Образац 1

ИЗВЕШТАЈ О ПОВРЕДИ НА РАДУ

I. ПОДАЦИ О ПОСЛОДАВЦУ

Пун назив послодавца

Градска управа града Шапца
1. (пословно име, односно назив под
којим предузетник обавља делатност)
Обвезник Седиште и адреса послодавца Господар Јевремова 6, Шабац
2. подношења (улица и број, општина, место,
пријаве о држава)
3. повреди Рег. број обвезника доприноса
на раду
4. (послодавац) ПИБ
5. Шифра делатности (број и опис)
6. Укупан број запослених

II. ПОДАЦИ О ЛИЦУ ОДРЕЂЕНОМ ЗА БЕЗБЕДНОСТ И ЗДРАВЉЕ НА РАДУ КОД ПОСЛОДАВЦА

7. Име и презиме  

III. ПОДАЦИ О ПОВРЕЂЕНОМ

8. Име и презиме повређеног  Филип Степановић

9. ЈМБГ 1 7 1 1 9 8 7 7 7 2 0 3 1

10. Пол (мушки - женски) |М |

11. Дан, месец и година рођења 1 7 1 1 1 9 8 7

Улица и број Др. Андре Јовановића 1/11/89

Пребивалиште
12. односно Место, општина  Шабац
боравиште
  Држава  Србија
Улица и број  Господар Јевремова 6
13. Место рада Место, општина  Шабац
  Држава  Србија
Врста и степен стручне спреме повређеног  Средња економска школа IV
14.
степен

у радном односу
15. Статус повређеног рад ван радног односа
послодавац
 IV. ПОДАЦИ О НЕПОСРЕДНОМ РУКОВОДИОЦУ ПОВРЕЂЕНОГ

16 Име и презиме  
17. Радно место  

V. ПОДАЦИ О РАДНОМ МЕСТУ И ПОСЛОВИМА ПОВРЕЂЕНОГ И ВРЕМЕНУ И МЕСТУ НАСТУПАЊА

ЊЕГОВЕ ПОВРЕДЕ НА РАДУ

18. Радно место на које је повређени распоређен  Комунални полицајац

Посао који је повређени обављао у моменту
19.  Контрола ванпијачне продаје
када се догодила повреда на раду
Радно искуство повређеног на пословима на
20.  
којима се повредио
Да ли је повређени раније претрпео повреду на
21.  не
раду и колико пута
22 Дан, месец, година |_2|5_| |0_|4_| |2_|0_|_1|_7|
23 Време Дан у седмици  уторак
наступања
24. повреде Доба дана - сат (0-24)  10.00
25. Радни сат од почетка рада  4. (четврти)
Назив места са адресом где се повреда
 У Ул. Гаврила Принципа у
26. догодила са ближом идентификацијом локације
Шапцу код робне пијаце
(објекат, градилиште, складиште и сл.)
27. Општина  Шабац
28. Држава  Србија
Где се повреда догодила:
На свом радном месту Да Не
На другом месту рада Да Не
29.
На редовном путу од стана до места рада Да Не
На редовном путу од места рада до стана Да Не
На службеном путу Да Не
Остало Да Не

VI. ПОДАЦИ О ОЧЕВИЦУ

30. Име и презиме  

31. Адреса пребивалишта  

VII. ПОДАЦИ О ПОВРЕДИ НА РАДУ И МЕРАМА БЕЗБЕДНОСТИ И ЗДРАВЉА НА РАДУ КОЈЕ СУ

ПРИМЕЊИВАНЕ НА РАДНОМ МЕСТУ НА КОЈЕМ ЈЕ ПОВРЕЂЕНИ РАДИО
32. Колико је укупно запослених повређено на раду  

Колико је укупно запослених погинуло на месту

33. догађаја, односно умрло на путу до здравствене  
установе
Извор повреде - материјални узрочник
34. |_|_|_|
(међународна шифра - МОР)
Узрок повреде - начин повређивања
35. | |_|_|_|_|
(међународна шифра- МОР)

36. Кратак опис настанка повреде  

 
Да ли је у моменту повреде повређени радио на Да
37.
радном месту са повећаним ризиком
Не
  Да
Да ли је повређени подвргнут претходном и
38.
периодичном лекарском прегледу
Не
Навести да ли су мере безбедности и здравља на раду    Да
39. спроведене према акту о процени ризика на радном
месту и у радној околини где је дошло до повреде Не

Датум: ___________________

М.П.
Место: ___________________

Ред. бр. из евиденције о повредама на раду

_________________________ ОДГОВОРНО ЛИЦЕ
 
_______________________
( име и презиме)

VIII. НАЛАЗ И МИШЉЕЊЕ ЛЕКАРА КОЈИ ЈЕ ПРВИ ПРЕГЛЕДАО ПОВРЕЂЕНОГ

Назив и адреса здравствене установе у којој је

40.  
повређени прегледан
41. Име и презиме лекара који је прегледао повређеног  
 Дијагноза и локализација повреде (уписати назив и
42.  
шифру дијагнозе по МКБ10, од најтеже ка најлакшој)
43. Спољни узрок повреде по класификацији МКБ 10  
 лака

Оцена тежине повреде тешка

44.
смртна

Друге примедбе лекара (да ли је повређени под

45.  
утицајем алкохола, психоактивних супстанци и сл.)
Да
46. Да ли је повређени спречен за рад више од три
узастопна радна дана Не

ДАТУМ: ________________

МЕСТО: ________________
ПОТПИС ЛЕКАРА
Редни број лекарског дневника М.П.
_________________________ ______________

Редни број у књизи евиденције здравствене

установе
________________________
 
ОРГАНИЗАЦИЈА ЗДРАВСТВЕНОГ ОСИГУРАЊА |_|_|

Датум: ___________________
ОДГОВОРНО ЛИЦЕ
Место: ___________________
М.П. ___________________
Ред. бр. из евиденције (име и презиме) 
_________________________