Psihoza ima značajne i ponekad razorne posljedice za naše pacijente.

Nezadovoljena potreba za
liječenjem je jasna, od vitalnog je značaja da odobreni tretman zadovolji stroge kriterije sigurnosti i
koristi kako bismo pacijentima mogli ponuditi lijekova s jasnim prednostima. Shizofrenija
Shizofrenija je obilježena psihozom (gubitkom dodira sa stvarnošću), halucinacijama (lažnim
percepcijama), iluzijama (umišljenim uvjerenjima), neorganiziranim govorom i ponašanjem,
osjećajnom otupjelošću (ograničenim rasponom emocija), spoznajnim ispadima (poremećenim
zaključivanjem i rješavanjem problema) te profesionalnom i društvenom disfunkcijom. Uzrok nije
poznat, no postoje jaki dokazi o genetičkom nasljeđu. Simptomi obično započinju u adolescenciji ili
ranoj odrasloj dobi. Prije nego što se postavi dijagnoza, jedan ili više napada simptoma mora trajati
≥6 mj. Liječi se farmakoterapijom, psihoterapijom i rehabilitacijom. Diljem svijeta, prevalencija
shizofrenije iznosi oko 1%. Učestalost u muškaraca i žena je podjednaka i relativno stalna u raznim
kulturama. Učestalost je veća u nižim društveno– ekonomskim slojevima urbanih područja, možda
zato jer dovodi do radne nesposobnosti te posljedične nezaposlenosti i siromaštva. Na sličan način
veća prevalencija među samcima može biti odraz učinka bolesti ili preteče bolesti na ponašanje u
društvu. Najveća incidencija je u muškaraca u dobi od 18 god., a u žena u dobi od 25 god. Početak
je u djetinjstvu rijedak, no bolest se može pojaviti u ranoj adolescenciji ili kasnijoj životnoj dobi
(kada se ponekad naziva parafrenijom).
Etiologija
Premda je specifičan uzrok bolesti nepoznat, shizofrenija ima biološku osnovu, dokazanu na
temelju promjena građe mozga, poput proširenja moždanih komora i smanjenja hipokampusa te
drugih područja mozga kao i promjenama neurotransmitera, osobito promijenjene aktivnosti
dopamina i glutamata. Neki stručnjaci ukazuju da se shizofrenija javlja u osoba s neurorazvojnim
podložnostima te da početak, remisije i recidivi simptoma predstavljaju rezultat međudjelovanja
između tih, trajnih slabosti i stresora iz okoliša. Neurorazvojna podložnost shizofreniji može nastati
uslijed genske sklonosti; intrauterinih, porodnih ili postnatalnih komplikacija ili virusnih infekcija
CNS–a. Opasnost od razvoja bolesti povećavaju majčino izgladnjivanje, njezina izloženost gripi
tijekom 2. tromjesečja trudnoće, porođajna težina <2500 g, Rh nepodudarnost u drugoj trudnoći te
hipoksija. Premda većina osoba sa shizofrenijom nema opterećenu obiteljsku anamnezu, ukazano je
na genske čimbenike. Osobe koje imaju rođaka u 1. koljenu sa shizofrenijom su u oko 10%–tnoj
opasnost od razvoja bolesti, u usporedbi s opasnošću od 1% u općoj populaciji. Jednojajčani
blizanci pokazuju sukladnost od oko 50%. Osjetljive neurološke i neuropsihijatrijske pretrage
ukazuju kako se poremećeno praćenje pogledom, poremećena spoznaja i pažnja te poremećeni unos
osjeta pojavljuju češće u osoba sa shizofrenijom nego u općoj populaciji. Ovi markeri
(endofenotipovi) također se pojavljuju u rodbine u 1. koljenu osoba sa shizofrenijom te mogu
predstavljati naslijeđenu sastavnicu podložnosti. Stresori iz okoliša mogu potaknuti pojavu ili
recidiv simptoma u podložnih osoba. Stresori mogu biti u prvom redu biokemijski (npr. droga,
osobito marihuana) ili društveni (npr. nezaposlenost ili siromaštvo, odlazak na školovanje, prekid
ljubavne veze, odlazak u vojsku); međutim, ovi stresori nisu uzročnici. Nema dokaza kako je
shizofrenija uzrokovana neodgovarajućim roditeljstvom. Zaštitni čimbenici koji mogu ublažiti
učinak stresa na pojavu simptoma ili egzacerbaciju su dobra društvena potpora, sposobnost
nošenja s bolešću i antipsihotici.
Simptomi i znakovi
Shizofrenija je kronična bolest koja može napredovati kroz nekoliko faza, premda se trajanje i
očitovanje faza može razlikovati. Bolesnici sa shizofrenijom često pokazuju psihotične simptome
prosječno 12 do 24 mjeseca prije nego što se jave liječniku. U premorbidnoj fazi, bolesnici ne
moraju pokazivati simptome, ili imaju poremećena društvena umijeća, blagu spoznajnu
dezorganizaciju ili poremećaj percepcije, smanjenu sposobnost doživljavanja zadovoljstva
(anhedonija) i druge opće nesposobnosti. Takvi znakovi mogu biti blagi i prepoznati tek
retrospektivno ili upadljiviji, s poremećajem društvenog, akademskog ili izražajnog djelovanja. U
prodromalnoj fazi mogu izbiti subklinički simptomi, uključujući povlačenje ili izolaciju,
razdražljivost, sumnjičavost, neobične misli, poremećaj percepcije i dezorganizaciju. Početak
jasne shizofrenije (iluzija i halucinacija) može biti iznenadan (tijekom nekoliko dana ili tjedana) ili
polagan i podmukao (tijekom nekoliko godina). U srednjoj fazi, razdoblja sa simptomima mogu biti
povremena (s jasnim egzacerbacijama i remisijama) ili trajna; funkcionalni ispadi se pogoršavaju. U
kasnoj fazi bolesti, slika bolesti se može ustaliti a nesposobnost se može ustaliti ili čak smanjiti.
Općenito se simptomi svrstavaju u pozitivne, dezorganizirane, negativne i spoznajne. Pozitivni
simptomi u obilježeni pretjeranim ili promijenjenim normalnim funkcijama; negativni simptomi
smanjenjem ili gubitkom normalnih funkcija. Dezorganizirani simptomi obuhvaćaju nered u
mislima i neobično ponašanje. Spoznajni simptomi su ispadi u obradi podataka i rješavanju
zadataka. Osoba može imati simptome jedne ili svih vrsta. Pozitivni simptomi se nadalje mogu
podijeliti na iluzije i halucinacije ili misaoni nered i neobično ponašanje. Iluzije su pogrešna
uvjerenja. Kod iluzija proganjanja, bolesnik misli da je mučen, praćen, prevaren ili špijuniran. Kod
iluzija odnosa bolesnik misli da se odlomci iz knjiga, novina, riječi pjesama ili drugi znakovi iz
okoliša odnose na njega. U deluzijama oduzimanja ili umetanja misli, bolesnik misli da mu drugi
mogu čitati misli, da se one prenose drugima ili da su mu misli i porivi nametnuti vanjskim
silama. Halucinacije mogu biti slušne, vidne, njušne, okusne ili dodirne, no slušne su halucinacije
daleko najčešće. Bolesnik može čuti glasove koji raspravljaju o njegovom ponašanju, međusobno
razgovaraju ili daju kritičke i uvredljive primjedbe. Iluzije i halucinacije mogu bolesniku biti
izrazito zamorne. Poremećaj mišljenja obuhvaća dezorganizirano mišljenje uz nesuvisli govor koji
nije usmjeren prema nekom cilju i prelazi s jedne na drugu temu. Govor može biti blago
dezorganiziran, sve do nesuvislog i nerazumljivog. Neobično ponašanje može uključivati djetinjasto
ponašanje, uznemirenost i neprimjeren tjelesni izgled, higijenu ili ponašanje. Katatonija je
ekstremno ponašanje koje obuhvaća ukočenost i odupiranje pokušajima pomicanja, ili izvođenje
besmislene i ničim potaknute motoričke aktivnosti. Negativni (deficitarni) simptomi obuhvaćaju
osjećajnu otupjelost, osiromašen govor, anhedoniju i nedruštvenost. Kod osjećajne otupjelosti,
bolesnikovo se lice doima nepomičnim, uz izbjegavanje kontakta pogledom i nedostatkom
izražajnosti. Osiromašenje govora se odnosi na smanjenje izražavanja govorom i kratkim
odgovorima na pitanja, što odaje dojam unutarnje praznine. Anhedonija se može odraziti
nedostatkom zanimanja za aktivnosti i povećanjem besmislene aktivnosti. Nedruštvenost se
očituje nedostatkom zanimanja za povezanost s ljudima. Negativni simptomi često dovode do slabe
motivacije i smanjenog osjećaja za svrhu i ciljeve. Spoznajni ispadi obuhvaćaju poremećaj pažnje,
radnog pamćenja, apstraktnog razmišljanja, rješavanja zadataka i razumijevanja društvenih
međudjelovanja. Bolesnikovo razmišljanje može biti kruto a sposobnost rješavanja problema,
razumijevanja mišljenja drugih ljudi i učenja na osnovi iskustva se može smanjiti. Simptomi
shizofrenije tipično smanjuju sposobnost djelovanja i često znakovito ometaju posao, društvene
odnose i brigu o samome sebi. Česti ishodi su nezaposlenost, izdvojenost, pogoršani odnosi i
smanjena kvaliteta života. Glavnu odrednicu sveukupne nesposobnosti predstavlja težina
spoznajnog oštećenja. Tipovi: Opisano je pet tipova shizofrenije: paranoidna, dezorganizirana,
katatona, rezidualna i nediferencirana. Paranoidna shizofrenija je obilježena deluzijama ili slušnim
halucinacijama, uz očuvanje spoznaje i osjećaja. Dezorganizirana shizofrenija je obilježena
dezorganiziranim govorom i ponašanjem te otupljenim ili neodgovarajućim osjećajima. Kod
katatone shizofrenije prevladavaju tjelesni simptomi, uključujući ili nepomičnost ili pretjeranu
motoričku aktivnost i zauzimanje neobičnih položaja tijela. Kod nediferencirane shizofrenije
simptomi su miješani. Kod rezidualne shizofrenije postoji jasna anamneza shizofrenije s izraženijim
simptomima nakon kojih slijede dugotrajnija razdoblja s blagim negativnim simptomima.
Na drugi način, neki stručnjaci dijele shizofreniju na deficitarne i nedeficitarne tipove, na osnovi
postojanja i izraženosti negativnih simptoma, poput otupljenih osjećaja, nedostatka motivacije i
smanjenog osjećaja svrhovitosti. Bolesnici s deficitarnim tipom imaju upadljive negativne
simptome koji se ne mogu objasniti drugim čimbenicima (npr. depresijom, anksioznošću,
nepoticajnim okruženjem, nepoželjnim učincima lijekova). Osobe s nedeficitarnim tipom mogu
imati deluzije, halucinacije i poremećaj mišljenja, no relativno su slobodni od negativnih simptoma.
Samoubojstvo: Oko 10% bolesnika sa shizofrenijom počine samoubojstvo. Samoubojstvo je glavni
uzrok prijevremene smrti među osobama sa shizofrenijom te djelomice objašnjava zbog čega ova
bolest skraćuje životni vijek bolesnika za prosječno 10 god. Bolesnici s paranoidnim tipovima
kasnog početka i dobrog premorbidnog funkcioniranja upravo oni čija je prognoza glede oporavka
najbolja istodobno su i u najvećoj opasnosti od samoubojstva. Budući da u tih bolesnika ostaje
očuvana sposobnost žalovanja i patnje, oni su skloni djelovati u očaju zasnovanom na realističnom
prepoznavanju učinka njihovog poremećaja. Nasilje: Shizofrenija predstavlja relativno umjerenu
opasnost od nasilnog ponašanja. Prijetnje nasiljem i manji agresivni ispadi su puno češći od doista
opasnog ponašanja. U bolesnike za koje postoji veća vjerojatnost da će se opasno ponašati spadaju
narkomani, oni s deluzijama proganjanja ili naredbodavnim halucinacijama te oni koji ne uzimaju
propisane lijekove. Vrlo rijetko, jako deprimirana, izdvojena, paranoidna osoba napadne ili ubije
nekoga koga smatra jedinim uzrokom svojih tegoba (npr. osobu od autoriteta, slavnu osobu,
bračnog druga). Bolesnici sa shizofrenijom mogu prijetiti nasiljem kako bi došli do hrane, krova
nad glavom ili potrebne skrbi.
Dijagnoza
Ne postoji konačna pretraga na shizofreniju. Dijagnoza se zasniva na opsežnom uzimanju
anamneze, simptomima i znakovima. Često su važni podaci iz drugih izvora, poput obitelji,
prijatelja, nastavnika i suradnika. Prema Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
četvrto izdanje (DSM–IV), za postavljanje dijagnoze su potrebna 2 ili više karakterističnih
simptoma (deluzija, halucinacija, dezorganiziranog govora, dezorganiziranog ponašanja, negativnih
simptoma) tijekom znakovitog dijela 1–mjesečnog razdoblja, a tijekom 6 mj. u koje je uključen 1
mj. aktivnih simptoma, trebaju biti očiti prodromalni ili blagi znakovi bolesti uz društvene i
profesionalne poremećaje i poremećenu skrb o samome sebi. Pomoću anamneze i pregleda, koji
obuhvaća laboratorijske i neuroradiološke pretrage moraju se isključiti psihoza uslijed drugih
bolesti ili narkomanije. Premda neki bolesnici sa shizofrenijom na slikovnim pretragama pokazuju
građevne abnormalnosti mozga, one nisu dovoljno specifične da bi imale dijagnostičku vrijednost.
Drugi psihički poremećaji sa sličnim simptomima obuhvaćaju nekolicinu srodnu shizofreniji:
kratkotrajni psihotični poremećaj, shizofreniformni poremećaj, shizoafektivni poremećaj i deluzijski
poremećaj. Osim toga, u nekih osoba poremećaji raspoloženja mogu izazvati psihozu. Neki
poremećaji osobnosti (osobito shizotipni) se očituju simptomima sličnim shizofreniji, premda su oni
obično blaži i ne uključuju psihozu.
Prognoza
Prvih 5 godina od pojave simptoma, funkcioniranje se može pogoršati kao i društvena i radna
umijeća, uz progresivno zanemarivanje skrbi o samome sebi. Nakon toga, razina nesposobnosti ima
sklonost stagnaciji. Neki dokazi ukazuju da se izraženost bolesti kasnije tijekom života može
smanjiti, osobito u žena. Spontani poremećaji pokreta se mogu razviti u bolesnika s teškim
negativnim simptomima i spoznajnom disfunkcijom, čak i kad se ne primjenjuju antipsihotici.
Prognoza ovisi o tipu bolesti. Bolesnici s paranoidnom shizofrenijom obično pokazuju manju razinu
onesposobljenosti i bolje odgovaraju na dostupna liječenja. Bolesnici s deficitarnim tipom su
tipično jače onesposobljeni, imaju lošiju prognozu i otporniji su na liječenje. Shizofrenija se može
pojaviti uz druge psihičke poremećaje. Kad je povezana sa znakovitim opsesivno kompulzivnim
simptomima ima osobito lošu prognozu; uz simptome graničnog poremećaja osobnosti prognoza
je bolja. Oko 80% osoba sa shizofrenijom imat će u neko doba svog života jedan ili više napada
teške depresije. U prvoj godini nakon postavljanja dijagnoze, prognoza je blisko povezana s
pridržavanjem uzimanja propisanih psihoaktivnih lijekova. Sveukupno, 1/3 bolesnika pokazuje
znakovito i trajno poboljšanje; u 1/3 dolazi do izvjesnog poboljšanja, no imaju povremene recidive i
ostatnu nesposobnost; a 1/3 pokazuje tešku i trajnu onesposobljenost. Samo oko 15% svih bolesnika
se u potpunosti oporavi do razine funkcioniranja od prije bolesti. Čimbenici povezani s dobrom
prognozom obuhvaćaju dobro funkcioniranje prije bolesti (npr. kad je netko dobar učenik ili
radnik), kasni i/ili nagli početak bolesti,poremećaje raspoloženja osim shizofrenije u obiteljskoj
anamnezi, minimalno spoznajno oštećenje, malo negativnih simptoma te paranoidni ili nedeficitarni
tip bolesti. Čimbenici povezani s lošom prognozom obuhvaćaju početak bolesti u ranoj životnoj
dobi, loše funkcioniranje prije bolesti, shizofreniju u obiteljskoj anamnezi te dezorganizirani ili
deficitarni podtip s mnoštvom negativnih simptoma. Ishodi sulošiji u muškaraca nego u žena; žene
bolje odgovaraju na liječenje antipsihoticima. Narkomanija predstavlja znakovit problem u i do
50% bolesnika sa shizofrenijom. Usmeni dokazi ukazuju da je uživanje marihuana i drugih
halucinogena osobito štetno za bolesnike sa shizofrenijom, te ga treba odlučno obeshrabrivati.
Narkomanija tijekom bolesti je znakoviti prognostički čimbenik lošeg ishoda te može dovesti do
nesuradljivosti pri uzimanju lijekova, ponavljanih recidiva, česte rehospitalizacije, smanjenja
funkcije i gubitka društvene potpore, uključujući i beskućništvo.
Liječenje
Vrijeme od početka psihotičnih simptoma i prvog liječenja korelira s brzinom početnog odgovora
na liječenje, kvalitetom odgovora na liječenje i izraženošću negativnih simptoma. Kad se rano
liječe, bolesnici odgovaraju brže i potpunije. Bez trajne primjene antipsihotika nakon početnog
napada, 70 do 80% bolesnika ima kasniji napad unutar 12 mjeseci. Trajna primjena antipsihotika
može smanjiti učestalost recidiva tijekom 1 god. na oko 30%.
STANDARDNI ANTIPSIHOTICI DNEVNA DOZA (RASPON)* DOZA ZA ODRASLE PRIMJEDBE
Fenotiazini,
Alifatski, Klorpromazin †‡ 30–800mg, 400 mg PO prije spavanja. Prototip lijeka slabog djelovanja.
Postoji i u obliku rektalnih supozitorija.
Piperidini, Tioridazin ‡ 150–800mg, 400 mg PO prije spavanja. Jedni lijek s apsolutnim
maksimumom (800 mg/ dan)—u većim dozama uzrokuje pigmentnu retinopatiju te ima značajno
antikolinergično djelovanje. Na pakiranju je istaknuto upozorenje da lijek produljuje QT.
Piperazini, Trifluoperazin †‡ 2–40mg, 10 mg PO prije spavanja.
Flufenazin†‡ 0,5–40mg, 7,5 mg PO prije spavanja. Dostupan također i kao flufenazin
dekanoat i flufenazin enantat, koji su IM depo pripravci (ekvivalentne doze nisu poznate).
Perfenazin†‡ 12–64mg, 16 mg PO prije spavanja.
Dibenzoksazepini, Loksapin 20–250mg, 60 mg PO prije spavanja. Ima sklonost prema
dopaminskim–2 i 5– hidroksitriptaminskim (serotoninskim)–2 receptorima.
Dihidroindoloni, Molindon 15–225 60 mg PO prije spavanja. Možda povezan s gubitkom težine.
Tioksanteni, Tiotiksen †‡ 8–60mg, 10 mg PO prije spavanja Visoka incidencija akatizije.
Butirofenoni, Haloperidol †‡ 1–15 4 mg PO prije spavanja. Prototip jakog lijeka; postoji u obliku
haloperidol dekanoata (Imdepo). Akatizija je česta.
Difenilbutilpiperidini, Pimozid 1–10mg, 3 mg PO prije spavanja. Primjena odobrena samo kod
Touretteova sindroma. QTc = QT interval korigiran s obzirom na srčanu frekvenciju.
*Trenutno preporučeno doziranje standardnih antipsihotika je da se započinje niskim navedenim
vrijednostima te se one postupno povećavaju do pojedinačne doze; preporučuje se doziranje prije
spavanja. Nema dokaza da je brzo povećavanje doze učinkovitije. †Postoji u obliku za IM primjenu
kod akutnog liječenja. ‡Postoji kao koncentrat za peroralnu primjenu. Opći ciljevi su da se smanji
izraženost psihotičnih simptoma, spriječe recidivi simptomatskih napada i s njima povezano
pogoršanje funkcioniranja te da se bolesnicima pomogne da funkcioniraju na najvećoj mogućoj
razini. Glavne sastavnice liječenja su antipsihotici, rehabilitacija putem potpornih organizacija
zajednice i psihoterapija. Budući da je shizofrenija dugotrajna i recidivirajuća bolest, podučavanje
bolesnika vještinama samopomoći tijekom bolesti predstavlja značajan sveukupan cilj. Na osnovi
njihovog specifičnog afiniteta za neurotransmiterske receptore i aktivnost lijekovi se dijele na
standardne (konvencionalne) antipsihotike i antipsihotike 2. generacije (ADG). ADG mogu pružiti
izvjesne prednosti, kako u smislu nešto veće učinkovitosti (premda je za neke od ADG ta nešto veća
učinkovitost upitna) i smanjene vjerojatnosti poremećaja nevoljnih pokreta i srodnih nepoželjnih
učinaka. Standardni antipsihotici: Ovi lijekovi djeluju ponajprije blokirajući dopamin–2–
receptor (dopamin–2–blokatori). Standardni antipsihotici se mogu podijeliti na one velike, umjerene
ili slabe (male) jačine. Antipsihotici velike jačine imaju veću sklonost ka dopaminskim receptorima
a manju prema α–adrenergičnim i muskarinskim receptorima. Antipsihotici male jačine, koji se
rijetko rabe, imaju manju sklonost ka dopaminskim receptorima i relativno veću sklonost ka α–
adrenergičnim, muskarinskim i histaminskim receptorima. Različiti lijekovi su dostupni u obliku
tableta, otopine te u obliku kratkotrajnih i dugotrajnih pripravaka za IM primjenu. Specifični se lijek
odabire ponajprije na osnoviosobina nepoželjnih učinaka, načinu primjene i bolesnikovom
prethodnom odgovoru na lijek. U obliku dugotrajnih depo pripravaka dostupna su dva
konvencionalna i jedan ADG antipsihotik. Ovi pripravci su korisni za onemogućavanje
nesuradljivosti. Također mogu pomoći bolesnicima koji uslijed dezorganizacije, ravnodušnosti ili
poricanja bolesti ne mogu pouzdano svakodnevno uzimati lijekove peroralno. Standardni
antipsihotici izazivaju nekoliko neželjenih učinaka, poput sedacije, spoznajne otupjelosti,
distonije i mišićne ukočenosti, drhtavice, povišenja razina prolaktina i debljanja (za liječenje
nepoželjnih učinaka. Akatizija (motorički nemir) je osobito neugodna te može izazvati
nesuradljivost. Ti lijekovi također mogu uzrokovati tardivnu diskineziju, poremećaj obilježen
nevoljnim pokretima, najčešće napučivanjem usana i jezika i/ili migoljenjem ruku ili nogu.
Incidencija tardivne diskinezije među bolesnicima koji uzimaju konvencionalne antipsihotike iznosi
oko 5%/godina uzimanja lijeka. U oko 2%, tardivna je diskinezija izobličujuća. U nekih bolesnika
tardivna diskinezija traje unedogled, čak i nakon prestanka primjene lijeka. Zbog te opasnosti,
bolesnike na dugotrajnoj terapiji održavanja bi trebalo obraditi barem svakih 6 mj. Pri tome se može
primjenjivati stupnjevanje promjena, poput Ljestvice abnormalnih nevoljnih pokreta. Maligni
neuroleptički sindrom, rijedak, no potencijalno smrtonosni nepoželjni učinak, je obilježen
ukočenošću, vrućicom, nestabilnošću autonomnog sustava i povišenjem kreatinin fosfokinaze.
ANTIPSIHOTICI U DEPO OBLIKU LIJEK* DOZIRANJE VRŠNAKONC.†
Flufenazin dekanoat 12,5–50 mg svaka 2–4 tj. 1 dan
Flufenazin enantat
Haloperidol dekanoat 25–150 mg svakih 28
dana (dozvoljen je razmak od 3–5
12,5–50 mg svakih 1–2 tj. 2 dana
tj.)
Risperidon
mikrosfere‡
7 dana
‡ 25–50 mg svaka 2 tj. 35 dana
* Primijenjen IM, Z–tehnikom.
† Razdoblje do postizanja vršne koncentracije nakon jednokratne doze.
‡ Zbog razmaka od 3–tj. između 1. injekcije i postizanja odgovarajuće razine u krvi, bolesnici bi
trebali nastaviti uzimati antipsihotik peroralno 3 tj. nakon 1. injekcije. Prije početka liječenja
preporučuje se procjena podnošljivosti peroralno primijenjenog risperidona. Oko 30% bolesnika sa
shizofrenijom ne odgovara na konvencionalne antipsihotike. Oni mogu odgovoriti
na klozapin, antipsihotik 2. generacije. Antipsihotici druge generacije: ADG djeluju blokiranjem i
dopaminskih i serotoninskih receptora (antagonisti serotoninsko–dopaminskih receptora). ADG
ublažavaju pozitivne simptome; mogu umanjiti negativne simptome u većoj mjeri od
konvencionalnih antipsihotika (premda su te razlike upitne); mogu uzrokovati slabiju spoznajnu
otupjelost; manja je vjerojatnost da će uzrokovati ekstrapiramidne (motoričke) nepoželjne učinke;
manja je opasnost da će izazvati tardivnu diskineziju; a neki od ADG izazivaju malo povišenje
prolaktina ili ga ne izazivaju uopće. Klozapin je jedini ADG za koji je dokazano da je učinkovit u i
do 50% bolesnika otpornih na konvencionalne antipsihotike. Klozapin smanjuje negativne
simptome, izaziva malo ili ništa motoričkih nepoželjnih učinaka a opasnost od izazivanja tardivne
diskinezije je minimalna, ali izaziva druge neželjene učinke, uključujući sedaciju, hipotenziju,
tahikardiju, debljanje, dijabetes tipa 2 i pojačanu salivaciju. Također može izazvati konvulzije na
način ovisan o dozi. Najteži nepoželjni učinak je agranulocitoza, koja se razvija u oko 1%
bolesnika. Zbog toga je potrebno često kontrolirati broj leukocita, a klozapin se općenito čuva za
bolesnike koji na druge lijekove nisu odgovorili na odgovarajući način.
1. Promatranje držanja tijela prilikom ulaska u sobu.
2. Reći bolesniku da izvadi zubnu parcijalnu ili potpunu protezu, ukoliko mu ne pristaju dobro.
3. Utvrditi je li bolesnik svjestan bilo kakvih pokreta.
4. Neka bolesnik sjedne na čvrsti stolac bez oslonaca za ruke, neka ruke stavi na koljena, koja su
blago razdvojena, a stopala su oslonjena na pod. Odmah i tijekom čitavog pregleda treba promatrati
pokrete čitavog tijela.
5. Neka bolesnik sjedne bez oslonca za ruke koje su položene na koljena.
6. Zamoliti bolesnika da dva puta otvori usta. Provjeriti pokrete jezika.
7. Zamoliti bolesnika da dva puta isplazi jezik.
8. Zamoliti bolesnika da spoji palac sa svakim prstom na ruci za 15 s. Promatrati lice i noge.
9. Neka bolesnik ustane s rukama ispruženima prema naprijed.
Svaka stavka se vrednuje sa 0 do 4. 0 = ništa; 1 = minimalno, može biti ekstrem normale; 2 = blago;
3 = umjereno; 4 = teško. Pokreti koji se javljaju tek po aktivaciji zaslužuju 1 bod manje od onih koji
se javljaju spontano.
LJESTVICA ABNORMALNIH NEVOLJNIH POKRETA
Pokreti lica i usta
Mimički mišići lica
Usnice i perioralno područje
Čeljust
Jezik
01234
01234
01234
01234
Pokreti ekstremiteta
Ruke
Noge
01234
01234
Pokreti trupa Vrat, ramena, kukovi
01234
Opća procjena
Izraženost abnormalnih pokreta
Onesposobljenost uslijed abnormalnih pokreta
Svjesnost bolesnika o postojanju abnormalnih pokreta (0 = nesvjestan; 4 = jako uznemiren)
01234
01234
01234
Noviji ADG imaju mnoge povoljne učinke klozepina, bez opasnosti od agranulocitoze i općenito
imaju prednost pred konvencionalnim antipsihoticima u liječenju akutne epizode i za sprječavanje
recidiva. Noviji ADG su međusobno vrlo slični po učinkovitosti, ali se razlikuju po nepoželjnim
učincima, tako da se izbor lijeka zasniva na individualnom odgovoru i na osobinama drugih
lijekova. Primjerice, olanzapin, koji ima relativno visoku učestalost sedacije se može propisati
bolesnicima s izraženom agitacijom ili nesanicom; u bolesnika s letargijom se prednost može dati
lijekovima sa slabijim sedacijskim djelovanjem. Za utvrđivanje učinkovitosti obično je potreban
probni rok od 4 do 8 tjedana. Nakon što se akutni simptomi ustale, započinje se s liječenjem
održavanja, kod kojeg se primjenjuje najniža doza koja sprječava simptome. Risperidon je jedini
ADG koji postoji u obliku injekcijskog pripravka dugog djelovanja. Glavni neželjeni učinci ADG su
debljanje, hiperlipidemija i povećana opasnost od dijabetesa tipa 2. Zato prije početka liječenja sa
ADG bolesnike treba probrati na čimbenike rizika, uključujući osobnu/obiteljsku anamnezu
dijabetesa, debljine, opsega struka i simptoma dijabetesa (poliurija, polidipsija, mršavljenje),
uključujući dijabetičnu ketoacidozu (mučninu, povraćanje, dehidraciju, ubrzano disanje, otupljenje
osjetila). Osim toga, svim bolesnicima koji započinju liječenje sa ADG treba omogućiti
savjetovanje o prehrani i tjelesnoj aktivnosti. Svim bolesnicima koji se liječe sa ADG treba
povremeno nadzirati težinu, BMI i razinu glukoze u krvi natašte, a bolesnike koji razviju
hiperlipidemiju ili dijabetes tipa 2 treba uputiti odgovarajućem specijalistu.
ANTIPSIHOTICI DRUGE GENERACIJE*
SKUPINA LIJEK RASPON
DOZA ZA PRIMJEDBA
DOZE
UOBIČAJENA
ODRASLE
Dibenzodiazepin Klozapin
150–450
mg PO 2×/dan, 400 mg PO prije spavanja
Prvi ADG, dokazane učinkovitosti u bolesnika otpornih na liječenje. Potrebne su česte kontrole
broja leukocita zbog opasnosti od agranulocitoze; povećana opasnost od konvulzija, dobivanje na
težini.
Benzisoksazol, Risperidon 4–10 mg PO prije spavanja. 4 mg PO prije spavanja.
Može uzrokovati ekstrapiramidne simptome u dozi >6 mg; o dozi ovisan porast prolaktina; postoje
samo ADG u parenteralnom dugodjelujućem obliku.
Tienobenzodiazepin, Olanzapin 10–20 mg PO prije spavanja, 15 mg PO prije spavanja,
Pospanost, debljina i nesvjestica su najčešći neželjeni učinci
Dibenzotiazepin, Ketiapin 150–375 mg PO 2×/dan, 200 mg PO 2×/ dan, Slabost omogućuje široki
raspon doza; nema antikolinergičnog učinka. Potrebna je titracija doze zbog blokiranja α2–
receptora, potrebno je doziranje 2×/dan.
Benzisotiazolilpiperazin. Ziprasidon 40–80 mg PO 2 ×/dan, 80 mg PO 2×/ dan,
Inhibicija ponovne pohrane serotonina i noradrenalina može iskazati antidepresivna svojstva.
Najkraće poluvrijeme od svih novih lijekova; potrebno je doziranje 2×/dan uz obrok. Za akutno
liječenje postoji IM oblik. Mala mogućnost dobivanja na težini.
Dihidrokarostiril, Aripiprazol 10–30 mg PO prije spavanja. 15 mg PO prije spavanja, Djelomični
dopamin–2 agonist, mala mogućnost dobivanja na težini ADG = antipsihotik druge generacije.
*Kod ove skupine antipsihotika preporučuje se nadzor nad dobivanjem težine i dijabetesom tipa 2.
†Svi antipsihotici 2. generacije su povezani s povećanjem smrtnosti u starijih osoba s demencijom.
Rehabilitacija i potporne službe društvene zajednice: Uvježbavanje psihosocijalnih i stručnih
vještina pomaže mnogim bolesnicima da rade, obavljaju kupovinu i vode skrb o sebi samima; vode
kućanstvo; slažu se s drugima; i surađuju s profesionalcima za mentalno zdravlje. Osobito važno
može biti potpomognuto zapošljavanje, kod kojeg se bolesnici smještaju u natjecateljsku radnu
sredinu i gdje im se omogućuje vodstvo od strane iskusnog kolege kako bi se bolje prilagodili
poslu. S vremenom voditelj počinje služiti samo kao potpora pri rješavanju poteškoća ili za
komunikaciju s poslodavcima. Potporne službe omogućavaju mnogim bolesnicima sa shizofrenijom
da žive u zajednici. Premda većina može živjeti samostalno, nekima je potreban smještaj u posebne,
nadzirane stanove u kojima stanuje jedan zaposlenik koji osigurava suradljivost pri uzimanju
lijekova. Programi pružaju stupnjevanu razinu nadzora u različitim životnim uvjetima, u rasponu od
24–satne potpore do povremenih kućnih posjeta. Ovi programi potiču bolesnikovu samostalnost
pružajući istodobno dovoljno skrbi da se smanji mogućnost recidiva i potrebe za hospitalizacijom.
Pouzdani programi liječenja u društvenoj zajednici pružaju pomoć bolesnicima u njihovim
domovima ili na drugim mjestima a zasnovani su na velikom omjeru zaposlenika naprama
bolesnicima; timovi za liječenje neposredno pružaju sve ili gotovo sve potrebne usluge.
Kod teških recidiva može biti potrebna hospitalizacija ili nadzor nad krizom u bolničkom okruženju
a prisilna hospitalizacija može biti nužna ako bolesnik predstavlja prijetnju samome sebi ili
drugima. Usprkos najboljim rehabilitacijskim i potpornim službama društvene zajednice, mali
postotak bolesnika, osobito onih s teškim spoznajnim deficitima i onih otpornih na lijekove, treba
dugotrajnu institucionalizaciju ili drugi oblik potporne skrbi. Psihoterapija: Cilj psihoterapije je
razvijanje suradljivog odnosa između bolesnika, obitelji i liječnika, tako da bolesnik može naučiti
kako da razumije svoju bolest i kako da joj pristupa, uzima lijekove prema uputama i učinkovitije
podnosi stres. Premda se često poduzima individualna psihoterapija u kombinaciji s lijekovima,
postoji mali broj empirijskih naputaka. Najvjerojatnije će najučinkovitija biti psihoterapija
koja započinje usmjeravajući se na bolesnikove osnovne društvene potrebe, omogućuje potporu i
poduku glede prirode bolesti, promiče prilagodbene aktivnosti i zasnovana je na suosjećanju i
razumnom dinamičnom razumijevanju shizofrenije. Mnogi bolesnici trebaju suosjećajnu potporu
kako bi se prilagodili nečemu što je često doživotna bolest koja može prilično ograničiti
funkcioniranje. Za bolesnike koje žive sa svojim obiteljima, psihoedukacijske obiteljske
intervencije mogu smanjiti učestalost recidiva.