Wniosek o udostępnienie bloczka/preparatu

do badań histopatologicznych
PEŁNE DANE OSOBY LUB PODMIOTU WNIOSKUJĄCEGO:

imię (imiona) i nazwisko:………………………………………………………………………………………………………………………………….Płeć:………………

Adres miejsca zamieszkania:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data urodzenia:………………………………………..Numer PESEL/Rodzaj i nr dok*:…………………………………………………………………………….
Dane Przedstawiciela**:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Podmiot Wnioskujący : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

RODZAJ PODMIOTU (podkreślić właściwe):

1) Pacjent, od którego pobrano materiał.

2) Przedstawiciel ustawowy pacjenta lub osoba upoważniona przez pacjenta (proszę załączyć stosowny dokument lub
upoważnienie).
3) Podmiot wykonujący działalność leczniczą, którego lekarz zlecił i skierował na badanie.
4) Inny, niż wymieniony w punkcie 3, podmiot wykonujący działalność leczniczą, prowadzący dalsze leczenie pacjenta
albo wykonujący dalsze badania materiału pobranego ze zwłok.

RODZAJ MATERIAŁU (podkreślić właściwe):

1) Bloczki parafinowe. 2) Preparaty histopatologiczne. 3) Preparaty cytologiczne.

DODATKOWE INFORMACJE O MATERIALE (np. numer identyfikacyjny itp.):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….….…….....…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......................................

PRZEWIDYWANA DATA ZWROTU MATERIAŁU:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....

SPOSÓB ODBIORU (podkreślić właściwe):

1. Osobiście przez pacjenta.

2. Przez osobę upoważnioną przez pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego.
3. Przez upoważnionego przedstawiciela podmiotu wykonującego działalność leczniczą, którego lekarz zlecił
i skierował na badanie.
4. Przez upoważnionego przedstawiciela innego, niż wymieniony w punkcie 3, podmiotu wykonującego działalność
leczniczą, prowadzącego dalsze leczenie pacjenta albo wykonującego dalsze badania materiału pobranego ze zwłok.

MIEJSCE ODBIORU MATERIAŁU (podkreślić właściwe):

1. Bezpośrednio w archiwum głównym w Łodzi.

2. W laboratorium Synevo na terenie Polski (ze wskazaniem dokładnej lokalizacji, w której ma być odebrane
wypożyczenie) .
3. W podmiocie leczniczym, którego lekarz zlecił badanie bądź prowadzącym dalsze leczenie pacjenta albo
wykonującym dalsze badania materiału pobranego ze zwłok, w przypadku ,gdy jest on równocześnie uprawnionym
podmiotem składającym wniosek o wypożyczenie.

JAKO PODMIOT WYPOŻYCZAJĄCY MATERIAŁ ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO JEGO ZWROTU PO WYKORZYSTANIU WRAZ
Z POSTAWIONYM ROZPOZNANIEM PATOMORFOLOGICZNYM, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18 grudnia
2017 w sprawie standardów organizacyjnych opieki zdrowotnej w dziedzinie patomorfologii (Dz. U. z 2016 r. poz. 1638, 1948
i 2260 oraz z 2017 r. poz. 2110 i 2217).

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Data i podpis osoby wnioskującej lub upoważnionego przedstawiciela podmiotu wnioskującego

*numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu
potwierdzającego tożsamość

Strona 1 z 2
Data wydania: 2018-06-29
 Wniosek o udostępnienie bloczka/preparatu
do badań histopatologicznych
**w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – imię (imiona) i nazwisko przedstawiciela
ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania

NAZWA JEDNOSTKI DO KTÓREJ WPŁYNĄŁ WNIOSEK

……………………………………………………………………………………

NAZWA JEDNOSTKI W KTÓREJ MA NASTĄPIĆ WYDANIE MATERIAŁU

……………………………………………………………………………………

NAZWA LABORATORIUM KONTAKTOWEGO DLA PUNKTU POBRAŃ / KONTRAHENTA

……………………………………………………………………………………

IMIE I NAZWISKO
……………………………………………………………………………………

DATA
……………………………………………………………………………………

Czas realizacji wydania wynosi do 14 dni. Do wydania dokumentacji medycznej

(preparaty/bloczki) konieczny jest dowód osobisty ewentualnie upoważnienie dla osoby
odbierającej.

Strona 2 z 2
Data wydania: 2018-06-29