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    NEFROLOGIA. Vol. Vill. Num, 4. 1988. Utilidad de los niveles séricos de las enzimas pancredaticas en el diagndstico de pancreatitis aguda en pacientes hemodializados A. Cases, S. Navarro *, M. Elena **, 1. Muitoz Ruiz, J. Lopez Pedret y LI. Revert Servicio de Nefologia, * Gastroemerologia y ** Laboratorio de Bioquimica. Hospital Clinic i Provincial. Barcelona, Recibido: 23-X1.87 En versién defintiva: 7-1-6, ‘Aceptado: 10-II-88, RESUMEN Con el fin de valorar la utilidad de las diferentes enzimas pancresticas en el diagnéstico de pancreatitis aguda en pacientes hemodializados se han estudiado los niveles plasmaticos de amilasa, lipasa, tripsina e isoamilasa P3 en un grupo de 43 pacientes hemodializados sin patologia abdominal y se han comparado con los, valores hallados en ocho pacientes hemodializados con pancreatitis aguda, Asi- mismo, en 14 de los pacientes asintométicos se ha valorado a influencia de la he- ‘modidlisis sobre los niveles séricos de estas enzimas. Los valores medios de las di- ferentes enzimas en los pacientes asintomaticos fueron: amilasa, 267 £ 135 U/).; lipasa, 71,7 27 UY; isoamilasa P3, 16,8 18 UV, y tripsina, 1:76 + 605 ng/ml. Los niveles de amilasa se encontraron por encima de los valores de re- ferencia tan s6lo en un 7 % de casos, a diferencia de los niveles de lipasa (44 %), tripsina (98 %) e isoamilasa P3 (51 %). Los valores medios hallados en los pacien- tes con pancreatitis aguda fueron los siguientes: amilasa, 828 + 102 UY/.; lipasa, 372 + 133 UM; isoamilasa P3, 55 + 29 UU), y tripsina, 3.515 + 845 ng/ml. Los ni- veles de amilasa y lipasa en los pacientes con pancreatitis fueron superiores a los hallados en pacientes controles, mientras que la isoamilasa y tripsina, a pesar de presentar unos niveles medios superiores, mostraban una considerable sobreposi- cién, Por ello, una elevacién de la amilasa y lipasa seria el hallazgo mas fiable en el diagnéstico de pancreatitis aguda en estos pacientes. Los niveles séricos de las enzimas pancredticas no se modificaron con la hemodialisis Palabras clave: Amilasa. Lipasa. Isoamilasa P3. Tripsina. Pancreatitis aguda. He- modislisis. USEFULNESS OF SERUM CONCENTRATIONS OF PANCREATIC ENZYMES IN THE DIAGNOSIS OF ACUTE PANCREATITIS IN HEMODIALYZED PATIENTS SUMMARY In order to evaluate the usefulness of pancreatic enzymes in the diagnosis of acute pancreatitis in hemodialyzed patients serum levels of amylase, lipase, P3 ‘soamylase and trypsin were measured in a group of 43 asymptomatic hemodialy- Cortespondencia: Dr. A. Cases Amends Servicio de Nefologia Hospital Clinic i Provincial {Villaroel, 170. (08036 Barcelona, 345, ‘A. CASES Y COLS, zed patients and compared with values obtained in 6 hemodialyzed patients with acute pancreatitis. Moreover, the possible influence of hemodialysis on serum le- vels of these enzymes was studied in 14 patients. Mean serum values observed in asymptomatic patients were: Amylase 267 + 135 UV/., Lipase 71,7 + 27 UI/, P3 isoamylase 16,8 + 18 Ul and trypsin 1,765 + 605 ng/ml. Amylasemia was found increased over reference values in these patients in only 7 % of cases, in contrast with serum levels of Iypase (44 %), trypsin (98 %) or P3 isoamylase (51%). ‘Mean values recorded in patients with pancreatitis were: Amylase 824 + 103 U//., Lipase 372 4 147 UY). Isoamylase 55 + 29 U//. and Trypsin 3.515 + 845 ng/ml. Serum amylase and lipase were higher in patients with pancreatitis, while serum isoamylase and trypsin, although their mean values were also higher, showed a considerable overlap. These results suggest that an increase in serum amylase and lipase are the most relevant findings in the diagnosis of acute pancreatitis in these patients. Hemodialysis did not significantly modify serum levels of pancreatic en- zymes. Key words: Amylase. Lipase. P3 Isoamylase. Trypsin. Hemodialysis. Acute pan- creatiti Introduccién El abdomen agudo es una complicacién frecuente en el paciente hemodializado, plantedndose la pan- Creatitis aguda en el diagndstico diferencial. En suje- tos previamente sanos el diagnéstico de esta entidad se basa en la demostracién de un aumento de los ni- veles séricos de las diferentes enzimas pancresticas en presencia de dolor abdominal compatible ™ ‘Aunque la incidencia de pancreatitis en los pacientes Con insuficiencia renal crénica terminal en programa de hemodidlisis no parece elevada, la mortalidad de- bida a sus complicaciones es importante, cifréndose entre un 21 y un 26 % ® §; por estos motivos es fun- damental un diagnéstico precoz de esta entidad. Sin embargo, es un hecho conocido que los niveles séri- os de las enzimas pancreéticas pueden estar aumen- tados en la insuficiencia renal crénica ”, por lo que la interpretacién de sus valores en este grupo de pa- cientes es dificil El objetivo de este estudio ha sido valorar la utili- dad de los niveles séricos de las diferentes enzimas pancreaticas en el diagndstico de pancreatitis aguda €n pacientes hemodializados. Asimismo se ha estu- diado el posible efecto de la hemodidlisis sobre los niveles séricos de estas enzimas. Pacientes y métodos Pacientes Se estudiaron 43 pacienttes con IRCT en programa de hemodidlisis, 23 hombres y 20 mujeres. La edad media del grupo era de 60,6 + 13 afios (rango entre tiuno y ochenta afios). El tiempo medio de dura- cién del tratamiento sustitutivo era de 52 + 45 meses (rango entre uno y ciento sesenta y ocho meses). El to- 346 tal de didlisis en cada paciente era de 12 m?/h/sema- na; 33 pacientes se dializaban con un filtro de cu- prophan (Capillary flow dialyzer model 15/11, Trave- nol Lab. Inc., Deerfield, Ill, USA) y 10 pacientes con un dializador de placas con membrana de poliacrilo- nitrilo (Biospal 2400s, Hospal, Mezieux, Francia). La causa de la insuficiencia renal era: glomeruloneftitis, ‘ocho casos; nefroangiosclerosis, ocho; nefropatias in- tersticiales, tres; poliquistosis renal, tes; rihén de mieloma, tres; nefropatia diabética, tres; nefropatia no filiada, nueve, y miscelénea, tres. Ninguno de los pacientes tenia antecedentes de alcoholismo crénico y no existia antecedente préximo (minimo de dos me- ses) de dolor abdominal ni clinica sugestiva de pan- creatopatia. Asimismo, a ocho pacientes hemodializados con pancreatitis aguda clinica y confirmada por otros mé- todos diagndsticos se les determinaron los niveles sé- Ficos de las diferentes enzimas pancresticas entre las dos y veinticuatro horas de iniciada la clinica. En seis pacientes, la_confirmacién diagnéstica se efectué mediante TAC y/o ecografia: cinco presentaban des- estructuracién de la glindula y en cuatro se observa- ron colecciones liquidas peripancreaticas ® ""; en los dos enfermos restantes el diagnéstico se contirmé mediante estudio necrépsico. En la tabla | se expo- nen las caracteristicas clinicas de estos pacientes. Método clinico A los pacientes se les extrafan 15 ml. de sangre an- tes de iniciar la sesién de hemodialisis o a su llegada al servicio en el caso de los pacientes con pancreati- tis aguda. Diez ml. se colocaban en un tubo de poli- propileno con heparina de litio, separandose el plas- ma por centrifugacién para la determinacién de BUN ENZIMAS PANCREATICAS EN HEMODIALISIS Tabla I. Caracteristicas clinicas de los pacientes con pancreatitis aguda . Edad Diagn Ne as Sexo Nefropatia scinansaticn Evolucion 1 56 M ns PQR Eeg/tAC Buena 2 59 v 0 R. mieloma Necropsia Muerte 3 6 M 8 NN diabetica Necropsia Muerte 4 7 M 16 Nelrosclerosis Erogratia Buena 5 63 v 2 Neftosclerosis TAC Buena 6 48 v 6 No filiada EcafTAC Buena 7 67 v a No filada Feg/TAC Muerte 8 53 M e Nelrosclerosis TAC Buena TAC: Tomogrlia aval computrizada, POR: Poiqisosis ena, V. Varn. Mi Mu y cteatinina plasméticos. Los 5 ml. restantes se colo- caban en un tubo de vidrio, separdndose el suero por centrifugacién para determinar los niveles séricos de amilasa, lipasa, isoamilasa P3 y tripsina. Asimismo, on una jeringa heparinizada se recogian 2 mi. adi- cionales de sangre venosa, evitando la presencia de burbujas de aire, para determinar el pH y los niveles plasmaticos de bicarbonato. En 14 de los pacientes hemodializados asintomati- cos se estudi el posible efecto de la hemodidlisis so- bre los niveles séricos de estas enzimas; para ello se determinaron los niveles séricos prehemodialisis y a las una, veinticuatro y cuarenta y ocho horas de finali- zar la misma. Todos estos pacientes se dializaron du- rante cuatro horas a través de una membrana capilar de cuprophan (Capillary flow dialyzer model 15/11, Tra- venol Lab Inc, Deerfield, il, USA) Métodos de laboratorio La amilasa se determiné mediante el método ciné- tico sobre sustrato de maltoheptosa (Boehringer Mannheim Diagnostics, Mannheim, RFA) (media DE = 147,3 + 35 UY/l) (Coeficiente de variacién in- terensayo, 2,5 %, e intraensayo, 0,8 %). La determi- nacién de lipasa se efectué con un método nefelo- métrico sobre un sustrato, de triglicéridos (Nephelopack-lipasa, Menarini, Florencia, Italia) (media + DE = 37,5 + 12,3 Ui/.) (coeficiente de variacion interensayo, 3,2 %, e intraensayo, 2,1 %). La tripsina se determiné por radioinmunoensayo (RIA-Gnost trypsin, Behring Institute, Marburg, RFA) (media + DE = 284,8 + 103 ng/ml.) (coeficiente de variacién interensayo, 8,2 %, e intraensayo, 5,3 %). El fraccionamiento de las isoenzimas de la amilasa se realiz6 por electroforesis sobre un gel de agarosa, con lo que se consigue una perfecta separacién entre la fracci6n P3 y St} (coeficiente de variacién inter- ensayo, 5,1 %, € intraensayo, 3,9 %). La lectura de las fracciones se realiz6 por densitometria. Valoracién estadistica Los datos se expresan como media + DE. Para la comparacién de muestras se utiliz6 el test de la t de Student para datos apareados y no apareados. El cél- culo del coeficiente de correlacién se realiz6 por el método de los minimos cuadrados. Se consideraron estadisticamente significativos valores de p < 0,05. Resultados Los resultados se evaluaron segiin la elevacién de tos valores séricos de amilasa, lipasa y tripsina -por encima de 400 Uy/., 80 UY/l. y 490 ng/ml., respecti- vamente, que cortespondian al punto de «cut off» y son indicativos de pancreatitis aguda en nuestro la- oratorio. La fraccién P3 de la amilasa se valoré co- ‘mo normal su ausencia y como patolégica su presen- cia en la tira electroforética Los pacientes presentaban unos niveles plasmati cos elevados de BUN (83 + 27 mg/dl, intervalo en- tre 60 y 130) y creatinina (8,6 + 2 mg/dI., intervalo entre 5,2 y 12,5). Los niveles medios de pH eran de 7,33 ¥'0,05 y de bicarbonato de 21 + 3,1 mmol/ Los niveles medios de las diversas enzimas pan- creaticas observados en los pacientes asintomaticos fueron: amilasa, 267 + 135 UW/l. (rango entre 88 y 804); lipasa, 71,7 + 27,4 Uy. (rango entre 26 y 147); isoamilasa P3, 16,86 + 18 UY/. (rango entre 0 y 66); tripsina, 1.765 * ‘605 ng/ml. (rango entre 408 y 3.200). Los valores séricos de las diferentes enzi- mas eran significativamente superiores a los valores hallados en sujetos normales (p < 0,01) (tabla 1) Respecto al numero de pacientes asintomaticos que presentaban niveles plasmaticos por encima de los valores de referencia para las diferentes enzimas ob- servamos: amilasa, 3/43 pacientes (7 %); lipasa, 19/43 pacientes (44 %); isoamilasa P3, 22/43 pacien- tes (51 %); tripsina, 42/43 pacientes (98 %). 347 A. CASES Y COLS. Tabla Il. Valores medios de enzimas pancreaticas, observadas en sujetos sanos, pacientes dializados asintométicos y dializados con pancreatitis oy HO HD con asintomaticos pancreatitis Amilasa (Ul) ...147,3 £35267 + 135 828» 102"* Lipase UY)". 37/5 £12 71,7 225" 372 Ba IsoA P3 (UM) — "16,84 18+ 554 20" Tripsina (ng/ml.) .284,8 + 103 1,765 + 605* 3.515 + 845** DS. 0A P3: IoamilasaP3. HD: Pacintes hemodialzados "5 < 0.01 respecto los suet ance. ** p= 0,01 respeco ls pacientes Se observé que las cifras de BUN y creatinina solo presentaban una correlacién directa con los niveles séricos de amilasa (r= 0,49, p< 0,01, y r= 0,40, p <.0,02, respectivamente). Por otro lado, los nive- les de pH y bicarbonato presentaban una correlacién inversa Gnicamente con las cifras de lipasa (= -0,54, p< 0,01, y r= -0,38, p < 0,05). Asimismo, los pacientes que presentaban unos ni veles plasmaticos de BUN superiores a 70 mg/dl mostraban unos valores séricos de amilasa més ele- vados que aquellos que tenian niveles mds. bajos (352 + 159 vs 207 + 76 UV/., p < 0,01); idéntico “omportamiento presentaban los pacientes con nive- les de creatinina superiores a 7 mg/dl. (306 = 147 vs 193 + 74 UY/., p < 0,02). Asimismo, los pacientes con niveles de pH inferiores a 7,30 presentaban unos valores séricos de lipasa significativamente superiores (92,7 + 21 vs 65 + 23,6 Ul/., p< 0,02). Los pa- Cientes con niveles plasmaticos’de bicarbonato infe- riores a 20 mmol/l. presentaban unos valores séricos mas elevados de amilasa (322 + 138 vs. 231 + 56, UI/.,, p< 0,05) y lipasa (86,3 + 19,5 vs 63 + 25 UY, p< 0,02). Como se demuestra en la tabla Ill, los niveles séri- cos de las diferentes enzimas pancreaticas no se mo- dificaron significativamente con la hemodislisis. Respecto a los pacientes hemodializados con pan- reatitis aguda, los valores medios de amilasa fueron de 628 + 102 UY. (rango entre 673 y 968), los valo- res de lipasa fueron de 372 + 133 UY/ (rango entre 198 y 610), los valores de isoamilasa P3 fueron de 55 + 29 UIA. (rango entre 0 y 84) y los valores de tripsina fueron de 3.515 + 845 ng/ml. (rango entre 2.640 y 5.023). En dos de los pacientes no pudieron obtenerse los valores de isoamilasa P3 0 tripsina. Ninguno de estos pacientes presentaba acidosis me- tabdlica y los valores de BUN o creatinina eran simi- lares a los hallados en el grupo control. Analizando los valores se observa que mientras para la amilasa y lipasa los niveles registrados en los pacientes con pancreatitis son claramente superiores a los valores hallados en pacientes asintométicos, para los valores de isoamilasa P3 y tripsina existe un considerable so- lapamiento entre los valores observados en pacientes con pancreatitis aguda y los pacientes asintomaticos, (fig. 1). En los cinco pacientes que se recuperaron, los valores de amilasa y lipasa al alta eran inferiores a 350 UY/. y 90 UY/, respectivamente. No se determi- naron los valores de isoamilasa P3 0 tripsina en el momento del alta Discusion Los pacientes urémicos presentan con frecuencia dolor abdominal, cuya naturaleza queda indetermi- nada. EI hallazgo de un aumento en los niveles séri cos de las enzimas pancredticas podria tener un sig- nificado diagnéstico. Sin embargo, se ha descrito que cen estos pacientes los niveles de estas enzimas se ha- Ilan frecuentemente elevados, probablemente debidé a un déficit de eliminacién de los mismos, aunque no pueden descartarse otros factores. En este sentido, Baggentoss '* estudio las alteraciones pancreaticas en la necropsia de 270 pacientes con insuficiencia renal, hallando dilatacién de los acini y dictulos en tun 50 % de los casos, asi como presencia de una se- crecién espesa en los conductos pancredticos. Mas recientemente, Varizi et al. '° hallaron_anomalias pancreaticas en un 60 % de un total de 78 necrop- sias efectuadas en pacientes hemodializados. En esta serie, el hallazgo mas frecuente fue la presencia de Tabla IIL, Valores séricos de las diferentes enzimas pancresticas antes y a las una, veinticuatro y cuarenta y ocho horas de finalizar la hemodialisis Post-HD Pre-HD th 24th. aah. Aamilasa UY) 2647 = 189 245 + 154 256 + 143 265 103, Lipase UV 727 31 72,6 £26 77 #34 78 #35. Tripsina ng. 21062 = 491 1.949 563 1.926 #519 1.992 & 548 oA P3 UU 217 £22 20,6 £23 22,6 £25 215 # 22 348 AMILASA (UN) ISOAM. P3 (UML) +000 : 100 scof sol St 4 4 ? + cP cP LiPASA tuys TRIPSINA (og) 5.000 5 sao] : : sc rocof 200} t 1.000, i coe coe 1 Fig, 1 —Valoressricos de las derents enimas pancesias ‘observados en pacientes hemadializados asintomaticas (C) y en pacientes hemodializados can pancreatitis aguda (P. Pancreatitis (28 % de casos), de forma crénica en la mayoria de ellos, asi como fibrosis, depésitos de he- mosiderina, calcificaciones, quistes, etc. Cabe pues la posibilidad de que estas alteraciones puedan favo: recer la liberacién de estas enzimas al torrente san- guineo en ausencia de una verdadera pancreatitis aguda. Sin embargo, y hasta la fecha, no se habian estu- diado los niveles séricos de las diferentes enzimas pancreaticas en un subgrupo de pacientes con insufi- Ciencia renal crénica en programa de hemodidlisis, que, como ya es conocido, presenta una serie de ca: racteristicas diferenciales. Como era de esperar, los niveles séricos de estas enzimas eran superiores a los valores encontrados en sujetos normales; este hecho es especialmente cierto para los niveles de lipasa, isoamilasa P3 y, sobre todo, de tripsina, Sin embar- g0, lo que presenta més trascendencia clinica es que los niveles séricos de las enzimas consideradas como mas especiicas, tripsina e isoamilasa P3, son los que con mas frecuencia se hallan elevados en los pacien- tes hemodializados, existiendo ademas un considera- ble solapamiento entre los valores hallados en pi cientes asintomaticos y pacientes con pancreatitis aguda, lo que limita su valor para el diagnéstico de pancreatitis aguda en este tipo de pacientes. La lipa- ENZIMAS PANCREATICAS EN HEMODIALISIS 5a, a pesar de que también se halla aumentada con frecuencia, en ningin caso los valores encontrados superaban el doble del valor considerado como mé- ximo normal y existia una clara diferencia entre los, niveles registrados en los pacientes con pancreatitis y los pacientes asintomaticos, por lo que el hallazgo de unos valores de esta enzima superiores a determina- dos niveles en pacientes con dolor abdominal apoya- ria extraordinariamente el diagndstico de pancreatitis aguda. Sorprendentemente observamos que la enzi- ma que con mayor frecuencia se encontraba dentro de los valores de referencia era la amilasa, y asimis- mo fos valores encontrados en pacientes sintomaticos eran claramente superiores a los valores hallados en los pacientes control, por lo que un aumento de esta enzima también seria muy fiable en el diagndstico de pancreatitis aguda en estos pacientes. Asimismo, el descenso de los niveles de estas dos enzimas a valo- res normales para estos pacientes tras resolverse el proceso apoya el valor especifico de las mismas en el diagnéstico de pancreatitis aguda en estos pacientes. Un hallazgo a destacar fue la correlacién existente entre los niveles de BUN y creatinina y los niveles sé- Ficos de amilasa. Asimismo, los pacientes con valo- res mas elevados de BUN y creatinina presentaban unos niveles séricos de amilasa significativamente su- periores, lo que se interpreta que, a mayor grado de retencién nitrogenada, los niveles séricos de amilasa son mayores. Esta relacién no se encontr6 con las otras enzimas estudiadas, lo que sugiere que otros fac- tores podrian intervenir en el aumento de las mismas: alteracién del sistema reticuloendotelial "*, alteraci nes en el parénquima pancrestico ™ "5," existencia de una via metabdlica alternativa, etc. Recientemente, algunos autores han hallado hiper- amilasemia, en ocasiones importante, en pacientes con acidosis metabdlica '”. Este hallazgo no ha podi- do ser confirmado en nuestros estudios, tal vez debi do a que nuestros pacientes presentaban grados dis- cretos de acidosis metabélica. Mas sorprendente re- sulta la correlaci6n inversa encontrada entre los nive- les de pH y bicarbonato y los niveles de lipasa, refor- zada ademas por el hecho de que los pacientes con mayor grado de acidosis presentaban unos niveles de lipasa significativamente superiores. Estos hallazgos implican que en la valoracién de los niveles séricos de amilasa y lipasa deben tenerse también en cuenta el grado de uremia y acidosis metabdlica respectiva- mente, pues para grados extremos de retencién nitro- genada 0 acidosis metabélica, podrfan hallarse valo- Fes elevados de estas dos enzimas, sin que ello fuera consecuencia de una reaccién inflamatoria pancres- tica aguda. Los resultados de este estudio demuestran que los niveles de estas enzimas no se modifican significati- vamente tras la sesién de hemodialisis. Este hecho se explicaria porque el peso molecular de estas enzimas 349 A. CASES Y COLS. és relativamente elevado, lo que impediria su paso a través del filtro de cuprophan, aunque no puede des- cartarse que con la utilizacién creciente de los mo- demos filtros de alta permeabilidad pueda existir un descenso significativo de los niveles séricos de estas enzimas durante la hemodidlisi En conclusidn, los niveles séricos de las diferentes enzimas pancredticas estén incrementados en los pa- ientes con uremia sometidos a hemodidlisis. Sin em- bargo, solamente la amilasa y lipasa se mantienen en la mayoria de los casos en valores cercanos a los de referencia, existiendo ademas una clara diferencia entre los valores registrados entre los pacientes asin- tométicos y los pacientes con pancreatitis, por lo que su elevaci6n podria ser el indice mas fiable de pan- creatitis aguda en caso de clinica compatible. Con- trariamente, las enzimas consideradas como més es- pecificas para el diagnéstico de esta entidad en suje- tos previamente sanos, tripsina e isoamilasa P3, son las que se encuentran elevadas con mayor frecuencia ¥ cuantia en los pacientes urémicos, por lo que care- Cerian de valor en este subgrupo de enfermos. Final- mente, hemos hallado que los niveles séricos de es- tas enzimas no se modifican significativamente con la hemodislisis Bibliografia 1. Berk JR: Diagnostic features of pancreatic disease. JAMA 159:1079-1084, 1955, 2. Boar AM: Serum amylase and acute abdominal disease, Br ‘Med }4:1086-1089, 1955, 3. Steinberg WM, Goldstein $5, Davis ND, Shamma’a } y An- 350 14, 15, 16, 1”.

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