R, KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ® VAP BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN q ‘SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN ee Jalon Kang Jebot 3 Blok F Keboyoran Baru Iaharta Selatan 12420 Telepon (021) 724 S817 = 7279 7508 Faksmio (021) 7279 7508 Laman unwa-bppsdmk.depkes.go.id GERMAS ‘SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (sPTuM) ‘Yang bertanda tangan 4 bawah inl: Nama r. Civistn Morina Lette Jenis Kelamin Perempuan NoMP Aki (082245557477 Alamat email Akt ‘isin mesonaetyanoo co Nomor STR Internsip 3521100120223944 Penode Penugasan Sesusi SK 15 Juni 2020.id 19 February 2021 Perhal Pembayaraninsentf COVID-19 bagi Dokter Petera Program Intemsip Dokler Indonesia (PION) Bulan Oktober Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa 1, Saya adstah Doktor Peserta Program Intornsip Doktor Indonesia Angkatan 2 Tahun 2020, yang pads bulan Oktober bertugas di Wahara : 3. RSUD Komodo, Kabupaten Manggaral Barat / Kota Labuan Bajo, Provins! NTT torhitung mulai tanga! 01 Oktober 2020 sampal dengan tanggal 19 Oktober 2020 b. Puskesmas Labuan Bajo, Kabupaten Manggatal Barat/ Kola Labuan Bajo, Provins! NTT terhitung mulal tanga! 20 Oktober 2620 sampal dengan tanggal 31 Oktober 2020, 2. Saya benar adanya tolahteribat dan berperan monanganl COVID-19 di wahana penugasan. 9, Saya bertanggungiawab ponuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya, 4. Apablta di kemudian hari terdapat ketalahan dor’atau Kolobihan atas pombayaran dimaksud pada point (2) ‘Sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kKelobinan pembayaran tersobut ke Kas Neg: 5. Tidak menerima insentit COVID-19 lainnya dart sumber anggaran yang berasal dari Pemrintah Pusat maupun Pomorintan Daerah, dan bersedia mengembalikan kelabihan insantit yang diterima bila terjadi double dan atau kelobinan pembayaran insentf COVID-19. ‘Demikin surat pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya untuk siporgunakan edagaumana mestinya dan sebagai pertanggungiawabon terhadap pengeluaran kevangan negara Labuan Bajo, 31 Ontober 2020 ‘Yang membuat pernyataan, PARTERAL (pa. FFEMPEL, ‘pone el 6009 4: of, Chvistin Merrina Lette Dipindai dengan CamScannerKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA e Re BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN ‘SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN Jalan Karg Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Bary Jabarta Selatan 12120 Telepon (021) 724 $812 - 7279 7508 Faksimie (021) 7279 7508 GERMAS Laman ya bepsaMA depheS gO Kb SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPT) ‘Yang bertanda tangan 6 Bawah in Nama r Crnstin Mersina Lette Jens Kelamin Perempuan No HP Att 092248557477 ‘Agmat email Abit ‘cronta_metrnagtyahoo com Nomer STR intersip ‘3521100120223044 Peniode Perugasan Sesuai SK = 15.Jund 2020 sd 19 February 202 Penal ‘Pembayaran insenti COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Intersip Dokter Indonesia (PID!) Bulan November Menyatakan dengan sesungguinya bahwa 1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Doktor Indonesia Angkatan 2 Tahun 2020, yang pada bulan November bortugas di Wahana : ‘4. Pushotmas Labuan Bajo, Kabupaten Manggaral Barat / Kota Labuan Bajo, Provins! NTT terhitung mulai tanggal 01 November 2020 sampal dongan tanggal 20 Novomber 2020 2. Saya benar adanya telah terlibat dan berporan menangani COVID-18 di wahana penugasan, 3. Saya bertanggunglaweb penuh atas penerimaan Insentif COVID-19 yang diberikan kepada a. 4. Apabila di kemudian har terdapat keaalahan danvatau kelebinan atas pembayaran dimaksud pada point (3) ‘sebagian atau solurubnya, saya bertanggunlawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebinan pembayaran tersebut ke Kas Negara. ‘5. Tidak menerima insontif COVID-19 ainnya dart sumber anggaran yang berasal dari Pomarintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjagi double dan atau kelebinan perbayaran insentif COVID-19. Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya untuk dipergunakan ‘sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terh.adap pengeluaran kevangan negara Labuan Bajo. 20 November 2020 ‘Yang membuat pemnyataan, dr. Chuistn Merrina Lette Dipindai dengan CamScannerKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA e Re BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN @ SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN BO SUN Laman wm bepsimh dephes.go id SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK I (SPTIM) ‘Yang betanda tangan oi bawah i Nama 4 Crvistin Mera Lete Jenis Kelamia Perempuan NOP Axsf 2 082248557477 Asmat email Akt schnsta.memnamaheo con Nomor STR intersip 3521100120223044 Pence Perupasan SesusiSK = 15 Juni 2020 ld 19 February 2021 Perbal + Pembayaran insenb COVID-19 bagi Doktor Peserta Program Intemsip Dokter Indonesia (PID!) Bulan Desembor Menyatakan dengan sesunggunnya bahwa, 1. Saya adalah Doktor Peserta Program Intornsip Doktor Indonesia Angkatan 2 Tahun 2020, yang pada bulan Desembor bertugas dl Wanana : ' Puskesmas Labuan Bajo, Kabupaten Manggarai Barat / Kota Labuan Bajo, Provinsi NTT. ‘erhitung mulai tanggal 01 Desember 2020 sampal dengan tanggal 21 Desember 2020 2. Saya benar adanya telah torlibat dan beeperan menangani COVID-19 di wahana penugasan. 3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVIO-19 yang diberikan kepada saya. 4. Apabila di kemudian hari tordapat kesalahan darvatau kalobihan atas pombayaran dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungiawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelobihan pombayaran tersebut ke Kas Negara 5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat maupun Pemerintah aorah, dan bersedia mengembalikan kolabihan insentif yang diterima bila trjadi double dan atau kelebinan pembayaran insontif COVID-12, Demikian surat pemyataan ni saya buat dengan sebenar-benarrya untuk dipergunakan sebagaimans mestinya dan sebagai petanggungjawaban terhadap pengeluaran Keuangan negara Labuan Bajo, 31 Desember 2020 ‘Yang membuat pemyataan, 1 CTERAL nPeh schnear 6900 dr. Christe Merrna Lette Dipindai dengan CamScanner