia de l’estudiant i la del genoll és la malaltia de les monges i indueix
el traumatisme i la infecció.

Diagnòstic diferencial de la mono-artritis aguda:

- Brot d’artritis reumatoide: preguntar antecedents.
- Artritis gotosa: analitzar si hi ha cristalls d’àcid úric perquè alguns malalts ho
coneixen o mirar-ho a la analítica.
- Artritis per cristalls de pirofosfat càlcic (condrocalcinosis): típic de gent gran i
calcificació del cartílag en la radiografia.
- Artritis reactiva (post-enteritis o uretritis): no és infecciosa directament sinó han fet
uretritis o gastroenteritis que a les setmanes produeixen artritis reactiva per dipòsit
d’immunocomplexos per les infeccions prèvies. Associada a HLA-B27.

34
Per diferenciar-les s’analitza el líquid articular:

Artritis Reactiva Inflamatòria Sèptica

Glucosa líquid
0,8-1 0,8-1 <0,5
articular/glucosa plasma
Leucòcits 3.000-10.000 10.000-50.000 >50.000
% PMN <20 >75 >90
Gram - - 30-40%
Cultiu - - 90%*
Cristalls - + -/+
Hemocultius Negatius Negatius 10-60%

Hem de tenir en compte que a l’artritis sèptica pot haver cristalls perquè o sovint el
pacient té més d’una malaltia que afecta l’articulació o per dipòsits. A l’artritis
gonocòccia el cultiu és positiu en el 50% i el K. kingae encara menys per tant s’ha de fer
PCR per diagnosticar. A la sensibilitat de determinació de leucòcits “capturem” el 70%,
per tant és el conjunt del malalt i molts pocs s’ha d’esperar el cultiu que triga 2-3 dies,
però de mentre anem tractant l’artritis sèptica de forma empírica.

Diagnòstic:
Per una banda, s’utilitzen les tècniques principals de microbiologia a partir d’anàlisi del
líquid articular:
- Tinció de gram.
- Cultiu en medi sòlid i/o líquid.
- Hemocultiu.
- Tècniques d’amplificació del ADNr (16-18S) o amb cebadors específics dels
microorganismes causants (K. kingae, gonococ, TBC). Considerar-lo en pacients amb
baix tractament antibiòtic.

Per altra banda, en alguns casos, es fan radiografies simples per descartar
condrocalcinosis i gammagrafia, TC i RM per descartar alteracions de l’esquelet axial i
complicacions de com osteïtis i abscessos. Realment, el PET-TC s’utilitza més que la
gammagrafia. El TC és per localitzar lesions de difícil accés com al pubis i ens permet fer
puncions guiades i obtenir el microorganismes per fer el diagnòstic microbiològic per la
espondilodiscitis, RM i també per abscessos pre o para-vertebrals. Per tant, la RM és la
tècnica ideal. Per tant, en resum:
- PET-TC: sensible, específic, precoç, indica l’activitat de la infecció i permet un estudi
corporal.
- TC: sensible, específic, permet veure afectació òssia i per puncions guiades.
- RM: sensible, específica, precoç i afectació de parts toves.

35
 4) Tractament
En una articulació, l’antibiòtic no té excessiu problema per arribar al líquid articular. Tant
la gentamicina, cefotaxima, cloxacil·lina, vancomicina i linezolid assoleixen un
percentatge de concentració molt propera al 100% (perquè hi ha una solució de
continuïtat amb el plasma en gent sana). El volum de líquid articular en una persona
sana és molt petit per tant la superfície de contacte i la cavitat que s’ha d’omplir
afavoreix la difusió de líquid.

Però en l’artritis sèptica, l’articulació està molt inflamada i s’acumula molt líquid per tant
és difícil que difongui fàcilment. Per això és important drenar abans de donar
l’antibiòtic per buidar la cavitat articular i que arribi bé l’antibiòtic. En articulacions
petites, com pot acumular-se menys líquid, tenen un pronòstic més favorable.

Per calcular el temps necessari per assolir l’equilibri d’antibiòtic entre el plasma i el líquid
articular depèn del diàmetre: omplir una cavitat de 1cm de diàmetre triga 15h, però
omplir 5cm de diàmetre es triga >15 dies. Això és perquè en situacions normals, la
relació superfície vascular (cm2) i volum (cm3) és <10.

En canvi, en un pacient amb artritis sèptica, la relació entre la superfície d’intercanvi i el

líquid de l’articular és molt dolenta i el pacient no millora per la quantitat de líquid dins
de l’articulació. L’aureus forma uns tractes de fibrina que per molts cops que punxem o
drenem no s’eliminen els tractes de fibrina i s’ha de fer una artroscòpia. Si no es fa així,
el malalt empitjora. Amb l’artroscòpia a part de treure els tractes de fibrina permet
netejar bé l’articulació.

Per tant, és molt important i necessari drenar per complet la cavitat articular, amb el fi
de disminuir el volum de líquid en el que es distribueix l’antibiòtic, i a la vegada reduir
la pressió i evitar l’efecte lesiu dels enzims leucocitaris i bacterians (artrocentesis,
artroscòpia o artrotomia).

Després el drenatge, s’ha de subministrar tractament antibiòtic depenent el resultat de

la tinció Gram de la mostra:
- Gram + : cloxacil·lina (estafilococs) o ceftriaxona (estreptococs) Si hi ha risc de
resistències, es dona linezolid, daptomicina o vancomicina.
- Gram - : cefalosporina de 3a generació a espera del cultiu.

36
13.2. OSTEOMIELITIS

Classificació d’acord amb la via d’infecció:

- Via hematògena: és típic sobretot en nens perquè s’està formant la vascularització
i es diposita el S. aureus (patogen més freqüent). Sobretot es veu en ossos llargs.
- Per contigüitat: típic d’adults, i freqüentment per úlceres diabètiques que exposen
l’os i s’infecta.
- Inoculació directa: per les pròtesis. Són freqüents els coagulasa negatius perquè a
la pell hi ha molts i al manipular la pell, es pot infectar l’os.

Classificació anatòmica:
La classificació anatòmica de la osteomielitis es divideix en 4 fases:
- Estadi 1: osteomielitis medul·lar.
- Estadi 2: osteomielitis superficial. És per contigüitat (important pel traumatòleg, no
pel d’infeccioses).
- Estadi 3: osteomielitis localitzada.
- Estadi 4: osteomielitis difusa. El més freqüent és que progressin d’estadis previs.

Etiologia:
L’etiologia més freqüent és el S. aureus, tot i que en cadascuna de les entitats poden
predominar altres. per S. aureus pot quedar acantonat a l’os en una osteomielitis
hematògena aguda i reactivar-se i produir una osteomielitis hematògena en fase
crònica.
- Osteomielitis hematògena: S. aureus.
- Peu diabètic: S. aureus, Streptococcus spp, BGN, flora polimicrobiana.
- Osteïtis post-traumàtica: S.aureus, Pseudomona aeuriginosa.
- Infecció sobre implant ortopèdic: ECN, S. aureus.

13.3. ESPONDILITIS/ESPONDILODISCITIS

La espondilitis és una infecció poc freqüent que afecta a les vèrtebres i espais
intervertebrals, provocant la inflamació d’aquestes. El disc vertebral és avascular i els
nutrients i les cèl·lules inflamatòries arriben per les vies nutrícies fins els platells.
Normalment com arriba més sang que en situacions normals, es forma un hematoma i
s’acumulen microorganismes i pot contaminar el disc. Com es avascular, no hi ha
defensa i pot afectar la vertebra.

El plexe venós vertebral de Batson, comunica els vasos intercostals posteriors amb el
plexe vertebral, i no té vàlvules pel que la sang pot fluir en les dues direccions i aquí
poden drenar bacils gramnegatius (BGN) A més, aquesta entitat pot ser causada
freqüentment per tuberculosis (15-20%) i la brucel·losis (<5%).
37
L’etiologia més freqüent és S. aureus que representa la meitat dels casos (48%). La
segona etiologia més freqüent són els BGN (23%). Altres etiologies que hem de tenir en
compte en espondilodiscitis post-quirúrgica són Staphylococcus epidermidis i els
bacteris anaerobis, però sempre descartar el S. aureus.

Diagnòstic:
El que ens porta al diagnòstic definitiu, com davant qualsevol infecció, són els
hemocultius. El dolor lumbar és la causa més freqüent de consulta (60%), seguit del
dolor dorsal (30%) i el dolor cervical (10%).

Però hi ha altres dades complementàries que hem de demanar davant un dolor

d’esquena que poden orientar al diagnòstic de espondilodiscitis, ja que només el 25%
dels pacients es diagnostiquen durant el primer mes des de l’inici dels símptomes:
- Antecedents clínics i microbiològics:
o Altres infeccions (29%): bacterièmia (S. aureus, BGN, Candida spp.) en un ingrés
previ recent.
o PNA o prostatitis.
o ADVP (29%).
- Febre <30-50% i leucocitosis <50%.
- VSG (70-100%) i PCR (60-90%), però són pocs específics. Si són normals, descartem
espondilitis, però si són positius s’ha de sospitar.

Exploracions complementaries (dirigides a identificar l’agent etiològic):

- Punció guiada per TC i obtenció de material per cultiu en (sensibilitat 30-80%):
o Un fresc d’hemocultiu aerobi/anaerobi.
o Medi de Lowenstein i RCP.
o Estudi anatomopatològic (mieloma, metàstasis).
- Rosa de Bengala i PPD.

38
13.4. TRACTAMENT DE LES INFECCIONS ÒSSIES
L’os trabecular (moll d’os) està molt vascularitzat i el tractament antibiòtic es comença
precoçment. Es donen 3-12 setmanes de tractament antibiòtic (1-2 setmanes per via
intravenosa) i no és sempre necessària la intervenció quirúrgica per curar la infecció.
També es segueix aquesta pauta en osteomielitis hematògena en ossos llargs en el nen
o la espondilodiscitis de l’adult.

En canvi, les osteomielitis que afecten l’os cortical està pobrament vascularitzat i arriba
poc antibiòtic i per tant requereix 4 o més setmanes de tractament antibiòtic (1-2
setmanes per via intravenosa) i en general la intervenció quirúrgica és necessària per
treure l’os necròtic, netejar la zona i administrar l’antibiòtic directament. Si ho
identifiquem precoçment, el tractament antibiòtic és suficient.

Si no es tracta bé, augmenta la pressió, es produeix necrosis tissular de l’os trabecular i

l’antibiòtic no arriba bé per tant necessitarà cirurgia. Normalment, es dona tractament
antibiòtic enfront S. Aureus.

Tot i així, la durada del tractament és controvertida: artritis sèptica 3 setmanes,

osteomielitis aguda hematògena 4-6 setmanes, i les osteomielitis cròniques es depenent
de l’actitud quirúrgica del cirurgià: exèresis total es poc temps de tractament antibiòtic
i si es parcial ha de ser 3 mesos mínim, que pot arribar fins a 6 mesos. És un tema encara
conflictiu. Per tant, davant el tractament empíric d’una infecció òssia hem de tenir en
compte:
1. Vascularització del teixit infectat.
2. Localització del microorganisme.
3. Presència de fenotips bacterians tolerants: formes intracel·lulars i biopel·lícules.

Tractament empíric de la osteomielitis hematògena:

- 2-4 dies de clindamicina intravenosa 40mg/kg/6h + 2 setmanes de la mateixa
dosis però de forma oral, sense cirurgia.

Tractament empíric de la espondilodiscitis:

Microorganisme Tractament antibiòtic Durada
S. aureus Cloxacil·lina 2g/24h iv* +
2 setmanes
E. coli ceftriaxona 2g/24h iv
Isoniacida + rifampicina +
M. tuberculosis 9-12 mesos
pirazinamida

*En cas de risc per MRSA, vancomicina/linezolid/daptomicina

**En cas de risc de P. aeruginosa substituir per ß-lactàmic anti-pseudomona +
aminoglicòsid o ciprofloxacino.
39
Tractament definitiu de la espondilodiscitis:
Microorganisme Tractament antibiòtic Durada
S. aureus Levofloxacino + rifampicina
6 setmanes
E. coli Ciprofloxacino/ceftibuteno
Isoniacida + rifampicina +
M. tuberculosis 9-12 mesos
pirazinamida

Indicacions del tractament quirúrgic:

- Urgent: compressió medul·lar (drenatge d’abscés epidural). En cas de no presentar
compressió medul·lar, es pot decidir la necessitat de drenatge en funció de la
resposta al tractament antibiòtic.
- Diferit: drenatge d’un abscés paravertebral (>7cm, drenatge percutani) o
inestabilitat mecànica.

Seguiment:
Es segueixen de forma clínica els pacients amb dolor i que s’ha objectivat a una
radiografia simple un aixafament vertebral o consolidació/fusió. Es monitoritza la VSG i
PCR i es demana prova d’imatge amb gammagrafia o PET-TC per veure l’extensió de la
lesió i si hem de prolongar més o menys el tractament.

40
 Tema 16: Refredat comú i síndrome gripal – Dr. E Martínez

16. 1. INTRODUCCIÓ
Part del sistema respiratori està habitualment colonitzat i es susceptible davant canvis
físics, per exemple, de temperatura i que poden produir una infecció associada.
Recordem que el sistema respiratori està format per:
- Cavitat i foses nasals: microvellositats. Mucositat.
- Boca: porta d’entrada a microorganismes.
- Faringe: sensible a microorganismes.
- Laringe, tràquea, pulmó i bronquis.

16.2. VIRUS RESPIRATORIS

1) Característiques
Característiques epidemiològiques comunes:
- Més del 75% de les infeccions respiratòries agudes.
- Incidència molt elevada en nens (<1-3 anys).
- Alta freqüència: 3-4 episodis/any.
- Període d’incubació curt (1-4 dies). Són quadres generalment breus.
- Transmissió de persona a persona.
o Directe: aerosols respiratoris.
o Indirecte: mans contaminades amb secrecions respiratòries.
- Patró estacional. Esporàdics.
- Risc de sobreinfecció bacteriana.
- Immunitat temporal.

Principals virus respiratoris:

FAMILIA GÈNERE VIRUS/ESPÈCIES
Orthomyxoviridae Influenzavirus Virus gripal (A,B,C)
Pneumovirus V. respiratori sincitial (A,B)
Respirovirus V. parainfluenza (1,3)
Paramyxoviridae
Rubulavirus V. parainfluenza (2,4)
Metapneumovirus Metapneumovirus
Enterovirus Enterovirus (A-D)
Picornaviridae
Rinovirus Rinovrius (A,B,C)
Coronavirus (229E, OC43,
Coronaviridae Coronavirus
NL63, HKU1, SARS)
Adenoviridae Mastadenovirus Adenovirus (A-F)
Parvoviridae Bocavirus Bocavirus humà

41
Com podem veure, hi ha molts virus, sent els virus de la grip els més conegut. Cada any,
és nou virus de la grip. Com virus nous que són, els humans no tenen immunitat prèvia
i són virus que poden tenir una disseminació sense control si no hagués mesures de
contenció. Malgrat ser nous, són similars i malgrat que no hi hagi immunitat, si hi hagut
un virus de la grip previ, les persones poden guardar una certa immunitat simplement
per haver-la passat o estar vacunat.

Els virus més freqüents són els rinovirus (30-50%), seguits dels coronavirus (10-15%,
són freqüents malgrat que es van descobrir fa unes dècades) i els virus de la grip (5-
15%). La resta de grups tenen una proporció anual estimada del 5% o menor. No hem
d’oblidar que hi ha un 20-30% que es desconeix l’etiologia que ocasiona la infecció
respiratòria amb un quadre suggestiu d’infecció viral. Això és perquè hi ha etiologies
víriques desconegudes o perquè hi ha altres quadres que barregem amb infecció
respiratòria. Els rinovirus, al ser els més freqüents, hem de conèixer que poden donar
una clínica focalitzada a nivell nasal. Generalment és local però també es pot
acompanyar menys freqüentment d’afectació sistèmica.

2) Virus de la grip
El virus de la grip són propis d’una espècie animal (zoonosis) i poden produir més o
menys patologia o fins i tot no produir-la. Del reservori inicial, el virus pot passar a altre
espècie, que està totalment
desprotegida perquè no té immunitat
davant aquest virus. El reservori del
virus de la grip són les aus aquàtiques
tot i que també poden ser aus no
aquàtiques, porcs, cavalls i cetacis
marins. A vegades aquest salt es
produeix per mecanismes múltiples,
de manera forçada o per ingesta
d’espècies i pot mutar i reproduir-se
en una nova espècie que pot ser
definitiva o intermediària al pas humà.

Hem de tenir en compte que una infecció pel virus de la grip és important pels següents
aspectes:
- Alt contagi à Epidèmies anuals o pandèmies.
- Important deriva genètica.
- Immunitat protectora exclusivament davant a una clona.
- Alta morbiditat-mortalitat.

42
Estructura:
En el virus de la grip és un virus RNA, per tant, tenen una única cadena i els fa més
susceptibles a tenir mutacions. Tenen una càpsula amb proteïnes que són les que poden
causar la patogenicitat però també són la diana davant la immunitat. Aquestes
proteïnes, en el as de la grip (la H i la N) depenen de mutacions del material genètic,
canvien la seva estructura i permeten per una banda modificar les característiques
patogèniques i escapar-se del sistema immunitari.

Nomenclatura:
- Tipus d’espècie: A,B o C, sent més freqüent A i B.
- Hoste animal on s’ha aïllat (clones no humanes).
- Origen geogràfic.
- Número de la clona en el laboratori.
- Any d’aïllament.
- Subtipus antigènic H/N (VGA): fa referència a la hemoglutinina (H) i
nucleopeptidasa (N).
- Exemples: A/Hongkong/8/68 (H3N2); A/swine/lowa/15/30 (H1N1)...

El virus de la grip A té més canvis que la resta perquè té un reservori animal i aquest
reservori és el que fa que hi hagi un canvi més gran quan salta a l’home. El virus B té un
reservori humà i el contacte humà-virus ja està present i els canvis que pugui haver no
son tant nous. Per tant, aquests virus poden tenir canvis més grans i es poden disseminar
de forma global, poden fer pandèmies i a nivell individual poden ser potencialment més
greus.

43
Variacions antigèniques:
- Variacions menors (Drift):
o Petites variacions el gen de H i N.
o H i N semblants a anys anteriors.
o Ac preexistents protegeixen el pacient.
o Part de la població protegida.
o Mortalitat 1-20%.
o Epidèmies anuals.
o Típic del virus de la grip tipus A i B.

- Recombinació (Shift):
o Grans canvis genètics de H i N.
o Recombinació genètica entre virus animals i humans.
o H i N diferents dels anys anteriors.
o Ac preexistents no protectors.
o Tota la població susceptible.
o Alta morbi-mortalitat.
o Pandèmies.
o Típic de virus de la grip tipus A.

Diferències entre tipus de grip:

Grip A Grip B Grip C

Home
Reservori Mamífers Home Home
Aus domèstiques i salvatges
Gravetat ++++ ++ ++
Epidèmies Sí Sí No (esporàdica
Pandèmies Sí No No

Clínica:
Indistingible de la que podria donar altres virus respiratoris. Les manifestacions més
importants són manifestacions sistèmiques (febre, cefalea, artromiàlgies, inflamació
muscular), però també pot haver manifestacions locals com tos, rinitis i símptomes
oculars.

En els altres virus respiratoris pot haver amb major freqüència manifestacions locals i és
excepcional que donin manifestacions sistèmiques, ja que tenen a veure amb la resposta
inflamatòria que puguin ocasionar. Una persona sana pot tenir una resposta aberrant
inflamatòria i que doni manifestacions sistèmiques.
44
Complicacions
- Pulmonars:
o Pneumònia viral primària: no es coneixien fa 20-30 anys ja que es pensava que
totes eren bacterianes i que les infeccions víriques afavorien l’aparició, però amb
medis diagnòstics de virologia i la broncoscòpia ha permès veure que els virus
poden ser agents etiològics d’una pneumònia.
o Pneumònia bacteriana secundària: sobre l’epiteli danyat en persones amb
patologia basal amb una càrrega bacteriana superior.
o Pneumònia mixta.

- Neurològiques: es degut a que el virus de la grip passa al torrent circulatori (és

excepcional) i dona manifestacions a distància degudes a la resposta inflamatòria:
o Síndrome de REYE. o Síndrome de Guillain-Barré.
o Encefalitis. o Mielitis transversa.

- Altres:
o Síndrome del xoc tòxic. o Carditis.
o Miositis. o Fallida renal amb mioglobinúria.

3) Virus parainfluenza
- Molt freqüent en nens (<2 anys).
- Virus RNAm.
- La infecció provoca una immunitat protectora de curta durada.
- Infecció limitada al tracte respiratori. No virèmia.
o Normalment infeccions lleus del tracte respiratori superior.
o Lactants i immunosuprimits: infeccions greus del tracte superior inferior:
laringotraqueobronquiolotis, bronquitis, bronquiolitis, pneumònia.
- Reinfeccions freqüents, més lleus (certa memòria immunològica).

4) Rinovirus/enterovirus
- Virus petits, RNA (+). Són virus diferents que estan relacionats.
- Similitud estructural: càpsida de simetria icosaèdrica i sense embolcall.
- Replicació: citoplasma.
- Resistència al pH àcid (enterovirus) à intestí.
- Transmissió respiratòria (rinovirus) o feco-oral (enterovirus).
- Replicació: tracte respiratori (rinovirus) o orofaringe, intestí (enterovirus).
- Immunitat relativa. Reinfeccions freqüents.

5) Coronavirus
- Virus RNA (+), càpsida helicoïdal.
- Virus RNA més gran, subjecte a mutacions.
45
- Amb embolcall. Replicació al citoplasma.
- Es transmet via respiratòria. No evidències de transmissió fecal-oral.
- Període d’incubació ràpid. Solen donar clínica.
- Segona causa més freqüent de refredat comú.
- SARS CoV (Severe Acute Respiratory Syndrome): aïllat al 2002 a la Xina, on va produir
pocs casos però greus. Dona una pneumònia atípica. 10% de mortalitat. després de
2002, no ha fet nous casos.
- MERS (Middle East respiratory syndrome). Té origen en ratpenats i hi ha altres
mamífers d’hoste intermedi (els camells). Té una disseminació major que el SARS i
té una capacitat letal important. Lo bo és que està localitzat a l’Orient Mitjà, on és
endèmic perquè van fent brots de tant en tant.

COVID-19:
En el laboratori no es diagnosticava de forma etiològica, fins ara que ha arribat el nou
coronavirus. Es probable que aquest nou coronavirus tingui mutacions i es mantingui
com la grip (es aviat per dir-ho). Al ser grans, els fa difícil de circular (no van més enllà
de 2 metres de distància). En el Covid-19 hi ha alguna persona asimptomàtica, però és
molt difícil de dir. Tenen una taxa de transmissibilitat molt fàcil i més freqüent.

La gravetat dels casos són petits en el Covid-19, de 2,5-3%. Afecta menys al nens, i no es
sap perquè. La mortalitat en el moment que es va publicar era del 10% i entren tots els
pacients que havia en aquell moment comptabilitzats. A la Xina la mortalitat ha estat
superior i es suposa que és per l’atenció mèdica o algun factor. Pot donar dolor visceral,
cefalea i també pot haver dolor toràcic, diarrea...
El quadre radiològic és pneumonitis més que pneumònies i hi ha opacitats que no
segueixen un lòbul, son perxejades, generalment bilaterals i justifica la insuficiència
respiratòria que poden tenir. En el TAC també es poden veure els infiltrats.

46
6) Adenovirus
- Virus DNA bicatenari, més estables, menys risc de mutacions.
- Càpsida de simetria icosaèdrica.
- Sense embolcall. Replicació en nucli.
- Transmissió: respiratòria, fecal-oral.
- Quadres clínics respiratoris i no respiratoris: meningoencefalitis, cistitis
hemorràgica, infecció ocular i gastrointestinal. Donen clínica sense disseminació.

7) Bocavirus humà
- Virus DNA monocatenari. Poca capacitat de mutació.
- Esfèric, el més petit dels virus respiratoris, simetria icosaèdrica.
- Sense embolcall.
- Replicació al nucli.
- Infecció respiratori i gastrointestinal.
- Coinfecció amb altres virus.

8) Diferències entre refredat i grip

Símptomes Refredat Grip
Inici Paulatí Sobtat
Temperatura entre 38 a 40ºC
Febre Temperatura normal o molt baixa
acompanyada de calfreds
Dolor muscular intens en cames i
Miàlgies A vegades però molt moderades
esquena
Aguda i intensa, ocasional associada
Cefalea Molt poc comú
a fotofòbia i dolor retroocular
Transparent, fluida i abundant els
Rinitis,
primers dies per tornar-se mucoses A vegades
rinorrea
i purulentes als 2-3 dies
Molt freqüent. A l’inici sol ser seca i
Tos Seca i pot arribar a ser intensa
després evolucionar a productiva
Debilitat i Molt pronunciada, especialment a
Moderada
fatiga l’inici i sovint persistent (fins 2 set.)
Altres Esternuts, dolor de gola, irritació Esternuts, dolor de gola i irritació
símptomes ocular ocular amb menys freqüència
Durada 8-10 dies 3-7 dies
Bronquitis, pneumònia. En la
Sinusitis, otitis. Sobreinfeccions convalescència pot aparèixer
Complicacions
bacterianes de les vies respiratòries encefalitis, miocarditis i
mioglobinúria

47
16.3. DIAGNÒSTIC
Quan hi ha clínica similar, es fa diagnòstic virològic etiològic al laboratori. Les mostres
es recullen en els tres primers dies d’inici dels símptomes. Es fa un frotis de la zona naso-
faríngia (cèl·lules) i oro-faríngia, rentats naso-faringis (nens) o rentats bronco-alveolars
(greus). El transport de la mostra es fa en un mitjà de transport especial per virus. A la
pràctica no es fa diagnòstic etiològic perquè la infraesteuctura no dona per tant i no
serviria perquè el pacient ja haurà millorat que es troba la etiologia. És útil en
determinats casos:
- Confirmació dels primers casos d’un brot.
- Casos greus i complicacions.
- Pacients hospitalitzats.
- Pacients immunodeprimits.

Els mètodes directes de diagnòstic virològic són el cultiu cel·lular, la detecció d’antígens
i els mètodes moleculars. En canvi, el mètode indirecte és la serologia.

16.4. TRACTAMENT
Es basa en tractament simptomàtic, mesures higièniques (rentat de mans), aïllament
per evitar que es transmeti i antivírics específics. Les mascaretes les haurien de portar
només les persones contagiades però no transmetre la infecció. Respecte els antivírics
específics de la grip, es divideixen en tres grups:
- Inhibidors de la proteasa (ja no s’utilitzen per la grip):
o Amantadina, rimantadina: són específics per grip A. Tenen toxicitats importants
com a efectes secundaris.
- Inhibidors de la neuraminidasa (són els que s’utilitzen)
o Zanamivir, oseltamivir: són actius contra la grip A i B. Administració precoç, a
les 24h de l’inici dels símptomes perquè són més efectius. Inhibeixen
selectivament la neuraminidasa unint-se al lloc on es troba l’àcid siàlic. Aquesta
regió de la neuroaminidasa és extraordinàriament constant, el que fa molt
difícil l’aparició de resistències.
- Altres antivírics: rivabirina (s’utilitza pel virus respiratori sincitial).

Hem de tenir en compte que no tothom amb una infecció respiratori ha de portar
aquests antivírics. Es donen en pacients que tenen una susceptibilitat major:
embarassades i immunodeprimits. En els casos lleus no hi ha una indicació de
tractament.

Zanamivir:
- Administració: inhalació oral, 10mg/dia en adults (o dues inhalacions de 5mg/12h,
durant 5 dies) en les primeres 48h després de l’inici dels símptomes (Diskhaler +
Rotadisk).
48
- Efectes adversos:
o Símptomes respiratoris (símptomes nasals, tos).
o Cefalees.
o Gastrointestinals: nàusees i vòmits.
- Indicacions i precaucions:
o Prevenció i tractament en grups de risc no vacunats.
o Grups de risc en que la vacuna estigui contraindicada.
o Quan la resposta immunitària a la vacunació ofereix protecció insuficient.

Control de la grip:
- Vacunació: vacuna inactivada trivalent anual (H3N2, H1N1, B) en grups de risc.
- Quimioprofilaxis (oseltamivir): en persones no vacunades, immunodeficiència
greu (no resposta immunitària) i a l’inici de l’onda pandèmica.
- Vigilància epidemiològica: programa internacional de vigilància de la grip (OMS),
xarxa centinella (110 laboratoris en 80 països). A Catalunya existeix el PIDIRAC.

Dins dels pacients de risc s’inclouen: embarassades, nens de 6 mesos-5 anys, adults de
65 anys o més, VIH-SIDA, pacients amb càncer, insuficiència renal, hemodiàlisis, MPOC
o asma, malaltia cardiovascular, pacients que reben corticoides o drogues
immunosupressores, esplenectomitzats, diabètics, obesos, personal de salut i familiars
d’immunodeprimits per protegir el familiar.

49
Tema 17: Infeccions de Transmissió Sexual. Dr Cranston – Dr. JL Blanco

No només podem considerar com a ITS les primeres que ens venen al cap (gonococ,
sífilis, VIH....) sinó que hem de ampliar el ventall i tenir en compte que qualsevol infecció
que pugui transmetre’s via sexual, per infreqüent que sigui, pot esdevenir una ITS.

A nivell epidemiològic algunes ITS han patit un repunt (més incidència en els últims
anys). Així per exemple des del 2013 fins al 2017 la clamídia ha augmentat un 22%, la
gonorrea un 67% i la sífilis un 76% a USA.

1) Generalitats i epidemiologia:
Moltes ITS són asimptomàtiques. A més, moltes ITS augmenten el risc de infecció per
VIH (sobretot les infeccions supuratives (p.ex: uretritis per gonococ). Pel que fa al VIH es
calcula que hi ha unes 36’7 milions de persones infectades i >1 milió de morts anuals
degut al VIH. A Occident, les ITS també han augmentat de incidència en la darrera
dècada degut a relaxació de les mesures de protecció i països migratoris (països sense
accés a mesures de prevenció, protecció, detecció o tractament de les ITS).
A partir de l’any 2002 veiem un
increment de malalties de
transmissió sexual degut a una
relaxació de mesures de
protecció (menys profilaxis a
VIH) i augment dels fluxos
migratoris. El fet que
apareguin noves plataformes
(tipus TINDER) no hauria de ser
un factor per si sol ja que si es
prenen mesures (preservatiu)
no hi hauria d’haver problema

50
A més s’ha vist que el grup on ha augmentat més la transmissió de VIH i sífilis és en el
grup de homes que tenen sexe amb homes (els següents gràfics mostren les dades a
Cat. 2001-2011 respecte el VIH i respecte la Sífilis entre 1995-2013).

Així doncs sabem que el VIH i sífilis i moltes altres malalties infeccioses han incrementat
la transmissió via sexual en els darrers anys i no per altres vies (ADVP) i a la vegada
sabem que aquest augment sobretot és pel grup de homes que tenen sexe amb homes
(HSH), mentre que no s’ha vist canvis en els altres grups (dona heterosexual, home
heterosexual, transsexual), cosa que es veu de manera molt exagerada en el cas de
Limfogranuloma veneri9, VIH i Sífilis.
Tot i això hi ha una excepció à Chlamydia trachomatis ha augmentat la incidència a
expenses de HSH però també en Dones heterosexuals i homes heterosexuals. NO s’han
vist increment en les dones que tenen sexe amb dones. En el cas del gonococ,
l’increment sobretot es per HSH tot i que també ha augmentat en el grup de homes
heterosexual.

Altrament, hem d’ampliar el ventall de potencials complicacions, ja que les ITS es

correlacionen amb un major taxa de transmissió vertical d’infeccions com sífilis, VHS,
VPH, VIH, HVB...). Tot i això aquesta transmissió vertical no és molt important, però
evidentment com menys casos millor, i una manera de reduir-ho és disminuint les ITS.
A més, el tema de les ITS porta a complicacions com per exemple les següents: A) VPH
à Risc càncer, B) Clamídia à Risc Infertilitat C) LGV (limfogranuloma venero) à pot
obstruir el flux limfàtic i donar edema genital, p.ex.

2) Chemsex
Tenir sexe sota l’efecte de les drogues. S’associa a sexe homosexual masculí sobretot-
Son amfetamines, GHB i mefedrona. El consum és en apartaments, sauna… on s’ajunten
una sèrie de gent que mantenen relacions sexuals entre ells durant varies hores i dies.

9
El LGV és causat per clamídies causades per diferents serotips (L1, L2, L3) i tant poden donar lesions
supuratives com ulceratives. Tots els casos de LGV es donen en el col·lectiu de HSH. Altrament, les
clamídies amb serotip A B, Ba i C produeixen tracoma. Els serotips D a K donen ITS (cervicitis i uretritis) i
també hi ha cert risc de conjuntivitis (freqüència: E > G > D > J > F).
51
Es donen brots spicòtics, fenòmens de dependència a metamfetamines, depressió del
nivell de consciència i insuficiència respiratòria degut a GHB. A més si un pacient està
prenent Ritonavir o cobicistat, pot patir interaccions importants.
Actualment hi ha un pic d’aquest tipus de sexe i per tant un augment del risc de
transmissió de malalties de transmissió sexual. A mes moltes vegades s’injecten les
drogues via venosa compartint xeringues.

EL Chemsex NO es considera us recreatiu, es un us intencional per tenir relacions mes

perllongades en el temps (de hores a dies). Sovint implica multiconsum. Sabem que el
Chemsex es fa diferent a cada zona, la combinació de drogues varia (a Barcelona p.ex,
predomina metamfetamina, a Madrid, mefedrona). El Chemsex s’associa a noves
tecnologies i es un fenomen de rapida extensió que provoca augment de ITS (VIH,
uretritis, VHC...). Mes del 60% de noves infeccions de VHC al Clínic és associat a
Chemsex.

3) Microbiologia de les ITS

Examen microbiològic. Podem fer una tinció de gram (uretritis i vaginosis bacteriana à
el gram és important per un dx ràpid, per exemple en el cas del gonococ). Altrament es
pot fer un examen en fresc per (la identificació de Trhicomonas vaginalis és bastant
ràpida i eficaç).

Cultiu (bacteris, llevadores, micoplasmes genitals i cultius cel·lulars per a Herpes simple
1 i 2). Els cultius no ens interessen pel diagnòstic (la PCR és millor) però ens serveixen
per fer un posterior antibiograma, i per tant permeten orientar el tractament. Ojo que
això no es sempre així à en Micoplasma geintarium es pot fer PCR per mirar resistències
ja que com que es un bacteri intracel·lular costa que creixi en el cultiu.

Biologia Molecular. Es pot fer una hibridació amb sondes (sense amplificació) o PCR a
temps real (extracció de DNA + amplificació i lectura). A part de les PCR-RT tenim els
“point of care tests” que ens permeten obtenir resultats en 30’-1h i cada vegada
s’utilitzen més. El problema de PCR és que estan preparades per els patògens més
comuns i no estan pensades per patogen pocs comuns (Haemophilus parainfluenza, per
exemple)

Serologia. És fonamental per a la sífilis (proves reagíniques i treponèmiques). De fet, la

serologia és fonamental per una sífilis primària (VRDL). Altrament la serologia és
necessària en casos d’hepatitis per exemple. Abans la infecció per clamídia (amb o sense
limfogranuloma veneri) només es podia diagnosticar per serologia, però en l’actualitat
amb la PCR anem més ràpid i som més eficaços.

52
 4) Uretritis:
Clínicament destaca supuració uretral, disúria i tenesme. Tot i així amb la clínica pots
orientar el diagnòstic sindròmic (uretritis) però NO pots assegurar quin serà el patogen:
- Gonococ - Ureaplasma
- Clamídia D-K - Hameophilus para/influença
- Micoplasma - tricomones10).

Les uretritis produïda per gonococ i per haemophilus (encara que sigui rar) són molt
supuratives. Una clamídia rarament et farà supuració. Tot i aixo no hi ha cap
característica clínica que pugui definir amb certesa quin es el patogen causant à
fonamental la microbiologia.

5) Neisseria gonorrhoeae (2a ITS més freqüent a Europa)

Es calcula que hi ha uns >100 milions /anys de casos de gonococ i que és una malaltia
infradiagnosticada. Típicament és molt simptomàtica i purulenta i amb elevada
morbiditat (avortaments).
El que és característic però és que té un període de incubació mes curt que la majoria
(Gonococ: 2 dies, Clamídia: 7-10 dies, Mycoplasma té un període llarg)

Avaluació microbiològica:
Si volem avaluar una sospita d’infecció per gonococ cal extreure mostres de frotis uretral
en homes i frotis endocervical en les dones. En ambdós sexes també pot ser útil el frotis
faringi i anorectal. Altrament, es poden avaluar mostres de orina (per fer cribratge), pus,
salpingitis, abscessos de Bartholino, artritis i conjuntivitis. Tot i això només es pot fer la
tinció de gram si es té un frotis uretral. A partir d’aquí si tenim una mostra farem un
cultiu en un medi específic à Thayer Martin. Altrament es pot usar la PCR també.

Pel que fa a l’antibiograma, presenta una elevada resistència a quinolones (53%) i menor
a penicil·lina (12% B-lactamases +). Aquest problema de resistències fa que comenci a
ser un problema de salut pública (noves resistències a cefalosporines de 3a generació).
En canvi sovint és sensible a Cefotaxima (encara que hi ha casos amb CMI > 1ug/mL).

Tractament:
L’antibiòtic que pràcticament es eficaç en tots els casos es la cefalosporina de 3a
generació, encara que s’està veient que la MIC necessària està augmentant. Abans amb
250 mg Ceftri era suficient i ara ja estem treballant amb dosis de 500mg o 1g.
El que també és important es fer screening de gonococ asimptomàtic contactes de
gonococ+.

10
En el cas dels tricomonas pensaríem en relacions heterosexuals. És impossible que es doni entre homes
homosexuals
53
Què fem amb un gonococ resistent?
- Gentamicina 240 mg im + Azitro 2g Vo
- Gemifloxacino 320 mg Vo + Azitro 2g Vo
- Ertapenem
- En estudi: Eravaciclina, Delafloxacino, Solitromicina

6) Chlamydia trachomatis
Avaluació microbiològica.
Les mostres s’extreuen igual que si sospitem de gonococ. Aquí el que és característic és
que a més del cultiu, disposem de detecció d’antigen per immunofluorescència directa,
EIA o immunocromatografia, però són poc sensibles i per tant es fan poc. El més utilitzat
és la PCR.

Tractament:
És sensible a Doxiciclina, Azitromicina o quinolones.
En la clamídia no tenim problema de resistències, els que més usem son doxiciclina,
azitro. El problema és que normalment tractem amb Azitro 1g (dosis única) uretritis que
pensem que son causades per clamídia, però si enlloc de una clamídia hi ha un
mycoplasma genitalium, el que farem es potenciar la resistència del mycoplasma.

En principi si tenim una uretritis supuratives, pensarem en gonococ i clamídia i farem

tractament empíric combinat amb ceftriaxona 500mg/1g i 1g Azitro però hi ha el
problema del mycoplasma. La Azitromicina és efectiva per Mycoplasma per a dosis
superiors de 1g de Azitro. Això està provocant que ja hi hagi resistència de mycoplasma
a azitro.

Per tant a l’actualitat el tractament empíric d’una uretritis es decanta cap a: Ceftriaxona
(250mg, 500 o 1g) i doxiciclina 100mg/12h x 7 dies V.O. (Si el dx microbiològic confirma
que és una clamídia, llavors canviem a Azitro). Es podria usar quinolones però no els
mola gaire perquè fomenta moltes resistències i a mes te efectes adversos. El que si que
és cert es que oxifloxaciono pot ser útil per micoplasma.

Fem tractament empíric sempre? NO. Només si hi ha secreció uretral franca. Així doncs,
l’esquema de tractament de una uretritis és el següent:

54
 7) Uretritis no gonocòciques:
En aquest grup trobem:
- C. Trachomatis D-K, que és força prevalent en dones asimptomàtiques (típic de
dones joves heterosexuals).
- Mycoplasma genitalium, La seva prevalença augmenta en països occidentals i
com a seqüeles pot provocar infertilitat a les dones. La taxa de soques resistents
a macròlids i quinolones va en augment. (ara ve una diapositiva de micoplasmes
de la que no en va parlar)

En el cas doncs que tinguem una uretritis recurrent sense resposta, s’ha de valorar les
següents pautes de tractament:
- M. Genitalium: Azitromicina (500-250-250-250) i/o Moxifloxacino (400mg x 1 x
7-10-14) (no entenc que vol dir això)
- T. Vaginalis: Metronidazol (2gr x1) o Tinidazol (2gr x1)

8) Proctitis
Dolor, supuració (moc, puc, sang) i tenesme en context d’antecedent de conducte de
risc. Com a potencials causes tenim:
- Gonococ.
- Limfogranuloma
- Clamídia D-K.

9) Limfogranuloma veneri (C. Trachomatis: L1-L2-L3).

És endèmica d’Àfrica, Sud-est Asiàtic i Iberoamèrica. Hi va haver un brot a Europa
(Holanda i Barcelona en context de HSH). Es caracteritza per úlceres genitals (3%) i
proctitis en HSH (97%). Des de l’any 2005 hi ha un increment notable de limfogranuloma

55
veneri. Podem veure pacient amb quadres poliadenopaties inguinals però lo més
freqüent es proctitis per limfogranuloma.

Avaluació microbiològica.
PCR de C. Trachomatis + PCR especifica (L1+L2+L3) + Cultiu i detecció d’antigen. La
serologia és poc útil.

Tractament:
El tractament de limfogranuloma es doxiciclina 100 mg/12h/21 dies via oral i es planteja
administrar azitro com alternativa.

ITS ULCERATIVES.

10) Sífilis (Treponema pallidum).

En la sífilis primària destaca un xancre dur indolor amb adenopaties que apareix a les 3
setmanes després del contagi. Es considera que un terç de persones que contacten amb
la sífilis desenvoluparan la infecció.

56
 Avaluació microbiològica. Tenim 3 grans eines:
a) Examen directe: El qual consisteix en una immunofluorescència directa o observar una
mostra al microscopi de “camp fosc” que permet veure directament el treponema, que
és una tècnica ràpida i molt barata de fer però per la qual es necessita personal molt
entrenat. Cal tenir en compte que el treponema pallidum no creix en cultius in vitro ni
pot ser visualitzat amb les tincions habituals. Aquest examen en fresc obliga a observar
la mostra als primers 20’ per ser útil (sinó el treponema deixa de presentar la mobilitat
típica de les espiroquetes).
b) Biologia molecular à PCR (frotis del xancre. No dona bons resultats si s’obté el frotis
d’altres localitzacions o regions)
c) Serologia: (la taula à EXAMEN)
- Proves Reagíniques o no treponèmiques: VDRL o RPR. Una sífilis primària presenta
proves reagíniques a títols baixos, mentre que una sífilis secundària presenta títols
elevats. D’altra banda hem de tenir en compte que en una sífilis les proves reagíniques
(RPR i VDRL) sí que tendeixen a negativitzar-se, pel que en una sífilis terciària, per
exemple, encara que no s’hagi fet tractament, pot ser que els títols de VDRL o RPR no
es detectin elevats i es donin falsos negatius.

- La limitació principal és que són poc sensibles per a una sífilis primària i a més pot
donar-se el fenomen de “prozona” (resultat falsament negatiu degut a un excés
d’anticos en relació a l’antigen). A més poden donar reacció creuada amb altres
espiroquetes (falsos positius en: embaràs, Sd antifosfolipidic (anticossos
anticardiolipina), LES, HIV, TBC, us de drogues via parenteral) i donar falsos positius.

Altrament, són fonamentals pel control de la evolució i resposta terapèutica en sífilis

secundària. Una sífilis secundària no tractada presenta títols superiors a 1/8. A més
són útils com a eina de cribratge, però per establir el seu diagnòstic definitiu farà falta
confirmar el resultat amb una prova treponèmica.

- Porves Treponèmiques: TPHA, FTA, EIA-IgM). Com ja hem dit, no negativitzen mai
encara que es faci un adequat tractament, (excepte les IgM, les quals són les primeres
en positivizar-se). Són molt sensibles i específiques

57
Criteris de Curació:
Sífilis Secundària: Per considerar una sífilis curada cal que disminueixi 4 cops el titol
d’anticossos (EXAMEN) i encara que el pacient continuí sent positiu per sífilis es
considera que està curat, de la mateixa manera que un augment en el títol d’anticossos
de 4 cops indica reinfecció o absència de resposta al tractament. Per tant la forma de
determinar la curació de sífilis secundaria és serològica mirant els nivells de VDRL o
RPR.

Sífilis primària: Si és una sífilis primària (amb úlcera) tindrà VLDR baix (títol =1/2, 1/4) i
no es factible reduir-lo 4 cops i per tant no podem establir la curació amb la prova
reagínica.

Tractament:
El tractament d’elecció és amb penicil·lina però si és al·lèrgic haurem de plantejar
doxiciclina com alternativa.

11) Herpes Genital.

El HSV 1 dóna infecció a nivell oral, mentre que el HSV 2 afecta genitals directament. La
detecció es farà mitjançant cultiu cel·lular (dels pocs virus en els que es pot fer), detecció
antigènica o serologia. Tot i això en general les proves serologiques no valen ja que el
Herpes mai el curem. L’únic que te sentit fer la serologia es perquè si és negativa vol dir
que mai ha contactat amb herpes. Ara bé si es positiu no podem assegurar que el procés
actual sigui degut a un herpes, ja que podria ser que estigués latent.
En el que coincideixen molts autors és que la infecció primària dóna afectació més
extensa que les recurrències.

La forma de tractar és Aciclovir o Valaciclovir o Famciclovir o els seus ésters. Es dóna 7-

10 dies i en pautes ultracurtes (dosis matí i nit i ja és suficient). Si es recidiviant, es donen
durant mesos per tal d’evitar més recidives.

58
 12) Altres agents causants de úlcera genital:
Haemophilus ducrey ià xancre tou o xancroide. Es tracta de una ITS importada. El
diagnòstic s’assoleix per PCR, ja que difícilment creix en cultius.
Tractament: Cefttriaxona i azitromicina
Klebsiella granulomatis (granuloma inguinal) à ITS importada i molt rara que es
diagnostica per tinció (es veuen els anomenats corpuscles de Donovan) o per PCR
(ribosoma 16S).
Tractament: Doxiciclina o sulfametoxazol.

13) Virus del papil·loma Humà

La infecció per HPV és molt freqüent (si un pacient ha tingut > 5 parelles sexuals durant
la vida à segur que ha contactat amb el virus). El que passa és que si son
immunocompetents, en el 90% es dóna un aclarament del HPV.
Normalment la primoinfecció és asimptomàtica i si dona símptomes sol fer un
condiloma (sobretot els serotips 6 i 11). OJO!!! Els serotips que fan condilomes no son
els que més malignitzen ja que els que més malignitzen son 16-18.
En qualsevol cas, no tractem el VPH sinó les seves lesions, de manera que no buscarem
una infecció per HPV si no hi ha lesions que ens ho facin pensar.

A nivell epidemiològic destaca que el condiloma és la ITS més freqüent. A més per la
relació VPH-càncer és fonamental un programa de vacunació en dones (que s’amplia a
HSH < 26a). En aquest sentit, tenim una vacuna nonavalent que protegeix contra els
serotips 16-18 i contra els que produeixen condilomes. Si vacunem nens i nenes (a
Espanya no esta finançada en nens a no ser que siguis homosexual de menys de 26a)
reduïm molt més el problema. De fet es preveu que la vacuna panfenotipica (està en
desenvolupament) eradicarà el HPV

(EXAMEN) Tot i això à: Quina es la infecció més freqüent a nivell de transmissió sexual.
- gonococ – clamidia - VIH – Tracoma – HPV

RESPOSTA: HPV à es la més freqüent sense cap dubte (ojo perquè si la pregunta és “quina
es la infecció de transmissió sexual que més freqüentment produeix úlceres… la resposta
ja no és HPV).

Condilomes: Són lesions benignes causades per VPH que és consideren les ITS més
freqüents a nivell mundial. La majoria (>95%) son causats per VPH de baix risc (serotips
6 i 11) i tendeixen a l’autorresolució en un període que oscil·la de pocs mesos a 2 anys
(pitjor pronòstic en pacients VIH+ i/o trasplantament). Es desconeix el període de
incubació entre el contacte amb el HPV i l’aparició del condiloma. El que està clar és que
no estan relacionats amb els serotips de VPH d’alt risc, tot i això davant d’un condiloma
o berruga anogenital cal descartar lesions neoplàsiques associades a VPH..
59
Com a tractament, bàsicament s’opta per la ablació.

14) Altres ITS:

Bacteris:
- Haemophilus spp. à uretritis. - Shigella spp. à proctitis
Virus
- Virus de Molluscum contagiosum (MCV) à nòduls en nens i adolescents i ITS.
- VIH. En relació al VIH i el PrEP: els criteris que cal complir per poder donar-lo són
els següents: numero de parelles sexuals elevades i antecedents de malalties de
transmissió sexual.
La PrEP (pre-exposició) conté dos fàrmacs (combinació de Tenofivir amb
emtricitabina) en lloc de la teràpia antiretroviral típica. Es pren una pastilla cada
dia. Una altra forma de prendre és només prendre-ho és al mateix dia de la
relació sexual (abans d’aquesta) si la freqüència de relacions es baixa. En
qualsevol cas té una eficàcia molt elevada però NO protegeix contra altres ITS.
- VHB, VHC i arbovirus.
Atròpodes: Pediculis pubis i sarcoptes s

Taula resum que apareixia en la última diapo del power de classe

60
 Tema 20: Radiologia de les infeccions II – Medicina nuclear – Dr. Fuster

20.1. INTRODUCCIÓ
La medicina com a tècnica de diagnòstic per imatge té les següents característiques:
- Ampli espectre d’agents radioactius.
- Ús de forma habitual.
- Tècniques no invasives: les proves de medicina nuclear ni irradien ni són excloents
de les altres proves radiològiques.
- Complementària a les tècniques radiològiques.

Hi ha dos tipus de mètodes que s’utilitzen:

- Mètodes radiològics: detecten canvis morfològics i visualitzen una zona.
- Mètodes isotròpics: informació morfo-funcional i valoració corporal completa.

El diagnòstic per imatge en medicina nuclear s’utilitza en dues situacions diferenciades:

- Localització del focus d’infecció en pacient amb febre d’origen desconegut. Té
alta sensibilitat.
- Despistatge d’infecció amb símptomes locals. Té màxima especificitat. Per
exemple, si sospitem d’una infecció per marcapàs o catèter volem una prova
molt específica.

La elecció del radiotraçador vindrà condicionada per diversos factors:

- Existència o no de símptomes o dades de localització.
- Natura del procés (agut o crònic). Un procés agut té una resposta basicament
macrofàgica, en canvi, una resposta crònica és en base a limfòcits. Això és
important perquè els leucòcits marcats seran més útils en un procés agut que en
un procés crònic. Altrament hem de saber que els leucòcits s’eliminen via
urinària de manera que l’activitat fisiològica farà difícil detectar infeccions
abdominals o pèlviques.
- Situació anatòmica (biodistribucció apropiada).
- Disponibilitat, cost i complexitat tècnica.
- Experiència. El PET té en compte metabolisme i flux sanguini que fan útil el PET,
encara que es té més experiència amb la gammagrafia.

Tipus de traçadors:
- 99mTc-difosfonats (Gammagrafia òssia). Útil en infeccions osteoarticulars. La
gammagrafia és barata, rapida i sensible però normalment obliga a fer altres proves.
- Citrat de 67Gal·li (Gammagrafia òssia amb 67Gal·li). S’utilitzava molt abans que
aparegués el PET, però l’ha substituït en moltes situacions. El gal·li en infeccions
s’utilitza en alguns contextos però els leucòcits marcats han desplaçat el gal·li.

61
- 99mTc-HMPAO / 111In-Oxina (Leucòcits marcats): hi ha dues maneres de marcar
els leucòcits:
o Tecneci (Tc): a partir d’un generador de molibdè i fàcil d’obtenir.
o Indi (In): Quan no és massa útil el Tc. El indi no té eliminació renal, de manera
que elimina el problema de la interferència renal si hi ha sospita d’infecció
abdominal-pèlvica.
- 18F-FDG (PET)
- Anticossos antigranulocits (PE: LEUKOSCAN)
- Antibiòtics radiomarcats (PE: 99mTc-Ciprofloxací: INFECTON). El ciprofloxací es fixa
a membrana sinovial.
- Liposomes radiomarcats.
- Immunoglobulines radiomarcades no específiques.
- Sistema avidin-biotina radiomarcats.
- Anàlegs de pèptids quimiotàctics-interleucines.
- Anticossos Anti-i seleccionats.
- Marcatge de bacteris: s’està treballant en intentar marcar la paret dels bacteris
(marcatge de PAVA à element de la paret dels bacteris).

20.2 PROCEDIMENTS

Gammagrafia òssia:
- Traçador: Difosfonats-Tc99m (es fixen en matriu mineral òssia). Qualsevol cosa que
augmenti el metabolisme ossi, augmentarà la senyal. Ens indica com és l’intercanvi
calci-fòsfor. És una tècnica sensible però poc específica.
- Imatge: gammacàmera/SPECT/SPECT-TC.
o Angiogammagrafia dinàmica (durant 2 min post-injecció).
o GG en fase vascular (gammagrafia 5 min post-injecció): inclou vasos arterials i
venosos.
o GG en fase òssia (gammagrafia 2h post-injecció). La fase òssia és la clàssica. Si
tenim una infecció aguda tindrem una captació en les 3 fases. Si és una infecció
crònica tindrem una mica de captació en fase vascular però menys que si fos
aguda i la fase òssia continuarà captant.
- Infecció OA: hiperèmia = hipercaptació en AD, FV i FO.
- La GGO és més sensible que Rx convencional en el diagnòstic precoç de les
infeccions òssies.
- Si sospitem d’una infecció o osteomielitis multifocal fem una imatge de tot el cos.

Os sa: davant una infecció osteoarticular, la gammagrafia òssia és molt sensible i poc
específica, per tant, si no hi ha captació descartem infecció. En el nen la gammagrafia va
molt bé perquè es suposa que el nen no sol tenir processos crònics ni coses rares, de
manera que no sol haver-hi falsos positius.

62
Os patològic: haurem de fer noves proves perquè hi ha nombrosos processos patològics
que poden ser la causa i és impossible fer el diagnòstic diferencial amb la gammagrafia
simple. Hem de tenir en compte:
- AP: fractura, IQ, osteosíntesi, pròtesis, OM prèvia, OMC, osteoartropatia d’altre
origen, etc.
- La GGO és molt sensible, especialment les fases vasculars
(angiogammagràfica/vascular), però és inespecífica.
- Afegir una GG més específica per infecció.

Citrat de 67-Gal·li:
- 1r radiotraçador utilitzat en imatge d’infecció. La unió a transferrina és bona per
infecció crònica i la unió a leucòcits és bona per infecció aguda.
- Injecció intravenosa sense manipulació.
- Eliminació doble renal (<24h) i intestinal (>24h).
- Hiperèmia i augment de permeabilitat endotelial.
- Circula unit a transferrina (anàleg del ferro) i s’uneix a lactoferrina excretada per
leucòcits al focus d’infecció.
- Inconvenients:
o Pot captar tumors i inflamacions estèrils, cosa que disminueix la especificitat.
o Imatges en 48h o més tardanes: és un problema perquè en una infecció
normalment necessitem rapidesa. A més, cal sumar el temps que tarda a
realitzar-se la prova des de que es sol·licita. Ens anem a una setmana d’espera
o 5 dies fins a tenir el resultat de manera que no és molt òptim.
o Eliminació intestinal alta.
o Baixa disponibilitat i resolució baixa.
o Característiques físiques subòptimes amb alta radiació.

63
El seu ús ha quedat limitat a:
- Acceptable substituït de la gammagrafia amb leucòcits.
- Osteomielitis cròniques, especialment vertebrals. S’utilitza a columna perquè els
leucòcits a columa es fixenal moll d’os i és un resultat difícil d’interpretar, mentre
que amb gal·li és més útil.
- Febre d’origen desconegut.
- Malalts immunodeprimits (leucopènia). Si un malalt està leucopènic, no té sentit
que li posem o intentem marcar els leucòcits i és preferible fer un estudi amb gal·li.

Leucòcits 99mTc-HMPAO:
- Característiques físiques òptimes: amb
6h tens el procés fet i la obtenció de
resultats és més ràpida que el gal·li.
- Alta resolució.
- Baixa radiació – acceptable en pacients
pediàtrics.
- Alta disponibilitat.
- Cost mig.
- Difícil de preparar.
- Resultats aproximadament després de
6h d’iniciar el marcatge.
- Alta sensibilitat >90%.

Leucòcits 111In-oxina:
- No activitat colònica o renal. - Indicacions: sospita de infecció
- Característiques físiques abdomino-pèlviques, la resta de
subòptimes. situacions el marcatge amb Tc99m
- Alta radiació. és més útil.
- Baixa disponibilitat. - L’indi i el gal·li dosimetricament no
- Alt cost. son favorables perquè són d’alta
- Difícil de reparar. energia.
- Resultats no abans de 48h.

PET amb 18F-FDG:

- Augment del consum de FDG en - Preparació prèvia. Dejú 6h.
resposta al dany cel·lular. - Hidratació 1L d’aigua.
- Els macròfags expressen - Glucèmia <140mg/dl.
transportadors de la glucosa i - Adquisició de les imatges en 1h.
hexoquinases. - Elevada resolució.
- Proporcional a la hiperèmia local en
el focus infecciós.

64
En un PET la imatge és encara més ràpida que en uns leucòcits marcats i dona la qualitat
d’imatge més elevada de tots els processos de medicina nuclear. És a dir el PET dona
molts avantatges, cosa que fa que s’estigui estenent molt l’ús.

20.3. INDICACIONS: INFECCIONS OSTEOARTICULARS

Dins de la infecció osteoarticular hem de tenir en compte les següents patologies:

1) Osteomielitis agudes i cròniques

Fase GGO OM/OA Artritis Cel·lulitis

GG vascular
GG òssia N

OM: osteomielitis
OA: osteoartritis
OM/OA-artritis, el diagnòstic diferencial el farem en funció de la zona de captació.

En aquest primer exemple veiem que la zona del trocànter major capta més. Si tenim
la sospita de necrosis mandibular es pot fer una gammagrafia normal, i per acabar de
fer el diagnòstic es va fer una gammagrafia amb leucòcits marcats.

65
En un nen el diagnòstic diferencial no és tant ampli, perquè no ha donat temps de fer
patologia crònica normalment, de manera que amb la gammagrafia ja ens permet per
el diagnòstic.

En la següent imatge en aquesta gammagrafia la hipercaptació podria ser un cargol que

s’ha afluixat de la placa de osteosíntesis i la zona està inflamada, podria ser una imatge
secundària a la remodelació òssia o podria ser una infecció. La solució es fer una
gammagragia amb leucòcits. En fer el marcatge amb leucòcits veiem que capta la zona
proximal de l’os i que sembla que s’ha de fet una fístula, establint del diagnòstic
d’infecció de les pròtesis.

66
2) Infecció protèsica, sobretot genoll i maluc:
- És fonamental la diferenciació afluixament de la pròtesis sèptic/no sèptic (clínica i
troballes histopatològiques similars).
- Taxa d’infecció d’implantació primària: 1-2% i 3-6% en revisions quirúrgiques. 1/3
es donen en els primers 3 mesos, 1/3 en el primer any i 1/3 després del primer any.
- TC i RM: artefactes del material.

La gammagrafia òssia amb difosfonats té una alta sensibilitat, alta disponibilitat i fàcil
de realitzar, però té una baixa especificat. Amb una gammagrafia no podem saber si es
una infecció periprotèsica o si es una inflamació asèptica per afluixament de la pròtesis
i cal fer altres proves.

Gammagrafia amb 67-Gal·li:

Es podria fer amb gal·li (si el gal·li no capta o la captació és la mateixa que la de la
gammagrafia es considera que no hi ha infecció). Considerem que hi ha infecció si la
captació del gal·li i la gammagrafia es incongruent o de molt diferent intensitat. El que
passa es que el gal·li ja hem dit que és difícil d’obtenir, tarda més i pot ser mes difícil
d’interpretar. En conclusió, té baixa sensibilitat en infeccions agudes, més específic que
la gammagrafia òssia però no ha demostrat resultats comparables a la gammagrafia amb
leucòcits marcats.

Gammagrafia amb leucòcits marcats:

- La relativa baixa especificitat es deu a que els leucòcits també es fixen a la
medul·la òssia i això pot complicar la interpretació a vegades.
- La implantació de la pròtesis ocasiona gran variabilitat en la distribució
medul·lar.
- Per millorar la especificitat diagnòstica és aconsellable un tercer procediment:
gammagrafia medul·lar amb coloide. El coloide és captat per la medul·la i no pel
focus d’infecció. El que fem es un marcatge de Tc99m als leucòcits i un Tc99m al
col·loide.

67
Es a dir fem 3 proves en total gammagrafia, leucòcits i medul·lar amb col·loide:
- G. òssia: 25% d’especificitat.
- 67-Gal·li: <50% d’especificitat.
- 99mTc-leucos: 50-70% d’especificitat.
- 99mTc-leucos + 99mTc-col·loide: 80-100% d’especificitat.

3) Peu diabètic
Primer es fa una gammagrafia i després es fa un SPECT-TC amb leucòcits o PET-TC. Amb
el PET-TC mirem si només és afectació osteoarticular o també hi ha afectació de parts
toves, cosa que canvia l’actitud terapèutica.

Per exemple, en la neuroartropatia de Charcot el problema que hi ha es que la RM no

es gens interpretable i s’ha vist que una manera de de diagnosticar una possible
ostemoielitis es fer un PET abb FDG, en funció del SUV.

4) Espondilodiscitis.
Com en les anteriors malalties, es fa sempre primer una gammagrafia ja sigui normal o
amb gal·li i si continua havent dubtes es fan altres proves com el PET-TC amb 18F-FDG,
que permet fer pronòstic perquè també determina la extensió de la lesió. En cas
d’artrodesis a més, com que la RMN no és útil prquè hem posat claus, el PET és molt útil.

68
20.4. INDICACIONS: INFECCIONS CARDIOVASCULARS

1) Endocarditis infecciosa
És una malaltia amb alta taxa de morbi-mortalitat i complicacions severes. És una
síndrome infecciosa potencialment mortal més freqüent després de sèpsies,
pneumònies i abscessos. El rang d’incidència anual és de 3-7 persones/100.000
habitants. Les endocarditis han anat en augment però el que ha augmentat és la infecció
de vàlvula protèsica i marcapàs.

El diagnòstic precoç i detecció de complicacions segueix sent un repte en la pràctica

clínica. S’utilitzen els criteris de Duke per confirmar si es tracta d’una endocarditis.

Criteris majors Criteris menors

Dos o més hemocultius positius per
germen típic
Ecocardiografia compatible amb
vegetacions i/o nova insuficiència
valvular
Febre
Existència de lesió vascular predisposant:
estenosis i/o insuficiència significativa o ser
portador de vàlvula o material protèsic.
Nou soplo a auscultació.
Existència de fenòmens embolics.
Existència de fenòmens immunològics:
glomerulonefritis, taques de Roth en la
retina o nòduls de Osler als dits

- Definitiva: s’han de complir 2 criteris majors o 1 major + 3 menors o 5 menors.

- Possible: és 1 major +1-2 menors o 3-4 menors. Hi ha un alt percentatge que es
troba en possibles endocarditis infeccioses.
- Rebutjada.

Ecocardiogarfia en EI:
- Sensibilitat de la ecocardiografia en vegetacions:
o Vàlvula nativa: ETT 75%, ETE 85-90%.
o Vàlvula protèsica: ETT 50% i ETE 90%.
- Sensibilitat de la ecocardiografia en abscessos:
o ETT: 50%.
o ETE: 90%.
- Ecocardiografia falsament negativa fins en el 15% de les EI.

Per tant, en vàlvula nativa el gold estandard és ETT/ETE.

69
A la vàlvula protèsica també es fa però hi ha uns casos concrets en que hi ha un
rendiment diagnòstic baix:
- Pacient portador de dispositius cardíacs (VP-DEC).
- Pròtesis valvulars.
- Vegetacions <2-3mm.
- Fases precoces de la malaltia.
- Lesions prèvies (prolapse, valvulopatia degenerativa).
- Endocarditis dretes.

En aquests casos enlloc de ETT/ETE es fa un PET.

PET/TC en EI:
En un PET hem d’inhibir la captació miocàrfica administrant heparina. Hi ha una sèrie de
fonts potencials de falsos positius, on la majoria són corregibles:
- Frenada miocàrdica subòptima: s’administra heparina endovenosa (50U/kg).
o Precaucions: plaquetes >100.000x10E9/L, creatinina <1.3mg/dl i fracció de
filtració >60ml/min.
o Contraindicacions: sagnat actiu, alteració de la funció renal i ingesta crònica
d’antiagregants o anticoagulants.
- Artefactes per inadequada correcció per atenuació.
- Lesions no infeccioses i/o captacions fisiològiques:
o Lipomartosis del SIV (grassa parda).
o Trombus agut.
o Plaques d’ateromatosis.
o Vasculitis.
o Tumors cardíacs primaris/metàstasi cardíaques.
o Reacció a cos estrany: BIOGLUE. Aquest bioglue és el que es posa cada vegada
més en processos intervencionistes i complica la interpretació d’un PET i es
preveu que serà un problema cada vegada més gran el futur.

Per altre banda, hi ha fonts potencials de falsos negatius:

- Vegetacions molt petites (<4mm).
- Tractament antibiòtic. com que normalment comencen antibiòtic empíric molt
ràpid a vegades la resposta al antibiòtic es prou bona com perquè el PET no hi hagi
captació, no es pot considerar un fals negatiu perquè realment el que estem veient
és que no hi ha captació perquè l’antibiòtic funciona adequadament. Per tant, s’ha
de conèixer el temps de tractament però no hi ha indicació de retirar-los per
realitzar l’estudi.

En una embòlia sèptica, el focus d’entrada de l’agent etiològic (enterococ o un agalactie)

la endocarditis pot ser un càncer de colon o un pòlip colònic.

70
En una infecció de la pròtesis aorto-iliaca veiem que passa de SUV 36 a 15 i a 8’5 (bona
resposta a tractament de la infecció) però veiem que cada vegada hi ha una dilatació
mes gran de l’aneurisma i per tant el pronòstic del malalt es dolent perquè normalment
el cirurgià no s’atreveix a intervenir pròtesis infectades.

20.5. INDICACIONS: SÈPSIA D’ORIGEN DESCONEGUT

Criteris per definir una sèpsia d’origen desconegut:

- Hemocultius positius, focus no conegut.
- Hemocultius positius, origen sospitat però no confirmat.
- Febre d’origen desconegut.

Per tant, hi ha la necessitat d’explorar el cos sencer amb el PET 18F-FDG que és la ideal.

Gammagrafia amb leucocits marcats-HMPAO-Tc99m:

- Infecció tracte genitourinari: Leucos-oxina-In111 (no eliminació urinària).
- GG amb 67-Gal·li.
- PET/TC amb FDG no disponible.
- PET/TAC amb fluorodesoxiglucosa-F18 (FDG).
o Sèpsies d’origen desconegut/sospita no confirmada.
o Febre d’origen desconegut (cobreix origen
tumoral/infecciós/inflamatori).

Cada vegada hi ha mes patologies amb potencial us de PET -FDG però es te poca
experiència però esta tenint bons resultats.

71
Tema 28: Infeccions per fongs: Candidiasis, aspergil·losis,
criptococcosis. - Dra. García Vidal.
Podem classificar els fongs en dimòrfics, llevadores (unicel·lulars) o en fongs
filamentosos. Un exemple de llevadura són les càndides o els criptococs. Mentre que un
exemple de fong filamentós és l’Aspergillus.

28.1. CANDIDIASIS INVASORA

1. Fisiopatologia de la infecció per Càndida

La càndida la trobem pràcticament a tot arreu (hospitals, plantes, terra….) i a més viu i
conviu a pell i tub digestiu. Per tant en el moment que la pell i tub digestiu es lesionin,
pot travessar les darreres i arribar a altres localitzacions. Així doncs, les següents
situacions predisposant a infecció per càndida:
- Ferida - Neutropènia
- Nutrició parenteral - Ús previ d’ATB
- Catèter vascular o sondes vesicals - Colonització (estàncies hospitalàries
- Cirurgies importants perllongades)
- EICH

A més la càndida pot afectar tracte urinari (no és un patogen que causi ITU comunitària
freqüentment, però si hi ha molt contacte amb personal sanitari sí que s’ha de sospitar)
i mucosa genital femenina (vaginitis, vaginosis).

2. Clínica
Existeixen formes mucocutànies (es veuran a l’assignatura de Ginecologia) i formes
invasores (les que es desenvoluparan a continuació):
- Candidèmia (febre, xoc)
- Meningitis, endocarditis, sepsis urinàries, endoftalmitis.

Les metàstasis de càndida a fons d’ull i pell són de les més freqüents.

72
 3. Diagnòstic
De tots els fongs, la càndida probablement la càndida és la més similar a un bacteri. Són
microorganismes unicel·lulars que creixen en cultius fàcilment (cultiu de Sabouraud).
Ojo!!! Un percentatge de candidiasis pot tenir hemocultius negatius i, altrament, en
casos concrets podem utilitzar determinats biomarcadors.
C. albicans 51%
C. parapsilosis 23%
C. glabrata 8%
C. Tropicalis Similar o una mica superior a C. glabrata
C. Krusei És la menys freqüent.

És important conèixer les espècies de càndida per saber la probabilitat de sensibilitat a

antifúngics. C. albicans és la més freqüent i normalment la més sensible a antifúngic.
Fa 4-5 anys es va conèixer que existia una nova espècie de càndida à C. Aureus, que per
sort no és molt freqüent ja que té una mortalitat elevadíssima (40%).

4. Tractament
- Azols (Flucoconazol) (són fungostàtics)
- Equinocandines (són fungicides) à Càndides resistents a azols que necessiten
tractament amb equinocandines: C. Krusei i C. Glabarata11.

En el cas de les amfotrecines, no s’utilitzen en càndida ja que seria matar mosques a

canonades

A més del tractament antifúngic cal identificar precoçment casos de candidièmia

complicada, ajustar la dosis del tractament i el control del focus

28.2. ASPERGILOSIS INVASORA

1. Fisiopatologia i maneres de contagi.

Cada persona tira 200 espores d’aspergillus al dia. Les espores estan per tot arreu i per
tant la malaltia començarà per la inhalació d’aquestes i la seva posterior arribada al
pulmó (a diferencia dels llevats que necessitaven una disrupció cutània o a mucosa
digestiva per entrar). Les espècies més freqüents són:

A. fumigatus 60-70%
A. flavus 15-20%
A. nisser 5-10%
A. terreus 1-5%

11
Regla nemotècnica: Krusei i Glabarata són les càndidas pesadas (Kg = Krusei i Glabarata).

73
L’aspergillus viu a tots els llocs. Cal tenir en compte els factors predisposants:
- Malalties de l’aparell respiratori - EICH amb afectació de l’epiteli
12
- Virus Respiratoris respiratori
- Malaltia per CMV. - Immunosupressió

Amb freqüència les formes d’aspergil·losis són colonitzacions i infeccions superficials

que poden afectar a pulmons, sinus paranasals, canal auditiu extern i ungles. La més
freqüent però, és l’aspergil·loma pulmonar , que consisteix en la colonització de cavitats
pulmonars prèvies o dels sinus paranasals que donen lloc a boles fúngiques al seu
interior. Cal fer un seguiment d’aquestes formes pel risc d’evolució a forma invasora (en
cas d’hemoptisis greu es pot fer una resecció quirúrgica).

El problema de Aspergillus és que apareguin hifes angioinvasores, per la qual cosa poden
ocasionar trombosis. Així doncs, són infeccions que poden acabar produint la mort per
invasió. En l’anatomia patològica d’un pulmó infectat per Aspergilus angioinvasor veiem
espores transformades en hifes veuen PMN, macròfags, cells dendrítiques... A nivell
epidemiològic menys d’un 15% els aspergilus aïllats en pacients hospitalitzats
representen una infecció invasora. Bàsicament es veuen en pacients amb malalties
hematològiques (leucèmia, limfoma, transplantament de precursors hematopoètics).

El context que més ens preocupa en un pacient infectat d’aspergil·losi és que es tracti
d’un immunosuprimit. Ara bé, no totes les immunosupressions són iguals, sobretot
discriminem entre dos tipus de situacions:
- Si el pacient esta neutropenic, hi ha molt risc d’angioinvasió, buscarem el patogen
en sang (mostres, PCR i altres tècniques de biologia molecular en sang. La mortalitat
de la forma invasora és superior al 50%, cosa que explica la importància de mesures
preventives. A nivell radiològic destaca el signe de la mitja lluna i el signe de l’halo à
indiquen trombosis i/o necrosis, que per ser avaluats correctament requereixen d’un
TCAR. A més el problema de la forma angioinvasora és la seva disseminació a SNC,
fetge, melsa, ronyó, etc...

Signo de la media luna

12
Debiliten els cilis impedint el seu correcte funcionament, cosa que suposa una devallada de la immunitat
natural i per tant facilita posteriors infeccions per fongs i/o bacteris

74
- Si el pacient no es neutropènic, però alguna altra disfunció immunològica, a nivell
pulmonar es donarà una “batalla” entre Aspergillus i el pacient que pot acabar
causant una aspergil·losis invasiva o no. Com que hi ha risc (pel fet d’estar
immunosuprimit) caldrà fer les següents proves per a descartar-ho i intentar actuar
abans que es doni la angioinvasió. Per què això sigui possible, com que encara no hi
ha invasió vascular, caldrà avaluar directament a nivell de teixit pulmonar: Rx
pulmonar, broncoscòpia... però el més important és que haurem de buscar la lesió
directament a pulmó (es recomana PCR de teixit pulmonar). Per exemple un pacient
no neutropènic que pren dosis altes corticoides o que té una insuficiència hepàtica o
és EPOC pot ser que desenvolupi una aspergil·losis que únicament tingui
manifestacions i lesions pulmonars.

Per tant, la forma clínica de l’aspergil·losi dependrà en gran part de la resposta

immunitària que l’hoste sigui capaç de desenvolupar. A nivell clínic la forma invasora
presenta febre, tos, dolor toràcic i hemoptisis.

2. Diagnòstic.
Es pot realitzar un cultiu en medi de Sabouraud. A la vegada es pot practicar un PCR a
sang o en teixit pulmonar en funció de si està neutropènic o no.

Com a element específic, destaca la detecció del galactomanà (AGA). És un biomarcador

específic per Asperegilus però que pot donar falsos positius si s’ha pres tractament
antibacterià prèviament a la seva determinació. En cas d’aspergil·losis l’AGA s’eleva en
la mateixa proporció en què el fong es replica. La utilitat del AGA és major en
immunosuprimits.
L’AGA es pot determinar en sèrum (en context de pacient neutropènic) i en
broncoaspirat alveolar (pacients intubats a la UCI).

Pel diagnòstic de certesa d’aspergil·losis invasora cal demostrar a la histologia la

presència d’hifes que invaeixen teixit pulmonar a més de l’aïllament de l’aspergillus a
través de proves microbiològiques.

3. Tractament.
- AZOLS: Cal saber que en aquest cas el fluconazol no pot matar l’aspergilus, de manera
que en cas de utilitzar azols es prioritzaran el Voriconazol o l’Isavuconazol.
- Amfotrecina B. Hi ha soques de A. terreus i A. flavus resistents a Amfotrecina B, que
són un problema i que a més tenen el perill de disseminar a SNC.

Es prioritza el tractament amb voriconazol perquè encara que tingui una eficàcia similar
té menys EA que l’amfotrecina. Cal comprovar si hi ha resistències (estan augmentants)
i actuar en conseqüència.

75
La duració del tractament dependrà de la forma clínica i les característiques de cada
pacient. En cas de soques resistents la mortalitat augmenta molt. Sense tenir en compte
les resistències, A. fumigatus és el que presenta més mortalitat.

28.3. CRIPTOCOCOSIS

1. Fisiopatologia i predisposició.
Típicament el Criptococo neoformans és un llevat unicel·lular que creix molt bé a gairebé
tots els cultius. Es troba en terres contaminats per excrecions d’aus. La inhalació del
criptococ en un hoste susceptible (amb davallada del sistema immunitari) pot provocar
una infecció activa per criptococ, la qual té gran predilecció pel SNC.

En el cas del criptococ la immunitat13 més important és la que confereixen els limfòcits
T. Per tant, els factors de risc són els següents:
- SIDA - Transplant d’òrgan sòlid
- Trastorns limfoproliferatius (LLC, - Sarcoïdosis
per exemple) - Immunosupressors

2. Clínica
Predomina la afectació de SNC en forma de meningoencefalitis subaguda (cefalea,
febre, paràlisis de parells cranials, letargia...).
Altrament poden aparèixer quadres que impliquin afectació cutània, ocular i pulmonar.

El que sí que crida l’atenció és el risc de síndrome de reconstitució immunològic, que

va relacionat amb la teràpia antiretroviral i/o en context de pacients trasplantats
d’òrgans sòlids. Es tracta d’una reacció adversa al tractament en front al criptococ.

3. Diagnòstic.
S’assoleix per cultiu o per visualització
directa mitjançant tincions amb tinta
xina.
L’espècie que més freqüent s’aïlla és C.
Neoformans, però a vegades també es
troben soques de C. gatti.

C. neoformans vist en una tinció de tinta xina.

13
Cal estar molt alerta amb els nous tipus de immunosupressors que estan sortint (inhibidors de les
tirocin-cinasa). Tot i això, tot inhibidor de la línia linfoide T i alguns de la línia linfoide B que repercuteixen
indirectament sobre la funció T, faciliten la infecció per Criptococ.

76
 4. Tractament.
- Amfotrecina B + Flucitosina 2 setmanes seguit de Flucoconazol 8-10 setmanes.
És un fong de difícil tractament perquè infecta a SNC. És molt important fer el
tractament de manteniment durant 10 setmanes més de fluconazol. A vegades es pot
deixar el fluoconazol per sempre (profilaxis secundària) ja que és molt difícil eliminar el
fong al 100% i per tant, poden haver-hi recaigudes.

IMPORTANT! si apareix síndrome de reconstitució immune (SRI o IRIS) paradoxal al

tractament cal tractar-lo. En aquest sentit existeix debat ja que en un pacient amb
meningitis criptococòcica semblaria que hauríem d’abandonar o disminuir-lo la
immunosupressió que pugui estar realitzant (cosa que realment és eficaç per a tractar
el criptococ), però llavors augmenta el risc de IRIS i rebuig de l’empelt (en cas de pacient
transplantat). Es creu que la estratègia òptima seria una reducció gradual i lenta dels
fàrmacs immunosupressors per disminuir aquests risc. En cas de detectar-se un pacient
amb VIH de novo que debuta amb una meningitis per criptococ, per evitar el risc de IRIS
es recomana posposar l’inici de la TARGA fins a la estabilització de la clínica criptocòcica
(2-8 setmanes, pel risc d’interaccions farmacològiques).

En qualsevol cas, si apareix un IRIS, els símptomes solen revertir espontàniament i NO

s’ha de modificar el tractament antifúngic. En tot cas farem tractament simptomàtic
(p.ex, si apareix HTIC à dexametasona).
El que sí que ha estat demostrat és que no es recomana profilaxis 1aria per criptococ en
VIH.

77
Tema 30: Malària – Dr. Jose Muñoz

1. Introducció: cas clínic

Dona de 55 anys ingressa a urgències de l’Hospital Clínic.

Antecedents patològics:
- Tabaquisme de 20 paquets/any. Consum habitual de cànnabis.
- Epidemiologia: viatges a Mali en els últims 3 anys sense profilaxi. Riscos: consum
d’aigües no embotellades, banys en Mopti (ciutat de Mali).

Als 10 dies de tornar de viatge presenta febre de 38,5ºC que es tracta amb paracetamol
i amoxicil·lina. Però al cap de 3 dies persisteix la febre i el seu metge de capçalera li
prescriu azitromicina.

Al 6 dies, presenta subcrepitants bibasals, insuficiència respiratòria, desorientada en les

3 esferes, afàsia d’expressió, no compren ordres simples ni complexes, TA 75/40, FC 120
bpm. Es diagnosticada de malària per P.falciparum 12% i se li dona quinina i doxiciclina
juntament amb tractament de suport. La pacient no millora i presenta hipotensió
refractaria, xoc, insuficiència respiratòria, que evoluciona a coma i finalment èxitus.

2. Concepte
La malària, també coneguda com paludisme, resulta de la infecció humana per un
paràsit del gènere Plasmodium, transmès per la picada d'un mosquit vector del gènere
Anopheles.

És la malaltia parasitària més important i es manté com un dels principals problemes

globals de salut pública. Endèmica a 98 països de tot el món, on prop de 3200 milions
de persones viuen exposades a infectar-se, causa prop de 198 milions d'episodis clínics
i 584 000 morts anuals, la immensa majoria de les quals es produeixen en nens africans
infectats per Plasmodium falciparum. En aquestes zones, les dones embarassades són
l'altre grup poblacional més vulnerable, ja que la infecció durant l'embaràs és una causa
important de morbimortalitat materna i de baix pes en els nadons.

Pot afectar als residents de zones endèmiques, i adquirir de manera «autòctona», o bé

manifestar-se en viatgers com una malaltia «importada» a la tornada d'una estada en
zona endèmica. Altres vies de contagi són ser picat per un mosquit infectat transportat
des d'una zona endèmica, via hematògena (no requereixen el mosquit vector i que es
originen en l'embaràs o durant el part) o bé que resulten de transfusions,
trasplantaments d'òrgans o intercanvis sanguinis provinents d'una font infectada.

78
Per tant, és important fer el diagnòstic amb urgència per un laboratori capaç de donar
un resultat fiable en un període curt de temps. Aquí és fàcil trobar un laboratori capaç
de donar un resultat fiable, però en les zones endèmiques és difícil ja que és sobretot a
països en desenvolupament.

3. Etiologia
El vector responsable de la transmissió del paràsit és un mosquit del gènere Anopheles.
Existeixen més de 400 espècies, tot i que únicament una trentena són considerades
transmissores. L'insecte passa per un cicle complet de metamorfosi que dura entre 11 i
20 dies i que inclou els estadis d'ou, larva, pupa i insecte adult. La reproducció sexuada
del paràsit es realitza a l'interior del mosquit, dura un mínim d'una setmana (període
mínim perquè el vector sigui infectiu) i no es porta a terme adequadament a
temperatures inferiors a 16ºC, o superiors a 35ºC, de manera que la distribució
geogràfica dels vectors, i per tant de la malària, ve en part explicada per les
característiques climàtiques de cada zona, al seu torn també lligades a l'altitud.

Només la femella s'alimenta de sang (cada 2-3 dies), pel que és l'única que pot
transmetre la malaltia. Les preferències de les diferents espècies de vector transmissor
condicionaran la distribució geogràfica de la malaltia i el seu coneixement permetrà
determinar quines són les millors mesures de control i prevenció antivectorial. Es diu
índex esporozòtic a el percentatge de Anopheles femella amb esporozoïts en les seves
glàndules salivals i que en certes zones d'Àfrica arriba a el 2-5%.

Paràsit:
De les més de 125 espècies de plasmodi existents, únicament 5 causen malària en
l'humà.
Espècie Característiques
Plasmodium falciparum És l’espècie més virulenta, responsable d’una gran
càrrega de malaltia i de la totalitat dels morts.
Plasmodium vivax És l’espècie més estesa geogràficament. Produeix una
malària recurrent.
Plasmodium ovale Produeix una malària recurrent.
Plasmodium malariae Pot presentar-se o agreujar-se de forma tardana després
de molts anys.
Plasmodium knowlesi Varietat rara importada al present, però capaç de
produir malaltia severa.

79
Distribució geogràfica del paràsit:
- Plasmodium falciparum es troba en la majoria dels països de l'Àfrica subsahariana,
en el subcontinent indi i el sud-est asiàtic, algunes zones de el Pacífic i àmplies
regions de l'Amazones sud-americà.
- Plasmodium vivax es transmet predominantment a Àsia, Oceania, Amèrica Central,
Amèrica de Sud i alguns focus residuals de l'Orient Mitjà.
- Plasmodium ovale és freqüent a l'Àfrica occidental.
- Plasmodium malariae pot trobar-se de forma ubiqua. Aquestes dues últimes
espècies causen quadres clínics relativament benignes.
- Recentment, Plasmodium knowlesi, una espècie causant de malària en els primats,
ha estat confirmada com a responsable d'episodis en humans, tot i que els pocs
casos documentats s'han circumscrit a zones molt localitzades i selvàtiques de
Malàisia, Indonèsia i Filipines.

És important distingir entre malaltia autòctona i malaltia importada:

- Malaltia autòctona: adquirida per picadura d’un mosquit i diagnosticada en un país
on existeix malària.
- Malaltia importada: adquirida per picada del mosquit en una zona del món on hi
ha malària i que es diagnostica en un altre país on no hi ha. Està relacionat amb els
moviments migratoris, turisme, negocis i cooperació.

80
Cicle vital:
La picada del vector inocula un petit nombre de esporozoïts que arriben al torrent
circulatori directament, o en una petita proporció a través dels vasos limfàtics. Aquest
primer pas hemàtic és de molt curta durada (<1 h), i els esporozoïts es dirigeixen
ràpidament al fetge on envairan uns pocs hepatòcits.

Allà, iniciaran una primera reproducció asexuada, de durada variable (mitjana de 5,5
dies en el cas de P. falciparum i 15 dies per P. malariae) que conclou quan cada esquizont
hepàtic allibera milers de merozoïts al torrent sanguini. Aquest procés intra-hepàtic,
comú a totes les espècies, té una important variant en el cas d'infeccions per P. vivax i
P. ovale, on una proporció d'aquests paràsits intra-hepàtics roman quiescent a l'interior
de l'hepatòcit sense replicar durant setmanes o fins i tot mesos (formes «dorments» o
hipnozoïts); posteriorment poden reactivar-se i reiniciar novament el seu cicle de
replicació per donar lloc a un nou episodi clínic.

Els merozoïts de qualsevol espècie alliberats al torrent sanguini envaeixen ràpidament

els eritròcits, on es transformaran en trofozoïts. Aquests maduraran des de l'estadi
d'anell per formar els esquizonts intra-eritrocitaris ocupants de la totalitat de la cèl·lula
i que es trenquen (esquizogònia eritrocitària) cíclicament i alliberen nous merozoït a la
sang. La periodicitat d'aquests cicles determinarà la periodicitat dels símptomes
clínics, ja que la esquizogonia eritrocitària s'acompanya d'una cascada inflamatòria que
es tradueix en l'aparició de febre i altra simptomatologia.

Quan aquest fenomen cíclic s'ha repetit diverses vegades, una petita proporció (<10%)
dels merozoïts es transforma en gametòcits (gametocitogènesi), que circulen durant
setmanes, i que són els responsables de la transmissió de la malaltia d'un humà a un
altre (a través del mosquit).

P.vivax té la capacitat de produir gametòcits directament des dels esquizonts hepàtics,

de manera que poden alliberar gametòcits a sang abans de l'aparició de
simptomatologia clínica. Aquesta diferència fonamental amb P. falciparum, que només
inicia la seva gametocitogènsi un cop s'han instaurat diversos cicles intra-eritrocitaris (i,
per tant, després d'aparèixer la simptomatologia clínica), condicionarà un avantatge per
a la supervivència de P. vivax, ja que aquesta espècie es pot transmetre d'un humà a un
altre abans que l'aparició de símptomes clínics permeti instaurar un tractament.

Un cop ingerits per un nou mosquit, els gametòcits de qualsevol espècie iniciaran la fase
sexuada del cicle a l'estómac del mosquit, que inclou les fases de oozigot, ooquinet i
ooquist; aquests últims són capaços d'alliberar més de 1000 esperozoïts infectius a les
glàndules salivals de el mosquit, llestos per reiniciar el següent cicle d'infecció en un nou
hoste.

81
 4. Quadre clínic
El principal símptoma de la malària és la febre i si ens confirma que ve d’un país
endèmic de malària pensarem que aquesta febre és malària fins que es demostri el
contrari. Altres símptomes inespecífics que pot produir és malestar general, miàlgia,
cefalea, diarrea i tos.

Característiques principals de la malària severa o complicada per Falciparum en adults:

- Consciència deteriorada o convulsions.
- Insuficiència renal (oligúria <0,4 ml/kg de pes corporal per hora o creatinina
>265µmol/L).
- Hipoglucèmia (<2,2 mmol / L).
- Edema pulmonar o síndrome de distrès respiratori agut.
- Hemoglobina <8g / dL.
- Hemorràgia espontània/coagulació intravascular disseminada.
- Xoc (malària àlgida).
- Hemoglobinúria (sense deficiència de G6PD).

Característiques principals de la malària severa o complicada per Falciparum en nens:

- Consciència deteriorada o convulsions.
- Distrès respiratori o acidosis (pH <7,3).
- Hipoglucèmia.
- Anèmia severa.
- Prostació (incapacitat de seure o estar de peu).
- Parasitèmia >2% de les eritròcits parasitats.

82
Alteracions típiques en la analítica:
- Hemograma: anèmia (poc freqüent), leucòcits normals o baixos, trombopènia.
- Bioquímica: LDH elevada, hiperbilirrubinèmia indirecta i alteració moderada de la
funció hepàtica.

Per tant, el quadre clínic resultant d'una infecció per Plasmodium dependrà d'una
combinació de factors relacionats amb l'hoste infectat, amb el paràsit infectant o amb
l'entorn en què es produeix aquesta infecció.

El grau d'immunitat natural adquirida (INA) en el pacient, relacionat directament amb la

intensitat d'exposició i l'edat, condicionarà quadres clínics que variaran entre la infecció
asimptomàtica (que pot passar totalment desapercebuda) i episodis greus o
potencialment letals. És comprensible que siguin els pacients més joves (en el procés de
desenvolupar la seva INA) i les embarassades (per una disminució transitòria de la seva
INA) a les zones endèmiques, així com els mai exposats (viatgers) els que presenten
quadres més greus.

Hi ha algunes dades que poden condicionar la clínica:

- No immunes i semi-immunes, ja que pot evolucionar de forma molt ràpida, d’aquí
la necessitat de diagnòstic i tractament precoç. En viatgers no immunes, està
descrit un 0,2-4% però és evitable.
- Els factors inherents al paràsit i relacionats amb la gravetat de el quadre clínic:
l'espècie infectant (virulència, variació antigènica, potencial per citoadherir), o el
grau de resistència als fàrmacs antimalàrics disponibles, entre d'altres. En aquest
aspecte hem d’anar amb compte amb el P.falcipareum perquè dona parasitèmies
altres, resistències a antipalúdics convencionals i citoadherència.

83
Des del punt de vista de l'hoste hi ha múltiples anomalies genètiques (p. Ex., Tret
drepanocític, talassèmia, deficiència de G-6-PD, ovalocitosis) que confereixen cert grau
de protecció, i que podrien haver sorgit històricament com mutacions evolutives per
protegir de l'alta mortalitat secundària a malària; freqüentment, la seva distribució
geogràfica és superposable a la de P. falciparum.

L'absència de la proteïna Duffy de la membrana dels hematies, necessària per a la

penetració de P. vivax a l'interior del reticulòcit, tret generalitzat en els individus de raça
negra, és una altra alteració genètica que explicaria la virtual absència d'aquest paràsit
com a causa d'infeccions en africans d'ètnia negra.

5. Diagnòstic
El mètode diagnòstic d'elecció és encara la identificació de les formes asexuades del
paràsit intra-eritrocitàries mitjançant l'examen microscòpic d’una extensió de sang
perifèrica tenyida amb Giemsa (frotis i gota gruixuda).

La microscòpia permet la identificació de l'espècie infectant, així com la quantificació

del grau (i, per tant, la gravetat) de la parasitació, i l'avaluació de la resposta a el
tractament al comparar mostres seriades. Un altre mètode cada vegada més usat
implica la detecció ràpida d'antígens parasitaris (proteïna-2 rica en histidina [HPR-2],
aldolasa del Plasmodium o LDH del paràsit [PLDH]) en sang mitjançant tècniques
inmunocromatogràfiques.

La irrupció en les zones endèmiques dels tests diagnòstics ràpids basats en aquestes
tècniques ha suposat una veritable revolució diagnòstica, ja que són fàcils d'utilitzar,
tenen una alta sensibilitat i especificitat i no es requereix experiència prèvia per
interpretar els seus resultats. No són útils per avaluar la resposta a el tractament, ja que
romanen positius durant diversos dies o setmanes, ni permeten una quantificació del
grau d'infecció. El seu rendiment disminueix en presència de parasitèmies baixes.

Els test d'última generació permeten la diferenciació d'espècie, de manera que

discriminen adequadament entre una infecció per P. falciparum o P. vivax. Les tècniques
de PCR o l'amplificació isotèrmica d'àcids nucleics de tipus LAMP són capaços de
detectar parasitèmies molt baixes (3-4 paràsits / ml) i diferenciar correctament entre
espècies, però estan només disponibles a laboratoris de referència i el seu ús queda
restringit la investigació.

En zones hiperendèmiques, el diagnòstic diferencial s'ha de fer amb qualsevol altra

malaltia causant de febre encara que molts països mantenen el tractament empíric amb
antimalàrics per a tot episodi febril, fins i tot en absència de confirmació parasitològica.

84
En zones no endèmiques resulta difícil pensar en aquest diagnòstic en absència d'un
antecedent recent de viatge o estada en zona endèmica i per aquest motiu moltes
vegades es produeix un retard important en el seu diagnòstic. Per la seva similitud, s'han
de descartar les principals infeccions víriques, dengue (acompanyat freqüentment per
erupció cutània i dolor retro-ocular, absents en la malària), rickettsiosi, hepatitis
víriques, citomegalovirus, virus d'Epstein-Barr o altres infeccions bacterianes
(pneumònia, febre tifoide, leptospirosi, meningitis, sèpsia), tant per la seva similitud
com per la seva possible coexistència .

6. Tractament
La malària és una malaltia potencialment letal, de manera que qualsevol cas sospitós
és una urgència clínica, fins i tot en absència de confirmació parasitològica. Abans de
decidir quin pauta de tractament utilitzar s'ha d'establir l'origen geogràfic de la infecció,
la possible espècie responsable i la sensibilitat potencial d'aquesta a l'arsenal terapèutic
disponible (resistències).

És important establir si el pacient pot a més tenir especial risc de desenvolupar un

episodi greu (absència de qualsevol grau d'immunitat, embaràs, nens, pacients
esplenectomitzats, amb SIDA o altres immunodeficiències) que faria encara més urgent
l'inici d'un tractament eficaç. P. falciparum s’ha de sospitar davant tota infecció greu, i
en tot cas d'infecció confirmada per aquesta espècie cal optar per l'ingrés per a
observació durant un mínim de 48 h i procedir a tractament com a greu fins que es
demostri la seva bona evolució.

El tractament antimalàric ideal ha de ser:

- Un potent inhibidor de la manipulació de paràsits.
- Curta durada de tractament o dosis única.
- Ben tolerat en dones embarassades i nens petits.
- Bon perfil de seguretat.
- Assequible.
- Baixa propensió a desenvolupar resistència.

Tractament de la malària GREU

Quinina: és molt efectiu i continua sent eficaç malgrat l'aparició de resistències pel seu
ús massiu. Fa més de 350 anys que s’utilitza com a tractament de la malària. Si es
subministra per via parenteral pot presentar importants efectes secundaris. La toxicitat
de la quinina augmenta al disminuir el seu aclariment, ja que es redueix el volum de
distribució del fàrmac i augmenta la seva unió a proteïnes. S'ha de suspendre la seva
administració si apareixen arítmies o hipotensió refractària.

85
Encara que el seu ús és segur durant tot l'embaràs, la quinina s'ha relacionat en
embarassades amb l'aparició d'hipoglucèmies pel seu efecte hipoglucemiant. La
quinidina, més freqüentment disponible en molts països on la malària no és endèmica,
també pot usar-se per al tractament de la malària greu.

Artesunat: derivat de les artemisines. Pot millorar l'eficàcia de la quinina, el que

disminueix de forma significativa la mortalitat per malària greu en fins a un 35%, i
redueix, a més, els efectes adversos associats a la quinina. Per aquest motiu, des de 2011
l'OMS recomana l'artesunat IV com a fàrmac de primera elecció per al tractament de la
malària greu, i en els últims anys la seva disponibilitat ha anat en augment.

De forma freqüent, tant la quinina com l’artesunat, es complementen amb un segon

fàrmac, ja que actualment no es recomana la monoteràpia farmacològica per al
tractament de la malària. Pot usar-se qualsevol dels fàrmacs vàlids per al tractament
dels casos no complicats, com mefloquina, atovacuona-proguanil, doxiciclina (en majors
de 8 anys) o clindamicina. El tractament per via parenteral es reserva per als casos greus
o amb intolerància oral, i es recomana canviar a via oral quan millora l'estat general.

Tractament de la malaltia NO GREU:

- Pautes de quinina VO no són de primera elecció (només embarassades durant el 1r
trimestre).
- Tractaments curts.
- Combinacions amb dosis fixes (milloren l’adherència i redueixen resistències).
- Menys efectes adversos.
- Eficàcia similar i superior al 95%.
o Atovacuona-proguanil (Malarone).
o Dihidroartemisina-piperaquina (Eurastesim).
o Artesunato-lumefantrina (Riamet, Coartem).

Artemisinines (ACT): Les artemisinines, derivades de la planta mil·lenària xinesa

Artemisia annua, eren fins fa poc l'única família farmacològica per a la qual no s'havien
documentat resistències farmacològiques significatives, encara que en els últims anys
ha quedat palès que la resistència a les artemisinines és una realitat al sud-est asiàtic.
Actuen de forma més ràpida que qualsevol altre antimalàric, el que redueix la
parasitèmia en poques hores, i tenen un perfil de seguretat excel·lent.

Cloroquina: per al tractament de P. vivax és el fàrmac d'elecció en països en els quals no

s'han detectat taxes importants de resistència a aquest fàrmac, encara que alguns països
han introduït els ACT com a tractament d'elecció independentment de l'espècie
infectant .

86
A diferència del tractament de P. falciparum, en aquests casos és sempre necessari
complementar el tractament amb un fàrmac hipnozoiticida (cura radical), per evitar les
recidives secundàries als estadis dorments intra-hepàtics. L'únic fàrmac actualment
disponible amb aquest perfil és la primaquina, contraindicat en les embarassades i en
pacients amb dèficits greus de l'enzim G-6-PD causa dels seus perillosos efectes
secundaris hemolítics.

La tafenoquina, amb activitat similar a la primaquina però amb una acció molt més
ràpida, permetria un tractament de només 3 dies de durada. Aquesta alternativa està
actualment en desenvolupament, encara que el seu perfil de seguretat manté els
mateixos problemes que la primaquina.

Per al tractament de les altres espècies, es considera que la cloroquina és sensible,

encara que cal recordar que en les infeccions per P. ovale també és necessari un
tractament radical dels hipnozoïts.

7. Prevenció

87
 Tema 31: Infecció crònica per Trypanosoma cruzi (Malaltia de Chagas) –
Dra. M.J. Pinazo Delgado

1. Aspectes Generals
La malaltia de Chagas o Trypanosomiasi americana és una malaltia desatesa (segons la
OMS), però que està emergent al nostre medi. Està causada pel paràsit protozoari
Trypanosoma cruzi i es transmet als humans per triatomins hematòfags (vinchuca,
barbeiro, chipo…).

La malaltia de Chagas és un problema

de salut global (es tracta d’una
malaltia globalitzada) amb 75-90
milions de persones en situació de
risc, amb 10 milions d’infectats i causa
10.000 morts/any.

La majoria de casos es troben a Centre

i Sud-Amèrica on és una malaltia
endèmica. I d’aquests països s’ha
estès de manera global per tot el món.

2. Cicle de T. Cruzi
1. (Cicle del triatomin) La Vinchuca (triatomins) és un insecte que es troba més
freqüentment en les parets de les cases en zones rurals i té un hàbit sobretot nocturn.
Quan l’insecte pica (especialment a la cara) diposita la femta amb els paràsits i al rascar-
se entra en forma de trypomastigot per la picada o per les membranes mucoses com la
conjuntiva.
2. (Cicle de l’humà) Els trypomastigots penetren diferents cèl·lules prop de la ferida de la
picada i dintre les cèl·lules es transformen en amastigots.
3. (Cicle de l’humà) Els amastigots es multipliquen per fissió binària dintre les cèl·lules del
teixit infectat.
4. (Cicle de l’humà) Els amastigots es transformen altra vegada en trypomastigots, surten
de la cèl·lula i entren al torrent sanguini. Llavors aquests poden infectar altres cèl·lules
transformant-se un altre cop en amastigots i començar a infectar en un nou lloc. Els llocs
més freqüents són el cor i l’intestí (on infecta les cèl·lules de les fibres musculars i les
neurones del sistema nerviós simpàtic i el parasimpàtic). Es tracta d’una malaltia
“parcheada”, ja que només hi ha afectació d’algunes parts dels òrgans.
5. (Cicle del triatomin) La vinchuca llavors pica a una persona infectada i ingereix els
trypomastigots que es troben a la sang.

88
6. (Cicle del triatomin) Dintre de la vinchuca, en concret a l’intestí mig, passen a
epimastigots.
7. (Cicle del triatomin) Després es multipliquen a l’intestí.
8. (Cicle del triatomin) I es transformen en trypomastigots metacíclics a l’intestí posterior
(hindgut) que seran els que infectaran a l’humà.

3. Història natural
- Transmissió:
La transmissió pot ser vectorial (per triatomins), oral (especialment amb les canyes de
sucre), vertical i transfussional.

- Fase aguda o infecció per T. cruzi:

A la fase aguda durant els 2 primers mesos un 10% dels infectats tenen símptomes.
Aquests símptomes són símptomes gripals i pot anar amb esplenomegàlia. Al ser un
quadre tant lleu els pacients no van al metge, llavors no es diagnostica, llavors no es
tracta i passa a la fase crònica (progressió anual 2-3% a la fase crònica).

- Fase crònica o Malaltia de Chagas:

Un 60% dels infectats són asimptomàtics tota la vida, però el 25-30% tenen
complicacions cardíaques, dels quan la meitats són greus i són la principal causa de mort
per la malaltia de Chagas. Un 10-20% tenen complicacions digestives, sobretot la
dilatació del còlon.

NO ES EL MATEIX LA INFECCIÓ QUE LA MALALTIA DE CHAGAS!!!!!!

89
 4. Diagnòstic
Fase aguda o reactivació de la infecció crònica:
Es mira la parasitèmia. Ja que els mètodes microbiològics són més sensibles. El
diagnòstic es basa en la visualització del paràsit a la sang utilitzant un microscopi amb
mètodes de concentració (Strout) i el microhematocrit. La PCR és més sensible, ja que
pot detectar petites quantitats d’ADN, però és més costosa.

Fase crònica:
El paràsit es troba intracel·lular i per tant no hi ha parasitèmia sostinguda. La parasitèmia
és transitòria i de baixa intensitat i és el període que els paràsits surten de la cèl·lula i va
a infectar altres cèl·lules. S’utilitza la IgG (mètode serològic) que té una alta sensibilitat
a Amèrica del sud. Però NO a Amèrica central o Mèxic (1/7 de les cepes de t. Cruzi que
són diferents). Per tant, en aquestes zones fas el tractament tot i no tenir la serologia si
sospites de Chagas.

4.1. Miocardiopatia chagàsica

o Símptomes i signes: secundaris a bradi o taquiarítmies, insuficiència cardíaca,
fenòmens tromboembòlics o alteracions microvasculars. Un 50% dels malalts amb
afectació cardíaca fan una mort súbdita.
o Diagnòstic: Pot haver-hi alteració de l‘ECG (trastorns del ritme, bloqueig de branca i
disfunció del ventricle esquerre), a la Rx tòrax s’observa cardiomegàlia i a l’Ecocàrdio
s’observen alteracions de la contractilitat del ventricle esquerre i aneurismes apicals.

4.2. Gastroenteropatia chagàsica

o Símptomes i signes: Associats a alteracions esofàgiques (disfàgia, regurgitació,
aerofàgia, dolor retroesternal...), alteracions gàstriques/duodenals (dispèpsia,
distensió abdominal alta, epigastràlgia, pirosi..) i alteracions del còlon
(restrenyiment, diarrea...)
o Diagnòstic: Ènema opac i transit on s’observa un còlon o un esòfag distès, però poc
sensible.

90
 5. Cribatge
S’ha de fer a tothom que vingui d’un país endèmic
o gent que ha nascut aquí però amb mares de
zones endèmiques. També en viatgers que han
rebut una transfusió sanguínia en un país endèmic.

Gastroenteropatia chagàsica
6. Tractament
6.1. Per la infecció: à Benznidazol o nifurtimox
- Indicacions:
o S’ha de donar SEMPRE:
§ Infecció aguda per errdicar el paràsit
§ Infecció congènita temprana
§ Nens <18 anys amb malaltia crònica
§ Reactivació en pacients amb VIH/SIDA o immunosupressió
o Generalment s’ha de donar
§ Dones en edat de reproducció ja que evites la transmissió vertical.
§ Adults 19-50 anys sense cardiopatia avançada (Kurshnir grau 0, I o II)
§ Immunosupressió per possible reactivavió en una infecció crònica i té
una alta mortalitat.
o Opcional
§ >50 anys sense cardiomiopatia avançada (Kurshnir grau 0, I o II)
§ Pacients amb gastroenteropatia sense cardiomiopatia avançada
o No s’hauria de donar
§ Cardiomiopatia avançada amb insuficiència cardíaca (Kurshnir grau III)
§ Megaesòfag
§ Lactància (contraindicació relativa)
o NO donar
§ Embarassades (no hi ha dades de teratogenicitat)
§ Si insuficiència hepàtica i renal
- Efectes adversos: Poden fer afectació cutània i prurit, cefalea, anorèxia,
astènia....

6.2. De la miocardiopatia chagàsica:

- Dolor angionoide: s’ha de fer diagnòstic diferencial amb cardiopatia isquèmica i
amb esofagopatia chagàsica. No hi ha tractament específic.

91
- IC i disfunció ventricular: Diürètis, IECAS, ß-bloquejants (FE<40%), digoxina,
amiodarona. Si IC refractària fer trasplantament cardíac.
- Tromboembolisme: Anticoagulació en pacients amb FA, trombos murals i
antecedents d’ictus prèvi.
o 4 predictors d’ictus embòlic en pacients amb cardiopatia chagàsica
(incidència anual del 4%)
§ >48 anys
§ Alteració primària de la repolarització ventricular
§ Aneurisma apical
§ FEVI <50%

7. Prevenció
7.1. Estratègies de salut pública per malalties desateses (OMS)
1. Quimioprofilaxis preventiva (no existeix pel Chagas)
2. Maneig de casos (dx i tractament): A les zones on la infestació és <3% i en zones
on no sigui endèmic o no hi hagi el vector com aquí.
3. Control vectorial: Pel Chagas és el més útil sobretot si hi ha infestació >3% a
Bolivia.
4. Mesures en veterinària
5. Aigua segura, higiene i sanització (pel Chagas no serveix perquè no es transmet
per aigua)

7.2. Prevenció segons la zona

92