Professional Documents
Culture Documents
Chek List Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih
Chek List Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
Jln . Brigjen Abdul Manan Wijaya No. 259 Telp (0341) 524046 Pujon
e-mail: pujonpuskesmas@yahoo.co.id
65391
PUJON
JENIS SARANA :
I. Keterangan Umum
Petugas
( …………………………)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
I. Keterangan Umum
Petugas
( …………………………)
I. Keterangan Umum
Petugas
( …………………………)
I. Keterangan Umum
Petugas
( …………………………)
I. Keterangan Umum
Petugas
( …………………………)
I. Keterangan Umum
Petugas
( …………………………)
JENIS SARANA :
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Petugas
( …………………………)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
I. Keterangan Umum
Ya Tidak
1 Apakah air yang dipergunakan berasal bukan dari sambungan rumah
sendiri ?
2 Bila air yang dipergunakan dari sambungan rumah sendiri, adakah
kemungkinan terjadi cross-connection pada jaringan perpipaan disekitar
rumah ?
3 Bila air yang dipergunakan untuk keperluan sehari-hari berasal dari kran
umum, adakah kemungkinan terjadi pencemaran pada kran umum
tersebut ?
4 Bilamana air yang dipergunakan untuk keperluan sehari-hari diperoleh
tanpa melalui sarana penyaluran apakah pencemaran berasal dari alat
pengangkutan ?
5 Apakah air yang diambil dari tendon yang mudah terkena pencemaran ?
6 Apakah tempat pencemaran air (tandon) dalam keadaan tidak memenuhi
syarat ?
JUMLAH
Petugas