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    ATI Aventis Aventis Pharma DIABETES TIPO Insulinoterapia an ~ be _ Dr. Mauricio N. JadZinsky Jefedeta Unidad de Nutri talCatlos Durand 4 La Diabetes Mellitus se ha constituido en los ditimos tiempos en un severo problema de salud publica, las causas de esta situacién se refieren en primer lugar al elevado numero de diabéticos existente en el mundo, los cuales segin estadisticas actuales se consideran alrededor de 160 millones de personas. En segundo lugar, por la elevada frecuencia de complicaciones, las que estan relacionadas con la calidad det control glucémico. La diabetes tipo 2, es la forma clinica mas frecuente de la enfermedad afectando al 90% del total de los diabaticos. La causa primaria de la diabetes tipo 2 se encuentra atin en discusién y ésta se mantendré hasta que nuevos estudios aclaren definitivamente los mecanismos genéticos y del medio ambiente, que determinan el sindrome diabético. Hoy an dia se acepta que se trata de Una enfermedad heterogénea. A la luz de los conocimientos actuales, se iNSQMOONon sz GREET Ss vee, Ta ERE acepta que la diabetes tipo 2 se presenta en aquiellos pacientes que combinan factores genéticos y ambientales (obesidad,, disminucion de la actividad fisica, estrés, etc), resulta légico, entonces, que en las tiltimas décaclas, clebiclo a la mayor disponibilidad de alimentos y al aumento det sedentarismo, aunado a la mayor longevidad de la poblacién en general, se haya produciclo un aumento considerable de la prevalencia e incidencia de esta enfermedad b) Insulino-deticiencia (1D). La IR es la disminucién de la accién de la insulina encldgena en los tejidos especialmente higado, musculo y adiposo. Esta IR se manifesta con un aumen- to de Ia secrecin de la hor mona, ¢! cual tiene como objet: vo, mantener la eughicemia ya sea en condiciones de ayuno y/o posprandial. Con el correr dl tiempo la hiperinsuilinemia compensatoria no aleanza para mantener las glucemias posprandiales y el paciente pasa a la categoria da intolerante a fa glucosa, EI 30% de los pacientes intolerantes presentan una disminucién de fa secrecién de insulina, por lo cual la glucemia en ayunas se deteriora, siendo el paciente en ese momento catalogado como diabético. La IR y la 1D pueden ser originadas por factores: heredados 0 adquiridos, estos Uiltimos por le modificacion det medio ambiente mencionadas previamente (cuadro 1). Se estima en nuestro pals una prevalencia del 7 al 9% en el total de la poblacién adulta, aunque existen grupos etareos, como la tercera edad, en e! cual la cifra se incremenia a alrede- dor del 20%. Estas,diftas plantean de por slg necesidad de considerar a la diabetes tivo 2, como un séfi¢’ptoblema en salud publica, 67 fazén de ta elevada morbi-mottalded que acompana a la enfermedad. NE Desde el punto ds vista fisiopatologico, $8 agepta actualmente | interaccién, de 2 factores:: He a) Insulinorresistencla inly rants Genética Adquirida Genética +> IEEE Se (glucotoxicidad) Cuadro 1: Fisiopatotogia de la diabetes tipo 2. Debe ser destacado como un _condicién el receptor de gluco- de la secrecién de insulina. Es hecho de mayor importancia _sa de la oélula beta pancreética- asi que la diabetes tipo 2 no que la hiperglucemia agrava la pierde sensibilided a su estimu- . trateda, puede ser una enfer- ID, por el mecanismo conocido lo natural (glucosa), producién- medad que tiends a autoperpe- como glucotoxicidad. En esta dose entonces una disminucién — tuarse (cuadro 2). Glucomia normal Receptor, oy de glucosa Insulina ; “ Inbullna Cuadro 2: Glucotoxicidad. 3 miNSOMIGNe sew Sob. ona iral ai PGUNOM ss vaa aes SO PRE at ES Ee ee eer es Bey LATS) TyTener Evolucidn natural de la diabetes tipo 2 La diabetes tipo 2 es una enter medad en la que la regulacién de la glucemia puede, en gran numero de pacientes, hacerse dificultosa, especialmente a medida que transcurre el tiem: po posterior al diagnéstico. En estos casos es necesario im- plementar medidas terapéuti- cas progresivas. El deterioro del control glucémico se debe a que la ID es un proceso evo- lutivo, con dectinacién de la se- crecion de insulina, el cual es agravado, en aquellos pacien- tes en los que no se ha conse- guido una adecuada compense- cién metabética (glucotoxict- dad) El reciente estudio realizado en el Reino Unido, con el sequimiento prospectivo durante mas de 12 aiios de dlabéticos tipo 2 de rc ciente diagnéstico, ha demostia- do que a los 9 atios dle iniciado el tratamiento apenas el 8% ce los pacientes se podian controlar con tralamiento alimentario como monoterapia. En et grupo que tealiz6 el control glucemice inicial con sulfonitureas 0 con metiormi- na se abservé, a9 afios, que el 45% de los pacientes tenia nece- sidad cle utilizar combinaciones de clos 0 mas dragas para su re- aulacién glucémica. El grupo de acientas que inicié su tratamien- 10 con insulina fue, al comienzo del estudio, del 30%, pasando a los 5 afios al 50% HIPERGLUCEMIA Régime Ejercllo Ectcaclon g FRACASO we Estas cifras, impresionantes or si mismas, han clemostrado ue la diabetes tino 2, presenta luna evolicién natural, durante la cual se produce un deterioro del control glucémico, el que no se debe a una fatla del cum: plimiento del tratamiento por el paciente, nia una disminucién dol efecto de las diogas em. pleads. Siendo en ase caso necesaria ta utilizacion de vatia diogas simullaneamente, inch vend para porler mantener glucemias y hemoglobinas glicadas cerca- nas a la normatidad. En el cuadro 3 se encuentra expresada la secuencia de tratamiento de la diabetes tipo 2 entre éstas la insulina, Metformine ¢-pSulfontlurest -pTezolidinadiones Re eg] ‘otamiente combined: Cuadro'3 BOLIC MSUOLO_ GERI SE RT OAe CORR Is ss ‘Acarbosa, * Repoglnide FRACASO Insuineternla conversion "102 apieazonen dara in Insulin ered mottos een yswatl WAR. -OptiPert Broira Tod Inautnoarapa intonation: Mialigiesracconos sera, ‘ome de portuion 4 oN cl PATER oicltny aren PS Fea | | importancia del control glucémico Tanto en diabéticos tipo 1.0 Po 2, la presencia de complica- ciones microvasculares (retino- patla, nefropatia y neuropatia), guardan una estrecha relacién con el grado de control glucs- mico. Esta correlacién entre la hiperglicemia y la lesién cle pe- quefios vasos ha sido demos- trada en numerosos trabajos de investigacién, pero més espe- cialmente en el Diabetes Con- oT) boaprandal Papel actual de la insulina en el tratamiento de la diabetes tipo 2 La utilizacion de insulina en dia- béticos tipo 2, con fracaso se- cundario a los hipoglucemiantes orales, resulta en estos mo- mentos absolutamente légica, especialmente si se consideran los siguientes factores: trol Complications Trial (OCCT), en diabéticos tipo 1 y el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), en diabéticos tipo 2, en los cuales los pacien- les que realizaran tratamiante intensive, presentaron una me- nor prevalencia e incidencia de complicaciones. Algunas dudas persislen, acerca de la impor- tancia de la relacién existente entre el control glucémico y las lesiones de los grandes vasos, ‘aunque existe consenso gene ral de que los cuadros clinicos 1. El buen control eebblco puede reducir la progfeélin de las complicacioneg Heroes lores. ge 2. Existen estudios que tes muestran que los hiiveles de HbA\c son predistores de ene formeded mecrévascular y de, eventos cardlaco: 3. La mejorta da la HbAt6 ofte ce beneficios adicionales, disini- nuyendo los factores de riesgo J me sisttats Vie Lene OO SCY me TER eT OF aa ara de enfermedad arterial obstruc- tiva son mas frecuentes, preco- ces y graves, en los diabélicos tipo 2 que en tos no diahélicos. Es por toro este que los can roles do gluc globinas glicadas han actquirica Los tillimos tiempos una im mnias y de hemo: portancia capital en ol trata. miento y pronéstico de los pa- cienles diabéticos. La Sociedad Argentina de Diabetes ha de- terminado los distintos niveles de control (cuadro 5}. catdiovasculer (lipides, albumi- nuria, procoagulantes, etcétera). 4, Recientemente se ha demos- trado en diabéticos tipo 2 que la utilizacién temprana de insulina, en casos de infarto agudo de miocardio, disminuye significat: vamente la mortalidad La combinacién de insulina con distintas drogas orales, resulta racional cuando se acepta que Seg Fe ren pore ome st rab DG TTT PAS numerosos pacientes con dia betes tipo 2, debido a la no ad- herencia a los cambios de estilo de vida (alimentacién y activi dad fisical, requieren de la hor- mona para su adecuado control glucémico, ya que su reserva de insulin es insuficiente para obtener une adecuada accién de la insulina en los tejidos, a pesar de la utilizacién de meci- camentos orales. Las indicaciones del. tratamiento con insulina en diabéticos tipo 2, con fracaso secundario, pueden limitarse a tres posibilidades: 1. tratamiento combinado, 2. tratamiento convencional con insulina, 3. tratamiento intensificado de insulina, Tratamiento combinado Es el més comunmente utiliza- do y se prescribe en pacientes, que, utilizando dosis maxims de drogas orales, no aleanzan los objetivos terapéuticos men- cionados anteriormente. La in- sulina puede utilizarse combine- da con una o dos drogas y su dosis inicial es alrededor de 0,2 0,3 U.l/kg. Generalmente aplicada en horas de la noche, Cae aor Cu OLO m2 Lee Tb! ya sea antes de la cena o antes de dormir, Las insulinas que ha- bitualmente se emplean son las de accién intermedia (NPH, Lental. La dosis de insulina de- be incrementarse en canticaces. pequenas de 4 a G Ul semana- les hasta obtener una adecuada glucemia en ayunas. El empleo. de a insulina en horas de la no- che, tiane como objetivo mini- mizar la produccién hepatica Nocturna de glucosa; es por ello que la determinacién de la gl cemia en ayunas es de gran uti lidad en los casos cle tratamien. to combinado. Existen diferentes trabajos que demuestran que le dosis de in- sulina puede ser variable y si bien algunos pacientes mejoran ‘sus glucemias con es¢aso re- uerimiento de insula, otros lo agen recibiendo ates. dosis, las que exceden artipllamente las iniciales menclotiadas ante- riormente. Otra de las Ventajas del tratamiento combinado es que los pacientes, ef general, ‘aceptan la aplicacion dé insulina ‘como una situaclén transitoria y cuando se hace hecesario ins- lituir nsulinoteréplg eh forma) definitive, ya 868 18 eonvendo: : nal o [a intensificadsy la resis tencia del enfermo-es mucho menor, aceptando fa pronuesta ne RSS ESS WEG BR TEs wata WAG, Beet’ a de mejor grado. Las combinaciones pueden ser varias, asi consicleraromi Sulfonilureas-Insulina Esta combinaci6n es tn nvis tho cuenta, a veces asociada tam. ‘ién a metformina, ha demos- trado que la ganancia de peso es menor y que las hipoaluce- mias en horas de la noche son taras. Estos resultados se cee ‘que son una consecuencia dle Lina liberacion mas fisiolégica de fa insulin en horas del dla, en respuesta al incremento ce ‘a glucemie posprandial, como consecuencia de la accién de las sulfonitureas, ya que éstas se indican antes de las comi- das. La insulina a utilizar con es- te esquema debe ser la NPH 0 Lenta, antes de clormir. Sila ine sulina se indica antes de cener, lo mejor es una mezcla de es- tas insulinas con las de accién répida 0 ultra rapid, ya sea rea- lizada por el paciente o utiizan- do las mezclas preformuladas. Esta Ultima forma de aplicacion es de utilidad en pacientes con un Indice de masa corporal st perior al 30%, 0 en aquellos que se resisten a disminuir la jngesta de alimentos en horas "de la cena. Las sulfonilureas de eleccién, os ima Be EE son aquellas de vida media, in termedia 0 de accién prolonga- da. Asi, a glibenclamida esté in- dicada en pacientes que no pre- senten complicaciones, su do- sis maxima es de 20 maida, la Gliclazida se utiliza en pacientos con lesiones microangiopaticas, especialmente retinopatta, debi- doa sus acciones sobre la mi- crocirculacién, su dosis maxima es de 240 ma/dia, fa glimepirida de gran utilidad en diabéticos ue presenten antecedentes de enfermedad isquémica cardieca © factores de riesgo cardiovas- cular asociados @ su enferme- dad, dosis maxima 8 mg/dia. Metformina - Insulina El empleo de una combinacién de insulina con una droga que aumenta la sensibilidad de la hormona a nivel hepatico ha si- do utilizada por largo tiempo en nuestro pals y en Europa. En diabéticos tipo 2, la combina- cién de metformina con sulfoni- lureas es muy frecuente. La metforminé puede Utilizarse en cualquiera de sus dos formas, va sea, le de accién répida, cuya dosis maxima es de 2.000 mg- /dia 0 de accién prolongada, con tuna dosis méxima de 1.700 mg- /dia. Debe ser, ingerida después de las comidas'y en dosis pro-” gtesivas, lo cual dismninuye sus ee VeRpy ra py CRN DERE BEY 6 efectos secundarios. La posibil dad de aparicién de acidosis lac- tica es remola si se respetan sus indicaciones, especialmen- te la de no preseribirla en pa: cientes con lesiones renalos. Cuando se ha llegado a dosis meximas do ambas drogas (metformina y sulfonilureas), el agregacio de insulina es de gran ullidad. Su utiizacion ha de- mostracio que Jos pacientes mejoran sus glucemias y hemo- globina Atc, las cuales disminu- yen alrededor de 1 a 2%. La mejoria del control glucémico se acomparia con un aumento de peso escaso, en compara- cién con otras combinaciones: Se agrega a los beneficios men- cionados la disminuGléht de las LDL y el aumento dé las HDL, que en general acorpbafien a la utiizacién de metfofetitia, La in- sulina a empleat puede Ber la NPH sola o con, med6li; en fore ma similar 2 las. due, mb nan con sulfonrdess ‘Acarbosa - Insulina Esta combinacidti 88 de poco uso, ya que los esludios roaliza’: dos han demostiado due duccién de Is hertoglobin os modesta le 6709) Lett principal indicacion es en aquellos enfermos que realzan tne all rere tis rad PACH Too Sai BT mentacién ica en hidratos de car- bono. La acarvosa debe ser ini ciada en dosis peauefias a fos efectos de minimizar sus efectos secundarios, y st ingesta debe ser reatizada inmodialanente an tes de las comida principales. Va dosis; maxima es dle 300 maala E mejor horario para aplicar la in- sulina es antes de dormir, utilizan- doos caiterios mencionadins an: teniormente. Insulinosensibilizadores - Insulina El empleo de las tiazolidinodia- nas, jas que generelmente se ‘emplean asociadas a sulfonilu- reas con el agregado de insulina en diabéticos con fracaso secun- datio, ha demostrado ser de utit- dad, con una disminucién de la hemoglobina Aic do cerca de 1.5 8 2%. Debe tenerse presente : ue estos insulinosensibiizadores demoran entre 4 y 6 semanas en “establecer el maximo de su ac- cién y que en general a largo pla- zo producen una ganancia de pe- so. La dosis méxima de troglita- zona es de 600 malta y la de ro- sigltazona es de 8 mg/dla, pu- diondo esta dosis ser fracciona- da, 'Secretagogos no sulfoniluréicos Insulina Estas drogas, de muy reciente in- Teg oy SaDHo weet (GST SOME Ree a SU OXORS: + WB Es er, corporacién en el mercado, son estimulantes de la secrecién de insulina de muy répida y carta ac: ién, si bien fisiopatologicamente su combinacién con insulina debe ser de utiidad, aun no existe suli ciente evidencia publicada, En resumen, diremos que el trata- miento combinado de insulina en pacientes diabsticos tipo 2 pre- ssenia algunas vontajas que pue- den ser consideradas antes de ccolocar @ un paciente en insulino- terapia exclusiva. La primera de las ventaias es que con la mayoria de las estrategias planteadas, ademés de una mejoria en el con- {rol glucémico, el aumento de pe- ‘50 @s menor que con insulina s0- lamente. Lo mismo ocurre en lo que a hipoglucemias se refiere, ya que ha sido demostrado en el | UKPDS, durante el cual un sélo bieta 200 mo 120 m9 Dlegndstco Cuadro PETE CCAS GOOD). sees it jaectiesnt itl pacionte fallocié de hipogluc a pesar dol elovado numero de ‘enfermos cansiderado y la proton. gada duracidn del estudio. La ter eta venlaja es que los pacientes acoptan y aprenden rapiclamente las lécnicas de utilzacion de insu emia, 0 ta lina come parte natural de lamiento y en los casos en que 5 necesaria su indigacidn en for ma definitiva la aceplacion es me- nos traumatica, Por tillimo, la falta Je adherencia al tratamiento con combinaciones de «togas orales ha demostrado ser muy comin, ya sea por negligencia o por sim- pile olvido, en tanto que la aplica- cién de insuline antes de dormir 0 antes de cenar es més cificil de olvidar, debido a que se realiza en el domicilio y en presencia de fa- miliares, los que con frecuencia recuerdan la necesidad de la apli- cacién, : Metorminn 0 Sullonttee © 4'Sulfonitrest “Tiaolcinedtonat Shor toehoe Tratamiento convencional de le diabetes tipo 2, WiGake owed El objetivo primatio del tatamien: te de la diabetes os pout at paci pacidades con adecuada calidad de vida, Impidiencla o demarancle Le un desarrollo de sus ca: Ia aparicion y agavamianto de las Ccomplicaciones, es por ello que dlobe intiise on el tatarnionto de fa diabetes tipo 2 el concento dle tratamiento intensivo cle la enfermedad, el cual ya es acepla- slo como norma general en daly ticos tipo 1. Para abtener esto es nnecesario que los métlioos trata tes acepten que la asociacion de drogas 0 ef empleo de insulina en diabéticos tipo 2 no debe ser una actitud demorada, como ha ocu- rrido hasta hace poco tiempo, ya t que esta demora puede permitir el desarrollo de complicaciones, que comprometan la calidad de vida y aun la expectativa de vida del diahético tipo 2 (cuadro 6). Ineuina nation combinese rele $8 oho 20 ahs x Por lo expresado anteriormen- como resultado del (ratamien- — cambinacién d lrogas y el te, es necesario encarar el tra- to, las glucemias y las hemo- —_ empleo de insulina se realice tamiento del diabético tipo 2 globines glicadas mas cercanas en etapas mas precoces de la con mayor energia, empleando a la normalidad en el menor enfermedad (cuadro 7). todos los medios terapéuticos —_ tiempo posible. Es por ello que Por tillimo debe destacarse a nuestro alcance para obtener, aciualmente se sugiore que la que aqunllos pacientes, «jue dia eaten gciecac” a ant Diageo Sasor 1oohor 1S shos 20 noe Cuadro 7: Tratamiento intensivo de la diabetes tipo 2. con dosis méximas de mayores on manos de éstos _immperativa. La atencién de es- hipoglucemiantes orales no que en la de los médicos gene- tos enfermos, ya sea con trata- consigan una adecuads com- —_ralistas. a miento insulinico convencional pensacién, deben ser, en lo po- He @ intensificado, es de la exclusi- sible, derivados a los especia- —_La derivacién de los pagientes: va responsabilidad det especie- listas, ya que las posibiidades que con tratemierito|Combinado lista, No hacerlo es, como mini- de que los diabéticos acepten _, no consigan una ad ada mo, una grave negligencia. ol tratamianto insulinico son compensacién glucérlg és Dt. Mauricio N. Jadzinsky : JeFE DE LA Union be NuTRICION ee Hospirat Cantos Duaano, arinedineamned sxe STC STOO ew ora Ie ar bre ta eacorreem area RIMS Far Pe ee ae ee Ara ea INSULINOTERAPIA Moctosgateiesibticosneceson etal dos cannula par consoqur compensa sie temeded. En elisa ei rtada ran blaze quo eu pancreas ener no pace Cantons steer, sia lindo oarglazo se chit ceain laced do ead pont, iq ued var zinenelmsnn dio de esto ond Rades cesar Econ ie aponna ttmeaboto dl dbo al deus pesona no sibel los cana como regain insti, 2 equerel sledge dea esa corporal pce, i edd des) elo emer ue ela skied fs qe dspegn (o modticncondeaoo- rene a apr’ y presencia ce elomalaes infeceoes oprocessfebrls, Eso regio obo se ern ora mio eon una ean colteracian dt pace veces >t on emp on haar oblendoee deste iy ats maven lanicafomactene da rinsncinelaiaesagatalayecaion eta yen coo cas eopecidles, sees tn lobo suelo, pede esa menor se Segura na sberlin conta yaa con iSqumse aga acanaren lesan cred oes exile. Delo expuasoaevomente se Cepeda vere dann deamon: na san’ y por earl el buon 9 elma ‘oct ola gueena, dopondtn do rma ‘tecao erdondeloijcon ds hela, (atraina aso tense pesminas- da entans deo opadascon nin pa rable dn auch. xan dos mesma ces, La insulin nas una y plamada; comienza su wll a as tus hota de apicada aynoximadamenia, akan Zine Protamina posve wia acid sss als obo horas para dear y espa recur ns 0.036 hors ces ds nyeeson Poriatona gn quoaekian,alaNPH y Leni elas Tana sulnasdeacconaikrnaay ala ZePro- lama de acoon prlongatla Como es yo, para que la acon detainsulina cent cusiose fas 24 horas, debora sr any: {ada varias ves a dia, En ean, las de aceon inlecmeda pueden ser adminstiadas en dos a ayculyircon su aecon casilodoeldia. Apesar de ‘lo par oye un contol ms preciso y adscuado ‘dala Qucoina a laigo de dia, 8 acansujan dos apbeacionus datas, rinedco, seg cl caso, dabera soleeconas el ty de sulin mas appa e mca as can ddades act ‘La sulla dou guardarso a ua faa sco, wufowunianuity oo la hwladera pera nunca en cungeladn, ya que a congulalsy descongola su mods ou estat y sect doa de Se ‘siecnao ‘is apicaewa de ka sun coo tatarnto de ludabutes, dobyestaracargo del mismo pacents, Stenptw que eso sa pose Los eenenios que 9 emplesn para apcaria sala So: jecngas gradu a unadades y agu [as hpodésmicas. Estas dobon sor eras, 1 a 1 Scmdelargoy de0,520 nn de cave E'bisel ee ser cri esta bien aad, do aspect transparent, denominada insutna co- tient y ora de aspeco turio, madticada por ‘gregado do protaminny zinc. {ia ulna comin 65 seme una slur cislalna y se cispane do oa on cos cancanracio: hes: una que contiene AO unidades de insti os iio oem y seo conaco como U0, a ora contona al dob doinsulna por miro (G0unidades por miro ocm}y 50 tama, Las insuinas modiicadas se comerciaizan en ving Toxnas: fa Yamada NPI, (8) Ia Lena ya sina Zine Polarina, Diet aire i por ete ‘po que dura su acctn en ol organisa, presenta ‘de también an concanraciones te 40 Unidades gear (0 40h 0 Unde a rt Lasingulinas corrlentes aotian inmeditomente daspus de suinyeccin,aleanzan su maximo do aocén alas dosharasy su eleciono vamasalla ie tas seis horas stoitns a su apicacén. En cam: ‘ig, la insutina NPH y Is insulina Lenta concn an a acluar oni media y una hora dosnt de a inyeccién, aleanzando su oeclo maximo ene las res y fas cuatro hora. Su acciin se conserva du ranle unas der horas mas y neg dct lena ‘monte para termina su elect ares dv dns hora despubs desu alecién. dia puigads izrem FIGURAt 0 $9 puede tocar ‘Smvolo 2 nude tocar cin deta oring _

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