[дата]

European Court of Human Rights

Strasbourg, Cedex, F-67075,
France

Правило 39 - Терміново
Rule 39 – Urgent

Контактна особа
Прізвище, ім’я, по батькові
тел.
Fax:
E-mail:
Адреса

1. Виклад інформації щодо заявника

2. ………..
3. ………..

4. Інформація щодо існування загрози життю та здоров’ю заявника

5. …………
6. …………

7. Клопотання до Суду
8. Прошу Суд:
9. ………….
10. …………

11. Перелік додатків

12. Підпис заявника/представника заявника