RUMAH SAKIT SUMBER HURIP J. Rd. Dewi Sartika No. 1$ Kel. Tukmudal - Sumber - Kab. Cirebon B (0231) 8302688, 8: 302689 Fax. (0231) 8302655 Cirebon, 03 April 2020 Nomor 098/RSSHITV/2020 Lampiran : 1 (Satu) Berkas Perihal Permohonan Rekomendasi Pemeriksaan Rapid Test Kepada Yth Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon Di ‘Tempat Dengan hormat, : Terlebih dahulu kami sampaikan terima Kasih atas kerjasama yang telah terjatin dengan baik selama ini antara RS Sumber Hurip dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon Sehubungan dengan tmeningkatnya kasus Covid- 19 seta dalam rangka pencegahan, perkembangan dan Penyebaran Corona virus Disease (Covid- 19), maka dengan ini kami bermaksud untuk ‘mengajukan permohonan rekomendast pemeriksaan Rapid Test sebagai upaya pencegahan perkembangan dan penyebaran Corona virus Disease (Covid- 19) serta menjalankan amanah dari Surat Edaran Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor 40026/HUKHAM tentang Peninykatan Kewaspadaan Terhadap Resiko Penularan infeksi Corona virus Disease (Covid- 19), Berikut kami lampirkan nama-nama yang kami ajukan dalam pemeriksaan Rapid Test Demikian surat permohonan ini kami ajukan, Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasi, + Hormat Kami, , FOR £ ‘gt see NIK otf 101003RUMAH SAKIT SUMBER HURIP. JI. Rd. Dewi Sartika No. 15 Kel. Tukmudal - Sumber - Kab. Cirebon ‘W (0231) 8302688, 8302689 Fax. (0231) 8302655 Email : info@rssumberhurip.com Lampiran Surat Nomor : 098/RSSH/TV/2020 DAFTAR NAMA YANG AKAN MENGIKUTI RAPID TEST No- Nama = Jabatan 1. | dr. Galuh Kresna Bayu Dokter jaga IGD _ 2. | Suheri, Amd. Kep Perawat IGD [3 | Novi Nadya Darmayanti, AmdKep | Perawat IGD_ | | 4. / Ivan Nurfauzi, S.Kep.Ners Perawat IGD |S. | Aan Suprianto ‘Supir | ~6._| Ismail Cleaning Service | a og ar, ABs NIK. 011101003RUMAH SAKIT SUMBER HURIP sin, Raden Dewi Sartika No. 15 Kel. Tukmudal - Kec. Sumber - Kabupaten Cirebon No. Telepon: (0231) 8302689 Fax. (0231) 8302655 Kepada veh SUD Gunung Jal Kota Crebon Bersama inl kam bertahukan bahwa Nama Galuh Kresne Bay mur 26 Tahun, JenisKelamin:Lakiiak ‘Aamat Rumah 5, Staslun KA no.12 Ri/Rw 004/040 Desa tungang Kec. Aowinangun 2b. Cirebon No Telepone: (081395393801, Pokerien Dokter Jaga 160 Waktu Kunjungan 31 Maret 2020 Rawat Jalan / Rawotinag-* Kis Tidok ada keluhan Faktor Rsiko/ Riwayat kontak : Ada / Fok * Mronologs «Pada tangga 31/3/2020 datang pasen nySU dengan penurunan kesadaren i bantu ‘im medisIGD indaanresustsi, NySU tidak tertolong dan di Katakan meninggal oer, setelah ot tracking rwayat Kontak pasien bechubungon dengan anaknya yg ‘meninges! 7 hari vg lau dl salah satu RS swasta di Kab. Cirebon, yg mana pasien {ersebut dinyatakan POP dengan kinis dan pemertsasn penuniang ve mendukung, ada saat kejadian, memeriksa pasien,resustas pase fo. Thorax: de / Tidak * ugsan O'G / 008 +0 tingan:/-sedane borat) * Saran Mohon dapat diikukan Rapid Test /Swab-Nasofacng * irebon, 03 Apri 2020 RS. SUMBER HURIP Dokter/ Perawat / Petugas Surveilans () he ae Cole Onigabee *) Coret yang tidak peraRUMAH SAKIT SUMBER HURIP din. Raden Dewi Sartika No. 15 Kel, Tukmudal - Kec. Sumber - Kabupaten Ciredon No. Telepon: (0231) 8302689 Fax. (0231) 8302655 epade Yeh SUD Gunung Jai Kota Cirebon Sersama ini kar beritahuken bahwa pasien Nama Sueri mur 32 Tahun, lenis Kelamin : Lakiakl ‘Alamat Rumah LUnekungan Pasar Lor Rt/Rw 004/002 Kel, Watubelah, Kee. Sumber Ka Girebon No Telepone ossaiaacsa7a Pekerian Perawat 6D Waktu Kunjungan 31 Maret 2020 Rewat Jalan / Rawotinap-* nis Tidak ada keluhan FaktorRisiko/ Riwayat kontak Ada / Tat Krorologis Ro. Thorax ugaan Saran Pada tanggal 31/3/2020 datang pasien ny.SU dengan penurunan kesedaran, di bantu ‘tm meds IGD tindakan resustas, Ny SU tidak tertolong dan di katakan meninggalcich dokter, setelah of tracking rwayat kontak pasien berhubungan dengan anaknya YE mmeninggal 7 her vg lau di salah satu RS swasta di Kab. Crebon, ya mana pasien tersebut dinyatakan POP dengan Kinis dan pemerisaan penunjang ye mendukung, ada saat kejagion perawat ini tty pasien, membantu resusitasi “Aa / Tidak O16 / 008/809 (ingae/-sedane/-terat) * Motion dapat dilakukan Rapid Test /Swab-osofaring* irebon, 03 Apri 2020 RS, SUMBER MURIP Dotter / Perawat / Petugas SurvelensRUMAH SAKIT SUMBER HURIP sin. Raden Dewi Sartika No. 15 Kel. Tukmudal - Kec. Sumber - Kabupaten Cirebon No. Telepon: (0231) 8302689 Fax. (0231) 8302655 epads vth SUD Gunung Jai Kota Girebon ‘ersama ini kami bertahukan bahwa pasien Nama Novi Nadya Darmayanti mur 23 Tahun JenisKelamin :Perempuan Nama orang tua Neri Prismayani Alarnat Rumah J Bougenile 1 No, 82 GSI el, Tukmudal, Kec Sumber, Kab. Cirebon No Telepone 087876758503, Pekerien Perawat 16d ‘Waktu Kunjungan 31 Maret 2020 Rawat Jalan / Rowatinage* ais Tidakadekeluhan Faktor Risho / Riayat kontak : Ada / Hak Pada tanggsl 31/3/2020 datang pasien ny SU dengan penurunan kesadaran, di bantu tim medis GD tindakan resusitasi, Ny.S tidak tertolong dan di katakan meninggal oleh dokter, setelah oi tracking rivayat Kontak pasien berhubungan dengan anaknya yg meninggal7 hati yg lau salah ‘satu RS swasta di kab.cirebon, yg mana pasien tersebut dinyatakan POP dengan klinis dan Pemerikssan penunjang yg mendukung, pada saat kejadian perawat ini ttv pasien, membanty resusitasi, dan mengemas dan menutup jenazsh fo. Thorax Ada / Tidak Dugean OTS / 00% / 20nimpom/-sedang /berat) * Soran Mohon dapat ditakukan Rapid Test / Swab-Masotaring* rebon, 03 April 2020 RS. SUMBER MURIP Dokter/ Perawat / Petugas Surveilans *)Goret vane tiRUMAH SAKIT SUMBER HURIP. sin. Raden Dewi Sartika No. 15 Kel, Tukmudal - Kec. Sumber - Kabupaten Cirebon No Telepon: (0231) 8302689 Fax. (0231) 8302655, Kepada Yth SUD Gunung Jat Kota crebon ‘Bersama ini kami bertahukan bahwa Nama Ivan Nurfeusi Umur 33 Tahun Jenis Kelamin: takakt ‘Alamat Rumah Dusun Pon, t/Rw 017/008 Desa Climus Kee. Ciimus Kab, Kuningan No Telepone 037735888045, Pekerian Perawat 160 Welty Kunngan 24 Maret 2020 Rewat olan /Rawatsoap* iis Tidak ade keiuhan Faktor Rislko / Riwayat kontak Ada / Tidake* Kronologis : Pada tangga! 31/3/2020 dateng pasien ny. SU dengan penurunan kesadaran, di bantu tim medi 16D tindakan resusitas, Ny SU tidak tertolong dan di katakan meninggal oleh Cotter, setelah cl tracking raya Kontak pasion berhubungan dengan anakinya yang ‘menicagal 7 hari yang lalu di salah satu RS swosta di Kab. Cirebon, yg mana pasien tersebut dinyatakan POP dengan kinis dan pemerkszan penunjang yg mendukung ada saat kejadian perawat ini tt pasien, membantu resusita Ro, Thorax Ade /Tdak* Dugaan, OTS / O08--OR4ringan -sedang era }* Saran "Mohon dapst dllakukan Rapid Test / Swab-Nasetacng * irebon, 03 Apri 2020 RS. SUMBER HURIP Dokter/Perawet /PetugasSurvelan Ko i Fie CLO Degas ")Coret yang tidak persRUMAH SAKIT SUMBER HURIP din. Raden Dewi Sartika No. 15 Kel. Tukmudal - Kec. Sumber - Kabupaten Cirebon No. Telepon: (0231) 8302689 Fax. (0231) 8302685 Kepada Yth SUD Gunung Jt Kota Crebon ‘ersama ini kami beritahukan bahwe pasien Nama ‘an Suprianto Umar SLTahun, —Jenis Kelamin = Lakai ‘Alamat Rumah 4 Sumber Harapan I! No. 128 RU/Rw 002/004, Kelurahan Tukmudl, Kec. Sumber, Kab. Girebon No Telepone 1083195695209 Pokerjen Sunir mobil ambulance Waktu Kunjungan 31 Maret 2020 Rawat Jalan / Rawatinap-* ins Tidok ad keluhan FaktOr Riko / Rvayatkontak : Ada / Fait ronologis «Pada tl 31/5/2020, pukul 10.20 datang pasien ny SU dengan penutunan kesadaran 6 bantu tim medis IGD tindakan resustasi, NySU tidak tertolong dan di katakan Imeninggal oleh dokter,setlah of tracking rwayat kontak pasien berhubungan dengan ‘anakya Ye meninggal 7 har yg lau salah satu 8S swasta di Kab. Crebon, yp mana Pasion tersebut dinyatakan PDP dengan tlinis dan pemertsaan penuniang ve endukung, peda saat kejacian supic mengangkat pasien ke branghat dan mobil ambulance, serta mengangkat jenazah ketita menurunkannya di rumah jenazah, Ro, Thorax: Ada / Tidak Dugaan OTS / CBR/ BOR ingan/-sodameborat * Saran Moton dapat dilakukan Rapic Test /Swab-Nasoferng™ Girebon, 03 Apri 2020 RS. SUMBER HURIP Dokter/Berawat / Petugas Sur ine \u¥ (Pet preci *) Coret yang tidak pertyRUMAH SAKIT SUMBER HURIP sin. Raden Dewi Sartika No. 15 Kel. Tukmudal - Kee. Sumber - Kabupaten Cirebon No. Telepon: (0231) 8302880 Fax. (0231) 8302685 Kepads vth SUD Gunung Jt Kota cirebon SBersama ini kami beritahukan bahwa pasien Noma mail mur 24 Tahun, JenisKelamin:Lakitaki ‘Nama orang tua Ayah : Suba Ibu: Kalsum Alamat Rumah Blok Nambo Lor t/Rw 002/002 Desa Astapada, Kec. Tengah Tani, Kab, Cirebon "No Telepone 083873404252 Pekerian leaning Service 160 Waktu Kunjungan 31 Maret 2020 Rawat Jalan /Rawatinap.* tin Tidak ada kelunan Fektor Riso / Riayat kontak Ads / tak Ntonologls = Pukul 10.30 datangpasien ny SU dengan penurunan kesadaran i bantu tn medisIGD tindakan resustas, ny SU ak tertolong di katakan meringga oleh dokter,setelah ‘racking rayat Kontak pasien berhubungan dengan anaknya yx meningga! 7 has yg {alu di salah satu Rs, wasted Kab. Cirebon, yg mana pasientersebut di natakan POP, ‘dengan klinis dan pemeriksaan penunjang yg mendukung, pada seat Kejadian CS membantu penutupan jenarah dan mengangkat jenazah ke brangkar dan ke mobi! jenazah, Ro. Thorax Ada / Tidak Dugaan O1G / O8-420° {regan Lendane borat} * Saran ‘Mchon dapat dlakukan Rapid Test / SwabdHosotaring* Grebon, 03 Apri 2020 2S. SUMBER HURIP Dokter / ParSiyt / Petugas Surveilans y uy ee pain *) Coret yang tidak peru