FORMATO DE ORIENTACION ‘COMUNICACION DE LOS CAMBIOS 0 MODIFICACION DE LA INFORMACION DECLARADA. (Declaracién jurada) Io expen: Inowmeoenouare couencn, Denmeseazen seen { wooreAcou ot A sAacotn oe erage Mer ech la toorcaco oAseLncOOE REARESENTANTE LEGAL J cao ne oRano o€ usoR DOT. CaF ASSTENTE [roma oe ronan os ANSDNAMENTO DEL EF 0000 TNFORMACION DEL ESTABLECINIENTO FARMACEUTICO (eegin lo aufarizade por DIRIS) ‘caTEGORIA soTicAL] FARWACIA [] FARUAGADELESTARLECIAENTODE SALUD [—] ee ——————— DIRECCION DEL ESTABLECMIENTO (engin io suorzads) we Scale eso avenit: [ Ee ine So URaAR HNP [i we] se ost — ‘Por. © (wen xegee epee stems Bef} ‘Secieari H A Tiss oO Does LE tee Duras LI cameo Biases TREO RSION DEL PROPIETRRIS © REPRESEN ANTE LEAT 1. PROPIETARIO 0 REPRESENTANTE LEGAL: ELLOS! [ ce | TER RATION DE LOS PROPESIONALES GUE LABORAN EN EL ESTABLECTENTO PRRWACETISS fs. oimectoR Tecnico srcupos: ] wowones: —[ ] caren: J a TF Marcon Xie de pecan ni) peice Mes es} Dunes wens Di mmeres Bl ssw i wercoues come i we = coMRcuten PRODUCTOS CONTROLADOS NOBUO A PRESENTA st [_] rscomorcousare [7 nw CI 13, DATOS ANTERIORES (SOLO LENE EL ORTO ANTERIOR QUE SE ENCONTRABA REGISTRADO) REPRESENTANTELEGAL ANTERIOR NOVORE COMERCIAL ANTERIOR oreo enon Err oe TET HORARI ANTERIOR D=L DIRECTOR TECRICO 0 UIMIGO FARWAGEUTICO ABSTENTE HORARO ANTEROROE EST=AR_[ | TE REDUSITOS AR DF Ge DS_NOIEAONSA 3. tip cemero ersten clan acto corr Eeuiomie esau Gant oom cebeseb ‘ely fr OPPEGRIERCO ei fa Fronts oRepreantanis asad Cut 8 Cn 1 AnDieecin de Redes igs deat FORMATO DE ORIENTACION lima ste ‘COMUNICACION DE ASUME DE NUEVA: 2a) DIRECCION TECNICA ) QUIMICO FARMAGEUTICO ASISTENTE OO FECHA: INFORMACION DEL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO (segiin lo autorizado por la DIRIS) caTecoria: soTica = ]SCFARMAGA—-]_ramwacinpeesvancrsauo [J 4. REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE RUC”: We, REGISTRO DE EF 2, NOMBRE COMERCIAL: 3, RAZON SOCIAL: 4, PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: APELLIDOS: NOMBRES: fa. Correo Electrics: 5, DIRECCION DEL ESTABLECIMIENTO (Seguin lo autorizado) scan en r i Sa i fore om aarnoe iar xia evn oorecies Pcp chp Ponanm PaET at) scoricos st] No [2] teuoeieies si[T] no [1] recotriseusave st{] xo C] [6:_ INFORMACION DEL QUIMICO FARMACEUTICO QUE ASUMIRA EL CARGO: l6a. APELLIDOS: [ ] Nomeres: [ ] cOLEGATURA: ” jemait 7 lF: IS, HORARIO DE LABOR Marcar con X los as Especiicarlas Horas (Dei. AC... ) CO wes Oy wsres Oo wtercoues ses TH vemes CO sexo Od comico FAgeMACETICO LCOFP 2508 Firma y ello del Director TécricolQuimico Firma del propictaro o representante legal Farmacéutico Asistente y sello del establecimiento farmacéutica DIRECCION DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS IRIS LIMA ESTE Toit 3631107 - 3631160 Anoxo: 285 Av. César Vallejo SIN Cuacra 13 -El Agustne “