KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA e Re BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN ‘SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN Jalan Karg Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Bary Jabarta Selatan 12120 Telepon (021) 724 $812 - 7279 7508 Faksimie (021) 7279 7508 GERMAS Laman ya bepsaMA depheS gO Kb SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPT) ‘Yang bertanda tangan 6 Bawah in Nama r Crnstin Mersina Lette Jens Kelamin Perempuan No HP Att 092248557477 ‘Agmat email Abit ‘cronta_metrnagtyahoo com Nomer STR intersip ‘3521100120223044 Peniode Perugasan Sesuai SK = 15.Jund 2020 sd 19 February 202 Penal ‘Pembayaran insenti COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Intersip Dokter Indonesia (PID!) Bulan November Menyatakan dengan sesungguinya bahwa 1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Doktor Indonesia Angkatan 2 Tahun 2020, yang pada bulan November bortugas di Wahana : ‘4. Pushotmas Labuan Bajo, Kabupaten Manggaral Barat / Kota Labuan Bajo, Provins! NTT terhitung mulai tanggal 01 November 2020 sampal dongan tanggal 20 Novomber 2020 2. Saya benar adanya telah terlibat dan berporan menangani COVID-18 di wahana penugasan, 3. Saya bertanggunglaweb penuh atas penerimaan Insentif COVID-19 yang diberikan kepada a. 4. Apabila di kemudian har terdapat keaalahan danvatau kelebinan atas pembayaran dimaksud pada point (3) ‘sebagian atau solurubnya, saya bertanggunlawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebinan pembayaran tersebut ke Kas Negara. ‘5. Tidak menerima insontif COVID-19 ainnya dart sumber anggaran yang berasal dari Pomarintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjagi double dan atau kelebinan perbayaran insentif COVID-19. Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya untuk dipergunakan ‘sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terh.adap pengeluaran kevangan negara Labuan Bajo. 20 November 2020 ‘Yang membuat pemnyataan, dr. Chuistn Merrina Lette Dipindai dengan CamScanner