PT.

CITRA DIAN PRATAMA

Medical Equipment Supplier
Head Office: Marketing Office:
Perkantoran Tomang Tol Raya Jln.Panjang No.38 Kebon Jeruk
Blok A1 No.7 Taman Kedoya Baru Jakarta Barat Jakarta Barat 11530
Telp: 021-53679132-33 Telp: 021-53679132-33
Email: citradian@cbn.net.id Email: : citradian@cbn.net.id

FORM PERMINTAAN PENGIRIMAN

No: 0001/CDP-FPP/2022

Melalui Form ini saya ingin mengajukan permintaan pengiriman barang dengan data sebagai berikut:
Nama Marketing/Teknisi : Erwin Prasetyo
Nama Instansi : RSUD Mandalika Lombok
Alamat Instansi : Jalan Raya Lombok , Sengkol Pujut
Kabupaten Lombok Tengah ,NTB

Penerima Barang : Hardinata

Kontak Penerima : 087863956716
Lokasi Penempatan Barang : RSUD Mandilika Lombok , BTB
Dokumen Referensi : Kartu Garansi No__________________________________
Purchasing Order No AN/052/CDP/VI/2022
E-Purchasing No___________________________________
Demo Unit
Adapun barang yang harus dikirimkan adalah sebagai berikut: Unit Acc Spare Part
NO KODE BARANG NAMA BARANG QTY KET
1 M10 O2 Cell 1 Untuk backup RSUD Mandalika

Pemohon Menyetujui Mengetahui

………………………….. .……………………………