KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3515162902120006
: YUSUF ASOFI, A.Md.TEM Desa/Kelurahan : SRUNI
Alamat : JL. MANGGA I Kecamatan : GEDANGAN
RT/RW : 005/002 Kabupaten/Kota : SIDOARJO
Kode Pos : 61254 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 YUSUF ASOFI, A.Md.TEM 3578082502820001 LAKI-LAKI SURABAYA 25-02-1982 ISLAM AKADEMI/DIPLOMA III/SARJANA MUDA KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
2 NITA KUSUMAS DEVIE 3515164906880001 PEREMPUAN SURABAYA 09-06-1988 ISLAM AKADEMI/DIPLOMA III/SARJANA MUDA KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
3 NAILA IZZA ASOFI 3515164204120002 PEREMPUAN SIDOARJO 02-04-2012 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 NASYA AHZA ASOFI 3515164603140001 PEREMPUAN SIDOARJO 06-03-2014 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 NADIM AZKA ASOFI 3515161209220001 LAKI-LAKI SIDOARJO 12-09-2022 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
6 NIKEN KUSUMAS ALICIA 3515165210010005 PEREMPUAN SIDOARJO 12-10-2001 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 04-06-2011 KEPALA KELUARGA WNI - BAMBANG SOEBEKTI LILIK ZUBAIDAH
2 KAWIN TERCATAT 04-06-2011 ISTERI WNI - SOEBAGIO FARICHAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - YUSUF ASOFI, A.MD.TEM NITA KUSUMAS DEVIE
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - YUSUF ASOFI, A.MD.TEM NITA KUSUMAS DEVIE
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - YUSUF ASOFI NITA KUSUMAS DEVIE
6 BELUM KAWIN - FAMILI LAIN WNI - SOEBAGIO FARICHAH
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 10-10-2022
PENCATATAN SIPIL

YUSUF ASOFI, A.Md.TEM DRS. REDDY KUSUMA, MA

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196912311996021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN