TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN*

01-04-2021 3507137112590002 MUSRIPAH

3507134510510001 SITI ROCHMAH
03-04-2021 3507130101520035 DURAHMAN
3507134101480084 MUINAH
3507131103450001 SUPARTO
3507136808560001 TITIK UTARI
05-04-2021 3507131005530001 SETIFANUS HERY MULYONO
3507134611590001 SUWARNI NINGSIH
3507131210730001 MOH AMIN
3507132811960007 IRFAN RIFA'I
3507131406540002 MUDJIAMAN
3507132401460001 ISMAIL
06-04-2021 3507085708710012 RINI AGUSTIN
1805111403690001 BUDI NURIYANTO
DURIYATIN
3507134101570026 NGATENI
3507134107590008 PONIYAH
SUCI ULAN DARI
07-04-2021 3507134401670001 NGATIMAH
3507135008720004 SITI FATIMAH
3507130310580003 KARSIMAN
350713460670008 PATOYAH
3507135401600003 SUMARTI IDA PURWANINGSIH
08-04-2021 ARITO
3507132511580001 BAMBANG WIJANARKO
09-04-2021 3507134306750002 UMI MUKMINAH
TASEMI
3507135808580002 SULASTRI
10-04-2021 3507134108530023 SULASTRI
3573044108720002 SITI ROHMAH
12-04-2021 3507134812580001 MUDJIATI
3507136804600001 WARIANTI
3507130103570001 SUDARTO
13-04-2021 3507136105820004 MASITAH
3507135104600001 SRI HERIYANINGSIH
3507135305680003 KHUSNUL KHOTIMAH
14-04-2021 350714101630003 SITI RUMAIYAH
3507135208490004 SITI RATMI
35071314101550038 MULYANINGSIH
15-04-2021 3507132908710001 WAHONO
 3507111203600004 SUKAMTO
16-04-2021 3507134101580011 FARIDA HANIM
3507197112470008 MESENAH
17-04-2021 3507134511600007 SUKARNI
3507134101540081 LIKHA
19-04-2021 3507136401830006 SRI WAHYUNI
20-04-2021 3507134204730002 MISENI
3507133012800005 HARI WINARKO
3507130911670002 SUPRIYO
21-04-2021 D SUPARJO
3507134108620022 PARNITI
HARIYANTO
3507134709630005 SUKARNI
22-04-2021 3507134101510065 SITI AMINAH
3507132908450002 BUDIARSO
23-04-2021 3507135010690007 SUKARNI
3507134108570005 SURIP
3572010107420094 JAMI'AN
3507135104800003 ELMI SUHEMI
24-04-2021 3507135203600002 SULASAH
3507135303770001 RUSMIASIH
3507136407690002 MAIMUNAH
26-04-2021 TASRIF
3314113003810001 EFENDI YULIANTO
3507134801640002 KASENI
3507134304590004 TITIK PURNAWATI
3507131310780004 MOH ZAINUL ASII
27-04-2021 SUWANDI
3507134108550033 PONIMAH
3507136606960004 DIANA SURYANINGSIH
3507132101570001 KUSNI SUNARGONO
28-04-2021 3507135706690001 ZUHROTUL ANISAH
3507134809860003 WIWIN SUMARNI
3507136311620003 SUMARMI
3508050407860001 WILLY YULIANTO
29-04-2021 3507131503740003 JULAIKAH
3507134201620003 KUSNUL KHOTIMAH
3507135712810003 ENDANG SUGIARTI
3507135312470001 EKO BAKRI NURGIANTO
30-04-2021 3507136510050002 FRISNA AINIRROHMA

KETERANGAN CARTA

TINGKAT FAKTOR RESIKO <10%

10% to < 20%
20% to <30%
30% to <40%
>40%
 IDENTITAS PESERTA PUSK

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA (JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) MENGIKUTI KAB.KOT
PUSKESMAS)
31-12-1959 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
05-10-1951 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-01-1952 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
01-01-1948 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
11-03-1945 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
28-08-1956 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
10-05-1953 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
11-06-1959 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
10-01-1973 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
29-11-1996 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
16-06-1954 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
24-01-1946 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
17-08-1971 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
14-03-1969 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
29-03-1939 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-01-1957 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-07-1959 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
22-09-1996 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
04-01-1967 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
10-08-1972 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
03-10-1958 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
05-06-1964 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
14-01-1960 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
07-02-1974 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
25-11-1958 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
03-06-1975 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-01-1955 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
16-08-1958 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-08-1953 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-08-1972 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
08-12-1958 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
28-04-1960 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
30-11-1957 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
21-05-1962 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
11-04-1960 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
13-05-1968 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-01-1963 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
12-08-1949 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-01-1955 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
29-08-1971 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
12-03-1960 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
01-01-1958 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
31-12-1947 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
05-11-1960 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-01-1954 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
24-01-1983 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
02-04-1973 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
30-12-1980 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
09-11-1967 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
28-03-1960 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
01-08-1963 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
09-02-1975 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
07-09-1963 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-01-1951 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
29-08-1945 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
10-10-1969 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-08-1957 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-07-1942 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
21-04-1980 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
12-03-1960 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
13-03-1977 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
24-07-1969 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-01-1940 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
30-03-1981 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
08-01-1964 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
03-04-1969 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
13-10-1978 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
07-03-1959 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
01-08-1955 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
26-06-1996 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
21-01-1957 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
09-01-1968 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
08-09-1986 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
23-11-1962 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
04-07-1996 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
05-03-1974 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
02-01-1962 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
17-12-1981 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
04-09-1972 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
25-10-2005 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
NTITAS PESERTA PUSKESMAS

STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP
PENDIDIKAN

JL BROMO 3/3 DILEM SD/SLTP

JL ADI UTOMO 4/2 ARDIREJO SD/SLTP
JL PROBOLINGGO 2/2 PENARUKAN SD/SLTP
JL LUMAJANG 1/2 PENARUKAN SD/SLTP
JL PANGLIMA SUDIRMAN 5/1 DILEM SD/SLTP
JL TERATAI 7/1 CEPOKOMULYO SLTA
JL ADI SANTOSO 1/2 ARDIREJO SD/SLTP
JL SIDOLUHUR 5/1 DILEM SLTA
DSN LEGOK 5/1 SUKORAHARJO SLTA
JL BORO UTARA 6/2 CURUNGREJO SLTA
JL BROMO 5/3 DILEM TIDAK SEKOLAH
DSN GAMBIRAN 3/2 MOJOSARI SD/SLTP
JL SIDODADI 4/1 NGADILANGKUNG SD/SLTP
JL KRAMAT 4/4 PANGGUNGREJO SLTA
JENGGOLO 6/3 JENGGOLO SD/SLTP
LEGOK 1/1 SUKORAHARJO SD/SLTP
JL KRAMAT 4/4 PANGGUNGREJO SD/SLTP
JL SIDODADI 4/1 NGADILANGKUNG SLTA
JL BROMO 2/3 DILEM SLTA
JL KH HASYIM ASHARI 3/1 PENARUKAN SD/SLTP
TAMAN AYU 8/5 JATIREJOYOSO TIDAK SEKOLAH
DSN BLOBO 3/1 SUKORAHARJO SD/SLTP
DSN KERAS 2/1 KEMIRI SARJANA
JL MAWAR 34/5 JATIKERTO PASCASARJANA
JL. PENANGGUNGAN 9/2 KEPANJEN SLTA
JL IMAM BONJOL 4/2 DILEM SD/SLTP
JL LUMAJANG 1/2 PENARUKAN SD/SLTP
JL DIPONEGORO 5/1 JATIREJOYOSO DIPLOMA
JL WELIRANG BARAT 3/2 KEPANJEN SD/SLTP
NGAGLIK 4/1 SUKUN TIDAK SEKOLAH
JL ADI UTOMO 4/2 ARDIREJO SD/SLTP
JL ADI UTOMO 3/2 ARDIREJO SD/SLTP
JL KRAJAN 3/1 SENGGURUH TIDAK SEKOLAH
JL JAMBU 4/3 JATIREJOYOSO SD/SLTP
JL KATU 1/2 KEPANJEN SARJANA
JL DILI 24/1 SENGGURUH SLTA
SUKUN 6/5 KEPANJEN SD/SLTP
JL ROJOAGUNG 3/2 CURUNGREJO SD/SLTP
JL RAYA 6/2 TALANGAGUNG SD/SLTP
CEPOKOMULYO 10/1 CEPOKOMULYO SLTA
 DSN SUKOREJO 6/7 SUKOWILANGUN SARJANA
DSN SEMBOJO 3/1 SUKORAHARJO SD/SLTP
KARANGTENGAH 19/5 KARANGTENGAH SD/SLTP
JL R PRAYITNO 4/1 KEDUNGPEDARINGAN DIPLOMA
JL. MLATI DSN MLATEN 3/1 MANGUNREJO SD/SLTP
JL SIMPANG SIDODADI 7/1 PANGGUNGREJO SLTA
JL KH HASYIM ASHARI 3/1 PENARUKAN SD/SLTP
JL PENARUKAN 4/3 PENARUKAN SLTA
JL HM SUNAN 3/4 PENARUKAN SLTA
JL BROMO 1/3 DILEM SLTA
JL KALINYAMAT 11/3 JENGGOLO SD/SLTP
JL CUT NYAK DIEN 3/4 JATIREJOYOSO SLTA
JL WELIRANG 2/2 KEPANJEN SD/SLTP
JL SULTAN HASANUDIN 3/3 PENARUKAN SD/SLTP
JL SALAK 5/1 KEDUNGPEDARINGAN SLTA
DSN KERAS 2/1 KEMIRI SD/SLTP
JL LAWU 5/5 KEPANJEN SD/SLTP
JL GARUDA 2/2 DILEM SD/SLTP
JL DIPONEGORO 4/3 ARDIREJO TIDAK SEKOLAH
JL HASANUDIN 2/1 DILEM SD/SLTP
JL SIDODADI 3/1 PANGGUNGREJO SARJANA
DSN GAMBIRAN 1/2 MOJOSARI SD/SLTP
DAWUHAN 3/1 JATIREJOYOSO SD/SLTP
MENDENG 35/11 PURWOSUMAN SLTA
JL PISANG CANDI 4/4 CURUNGREJO SD/SLTP
JL TENUN 5/2 PANGGUNGREJO SLTA
JL SIDOLUHUR 5/3 NGADILANGKUNG SLTA
JL SEMERU 2/4 DILEM SD/SLTP
JL KRAMAT 4/4 PANGGUNGREJO SD/SLTP
JL PENANGGUNGAN 9/2 KEPANJEN SLTA
JL PANGLIMA SUDIRMAN 5/1 DILEM TIDAK SEKOLAH
SUKORAHARJO 2/2/ SUKORAHARJO SD/SLTP
JL CITROSUMO 4/4 TEGALSARI TIDAK SEKOLAH
JL MENTARAMAN 6/4 KEPANJEN SD/SLTP
JL SIDOMAKMUR 2/3 NGADILANGKUNG SARJANA
JL LAWU 1/5 KEPANJEN SD/SLTP
JL NANAS 8/1 KEDUNGPEDARINGAN TIDAK SEKOLAH
JL ADI SANTOSO 1/2 ARDIREJO SLTA
JL GARUDA 3/2 DILEM SD/SLTP
JL BROMO 2/3 DILEM TIDAK SEKOLAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR

STATUS
PEKERJAAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1
PERKAWINAN

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA MENIKAH
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
BELUM BEKERJA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PEGAWAI SWASTA JANDA/DUDA
BELUM BEKERJA BELUM MENIKAH
BELUM BEKERJA MENIKAH
BELUM BEKERJA MENIKAH
BELUM BEKERJA BELUM MENIKAH
PEGAWAI SWASTA MENIKAH
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA BELUM MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA JANDA/DUDA
BELUM BEKERJA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PNS MENIKAH
PNS MENIKAH
PEGAWAI SWASTA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
PNS MENIKAH
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
PEGAWAI SWASTA MENIKAH
BURUH BELUM MENIKAH
PNS JANDA/DUDA
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
BELUM BEKERJA BELUM MENIKAH
PEGAWAI SWASTA MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
PNS MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA BELUM MENIKAH
BELUM BEKERJA MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PEGAWAI SWASTA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PENSIUNAN MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
BURUH MENIKAH
BELUM BEKERJA BELUM MENIKAH
BELUM BEKERJA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PEGAWAI SWASTA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
PEGAWAI SWASTA BELUM MENIKAH
BELUM BEKERJA BELUM MENIKAH
T PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO

POLA M
KURANG AKTIFITAS
RIWAYAT 3 MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN

TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KONSUMSI
GARAM BERLEBIHAN LEMAK KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
TINGGI PERUT(CM)
SISTOL DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

154 67 135.00 52.00

139 64 140.00 50.00
141 69 157.00 52.00
160 64 149.00 53.00
162 74 165.00 66.00
166 79 153.00 69.00
182 90 156.00 45.00
165 90 151.00 77.00
175 80 165.00 75.00
163 91 152.00 72.00
165 64 162.00 63.00
136 80 155.00 70.00
189 119 150.00 61.00
163 73 171.00 84.00
191 72 142.00 49.00
149 76 151.00 60.00
170 90 152.00 56.00
133 89 150.00 75.00
187 96 143.00 73.00
169 89 144.00 68.00
200 100 162.00 65.00
188 94 149.00 66.00
141 68 158.00 71.00
172 82 163.00 79.00
134 37 159.00 49.00
165 88 148.00 65.00
144 69 146.00 50.00
143 91 146.00 55.00
140 67 142.00 49.00
147 73 152.00 65.00
181 86 150.00 55.00
165 83 149.00 61.00
169 109 165.00 60.00
185 90 143.00 66.00
172 101 153.00 72.00
152 100 148.00 48.00
146 58 146.00 45.00
194 85 144.00 50.00
156 78 140.00 49.00
155 111 163.00 80.00
188 98 165.00 60.00
155 89 148.00 50.00
200 98 155.00 50.00
160 79 144.00 75.00
164 76 150.00 60.00
175 112 156.00 89.00
174 98 150.00 58.00
165 74 156.00 66.00
180 100 168.00 75.00
170 100 165.00 71.00
133 55 156.00 76.00
158 99 156.00 73.00
112 61 151.00 63.00
163 83 153.00 53.00
190 100 156.00 57.00
144 80 147.00 65.00
166 75 144.00 48.00
180 98 162.00 61.00
111 65 145.00 50.00
139 105 147.00 87.00
156 84 149.00 60.00
144 95 142.00 41.00
223 108 151.00 44.00
183 76 167.00 65.00
155 95 149.00 71.00
181 96 142.00 71.00
100 70 160.00 60.00
160 66 158.00 49.00
158 68 151.00 64.00
141 75 160.00 85.00
224 124 158.00 63.00
135 79 148.00 58.00
169 98 150.00 59.00
156 86 147.00 48.00
159 95 163.00 72.00
154 76 133.00 52.00
169 86 150.00 65.00
157 95 156.00 58.00
117 78 155.00 67.00
149 73 145.00 54.00
 DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS

DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

HIPERTENSI
324 HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
254 HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
163 DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
500 HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
 HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
246 HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
392 DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
154 DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
203 DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
418 DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

Diberikan Obat Aktifitas Fisik

Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CARTA
CAR RUJUK UBM KONDISI