Nómina de personal expuesto a agentes de riesgos

Contrato2:
Datos de la Empresa
Razón Social 3: Nombre y Nro. Est. 4: C.U.I.T.5
Dirección6: Piso/Of.7: Localidad8: Provincia9:
Coordenadas geograficas10: Latitud Longitud C. P. 11:
Actividad Principal del Establecimiento12:
Contacto de la Empresa para Coordinar Ex. Médicos (E-Mail y Teléfono)13:
Contacto del Servicio de Higiene Y Seguridad (E-Mail y Teléfono)14:
Existe Exposición a Riesgo15: SI / NO Cantitdad total de Trabajadores16: Cant. Trab. Expuestos17: Cant. Trab. No Expuestos18:

Nomina del Personal

Se deberá declarar en la nómina a la totalidad del personal que se encuentre en dicho establecimiento, al margen de que exista o no exposición a riesgos
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C.U.I.L. FECHA DE INGRESO FECHA INICIO CODIGOS AGENTES DE RIESGOS24
APELLIDO y NOMBRE20 21 PUESTO22 23
(sin separación) TRABAJO EXPOSICIÓN ( cinco dígitos separados por - )
VERSIÓN 3
ART.PREV-0001

1
Firma y aclaración Fecha1 Firma y aclaración
Empleador o Responsable de la Empresa Serv. de HyS o Med. Laboral de la Empresa
 Instructivo para completar el formulario

N° Dato Solicitado Descripción

1 Fecha Fecha del envío del relevamiento

2 Contrato Número de contrato que posee con esta aseguradora
3 Razón Social Nombre de la Empresa. Mismo que se declaró en esta aseguradora.
4 Nombre y Nro del establecimiento Nombre del establecimiento que pertenece a la Empresa.
5 C.U.I.T. Número de la Clave Única de Identificación Tributaria de la Empresa.
6 Dirección Nombre de la calle y altura del establecimiento.
7 Piso/Oficina Número del piso y número de oficina del establecimiento.
8 Localidad Nombre de la localidad.
9 Provincia Nombre de la provincia.
10 Coordenadas geograficas Coordenadas geograficas en el caso que el establecimiento no posea dirección exacta.
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11 Codigo Postal Número de Código Postal.

12 Actividad principal del establecimiento Nombre de la actividad que se desarrolla en el establecimiento.
13 Contacto de la Empresa para Coordinar Ex. Médicos Nombre y apellido de la persona de contacto para la coordinación de los exámeens médicos periódicos. Número de teléfono y correo electrónico.
14 Contacto del Servicio de Higiene Y Seguridad Nombre y apellido de la persona responsable del servicio de higiene y seguridad en el trabajo.
15 Existe exposición a riesgo Marcar si o no, según corresponda.
VERSIÓN 3

16 Cantitdad total de Trabajadores Número de la cantidad total de trabajadores que posea el establecimiento.
17 Cant. Trab. Expuestos Número de la cantidad total de trabajadores que se encuentren expuestos a agentes de riesgos.
18 Cant. Trab. No Expuestos Número de la cantidad total de trabajadores que no se encuentren expuestos a agentes de riesgos.
ART.PREV-0001

19 C.U.I.L. Número de la Clave Única de Identifiación Laboral del Trabajador.

20 Apellido y Nombre Apellido y nombre del trabajador.
21 Fecha de Ingreso Fecha de alta del trabajador a la Empresa.
22 Puesto Nombre del puesto de trabajo en el cual el trabajador se desempeña dentro del establecimiento.
23 Fecha Inicio Exposición Fecha en la que comienza la exposición del trabajador al agente de riesgo en dicha tarea.
24 Códigos Agentes de Riesgos Número del código de agentes de riesgos a los que se encuentra expuesto el trabajador.
 Listado de Códigos de Agentes de Riesgo

QUÍMICOS 40063 Derivados del Fenol 40122 Metil-Butil-Cetona 40183 Monobromobenceno 40253 Radionucleidos partículas Beta (c)
40001 Aceites Minerales 40064 Derivados del Petróleo 40123 Metileno Difenil Isocianato 40184 Tricloroetano 40254 Torio-232 y sus prod. de decaimiento (c)
40002 Acido Cianhídrico 40065 Diacrilatos 40124 Metomil 40185 Acrilatos 40255 Aflatoxinas (c)
40003 Acido Clorhídrico 40066 Diazinon 40125 Mica 40186 Benzoquinona BIOLÓGICOS
40004 Acido Fluorhídrico 40067 Diazonio (sales de) 40126 Monoclorobenceno 40187 Dinitrotolueno 60001 Brucella
40005 Acido Fosfórico 40068 Diciclo Hexil Carbonimida (Carbodiimida) 40127 Monocrotophos 40188 Fenol 60002 Virus de la Hepatitis A
40006 Acido Mercaptopropiónico 40069 1,2-Dicloroetano 40128 Monóxido de Carbono 40189 Metacrilatos 60004 Bacilus Anthracis (Carbunclo)
40007 Acido Nítrico 40071 1,2-Dicloropropano (c) 40129 Nieblas y aerosoles ácidos minerales 40190 Dinitrobenceno 60005 Mycobacterium Tuberculosis
40008 Acido Perclórico 40072 Diclorvos 40130 Compuestos de Níquel (c) 40191 Alcohol Isobutilico 60006 Leptospira (Leptospirosis)
40009 Acido Sulfúrico 40073 Dicloroetileno 40131 Nitratos Alifáticos 40192 Harinas 60007 Clamydia Psittaci (Psitacosis)
40010 Acrilonitrilo 40074 Dieldrin 40132 Nitrobenceno 40193 Tetracloroetileno (Percloroetileno) 60008 Histoplasma Capsulatum (Histoplasmosis)
40011 Alcohol Butílico 40075 Diisocianato de Hexametileno 40134 Nitroderivados Aromáticos 40201 Aceites min. no trat. o medianamente (c) 60009 Cestodes7
40012 Alcohol Furfurílico 40076 Dinitrofenol y sus compuestos 40135 Nitroglicerina 40202 Fab. alcohol Isopropílico usando ácidos(c) 60010 Plasmodium (Paludismo)
40013 Alcohol Isopropílico 40077 Dinitro Orto Cresol 40136 Óxido de Etileno (c) 40203 Alquitrán de Hulla (c) 60011 Leishmania Donovani Chagasi (Leishmaniasis)
40014 Alcohol Metílico 40078 Dinoseb 40137 Oxido de Hierro 40204 4-Aminobifenilo (c) 60012 Virus Amarilicos (Fiebre Amarilla)
40015 Alcohol Propílico 40079 Dióxido de Nitrógeno 40138 Para-Tert-Butil-Catecol 40206 Producción de Auramina (c) 60013 Arbovirus - Adenovirus - Virus Junin8
40016 Algodón 40080 Disulfuro de Carbono 40139 Para-Ter-Butil-Fenol 40207 Bencidina (c) 60014 Citomegalovirus
40017 Alúmina Calcinada 40081 Ditiocarbamatos 40140 Parathion 40208 Compuestos de Cromo (Vi) (c) 60015 Virus de la Inmunodeficiencia Humana (H.I.V)
40019 Aminas Aromáticas y deriv. 40082 Dodecil-Amino-Etil-Glicina 40141 Penicilina y sus sales 40210 Gas Mostaza (c) 60016 Virus del Herpes Simple
40020 Amoníaco (Gas) 40083 Epiclorhídrina 40142 Pentaclorofenol (c) 40211 Minería subterránea de la Hematita (c) 60017 Candida Albicans
3
40021 Amonios Cuaternarios 40084 Esmeril 40143 Pentóxido de Vanadio 40212 Hollín (c) 60018 Hantavirus
40022 Anhídrido Ftálico 40085 40144 Persulfatos Alcalinos 40213 Producción de Magenta (c) 60019 Trypanosoma Cruzi
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40023 Anhídrido Hexahidroftálico 40086 Estrógenos de Síntesis 40145 Plomo (Comp. Alquílicos) 40214 2-Naftilamina (c) 60021 Virus De La Hepatitis B (Infección Crónica)(c)
40024 Anhídrido Himico 40087 Eteres 40146 Plomo (Comp. Inorgánicos) 40216 Radón-222 y sus prod. de decaimiento(c) 60022 Virus De La Hepatitis C (Infección Crónica)(c)
40025 Anhídrido Sulfuroso 40088 Fenotiazinas 40147 Polvos Abrasivos 40220 Exp. Ocup. asociada proceso Acheson(c) 60070 Priones
40026 Anhídridos Trimelíticos 40089 Fluor (Gas) 40148 Propoxur 40221 1,3-Butadieno (c) TERMOHIGROMÉTRICOS Y OTROS
40027 Anilina 40090 Fluor y derivados 40149 Ranitidina 40222 2,3,4,7,8-Pentaclorodibenzofurano (c) 80001 Calor
40028 Antibióticos Macrólidos 40091 Fluoruros 40150 Resinas Epoxicas 40223 2,3,7,8-Tetraclorodibenzo-P-Dioxina (c) 80002 Pres. sup. a la pres. atmosférica estandar
40029 Antimonio 40092 Formaldehido (c) 40151 Selenio 40224 3,4,5,3´,4´Pentaclorobifenilo(Pcb- 126)(c) 80003 Pres. inf. a la pres. atmosferica estandar
Asbestos1 (c)
VERSIÓN 3

40031 40093 Fósforo y sus compuestos 40152 Sericina 40225 4,4´-Metilenbis(2-Cloroanilina) (Moca) (c) 80004 Posic. Forz. y gest. Rep. I (ext.sup.)
40033 Azodicarbonamida 40094 Fosfuros 40153 Polvo de Sílice Cristalina2 (c) 40226 Arsénico y sus comp. Inorgánicos (c) 80005 Posic. Forz. y gest. Rep. II (ext. inf.)
40034 Azúcares 40095 Furfural 40154 Sisal 40227 Azatioprina (c) 80006 Sobrecarga del uso de la voz
40035 Berilio y sus compuestos (c) 40096 Producción de Coque (c) 40155 Sulfitos 40228 Benzo [A] Pireno (c) 80009 Aumento de la presión intraabdominal
40036 Benceno (c) 40097 Granito 40156 Sulfuro de Tetrametil Tiouram 40229 Bifenilos Policlorados5 (c) 80010 Aumento de la pres. venosa en MMII
40039 Benzonitrilos 40098 Hexa Cloro Benceno 40157 Sust. nocivas esmalte /estruc. dientes 40230 Busulfan (c) 80011 Carga, posic. forz. y gest. repet. Columna
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40040 Bromoxinil 40099 Hexa Cloro Naftaleno 40158 Sust. sensib. de la piel 40231 Ciclofosfamida (c) FÍSICOS
40041 Bromuro de Metilo 40100 N-Hexano 40159 Sust. sensib. del pulmón 40232 Ciclosporina (c) 90001 Ruido
40042 Bisulfitos 40101 Hidrocarburos Aromáticos Policíclicos 40160 Sust. sensib. de las vías respir. 40233 Clorambucil (c) 90002 Radiaciones Ionizantes (c)
40043 Bifenilos Policlorados (c) 40102 Hidrógeno Seleniado 40161 Talco 40234 Colorantes metabolizan a Bencidina (c) 90003 Radiaciones Infrarrojas (c)
40044 Cadmio y sus compuestos (c) 40103 Hidrógeno Sulfurado 40162 Teflón 40235 Destilación de Alquitran de Hulla (c) 90004 Radiación Ultravioleta9
40045 Cañamo 40104 Hidroquinona 40164 Tetracloruro de Carbono 40236 Erionita (c) 90005 Rayos Laser
40046 Caolin 40105 Hipocloritos Alcalinos 40165 Tioglicolato de Amonio 40237 Etopósido (c) 90006 Iluminacion Insuficiente
40047 Carbaril 40106 Hipopigmentantes de Piel 40166 Tiourea (derivados) 40238 Etopósido con Cisplatino y Bleomicina (c) 90007 Vib. a la extr. sup. por maq.y herr.
40048 Carbón Mineral 40107 Insecticidas Carbamatos 40167 Carburo de Titanio 40239 Fibras anfíboles de Fluoro-Edenita (c) 90008 Vibraciones de cuerpo entero
40049 Cemento 40108 Insecticidas Organofosforados 40168 Tolueno 40240 Fósforo-32, como Fosfato (c) 90010 Radiación Neutrónica (c)
40050 Cetonas 40109 Isocianatos Orgánicos 40169 Toluen Diisocianato 40241 Gasificación del Carbón (c) 90011 Rayos X y Radiación Gamma (c)
40051 Cianoacrilatos 40110 N-Isopropil-N-Parafenil- Endiamina 40170 Orto-Toluidina (c) 40242 Humo de Tabaco, Ajeno (c)
40052 Cianuros 40111 Ioxinil 40171 Tribromometano 40243 Iodos Radiactivos, incluido el Iodo- 131(c)
40053 Cloro (gas) 40112 Lindano (c) 40172 1,1,1-Tricloroetano 40244 Melfalán (c)
40054 Bis(Clorometil)Eter; Clorometil Metil Eter (c)40113 Lino 40173 Tricloroetileno (c) 40245 Nieblas de Ácidos Inorgánicos fuertes (c)
40055 Cloroplatinato 40114 Malathion 40174 Triclorometano 40246 N-Nitrosonornicotina (Nnn)6 (c)
40056 Clorpirifos 40115 Manganeso 40175 Trinitrotolueno 40247 Plutonio (c)
40057 Cloruro de Metileno 40116 Mercapto Benzotiazol 40176 Carburo de Tungsteno (Wolframio) 40248 Prod. de fisión, incluido el Estroncio-90(c)
40058 Cloruro de Vinilo (c) 40117 Mercurio Inorgánico 40179 Xileno 40249 Radio-224 y sus prod. de decaimiento (c)
40059 Carburo de Cobalto 40119 Metacrilato De Butilo 40180 Cefalosporinas y sus deriv. 40250 Radio-226 y sus prod. de decaimiento (c)
40061 Cromo y sus compuestos 40120 Metacrilato De Etilo 40181 Enzimas orig. veg., animal o bacteriano 40251 Radio-228 y sus prod. de decaimiento (c)
40062 DDT 40121 Metacrilato De Metilo 40182 Sust.irritantes de las vías respir. 40252 Radionucleidos partículas Alfa (c)

1- (en todas sus formas, incluyendo Actinolita, Amosita, Antofilita, Crisotilo, Crocidolita, Tremolita) y las sust. minerales (ej. Talco o Vermiculita) que contengan Asbesto, también deben considerarse carcinógenas para los seres humanos. 2- en forma de cuarzo o cristobalita. 3- (como se encuentra en la exposición ocupacional en el barrido de chimeneas). 4-
(no incluidos en el Decreto 658/96 y sus modificatorios). 5- como Dioxina, con un factor de toxicidad equivalente (Tef) de acuerdo con la OMS (Pcb 77, 81, 105, 115, 118, 123, 126, 157, 167, 169, 189). 6- Y 4-(N- Nitrosometilamina)-1-(3-Piridil)-1- Butanona (Nnk). 7- Equinococus Granulosus, Equinococus Multilocularis. (Hidatidosis). 8- (Fiebre Hemorrágica
Argentina). 9- (longitudes de onda 100-400 Nm abarcando las radiaciones UVA, uvb y uvc). (C) Sustancia/Agente cancerígeno listado por la Resolución SRT 81/19.