Observation psychiatrie

Identité : Non – prénom- age

Il s’agit de ………………………………………………. Agé de………………………….. Statut marital -Emploi/étudiant
(Statut) ……….…………….…….(emploi)………………………………………………… Origine – Résidence
Originaire de…………………….et résident à ………………………………………… Couverture médicale.
(Couverture) …………………………………………………………………………………..
MH : Type d’hospitalisation + Date + Symptome :
Hospitalisation (type)……………..…Le………………………………………………… -Tendance à l’errance -Tr d’ordre publique
…………………………………………….............................................................. -Auto/hétéro-agressivité. -Hallucination, délire
Le pt étant ramené par………………………………………………………………….. -Verbalisation de propos délirants.
Pour……………………………………………………………………………………………….. -Excitations psychomotrices.
………………………………………………………………………………………………………. -Retrait social. -Déni de filiation. -Insomnie.
……………………………………………………………………………………………………….
d’évolution (A ou C) depuis…………………………………………………………….
HDM : Préciser :
Difficile à retrouver au près du pt, mais semble remonter à …………… -Diagnostic posé.
…………………………………..….. par l’installation (progressive ou brutale) -TTT : type ? durée ? observance ?
de  ………………………………………………………………………………………………….. -Evolution : amélioration ? retour à l’état pré-
………………………………………………………………………………………………………. morbide ? (Complet, partiel, retrait social)
……………………………………………………………………………………………………….. -Hospitalisation ultérieure : cause, date, durée,
……………………………………………………………………………………………………….. ttt de sortie…
Suite à ……………………………………………………………………………………………. -Episodes jugulés en ambulatoire : date + TTT
………………………………..Ce qui a motivé la consultation en psychiatrie.
L’épisode actuelle semble remonter à………………………………………...
Par l’installation de …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Déclenchée suite …………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Antécédents :
Personnels :
-Médicaux :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………… 
-Chirurgicaux :………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………..……………..
-Judiciaires :………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….……………..
-Addictives : …………………………………………………………………………..………………………………………………………………………….……………..
-Psychiatriques : (suivi antérieur, hospit antérieure, TS (date, plan, soins recus)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
-GYN : (GP, date des dernières règles)……………………………………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Familiaux : (Maladie génétique, psychiatriques, prises de drogues ?)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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 Biographie
Pt issu d’une famille de niv socio-économique…………………………….. Son père/mère (age/fonction)……………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Il est le ………… d’une fratrie de …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Leur relation est (bonne ? conflits ? Préciser les causes) ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Enfance : (normale/difficile) à cause de ……………………………………………………………………………………………………………………………..
-Scolarité (interrompue/titulaire de) ………………………………………………………………………………………………………………………………….
-Puberté/adolescence : (crise d’ado?)………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
-Vie affective : (mariage ? divorce ? cause ?)………………………………………………………………………………………………………………………
-Vie professionnelle : pt travaille comme…………………………………………………….depuis…………………….……………………………………
-Vie sociale : (bien -mal mené) : le pt entretient de bonnes/mauvaises relations avec son entourage ……………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
-Pole d’intéret : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
-Trait de personnalité : Dynamique – Euphorique – Joviale – Isolée sur soi -……………………………………………………………………..

Entretien psychiatrique :

Présentation et aspect général :

Patient (Stable – Instable) sur le plan psychomoteur.
Corpulence

Tenue Adaptée - Non adaptée – Extravagante ou bizarre

Hygiène /Soin Négligée – Bien soignée -Excentrique
Mimique  Normal -Hyper – Hypo – Amimie – Dysmimie -Mvmt anormaux (Tics – Myoclonies – Trismus)
Contact Facile – Difficile : (Familiarité -Suggestibilité/érotisation – Agressivité. -Supériorité. - Ironie
Inhibition : contact limité, méfiance. – Mutisme/Quasi-mutisme)
Comportement PM Ralentissement PM : Pauvreté des mimiques – Rareté des mvmts – Asthénie
= Style relationnel : Accélération PM : Agitation – Hyperkinésie – Hyperesthésie
Impulsivité : Passage à l’acte imprévisible, irrésistible.
Agressivité : verbale (menace ? Insulte ?) ou physiques (Coups ? Jets d’objets) orientée ou non.
 Activités psychiques de base : (Conservées – Non : En effet le patient est :
Conscience Quantitative : Conscient– Hypervigilance (Anxiété – Manie – Drogue)
Vigilance Hypovigilance : (Confusion – Obnubilation – Somnolence – Stupeur – Délirium – Coma)
Qualitative : Distorsion conscience-perception : Degré léger (état crépusculaire) – Intense (délires)
Orientation TS : Normale – Désorientation TS
Mémoire Conservée -Hypermnésie – Dysmnésie – Paramnésies (Faux souvenirs) – Ecmnésie (revit passé)
Amnésie : antérograde (de fixation) – rétrograde (d’évocation) - Organique transitoire
Globale – Sélective (souvenirs banals) -Lacunaire (période de vie – personne – Situation traumatisante)
Attention Normale/Attentif – Très élevée (Etat d’alerte) – Basse – Labile (Changeant)

Langage Voix (fonction de l’affect) : Normale – élevée – basse – monotone et trainante

Débit : Rythme : Accéléré – Ralenti - Arret : si complet = mutisme - Saccadé = bégaiement
Continuité : Langage continu normal -Discontinue (Barrage – Fading mentale)
Syntaxe : Normale – Langage incohérent incompréhensible.
Sémantique : Paralogisme (désigne table par livre) -Néologisme (invente de nv mots)
Automatismes verbaux : Echolalie (Répétition en écho)– Palilalie – Impulsions verbales
Pensée : Rythme : -Normal -Accéléré (Tachypsychie – Jeu de mots – Logorrhée)
-Ralenti (Bradypsychie – Temps de latence allongé -Appauvrissement des idées)
Continuité : -Continu – Discontinu (Barrage – Fading mental)
Organisation : -Incohérence (pas de logique entre idées, propos et actes)
-Dissociation (différence entre affect et pensée)
Contenu :
Idées obsessionnelles : Idéatives – Phobiques – Impulsives (Crainte de commettre un acte absurde)
Idées phobiques : préciser le sujet, l’objet, situation phobogène
Idées liées à : une anxiété anticipatoire – une humeur dépressive/exaltée – de suicide
Délires / propos délirants :
Ancienneté : Aigue : <6mois – Chronique : +6 mois
Mécanisme : Hallucinatoire – Imaginatif – Intuitif – Interprétation erronée
Thème : Persécution – Préjudice – Grandeur – Mystique – De filiation– Jalousie – d’influence
Revendication – Somatique – Erotique – Erotomaniaque (Polythématique)
Systématisation : (Susceptible d’importer la conviction d’autrui) : Oui – Non
Organisation : En secteur ou en réseau (paranoia)
Vécu : (Participation affective) : Actif – Passif Adhésion : Oui – Non
Perception Agnosies (incapacité d’identifier l’objet offert à la perception)
Illusions (Objet réel mais perception démesurée)
Hallucinoses (Pas d’objet et le sujet n’intègre pas la perception dans la réalité)
Hallucinations (Le sujet intègre la perception dans la réalité)
-Psycho-sensorielles : auditives, visuelles, olfactives, tactiles/cénesthésiques
-Intrapsychiques : Sd d’influence – Sd d’automatisme mentale
 Humeur Neutre – Expansive – Dépressive – Labile – Indifférence -Discordante
Affect Concordante – Discordante (Froideur – Émoussement)
Jugement Normal (adaptée, conservé) -Rationalisme morbide ou pensée paralogique – Affaiblie
Insight Positive – Négative – Verbalement +
Comportement Sommeil : Hypersomnie – Insomnie – Rétablit ou non sous traitement
s instinctuels Parasomnies (Terreur nocturne, somnambulisme)
Appétit : Boulimie ? hyperphagie ? Aberrance (Géophagie ? coprophagie ? Mérycisme) Anorexie ?
Sexualité : Normale – Dysfonctionnement sexuel – Paraphilie.
Dysfonctionnement sexuelles : de désir, de l’orgasme, dyspareunie, vaginisme
Paraphilies : (voyeurisme, féchitisme, exhibitionnisme, sadisme, masochisme, pédophilie)

Conclusion syndromique :
……………………. Agé de ……………… Ayant comme ATCD………………..……………………………………………………………………………………….
……………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Suivi depuis……………………………….pour……………………………………………………………………………………..………………………………………….
Et chez qui l’entretien retrouve un syndrome (délirant, hallucinatoire, maniaque, dépressif, autistique,
tr de personnalités si oui préciser, tr somatoformes si oui préciser, TCA, addictions)
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Diagnostics à évoquer :
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CAT :
-Hospitalisation, isolement, contention (physique ou chimique)
-Chimiothérapie
-Psychothérapie : éducation thérapeutique, psychoéducation (pt + entourage) réinsertion psychosociale.
-Suivi.