INSTRUMEN SUPERVISI PENGAWAS TK/SD

BIDANG MANAJERIAL
STANDAR SARANA DAN PRASARANA
(5)

Nama Kepala Sekolah : ............................... Wil Binaan : ...............

Nama Sekolah : ............................... Kecamatan : ........................
Hari Pelaksanaan : ............................... Kota : Jakarta Barat

NILAI
NO KOMPONEN STANDAR SARPRAS KET
5 4 3 2 1
1 Lahan sekolah memenuhi luas minimum :
a. Bangunan 1 lantai minimum ( 3.730 m2 )
b. Bangunan 2 lantai minimum ( 2.016 m2 )
c. Bangunan 3 lantai minimum ( 1.411 m2 )
2 Lahan sekolah berada di lokasi yang aman,terhindar
dari potensi bahaya yang mengancam
kesehatan,keselamatan jiwa,dan memiliki akses untuk
penyelamatkan dalam dalam keadaan darurat.
3 Lahan sekolah berada di lokasi yang terhindar dari
gangguan pencemaran air, udara, tanah dan kebisingan
4 Sekolah berada di lokasi yang sesuai dengan
peruntukan,memiliki status hak atas tanah, memiliki IMB
5 Lantai sekolah memenuhi ketentuan luas minimum :
A. Bangunan 1 lantai minimum ( 1.109 m2 )
b. Bangunan 2 lantai minimum ( 1.210 m2 )
c. Bangunan 3 lantai minimum ( 1.277 m2 )
6 Bangunan sekolah memiliki struktur yang stabil dan
kokoh serta dilengkapi dgn sistem pencegahan bahaya
kebakaran dan petir
7 Sekolah memiliki sanitasi di dalam dan di luar bangunan
yang dapat memenuhi kebutuhan (1) air bersih, (2)
saluran air kotor, (3) tempat sampah, (4) Saluran air
hujan
5. memenuhi keempat kebutuhan
4. memenuhi 3 dari 4 kebutuhan
3. memenuhi 2 dari 4 kebutuhan
2. memenuhi 1 dari 4 kebutuhan
1. tidak memeiliki sanitasi di dalam maupun diluar
8 Bangunan sekolah memiliki ventilasi dan penerangan
yang memadahi
9 Bangunan sekolah memiliki instalasi listrik dengan daya
minimum 900 watt
10 Sekolah memiliki izin mendirikan bangunan ( IMB ) dan
izin penggunaan bangunan
11 Sekolah melakukan pemeliharaan secara berkala baik
ringan maupun berat terhadap bangunan sekolah
12 Sekolah memiliki prasarana sesuai dengan ketentuan :
(1) ruang kelas, (2) ruang perpustakaan,(3) ruang lab,
(4) ruang pimpinan,(5) ruang guru, (6) tempat ibadah,(7)
Ruang UKS, (8) jamban (9) gudang dan (10) sirkulasi
5. jika memiliki seluruh prasarana di atas
4. memiliki 7 dari 10 prasarana ( 1,2,3,4,5,6 dan 7 )
3. memiliki 5 dari 10 prasarana ( 1, 2, 3, 5, dan 8 )
2. memilki 4 dari 10 prasarana ( 1, 2, 5, dan 8 )
1. tidak memiliki prasarana sendiri
 NILAI
NO KOMPONEN STANDAR SARPRAS KET
5 4 3 2 1
13 Sekolah memiliki ruang kelas dengan
jumlah,ukuran,dan sarana sesuai ketentuan ( 28 x2m2 )
14 Sekolah memiliki ruang perpustakaan dengan luas dan
sarana sesuai dengan ketentuan ( 8x7 m2 )
15 Sekolah memiliki buku teks pelajaran yang telah
ditetapkan dengan permendiknas
5. ( 1MP :1 : 1 )
4. ( 1MP :2-5 siswa )
3. ( 1MP : 6-10 Siswa )
2. ( 1MP : 11 siswa atau lebih )
1. Tidak memiliki buku teks
16 Sekolah memanfaatkan buku teks pelajaran yang telah
ditetapkan dengan Permendiknas sebanyak :
5. 8 Mata Pelajaran atau lebih
4. 6-7 Mata Pelajaran
3. 4-5 Mata Pelajaran
2. 1-3 Mata Pelajaran
1. Tidak ada MP yang menggunakan buku teks
17 Sekolah memiliki laboratorium IPA dengan sarana yang
lengkap dan pemberdayaannya optimal
18 Sekolah memiliki ruang Pimpinan dengan luas dan
sarana sesuai dengan ketentuan ( 4x3m2 ) = 12m2
19 Sekolah memiliki ruang guru dengan luas dan sarana
sesuai dengan ketentuan . Luas Minimum 36 m2
20 Sekolah memiliki tempat beribadah bagi warga sekolah
dgn luas minimum 12 m2
21 Sekolah memiliki Ruang UKS dengan luas minimum
12m2 dan sarana sesuai dengan ketentuan
22 Sekolah memiliki jamban dengan jumlah ,ukuran dan
sarana sesuai ketentuan. Rasio 1 : 60 ( Pria ) dan 1 : 50
( wanita ) dan 1 unit untuk guru.
23 Sekolah memiliki gudang dengan luas minimum 18 m2
dan berfungsi.
24 Sekolah memiliki ruang sirkulasi dengan ukuran
minimum L =1,8m dan T=2,5m
25 Sekolah memiliki tempat bermain /berolah raga dengan
luas 3m2/peserta didik dan didalam luasan tersebut
terdapat ruang bebas untuk beolah raga (20x15m )

JUMLAH SKOR PEROLEHAN

1. Nilai Akhir = Skor Perolehan x 20 = ................

25

2. Kualifikasi hasil supervisi = A, B, C, D, E

3. Kesimpulan : ......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................

4. Saran pembinaan : ......................................................................................

......................................................................................
......................................................................................
 Jakarta, ...............................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD

____________________ ............................................
NIP. ................................. NIP. ....................................